Статті в журналах з теми "Routes secondaires"

La « brousse secondaire » s’oppose à la « forêt primaire », forêt « noble » aux grands arbres. C’est une forêt exubérante, inextricable, avec plus de lianes et de petits bois que d’arbres, succédant à l’agricul- ture sur brûlis. Dans les régions habitées, elle entoure communément les villages et borde les routes, la forêt primaire étant reléguée aux collines rocheuses et maré- cages. En Afrique équatoriale, la « brousse secondaire » représente actuellement 50 à 75 % des surfaces forestières. La forma- tion des brousses secondaires procède en trois phases : (i) l’apparition de semis d’es- pèces héliophiles (Musanga sp., Vernonia sp., Anthocleista sp.) à croissance rapide, qui diffèrent des espèces de « forêt pri- maire » et dont les graines sont dispersées sur de longues distances ; (ii) la formation d’un sous-bois, constitué cette fois des mêmes espèces arbustives qu’en « forêt primaire », et où se mêle un second groupe d’espèces héliophiles banales, caractéris- tiques de la « brousse secondaire » et rat- trapant le précédent, voire le surcimant ;(iii) la lente reconstitution de la « forêt primaire », riche en sapotacées, guttifères et légumineuses au bois dur, capables de se régénérer dans les sous-bois, et parmi lesquelles de très grands arbres finissent par percer la voûte des cimes. L’okoumé (Aucoumea klaineana), essence précieuse typique des « brousses secondaires », est ainsi fréquent dans les prétendues « forêts primaires » du Gabon, forêts qui ont été en réalité autrefois défrichées. On ne saurait admettre aujourd’hui que le fort potentiel des « brousses secondaires » soit inva- riablement réduit en cendres. Il faut au contraire apprendre à guider et hâter leur évolution en faveur d’espaces à haute va- leur économique.Résumé adapté par la rédaction de la revue.

L’histoire urbaine du Koweït se divise en deux périodes : l’urbanisation, entre le 7e siècle et le début du 20e, et l’extension urbaine rapide qui commence peu après. À ce jour, les facteurs historiques et géographiques qui animent ces mouvements ne sont pas étudiés dans le détail. Dans notre étude, nous employons une grande quantité de données cartographiques brutes et secondaires pour analyser l’expansion urbaine et l’évolution formelle de Kuwait City depuis l’Antiquité. L’analyse de la première période porte surtout sur la cartographie des premiers établissements, et la rattache aux évènements marquants de l’histoire régionale. Pour la seconde période, nous avons produit de nombreuses cartes que nous avons étudiées pour comprendre et expliquer les mouvements de l’expansion urbaine. Nos résultats montrent que la première urbanisation du Koweït est motivée par la topographie, de même que par la disposition stratégique d’établissements commerciaux et défensifs. Par la suite, l’expansion urbaine est motivée par le rattachement aux zones d’activité économique, d’abord, puis par le tracé des routes commerciales, plus tard. Enfin, depuis 70 ans, l’évolution sur place de la forme urbaine s’explique entièrement par la planification centralisée du gouvernement.

Jusqu’à 1935, on pouvait encore voir en Côte d’Ivoire des forêts intactes le long des routes. Depuis, avec l’extension démesu- rée de la culture du café et du riz pluvial, le défrichement s’emballe. L’agriculteur fuyant les agoutis et le parasitisme fami- lial défriche dans des forêts éloignées. En 1957, il faut aller à sa recherche pour aper- cevoir la forêt primaire. L’ouverture d’une route la condamne en une décennie, et l’exploitation forestière ne passe qu’une fois. Avec la disparition des forêts denses humides africaines, les régions soudano- sahéliennes subiront une saison sèche plus longue. En outre, il importe d’établir des cartes d’aires de présence avant la disparition des forêts primaires. L’étude ici présentée vise à classifier la végétation fo- restière ivoirienne et repose sur le parcours de 12 transects en forêt dense humide. L’approche phytosociologique est en effet trop imparfaite pour analyser cette végéta- tion. Deux ensembles caractérisés par des groupes botaniques spécifiques ont été distingués : les « forêts denses semi-déci- dues humides à malvacées et ulmacées », et les « forêts denses humides à légumi- neuses sempervirentes ». Les espèces à grand pouvoir de dispersion, abondantes dans les brousses secondaires, notam- ment des genres Triplochiton ou Termina- lia, échappent cependant à cette classifi- cation. Les ruptures d’aires de présence chez certaines espèces tiennent ainsi à la dispersion des semences, mais aussi à la paléohistoire floristique et climatique. De même, la notion d’aire écologique ne peut s’appliquer pour les espèces rares ou pour les zones d’endémisme local. L’étude évoque également plusieurs espèces inva- sives indigènes, comme Scaphopetalum amoemum et Chidlowia sanguinea, dont le développement bloque la régénération forestière. Elle traite enfin de l’inclusion de savanes dans des forêts humides, dont l’origine est toujours édaphique et non pas anthropique.Résumé adapté par la rédaction de la revue.

Après quelques considérations sur les diverses classifications qui peuvent être établies à propos des chemins, classification réalisée selon leurs caractéristiques, leur utilisation et leur propriété, nous trouvons ici pour nous orienter, une biblio­graphie plus approfondie que celle que l’on aurait pu imaginer, mais, en bien des aspects non définitive encore, principalement en ce qui concerne les analyses archéologiques du thème. En partant du réseau de voies romaines, utilisées et réparées pendant le Moyen-Age, on examine plus spécialement les documents concernant les routes principales et secondaires qui continuent à être utilisées, en s'arrêtant tout particulièrement sur les ponts de bois et de pierres construits pen­dant le Moyen-Age et plus spécialement ceus du XIeme siècle (les ponts romans) et ceux du XIVeme (les pont gothiques). On prête une attention encore plus particulière aux deux seuls qui aient été minutieusement mis à jour jusqu'ici, dans la vallée du Llobregat et qui permettent de connaître les caractéristiques et les époques de leur construction et de leurs réparations successives. Dans la conclusion il est fait référence aux barques et aux ponts des bateaux destinés à traverser les rivières principales telles le Sègre et l'Ebre. Le thème des chemins médiévaux catalans a été tour d'abord traité d'un point de vue régional, prospections et recherches directement sur le terrain sont encore nécessaires pour une connaissance plus approfondie.

