Дисертації з теми "Sistemi Sanitari"

L'elaborato ha come fine ultimo quello di confrontare il sistema sanitario italiano e americano, di cui si sono voluti evidenziare vantaggi, svantaggi e caratteristiche peculiari. In primo luogo, si è ritenuto opportuno esaminare il loro processo di formazione, evidenziando le fasi cruciali e le ragioni che hanno portato alla creazione degli stessi. Proseguendo, si è condotta un'analisi di entrambi i sistemi dal punto di vista economico, descrivendone il circuito finanziario e analizzando da dove provenissero le fonti e le risorse monetarie necessarie per garantire il loro corretto finanziamento. Infine, si giunge al vero e proprio confronto tra i due Paesi, il quale viene condotto sulla base di indici economici (es. incidenza della spesa sanitaria sul PIL) e indici non economici (es. il tasso di mortalità).

La mia tesi riguarda i sistemi sanitari nazionali. Dopo una breve introduzione sulla storia e le caratteristiche dei welfare state, viene analizzato il funzionamento di un sistema sanitario. Successivamente sono portati ad esempio tre casi internazionali di sistema sanitario, specificatamente quello britannico, tedesco e americano. Gli ultimi capitoli riguardano invece il sistema sanitario italiano, le sue caratteristiche e la sua organizzazione. Particolare attenzione è stata utilizzata nei confronti del finanziamento della sanità italiana, sia a livello nazionale sia portando come esempio il caso del finanziamento del sistema sanitario della Regione Veneto.

Il termine governance è utilizzato con sempre maggiore frequenza per indicare le norme, i processi e i comportamenti con cui le aziende e le amministrazioni pubbliche costruiscono e realizzano politiche, strategie e azioni. La ricerca, nel tentativo di approfondire la conoscenza sulle logiche di public governance e sull’applicazione delle stesse ai sistemi sanitari e sociosanitari regionali, cercherà di analizzare l’evoluzione del fenomeno secondo una duplice prospettiva. Da un lato, attraverso l’analisi della letteratura e la sistematizzazione delle azioni che stanno alimentando il dibattito intorno al tema della integrazione. Dall’altro, attraverso la definizione di logiche di governance nel processo di integrazione dei sistemi sanitari e sociosanitari. Il principale obiettivo della ricerca è quello di proporre la sperimentazione di un modello organizzativo di integrazione sociosanitaria e la ricerca di strumenti di governance che consentano lo sviluppo e il funzionamento di un sistema integrato di servizi sanitari e sociosanitari.
The term governance is used with an increasing frequency to indicate the rules, processes and behaviour through which public administrations define and implement policies, strategies and actions. The research aims at improving the knowledge on the application of the public governance framework to regional health and social care systems. It will analyse the evolution of the phenomenon through a double perspective. On the one hand, it will be carried out a review of the literature regarding the integration of health care with social care. On the other hand, it will contribute to identify public governance issues in that process of integration. The main aim of the research is to propose an organizational model of health and social care integration, based on public governance principles and tools which can enable the development and good functioning of an integrated system of health and social care services.

In questo lavoro di tesi sono stati affrontati argomenti relativi ai due principali sistemi di allevamento avicolo nel territorio nazionale; l’allevamento effettuato con sistema intensivo e quello attuato con sistema alternativo. Questi due tipi di sistemi sono stati messi a confronto. Inizialmente sono state riportate informazioni sulle attuali normative comunitarie che regolano il commercio e la produzione della carne avicola; di seguito sono stati riportati dati statistici riguardanti la produzione e la commercializzazione di questo prodotto sia a livello nazionale, che a livello globale. Per ognuno dei due tipi di allevamento sono stati approfonditi aspetti riguardanti le caratteristiche qualitative della carne avicola, in particolare riferimenti sulla composizione chimica, sul valore nutritivo e sugli indici di qualità. Sono state prese in esame anche le caratteristiche proprie di ogni tipo di allevamento, come la tecnica e la gestione d’allevamento, e per ognuno di essi sono state riportate le principali differenze che caratterizzano questi due diversi sistemi di allevamento. Successivamente per ognuno dei due sistemi, sono state riportate le principali problematiche igienico-sanitarie, fra cui diverse patologie, tecnopatie, e parassitosi riscontrate sia in fase di allevamento, che in fase di macellazione e commercializzazione. Infine è stata fatta un’analisi comparativa nella quale sono stati messi a confronto i due sistemi di allevamento e nella quale sono stati riportati i metodi e i suggerimenti di riduzione del rischio microbiologico e sanitario in fase di allevamento e di macellazione.

Obiettivo principale del presente lavoro è di affrontare in chiave critica il processo di implementazione della telemedicina nei sistemi sanitari contemporanei dell'area UE, con un'attenzione particolare per la situazione italiana. Nonostante le scarse evidenze empiriche a sostegno della telemedicina, infatti, nell'ultima decade è sorta una "retorica pubblica" sui benefici di questa innovativa dimensione di intervento in sanità, in stretta relazione con la promozione del processo di innovazione tecnologica da parte delle istituzioni dell'UE, in collaborazione con l'industria dei dispositivi medici. Per questa ragione, l'elaborato contiene uno stato dell'arte sui principali sviluppi maturati sinora nel campo della telemedicina a livello europeo. Inoltre, la ricerca è stata arricchita da una comparazione tra la diffusione della telemedicina in Italia e i corrispondenti sviluppo all'interno del sistema sanitario portoghese. La ricerca di dottorato ha inteso offrire un quadro di valutazione per l'apprezzamento dei servizi di telemdicina. Questo strumento è stato tratto come risultato di un'osservazione empirica realizzata presso il reparto di teleconsulto dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, che vanta un'esperienza ultradecennale nello sviluppo di servizi di telemedicina. Infine, la ricerca è arricchita da un'ulteriore osservazione empirica realizzata presso il servizio di Telesalute dell'Università Federale del Rio Grande do SUl, a Porto Alegre. La rete di Telesalute attiva in Brasile rappresenta infatti uno dei più completi programmi di intervento a livello internazionale, e ciò nonostante il Consiglio Federale di Medicina abbia interdetto, già a partire dal 1988, qualsiasi forma di incontro virtuale tra medico e paziente.
The main goal of this work was to critically deal with the process of telemedicine implementation in contemporary healthcare systems of European Union’s member States, paying special attention to the analysis of Italian situation. Despite the scant and inconclusive evidence available in the field, over the last decade, a “public rhetoric” on the positive effects of telemedicine emerged, in close relation with a promotion of the technological innovation process in healthcare led by the European Union in collaboration with medical devices industry. For this reason, a full overview of the development of telemedicine’s policy implementation in the European Union is offered. The overview is enriched by a comparison between Italian and Portuguese political and normative evolutions in the field. Moreover, the doctoral research intended to offer a critical framework through which the quality of doctor-patient interaction mediated by telemedicine applications can be assessed. For this reason, an empirical research on the efficiency of an already established tele-orthopaedic service in Bologna Rizzoli Hospital was carried out. Finally, the research concluded with a report coming from the analysis on the operation of the ‘Telessaúde’ Brazilian Healthcare National Programme. This programme represent nowadays one of the most developed networks of telemedicine all over the world, despite the fact that Brazilian Federal Council of Medicine banned any form of ICT mediated doctor-patient interaction since the emanation of first democratic constitution, in 1988.

I tumori della cute sono suddivisi in melanoma e non melanoma. Non melanoma è il tumore più frequente al mondo ed in Brasile corrispondente al 30% di tutti i tumori maligni registrati, mentre il melanoma rappresenta quello con prognosi peggiore, in quanto responsabile del 95% dei decessi per il suo alto potenziale metastatico. La diagnosi precoce e informazioni pre-chirurgiche utili a definire caratteristiche cliniche del melanoma sono essenziali allo scopo di poter trattare precocemente ed efficacemente un paziente affetto. Allo scopo di migliorare la diagnosi dei tumori della cute è diffuso l’utilizzo della dermoscopia, mentre di recente stanno entrando sempre più nella pratica clinica metodiche avanzate di indagine non invasive ad alta risoluzione, quali microscopia confocale a riflettanza (RCM) e tomografia a coerenza ottica (OCT). Tuttavia queste metodiche sono ancora di diffusione limitata, soprattutto in Brasile, dove si registra un alto tasso di incidenza di melanoma ad alto spessore e di conseguenza elevata mortalità. La tesi si pone come obiettivo quello di identificare le caratteristiche specifiche per la diagnosi di melanoma, con RCM, e pattern di aggressività biologica, in particolare studiando l’aspetto vascolare in vivo con OCT. Infine, considderando l’impatto clinico dall’utilizzo di queste metodiche in un setting clinico comprovato, verrà costruito un modello di costo-efficacia allo scopo di valutare l’impatto economico ed il beneficio in termini di salute pubblica che l’introduzione di queste pratiche comporterebbe nel sistema di salute Brasiliano. Nella prima parte si discuteranno i risultati ottenuti attraverso lo studio di melanoma di difficile interpretazione diagnostica mediante RCM. Tale tecnologia ha consentito di individuare pattern specifici cellulari e architetturali utili alla diagnosi di melanomi in fase iniziale e di difficile interpretazione. Una sintesi dei principali criteri diagnostici ha inoltre portato alla individuazione dei criteri fondamentali per la diagnosi di malignità cutanea, rendendo l’uso dello strumento facilmente trasferibile a personale medico non esperto. Successivamente lo studio della cute e dei diversi tumori cutanei con OCT ha permesso di identificare e classificare gli aspetti di microcircolazione responsabili del nutrimento e della crescita neoplastica. L’individuazione di pattern variabili all’interno di tumori della medesima natura ha suggerito come la massa e la velocità di crescita del tumore siano i fattori che maggiormente influenzino il pattern vascolare presente. Infine si è stato studiato l’aspetto vascolare nel melanoma, identificando modificazioni di pattern correlate alla profondità di invasione (indice di Breslow) suggerendo come l’assetto vascolare sia in funzione della aggressività biologica del tumore. Infine è stata considerata la organizzazione assistenziale in Brasile dove la dermatoscopia rappresenta lo strumento principale per valutare le lesioni cutanee sospette, seppure non diffuso omogeneamente. Il dato epidemiologico mostra un gran numero di melanoma diagnosticato in stadi avanzati e numerose lesioni benigne escisse. Diversamente, in Italia (Modena), dove principalmente la RCM viene applicata come valutazione di secondo livello nelle lesioni difficili, l'escissione delle lesioni benigne è stata ridotta a 2/3 mentre la diagnosi delle lesioni maligne è aumentata soprattutto per il melanoma sottile e in situ, portando a un risparmio di 260.000 euro / 1 milione di abitanti esaminati. Tenendo conto delle differenze tra Brasile e Modena, si propone la trasferibilità del flusso di lavoro di Modena in Brasile al fine di migliorare l'accuratezza diagnostica e ridurre le spese con escissioni di lesioni benigne e terapia medica per i melanomi in stadi avanzati.
Skin tumors are divided into melanoma and non-melanoma. The non-melanoma type is the most frequent tumor in the world and in Brazil it corresponds to 30% of all the registered malignant tumors, while melanoma represents the skin tumor with the worst prognosis, as it is responsible for 95% of deaths due to its high metastatic potential. Early diagnosis and pre-surgical information useful for defining clinical features of melanoma are essential in order to treat early and effectively a patient with melanoma. In order to improve the diagnosis of skin tumors, the use of dermoscopy is widespread. Recently advanced non-invasive and high-resolution investigative methods, such as reflectance confocal microscopy (RCM) and optical coherence tomography (OCT), are increasingly entering clinical practice. However these methods are still of limited diffusion, especially in Brazil, where there is a high incidence of high thickness melanoma and consequently high mortality. The thesis aims to identify the specific features useful for the diagnosis of melanoma, using RCM, and biological aggression patterns, in particular by studying the vascular aspect in vivo with OCT. Finally, considering the clinical impact of using these methods in a proven clinical setting, a cost-effectiveness model will be built in order to evaluate the economic impact and the public health benefit that the introduction of these practices would result in the Brazilian health system. In the first part of the thesis we will discuss the results obtained through the study of melanoma with difficult diagnostic interpretation by RCM. This technology has made possible the identification of specific cellular and architectural patterns useful for the diagnosis of melanomas in the initial phase and of difficult interpretation. A summary of the main diagnostic criteria has also led to the identification of the fundamental criteria for the diagnosis of skin malignancy, making the use of the instrument easily transferable to non-expert medical personel. Subsequently the study of the skin and different skin tumors with OCT allowed the identification and classification of superficial microcirculation aspects responsible for the nourishment and cutaneous neoplastic growth. The identification of variable patterns within tumors of the same nature has suggested that the mass and speed of tumor growth are the factors that most influence the present vascular pattern. Finally, the vascular aspect in melanoma was studied, identifying changes in pattern related to the depth of invasion (Breslow index) suggesting how the vascular setting is a function of the biological aggressiveness of the tumor itself. Finally, the welfare organization in Brazil was considered where dermatoscopy is the main tool used to evaluate skin lesions suspicious of malignancy, although this technique is not evenly spread. The epidemiological data shows a large number of melanomas diagnosed in advanced stages and numerous benign lesions excised. In contrast, in Italy (Modena), where RCM is mainly applied as a second-level assessment in difficult lesions, the excision of benign lesions was reduced to 2/3 while the diagnosis of malignant lesions is increased especially for thin melanoma and in situ melanoma, leading to savings of 260,000 euros / 1 million inhabitants examined. Taking into account the differences between Brazil and Modena, the transferability of the Modena workflow to Brazil is proposed in order to improve diagnostic accuracy in detecting skin tumors and to reduce expenses with excisions of benign lesions and medical therapy for melanomas in advanced stages.

Il presente studio analizza le componenti pubblicistiche e privatistiche del Sistema di Sicurezza Sociale statunitense, rispettivamente rappresentate dalla Social Security e dai programmi di Medicare e Medicaid, nonché dagli Employment-Based Benefit Plans e dagli Individual Saving Accounts. L’analisi si focalizza in particolare sulla disciplina dettata dalla legge federale (ERISA) in riferimento ai Pension Benefit Plans, Health Care Plans e Welfare Benefit Plans, dei quali vengono analizzate la genesi, le funzioni e le previsioni normative che ne regolano il funzionamento. La seconda parte dello studio, invece, descrive il Sistema di Sicurezza Sociale italiano, con particolare attenzione per i problemi di sostenibilità che oggi affliggono la Previdenza obbligatoria e per il ruolo di “sostengo” che la cd. Previdenza contrattuale è chiamata a svolgere per sopperire alle carenze della prima. Quest’ultima, in particolare, viene analizzata in tutte le sue componenti, rappresentate dalla previdenza complementare, dai fondi sanitari integrativi, dagli enti bilaterali, dagli ammortizzatori contrattuali e dal welfare aziendale. Costituisce, tuttavia, il focus principale dello studio il fenomeno più recente del Welfare Aziendale, del quale vengono messe in luce le potenzialità e gli aspetti controversi, specialmente in ordine alla sua collocazione all’interno del Sistema di Sicurezza Sociale. Non mancano, infine, considerazioni sulle conseguenze derivanti dal progressivo spostamento del baricentro delle tutele previdenziali e assistenziali tradizionalmente erogate dalla Previdenza obbligatoria verso forme di collaborazione “integrata” tra soggetti pubblici e privati, che lascia presagire un progressivo e preoccupante retrenchment dello Stato nella gestione della “cosa pubblica”.
The first part of the study analyzes the public and private components of the U.S. Social Security System, represented respectively by the Social Security and Medicare & Medicaid Programs, as well as the Employment-Based Benefit Plans and the Individual Saving Accounts. The analysis focuses particularly on the discipline provided by the federal law (namely ERISA) regulating the Pension Benefit Plans, the Health Care Plans and the Welfare Benefit Plans. The second part of the study describes the Italian Social Security System in its general features and the problems of sustainability currently affecting the Public Pension Pillar, as well as the role played by the so-called Occupational Schemes to cover the shortcomings of the former. The latter is comprised by complementary pensions schemes and supplementary health care schemes, bilateral bodies, contractual dampers and the so-called Welfare Aziendale. In conclusion, the study highlights the consequences of the gradual shift from the Public Pension Pillar to Occupational Voluntary Schemes in providing pension and health care treatments, which suggests a progressive and worrying retrenchment of the State from the management of public affairs.

