Дисертації з теми "Soins psychiatriques sans consentement"

Le régime juridique des soins psychiatriques sans consentement et les dispositions légales qui l’entourent sont le fruit de la longue évolution de la collectivité à prendre en charge les personnes atteintes de troubles psychiques. Cette maturation, qui témoigne de l’équilibre fragile entre le respect des libertés fondamentales et les impératifs d’ordre public, explique en grande partie la reconnaissance tardive de ces patients vulnérables comme véritables sujets de droit. A travers la loi n°2011-803 du 5 juillet 2011 et la loi n°2013-869 du 27 septembre 2013, le législateur a conservé le système médico-administratif des soins sans consentement qu’il a érigé au XIXe siècle. Néanmoins, via ces deux dernières réformes, il l’a atténué en introduisant un contrôle obligatoire du Juge des libertés et de la détention et a élargi ces prises en charge aux soins ambulatoires. Ce système est caractérisé par une dualité des modalités d’admission : les soins à la demande du représentant de l’Etat (S.D.R.E.) d’une part, et les soins à la demande d’un tiers (S.D.T.) d’autre part. Ces deux blocs sont eux-mêmes subdivisés en une pluralité de mesures, chacune justifiée pour des motifs divers : urgence, absence de tiers, circonstances de fait, existence d’un trouble grave à l’ordre public ou à la sûreté des personnes… Si le régime juridique des soins sans consentement est censé prévoir une prise en charge adaptée à chaque situation particulière, en réalité, ces orientations sont souvent prises pour des raisons d’opportunité et ne correspondent pas toujours à la réalité. Les contentieux issus de ce régime juridique d’exception témoignent des nombreuses atteintes aux droits subies par les patients qui en font l’objet. Pour ces raisons, un toilettage de fond peut être envisagé. Il passerait par la fusion des deux blocs d’admission en un seul, par le prononcé des mesures par le juge et par un renforcement de la protection des droits et des libertés, dispositions qui devront s’entourer de garanties plus effectives et de contrôles plus appuyés
The legal regime of the psychiatric care without consent, and the relevant legal provisions that surround it, are the direct consequence of the long-term development of the society in managing the mentally disabled people. This process of maturing, which reflects the delicate balance between the respect for fundamental freedoms and the imperatives of public order, mainly explains the rather belated recognition of these vulnerable patients as real subjects of rights. Through the law n°2011-803 of 5 July 2011 and the law n°2013-869 of 27 September 2013, the legislator maintained the model of care and medical administrative system without consent, dating from the nineteenth century. Nevertheless, through these last two reforms, the system has been attenuated by the introduction of a mandatory control of the liberty and custody judge and expanded these medical cares at the ambulatory. This system is characterised by its own duality in terms of admission rules: the request for care on demand of the representative of State (S.D.R.E.) on the one hand, and of a third party (S.D.T.) on the other hand. These two sets of procedures themselves are subdivided in a plurality of actions, each one justified on various purposes: urgency, absence of a third party, factual circumstances, existence of a serious public disorder or threat to the safety of individuals… Even if the legal regime for the medical care without consent is supposed to provide an appropriate care for each and every specific situations, often these policies are actually set for opportunistic reasons and do not always match reality. The disputes resulting from this exception legal regime demonstrate the many human rights violations suffered by the concerned patients. For these reasons, some tidying up can be envisaged. The latter would involve the merging of the two sets of procedures, the issuance of measures by the judge himself and a strengthening of the protection of civil rights and freedoms, provisions which will have to be surrounded by more effective safeguards and stronger controls

Les patients détenus et en soins psychiatriques sans consentement (DSPSC) sont des patients à part entière de notre système de santé. À ce titre, ils devraient bénéficier du droit à la protection de la dignité humaine, du droit à la protection de la santé, et plus généralement, de tous les droits reconnus par le Code de la santé publique aux articles L. 1110-1 et suivants. Toutefois, la prison et l’institution psychiatrique sont des lieux singuliers. L’influence de l’impératif sécuritaire dans ces établissements ne peut pas être ignorée. Le législateur doit constamment veiller à préserver les prérogatives des patients DSPSC, en tenant compte des attentes de la société et des impératifs d’ordre public. Si des efforts sont consentis, ils ne sont pas toujours suffisants pour maintenir cet équilibre délicat. Outre l’influence du concept de moindre éligibilité, ce dernier est fragilisé par la crise que connait le milieu sanitaire depuis plusieurs années et qui met à mal les bonnes pratiques professionnelles. Cette situation délétère se répercute sur la qualité de la prise en charge. Pour tenter de protéger les patients DSPSC de ces atteintes, des garanties effectives doivent leur être accordées. Dans ces situations, il est légitime de vouloir s’en remettre aux juges internes et européens. Cependant, leur saisine obéit à des procédures formalisées qui peuvent facilement décourager les requérants. Face à ce constat, des alternatives ont été instaurées. Elles peuvent se manifester par l’intervention d’autorités administratives indépendantes comme le Contrôleur général des lieux de privation de liberté ou encore, de manière plus originale, par des acteurs privés