Il est actuellement admis que l’exploitation forestière industrielle s’accompagne des impacts négatifs sur l’environnement, notamment la perte de biomasse aérienne et les forêts du bassin du Congo sont également sujettes à ce phénomène. Dans le but d’évaluer les pertes du carbone aérien dans une forêt de production au Congo, une étude d’écologie végétale appliquée a été menée dans l'AAC-2020 Malemba. L’assiette annuelle de coupe constitue la superficie délimitée dans laquelle les essences forestières sont abattues. A cet effet, près de 5 000 ha de l’AAC ont été quadrillés par des layons principaux et des layons secondaires délimitant ainsi des parcelles d’exploitation de 1 000 m x 500 m, soit 50 ha. Par la suite, toutes les essences de diamètre supérieur ou égal à 60 cm ont été inventoriées et identifiées tout en notant leu diamètre à 1,30 m du sol. Le volume maximal annuel à exploiter a été calculé à partir des équations du tarif de cubage défini pour chaque essence. La biomasse aérienne a été calculée à partir d’une équation allométrique impliquant le diamètre et la densité de chaque essence. La superficie ouverte par les différentes opérations forestières (construction de route, abattage, installation des parcs forêt) a été calculée. Au total 2496 arbres de DBH ≥ 60 cm ont été recensés dans l'AAC-2020 Malemba, réparties en 47 espèces et 19 familles. Le volume maximal annuel de l’AAC est de 8 856 m3 avec une biomasse aérienne de 43327,29 tonnes, soit une émission planifiée de 75 172,83 tCO2. Les émissions planifiées pour la construction des routes, de l’abattage des arbres et de l’installation des parcs-forêts sont respectivement de 55044,53 tCO0, 015,34 tCO2 et 8 722,68 tCO2. Les émissions planifiées calculées suivant les différentes sources d’émission considérées sont de 35% pour la construction des routes, 32% pour l’abattage des arbres, 28% pour la biomasse aérienne et 5% pour l’installation des parcs-forêt. La planification des émissions dans une forêt de production pourrait contribuer à réduire les impacts de l’exploitation industrielle des en prévoyant l’application des procédures de l’exploitation à faible impact suivant les sources d’émission. It is currently accepted that industrial logging is accompanied by negative environmental impacts, including the loss of aboveground biomass, and the forests of the Congo Basin are also subject to this phenomenon. In order to assess above-ground carbon losses in a production forest in Congo, an applied plant ecology study was conducted in AAC-2020 Malemba. The annual cutting base is the delimited area in which forest species are felled. To this end, nearly 5,000 ha of the AAC were gridded by main and secondary layons, thus delimiting logging plots of 1,000 m x 500 m, i.e. 50 ha. Then, all species with a diameter greater than or equal to 60 cm were inventoried and identified while noting the diameter at 1.30 m from the ground. The maximum annual volume to be harvested was calculated from the equations of the cubing rate defined for each species. The aboveground biomass was calculated from an allometric equation involving the diameter and density of each species. The area opened by the different forestry operations (road construction, felling, installation of forest parks) was calculated. A total of 2496 trees with DBH ≥ 60 cm were identified in the CAA-2020 Malemba, divided into 47 species and 19 families. The maximum annual volume of is 8,856 m3 with an aboveground biomass of 43327.29 tons, or a planned emission of 75,172.83 tCO2. The planned emissions for road construction, tree felling and forest park installation are 55044.53 tCO0, 015.34 tCO2 and 8722.68 tCO2 respectively. The planned emissions calculated according to the different emission sources considered are 35% for road construction, 32% for tree felling, 28% for aboveground biomass and 5% for forest park installation. Emissions planning in a production forest could help reduce the impacts of industrial logging by providing for the application of low-impact logging procedures according to emission sources.

L'érythermalgie est une maladie rare d’étiologie mal connue. Elle se caractérise par des accès brutaux d’extrémités rouges, chaudes et algiques. L’érythermalgie peut être primitive ou secondaire. Sa physiopathologie reste obscure, et différents mécanismes ont été proposés. Les possibilités thérapeutiques sont mal codifiées (antiépileptiques, anti-arythmiques). Nous présentons un cas d’érythermalgie primitive chez une fillette de 6 ans, illustrant la difficulté de la prise en charge thérapeutique avec une évolution favorable sous carbamazepine et kétamine.

Après avoir infecté expérimentalement des porcs par des espèces pathogènes de Trypanosoma brucei brucei et de Trypanosoma congolense (le premier se montrant plus virulent que le second), les auteurs ont étudié un syndrome d'anémie accompagné des symptômes cliniques caractéristiques, les modifications hématologiques et d'histopathologi e des organes lymphoïdes. Les périodes moyennes d'incubation ont été de 4 à 7 jours et on a observé des niveaux, généralisés mais variables, de la parasitémie et de la pyrexie sans mortalité. Les autres symptômes ont été l'hyperémie, des hémorragies pétéchiales conduisant à des plaques ou à des lésions, de l'innapétence, de la déshydratation avec ou sans ascites. La trypanosomose a abaissé significativement (P < 0,01) la valeur de l'hématocrite (PCV), la concentration en hémoglobine et les globules rouges. Elle a par contre accru la numération différentielle des globules blancs des animaux infectés. Les trypanosomes étaient localisés dans les tissus lymphatiques qu'ils ont détruits et dont les lésions essentielles étaient des hémorragies, la prolifération des infiltrations par les mononucléaires, la déformation des follicules et la nécrose ou la fibrose des tissus. Les effets significatifs résultant de l'immunosuppression, l'érythrophagocytose et des infections secondaires sont mis en évidence.

Le Pará est aujourd’hui, dans le Bassin amazonien, l’une des régions où les taux de déboisements sont parmi les plus intenses. Le front de déforestation se développe notamment le long de la route dite « Transamazonienne » à partir de pistes secondaires perpendiculaires, phénomène identifié depuis plus de 20 ans sous le terme de « front dedéforestation en arête de poisson ». Le site étudié est une zone de colonisation spontanée qui est située à 60 km environ de Pacajá, sur le traverssão sud du kilomètre 338 de la Transamazonienne. Cette région connaît depuis les années 1970 des dynamiques de déboisements très importantes suite à l’arrivée de nombreux colons qui se destinentprincipalement à l’agriculture. Ces dynamiques se sont fortement accélérées dans les années 1990 et 2000.Afin de quantifier et de suivre l’évolution des dynamiques agricoles dans la zone d’étude, nous avons utilisé des images TM de Landsat de 1990 à 2007. Les dynamiques paysagères documentées, nous nous sommes intéressés à 50 exploitations agricoles qui ont été visitées lors des campagnes de terrain (2006-2008). Afin de renseigner la dynamiquede ce front de déforestation, nous avons cherché à caractériser les différents facteurs d’évolution communs à chacune des parcelles. Pour ce faire, nous avons utilisé différentes méthodes statistiques factorielles comme les ACP interclasses ou les STATIS. Ce travail a permis de faire ressortir des groupes d’exploitations agricoles qui connaissent les mêmes types d’évolutions temporelles de l’occupation des sols. Ces groupes sont alors confrontés avec les principales caractéristiques socio-économiques des exploitants agricoles afin de rechercher des facteurs associés aux dynamiques de l’occupation des sols. Ces différents facteurs identifiés, nous mettons en évidence l’impact desdynamiques paysagères sur les richesses spécifiques, que l’on peut définir comme une mesure de la biodiversité, à l’intérieur d’un échantillon de neuf exploitations. Plus généralement, ces différents facteurs vont également participer à l’évaluation de certains Services Ecosystémiques (SE). Ce travail a été effectué dans le cadre de l’agence nationale de la recherche, programmes Agriculture et développement durable — 2006 (projet intitulé : Services écosystémiques des paysages agrosylvopastoraux Amazoniens : Analyse desdéterminants socio-économiques et simulation de scénarios) et Biodiversité — 2006 (Biodiversité des paysages Amazoniens. Déterminants socio-économiques et production de biens et services écosystémiques). Ces projets, coordonnés par Patrick Lavelle ont permis le travail commun d’équipes brésiliennes et françaises.