Oltre il 50% della popolazione mondiale vive in un contesto nel quale lo stato centrale investe meno dell’8% di PIL in sanità. La sempre maggior diffusione di tecnologia specializzata nelle operazioni di diagnosi, terapia ed assistenza medica ed i crescenti investimenti in ricerca e sviluppo necessari ad assicurare al mercato migliori performance ed elevati standard di sicurezza hanno fatto in modo che le voci di bilancio dedicate ai dispositivi medici ad alto tasso tecnologico crescessero in numero e peso specifico nei bilanci delle strutture sanitarie e del servizio sanitario nazionale. Il dibattito sulla sostenibilità e sull’organizzazione di un sistema sanitario ha dato origine e diffusione, negli ultimi anni, al termine “Health Technology Assessment” abbreviato nell’acronimo HTA. L’invecchiamento della popolazione e la necessità di una sanità che si occupi della prevenzione e della gestione delle malattie croniche comporterà sicuramente un aumento del costo della sanità. In Paesi a limitata reperibilità di risorse, a maggior ragione, le metodiche dell’HTA divengono uno strumento fondamentale e irrinunciabile per operare nel migliore dei modi soddisfacendo le necessità di vincolo senza per questo rinunciare ad erogare prestazioni sanitarie di base e non a tutta la popolazione. Dopo aver contestualizzato storicamente l’argomento si discuteranno la problematica del caso Cina: un paese dall’economia forte ma dal sistema sanitario sviluppato tardivamente che vedrà, grazie agli investimenti nazionali, un forte sviluppo nel prossimo decennio. Storia dell’HTA nel paese asiatico e l’attuale mercato dei dispositivi biomedici.

La gestione della sanità è un argomento ormai molto discusso al giorno d’oggi, a seguito della pandemia di Coronavirus che ha colpito il mondo intero, generando un’inevitabile e necessaria riflessione sui sistemi sanitari in generale. Il mio lavoro, in particolare, si sofferma sull’analisi di due sistemi sanitari diversi, quali il sistema sanitario italiano e il sistema sanitario americano. Dopo aver brevemente indicato quali sono i modelli di sistema sanitario più diffusi con le loro caratteristiche fondamentali, il secondo capitolo si apre con un approfondimento sul sistema sanitario italiano. Il capitolo segue uno schema di tipo top-down, partendo dalle origini del sistema (nascita del Servizio Sanitario Nazionale, evoluzione e aziendalizzazione) fino alla gestione delle Aziende Sanitarie regionali, braccio operativo della sanità pubblica. La cronistoria del sistema sanitario nazionale, oltre che approfondire aspetti di legislazione sanitaria, tiene conto anche di un punto di vista economico, volto cioè ad approfondire i tipi di finanziamento del sistema stesso. Una riflessione finale doverosa riguarda la scelta del modello e del contesto, in vista del prossimo confronto con il sistema sanitario americano. Il terzo capitolo è dedicato ad una descrizione del sistema sanitario americano, alle sue origini, all’evoluzione del sistema stesso. Data la natura prevalentemente privatistica del modello, ho scelto di approfondire sia i programmi pubblici di assistenza che i principali attori privati che interagiscono nel mercato sanitario. Uno spazio dedicato alla riforma sanitaria voluta da Obama nel 2010 è contenuto all’interno del capitolo, per l’importanza che questo intervento comporta da un punto di vista sociale ed economico. Infine, una breve descrizione dei servizi offerti dai Providers americani, in relazione al modello prescelto. L’ultimo capitolo mette a fuoco le differenze tra il modello italiano e quello americano, evidenziandone i punti di forza e i punti di debolezza. L’analisi è personale e redatta da chi, da ormai otto anni, lavora a contatto con entrambi i sistemi da un punto di vista amministrativo-gestionale. Per questo motivo, ho scelto di portare l’esempio dell’U.l.ss. 8 Berica, Azienda sanitaria presso la quale lavoro in qualità di collaboratore amministrativo. In particolare, soffermandomi sulla gestione diretta dei pazienti americani che accedono alle cure in un ospedale pubblico italiano. Infine, una riflessione sul futuro della sanità, sulla sua probabile evoluzione in un momento storicamente importante dal punto di vista sociale e della ricerca.

La legge regionale n. 19 del 25 ottobre 2016 ha riformato il servizio sanitario regionale attraverso due principali interventi: l’accorpamento delle Aziende Ulss e l’istituzione dell'ente di governance denominato "Azienda per il governo della sanità della Regione del Veneto - Azienda Zero". Entrambi gli interventi hanno lo scopo di permettere alle Aziende sanitarie, quali strutture di produzione di servizi, di razionalizzare l’uso delle risorse e di dedicarsi in modo più efficace all’erogazione dei servizi stessi. La costituzione dell'Azienda Zero, in particolare, risponde alle esigenze di operare una forte semplificazione del sistema, trasferendo dall'amministrazione regionale al nuovo ente le attività di natura gestionale, il quale assorbirà anche una quota rilevante delle attività tecnico-amministrative oggi replicate presso tutte le Aziende del SSR. In questo contesto di cambiamento e innovazione è necessario individuare: da un lato le soluzioni operative per l’integrazione dei diversi sistemi informativi tra le diverse Aziende Ulss, dall’altro i possibili paradigmi organizzativi che effettivamente l’Azienda Zero sarà chiamata ad adottare nei confronti delle Aziende Ulss sottoposte.

Hoy en día, la novedad no consiste en la existencia del adulto mayor, ya que la vejez es una etapa totalmente normal del ciclo de la vida, sino que en la velocidad y la amplitud con que se plantea la presencia de la vejez en nuestra sociedad, generando un cambio radical en la pirámide demográfica. Ello ha originado una serie de desafíos en todos los ámbitos de la vida social. Podemos observar nuevas formas de organización de la familias, nuevos desafíos de bienestar, integración social y empleo del tiempo libre de los adultos mayores, cambios en la demanda de bienes y de servicios, amplitud en la competencia por puestos de trabajos, y cambios en las relaciones de dependencia económica entre generaciones. En nuestra sociedad, el concepto de vejez está condicionado básicamente por dos factores: las enfermedades y los padecimientos acumulados a lo largo de la vida, y el estilo de vida que se ha llevado. Sumado a éste último factor, también existe un concepto negativo de la vejez, en parte de la sociedad, que favorece su marginación de funciones sociales y de actividades significativas, causándoles desajustes emocionales graves, al negarles las oportunidades para satisfacer sus necesidades básicas. A partir de este cambio sociocultural que estamos viviendo, es como nace el presente proyecto de titulo; aplicando, para con nuestro entorno, mejorar calidad de vida a las personas mediante la modificación del entorno físico de acuerdo al usuario de éste y la convicción de ser un motor de cambio de la sociedad.

La salut és un procés complex determinat per la interrelació de factors biològics, psicològics, socials i ambientals. A partir dels anys noranta del segle XX, diversos estudis mostren que les dones i els homes tenen diferents maneres d’emmalaltir i de metabolitzar els fàrmacs, cosa que posa en evidència com el sexe/gènere és un determinant en el procés salut-malaltia, donant com a resultat diferències i desigualtats en la salut i en l’atenció per raó de sexe/gènere. En la Declaració del Mil•lenni de les Nacions Unides, en el tractat de la Unió Europea i la carta dels Drets Fonamentals de la Unió Europea, es reconeix la importància del dret a la igualtat entre homes i dones, i el dret de tothom a viure sense patir discriminacions en cap esfera de la vida, incloent-hi l’accés a l’atenció de salut. Amb aquesta recerca hem volgut conèixer si el Sistema Sanitari Català desenvolupa la maquinària institucional necessària per tal de facilitar i garantir l’atenció amb perspectiva de gènere, entenent que aquesta perspectiva forma part de l’atenció integral a les persones.
La salud es un proceso complejo determinado por la interrelación de factores biológicos, psicológicos, sociales y ambientales. A partir de los años noventa del siglo XX, diversos estudios muestran que las mujeres y los hombres tienen diferentes maneras de enfermar y de metabolizar los fármacos, lo cual pone en evidencia que el sexo/género es un determinante en el proceso salud-enfermedad, dando como resultado diferencias y desigualdades en la salud y en la atención por razón de género. En la Declaración del Milenio de las Naciones Unidas, en el tratado de la Unión Europea y en la Carta de los Derechos Fundamentales de la Unión Europea se reconoce la importancia del derecho a la igualdad entre hombres y mujeres, y el derecho de todos a vivir sin sufrir discriminaciones en ninguna esfera de la vida incluyendo el acceso a la atención a la salud. Esta tesis analiza la maquinaria institucional desarrollada por el Sistema Sanitario Catalán para facilitar y garantizar la atención con perspectiva de género, entendiendo que esta perspectiva forma parte de la atención integral a las personas.
Health is a complex process determined by the interrelationship of biological, psychological, social and environmental factors. Since the end of the 20th century several studies have shown that men and women have different ways of falling ill and of metabolizing pharmaceuticals which showsthat sex/gender isa determinantin the health-disease processresulting indifferencesand inequalitiesin health andcareon account ofsex /gender. In the United Nations Millenium Declaration, in the Treaty on European Union and Charter ofFundamental Rights of theEuropeanUnion it has been recognizedthe importance of the rightto equalityof menand women and the right of everyone to live without suffering discrimination in any sphere of life, including access to health care. This thesis analyzes the institutional machinery developed by the Catalan Health System to facilitate and ensure attention with a gender perspective, understanding that this perspective is part of a comprehensive care to people.

Il contributo che si desidera fornire con il presente lavoro di ricerca è indirizzato ad affrontare lo studio delle principali ripercussioni che i nuovi sistemi di finanziamento del Sistema Sanitario Nazionale (Ssn) hanno riportato sugli organismi che nel nuovo quadro normativo e istituzionale di riferimento emergono come i veri "punti nevralgici" della sanità pubblica italiana: le aziende sanitarie ed i sovraordinati enti regionali. Lo studio degli effetti conseguenti all'introduzione delle nuove regole di funzionamento del Ssn, è improntato principalmente a valutare l'impatto svolto dai nuovi meccanismi di finanziamento in rapporto all'esigenza di perseguire le condizioni di equilibrio economico e finanziario, nella duplice dimensione aziendale e a livello di sistema, così come palesata negli stessi provvedimenti di riforma che hanno innovato e modificato l'assetto del Ssn. Nel dettaglio, l'approccio adottato nella elaborazione in esame prende il via dall'analisi del contesto generale. In questo senso, la comprensione dei riflessi gestionali e della complessità operativa che caratterizzano i processi produttivi in sanità è introdotta dallo studio dei percorsi di cambiamento che hanno caratterizzato nel suo evolversi il sistema sanitario italiano. In questa prima parte del lavoro, pertanto, sono state poste in evidenza le caratteristiche rilevanti dei vari assetti istituzionali della sanità che si sono succeduti nel tempo e le criticità che hanno determinato, di volta in volta, la spinta fondamentale all'approvazione di un nuovo processo di riforma del comparto sanitario. Con un maggior livello dì approfondimento, nella seconda parte si è soffermata l'attenzione nello studio delle caratteristiche del nuovo sistema di finanziamento del Servizio sanitario nazionale al fine di porre in evidenza gli effetti e le implicazioni di carattere economico e gestionale che esso produce: sotto una prima prospettiva, a livello di singola azienda sanitaria; sotto un secondo punto di vista, a livello di Ente Regione. Alla luce delle evidenze emerse in precedenza, nella terza e ultima parte della ricerca si è proceduto alla predisposizione e alla discussione di alcuni particolari strumenti di gestione, tipici dei sistemi operativi di controllo direzionale quale risposta alle esigenze gestionali sorte in relazione ai nuovi meccanismi di finanziamento del sistema. In questa prospettiva, la palese necessità di provvedere ad un controllo più accurato della domanda di prestazioni - sia dal punto di vista quantitativo (numero di accessi), sia dal punto di vista qualitativo (in termini di livelli di appropriatezza) - accanto alla sistematica ricerca dello sviluppo di nuovi percorsi di efficienza aziendali, ha portato alla elaborazione e alla discussione di due particolari strumenti di controllo direzionale: un modello di budget da adottarsi con i Medici di medicina generale considerati, anche da recenti evidenze empiriche, la "porta d'ingresso" privilegiata alle strutture sanitarie pubbliche e private da parte dei cittadini; un piano regionale dei centri di costo e di attività da adottarsi a livello aziendale, basato su una suddivisione dei costi articolata per livello assistenziale erogato. Questi strumenti possono essere interpretati come una possibile risposta agli elementi di complessità di gestione introdotti dai nuovi sistemi di finanziamento del Servizio sanitario nazionale. Come si è dimostrato nel corso della trattazione, entrambi gli strumenti gestionali proposti risultano compatibili e coerenti sia con le prerogative di gestione delle singole aziende sanitarie, sia con le politiche di governo del sistema sanitario regionale nel suo complesso. The present research aims at facing the outcomes of the main repercussions of the new financing system of the Italian N.H.S. in the health corporations and regions. This work deals with the need of achieving the conditions of economic and financial balance both at a corporation level and at a regional system level as it has been expressed by the recent reform acts which have innovated and modified the N.H.S. structure. The research consists in three parts. In the first one, in order to let the productive processes of the above-mentioned corporation be deeply understood, the characteristics of the different institutional frames have been analysed as well as with the changes that have been taking place during the different reforms. The second part analysed the features of the present financing system of the N.H.S. in order to highlight the economic and managerial outcomes and implications at a level of single health corporation and at a regional level. The results achieved in the two former parts shown the existence of two main needs, that is the control of the health services demand and the research of the new efficiency patterns. In the third and final part two tools have been developed so as to fullfil the already discussed needs. These tools, typical of the accounting management, are as follows: a budgetary model for the GPs which represents the citizens' privileged access to private and public health services; a regional plan of cost and activity centres to be adopted at a corporation level based on a cost subdivision among the different kinds of care given. It has come out that the managing tools proposed are compatible and coherent with both the needs of the single health unit and with the governement policies of the regional health system on its whole.