Patients detained and in psychiatric care without consent are fully-fledged patients of our health system. As such, they should enjoy the right to protection of human dignity, the right to health protection and more generally all the rights recognized by the Public Health Code in articles L. 1110-1 et seq. However, the prison and psychiatric institution are unique places. The influence of the security imperative in these institutions cannot be ignored. The legislator must constantly ensure that the prerogatives of this patients are preserved, taking into account the expectations of society and the imperatives of public order. While efforts are made, they are not always sufficient to maintain this delicate balance. In addition to the influence of the concept of lower eligibility, this latter is weakened by the crisis that the health sector has been experiencing for several years and which undermines good professional practices. This deleterious situation affects the quality of care.To try to protect this patients from these attacks, effective safeguards must be provided. In these situations, it is legitimate to want to leave it to the domestic and European judges. However, their seizure is subject to formal procedures which can easily discourage applicants. In response to this, alternatives have been introduced. They may be manifested by the intervention of independent administrative authorities such as the Inspector-General of Locations of Deprivation of Liberty or, in a more original way, by private actors

Le soin est indissociable de la relation de confiance et de la mobilisation de la capacité du patient à exprimer librement ses décisions, aptitude centrale dans la relation de soins. Si les objectifs d’accès aux soins et de protection des droits du patient sont clairement posés, la question de la liberté de choix du malade mental reste sujette à caution. En France, les textes législatifs ne spécifient pas de claire délimitation de l’incapacité à consentir aux soins et il revient au médecin d’en authentifier le bien fondé. Le consentement, valorisé par notre moderne démocratie sanitaire, est contesté par le besoin de sécurité mentale mais conforté par la recherche d’alliance thérapeutique. La permanence d’une telle situation conflictuelle rend compte d’un affrontement entre la défense des droits de l’homme, ici et maintenant, et l’affirmation du « libre choix » de la société
We cannot separate a relationship’s care based on trust from the raising of patient’s ability to freely express his decisions, the core capability of health relationships. If the goals in access of care and patient’s rights protection are clearly laid down, the issue about the freedom of choice of the mentally ill person is still subject to caution. The French legislative texts do not specify a clear boundary about the inability to consent to the care and it is up to the doctor to approve of its validity. The consent, valued by modern sanitary democracy, is disputed by the need for mental security but is consolidated by the search for a therapeutic alliance. The permanence of a conflicting situation explains the confrontation between a defense of the human Rights, hic and nunc, and a free choice assertion by the society

La maladie mentale, véritable problème de santé publique, interpelle sur les droits et libertés fondamentales des personnes qui en sont atteintes. La maladie mentale peut perturber le discernement des malades. Elle nécessite parfois l’application d’une législation spécifique qui a pour finalité de protéger, par le soin et l’enfermement, la personne elle-même et autrui. Les personnes atteintes de troubles mentaux sont des malades, mais également des sujets de droit. Ils doivent disposer des mêmes droits et libertés fondamentales que toute autre personne et surtout des mêmes garanties lorsque, par nécessité, une atteinte leur est portée. Leur liberté d’aller et venir, leur vie privée et leur dignité sont particulièrement exposées. Il s’agit de déterminer si au regard des réflexions menées sur les droits de l’homme, leur atteinte est toujours justifiée et si les garanties offertes pour leur protection sont effectives à l’égard des malades mentaux. Les concepts de consentement et de dignité méritent d’être révisés pour qu’ils puissent s’étendre à cette catégorie de malades et puissent efficacement les protéger. Si des progrès ont été faits pour garantir les libertés et droits fondamentaux, d’autres restent à faire pour les malades mentaux privés de leur liberté en raison des soins qu’ils nécessitent