Background: The global scarcity of blood with imbalanced level of safety is not an exception in Tanzania. This necessitates rational use of blood components to optimise the usage of the available blood components to save lives while instituting safety measures to ensure that blood transfusion is safe. This audit aimed to determine current hospital practices about the appropriateness of transfusions of red cells, platelet and fresh-frozen plasma (FFP) in referral hospitals.Methods: This was a retrospective cross-sectional study involving secondary data of 1,150 index transfusions from twelve referral hospitals. Multistage cluster and random sampling procedures were used to obtain referral hospitals and index transfusions from blood bank registers respectively. Data were analysed using Stata version 14.1. The categorical variables were summarised into frequency and percentages, while continuous variables were summarised into median with their interquartile range.Results: In the present audit, 1 150 index blood transfusion episodes were recorded, with only (n=468; 40.7%) indicating the type of blood component in the request form. Among blood component indicated by type, 460 whole blood/red cells units were requested and transfused. Out of 460 blood units, less than one third (n=151; 32.8%) were appropriately transfused. The rest of the blood components FFP (n=3) and platelet concentrate (n=5) were inappropriately transfused.Conclusions: The study highlighted a low proportion of appropriate usage of blood and blood component. Educational efforts addressing appropriate use of blood component should be strengthened in transfusing hospitals with emphasis on proper documentation along with scale-up blood component production in the country. Contexte : La pénurie mondiale de sang avec un niveau de sécurité déséquilibré n'est pas une exception en Tanzanie. Cela nécessite une utilisation rationnelle des composants sanguins pour optimiser l'utilisation des composants sanguins disponibles pour sauver des vies tout en instituant des mesures de sécurité pour garantir la sécurité de la transfusion sanguine. Cet audit visait à déterminer les pratiques hospitalières actuelles quant à la pertinence des transfusions de globules rouges, de plaquettes et de plasma frais congelé (PFC) dans les hôpitaux de référence.Méthodes : Il s'agissait d'une étude transversale rétrospective impliquant des données secondaires de 1 150 transfusions index de douzehôpitaux de référence. Des procédures d'échantillonnage en grappes et aléatoires à plusieurs étapes ont été utilisées pour obtenir les hôpitaux de référence et les transfusions d'index à partir des registres des banques de sang, respectivement. Les données ont été analysées à l'aide de la version 14.1 de Stata. Les variables catégorielles ont été résumées en fréquence et en pourcentage, tandis que les variables continues ont été résumées en médiane avec leur intervalle interquartile.Résultats : Dans le cadre du présent audit, 1 150 épisodes de transfusion sanguine index ont été enregistrés, avec seulement (n=468 ; 40,7 %) indiquant le type de composant sanguin dans le formulaire de demande. Parmi les composants sanguins indiqués par type, 460 unités de sang total/globules rouges ont été demandées et transfusées. Sur 460 unités de sang, moins d'un tiers (n=151 ; 32,8 %) ont été correctement transfusés. Le reste des composants sanguins PFC (n = 3) et le concentré plaquettaire (n = 5) ont été transfusés de manière inappropriée.Conclusions : L'étude a mis en évidence une faible proportion d'utilisation appropriée du sang et des composants sanguins. Les efforts éducatifs portant sur l'utilisation appropriée des composants sanguins doivent être renforcés dans les hôpitaux de transfusion en mettant l'accent sur une documentation appropriée ainsi que sur l'intensification de la production de composants sanguins dans le pays.

OBJECTIVE: To describe the use of a continuous fentanyl infusion in an adult cancer patient. CASE SUMMARY: A 66-year-old white woman diagnosed with metastatic pancreatic carcinoma required hospital admission for pain control after receiving five different chemotherapy regimens. Morphine 2 mg/h iv was initiated and the dosage was titrated upward to a total of 6613 mg/d by hospital day 16. As hospital supplies of opioids became depleted over a holiday weekend, therapy was changed to a continuous infusion of hydromorphone 70 mg/h on hospital day 17, then changed to a continuous fentanyl infusion beginning with a dosage of 500 μg/h. The fentanyl dosage was titrated to 4250 μg/h by hospital day 20. She died comfortably on hospital day 22 while receiving this dosage. DISCUSSION: Continuous infusions of opioids, particularly morphine and hydromorphone, are frequently used for control of cancer pain and are safe and effective when administered by this route. Transdermal fentanyl has been shown to effectively manage chronic cancer pain, and use of continuous subcutaneous fentanyl has been reported. However, reports of continuous intravenous fentanyl infusion in the cancer pain literature are limited. Our patient achieved good pain control with a continuous infusion of fentanyl 4250 μg/h. CONCLUSIONS: Continuous fentanyl infusion should be considered for the treatment of cancer pain in patients requiring high doses who become refractory to other opioids, when other opioids cause intolerable adverse effects, when patients have a true morphine allergy, or when high-dose requirements threaten to deplete existing stock of alternate opioids. OBJETIVO: Describir el uso de una infusión continua de fentanilo en una paciente adulta con cáncer. RESUMEN DEL CASO: Una mujer paciente de 66 años de edad diagnosticada con carcinoma de páncreas metastático requirió hospitalización para controlar el dolor después de recibir cinco régimenes de quimioterapia diferentes. Morfina intravenosa a razón de 2 mg/h fue iniciada y titulada hasta alcanzar un total de 6600 mg de morfina/día al día 16 de hospitalización. Según las reservas de opioides del hospital se fueron agotando durante un fin de semana de fiesta, la paciente fue cambiada a una infusión continua de hidromorfona 70 mg/h el día 17 de hospitalización, y luego fue cambiada a una infusión continua de fentanilo comenzando con una dosis de 500 μg/h. La paciente fue titulada hasta alcanzar una dosis de fentanilo de 4250 μg/h al día 20 de hospitalización. La paciente murió confortablemente el día 22 de hospitalización mientras recibía esta dosis. DISCUSIÓN: Las infusiones continuas de opioides, particularmente morfina e hidromorfona, son usadas frecuentemente para el control del dolor de cáncer y son seguras y efectivas cuando se administraron por esta vía. Se ha demostrado que el fentanilo transdérmico controla efectivamente el dolor de cáncer crónico, y se ha reportado el uso continuo de fentanilo subcutáneo. Sin embargo, reportes en la literatura sobre dolor de cáncer con relación al uso de la infusión intravenosa continua de fentanilo son limitados. Esta paciente alcanzó buen control del dolor con una infusión continua de fentanilo a razón de 4250 μg/h. CONCLUSIONES: La infusión continua de fentanilo se debe considerar para el tratamiento del dolor de cáncer en pacientes con requisitos de dosis alta que se vuelven refractarios a otros opioides, cuando otros opioides ocasionan efectos secundarios intolerables, cuando el paciente padece de una alergia verdadera a morfina o cuando los requisitos de dosis alta amenazan con agotar el inventario existente de opioides alternos. OBJECTIF: Rapporter l'utilisation d'une perfusion continue de fentanyl chez un patient cancéreux. RÉSUMÉ DE CAS: Il s'agit d'une femme âgée de 66 ans atteinte d'un cancer du pancréas métastatique qui, après avoir reçu cinq protocoles différents de chimiothérapie, est hospitalisée pour le contrôle de sa douleur. Comme analgésique, elle reçoit de la morphine intraveineuse à une dose initiale de 2 mg/h qui est graduellement augmentée jusqu'à un total de 6600 mg de morphine par jour au jour 16 d'hospitalisation. Etant donné la diminution importante des réserves de narcotiques durant une fin de semaine, la morphine fut changée pour une perfusion continue d'hydromorphone 70 mg/h au jour 17 d'hospitalisation. Par la suite, la perfusion fut de nouveau changée pour une perfusion continue de fentanyl à une dose de 500 μg/h. La dose de fentanyl a du être progressivement augmentée jusqu'à 4250 μg/h au jour 20 afin d'obtenir un bon contrôle de la douleur. La patiente est décédée confortablement à cette dose au jour 22. DISCUSSION: Les perfusions continues d'analgésiques narcotiques, en particulier la morphine et l'hydromorphone, sont souvent utilisées pour le contrôle de la douleur cancéreuse et représentent une voie d'administration efficace et sécuritaire. Le fentanyl transdermique a démontré son efficacité dans le contrôle de la douleur cancéreuse chronique et l'usage du fentanyl en perfusion continue souscutanée est déjà connu. Cependant la littérature médicale est limitée quant à la perfusion intraveineuse continue dans la douleur cancéreuse. CONCLUSIONS: La perfusion continue de fentanyl doit être considéree pour le traitement de la douleur cancéreuse chez les patients nécessitant de fortes doses de narcotiques et qui, deviennent résistants aux autres analgésiques, lorsque les autres opiacés occasionnent des effets secondaires intolérables, en présence d'une vraie allergie à la morphine ou lorsque de très fortes doses d'opiacés menacent de réduire significativement les réserves existantes des autres narcotiques.