En este trabajo se describen las condiciones de salud de Ecuador y con mayor detalle, las características del sistema ecuatoriano de salud, incluyendo su estructura y cobertura, programas de salud, fuentes de financiamiento, los recursos físicos, materiales y humanos de los que dispone, las tareas de rectoría que desarrolla el Ministerio de Salud Pública. La República de Ecuador no escapó de los efectos de las sucesivas crisis económicas, y su sistema de salud estuvo marcado por más de 15 años de reforma neoliberal. Con la Revolución Ciudadana en el 2007 se producen grandes transformaciones en el sector de la salud, destacando la implementación del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar, Comunitario e Intercultural (MAIS-FCI). Actualmente el Ministerio de Salud Pública de Ecuador está implementando cambios estructurales en el sector salud que se enmarcan en el proceso de la Revolución Ciudadana, que el Gobierno Nacional ha impulsando desde el año 2007. El presidente Rafael Correa aprobó un financiamiento adicional de 255 millones de dólares para mejorar la infraestructura y el equipamiento de 1.861 centros de salud y 127 hospitales públicos, y para contratar a 4.500 trabajadores. Ecuador cuenta con un plan que busca captar y retener la mayor cantidad de profesionales de la salud ecuatorianos y extranjeros que se encuentran en el exterior, priorizando médicos especialistas y subespecialistas, altamente capacitados, que cuenten con los conocimientos, experiencia, destrezas y competencias técnicas necesarios, a fin de cubrir los requerimientos en la áreas críticas y regiones desabastecidas del Ecuador. Las transformaciones sufridas por el sector salud con la Revolución Ciudadana se enmarcan en dos etapas: 1ª) la primera, de inversión urgente y recuperación de lo público, mejorando la infraestructura, equipamiento, recursos humanos, dotación de medicamentos e insumos a las unidades de salud del Ministerio de Salud Pública, con la finalidad de incrementar la cobertura de atención y disminuir el alto gasto para la recuperación de la salud de las familias ecuatorianas; 2ª) la segunda etapa, va dirigida al fortalecimiento de la red pública integral de salud a través del Modelo de Atención Integral de Salud vigente en el país, que cuenta con un amplio marco legal y normativo que garantiza el derecho a la salud, la estructuración del Sistema Nacional de Salud y la protección de los grupos poblacionales. Además el sistema de salud del Ecuador busca elevar la cobertura de asegurados siendo esta progresiva y voluntaria. La meta inicial, es captar a 400.000 personas que realizan trabajo no remunerado y que reciben el bono de desarrollo humano (BDH). En los próximos cuatro o cinco años se espera alcanzar al universo total de amas de casa del país, que suma alrededor de 1,5 millones.
In this work the health situation of Ecuador and in greater detail, the characteristics of the Ecuadorian health system, including its structure and coverage, health programs, funding sources, the physical, material and human resources at its disposal are described. The Republic of Ecuador did not escape the side effects of the different economical crisis and its health system was severely marked by over 15 years of neoliberal reform. The “Citizen’s Revolution” in 2007 is promoting major changes in the health sector, highlighting the implementation of the Comprehensive Care Model Family Health, Community and Intercultural (MAIS - FCI). Currently the Ministry of Public Health of Ecuador is implementing structural changes in the health sector that are part of the process of the “Citizen’s Revolution”. Ecuador’s President, Rafael Correa, has approved an additional funding of $ 255 million in order to improve infrastructure and equipment of 186.127 health centers and public hospitals, and to include 4,500 health workers. Ecuador has a plan that seeks to attract and retain as many health professionals Ecuadorians and foreigners as possible who are abroad, prioritizing sub-specialist physicians and highly trained specialists, who have the knowledge, experience, skills and competencies techniques necessary to meet the requirements in critical areas and underserved regions of Ecuador. The transformations of the health sector, the Citizen Revolution, implies two stages: 1st) first, urgent investment and recovery of the public, improving infrastructure, equipment, human resources, provision of medicines and supplies to health units of the Ministry Public Health, in order to increase the coverage of care and reduce the high cost to the health recovery of Ecuadorian families. 2nd) the second stage is aimed at strengthening the comprehensive public health network through the Model of Integrated Health Care in force in the country, it has a comprehensive legal and regulatory framework that guarantees the right to health, the structuring of the National System Health and protection of the population groups. Besides the health system of Ecuador seeks to improve the coverage of insured, being this progressive and voluntary. The initial goal is to attract 400.000 people performing unpaid work and receiving the Human Development Bonds (BDH). In the next four or five years it is expected to reach the total universe of housewives in the country, totaling about 1.5 million

Nella mia tesi si analizzerà l'evluzione storica del sistema sanitario e del processo di razionalizazione della spesa in ambito sanitario. Analisi delle principali fonti normative in ambito europeo, nazionale e regionale che hanno caratterizzato il processo di centralizzazione degli acquisti. Strumenti e modalità di centralizzazione tra i quali: strumenti messi in campo da Consip s.p.a, piattaforme di e-procurement, gare di area vasta, gare regionali. Focus sulla centralizzazione in ambito informatico.Principali risultati conseguiti. Analisi di vantaggi e svantaggi della centralizzazione. valutazione economica del fenomeno ed infine il processo di centralizzazione del sistema sanitario della regione Veneto

Orientador: Pedro Magalhães Sobrinho
Banca: João Ubiratan de Lima e Silva
Banca: André Luis de Paula Marques
Resumo: A intensificação das atividades humanas nas cidades tem gerado um acelerado aumento na produção de resíduos sólidos, os quais se constituem em grande problema para as administrações públicas. Após dispostos nos aterros sanitários, os resíduos sólidos urbanos, que contêm significativa parcela de matéria orgânica biodegradável, passam por um processo de digestão anaeróbia provocado pela ação de microorganismos que transformam a matéria orgânica em um gás conhecido como biogás. Os principais constituintes da composição do biogás são o metano e o dióxido de carbono. Estudos existentes indicam que, considerando um período de 100 anos, 1 grama de metano contribui 21 vezes mais para o potencial de aquecimento global (GWP - Global Warning Power) do que 1 grama de dióxido de carbono. A queima do biogás transforma o metano em dióxido de carbono e vapor d'água, reduzindo o GWP e possibilitando a participação no Mecanismo de Desenvolvimento Limpo (MDL) previsto no Protocolo de Kyoto, ao qual é permitida a venda de certificados de redução de emissão por países em desenvolvimento. O presente trabalho propõe a cooperação intermunicipal entre quatro municípios localizados no Vale do Paraíba para a construção de um aterro sanitário com recuperação de biogás visando a geração de eletricidade. Para isso, utilizaram-se de equações existentes na literatura com o objetivo de mensurar a quantidade de biogás emitida pelo aterro sanitário, possibilitando avaliar o potencial de geração de energia elétrica e o potencial de geração de créditos de carbono. Ao final é feita uma análise econômica do projeto possibilitando comparar o custo da geração de eletricidade com o valor cobrado pela concessionária local.
Abstract: The human activities intensification in the cities has been generating an accelerated increase in the solid residues production, which constitute a big problem for the public administrations. After arranged in the sanitary landfill, the urban solid residues, that contains biodegradable organic matter significant bit, they pass through an anaerobic digestion process provoked by the microorganisms action that transform the organic matter in a gas well-known as biogas. Biogas main composition constituent are the methane and the carbon dioxide. Existing studies indicate that, considering a period of 100 years, 1 methane gram contributes 21 times more for Global Warning Power (GWP) than 1 carbon dioxide gram. Biogas burning transforms the methane in carbon dioxide and water vapor, reducing the GWP and enabling the participation in the Clean Development Mechanism foreseen in the Kyoto Protocol, to which is a1lowed the certificates emissions reductions sa1es for countries in development. The hereby work proposes the inter-municipa1 cooperation among four municipal districts located in "Vale do Paraíba" for the construction of a sanitary landfill with biogas recovery aiming at electricity generation. For that, existing equations in the literature was made use of with the goal of measuring biogas quantity emitted by the sanitary landfill, enabling to evaluate the electric power generation potential and for the carbon potential credits generation. At the end a project economic analysis is made enabling to compare the electricity generation cost with the value charged by the local concessionary.
Mestre

Made available in DSpace on 2016-03-15T19:34:46Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Rogerio Messias Alves de Abreu.pdf: 759346 bytes, checksum: 021c1156e3edf72a0d3bf9ced6f4d93e (MD5) Previous issue date: 2009-06-01
The main objective of this paper is to understand the institutionalization process of Health as everybody‟s right and duty of the State in Federal Constitution of 1988.It begins by describing how the concept of Collective Health was formed, gives an overview of theoretical, political and social basis of the movement for Health democratization, the Sanitarian Movement. It analyses the political and administrative situation of health sector in the period when II PND was valid, and in Geisel and Figueiredo governments, indicating their relations with the 1st National Symposium of Health Politics. In addition, this paper refers not only to the 8th Health National Conference, the pre-constituent of health , but also to its three main themes: 1) health as an inherent right to the citizenship and the personality; 2) Health National System reformulation; and 3) financing of health sector and the main lines of directions to the orientation of constituent process concerning to health. Aiming to overview the new Constitution elaboration process, this work indicates the questions about the legitimacy of the congressional Constituent and broaches the conflict related to the definition of an Internal Regulation. It tries to relate the political and ideological profile of the ANC members to the ideological beddings that had inspired the lines of direction of gradual nationalization, of private sector subordination to the SUS rules and of the prohibition of foreign capital in participating on health actions. This paper analyses the elaboration process of the constitutional text through public audiences and Health, Security and Environment Subcommittee as well as it follows the quarrels, emendations and alteration text presentation in the phase of the Commission of the Social Order. Concerning to the Systematization Commission, this work is about the concentration of decision power which that has culminated in the alteration of the Internal Regulation and gives an overview of the negotiations between the leaderships of the progressive sectors and the conservatives sectors, agglutinated in the called Centrão . Finally, it is related to the negotiations which have resulted in the final text of the Constitution, whose main advantage was to recognize health as an universal and equal right, guaranteed by the State.
O objetivo principal do trabalho é compreender o processo de institucionalização da Saúde como direito de todos e dever do Estado na Constituição Federal de 1988. Inicia-se pela formação do conceito de Saúde Coletiva, traça uma visão geral das bases teórica, política e social do movimento pela democratização da Saúde, Movimento Sanitarista. Analisa a situação política e administrativa do setor da saúde no período de vigência do II PND, Governo Geisel e Figueiredo, e traça suas relações com o 1.º Simpósio Nacional de Política de Saúde. Aborda a 8.ª Conferência Nacional de Saúde, a pré-constituinte da saúde , seus três temas principais: 1) saúde como direito inerente à cidadania e à personalidade; 2) reformulação do Sistema Nacional de Saúde; e 3) financiamento do setor saúde; e as principais diretrizes destinadas à orientação do processo constituinte no tema da saúde. Numa visão geral do processo de elaboração da nova Constituição, aponta os questionamentos sobre a legitimidade da Constituinte congressual e aborda o conflito relativo à definição do Regimento Interno. Busca estabelecer uma relação entre o perfil político-ideológico dos membros da ANC e os fundamentos ideológicos que inspiraram as diretrizes de estatização progressiva, de subordinação do setor privado às normas do SUS e de proibição da participação do capital estrangeiro nas ações de saúde. Ainda dentro do tema da saúde, analisa o processo de elaboração do texto constitucional. Passa pelas audiências públicas, fase da Subcomissão da Saúde, Seguridade e do Meio Ambiente. Acompanha as discussões, apresentação de emendas e substitutivos na fase da Comissão da Ordem Social. Quanto à Comissão de Sistematização, aborda o problema da concentração do poder decisório que culminou na alteração do Regimento Interno e dá uma visão geral das negociações entre as lideranças dos setores progressistas e dos setores conservadores, aglutinados no Centrão . Aborda, finalmente, as negociações que resultaram no texto final da Constituição, o qual trouxe como ganho principal o reconhecimento da saúde como um direito universal e igualitário, garantido pelo Estado.

Este trabalho, eminentemente bibliográfico, destina-se à revisão da teoria dos sistemas sociais autopoiéticos de Niklas Luhmann e à consideração de seus limites e suas implicações para a compreensão da força normativa constitucional do sistema jurídico sanitário brasileiro. Nesse sentido, são discutidas a diferenciação funcional da sociedade e a função sistêmica do Direito e da Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 em generalizar e manter contrafactualmente as expectativas normativas relativas à saúde, indispensáveis para a dinâmica dos processos comunicacionais sociais. A evolução do sistema sanitário nacional é situada no desenvolvimento do Estado brasileiro e na organização de suas políticas públicas em saúde, durante o século XX, em comparação à conformação dos sistemas de saúde europeus, analisada por Michel Foucault em seus estudos sobre os modelos de Medicina Social e a Crise da Medicina Moderna. Nesse contexto, a Constituição Federal de 1988 é identificada como o ponto de convergência dos processos comunicacionais da sociedade brasileira no sentido da mais abrangente forma de institucionalização de expectativas normativas, resultante do acoplamento estrutural dos sistemas sociais nacionais, não restritos, de forma alguma, aos seus sistemas jurídico e político. Incorpora-se, assim, à compreensão do sistema jurídico sanitário a sua crescente complexidade operacional bem como a consideração das expectativas, dos conflitos, do funcionamento dos sistemas que compõe a sociedade brasileira e da função finalística dos programas e princípios constitucionais voltados à implementação dos direitos sociais fundamentais relacionados à saúde.
This work, eminently bibliographical, is destined to the revision of the theory of Autopoietic Social Systems by Niklas Luhmann and to the consideration of its limits and its implications for the comprehension of the constitutional normative power of the Brazilian legal system as related to sanitation. To this end, the functional differentiation of society and the systemic function of the law and the Brazilian Constitution of 1988 to generalize and maintain contrafactual the normative expectations, which are indispensable to a dynamic of the processes of social communication. The evolution of the national sanitary system is part of the development of the Brazilian state and in the organization of its public health policies, during the 20th century, in comparison to the European hea1th systems analyzed by Michel Foucault in his studies of the Models of Social Medicine and the Crisis of Modern Medicine. In this context, the Federal Constitution of 1988 is identified as the convergence point of the communicational processes of the Brazilian society in the sense of a wider form of institutionalization of normative expectations, resulting in the structural connection of the national social systems unrestricted in any manner to the legal and political systems. We arrive thusly to the comprehension of the legal system of sanitation and its growing operational complexities as well as the consideration of the expectations, conflicts and functioning of systems that compose Brazilian society and the ultimate function of the programs and constitutional principles related to the implementation of fundamental social rights as related to health.

Negli ultimi anni i sistemi sanitari sono stati oggetto di grandi trasformazioni e profonde riorganizzazioni ritrovandosi ad affrontare sfide comuni sempre più pressanti: l’evoluzione degli scenari macro-economici e istituzionali di riferimento, i nuovi trend demografici ed epidemiologici, la crescente limitatezza delle risorse, lo sviluppo delle nuove tecnologie, l’incremento della spesa sanitaria e l’aumento della complessità dell’organizzazione dei servizi sanitari (Bariletti, 1997, Longo et al, 2010; OECD, 2004, 2006, 2013; Dubois et al 2006; Fuchs, 1998 a,b; Pammolli et al, 2012). Nel nostro paese il processo di riforma sanitaria del SSN avviato negli anni ’90 e primi anni 2000, finalizzato al recupero di efficienza e efficacia del sistema sanitario, ha determinato un nuovo assetto istituzionale ed una nuova configurazione organizzativa. Il Sistema Sanitario di Sistemi Sanitari Regionali ha cercato attraverso nuovi modelli organizzativo-gestionali nuove modalità di erogazione dei servizi sociosanitari in linea con le nuove esigenze del sistema economico sociale in continua evoluzione (Borgonovi 2002; Amatucci et all, 2007; Cappellaro, Marsilio 2007; Galdiero 2009). Dalle sperimentazioni organizzative attuate da alcune Regioni sembrano prevalere tre modelli emergenti: il Modello Toscano, Il Modello Lombardo e il Modello Hub Spoke. In relazione a quest’ultimo, la Regione Veneto ha riorganizzato il proprio SSSR adeguandolo al proprio contesto di riferimento e razionalizzando tutta la rete socio-assistenziale perseguendo obiettivi di efficienza, efficacia ed economicità. La riorganizzazione della rete ospedaliera attraverso il modello Hub & Spoke ha coinvolto anche le due grandi Aziende Ospedaliere di Padova e Verona che hanno modificato il proprio assetto organizzativo attraverso l’organizzazione dipartimentale integrata successivamente con l’intensità di cure. L’indagine esplorativa, secondo una prospettiva prettamente organizzativa, ha avuto lo scopo di conoscere e descrivere, il modello organizzativo implementato in questi due Centri Hub di riferimento regionale verificando l’impatto organizzativo attraverso alcune dimensioni. I risultati ottenuti dall’analisi documentale e dalle interviste semi-strutturate alla prima linea manageriale hanno permesso di comprendere l’evoluzione del fenomeno del cambiamento organizzativo avvenuto. I risultati ottenuti consentono di sintetizzare alcuni aspetti importanti: la definizione e l’attuazione di obiettivi strategici aziendali costituisce una leva motivazionale per i manager e per tutti gli operatori sanitari coinvolti oltre a facilitare la comunicazione tra i manager ed i professionisti, l’utilizzo di un assetto organizzativo dipartimentale permette la razionalizzazione delle risorse impiegate ed una migliore allocazione delle risorse tecnologiche; le economie di scala si possono ottenere attraverso le gare d’acquisto o con la condivisione di attività, di risorse tecnologiche, di risorse umane e organizzative; il contenimento dei costi mediante la mappature delle inappropriatezze o fissando “tetti di costo” dei fattori produttivi; un approccio logistico-organizzativo per intensità di cura favorisce la riprogettazione dei processi assistenziali e permette di coniugare la centralità dell’utente e la valorizzazione dei professionisti e delle loro competenze distintive, di ottimizzare quantitativamente e qualitativamente l’assistenza sanitaria e di introdurre nuove figure di coordinamento e integrazione assistenziale. L’attuazione dei percorsi clinici integrati facilita la gestione dei pazienti e migliora la continuità delle cure erogate intra ospedaliere e con le strutture territoriali.