Mental disease is a public health challenge that questions about the fundamental rights and freedoms of people with it. Mental disease can disrupt the discernment of patients. It sometimes requires the application of specific legislation whose purpose is to protect, through care and confinement, the person himself and others. People with mental disorders are not only sick, but also subjects of the law. They must have the same rights and fundamental freedoms as any other person and, above all, they require the same guarantees when, out of necessity, they are restricted. Their freedom to come and go, their private life and their dignity are particularly exposed. The question is whether, in the light of human rights reflections, their infringement is always justified and whether the guarantees offered for their protection are effective with regard to the people with mental disease. The concepts of consent and dignity need to be revised so that they can extend to this category of patients and can effectively protect them. While progress has been made to guarantee fundamental rights and freedoms, much remains to be done for people suffering of mental disease and deprived of their liberty because of the care they require

L'hospitalisation d'office en psychiatrie (sur l'initiative du préfet, loi de 1990) ne garantit pas la présence médicale lors de l'acheminement forcé du patient, laissé à la seule maîtrise des policiers, pompiers ou infirmiers psychiatriques. Ces acheminements n'ont jamais fait l'objet d'études différenciées. La construction de l'objet de recherche, d'inspiration d'ethno-anthropologique et transculturelle, sonde ces pratiques d'acheminement. L'observation participante évalue stress et richesse du matériel thérapeutique à travers deux écrits et trois vidéos. L'hypothèse est que la situation d'acheminement forcé est vécue comme une violence non contrôlée, du fait de l'abandon médical, et qu'elle préfigure la résistance aux soins du patient contraint. La méthode mobilise une mosaïque anthropologique : - L'analyse de l'expression, de la relation thématique et de la structure des discours écrits, selon les méthodes de Dollard, Osgood et Bardin - L'analyse des représentations des prélèvements vidéo selon les grilles de Coccula. La recherche confirme que les patients vivent l'acheminement comme une situation traumatisante évoquant, au plan ethno-anthropologique, les grands abandons primordiaux avec opposition, épuisement et répétition compulsive, d'où les ré-hospitalisations contraintes itératives des patients devenus véritablement carriéristes, négociant, mieux que les soignants, les chausse-trappes de cette loi toujours en chantier. Les implications pratiques, une fois acquise la présence incontournable, d'emblée et en première ligne du psychiatre, sont les attentes thérapeutiques débarrassées du contrôle social, de la labélisation iatrogène et de la déresponsabilisation chronicisante, lorsque : - Une architecture idéale de soins d'office distinguera soin et enfermement, laissera les patients pleinement responsables des actes de la vie civile, grâce à un accompagnement thérapeutique dans la cité et maintiendra, par une vie communautaire riche et un espace délibérément orienté vers la rencontre, suffisamment de liens familiaux et sociaux pour restaurer le sens social au message fou. - Une prévention dans la vie quotidienne pour laquelle, d'un saut épistémologique décisif, la psychiatrie, schizoïde tant qu'elle ne s'adressait qu'aux individus en contestation radicale avec l'ordre social, se tournera enfin vers nous-mêmes

Comment les acteurs qui évoluent dans le champ commun entre droit et psychiatrie choisissent-ils d’interner ou de soigner un patient contre son gré? Appliquent-ils simplement les dispositions légales supposées régir les interventions du champ, ou bien se réfèrent-ils à d’autres formes de normativité? Plus globalement, comment ces acteurs s’approprient-ils les normes et en quoi le choix normatif est-il lié au rôle des individus dans le lien social? Voici, très brièvement exposées, les questions auxquelles nous nous intéresserons dans cette thèse.Cette thèse vise deux objectifs distincts, mais complémentaires. Le premier, d’ordre théorique, s’attache à la compréhension sociologique du phénomène de pluralisme normatif tel qu’il se déploie dans le lien social, et plus particulièrement celle du rôle des individus dans la dynamique normative. Le second vise à mettre en perspective pluralisme normatif et droits de la personne dans le contexte particulier de la psychiatrie. À ce titre, nous avons choisi d’étudier le traitement juridique, clinique et social de l’internement et des soins psychiatrique. En effet, cet objet permet de mettre en évidence diverses tensions normatives latentes et constitue un support privilégié à la théorisation des rapports normatifs
How do those working in the intersection between law and psychiatry make decisions to confine or treat patients against their will? Do they simply apply the legal provisions that are supposed to regulate such actions, or do they refer to other forms of normativity? More globally, how do such stakeholders adopt norms and how is the choice of norms related to individuals’ roles in the social fabric? These are, very briefly, the issues explored in this thesis.This thesis has two distinct, but complementary, objectives. The first is theoretical, and concerns the sociological understanding of the phenomenon of normative pluralism as it operates in the social fabric and more specifically of individuals’ roles in normative dynamics. The second objective is to place normative pluralism and human rights into perspective in the special context of psychiatry. For this, we have chosen to study legal, clinical and social approaches to confining patients and to psychiatric care. This brings to light various latent normative tensions, which proves useful when drawing up theories about normative relations