Bien qu’il soit souvent admis que le tourisme trouve ses origines dans les voyages culturels effectués en Europe aux XVIIIème et XIXème siècles sous le nom de Grand tour, il n’en demeure pas moins que d’autres formes et pratiques que l’on peut assimiler à ce phénomène ont vu le jour dans d’autres régions du monde et à d’autres époques plus anciennes. La mobilité motivée par le désir de découverte, d’exploration ou de repos, a constitué au fil du temps un fait social plus ou moins commun à toutes les sociétés, et a dessiné le contour d’un Homo Touristicus en quête perpétuelle d’un paradis perdu. Il en est de même des activités de loisir et des structures de divertissement qui ont marqué à des degrés divers les grandes civilisations. En sont témoins les hauts lieux cultuels et culturels de l’Antiquité tels les sanctuaires, les routes et cités de pèlerinage, les édifices de spectacle de toutes sortes comme les cirques, les théâtres et les arénas. En Égypte, des graffitis vieux de plus de 3500 ans inscrits sur les pyramides font état de la présence d’activités touristiques chez les Pharaons. Des vestiges d’hôtels dont les origines remontent à 1500 av. J.-C. ont également été retrouvés en Crète. La Mésopotamie connait la présence de constructions semblables depuis 2500 av. J.-C. (O’Gorman 2010). À son tour, l’époque romaine voit naître une culture de loisir connue sous le nom d’otium. Elle est marquée, entre autres, par l’aménagement de lieux réservés à la détente et à la distraction comme les stations thermales ou les villas urbanas, sorte de résidences secondaires consacrées à la villégiature et au retrait. Dans la même optique, les habitants des cités côtières du Golfe persique fuyaient l’humidité et la canicule de l’été en effectuant de longs voyages estivaux sous forme de caravanes en destination de lieux de vacances et de repos appelés Al-Makhidh. Ce sont des tentes et des maisons situées dans des oasis et des régions montagneuses plus fraiches localisées à des centaines de kilomètres du littoral. Ces caravanes dont les origines remontent à l’époque antéislamique, favorisaient le développement des traditions d’hospitalité et des structures d’accueil de visiteurs saisonniers autour des routes qu’elles traversaient et dans les lieux qu’elles fréquentaient durant quelques mois

<p><strong>ABSTRACT</strong></p><p><strong>Background:</strong> For patients with supratherapeutic international normalized ratio (INR) and no evidence of bleeding, the 2012 guidelines of the American College of Chest Physicians discourage administration of vitamin K. At the study hospital, it was observed that vitamin K was frequently prescribed for patients with INR of 4.5 or higher and no bleeding.</p><p><strong>Objectives:</strong> To compare efficacy and safety outcomes between holding warfarin alone and holding warfarin with administration of vitamin K and to compare these outcomes among various doses and routes of vitamin K administration in non–critical care inpatients experiencing supratherapeutic INR without evidence of bleeding.</p><p><strong>Methods:</strong> This single-centre retrospective chart review involved non–critical care inpatients with supratherapeutic INR (4.5–8.9) without evidence of bleeding. The primary outcomes were the change in INR 1 day after implementation of supratherapeutic INR management and the time to reach INR less than 3.0. The secondary outcomes were length of stay, frequency of warfarin resistance, incidence and duration of bridging anticoagulation, incidence of thromboembolism and major bleeding, and death.</p><p><strong>Results:</strong> Regardless of vitamin K dose, the administration of vitamin K combined with holding warfarin, relative to holding warfarin alone, was associated with a greater INR decrease 1 day after the intervention (mean ± standard deviation –3.2 ± 1.9 versus –0.9 ± 1.0, p &lt; 0.001) and a shorter time to reach INR below 3.0 (1.9 ± 1.0 days versus 2.6 ± 1.4 days, p = 0.003). No statistically significant differences in any other outcomes were observed.</p><p><strong>Conclusions:</strong> In hospitalized non–critical care patients with INR between 4.5 and 8.9 without evidence of bleeding, the combination of holding warfarin and administering vitamin K was associated with greater and faster decreases in INR than holding warfarin alone. No significant differences were found in clinically important outcomes. The practice of administering vitamin K in this population warrants further study and re-evaluation.</p><p><strong>RÉSUMÉ</strong></p><p><strong>Contexte :</strong> Dans ses lignes directrices de 2012, l’American College of Chest Physicians déconseille l’administration de vitamine K aux patients ayant des résultats de rapport international normalisé (RIN) suprathérapeutiques et ne présentant aucun saignement. À l’hôpital des auteurs, on a remarqué que l’on prescrivait fréquemment de la vitamine K aux patients répondant aux critères ci-dessus.</p><p><strong>Objectifs :</strong> Comparer l’efficacité et l’innocuité entre un simple arrêt de la warfarine et l’arrêt de la warfarine combiné à l’administration de vitamine K, puis comparer ces résultats thérapeutiques selon différentes doses et voies d’administration de la vitamine K chez des patients hospitalisés qui ne sont pas en phase critique, qui ont un RIN suprathérapeutique et qui ne présentent aucun saignement.</p><p><strong>Méthodes :</strong> La présente étude menée dans un seul centre comportait une analyse des dossiers médicaux de patients hospitalisés n’étant pas en phase critique, ayant un RIN suprathérapeutique (4.5–8.9) et ne présentant aucun saignement. Les principaux paramètres d’évaluation étaient le changement du RIN un jour après la mise en oeuvre de mesures pour corriger un RIN suprathérapeutique et le temps nécessaire pour atteindre un RIN de moins de 3,0. Les paramètres d’évaluation secondaires étaient la durée du séjour, la fréquence des cas de résistance à la warfarine, le nombre et la durée des relais anticoagulants, l’incidence des cas de thromboembolie et de saignement important et les cas de décès.</p><p><strong>Résultats :</strong> L’administration de vitamine K, peu importe la dose, combinée à l’arrêt de la warfarine comparativement au simple arrêt de la warfarine était associée à une réduction plus importante du RIN un jour après l’intervention (moyenne ± écart-type –3.2 ± 1,9 contre –0,9 ± 1,0, p &lt; 0,001) et à un plus court délai pour atteindre un RIN de moins de 3,0 (1,9 ± 1,0 jour contre 2,6 ± 1,4 jours, p = 0.003). Aucune différence statistiquement significative n’a été observée pour le reste des paramètres d’évaluation.</p><p><strong>Conclusions :</strong> Chez les patients hospitalisés n’étant pas en phase critique, ayant un RIN entre 4,5 et 8,9 et ne présentant aucun saignement, l’arrêt de la warfarine combiné à l’administration de vitamine K a été associé à une réduction plus rapide et plus importante du RIN que le simple arrêt de la warfarine. On n’a observé aucune différence significative en ce qui touche aux résultats thérapeutiques cliniquement importants. L’administration de vitamine K pour cette population est une pratique qui nécessite de plus amples études et doit être évaluée à nouveau.</p>

This paper draws on a research study of elementary- and secondary-route preservice teachers in a two-year, after-degree teacher preparation programme. The paper includes excerpts of classroom data, taken from the author’s own university classroom, demonstrating preservice teachers’ responses to carefully selected video extracts of children learning mathematics in a high-school class also taught by the author. The paper includes commentary on some of the advantages and limitations of video as a teaching tool, develops an argument for the increased use, in both preservice teacher education and inservice teacher professional development, of videotaped episodes that focus on the learners rather than on the classroom teacher, and explores the value of having the teacher whose classroom is featured on the videos present for the discussion of the episodes. The paper explores the potential offered by video material to foster the belief that teaching is a learning activity by (i) refocusing attention on the learner rather than the teacher in the analysis of classroom practices, (ii) raising awareness of the importance of reflective practice, and (iii) providing a prompt for the imaginative rehearsal of action. Résumé : Le présent article se fonde sur une étude technique portant sur des stagiaires des niveaux primaire et secondaire dans un programme de préparation à l’enseignement de deux ans après l’obtention du diplôme. L’article comprend des extraits de données en salle de classe qui proviennent de la salle de classe de l’université de l’auteur même, illustrant les réponses des stagiaires à des extraits vidéo choisis avec soins, extraits portant su des enfants apprenant les mathématiques dans une classe du secondaire dont l’enseignant est l’auteur. L’article comporte des commentaires sur certains des avantages et limites du vidéo comme outil d’enseignement, il présente un argument pour l’augmentation accrue, à la fois pour l’éducation du stagiaire et le perfectionnement professionnel de l’enseignant qualifié, des épisodes sur cassette vidéo qui mettent l’accent sur les apprenants plutôt que sur les enseignants en salle de classe et examine s’il est intéressant que soit présent au moment de la discussion sur les épisodes l’enseignant dont la salle de classe figure sur le vidéo. L’article analyse le potentiel du matériel vidéo appuyant la croyance selon laquelle l’enseignement est une activité d’apprentissage en (i) mettant l’accent sur l’apprenant plutôt que sur l’enseignant dans l’analyse des pratiques d’une salle de classe, (ii) en effectuant une sensibilisation relativement à l’importance de la pratique réflexive et (iii) en guidant la répétition novatrice de la mesure.