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:30:10Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2005-09Bitstream added on 2014-06-13T19:39:27Z : No. of bitstreams: 1 mendes_lgg_me_guara.pdf: 1538481 bytes, checksum: c54a5310311e805e92b0e352c1130474 (MD5)
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
Universidade Estadual Paulista (UNESP)
A intensificação das atividades humanas nas cidades tem gerado um acelerado aumento na produção de resíduos sólidos, os quais se constituem em grande problema para as administrações públicas. Após dispostos nos aterros sanitários, os resíduos sólidos urbanos, que contêm significativa parcela de matéria orgânica biodegradável, passam por um processo de digestão anaeróbia provocado pela ação de microorganismos que transformam a matéria orgânica em um gás conhecido como biogás. Os principais constituintes da composição do biogás são o metano e o dióxido de carbono. Estudos existentes indicam que, considerando um período de 100 anos, 1 grama de metano contribui 21 vezes mais para o potencial de aquecimento global (GWP - Global Warning Power) do que 1 grama de dióxido de carbono. A queima do biogás transforma o metano em dióxido de carbono e vapor d'água, reduzindo o GWP e possibilitando a participação no Mecanismo de Desenvolvimento Limpo (MDL) previsto no Protocolo de Kyoto, ao qual é permitida a venda de certificados de redução de emissão por países em desenvolvimento. O presente trabalho propõe a cooperação intermunicipal entre quatro municípios localizados no Vale do Paraíba para a construção de um aterro sanitário com recuperação de biogás visando a geração de eletricidade. Para isso, utilizaram-se de equações existentes na literatura com o objetivo de mensurar a quantidade de biogás emitida pelo aterro sanitário, possibilitando avaliar o potencial de geração de energia elétrica e o potencial de geração de créditos de carbono. Ao final é feita uma análise econômica do projeto possibilitando comparar o custo da geração de eletricidade com o valor cobrado pela concessionária local.
The human activities intensification in the cities has been generating an accelerated increase in the solid residues production, which constitute a big problem for the public administrations. After arranged in the sanitary landfill, the urban solid residues, that contains biodegradable organic matter significant bit, they pass through an anaerobic digestion process provoked by the microorganisms action that transform the organic matter in a gas well-known as biogas. Biogas main composition constituent are the methane and the carbon dioxide. Existing studies indicate that, considering a period of 100 years, 1 methane gram contributes 21 times more for Global Warning Power (GWP) than 1 carbon dioxide gram. Biogas burning transforms the methane in carbon dioxide and water vapor, reducing the GWP and enabling the participation in the Clean Development Mechanism foreseen in the Kyoto Protocol, to which is a1lowed the certificates emissions reductions sa1es for countries in development. The hereby work proposes the inter-municipa1 cooperation among four municipal districts located in Vale do Paraíba for the construction of a sanitary landfill with biogas recovery aiming at electricity generation. For that, existing equations in the literature was made use of with the goal of measuring biogas quantity emitted by the sanitary landfill, enabling to evaluate the electric power generation potential and for the carbon potential credits generation. At the end a project economic analysis is made enabling to compare the electricity generation cost with the value charged by the local concessionary.

Made available in DSpace on 2014-06-11T19:29:31Z (GMT). No. of bitstreams: 0 Previous issue date: 2012-02-06Bitstream added on 2014-06-13T20:59:41Z : No. of bitstreams: 1 avelino_mcgs_me_bauru.pdf: 1310267 bytes, checksum: 3759dbcf2bb00c77b6d84614fa3d81fd (MD5)
Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES)
Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo (FAPESP)
Esta dissertação de mestrado consistiu em elaborar e construir uma Estação de Tratamento de Esgoto (ETE) que utilizasse o sistema de Alagados Construídos (wetlands) para tratar o esgoto gerado no Departamento de Educação Física e da Moradia Estudantil, ambos ligados a Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho - UNESP de Bauru. Para isso foi criado um sistema híbrido de fluxo subsuperficial horizontal seguido por outro de fluxo vertical, com recirculação. O projeto foi desenvolvido no campo da universidade para atender 91 habitantes equivalentes. Nesse trabalho, foram explorados as etapas construtivas da ETE e realizado análises físico-químicos e biológicos dos alagados construídos de fluxo vertical na fase de maturação do sistema. A elaboração deste estudo é uma ferramenta importante para o desenvolvimento do sistema de alagados construídos no Brasil, uma vez que, possibilita o conhecimento das técnicas de construção, manutenção e gastos para implantação de um sistema desse tipo
The realization of this research project is to develop and build a sewage treatment plant using the system of Constructed Wetlands to treat sewage generated in the Department of Physical Education and Student Housing, both linked to Universidade Estadual Paulista Julio de Mesquita Filho - UNESP in Bauru. For it was created a hybrid system of horizontal subsurface flow followed by another vertical flow, with recirculation. The project was developed at the university campus to meet 91 equivalent inhabitants. In this work were explored constructive steps ETE and testing of physico-chemical and biological of vertical flow constructed wetlands in the maturation phase of the system. The preparation of this study is an important tool for the development of constructed wetlands system in Brazil, since it enables the knowledge of construction techniques, maintenance and expenses fopr deploying such a system

L’elaborato si propone di analizzare l’evoluzione del sistema sanitario cinese dalla fondazione della Repubblica Popolare fino ad oggi, avendo come metodo di analisi la teoria delle istituzioni. Nell’analisi sono stati messi in risalto i tre i pilastri su cui le istituzioni si basano: regole (leggi e regolamentazioni), norme (codici di condotta comune) e valori (intese sia come valori condivisi all’interno di una società e il modo di attribuire valore ad elementi della società stessa), per rispondere così alle seguenti domande di ricerca: (1) in che modo le regole, le norme e i valori associati all’istituzione sanitaria in Cina sono cambiati? (2) se ci sono stati determinati eventi critici politici e sociali hanno innescato tali cambiamenti. La tesi finale dell’elaborato si trova in linea con le ricerche correnti che considerano il sistema sanitario cinese come in una fase di “crisi”, in cui avviene una negoziazione di potere tra governo centrale e interessi privati, in genere di natura economica, a dimostrazione di un’effettiva pluralizzazione dei processi decisionali nella Cina contemporanea.

Lo studio fin qui condotto è parte di un più ampia tematica di ricerca compresa nel Progetto “Spinner 2013 - Reti di conoscenza per e-Health. Modelli tecnologici, analisi informatico-giuridiche e temi di bioetica" e sviluppata in collaborazione con l'Università degli Studi di Ferrara, Modena e Reggio Emilia. La ricerca si propone di rappresentare un quadro completo e multidisciplinare della realizzazione informatica, giuridica e organizzativa dei sistemi di e-Health e delle loro ricadute in termini non solo giuridici sulla relazione fra paziente, medico e struttura sanitaria. Sul territorio regionale si è investito molto nella c.d. sanità elettronica sia con la realizzazione di una rete telematica di collegamento tra i servizi ospedalieri ed i servizi territoriali sia con la sperimentazione di modelli di Fascicolo Sanitario Elettronico e Patient Summary. Tuttavia, ci sono molteplici aspetti non ancora trattati così come diverse sono le possibili direzioni di sviluppo. In particolare, emergono nuove esigenze di armonizzazione, interoperabilità e integrazione, anche da un punto di vista internazionale. Si richiede ai sistemi informatici di rispondere a requisiti di massima standardizzazione, in relazione al formato dei dati, al loro valore semantico e anche alle policy che si intendono applicare, a garanzia di sicurezza e a tutela dei dati stessi. Inoltre emergono nuove responsabilità per i medici e gli altri operatori sanitari e una nuova figura di paziente: il cittadino/paziente/cliente.
The aim of this research is expose a comprehensive and multidisciplinary cyber implementation, legal and organization of e-Health systems and their impact on the relationship between patient, doctor and medical facilities. The Emilia-Romagna region has invested heavily in e-Health with the creation of a telematic network linking hospital services and local services. The Electronic Health Record and Patient Summary models are in experimenting. However, there are many aspects still not treated as different are the possible directions of development, new needs are emerging for harmonization, interoperability and integration, even internationally. It requires information systems to respond to the maximum standardization requirements, depending on the format of the data, their semantic value, and the policy that will be applied, to guarantee the safety and protection of the data. Also emerging new responsibilities for doctors and other health care professionals and patients a new figure: the citizen/patient/customer. In particular with this path, whose specific aim is to design, conduct and present a study on the level of e-Health implementation in a national and European context, it tried to: · Achieve a complete and updated representation of the European legislation, national and regional establishing and regulates the Electronic Health Record (FSE), according to a paradigm of cross-border interoperability; · Analyze the European and national initiatives implemented in e -Health with particular reference to the FSE; · Promoting best practices both technological and organizational issues in health care organizations in order to promote the culture of re-use and re-use of efficient technological solutions and effective as a source of savings; · Encourage improvements in the performance of the PA through the ESF, which in support of health planning tool.

Lo studio fin qui condotto è parte di un più ampia tematica di ricerca compresa nel Progetto “Spinner 2013 - Reti di conoscenza per e-Health. Modelli tecnologici, analisi informatico-giuridiche e temi di bioetica" e sviluppata in collaborazione con l'Università degli Studi di Ferrara, Modena e Reggio Emilia. La ricerca si propone di rappresentare un quadro completo e multidisciplinare della realizzazione informatica, giuridica e organizzativa dei sistemi di e-Health e delle loro ricadute in termini non solo giuridici sulla relazione fra paziente, medico e struttura sanitaria. Sul territorio regionale si è investito molto nella c.d. sanità elettronica sia con la realizzazione di una rete telematica di collegamento tra i servizi ospedalieri ed i servizi territoriali sia con la sperimentazione di modelli di Fascicolo Sanitario Elettronico e Patient Summary. Tuttavia, ci sono molteplici aspetti non ancora trattati così come diverse sono le possibili direzioni di sviluppo. In particolare, emergono nuove esigenze di armonizzazione, interoperabilità e integrazione, anche da un punto di vista internazionale. Si richiede ai sistemi informatici di rispondere a requisiti di massima standardizzazione, in relazione al formato dei dati, al loro valore semantico e anche alle policy che si intendono applicare, a garanzia di sicurezza e a tutela dei dati stessi. Inoltre emergono nuove responsabilità per i medici e gli altri operatori sanitari e una nuova figura di paziente: il cittadino/paziente/cliente.
The aim of this research is expose a comprehensive and multidisciplinary cyber implementation, legal and organization of e-Health systems and their impact on the relationship between patient, doctor and medical facilities. The Emilia-Romagna region has invested heavily in e-Health with the creation of a telematic network linking hospital services and local services. The Electronic Health Record and Patient Summary models are in experimenting. However, there are many aspects still not treated as different are the possible directions of development, new needs are emerging for harmonization, interoperability and integration, even internationally. It requires information systems to respond to the maximum standardization requirements, depending on the format of the data, their semantic value, and the policy that will be applied, to guarantee the safety and protection of the data. Also emerging new responsibilities for doctors and other health care professionals and patients a new figure: the citizen/patient/customer. In particular with this path, whose specific aim is to design, conduct and present a study on the level of e-Health implementation in a national and European context, it tried to: · Achieve a complete and updated representation of the European legislation, national and regional establishing and regulates the Electronic Health Record (FSE), according to a paradigm of cross-border interoperability; · Analyze the European and national initiatives implemented in e -Health with particular reference to the FSE; · Promoting best practices both technological and organizational issues in health care organizations in order to promote the culture of re-use and re-use of efficient technological solutions and effective as a source of savings; · Encourage improvements in the performance of the PA through the ESF, which in support of health planning tool.

Percorsi evolutivi nel sistema assistenziale: analisi dello scenario. La rete assistenziale: una prima concettualizzazione. Il ruolo dell'informazione nel processo d'integrazione assistenziale. L'impatto del sistema EHR sulla performance della rete assistenziale: un'analisi empirica.

L’obiettivo dell’elaborato è cercare di individuare, mediante una profonda disamina del quadro teorico di riferimento concernente il marketing sanitario, possibili applicazioni in sanità delle logiche e degli strumenti del marketing tradizionale, fornendo spunti concernenti l’utilizzo di nuove tecnologie quali i sistemi informativi geografici a supporto dei processi decisionali. L’introduzione del concetto di marketing in sanità ha incontrato la resistenza degli operatori professionali, poiché convenzionalmente ritenuto inappropriato per le organizzazioni sanitarie pubbliche. Tuttavia, la recente introduzione anche in sanità di approcci organizzativi di tipo manageriale ha costretto ad un riesame del contributo potenziale del marketing nel processo di pianificazione ed erogazione di servizi sanitari pubblici. A fronte del ruolo sempre più attivo svolto dal paziente e della libertà di scelta del fornitore di servizi sanitari, diventa necessario per le organizzazioni sanitarie adottare un orientamento al marketing, affinché le azioni intraprese siano guidate da un’approfondita conoscenza delle reali esigenze della popolazione e del territorio di riferimento. Un contributo determinante è dato dai sistemi informativi, che partecipano fattivamente all’intero processo decisionale. In particolare, i sistemi informativi geografici e i metodi di analisi spaziale correlati, rappresentano un valido ed innovativo strumento a supporto del processo di analisi dei bisogni di salute e di pianificazione ed erogazione dei servizi sanitari. Per comprendere i bisogni sanitari e i modelli di utilizzo dei servizi, sono necessarie, oltre alle informazioni di carattere geografico ed epidemiologico, informazioni qualitative concernenti la sfera individuale dell’utente. La capacità del GIS di collegare ed integrare dati da fonti di informazioni multiple in un insieme più coerente, apre la strada a efficaci applicazioni per la tutela della salute pubblica.
The main purpose of this dissertation is to identify, through a deep examination of the theoretical framework concerning healthcare marketing, the opportunity of applying the principles and tools of traditional marketing in the health sector. Moreover, the aim is also to give concrete suggestions on the use of new technologies such as geographic information systems to support decision making process. The introduction of marketing concept in healthcare has conventionally been considered by professionals as inappropriate to organizations concerned with the delivery of public healthcare services. However, the recent adoption of private sector based approaches in public healthcare organization, has forced a fundamental reconsideration of the potential contribution of marketing to the process of planning and delivery of public healthcare services. Taking into account the enhanced role of the patient who can exercise its freedom of choice of healthcare providers, the adoption of a marketing orientation became a priority for healthcare organizations, to make sure that their actions are guided by thorough knowledge of the real needs of the population and of the region. A key contribution is given by the information systems that actively participate in the entire decision-making process. In particular, geographic information systems and spatial analysis related methods are a valuable and innovative tool to support the process of health needs assessment, planning and delivery of healthcare services. Improving knowledge of health needs and pattern of healthcare services utilization, require qualitative information concerning the private sphere of user’s life in addition to geographical and epidemiological information. This multidisciplinary approach, along with the capability of GIS to link and integrate in a coherent manner data from multiple sources of information, will assign to GIS a significant role in the healthcare sector.