Comment les acteurs qui évoluent dans le champ commun entre droit et psychiatrie choisissent-ils d’interner ou de soigner un patient contre son gré? Appliquent-ils simplement les dispositions légales supposées régir les interventions du champ, ou bien se réfèrent-ils à d’autres formes de normativité? Plus globalement, comment ces acteurs s’approprient-ils les normes et en quoi le choix normatif est-il lié au rôle des individus dans le lien social? Voici, très brièvement exposées, les questions auxquelles nous nous intéresserons dans cette thèse. Cette thèse vise deux objectifs distincts, mais complémentaires. Le premier, d’ordre théorique, s’attache à la compréhension sociologique du phénomène de pluralisme normatif tel qu’il se déploie dans le lien social, et plus particulièrement celle du rôle des individus dans la dynamique normative. Le second vise à mettre en perspective pluralisme normatif et droits de la personne dans le contexte particulier de la psychiatrie. À ce titre, nous avons choisi d’étudier le traitement juridique, clinique et social de l’internement et des soins psychiatrique. En effet, cet objet permet de mettre en évidence diverses tensions normatives latentes et constitue un support privilégié à la théorisation des rapports normatifs. Nous étudions d’abord, d’un point de vue épistémologique, les paradigmes juridique et sociologique de la régulation sociale et de l’internormativité. Nous y explorons différentes conceptions du droit et de la normativité, et, par extension, la mise en forme des rapports humains et celle de la société. Dans un premier temps, nous concluons de cette analyse que les différentes formes de normativités s’agencent de manière complexe et changeante, sans qu’aucune hiérarchie n’apparaisse toujours clairement. Dans un second temps, on y constate que les individus influencent l’activation de la normativité, qu’elle soit juridique ou non. La pluralité des normes et du sens qu’elles véhiculent, confronte naturellement l’individu au choix entre plusieurs standards. Pour mieux comprendre la place effective de l’individu dans la dynamique normative, en tant que détenteur d’une certaine marge de liberté, nous optons pour un point de vue subjectiviste et constructiviste. Dans cette perspective, l’interprétation des normes et le sens qu’elles portent sont liés à la conception que l’individu se fait du sens de son action et de son propre rôle dans le rapport interpersonnel et social. C’est dans cette perspective que nous proposons le Modèle de pluralisme normatif appliqué, largement inspiré des approches sociologiques étudiées, et plus précisément du concept de « droit vivant ». À travers ce modèle, le pluralisme normatif est conceptualisé comme un ensemble de normes issues de diverses sources, dont les substances peuvent s’opposer, et qui s’imposent avec une force variable. En outre, la qualification du discours psychiatrique en tant que norme comportementale de la normalité exemplifie des clivages entre différentes perspectives sur le lien social, et notamment sur les patients psychiatriques. Dans le cadre du modèle proposé, chaque norme est jumelée à une rationalité de nature cognitive ou axiologique, selon la nature du rapport à l’autre. L’hypothèse avancée est à l’effet que la marge de liberté de l’acteur est corollaire à la rigidité du cadre juridique: plus le droit est précis moins l’individu aura recours à d’autres formes de normativité. Nous avons retenu, aux fins de vérification de notre hypothèse, deux situations distinctes au regard de la structure du cadre juridique, mais présentant des enjeux éthiques et juridiques semblables: l’hospitalisation et les soins psychiatriques imposés contre la volonté des patients, soit la garde en établissement et l’autorisation judiciaire de soins (art. 30 et 16 C.c.Q.). La recherche empirique menée auprès de juges et de psychiatres a pour but de cartographier le rapport complexe entre l’acteur étudié (le sens qu’il attribue à son action, la conception qu’il a de son rôle dans le lien social) et les normes. Les données révèlent que deux types de normes sont en réalité complémentaires: il s’agit des propositions normatives et factuelles. Les premières sont associées au rôle dans lequel l’individu se projette alors que les secondes servent à la mise en œuvre pratique de ce rôle. De même, la prégnance d’un discours sur la normalité démontre la survivance d’une perspective paternaliste et morale issue de la psychiatrie, qui est difficilement conciliable avec une approche fondée sur le respect des droits de la personne. Finalement, nous concluons que le choix entre différents types de normes est influencé par la conception que chacun se fait de la société dans laquelle il vit et plus précisément de la place qu’il y tient. La recherche empirique nous autorise à poser des questions sous-jacentes à la véritable nature de l’intervention judiciaire et psychiatrique en matière de garde en établissement et d’autorisation de soins, et aux fondements paradigmatiques et ontologiques du droit en ces matières.