Introduction : La gynécomastie correspond à la prolifération bénigne du tissu glandulaire mammaire chez l’homme. Elle peut être secondaire à une pathologie grave dont le constat nécessite la mise en route d’une démarche étiologique. Bien que le traitement médical puisse être une option, le traitement chirurgical représente actuellement la solution idéale, avec des résultats très satisfaisant. Patients et méthodes : Durant une période de cinq ans (2017, 2021), 09 patients ayant une gynécomastie ont été opérés, colligés au service de chirurgie thoracique CHU Hassan II FES. Les techniques chirurgicales comprenaient la mastectomie sous-cutanée, la liposuccion ou l’association des deux. Résultats : L'âge moyen était de 25 ans. Le motif de consultation était le problème esthétique dans 100%. La mastodynie et la phobie de cancer n’ont été reportées dans aucun cas. 50% avaient une gynécomastie bilatérale, 37.5% avaient une gynécomastie unilatérale droite, ainsi que 12.5% avait une gynécomastie unilatérale gauche. Le grade IIb de Simon (4 patients, 50%) était le plus fréquent. Une mastectomie sous-cutanée était utilisée chez 6 patients, une association mastectomie et liposuccion chez 2 patients, une mastectomie avec réimplantation du mamelon chez 1 patient, et une mastectomie bilatérale chez un patient. Des complications postopératoires sont survenues chez 25% de nos patients. Un cas d’hématome (12.5%), 01 cas de nécrose péri-aréolaire (12.5%). La totalité des patients étaient satisfaits des résultats esthétiques. Conclusion : Bien que l’efficacité́ du traitement médical n’ait pas encore été́ établie, le traitement chirurgical en fonction du grade évolutif de la maladie représente actuellement la solution idéale qui permet de retrouver une silhouette masculine évidente, quittant une ambivalence qui peut peser dans leur activité́ socio- professionnelle.

Background: Many antimicrobials given by the intravenous (IV) route have oral (PO) formulations with high oral bioavailability. The advantages of using the PO rather than the IV formulation include lower risk of adverse reactions, shorter length of hospital stay, and lower health care costs. Objectives: The primary objective was to determine the proportions of patients who received the IV and PO formulations of antimicrobials with high oral bioavailability. The secondary objectives were to determine the proportion of patients who were eligible to receive PO antimicrobials from the start of treatment, the proportion who qualified for IV-to-PO step-down, and areas of improvement to increase use of PO antimicrobials. Methods: A retrospective chart review was conducted in hospitals in the Fraser Health Authority, British Columbia, between October 18, 2019, and March 5, 2020. Two hundred charts were randomly selected for patients who had received either azithromycin, ciprofloxacin, clindamycin, fluconazole, levofloxacin, linezolid, moxifloxacin, metronidazole, sulfamethoxazole–trimethoprim, or voriconazole. Results: Of the 200 patients, 124 (62.0%) received the PO formulations, while 76 (38.0%) received the IV formulations. Of the 76 patients receiving IV antimicrobials, 39 (51.3%; 95% confidence interval 44.7%–57.9%) were eligible to receive PO antimicrobials from the start of treatment or could have been stepped down from IV to PO administration. Conclusions: More than half of patients who received IV therapy were eligible to receive the PO formulation of antimicrobials known to have high oral bioavailability; relative to earlier studies, this proportion has not improved over time. This finding highlights the need for continued vigilance in encouraging the use of PO rather than IV formulations for hospitalized patients. RÉSUMÉ Contexte : De nombreux antimicrobiens administrés par voie intraveineuse (IV) ont des formulations orales (PO) avec une biodisponibilité orale élevée. Les avantages de l’utilisation de cette formulation plutôt que de la formulation IV comprennent un risque moins élevé d’effets indésirables, une durée d’hospitalisation plus courte et des coûts de soins de santé inférieurs. Objectifs : L’objectif principal visait à déterminer les proportions de patients ayant reçu les formulations IV et PO d’antimicrobiens à haute biodisponibilité orale. Les objectifs secondaires consistaient, quant à eux, à déterminer la proportion de patients pouvant recevoir des antimicrobiens par voie orale dès le début du traitement, la proportion de patients qualifiés pour passer de l’administration IV à l’administration par voie orale et les domaines d’amélioration pour augmenter l’utilisation des antimicrobiens par voie orale. Méthodes : Un examen rétrospectif des dossiers a été effectué dans les hôpitaux de la Fraser Health Authority, en Colombie-Britannique, entre le 18 octobre 2019 et le 5 mars 2020. Deux cents dossiers ont été sélectionnés au hasard pour les patients qui avaient reçu soit de l’azithromycine, de la ciprofloxacine, de la clindamycine, du fluconazole, de la lévofloxacine, du linézolide, de la moxifloxacine, du métronidazole, de la sulfaméthoxazole-triméthoprime ou du voriconazole. Résultats : Sur les 200 patients, 124 (62,0 %) ont reçu les formulations PO, tandis que 76 (38,0 %) ont reçu les formulations IV. Sur les 76 patients recevant des antimicrobiens par voie intraveineuse, 39 (51,3 %; intervalle de confiance à 95 % 44,7 % à 57,9 %) étaient admissibles pour recevoir des antimicrobiens par voie orale dès le début du traitement ou auraient pu passer de l’administration IV à l’administration par voie orale. Conclusions : Plus de la moitié des patients ayant reçu une thérapie IV étaient admissibles pour recevoir la formulation PO d’antimicrobiens connus pour avoir une biodisponibilité orale élevée; par rapport aux études antérieures, cette proportion ne s’est pas améliorée avec le temps. Cette découverte souligne la nécessité d’une vigilance continue pour encourager l’utilisation de formulations PO plutôt que IV pour les patients hospitalisés.