Made available in DSpace on 2014-07-29T15:01:45Z (GMT). No. of bitstreams: 1 Karina Eliane Quege.pdf: 2299254 bytes, checksum: 60b811294da50c6518123c2b3f534a25 (MD5) Previous issue date: 2011-08-31
This study aimed to evaluate the efficiency of three species of bamboo (Guadua angustifolia, Phyllostachys aurea and Phyllostachys bambusoides) in the sanitary sewage treatment, with a vertically downward sub-surface flow root zone system, in Goiânia, GO, Brazil. Sewage from a university was applied to asbestos cement water tanks with 1,000 liters volume capacity, filled with oxisol above a 0,26 m drainage layer of gravel # 3. Bamboo seedlings were planted in nine beds and three beds remained without plants (controls). The wastewater was captured at the initial part of a facultative pond and applied to the surface of the treatment beds, three times a day, using a timer controlled pump. It was used a hydraulic retention time (HRT) of 2.3 days for 150 days and a HRT of 5.2 days for 360 days. Within the treatment beds, the wastewater was maintained two inches below the substrate surface. For a period of twelve months sewage samples were collected before and after passing through each treatment bed. The samples were submitted to laboratory testing for determination of chemical oxygen demand, biochemical oxygen demand, turbidity, ammonia nitrogen, phosphates, fecal coliforms and hydrogenic potential. The evapotranspiration rate of each treatment was measured, their efficiencies in removing the sewage pollutant load were calculated and the behavior of plants in treatment beds were observed. The results were submitted to F and Tukey (5% of probability) tests. Bamboo plants of G. angustifolia and P. bambusoides species developed normally, while the plants of the specie P. aurea had developmental delay because of the sewage application. In general, the specie G. angustifolia showed greater efficiency in removing the pollution load of all attributes. Effluent attended the Brazilian legislate for disposal in to receiving bodies. There was a higher removal of BOD and phosphate to the HRT of 5.2 days. The HRT of 2.3 days was better on removing ammonia nitrogen, while the removal of COD and fecal coliforms were not affected by different HRTs.
Este estudo teve por objetivo avaliar a eficiência de três espécies de bambu (Guadua angustifolia, Phyllostachys aurea e Phyllostachys bambusoides) no tratamento do esgoto sanitário, num sistema de tratamento do tipo zona de raízes, de fluxo subsuperficial vertical descendente, em Goiânia, GO. Esgoto sanitário, proveniente de uma universidade, foi aplicado em caixas de fibroamianto de 1.000 L, preenchidas com latossolo vermelho distroférrico de textura argilosa, sobre uma camada de drenagem com 0,26 m de brita #3. Plantaram-se as mudas de bambu em nove leitos e três permaneceram sem plantas (testemunhas). O esgoto afluente foi captado na parte inicial de uma lagoa facultativa e aplicado na superfície dos leitos de tratamento, três vezes ao dia, mediante bombeamento automatizado. Utilizou-se tempo de detenção hidráulica (TDH) de 2,3 dias, durante 150 dias e TDH de 5,2 dias por 360 dias. Dentro dos leitos de tratamento o esgoto foi mantido a cinco centímetros abaixo da superfície. Coletaram-se amostras do esgoto antes e após passar por cada leito de tratamento por um período de doze meses. As amostras foram submetidas a análises laboratoriais para determinação da demanda química de oxigênio, demanda bioquímica de oxigênio, turbidez, nitrogênio amoniacal, fosfato, potencial hidrogeniônico e coliformes termotolerantes. Mediu-se a taxa de evapotranspiração de cada um dos tratamentos, calcularam-se suas eficiências na remoção da carga poluidora e acompanharam-se o comportamento das plantas nos leitos. Os resultados foram submetidos aos testes F e de Tukey, a 5% de probabilidade. As plantas de bambu das espécies G. angustifolia e P. bambusoides desenvolveram-se normalmente, enquanto as plantas da espécie P. aurea tiveram seu desenvolvimento comprometido pela aplicação do esgoto. De maneira geral, a espécie G. angustifolia apresentou maior eficiência na remoção da carga poluidora de todos os atributos. Os efluentes atenderam à legislação brasileira para disposição em corpos receptores. Houve maior remoção de DBO e de fosfato para o TDH de 5,2 dias. O TDH de 2,3 dias foi melhor para a remoção de nitrogênio amoniacal, enquanto a remoção de coliformes termotolerantes e da DQO não foi influenciada pelos diferentes TDHs.

La tesi vuole fornire un contributo critico alle riflessioni in materia di programmazione sociale concentrandosi sull’attuale significato del Piano di Zona e dell’integrazione socio-sanitaria. Dopo aver delineato le evoluzioni storico-concettuali di benessere individuale e di comunità si arriva ad analizzare la normativa nazionale e le relative definizioni organizzative e strutturali perché la tutela del benessere possa essere perseguita. Si approfondisce nel dettaglio la legislazione della Regione Veneto in chiave di programmazione sociale ed integrazione socio-sanitaria focalizzando l’attenzione a due strumenti di programmazione, il Piano Socio-Sanitario Regionale 2012-2016 e le linee guida per il Piano di Zona 2011-2015. Al fine di sostenere le criticità che oggi la programmazione in ambito sociale vive si sono svolte quattro interviste semi-strutturate a testimoni privilegiati del sistema del welfare veneto che hanno contribuito a sostenere l'attuale esigenza di una riflessione in merito alla metodologia della programmazione stessa.

L'elaborato si propone come obiettivo l'analisi dell'attuale sistema sanitario cinese, delle riforme che hanno avuto luogo nelle aree urbane e in quelle rurali nel corso degli anni e dell'ambizioso progetto per il futuro della sanità cinese, Healthy China 2020. Il secondo capitolo è incentrato sulle cause dell'aumento della spesa sanitaria cinese, tra cui il rapido invecchiamento della popolazione. Il terzo capitolo si concentra sulle disuguaglianze di accesso al sistema sanitario, disuguaglianze regionali, disuguaglianze di genere e derivanti dall'appartenenza a classi sociali differenti.

The thesis addresses from the perspective of public law the issue of ethically sensitive decisions taken in the health system. In particular, starting from the right to health, we examine the relationship between protection of individual freedoms and protection due to the person incapable of self-determination. It also examines the issue of possible conflicts between government and individuals who practice in the legal representative of patient, moreover to identify what organizational or legislative solutions are able to prevent or at least resolve them in the best interest of the incapacitated person.

This thesis is framed in a project which aims to study innovative RFID-based management systems, to optimize logistics in a Italian Blood Transfusion Center. Methodology envisage the analysis of processes by using several analytical tools: reports, flow charts, activity forms, Idef0 language. A Clinical Risk analysis was carried out, in order to highlight criticalities related to efficiency and effectiveness (patient safety), and to quantitatively classify them. Particularly FMECA and CREA methods were adopted. The analysis was followed by a RFID-based process re-engineering. This step, which aimed at minimize the critical issues impact, led to the drafting of a innovative design models. Key performances Indicators (KPI) were then designed and calculated for the studied models, in order to make comparisons between them and to validate them. This methodology was adopted in two main steps, the first one in 2010 and the second one in 2013. In this thesis 2010 and 2013 analysis and synthesis are both described and compared, focusing on the 2013 project model. The thesis describes also experimental tests of UHF RFID systems, which are not considered as the standard RFID system in blood transfusion applications. The thesis also treats a critical feature of Sardinia Blood Transfusion Service: the optimization of logistic processes in the AOB Blood Transfusion Centre sub department which is dedicated to blood assignment for thalassemia patients

Nella tesi viene analizzato il modello cinese, considerando in particolare, la riforma sanitaria nelle zone rurali. Utilizzando il China Household Income Project (CHIP) e il Rural-Urban Migration in China (RUMIC), viene affrontata un'analisi sulla riforma sanitaria nelle zone rurali cinesi.

Gli ultimi decenni hanno visto l’ emergere dell’economia cinese ad un ritmo esponenziale fino ad imporsi con forza come una delle principali protagoniste del teatro economico globale. La direzione verso cui questa crescita sembra diretta desta ancora maggiore stupore se si considerano gli eventi storici che la nazione ha attraversato nell’ ultimo secolo: la decadenza dell’ ultima dinastia imperiale; la lunga guerra civile che ha comportato l’ instaurazione del regime socialista tuttora alla guida del paese; fino a diventare oggi, dopo oltre un trentennio di profonde riforme, una tra le maggiori destinzaioni al mondo per Investimenti diretti dall’ estero (FDI).

2015 - 2016
L’attività di ricerca condotta si interroga sul ruolo che può assumere la farmacia all’interno del sistema sanitario. Le modificazioni istituzionali e competitive del settore farmaceutico evidenziano, difatti, la necessità di sviluppare un nuovo modello di farmacia e di ripensarne la gestione in modo tale da garantirne o migliorarne la redditività. Lo scenario in cui operano le farmacie è caratterizzato da cambiamenti che traggono origine da diversi fattori: razionalizzazione della spesa pubblica; cambiamenti della domanda di prestazioni sanitarie; riduzione della marginalità sulla vendita dei farmaci prescrivibili; ampliamento della concorrenza (commercio elettronico, corner della GDO, parafarmacie ed erboristerie). I nuovi fattori premono sull’economia di tutti gli operatori del settore sanitario e quindi anche sulla farmacia. Il ruolo e il posizionamento dell’azienda farmacia - un tempo intesa come unico presidio sanitario al quale i cittadini si rivolgevano per soddisfare i loro bisogni di salute — devono, oggi, essere riconsiderati, esplorando nuove basi per la sua legittimazione sociale, istituzionale e di mercato1. Obiettivo del lavoro di tesi è individuare una nuova identità strategica per la farmacia all’interno del sistema sanitario considerando i vincoli che caratterizzano il comparto farmaceutico e i cambiamenti emersi negli ultimi anni. Oltre all’offerta tradizionale di farmaci e all’erogazione di servizi aggiuntivi, si ritiene che il farmacista - laddove il paziente/utente è disposto - debba creare uno “spazio di comunicazione” con il cittadino, l’“assistenza”, il “servizio”. Nel presente lavoro per “servizio” non si intendono i servizi erogabili in farmacia introdotti dalle recenti normative, ma la “relazione”, il rapporto “consulenziale” e “fiduciario” con i pazienti. Nella prospettiva suggerita il rapporto continuativo, relazionale e fiduciario che la farmacia deve creare con il cittadino è considerato come fonte di valore aggiunto attraverso il quale, poi, si “co-crea valore” con e per mezzo di tutti gli attori del sistema. La nuova identità della farmacia del futuro è quella di un point della salute di riferimento per i cittadini. Lungo l’asse strategico del consolidamento e dello sviluppo di un’interfaccia sempre più efficace e completa nei confronti del paziente le farmacie possono, difatti, svolgere un’attività di coordinamento ed integrazione di prestazioni sanitarie e assumere il ruolo di punto sanitario territoriale. Il primo capitolo della tesi fornisce una ricognizione teorica dell’attuale scenario del mercato farmaceutico attraverso una disamina dei cambiamenti istituzionali e normativi che si sono susseguiti negli anni. Il capitolo si propone l’obiettivo di analizzare lo scenario della farmacia e le strategie che possono essere attivate dall’imprenditore/farmacista per sopravvivere nel nuovo contesto. Quindi viene approfondito il sistema normativo che regola, vincolandolo, l’intero settore, dalla produzione all’assistenza farmaceutica (pharmaceutical care) con i relativi riflessi sul servizio offerto al cittadino/utente finale. L’analisi del contesto si è focalizzata sui vari attori della filiera partendo dal mercato in generale e calandosi nella distribuzione dei farmaci fino ad analizzare la farmacia. Inoltre si è proceduto ad una disamina dello stato dell’arte dei settori farmaceutici e della farmacia nei più importanti paesi dell’Unione Europea2. Il secondo capitolo ripercorre i principali contributi teorici sulla farmacia dapprima in una prospettiva manageriale, poi di marketing e, infine, di marketing dei servizi. Una gestione manageriale della farmacia si rende oggi indispensabile per i professionisti del settore3. Esiste una discreta letteratura, soprattutto internazionale, per ciò che concerne le tecniche e gli strumenti di marketing attivabili dal farmacista. Molti sono i contributi teorici per quanto riguarda l’applicazione delle funzioni operative alla farmacia: logistica, acquisti, allestimento del punto vendita, commercializzazione dei farmaci e dei prodotti4. Dal momento che la farmacia è un’azienda a tutti gli effetti in questo capitolo si esplora se e in che modo è declinato nella letteratura il concetto di “servizio” in farmacia. Alla luce del gap emerso dall’analisi dei contributi sul servizio in farmacia e, in relazione all’attività di studio pianificata, è emersa la necessità di un nuovo approccio di indagine. Nel terzo capitolo si procede con l’analisi della letteratura di alcuni filoni di ricerca che si ritiene possano offrire un utile supporto interpretativo alla fenomenologia indagata. L’obiettivo principale di questo capitolo è di presentare il valore aggiunto che può apportare alle farmacie l’implementazione di una logica relazionale di servizio in cui il farmacista non vende un prodotto ma offre un servizio e lavora per conciliare le prospettive economiche e sociali dei diversi attori. Il terzo capitolo si propone, pertanto, di investigare come sia possibile da parte della farmacia favorire l’integrazione fra tutti gli attori del settore sanitario mediante l’applicazione di nuove metodologie di studio. La metodologia interpretativa utilizzata è quella offerta dal Viable System Approach (VSA)5 unitamente alla Network & Systems Theory6, alla Service Science (SS)7 e alla Service Dominant Logic (S-DL)8. La metodologia interpretativa dell’Approccio Sistemico Vitale analizza il percorso evolutivo dell’orientamento al marketing nella gestione della farmacia evidenziando l’ampliamento della prospettiva da riduzionistica a sistemica, dal momento che l’approccio riduzionistico è inadatto ad analizzare un contesto complesso e in cambiamento come quello sanitario. L’orientamento del marketing nella gestione di impresa ha visto spostare il focus dell’attenzione dall’acquisizione della clientela (logica transazionale) al mantenimento della clientela (logica relazionale), aprendo al Marketing Relazionale e alla Network & Theory Systems che conduce, anche in ambito sanitario, ad uno spostamento della prospettiva dell’analisi alla relazione fra le parti9. Alla luce dell’Approccio Sistemico Vitale lo spostamento del focus dalle parti alla relazione fra le parti decreta il passaggio da una visione riduzionistica ad una sistemica. L’attenzione posta sulla relazione e l’applicazione della Service Science rendono possibile il passaggio all’ottica sistemica di servizio. Difatti la Service Science, applicata all’area del pharmaceutical care, permette di indirizzare la gestione dell’intera filiera in un’ottica di servizio; inoltre ipotizza che il paziente/utente partecipi attivamente alla gestione dell’offerta del farmacista. Infine il paradigma della Service Dominant Logic sposta il focus dall’ “atto di scambio” di beni e servizi al “processo di interazione” in cui ogni attore diventa risorsa integrante e contribuisce alla creazione di valore10. Dal terzo capitolo emerge, pertanto, una duplice prospettiva dell’azienda farmacia: da un lato è una componente necessaria del sistema sanitario; dall’altro, sotto la spinta del cambiamento del contesto competitivo, si coglie un approccio evoluto di management e di service marketing. Con la logica di servizio il farmacista mette a disposizione della clientela le sue conoscenze e la sua professionalità che diventano il differenziale competitivo della farmacia. Il quarto capitolo si concentra su una indagine quali-quantitativi presso 21 farmacie. La scelta del campione è giustificata dalla finalità dell’indagine che è stata essenzialmente esplorativa. Inoltre le interviste hanno avuto una finalità di validazione del questionario, che è stato più volte rivisto, ed esplorativa dell’approccio metodologico utilizzato. Il sample è ridotto perché questa ricerca mostra i risultati della prima fase di un progetto che sarà sviluppato nei prossimi anni. L’indagine, conoscitiva sul mondo delle farmacie, ha avuto l’obiettivo di identificare tendenze, prospettive e variabili rilevanti del settore. A tal fine è stato somministrato un questionario esplorativo relativamente ai seguenti argomenti di ricerca:  percezione dei farmacisti dello scenario di riferimento e del proprio ruolo nel sistema sanitario;  sistema di offerta commerciale;  rapporto con la clientela. La scelta del campione da indagare ha riguardato alcune farmacie private e alcune farmacie comunali, facenti parte del Co.Fa.Ser., Consorzio Farmacie Servizi, tutte con sede nella Provincia di Salerno11. Le motivazioni di questa scelta risiedono nel fatto che dovendo partire un’indagine esplorativa della realtà dell’assistenza farmaceutica abbiamo preferito iniziare dalle imprese del contesto in cui viviamo. Lo scopo della ricerca, nella sua più ampia prospettiva, è di sviluppare un modello innovativo di efficacia relazionale nel rapporto tra farmacia e utenza per poter definire una nuova identità strategica dell’azienda farmacia nel Sistema Sanitario. Il passaggio da una logica transazionale ad una logica relazionale permette, infatti, di definire un modello di progettazione per la ricerca empirica che ha un intento “descrittivo” dell’attuale situazione ed “esplorativo” di eventuali opportunità di sviluppo. Alla luce di tale modello si procede a concepire possibili strumenti, metodi e tecniche che possano supportare l’approccio relazionale service-based della farmacia, favorendo al tempo stesso lo sviluppo di una visione che vede formalizzato il contributo di valore nonché le responsabilità dell’utente stesso quale fulcro dell’impianto relazionale. L’intervista è stata di tipo face-to-face, pertanto tutti i farmacisti sono stati contattati personalmente. Per l’analisi quantitativa è stato realizzato un questionario, semi-strutturato in base ai temi di indagine e alle finalità della ricerca, che ha rappresentato lo strumento di rilevazione delle informazioni. Per l’analisi qualitativa si è cercato di acquisire informazioni di natura qualitativa durante e dopo l’intervista mediante l’osservazione diretta. A tutti i farmacisti è stato somministrato lo stesso questionario con domande sia a risposta chiusa che a risposta aperta. L’indagine on field ha permesso di sondare il giudizio dei farmacisti sui cambiamenti del settore. E’ stato, inoltre, possibile conoscere se attivano strategie volte a consolidare il rapporto con la clientela e quali elementi ritengono che possano influenzare la sopravvivenza della farmacia nel nuovo contesto. L’analisi del campione rappresentativo ha altresì permesso di verificare quale significato attribuiscono gli operatori del settore ai concetti di service e di relationship marketing. Il gap esistente nella realtà operativa si tramuta nella possibilità di elaborare un nuovo modello di gestione dell’impresa farmacia in un’ottica manageriale e di service marketing, che prevede tecniche e strumenti a supporto dell’interazione di servizio per la co-creazione di valore con il cliente. L’Organo di Governo dell’impresa farmacia deve gradualmente ripensare i suoi compiti e la sua figura: oltre a tutti i tipi di approcci necessari oggi per la gestione di una farmacia, manageriali, di marketing, di merchandising, l’orientamento del farmacista deve essere anche alla co-creazione di valore con tutti i sovra-sistemi e con il paziente, mediante l’offerta di un’assistenza completa che ha come finalità la salute del cittadino. Il focus sulla farmacia quale anello chiave di collegamento tra l’intero sistema sanitario e l’utenza è inteso a valutare l’opportunità di un ripensamento dell’approccio di gestione della stessa in ottica di service, in modo tale da valorizzare le competenze professionali del farmacista e aprire al potenziale contributo di valore offerto dal cittadino. L’approccio di gestione della farmacia deve essere in ottica service. La farmacia deve instaurare un rapporto personalizzato con il cittadino-utente, ascoltare le sue istanze, gestire in maniera proattiva bisogni e aspettative. La soddisfazione del cliente è dovuta al comportamento di chi eroga il servizio, in un circolo virtuoso in cui soddisfare i bisogni del nostro cliente significa soddisfare i bisogni dell’impresa farmacia. Un servizio ed un’assistenza elevata al cliente significano un cliente soddisfatto, che si sente stimato e riconosciuto nei suoi bisogni e che quindi si lega alla farmacia. La progettazione di farmacie orientate al rafforzamento della relazione con il cittadinoutente rappresenta un fattore determinante per garantire la redditività della farmacia. L’attività di ricerca condotta ha esaminato il tema attualissimo dei cambiamenti intervenuti nell’assistenza farmaceutica e ha indagato una nuova modalità di gestione della farmacia. La problematica analizzata viene affrontata mediante una metodologia di indagine innovativa in cui l’interpretazione della realtà avviene non considerando le singole parti ma attraverso un’interpretazione dell’insieme. L’applicazione del Viable System Approach al pharmaceutical care apre a numerosi spunti di riflessione che possono attrarre futuri approfondimenti. Anche il concetto di servizio offerto dalla Service Science apre a future applicazioni nell’ambito dell’assistenza farmaceutica in quanto prevede che il responsabile delle decisioni — nel caso in oggetto, chi gestisce una farmacia — debba costantemente ricercare consonanza con gli utenti serviti (i pazienti) arrivando ad anticiparne bisogni ed esigenze. Il nuovo approccio rappresenta un modello di come una visione più ampia del sistema possa riuscire a costruire l’identità della farmacia del domani, una farmacia in grado di attivare partnership con i suoi interlocutori, di condividere informazioni, di ricercare vantaggi competitivi nella collaborazione e non nella conflittualità, decretando la sua sopravvivenza nel contesto. [a cura dell'autore]
XV n.s.