How do those working in the intersection between law and psychiatry make decisions to confine or treat patients against their will? Do they simply apply the legal provisions that are supposed to regulate such actions, or do they refer to other forms of normativity? More globally, how do such stakeholders adopt norms and how is the choice of norms related to individuals’ roles in the social fabric? These are, very briefly, the issues explored in this thesis. This thesis has two distinct, but complementary, objectives. The first is theoretical, and concerns the sociological understanding of the phenomenon of normative pluralism as it operates in the social fabric and more specifically of individuals’ roles in normative dynamics. The second objective is to place normative pluralism and human rights into perspective in the special context of psychiatry. For this, we have chosen to study legal, clinical and social approaches to confining patients and to psychiatric care. This brings to light various latent normative tensions, which proves useful when drawing up theories about normative relations. We begin by doing an epistemological analysis of the legal and sociological paradigms of social regulation and internormativity. In this section, we explore different conceptions of law and normativity and, by extension, the shaping of human and social relations. Our first conclusion from this analysis is that the different forms of normativity interweave in complex, changing ways and that no clear hierarchy always emerges. Our second conclusion is that individuals influence the application of norms, whether they are legal or not. The plurality of norms and of the meanings that they convey naturally confronts individuals with choices among different standards. In order to gain a better understanding of individuals’ real roles in normative dynamics, since individuals have a certain degree of freedom, we have taken a subjectivist, constructivist point of view. From this perspective, interpretations of norms and the meanings they convey are related to individuals’ conceptions of the meaning of their actions and roles in interpersonal and social relations. It is from this perspective that we propose the applied normative pluralism model, which is inspired largely by the sociological approaches we have studied and more specifically by the concept of “living law.” Using this model, we conceptualize normative pluralism as a set of norms flowing from various sources that may be in substantial contradiction and have different weights. Indeed, describing psychiatric discourse as a behavioural norm of normality is a perfect example of the cleavage between different perspectives on social ties, especially with respect to psychiatric patients. In the proposed model, each norm is twinned with cognitive or axiological rationality, depending on the nature of the relationship to the Other. Our hypothesis is that the actor’s degree of freedom correlates with the rigidity of the legal framework: the more specific the law is, the less the individual will have recourse to other forms of normativity. In order to verify our hypothesis, we have used two distinct situations that are regulated by law in different ways but that have similar ethical and legal stakes: non-consensual hospitalization and psychiatric care, in other words, confinement to an institution and court authorization of care (Québec Civil Code, articles 30 and 16). Our empirical research on judges and psychiatrists has been designed to map the complex relationships between those studied (the meanings they give to their actions, their conceptions of their roles in the social fabric) and norms. The findings show that two types of norms are in fact complementary: normative and factual propositions. The former are associated with the role that the individual thinks he or she has, while the latter are used in practical implementation of that role. Similarly, the weight of a discourse on normality demonstrates the survival of a paternalist moral perspective with its roots in psychiatry. This is difficult to reconcile with an approach based on human rights. Finally, we conclude that the choice between different types of norms is influenced by the conception that each individual has of the society in which he or she lives, and more specifically of his or her role in that society. Our empirical research raises questions about what is underlying the real nature of legal and psychiatric intervention with respect to confining patients to institutions and authorizing care, and about the pragmatic and ontological foundations of law in these areas.
Thèse de doctorat réalisée en cotutelle avec l'Institut du social et du politique de l'École Normale supérieure de Cachan.