Background: Patients receiving hemodialysis (HD) are at high risk of infections, including those caused by multidrug-resistant organisms. Given that antimicrobial exposure is a major risk factor for the emergence of these resistant organisms, minimizing inappropriate use is imperative. To optimize use, it is important to understand patterns of antimicrobial prescribing in this setting. Objectives: To measure antimicrobial use and to describe prescribing patterns among patients receiving outpatient HD. Methods: A retrospective observational case series study was performed in an outpatient HD unit from February to April 2017. Adults for whom at least 1 antimicrobial was prescribed were included. The primary outcome was total antimicrobial days of therapy (DOT) per 1000 patient-days. Secondary outcomes were the characteristics of the antimicrobial prescriptions, in terms of antimicrobial class, indication, purpose, route, and prescriber group. Results: Antimicrobials were prescribed for 53 (16%) of the 330 patients treated in the HD unit during the study period; the total number of prescriptions was 75. Antimicrobial use was 27.5 DOTs/1000 patient-days. Fluoroquinolones were the most frequently prescribed type of antimicrobial (n = 17, 23%), whereas the second most frequently prescribed were first-generation cephalosporins (n = 16, 21%). The most common indication was skin or soft-tissue infection (n = 14, 19%), followed by bloodstream infection (n = 13, 17%). Of the 75 antimicrobials, 48 (64%) were prescribed for empiric therapy, 19 (25%) for targeted therapy, and 8 (11%) for prophylaxis. Two-thirds of the antimicrobials prescribed (n = 50, 67%) were oral medications, and most (n = 72, 96%) were ordered by hospital prescribers. Conclusions: Antimicrobial use was common in this study setting, with 1 in 6 HD patients receiving this type of medication. The findings of this study create opportunities to standardize antimicrobial prescribing at the local level for common infections that occur in patients receiving outpatient HD. RÉSUMÉ Contexte : Les patients sous hémodialyse (HD) présentent un risque élevé d’infections, y compris celles provoquées par des organismes multirésistants. Étant donné que l’exposition aux antimicrobiens est un facteur de risque majeur pour l’émergence de ces organismes résistants, il est impératif de minimiser l’utilisation inappropriée. Pour optimiser l’utilisation, il importe de comprendre les tendances de prescription d’antimicrobiens dans ce contexte. Objectifs : Mesurer l’utilisation des antimicrobiens et décrire les schémas de prescription chez les patients recevant une HD ambulatoire. Méthodes : Une étude rétrospective de séries de cas a été réalisée dans une unité d’hémodialyse pour patients externes de février à avril 2017. Les adultes à qui au moins 1 antimicrobien avait été prescrit ont été inclus dans l’étude. Le paramètre d’évaluation principal était le nombre total de jours de traitement antimicrobien (JTA) pour 1000 jours-patients. Les paramètres secondaires étaient les caractéristiques des prescriptions d’antimicrobiens, en termes de classe d’antimicrobiens, d’indication, d’objectif, de voie d’administration et de groupe de prescripteurs. Résultats : Des antimicrobiens ont été prescrits à 53 (16 %) des 330 patients traités dans l’unité d’HD au cours de la période d’étude, pour un nombre total de prescriptions de 75. L’utilisation d’antimicrobiens était de 27,5 JTA/1000 jours-patients. Les fluoroquinolones étaient le type d’antimicrobien le plus fréquemment prescrit (n = 17, 23 %) et les céphalosporines de première génération (n = 16, 21 %) étaient le deuxième type. Une infection de la peau ou des tissus mous (n = 14, 19 %) était l’indication la plus courante, suivie d’une infection du sang (n = 13, 17 %). Sur les 75 antimicrobiens, 48 (64 %) ont été prescrits pour un traitement empirique, 19 (25 %) pour un traitement ciblé et 8 (11 %) pour une prophylaxie. Les deux tiers des antimicrobiens prescrits (n = 50, 67 %) étaient des médicaments oraux, et la plupart (n = 72, 96 %) ont été prescrits par des prescripteurs hospitaliers. Conclusions : L’utilisation d’antimicrobiens était courante dans le cadre de cette étude, où 1 patient sous HD sur 6 recevait ce type de médicament. Les résultats de cette étude créent des opportunités de normaliser la prescription d’antimicrobiens au niveau local pour les infections courantes qui surviennent chez les patients recevant une HD ambulatoire.

ABSTRACTBackground: Gastroesophageal varices are the most common cause of upper gastrointestinal bleeding (UGIB) in patients with cirrhosis. Vitamin K1 is commonly administered to patients presenting with UGIB andelevated international normalized ratio, despite limited evidence to support this practice.Objectives: The primary objective was to describe the incidence of rebleeding within 30 days after vitamin K1 administration in patients with cirrhosis and UGIB. The secondary objective was to describe prescribing patterns for vitamin K1.Methods: This retrospective, descriptive multicentre study involved patients with cirrhosis and UGIB who were admitted to any of the 4 adult acute care hospitals in Calgary, Alberta, from January 1, 2014, to December 31, 2016. Patients were divided into 2 groups: those who received vitamin K1 and those who did not.Results: A total of 370 patients met the inclusion criteria, of whom 243 received vitamin K1 and 127 did not. Baseline characteristics were similar between the groups. Greater proportions of patients in the vitamin K1 group received transfusions of packed red blood cells, fresh frozen plasma, platelets, cryoprecipitate, or prothrombin concentrate during their admissions. There was no significant difference in the duration of octreotide and pantoprazole infusions. Among patients in the vitamin K1 group, there were more admissions to the intensive care unit and longerlengths of stay. More patients in the no vitamin K1 group had esophageal varices evident on endoscopy that required endoscopic treatment. Forty of the patients (16.5%) in the vitamin K1 group and 7 (5.5%) in the novitamin K1 group had rebleeding within 30 days of the initial bleed. The median total vitamin K1 dose administered was 25 mg.Conclusions: The study results suggest that vitamin K1 does not reduce the incidence of rebleeding within 30 days of the initial bleed in patients with cirrhosis and UGIB.RÉSUMÉContexte : Les varices oesophagiennes sont la cause la plus fréquente de l’hémorragie gastro-intestinale supérieure (HGIS) parmi les patients atteints de cirrhose. On administre communément de la vitamine K1 aux patientsprésentant une HGIS et dont la mesure du rapport international normalize (RIN) est élevée, malgré le manque de preuves soutenant cette pratique.Objectifs : L’objectif principal consistait à décrire la fréquence de la reprise du saignement dans les 30 jours après l’administration de la vitamine K1 à des patients atteints de cirrhose et de HGIS. L’objectif secondaire consistait à décrire les schémas de prescription de la vitamine K1.Méthode : Cette étude multicentrique, descriptive et rétrospective comprenait des patients atteints de cirrhose et de HGIS, ayant été admis à n’importe lesquels des quatre hôpitaux de soins actifs pour adultes de Calgary, Alberta, du 1er janvier 2014 au 31 décembre 2016. Les patients étaient répartis en deux groupes : ceux ayant reçu de la vitamin K1 et ceux n’en ayant pas reçu.Résultats : Le nombre total de 370 patients correspondait aux critères d’inclusion. Parmi ceux-ci, 243 avaient reçu de la vitamine K1 et 127 n’en n’avaient pas reçu. Les caractéristiques de base étaient similaires entre lesgroupes. Un plus grand nombre de patients du groupe « Vitamine K1 » avaient reçu une transfusion d’un concentré de globules rouges, de plasma frais congelé, de plaquettes, de cryoprécipité ou de concentré de prothrombine au cours de leur séjour hospitalier. On n’a noté aucune différence significative dans la durée des injections de pantoprazole et d’octréotide. Le nombre d’admissions de patients du groupe « Vitamine K1 » à l’unité de soins intensifs était plus élevé et le séjour de ceux-ci était plus long. L’endoscopie a montré qu’un plus grand nombre de patients du groupe « Sans vitamine K1 » présentaient des varices oesophagiennes nécessitant un traitement endoscopique. Dans les 30 jours après le saignement initial, quarante (16,5 %) patients du groupe « Vitamine K1 » et 7 (5,5 %) du groupe « Sans vitamine K1 » ont subi une nouvelle hémorragie. La dose moyenne totale de vitamine K1 administrée était de 25 mg.Conclusions : Les résultats de l’étude tendent à démontrer que la vitamin K1 ne réduit pas la fréquence de la reprise du saignement dans les 30 jours qui suivent le saignement initial parmi les patients atteints de cirrhose et de HGIS.