Made available in DSpace on 2014-07-29T15:01:52Z (GMT). No. of bitstreams: 1 DISSERTACAO FERNANDA POSCH RIOS.pdf: 1644998 bytes, checksum: 1003a4a31d708046d991020d7c53ee0b (MD5) Previous issue date: 2010-03-26
The system collects sewage from the city of Goiânia, capital of Goiás state, has more than 2500 km of collection network, which discharges into the sewer interceptors deployed on the banks of major watercourses in the city. About 82% of the population of this capital is serviced with sanitary sewer collection system, which the distance from the reality of the Metropolitan area of Goiânia, constituted the main city, Goiânia, comprising twelve municipal districts: Abadia de Goiás, Aparecida de Goiânia, Aragoiânia, Bela Vista de Goiás, Goianápolis, Goianira, Guapó, Hidrolândia, Nerópolis, Santo Antônio de Goiás, Senador de Goiás and Trindade. The Metropolitan area of Goiânia and the rest of the country lack accurate information about the constructive and maintenance aspects of individual systems of sanitary sewage treatment and sanitary sewage disposal, whether as a septic tank or as an onsite sewage facility. The quality and the number of on-site sewage cleaning service companies, their operational procedures, their workers conditions as well as their equipments are also unknown to people. Considering all that, the present work aims to evaluate the constructive and maintenance aspects of individual systems of sanitary sewage treatment and sanitary sewage disposal as well as to make a diagnosis of the performance of on-site sewage cleaning service companies that serve the Metropolitan area of Goiânia. All this information is essential to set corrective measures, plans and goals in order to minimize the impacts harmful to public health and to the environment as regards to the mud displayed by the on-site sewage cleaning service companies. All of the on-site sewage cleaning service companies that serve the Metropolitan area of Goiânia were identified and visited. As an addition to the useful information, 60 services displayed among different companies were closely watched. It was also determined the average percentage of the monthly treated flow related to the sludge displayed by the on-site sewage cleaning service companies inside the Sewage Treatment Plant of Goiânia. As a result it was verified that the correct use of the septic tank system, which is recommended by NBR 7227/93, is small compared to the house units demand not yet served by the plumbing sewage disposal system. As the users show little knowledge about the aforementioned system, the type of solution most used to sanitary sewage is still the cesspool. Few companies have environmental license, and most of them are classified as micro companies and have been in the market for over five years. Just one company was a market leader throughout 2008 and 2009. All companies have not been taking special care concerning both workers and equipments hygiene. Their truck fleet are in average 30 years old and all of them were adapted to receive the metallic tank and the liquid ring pump. The average month amount of sludge coming from sewage cleaning in the Sewage Treatment Station of Goiânia is small and does not alter the final flow quality. The Sewage Treatment Station of Goiânia daily receives an average of 28 trucks, being Friday the busiest day. Despite all companies are aware of the restrictions imposed by SANEAGO as regards to not receiving material other than sanitary sewage, 44% of them realize the collection, transport and final disposal in alternative places with industrial sludge which are clearly contaminated with chrome.
O sistema de coleta de esgoto sanitário da cidade de Goiânia, capital do estado de Goiás, conta com mais de 2.500 km de rede coletora, que descarrega os esgotos em interceptores implantados às margens dos principais cursos d água da cidade. Cerca de 82% da população dessa capital é atendida com rede coletora de esgoto sanitário, o que a distancia da realidade da Região Metropolitana de Goiânia (RMG), constituída da cidade principal, Goiânia, englobando mais doze municípios: Abadia de Goiás, Aparecida de Goiânia, Aragoiânia, Bela Vista de Goiás, Goianápolis, Goianira, Guapó, Hidrolândia, Nerópolis, Santo Antônio de Goiás, Senador Canedo e Trindade. Em todo o país, não se dispõe de informações precisas sobre os aspectos construtivos e de manutenção dos sistemas individuais de tratamento ou disposição de esgoto sanitário, seja na forma de tanque séptico ou de fossa rudimentar. Também são desconhecidas características qualitativas e quantitativas das empresas limpafossas, os procedimentos operacionais adotados, as condições de trabalho dos operários e dos equipamentos utilizados. Diante disso, o presente trabalho teve o objetivo de avaliar os aspectos construtivos e de manutenção dos sistemas individuais de disposição ou de tratamento de esgotos sanitário e diagnosticar a atuação das empresas limpa-fossas que atendem a RMG. Essas informações são imprescindíveis para o estabelecimento de medidas corretivas, planejamento e metas que venham minimizar os impactos deletérios à saúde pública e ao meio ambiente referentes ao lodo disposto pelas empresas limpa-fossas. A coleta de dados foi feita por meio de visitas in loco e entrevistas com 110 usuários de sistemas individuais de tratamento e disposição de esgotos sanitários distribuídos entre os 13 municípios da RMG. Posteriormente, foram identificadas e visitadas todas as empresas atuantes no ramo de serviços de limpa-fossas na RMG. Para complementação das informações necessárias, foi feito o acompanhamento de 60 atendimentos distribuídos entre todas as empresas. Foi determinado, ainda, o percentual médio da vazão mensal tratada referente ao lodo disposto pelas empresas limpa-fossas na Estação de Tratamento de Esgoto de Goiânia (ETE Goiânia). Como resultado, foi verificado que o uso correto do sistema tanque séptico, recomendado pela NBR 7229/93 é pequeno frente à demanda de domicílios ainda não atendidos por rede coletora de esgotos. A população usuária apresenta pouco conhecimento a respeito do referido sistema e a solução mais usada para a destinação dos esgotos sanitários ainda é a fossa rudimentar. Poucas empresas possuem licença ambiental, a maioria é classificada como microempresa e já atua no mercado por um período superior a 5 (cinco) anos. Uma empresa tem permanecido como líder no mercado da RMG durante o biênio 2008 e 2009. Entre todas as empresas, não há adoção de cuidados específicos com a higiene do trabalhador e com os equipamentos usados. A frota de caminhões apresenta idade média acima de 30 (trinta) anos, e todos eles foram adaptados para receber o tanque metálico e a bomba de anel líquido. O percentual médio mensal de lodo de limpa-fossa disposto na ETE Goiânia é pequeno, e não provoca alteração da qualidade do efluente final. A ETE recebe diariamente uma média de 28 caminhões, sendo a sexta-feira o dia mais movimentado. Apesar de todas as empresas estarem cientes das restrições estabelecidas pela empresa concessionária dos serviços de água e esgoto no Estado de Goiás (SANEAGO), para o recebimento de material com características diferentes de esgoto sanitário, 44% delas assumem a realização de coleta, transporte e disposição final em locais alternativos de lodo industrial, declaradamente contaminado com cromo

Capes
A indústria de laticínios utiliza grande quantidade de água para sua produção, em consequência deste fato, gera proporcionalmente elevadas quantidades de efluentes em suas atividades. As águas residuárias dos processos envolvidos em laticínios, possuem alta carga de matéria orgânica e de nutrientes como nitrogênio e fósforo. Os Sistemas Alagados Construídos (SAC) são uma opção de baixo custo de manutenção e operação, além de serem eficazes em sistemas de tratamento de efluentes. Desta forma, foi construído um sistema alagado construído de fluxo vertical, com fundo saturado em escala piloto em uma indústria de laticínios no município de Londrina. As dimensões do SAC foram de 0,6 x 1,7 x 2,6 m, preenchido com substrato de brita 0 (perfil de 0,20 m), 1 (perfil de 0,25 m) e 2 (perfil de 0,15 m) de forma descendente. O tempo de detenção hidráulico utilizado para dimensionamento de 3 dias com taxa de irrigação média de 60 L.d-1.m-2. Utilizou-se a planta Cyperus papyrus para realizar o tratamento do efluente de laticínio proveniente do flotador por ar dissolvido (FAD) da indústria, que removia a alta carga orgânica presente no efluente. As variáveis estabelecidas para este trabalho foram cor aparente, turbidez, demanda química de oxigênio (DQO), pH, condutividade elétrica, alcalinidade, série de sólidos, nitrogênio total (NTK) e fósforo total. Cartas de controle foram utilizadas para verificar se o processo estava sob controle estatístico. No FAD, as variáveis que estiveram sob controle foram o fóforo, sólidos totais, sólidos dissolvidos e sólidos suspensos; no SAC foram a condutividade elétrica, turbidez, DQO, e sólidos suspensos. O índice de capacidade de processo (Cp) foi aplicado aos parâmetros de pH, DQO, fósforo total, NTK e sólidos suspensos para verificar se o tratamento foi capaz de atender aos padrões de lançamento especificados pela legislação ambiental. As variáveis capazes de atender a legislação foram o pH e os sólidos suspensos. Ensaios hidrodinâmicos do SAC foram realizados ao longo do processo de tratamento para avaliar a vazão e a colmatação durante o experimento. Não foi constatada colmatação no SAC. Também foi avaliado o crescimento das plantas no meio filtrante como efluente tratado advindo do FAD. Pode-se averiguar que as macrófitas se adaptaram ao sistema com um crescimento adequado. Os resultados obtidos de eficiência do SAC permitem concluir que o sistema é capaz de remover a matéria orgânica após o FAD, porém não apresenta controle de processo nas demais variáveis analisadas.
The dairy industry uses a large amount of water for its production. As a consequence, it generates proportionally high amounts of effluent in its activities. Wastewater from processes involved in dairy products has high organic matter and nutrients such as nitrogen and phosphorus. Constructed Alachate Systems (SACs) are a low-cost option for maintenance and operation, as well as being effective in effluent treatment systems. In this way, a flood system was installed, built with a vertical flow, with a saturated bottom on a pilot scale in a dairy industry in the city of Londrina. SAC dimensions were 0.6 x 1.7 x 2.6 m, filled with substrate gravel 0 (profile of 0.20 m), 1 (profile of 0.25 m) and 2 (profile of 0, 15 m) in descending order. The hydraulic detention time used for 3-day sizing with an average irrigation rate of 60 L.d-1.m-2. The Cyperus papyrus plant was used for the treatment of the dairy effluent from the float by dissolved air (FAD) of the industry, in order to remove the high organic load present in the effluent. The variables established for this work were apparent color, turbidity, chemical oxygen demand (COD), pH, electrical conductivity, alkalinity, solids series, total nitrogen (NTK) and total phosphorus. Control charts were used to verify if the process was under statistical control. In the FAD, the variables that were under control were the phosphorus, total solids, dissolved solids and suspended solids; In SAC were the electrical conductivity, turbidity, COD, and suspended solids. The process capacity index (Cp) was applied to the pH, COD, total phosphorus, NTK and suspended solids parameters to verify if the treatment is able to meet the release standards specified by the environmental legislation. The variables capable of complying with the legislation were pH and suspended solids. SAC hydrograph tests were carried out along the treatment process to evaluate the flow and the filling during the experiment, without verification of the sealing process in the SAC. The growth of the plants in the filter medium as treated effluent from FAD was also evaluated. It can be verified that macrophytes have adapted to the system with adequate growth. The results of SAC efficiency allow to conclude that the system is able to remove organic matter after FAD, but does not present process control in the other analyzed variables.