Comme de nombreuses lois adoptées en matière pénale, la loi n° 2008-174 relative à la rétention de sûreté et à la déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental du 25 février 2008 a été adoptée pour répondre au profond émoi de l'opinion publique suscité par la médiatisation de faits divers dramatiques. Cette loi comporte deux volets principaux : le premier porte sur la "rétention de sûreté" qui concerne les auteurs d'infraction présentant des troubles graves de la personnalité à l'origine "d'une particulière dangerosité", le second volet intitulé "déclaration d'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental" intéresse les personnes déclarées pénalement irresponsables en application de l'article 122-1 alinéa 1 du Code pénal. Même si ce second volet de la loi de 2008 a fait couler moins d'encre que le premier, il a tout de même soulevé, et soulève toujours à l'heure actuelle, de houleux débats. Composé de plusieurs dispositions inspirées de divers travaux qui s'étaient intéressés à cette question de l'irresponsabilité pénale pour cause de trouble mental et qui avaient abouti à la formulation de préconisations parfois surprenantes, ce second volet de la loi de 2008 a fait l'objet de vives critiques. Certaines de ces dispositions ont toutefois été unanimement approuvées. Après 5 ans d'application, quel bilan dresser de cette réforme ? Au stade de l'instruction, ce bilan est assez mitigé. Il semble en effet que certaines des modifications qui ont été opérées à l'occasion de la loi de 2008 présentent une utilité incontestable mais d'autres, au contraire, s'avèrent insuffisantes ou inutiles
Like many other laws passed in criminal matters, law n° 2008-174, dated 25 february 2000, relating to security detention and criminal irresponsibility due to mental disorders, was adopted in response to the deep emotion of the public opinion generated by the media coverage of tragic events.This law has two main components : the first focuses on "security detention" for criminals with severe personality disorders, cause of a "particularly dangerous nature" ; the second part entitled "declaration of irresponsibility due to mental disorders" interested persons found not criminally responsible in application of article 122-1 § 1 of the Penal Code. While the second part of the 2008 law had a lesser media coverage than the first one, he raised and still raises heated debates. Composed of several dispositions inspired by various works related to the question of criminal responsibility due to mental disorders, that led to the formulation of sometimes surprising recommendations, the second part of the 2008 law was strongly criticized. Some of these dispositions, however, were unanimously approved. After five years of application, what conclusions should be drawn ? During the investigation phase, the results are somewhat mixed. It seems that some of the changes that were made on the occasion of the 2008 law have an uncontestable utility, but, others, however, are insufficient or unnecessary

Le droit au refus d’un acte médical, corollaire du principe du consentement aux soins, traduit l’expression des libertés individuelles et du respect de l’intégrité physique des personnes. Néanmoins, l’affirmation de ce droit n’apparaît pas comme une évidence : elle revient à admettre la détérioration de la santé d’une personne alors que la finalité de la médecine est d’aboutir à la guérison d’un patient. De surcroît, comme tous les droits et libertés fondamentaux, la nuisance à autrui est une limite à l’application du droit au refus d’un acte médical. Si des tempéraments sont prévus, les limitations dudit droit sont susceptibles de degrés : le non-respect des dispositions législatives relatives aux vaccinations obligatoires engendrent l’interdiction d’accès au service public scolaire et expose le contrevenant à des sanctions pénales. Dans cette hypothèse, il n’est pas porté atteinte à l’intégrité physique des individus puisque la faculté de procéder à une injection forcée est inexistante. En revanche, le principe du consentement aux soins est remis en cause dans deux cas de figure. D’une part, lorsque le pronostic vital du patient est en jeu, des interventions peuvent être prodiguées de force ; cela vise les transfusions sanguines destinées à un patient Témoin de Jéhovah. D’autre part, en matière d’hospitalisation sans consentement des personnes souffrant de troubles mentaux, le droit au refus d’un acte médical peut disparaître. Toutefois, des garanties renforcées ont été récemment mises en place : de nouvelles règles procédurales plus protectrices des libertés fondamentales sont appliquées et le rempart juridictionnel est plus efficient. Par conséquent, les restrictions de l’exercice du droit au refus d’un acte médical sont justifiées au nom de la sauvegarde de l’ordre public, dont la définition est extensive