<p><strong>ABSTRACT</strong></p><p><strong>Background:</strong> Pharmacists in the Regina Qu’Appelle Health Region (RQHR), Saskatchewan, independently dose, monitor, and adjust vancomycin therapy. No framework exists for ongoing competency assessment of pharmacists.</p><p><strong>Objectives:</strong> The primary objective was to determine pharmacists’ overall level of competency for all components of the vancomycin prescribing procedure. The secondary objectives were to determine competency for individual prescribing phases, to stratify overall competency in relation to pharmacist and patient factors, and to identify the 3 most frequent errors.</p><p><strong>Methods:</strong> A retrospective chart audit was performed of patients who received a prescription for vancomycin between November 1, 2015, and January 31, 2016. Patients were included if they received pharmacistprescribed vancomycin as an inpatient or outpatient of an RQHR facility. Patients under the care of a pediatrician, those receiving vancomycin for surgical prophylaxis or via any route other than the IV route, and those whose vancomycin was prescribed by a current pharmacy resident were excluded. A rubric was created that assigned a numeric value for the appropriate completion of various procedure criteria.</p><p><strong>Results:</strong> A total of 326 patients received vancomycin during the study period, of whom 200 met the inclusion criteria, representing 511 discrete episodes of prescribing by 42 pharmacists. The median overall competency rate, for all phases of prescribing, was 100% (interquartile range [IQR] 90.1%–100%). The median competency rates for the empiric therapy and monitoring phases were 94.4% (IQR 88.9%–100%) and 100% (IQR 87.5%–100%), respectively. No statistically significant differences were found in relation to pharmacists’ experience or postbaccalaureate education, patients’ level of acuity, or timing of prescribing. The competency score was significantly higher among pharmacists prescribing for patients with normal renal function than among those prescribing for patients with reduced renal function (p = 0.008). The 3 most common errors were failure to document risk factors for nephrotoxicity, failure to document requirement to obtain future trough levels, and failure to document that samples for trough levels had been drawn correctly.</p><p><strong>Conclusions:</strong> During the study period, pharmacists at RQHR showed competency in all phases of vancomycin prescribing using the approved procedure. Documentation of clinical plans and assessments was identified as an area for improvement.</p><p><strong>RÉSUMÉ</strong></p><p><strong>Contexte :</strong> Des pharmaciens de la régie régionale de la santé de Regina Qu’Appelle (RRSRQ) en Saskatchewan s’occupent eux-mêmes de doser la vancomycine ainsi que d’en surveiller et d’en ajuster la posologie. Or, à ce jour, aucun cadre n’entoure l’évaluation continue de la compétence de ces pharmaciens.</p><p><strong>Objectifs :</strong> L’objectif principal était de déterminer le niveau global de compétence des pharmaciens pour tous les éléments de la marche à suivre pour prescrire la vancomycine. Les objectifs secondaires consistaient à déterminer le niveau de compétence pour chaque étape de la prescription, à stratifier le niveau global de compétence en fonction de facteurs se rapportant au pharmacien et au patient et à identifier les trois erreurs les plus courantes.</p><p><strong>Méthodes :</strong> On a réalisé une vérification rétrospective des dossiers médicaux de patients qui se sont fait prescrire la vancomycine entre le 1er novembre 2015 et le 31 janvier 2016. Les patients admis à l’étude devaient avoir reçu la vancomycine sur la prescription d’un pharmacien alors qu’ils étaient hospitalisés ou en consultation externe dans un établissement de la RRSRQ. Les patients soignés par un pédiatre, ceux ayant reçu un traitement prophylactique de vancomycine pour une intervention chirurgicale, ceux ayant reçu le médicament autrement que par voie intraveineuse et ceux dont la vancomycine a été prescrite par un résident en pharmacie à l’époque ont été exclus. Une grille d’évaluation a été créée afin d’accorder une valeur numérique selon le degré de conformité de l’exécution aux différents critères de la marche à suivre.</p><p><strong>Résultats :</strong> Au total, 326 patients ont reçu la vancomycine pendant la période d’étude. Parmi eux, 200 répondaient aux critères d’inclusion, ce qui représentait 511 actes distincts de prescription réalisés par 42 pharmaciens. Le taux de compétence global médian pour toutes les phases de la prescription était de 100 % (écart interquartile [ÉIQ] de 90,1 % à 100 %). Les taux de compétence médians pour les phases de l’antibiothérapie empirique et du suivi étaient respectivement de 94,4 % (ÉIQ de 88,9 % à 100 %) et de 100 % (ÉIQ de 87,5 % à 100 %). Aucune différence statistiquement significative quant à la compétence n’a été relevée par rapport à l’expérience du pharmacien, aux études universitaires de cycles supérieurs, à la gravité de l’état du patient ou au moment de la réalisation de la prescription. Le score de compétence était significativement plus élevé chez les pharmaciens prescrivant à des patients dont la fonction rénale est normale que pour ceux prescrivant à des patients atteints d’insuffisance rénale (p = 0,008). Les trois erreurs les plus courantes étaient : négliger de consigner les facteurs de risque néphrotoxique, négliger de consigner que l’obtention de futures concentrations minimales était nécessaire et négliger de consigner que les échantillons pour les concentrations minimales avaient été prélevés correctement.</p><p><strong>Conclusions :</strong> Pendant la période d’étude, les pharmaciens travaillant à la RRSRQ ont fait preuve de compétence dans l’ensemble des phases de prescription de la vancomycine en utilisant la marche à suivre approuvée. On a noté qu’il fallait améliorer la consignation des plans cliniques et des évaluations.</p>