Orientador: Eduardo Luiz de Oliveira
Banca: Luís Fernando Rossi Léo
Banca: Gustavo Henrique Ribeiro da Silva
Resumo: Esta dissertação de mestrado consistiu em elaborar e construir uma Estação de Tratamento de Esgoto (ETE) que utilizasse o sistema de Alagados Construídos (wetlands) para tratar o esgoto gerado no Departamento de Educação Física e da Moradia Estudantil, ambos ligados a Universidade Estadual Paulista "Júlio de Mesquita Filho" - UNESP de Bauru. Para isso foi criado um sistema híbrido de fluxo subsuperficial horizontal seguido por outro de fluxo vertical, com recirculação. O projeto foi desenvolvido no campo da universidade para atender 91 habitantes equivalentes. Nesse trabalho, foram explorados as etapas construtivas da ETE e realizado análises físico-químicos e biológicos dos alagados construídos de fluxo vertical na fase de maturação do sistema. A elaboração deste estudo é uma ferramenta importante para o desenvolvimento do sistema de alagados construídos no Brasil, uma vez que, possibilita o conhecimento das técnicas de construção, manutenção e gastos para implantação de um sistema desse tipo
Abstract: The realization of this research project is to develop and build a sewage treatment plant using the system of Constructed Wetlands to treat sewage generated in the Department of Physical Education and Student Housing, both linked to Universidade Estadual Paulista "Julio de Mesquita Filho" - UNESP in Bauru. For it was created a hybrid system of horizontal subsurface flow followed by another vertical flow, with recirculation. The project was developed at the university campus to meet 91 equivalent inhabitants. In this work were explored constructive steps ETE and testing of physico-chemical and biological of vertical flow constructed wetlands in the maturation phase of the system. The preparation of this study is an important tool for the development of constructed wetlands system in Brazil, since it enables the knowledge of construction techniques, maintenance and expenses fopr deploying such a system
Mestre

A hemovigilância é considerada uma importante ferramenta para a segurança transfusional. Os primeiros sistemas nacionais de hemovigilância, no mundo, foram implantados na década de 1990. No Brasil, o Sistema Nacional de Hemovigilância (SNH), que é coordenado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), iniciou sua implantação, em 2002, com foco nas reações transfusionais (RT), em uma rede restrita de hospitais. No final de 2006, a possibilidade de notificar RT foi estendida aos demais serviços de saúde e os gestores de saúde da esfera estadual também foram inseridos nesse processo. O estado de São Paulo (SP), onde funciona um subsistema do SNH (SNH-SP), colaborou com 41% do total de RT notificadas, no período de 2002 a 2014, segundo a Anvisa. Contudo, apesar de decorridos cerca de 10 anos, o SNH-SP nunca foi avaliado. O objetivo desse trabalho foi avaliar a implantação do SNH-SP, a fim de obter subsídios para sua melhoria. Trata-se de um estudo avaliativo, utilizando-se metodologia de avaliação baseada no Updated Guidelines for Evaluating Public Health Systems do Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Foram utilizadas duas bases de dados secundários: das transfusões e das notificações das RT. Foram também utilizados três questionários concebidos para identificar fatores que contribuem ou não com a adesão e com a implantação do SHN-SP, pelos hospitais, serviços de hemoterapia (SH) e pela vigilância sanitária (Visa). Eles foram respondidos por 81 hospitais, 61 SH e 22 das 28 regionais de Visa. Verificou-se que o SNH-SP tem adesão crescente dos hospitais, especialmente os de maior porte, embora a aceitabilidade destes seja baixa, quando comparada com a dos SH. Foram realizadas 12.182.981 transfusões em 947 serviços de saúde, entre 2008 a 2015, mais de 55% delas, de concentrado de hemácias. O número de notificações de RT aumenta a cada ano, mas há subnotificação geral e de alguns tipos específicos de RT. Foram notificadas 23.942 RT, por 353 serviços de saúde. As 23.734 RT ocorridas nesse período se caracterizaram, predominantemente, como imediatas (97,96%), dos tipos febril não hemolítica (51,81%) e alérgica (38,20%). Apresentaram gravidade leve (87,62%), contudo, houve 35 (0,15%) óbitos. Concentraram-se nos maiores de 50 anos (51,49%). A incidência de RT nesse período variou entre 3,44 e 4,55/1.000, sendo mais elevada nas transfusões de concentrados de granulócitos, chegando a 53,06 RT/1.000. O SNH-SP tem gestão centralizada e tanto ele quanto o sistema de informação utilizado para notificação ainda são desconhecidos de parte dos hospitais. Há déficit de pessoal para trabalhar na área, tanto nos hospitais quanto nas Visa. Há falta de integração com outros sistemas de saúde afins, sugerindo a subnotificação de doenças transmitidas pelo sangue no SNH-SP, como as hepatites B e C. A estruturação do SNH apresenta simplicidade, porém, seu funcionamento atual, em SP, prejudica a avaliação desse atributo. Ao se analisar as RT definidas como eventos sentinela, a oportunidade e a qualidade dos dados foram consideradas insatisfatórias. O SNH-SP foi considerado útil, mas ajustes são recomendados para seu efetivo funcionamento.
Haemovigilance is considered an important tool for transfusion safety. The first national hemovigilance systems in the world were implemented in the 1990s. The Brazilian Hemovigilance System (BHS), which is managed by Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), began in 2002, focusing on the transfusion reactions (TR) in a limited hospital network. At the end of 2006, the possibility of reporting TR was extended to all health services and state health managers were also included in this process. The state of São Paulo (SP), where a BHS subsystem (BHS-SP) operates, contributed with 41% of the total reported RTs, from 2002 to 2014, according to Anvisa. However, after about 10 years, the BHS-SP has never been evaluated. The objective of this study was to evaluate the implementation of the BHS-SP, in order to obtain inputs for its improvement. This is an evaluative study, using an evaluation methodology based on the Updated Guidelines for Evaluating Public Health Systems of the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Two secondary databases were used: transfusions and reported TR. Three questionnaires designed to identify factors that whether or not contribute to the adherence and to the implementation of the SHN-SP, by hospitals, blood banks (BB) and by health surveillance (Visa) were also used. 81 hospitals, 61 BB and 22 out of 28 regional Visa answered them. It was verified that the BHS-SP has an increasing adherence of the hospitals, especially of the larger ones, although the acceptability of these is low, when compared with the BB. 12,182,981 transfusions were performed in 947 health services, from 2008 to 2015, more than 55% of them, of red blood cells. The number of reported TR increases each year, but there is underreporting, in general and in some specific types of RT. 23,942 TRs were reported from 353 health services. The 23,734 TR occurred in this period were characterized as immediate (97.96%), non-haemolytic (51.81%) and allergic (38.20%). They were classified as non-severe (87.62%), however, there were 35 (0.15%) fatalities. They concentrated on those over 50 years old (51.49%). The incidence of TR in this period varied between 3.44 and 4.55/1,000, higher in granulocyte concentrates transfusions, reaching 53.06 TR/1,000. The BHS-SP has centralized management. Both, the BHS-SP and the information system used for reporting TR are still unknown by the hospitals. There is a shortage of staff to work in the area, in hospitals and in Visa. There is a lack of integration with other related health systems, suggesting the underreporting of bloodborne diseases in BHS-SP, such as hepatitis B and C. The organizational structure of the BHS demonstrates simplicity, but its current functioning in SP impairs the evaluation of this attribute. When RTs defined as sentinel events were analyzed, the timeliness and the quality of the data were considered unsatisfactory. The BHS-SP was considered useful, but adjustments are recommended for its effective functioning.

Atualmente a visão sistêmica na compreensão dos problemas tem sido uma poderosa ferramenta e esta Dissertação aplicou estes conhecimentos aliados à economia de água, fonte de várias pesquisas atuais devido à preocupação deste bem cada vez mais escasso. O objetivo deste trabalho foi a compreensão dos fenômenos hidráulicos em bacias sanitárias, utilizando-se o modelo proposto por Mendes, envolvendo várias áreas da engenharia: perdas de cargas em tubulações, verificações de Normas Brasileiras de produtos e sistemas prediais, aplicações de Quantidade de Movimento, estudos de jatos utilizando-se a teoria de Abramovich e o efeito Splash e as respectivas utilizações destas ferramentas nas análises do desempenho do sistema hidrossanitário. A sugestão da obtenção de informações através do hidrograma de saída da bacia sanitária estudada permitiu, utilizando-se um reservatório de descarga graduado, a variação do nível e, consequentemente, informações hidráulicas relevantes: duração da descarga, volume consumido, a força de arraste induzida pelo escoamento ( ação motriz da remoção dos sólidos) e as máxima e mínima tensões de cisalhamento. A performance do equipamento estudado foi obtida devido a vários fatores, entre eles: o formato tronco-cônico com escoamento helicoidal interno às paredes do equipamento e o sifão trompa que difere dos sistemas atuais por permitir uma menor perda de energia quando do transporte de sólidos. O modelo estudado apresentou resultados que, apesar de permitir melhoramentos, são otimistas quanto ao volume consumido (4 litros), além do fato de evitar o desconforto (dentro dos parâmetros estabelecidos) do efeito Splash aos usuários quando do ato de defecar e a remoção (simulada em softwares) dos resíduos no ramal de saída. A principal conclusão deste trabalho é que as melhorias de desempenho em bacias sanitárias necessariamente passam pelo bom uso da Mecânica dos Fluidos e da Hidráulica.
Currently, the systematic approach of problems comprehension has been a powerful tool. This knowledge was used on the present work, as well as information about water saving, subject of a lot of nowadays researches, considering the concern about this natural resource (water), scarcer with each passing day. The purpose of this work was to understand the hydraulic phenomena at sanitary basins, using the model considered by Mendes, relating several engineering areas: load loss on tubings, verifications of Brazilian Norms about building products and systems, applications of motion quantity measuring, jets studies under the Abramovich theory, the \"Splash\" effect and the respective uses of these tools on the performance analysis of the hydro-sanitary system. The suggestion of the information attainment through the exit hydrogram of the studied sanitary basin allowed, by using a graduated water flush reservoir, the level variation and, consequently, relevant hydraulic information: flush duration, volume of water consumed, drag force induced by drainage and the maximum and minimum shear tensions. The performance of the studied equipment was obtained because of several factors, such as: truncated cone format with helical drainage internal to the equipment walls and the siphon tube that differs from the current ones, because it allows a smaller energy loss when transporting the solids. The studied model has presented results that, despiste possible improvements, are optimistic about the volume of water consumed (4 liters), beyond the fact that prevents the discomfort of the \"Splash\" effect on the users (according to the established parameters) and facilitates the residues removal (simulated by softwares) from the exit branch. The main conclusion of this work is that the performance improvements on sanitary basins are essentially related to good use of Fluid Mechanics and Hydraulics.

O presente trabalho discute o recebimento de lixiviado de aterros sanitários em estações de tratamento do sistema público de esgotos para tratamento conjunto. Descreve os processos de geração do lixiviado nos aterros e faz uma avaliação desse recebimento em quatro estações de tratamento em operação no Estado de São Paulo que empregam processos biológicos de tratamento por lodos ativados convencional e por batelada, lagoas de estabilização (anaeróbia seguida de facultativa) e lagoas aeradas. Também apresenta a variação da produção de lixiviado em aterros sanitários em função dos períodos de chuva e seca, estabelecidos pela precipitação observada no período avaliado. Conclui que o tratamento conjunto de lixiviado de aterro é uma alternativa a ser considerada no planejamento dos sistemas de resíduos sólidos e de esgotos sanitários. A adoção do tratamento conjunto traz benefícios a esses sistemas e à sociedade, pois pode representar economia de escala, atendimento às exigências legais e conformidade ambiental, promovendo melhores condições de saúde pública
This work discuss the receipt of sanitary landfill leachate by public wastewater treatment plants for joint treatment. It describes the processes theough which leachate is generated in landfills and assesses its receipt in four wastewater treatment plants in the state of São Paulo that employ biological processes such as conventional and batch activated sludge and stabilization ponds (anaerobic pond followed by facultative pond). Additionally, the work shows the variation in the production of leachate during the dry and rainy seasons, which were established based on the volume of rainfall during the period of study. The conclusion is that the joint treatment of landfill leachate by wastewater treatment plants with the appropriate technical and operational criteria is na alternative to be considered in the planning of solid waste and sanitary sewer systems and the society because it would result in economy of scale, compliance with legal and environmental legislation, and improvement of public health

La tesi si concentra su come sviluppare un sistema informatico basato su Web Semantico per la raccolta, gestione, analisi e visualizzazione di dati clinici riguardanti persone, ricoverate e non. Il progetto propone un sistema che metta in relazione malattie, sintomi e oggetti fisici al fine di creare un database contenente la cartella clinica dettagliata di una persona. La creazione di una cartella clinica elettronica consente alla persona e ai medici di avere accesso a tutti i dati clinici di tale persona indipendentemente dalla loro posizione, oltre ad abbassare i costi per la gestione dei documenti che oggi sono mantenuti in forma cartacea. Il sistema si compone anche di un "modulo" formato da reti di sensori per il monitoraggio in tempo reale e a distanza dei pazienti ricoverati o in riabilitazione. Dopo la progettazione teorica del sistema, è stato sviluppato un prototipo che mostra come sia possibile sfruttare le tecnologie del Web Semantico per la memorizzazione, accesso e analisi dei dati nel database.