The right to refuse a medical act, a corollary of the principle of consent to care, reflects the expression of individual freedoms and respect for the physical integrity of individuals. However, the affirmation of this right does not appear to be self-evident: it amounts to admitting the deterioration of a person’s health whereas the purpose of medicine is to achieve the healing of a patient. Moreover, like all fundamental rights and freedoms, nuisance to others is a limit to the application of the right to refuse a medical act. If temperaments are provided for, the limitations of the said right are susceptible of degrees: failure to comply with the legislative provisions relating to compulsory vaccinations results in the prohibition of access to the public school service and exposes the offender to criminal sanctions. In this case, the physical integrity of individuals is not affected since there is no possibility of forced injection. On the other hand, the principle of consent to care is called into question in two cases. On the one hand, when the patient’s vital prognosis is at stake, interventions can be given by force; this applies to blood transfusions intended for a Jehovah’s Witness patient. On the other hand, the right to refuse a medical procedure can disappear when people suffering from mental disorders are hospitalized without consent. However, strengthened safeguards have recently been put in place: new procedural rules that are more protective of fundamental freedoms are being applied and the judicial wall is more efficient. Consequently, restrictions on the exercise of the right to refuse a medical act are justified in the name of safeguarding public order, the definition of which is extensive

Un phénomène de résistance au traitement pharmacologique chez les personnes souffrant de maladies psychiatriques graves et persistantes comme la schizophrénie, tel que révélé par la pratique des soins psychiatriques communautaires de première ligne, sert de point de départ pour poser une distinction fondamentale entre les notions de traitement et de soins. Conséquemment, la question du consentement selon qu’il est attribué au traitement ou aux soins suggère des formes de consentement distinctes susceptible d’affecter la façon de faire face à des problèmes particuliers sur le plan de l’éthique. L’analyse conceptuelle d’un certain modèle d’interventions psychiatriques de crise, qui regroupe des travailleurs de la santé et des policiers au sein d’une même équipe de travail, permet de circonscrire des catégories de problèmes éthiques qui conduiront éventuellement à la formalisation d’une approche de résolution de problème. Trois façons d’approcher un problème d’éthique clinique sont proposées sous la forme d’enjeux, de dilemmes, puis de défis éthiques. L’intervention de crise y est catégorisée selon quatre niveaux d’intensité de crise, donnant lieu à une appréciation subjective par le soignant de la capacité de la personne soignée d’établir et de maintenir une relation de soins en situation de crise. Des parallèles entre les soins psychiatriques et les soins palliatifs permettent d’approfondir la question de la souffrance en lien avec la douleur et de distinguer à nouveau les notions de soins et de traitement. La relation de soins est présentée comme une occasion de normaliser les rapports entre soignants et soignés, de valoriser un état de souffrance à l’origine de la rencontre de soins, tout en mettant à profit la dimension relationnelle d’une condition qui appelle à être non pas traitée mais soignée. Ces considérations permettent de dégager une responsabilité nouvelle pour le soignant : celle de se faire le gardien de la relation de soins. Une transition du primum non nocere au primum non excludere : d’abord ne pas exclure est suggérée comme une maxime pour guider la relation de soins vers un consentement aux soins plus authentique.
Resistance to or non-compliance with medical interventions on the part of people presenting with severe and persistent manifestations of a psychiatric disorder, such as schizophrenia, will be the context in which to develop a formal distinction between the concepts of treatment and care, and subsequently between the consent to treatment and consent to care as separate forms of consent. The practice of first line community psychiatry will serve as a starting point to raise interesting challenges from an ethical standpoint. This thesis will explore the ethical implications of consent within a therapeutic relationship. Discussion around a specific model of crisis intervention characterized by a multidisciplinary approach will lead to the categorization of ethical problems and the formalization of a problem-solving model. A three-fold approach to ethical problems will be presented in terms of issues, dilemmas and ethical challenges. Crisis intervention will be categorized into four increasing levels of intensity based on the subjective assessment of a person in crisis and their capacity to establish and maintain a therapeutic rapport with a caregiver, throughout and beyond the crisis. Parallels between psychiatric and palliative care will be established in order to question the concepts of suffering and pain and to stress the importance of setting distinctions, once again, between care and treatment. The rapport that can develop between a caregiver and a person cared for will be presented as an opportunity to normalize a specific therapeutic rapport and value a perceived state of suffering calling for change, a condition that requires not treatment, but rather caring. These considerations will lead to the identification of a new goal for the caregiver, that is, to preserve the therapeutic rapport. A transition from the primum non nocere to a primum non excludere, i.e., “first, do not exclude “will serve as a motto to provide guidance towards a more authentic consent to care.