We present the case of a 42-year-old man with a history of mitral valve prolapse (MVP) presenting with subacute native valve endocarditis secondary to Cardiobacterium hominis infection. He presented with non-specific symptoms of generalized fatigue and malaise subsequent to a complication-free dental cleaning. He was treated initially with 4 weeks of ceftriaxone, but ultimately required mitral valve replacement due to severe valvular degeneration. This case provides a review of the pathophysiology and presentations of infective endocarditis (IE) secondary to HACEK organisms. We will review risk factors, as well as the evidence and current guidelines for pre-procedural IE prophylaxis.RésuméIl s’agit du cas d’un homme âgé de 42 ans ayant des antécédents de prolapsus valvulaire mitral (PVM) lié à une endocardite sur valve native subaiguë attribuable à une infection causée par Cardiobacterium hominis. Le patient présente des symptômes non-spécifiques de fatigue générale et de malaise à la suite d’un nettoyage dentaire s’étant déroulé sans complications. Après 4 semaines de traitement à la ceftriaxone, il a finalement dû subir le remplacement de la valvule mitrale en raison d’une grave dégradation valvulaire. L’étude de ce cas fournit une rétrospective de la physiopathologie et des différentes présentations d’une endocardite infectieuse (EI) secondaire aux organismes HACEK. Nous passons en revue différents facteurs de risque, ainsi que les données probantes et les lignes directrices actuelles concernant les mesures préventives de prophylaxie relative à l’EI.Case PresentationA 42-year old man with a history of mitral valve prolapse (MVP) presented to the emergency department in August 2015 following direct referral by his cardiologist. A transthoracic echocardiogram (TTE) showed thickening of his posterior mitral valve leaflet, suspicious for a vegetation. He endorsed a history of worsening generalized fatigue and malaise over months that were beginning to impair his day to day function, but otherwise, a review of systems was negative. Of note, he denied any history of fevers, chills, night sweats or weight loss, and had no shortness of breath or chest pain. Four months prior to the onset of his symptoms, he had a complication-free dental cleaning, but no other procedures. As per AHA/IDSA guidelines, he did not take any antimicrobial prophylaxis prior to his cleaning. His past medical history was unremarkable with no history of autoimmune disease, intravenous drug use or chronic indwelling devices such as catheters or lines. He was not taking any prescribed or over the counter medications and had no known allergies. On social history, there was no recent travel, he was a non-smoker, minimal alcohol drinker, and his family owned a dog, a gecko, and a new kitten that was a few weeks old and had recently given him a superficial bite on the arm that had not broken through his skin.On examination, he looked systemically well. His vital signs were stable and he was afebrile. Precordial exam was normal except for the presence of a grade III/VI holosystolic murmur best heard at the apex, radiating to the axilla. There was no evidence of congestive heart failure. There were no stigmata of infective endocarditis (IE). The remainder of the exam was unremarkable.Pertinent laboratory investigations included a white blood cell count of 13.4 (normal range 4.0–11.0 × 109/L) with an absolute neutrophil count of 11.4 (normal range 2.0–7.5 × 109/L) and an elevated C-reactive protein at 28.6 (normal < 5 mg/L). ESR was not ordered. The remainder of his bloodwork and a urinalysis was within normal limits. Serial ECGs showed transient sinus tachycardia without any signs of heart block. A chest radiograph showed no visible abnormalities. Three sequential sets of blood cultures were drawn. A transesophageal echocardiogram (TEE) revealed severe mitral regurgitation as well as thickening and possible myxomatous degeneration of the mitral valve (Figure 1). The presence of a vegetation on the mitral valve could not be ruled out. Figure 1. Transesophageal echocardiogram showing a lesion suspicious for a vegetation on the anterior leaflet of the mitral valve. Two days following the patient’s admission, two sets of blood cultures grew Gram-negative bacilli after 43.2 hours. The long incubation time was inconsistent with most Gram-negative organisms, and given the microbiology lab’s comment on the inconsistency of the Gram stain with areas of under-colourization, the patient was treated with vancomycin and ceftazidime for broad spectrum coverage. The following day, Cardiobacterium hominis was isolated. The strain was susceptible to beta-lactams. The patient remained clinically stable and was discharged with a PICC line and a 4-week course of ceftriaxone for C. hominis infective endocarditis (IE). Blood cultures drawn a day after the initiation of treatment were negative. The patient was provided with antimicrobial prophylaxis for future appropriate procedures.The patient began to experience symptoms of shortness of breath on exertion and palpitations in the months after his initial diagnosis. Repeat echocardiography continued to demonstrate severe degeneration and regurgitation of the mitral valve. His progressive symptoms prompted a referral to cardiac surgery and he underwent a mitral valve replacement in March 2016. Pathology from the surgical tissue sample showed chronic inflammation, fibrosis and myxomatous degeneration but was culture negative several months after his course of antimicrobials.DiscussionThe HACEK GroupIE has a diverse pathophysiology and is caused by a variety of mechanisms. The most common etiology is secondary to bacterial infection. Streptococcus and Staphylococcus species are responsible for approximately 70-80% of cases of IE (Table 1). A group of fastidious Gram-negative organisms referred to as the HACEK organisms ( Haemophilus parainfluenzae, Aggregatibacter species, Cardiobacterium species, Eikenella corrodens and Kingella kingae) are well-established, albeit infrequent causes of IE (1–3%). There have been recent changes to the nomenclature as certain several members of the Haemophilus species have been reclassified as Aggregatibacter species.1 Distinguishing features of HACEK IE, as identified in a large database review, include a younger patient population and a weaker association with health care associated infections.2 Major causes of IE are outlined in Table 1. 3,4Table 1. Major Causes of Infective EndocarditisThe long incubation time required to culture HACEK organisms has been well-documented, almost exclusively taking in excess of 2 days. Previous studies suggested that long incubation times of at least five to seven days were required to culture C. hominis; however, recently published cases and reviews have demonstrated consistent growth within five days. 5 Similarly, a review of laboratory incubations showed that all cases of HACEK IE were diagnosed within 5 days, and all incubations beyond 5 days yielded no growth.6 This is important given the ever-increasing demands on microbiology labs and the extra costs incurred from prolonged incubation with no evident benefit. Current IDSA guidelines recommend three sets (including 8–10 ml of blood each into both an aerobic and anaerobic culture bottles) of sequential blood cultures be drawn to increase the diagnostic yield when investigating for endocarditis.7 Our patient’s strain of C. hominis was susceptible to beta-lactams, as are approximately 93% of reported cases.8Cardiobacterium hominis This case highlights a few classic features of C. hominis IE. C. hominis is a Gram-negative bacterium which commonly colonizes the oropharynx. Of note, the bacteria are pleomorphic rods and parts of the cell may actually stain Gram-positive.9 A retrospective study of HACEK IE showed that C. hominis had a predominance for late disease presentation with the majority of reported cases (10/12) occurring three or more months following symptom onset.3 The common symptoms are constitutional, including fever, chills, fatigue and weight loss. Symptoms of congestive heart failure are more common in cases of C. hominis than other HACEK organisms, and approximately 40% of cases ultimately require surgery on the affected valve.8Risk Factors for C. hominis IE:Established risk factors for IE caused by HACEK organisms, and specifically C. hominis, include structural cardiac abnormalities as well as dental procedures, which is understandable given that the bacteria are oral commensals. However, in contrast to the Gram-positive bacteria commonly causing IE, intravenous drug use does not seem to be a risk factor for C. hominis IE likely due to its absence on the skin at points of vascular injury.5 Dental manipulation has been classically associated with the development of transient bacteremia even in immunocompetent hosts.10 More recently, even mild dental manipulation from brushing has been shown to cause transient bacteremia. 11 While transient bacteremia is typically innocuous, it serves as a risk factor for IE particularly in the setting of structural cardiac abnormalities.There are several cardiac structural lesions that predispose a patient to bacterial seeding leading to IE. Population-based studies in North America have shown that MVP has superseded rheumatic heart disease as the most common predisposing cardiac condition.11 As well in patients with IE and no prior cardiac diagnosis, mitral valve prolapse with or without valvular regurgitation is the most commonly diagnosed underlying cardiac structural abnormality on echocardiography.12 The pathophysiology of regurgitant valvular disease predisposing to IE involves turbulent flow through the valve leading to endothelial damage and the development of a vegetation through the aggregation of platelets, fibrin, and clotting factors at the site of the exposed endothelium.Antibiotic Prophylaxis for IE PreventionThe utility of antibiotic prophylaxis prior to dental procedures for the prevention of infective endocarditis in patients with MVP has long been debated. Current major guidelines do not recommend prophylaxis for patients with MVP based on the lack of robust evidence for the effectiveness of prophylactic antibiotics in preventing endocarditis.11,13 A Cochrane review of pre-procedural antibiotic prophylaxis, updated in 2013, only found one study suitable for inclusion in their analysis: a Dutch case-control study published in 1992.14 There was a non-significant increase in the risk of developing IE 180 days post procedure for patients who did not receive antibiotic prophylaxis compared to those who did (odds ratio 1.62 with a 95% CI of 0.57–4.57).14,15 To date, there have not been any randomized controlled trials examining the use of antibiotic prophylaxis in the prevention of IE. Such a study would be challenging to undertake as relatively low event rates would require large numbers of enrolled patients to ensure adequate power. It is clear that this is an area that would benefit from further study in order to further our understanding about the prevention of IE.Based on the lack of strong evidence supporting antimicrobial prophylaxis, the United Kingdom’s 2008 NICE guidelines for IE recommended no prophylaxis ahead of dental surgery for any indication. A subsequent temporal cohort study of the years before and after this guideline showed both a decrease in prescriptions for antimicrobial prophylaxis, as well as an increase in the incidence of IE after the guideline change.16 Although this result does not suggest causation, it prompted an amendment to the NICE guidelines in 2016 to recommend against routine antibiotic prophylaxis, but to consider a case-by-case approach.17 In comparison, the AHA/IDSA guidelines recommend prophylaxis only to patients at high risk of developing IE (Table 2).11 Although the utility and efficacy of prophylaxis is still somewhat unclear, studies have shown that modern methods of prophylaxis with amoxicillin are safe and well-tolerated.18 While our patient would not have previously met the 2007 AHA/IDSA criteria for pre-procedural prophylaxis prior to his dental cleaning, his episode of endocarditis would qualify him for future prophylaxis with amoxicillin.Table 2. Cardiac Conditions for which Pre-procedural Antibiotics are Recommended to Prevent IE as per the AHA/IDSA GuidelinesConclusion In summary, our case of native valve C. hominis IE represents a classic presentation of an uncommonly-occurring disease process. The case emphasizes the importance of a thorough history, physical exam, and laboratory investigations in the workup of potential IE. In patients presenting with fever of unknown origin or new-onset heart failure one should not neglect to ask about major risk factors for IE such as cardiac structural disease and IV drug use, but also enquire about other routes of bacterial exposure including dental procedures and ownership of pets. A review of the literature shows that there is minimal evidence regarding the efficacy of antibiotic prophylaxis prior to dental procedures for all-comers at risk of IE. Further research should focus on specific populations in which procedural prophylaxis would be effective.