L'envelliment, la cronicitat i la dependència estan augmentant la necessitat i la utilització dels serveis sociosanitaris a Espanya (Sañudo i Garrote, 2005). A més, l'envelliment de la població i la prevalença de les malalties cròniques determinen una important utilització de recursos hospitalaris (Dang et al., 2001), que repercuteixen en la despesa sanitària del país (Catlin et al., 2007). Davant d'aquesta situació, i en un context de crisi econòmica, el sistema sanitari espanyol es caracteritza per la fragmentació entre els diferents nivells assistencials, que dificulta la provisió d'una atenció adequada a les persones amb condicions de salut i limitacions en l'activitat de tipus crònic. L'hospital d'aguts s'ha d'adaptar als canvis que es produeixen en el seu entorn si vol ser competitiu, proporcionar una major continuïtat assistencial als pacients i augmentar la seva eficiència (Vázquez et al., 2012). La reacció a aquests canvis inclou, com ja ha passat en altres països, principalment a EUA (Wang et al., 2001; Pomeranz i Ritchie, 2012; McHugh et al., 2014), la integració vertical dels serveis sociosanitaris per part dels hospitals d'aguts. Per tant, l'hospital necessita conèixer quins factors del context, tant interns com externs, influeixen en les decisions d'IV, així com de quina manera ha d'organitzar-se perquè aquestes decisions puguin implementar amb èxit. El model contingent proposat inclou les principals relacions de formulació i implementació de les decisions estratègiques d'integració vertical i l'ajust organitzatiu com un element central. Per analitzar-les i contrastar empíricament les hipòtesis del model s'ha utilitzat la metodologia estadística d'Equacions Estructurals, mitjançant la tècnica Partial Least Squares. Les principals conclusions suggereixen que l'hospital pren les decisions sobre l'amplitud i el grau intern d'integració vertical basant-se en el seu context extern. Pel que fa a la implementació d'aquestes decisions, és la decisió sobre l'amplitud interna la que té un efecte positiu directe sobre l'eficiència i la coordinació de l'atenció prestada, efecte que millora quan s'inclou en el model l'efecte mediació dels mecanismes de coordinació o l'ajust organitzatiu.
El envejecimiento, la cronicidad y la dependencia están aumentando la necesidad y la utilización de los servicios sociosanitarios en España (Sañudo y Garrote, 2005). Además, el envejecimiento de la población y la prevalencia de las enfermedades crónicas determinan una importante utilización de recursos hospitalarios (Dang et al., 2001), que repercuten en el gasto sanitario del país (Catlin et al., 2007). Frente a esta situación, y en un contexto de crisis económica, el sistema sanitario español se caracteriza por la fragmentación entre los diferentes niveles asistenciales, que dificulta la provisión de una atención adecuada a las personas con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico. El hospital de agudos debe adaptarse a los cambios que se producen en su entorno si quiere ser competitivo, proporcionar una mayor continuidad asistencial a los pacientes y aumentar su eficiencia (Vázquez et al., 2012). La reacción a estos cambios incluye, como ya ha ocurrido en otros países, principalmente en EE.UU. (Wang et al., 2001; Pomeranz y Ritchie, 2012; McHugh et al., 2014), la integración vertical de los servicios sociosanitarios por parte de los hospitales de agudos. Por lo tanto, el hospital necesita conocer que factores del contexto, tanto internos como externos, influyen en las decisiones de IV, así como de qué manera ha de organizarse para que dichas decisiones puedan implementarse con éxito. El modelo contingente propuesto incluye las principales relaciones de formulación e implementación de las decisiones estratégicas de integración vertical y el ajuste organizativo como un elemento central. Para analizarlas y contrastar empíricamente las hipótesis del modelo se ha utilizado la metodología estadística de Ecuaciones Estructurales, mediante la técnica Partial Least Squares. Las principales conclusiones sugieren que el hospital toma las decisiones sobre la amplitud y el grado interno de integración vertical basándose en su contexto externo. En cuanto a la implementación de dichas decisiones, es la decisión sobre la amplitud interna la que tiene un efecto positivo directo sobre la eficiencia y la coordinación de la atención prestada, efecto que mejora cuando se incluye en el modelo el efecto mediación de los mecanismos de coordinación o el ajuste organizativo.
Aging, chronicity and dependency are increasing the need and the use of social health services in Spain (Sañudo and Garrote, 2005). The aging of the population and the prevalence of chronic diseases determine an important use of hospital resources (Dang et al., 2001), which have an impact on the country's health expenditure (Catlin et al., 2007). Under these circumstances, and in a context of economic crisis, the Spanish health system is characterized by the fragmentation between different levels of care. These aspects make difficult to provide adequate care to people with chronic health conditions. Acute hospitals must adapt to changes that occur in its environment in order to be competitive, provide greater continuity of care to patients and increase its efficiency (Vázquez et al., 2012). The reaction to these changes includes, as in other countries, such as the USA (Wang et al., 2001; Pomeranz and Ritchie, 2012; McHugh et al., 2014), the vertical integration of social health services by acute hospitals. In this context, hospitals need to know what internal and external factors are relevant to take vertical integration decisions, and also how they must be organized to successfully implement these decisions. In this research, a contingent model is proposed that considers the main relationships of formulation and implementation of vertical integration decisions and also the organizational adjustment. In order to test the hypotheses of the model, we have used the Partial Least Squares Structural Equation Modeling (PLS-SEM). The main conclusions suggest that the hospitals' decisions about the internal breadth and internal degree of vertical integration are based on their external context. As for the implementation of these decisions, the internal breadth has a positive direct effect on the efficiency and coordination of the care given to the patients. This effect improves when the model considers the mediation effect of coordination mechanisms or the organizational adjustment.

Sono diversi i fattori che oggi minano la sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale, in virtù della maggior longevità la popolazione del nostro Paese è sempre più anziana e richiede maggiori cure per periodi sempre più lunghi. Da un altro lato il costo sempre crescente delle innovazioni, unita ad aumento della domanda di servizi e prestazioni da parte dei cittadini, si trova in contrasto con la situazione delicata che sta affrontando il nostro Paese. A fronte dunque di questi cambiamenti, la sostenibilità del Sistema Sanitario Nazionale non è solo di natura squisitamente finanziaria, ma anche politico sociale. Nella situazione in cui verte attualmente l’Italia con un rapporto Debito / Pil superiore al 130 %, diventa ancor più importante utilizzare in modo corretto le risorse, evitando ogni possibile spreco e inefficienza in modo che il Sistema rimanga universalistico. Pertanto l’eliminazione di sprechi e inefficienze diventa una sfida attuale alla quale si deve cercare di far fronte, poiché è uno degli obiettivi principali da perseguire, per far in modo di garantire negli anni a venire l’ erogazione di servizi sanitari attraverso un Sistema Sanitario riconosciuto tra i migliori al mondo, sia per la qualità che per le cure e che puo’ ancora migliorare; cercando dunque di eliminare sprechi, investendo sulla responsabilizzazione e autonomia del personale medico, creando nuove figure professionali e rafforzando gli strumenti informatici grazie all’innovazioni tecnologiche. Sarà un sistema dunque che cercherà di garantire lo stesso livello di possibilità e qualità di cura a tutti i cittadini.

El sistema sanitari català està en un procés de reforma, comú a la majoria dels sistemes sanitaris d'arreu del món, i intenta solucionar problemes com el creixement de la despesa sanitària, una creixent preocupació per la qualitat, la insatisfacció dels metges i el debat sobre el paper professional de la infermeria. Aquest panorama complex ha portat a parlar de "managed care" com una possible solució.

El terme "managed care" es comença a fer servir als Estats Units als anys 80, com una forma de descriure els importants canvis que hi estan succeint, especialment la aparició de les HMO (Organitzacions de Manteniment de la Salut) que desenvolupen una nova funció a aquell país: vetllar per la salut dels assegurats, abans no emmalalteixen. El sistema sanitari nord-americà ha tingut una capacitat de creixement, innovació i dinamisme molt superior a la que s'ha viscut a Europa, la llar de l'Estat del Benestar; aquesta aparent contradicció s'explica perquè la despesa en salut a Estats Units no té el caràcter eminentment social que té a Europa.

A Europa, amb una sanitat organitzada al voltant de relacions de solidaritat, s'han utilitzat tradicionalment els mecanismes de gestió i relació que ara es comencen a utilitzar als Estats Units com a fórmules de "managed care".

Les eines i pràctiques del "managed care" corresponen als nivells de meso i microgestió i no entren en el camp de la macrogestió, d'acord amb els següents conceptes:
- El control de la assistència, que és el preponderant.
- La transferència de risc cap els proveïdors.
- La transparència, o difusió dels resultats.
- La integració o longitudinalitat.

En el cas de Catalunya, els trets característics, segons el discurs oficial, del Model Sanitari Català són els següents:

- La separació de funcions de compra i provisió, amb la XHUP (Xarxa Hospitalària d'Utilització Pública). Per aquest mecanisme s'assigna el 30% del pressupost públic.

- La potenciació de l'Atenció Primària, amb la Reforma de l'Atenció Primària. El pressupost que s'hi dedica és el 25% (el 45% correspon a hospitals, el 25% a farmàcia ambulatòria i el 5% a Salut Mental, Socio sanitària i Administració)

- El consens (no s'utilitza la sanitat al debat electoral)

L'objectiu d'aquesta tesi és remarcar que el Model Sanitari Català coincideix força amb la majoria de les definicions que s'han fet de "managed care".

O presente estudo teve como objetivo avaliar a capacidade de autodepuração do Córrego Pernada, localizado no município de Paraíso do Tocantins – TO. Para tanto, foi realizado um diagnóstico do sistema de esgotamento sanitário existente, bem como um levantamento dos planos de expansão do mesmo. Tal levantamento foi subsidiado a partir de informações fornecidas pela Concessionária de Saneamento e da Prefeitura Municipal. Observou-se que o sistema de tratamento existente tem atendido aos padrões de remoção estabelecidos pela legislação, onde o efluente após tratado é lançado no Córrego Pernada. Porém, com a expansão do sistema, a capacidade depuradora do curso d’água poderá ser prejudicada, dessa forma, aplicou-se o modelo matemático de Streeter-Phelps para avaliação da capacidade de autodepuração do curso hídrico. Para esta análise considerou-se o período de maio a outubro de 2015, para o qual foi realizado um monitoramento sistemático de vazão no corpo receptor a montante do lançamento de efluentes pela Estação de Tratamento de Esgotos do município, sendo observada uma vazão crítica de 35,04 L/s no mês de setembro. Na modelagem, além dos dados de vazão, utilizou-se dos valores de OD e DBO5 obtidos dos relatórios de monitoramento e controle da qualidade fornecidos pela concessionária, condição pela qual foram estabelecidos os coeficientes de desoxigenação (K1), decomposição (Kd) e reaeração (K2). Assim, a partir dos perfis de OD e DBO obtidos, pode-se concluir que para a DBO5 a vazão máxima efluente do Córrego Pernada já está sendo operada e acréscimos no volume lançado poderão ultrapassar o limite da sua capacidade de autodepuração.
This study aimed to evaluate the self-purification capacity of the Pernada Stream, located in the municipality of Paraíso do Tocantins – TO. Therefore, it was performed a diagnosis of the existing sanitary sewage system, as well as a surveying of the expansion plans of that. Such surveying was subsidized through information provided by the Sanitation Concessionaire and the City Hall. It was noted that the existing treatment system has satisfied the removal standards established by law, where the effluent, after treated, it is released in the Pernada Stream. However, with the expansion of the system, the purifying capacity of the watercourse may be impaired, thus, it was applied the mathematical model of Streeter-Phelps (1925) to evaluate the self-purification capacity of the water course. For this analysis was considered the period from May to October 2015, for which was performed a systematic monitoring of flow in the receiving body the amount of discharge of effluents by the Sewage Treatment Station of the city, being observed a critical flow of 35.04 L/s in September. In modeling, besides the data of flow, it was used the OD values and BOD5 obtained from monitoring and quality control reports provided by the concessionaire, condition in which the coefficients of deoxygenation (K1), decomposition (Kd) and reaeration (K2) have been established. Thus, from the OD and BOD profiles obtained, it can be concluded that for BOD5 the maximum flow effluent of Pernada Stream is already being operated and increases in the released volume may exceed the limit of its self-purification capacity.

En las últimas décadas, los estudiosos de la política pública demostraron especial interés en la búsqueda de una explicación para los cambios y continuidades en las instituciones y en las políticas públicas. Los principales desarrollos teóricos, por tratar las institucionales como características relativamente perdurables de la vida política y social (normas, reglas, procedimientos, valores) que estructuran los comportamientos, acabaron dando más énfasis a las explicaciones centradas en la continuidad en lugar del cambio. Consideraron solamente una vía para el cambio, la que lo concibe como un choque abrupto causado por factores externos, lo que interrumpe el equilibrio establecido y provoca un giro en la política. Las características variables y dinámicas, presentes en el ámbito de las políticas, son apartadas del análisis y con ellas las fuentes endógenas del cambio. En esta tesis doctoral nos propusimos ir más allá de las explicaciones convencionales del neoinstitucionalismo. Al ampliar y cambiar el foco de análisis hacia el desempeño de los actores en los procesos endógenos de cambio institucional gradual, mostramos varios medios por los que las políticas pueden modificarse, incluso sin atacar directamente a las instituciones establecidas. El estudio no niega que el diseño de las instituciones puede influir en el comportamiento de los actores, sino que busca profundizar en el vínculo explicativo de esa relación y va más allá. Analizamos diferentes factores que pueden influenciar los cambios que se producen en las instituciones y en las políticas generadas y gestionadas por éstas. Partimos del punto de vista del poder distributivo de las instituciones, utilizando como marco conceptual las teorías de cambio institucional gradual. Elegimos como caso exploratorio la reforma del sistema sanitario brasileño, en la que el cambio fue el resultado de demandas, articulaciones y estrategias de la propia sociedad civil. Nos preguntamos más: ¿cómo podemos explicar los cambios de dirección en la política pública cuando las características que hasta entonces habían sostenido su trayectoria no facilitaban esfuerzos en esa dirección? O aún, ¿por qué incluso formulando políticas que formalmente rompen con el status quo, en la práctica, al implementar la decisión no se sigue la misma dirección? El análisis tuvo en cuenta tres dimensiones: el contexto (político, institucional y del sector sanitario), la direccionalidad (rol y estrategia de los actores) y los diferentes tipos de cambio. Los resultados mostraron que la interacción de las tres variables de contexto puede influir en el tipo de cambio producido. Sin embargo, el vínculo de causalidad entre éstas y el cambio está en el rol y las estrategias de los actores. Los actores favorables u opositores al cambio desarrollarán diferentes estrategias, conforme a sus percepciones de las variables relevantes del contexto, lo que conducirá a un tipo u otro de cambio. Así, tanto el cambio como la estabilidad institucional dependerán de una movilización política activa y constante de los actores. Lo que demuestra que las instituciones no son algo automático, que se perpetúe o se refuerce a sí mismo, como defiende la literatura de path dependence. Por detrás del aparente inmovilismo institucional los actores interactúan dando forma a la agenda del debate y restringiéndola o evitando decisiones colectivas por completo. Esta tesis doctoral refuerza, por tanto, los argumentos explicativos de las teorías del cambio institucional gradual y presenta evidencias que contribuyen a profundizar en el debate.
In recent decades, scholars of public policy have shown special interest in the search for an explanation for the changes and continuities in institutions and public policies. The main theoretical developments, by treating institutions as relatively enduring features of social and political life (standards, rules, procedures, values) that structure the behaviors, ended up giving more emphasis to the explanations focused on continuity rather than change. They only considered one avenue for change, which sees it as an abrupt shock caused by external factors, which disrupts the established equilibrium and causes a shift in policy. Other variable and dynamic features of public policy are left out of the analysis, together with endogenous sources of change. In this doctoral thesis, our goal is to go beyond conventional explanations of neoinstitutionalism. By expanding and changing the focus of analysis to the performance of actors in endogenous processes of gradual institutional change, we show various ways in which policies can be modified even without directly affecting established institutions. The study does not deny that the design of institutions may influence the behavior of actors, but seeks to deepen and go beyond the explanatory link in that relationship. We analyze different factors that can influence the changes that occur in institutions, and the policies that are generated and managed by them. We start from the point of view of the distributive power of institutions, using as a framework theories of gradual institutional change. We chose as an exploratory case the reform of the Brazilian health system, in which change was the result of demands, joint action and strategies of civil society itself. Furthermore we ask: how can changes of direction in public policies be explained when the characteristics that had hitherto sustained their trajectory do not facilitate efforts in that direction? Or even, why is it that policies that are formally formulated to break with the status quo, in practice, are not followed through when the decision is implemented? The analysis took into account three dimensions: the context (political, institutional and of the health sector), directionality (role and strategy of the actors) and the different types of change. The results showed that the interaction of the three contextual variables can influence the type of change observed. However, the causal link between them and the change is in the role and strategies of the actors. The actors that are favorable to or opposed to change develop different strategies according to their perceptions of the relevant contextual variables, leading to different types of change. Thus, both change and institutional stability will depend on an active and constant political mobilization of the actors. Which in turn shows that institutions are not something automatic, which perpetuates or reinforces itself, as advocated by the literature on path dependence. Behind the apparent institutional immobility, actors interact to shape or limit the agenda of the debate, or avoid collective decision altogether. This doctoral thesis reinforces therefore the explanatory arguments of the theories of gradual institutional change and brings evidence that contribute to deepen the debate.