Дисертації з теми "Réanimation cardiorespiratoire en néonatologie"

La naissance est une période à risque qui met en jeux de multiples mécanismes qui permettent une transition de la vie fœtale et la vie extra-utérine. Chaque année, dans les conséquences d'une mauvaise adaptation à la vie extra-utérine et la persistance de résistances vasculaires pulmonaires trop élevées, 1 million de nouveau-né décède dans les 24 premières heures de vie. Dix pourcents des nouveau-nés requièrent une assistance médicale en salle de naissance. Le clampage du cordon ombilical retardé entre 60 et 180 secondes après la naissance est désormais recommandé pour toutes les situations où le nouveau-né, à terme comme prématuré, s'adapte bien à son nouvel environnement diminuant entre autres, le risque d'anémie ferriprive des premiers mois de vie. La hernie de coupole diaphragmatique (HCD) est une malformation cardio-pulmonaire secondaire à un défaut de fermeture du muscle diaphragmatique. Elle entraine une mortalité élevée et responsable d'un trouble de l'adaptation à la vie extra-utérine. Dans les situations de réanimation en salle de naissance, du fait du manque de données physiologiques et cliniques, il n'est pas encore recommandé de maintenir les échanges fœto-placentaires en parallèle de l'initiation de la réanimation. Dans ce travail de thèse, nous posons l'hypothèse que le placenta puisse participer à l'oxygénation et à la décarboxylation du nouveau-né le temps que la circulation cardio-pulmonaire du nouveau-né se mette en place. Le but de ce travail est d'étudier la physiologie de l'hémodynamique et des échanges gazeux transplacentaires lors d'une réanimation à cordon intact (RCI) dans un modèle d'agneau sain et dans un modèle d'agneau porteur de hernie diaphragmatique. Les objectifs étaient (1) de présenter l'étude clinique « CHIC » évaluant l'impact de la RCI chez le nouveau-né porteur de HCD, (2) mettre en place le modèle expérimental d'agneau HCD, (3) explorer la faisabilité et la durée maximale d'une réanimation à cordon intact chez l'agneau, (4) étudier l'évolution de l'hémodynamique et des échanges gazeux transplacentaires au cours d'une RCI dans un modèle d'agneau sain et porteur d'une HCD. Nous avons démontré que l'hémodynamique fœto-placentaire pouvait était stable (débits veineux ombilicaux, résistances vasculaire transplacentaires) jusque 1 heure après la mise en place d'une RCI. Dans un modèle d'agneau hernie diaphragmatique, où l'échangeur pulmonaire ne permet pas d'assurer normalement une augmentation rapide de la pression partielle artérielle en oxygène (PaO2), le placenta permettait d'assurer une oxygénation et une décarboxylation tout au long de la réanimation avec un apport en oxygène par le placenta stable pendant 1 heure (2,7 [2,2-3,3] ml/kg/min). A l'inverse, dans un modèle physiologique, le maintien d'une circulation placentaire est associé à une diminution de la pression artérielle systémique de l'ordre de 20% comparée au groupe hernie diaphragmatique (p<0,05). L'augmentation de la PaO2 dans ce groupe est associée avec une diminution des apports en oxygène par le placenta. Le clampage du cordon entraine dans ce groupe une élévation de la PaO2 et une diminution de la capnie. L'ensemble de ces travaux apporte une base physiologique essentielle à la pratique d'une réanimation à cordon intact et souligne l'importance de stratégies de réanimation individualisées en fonction des conditions cliniques spécifiques
Birth is a critical period during which numerous mechanisms are engaged to enable the transition from fetal to extrauterine life. Each year, due to poor adaptation to this transition and the persistence of elevated pulmonary vascular resistance, 1 million newborns die within the first 24 hours of life. Ten percent of newborns require medical assistance in the delivery room. Delayed umbilical cord clamping, between 60 and 180 seconds after birth, is now recommended in all situations where the newborn, whether full-term or premature, adapts well to the new environment. This practice notably reduces the risk of iron deficiency anemia in the first months of life.Congenital diaphragmatic hernia (CDH) is a cardiopulmonary malformation caused by a defect in the closure of the diaphragm, leading to high mortality and impairing adaptation to extrauterine life. In delivery room resuscitation scenarios, the lack of physiological and clinical data has not yet allowed for the recommendation of maintaining feto-placental circulation alongside the initiation of resuscitation.In this thesis, we hypothesize that the placenta could contribute to oxygenation and decarboxylation of the newborn until the cardio-pulmonary circulation is established. The aim of this work is to study the physiology of hemodynamics and transplacental gas exchange during intact cord resuscitation (ICR) in a healthy lamb model and in a lamb model with CDH. The specific objectives were: (1) to present the clinical study “CHIC” evaluating the impact of ICR in newborns with CDH; (2) to establish an experimental lamb model of congenital diaphragmatic hernia; (3) to explore the feasibility and maximum duration of intact cord resuscitation in this model; and (4) to study the evolution of hemodynamics and transplacental gas exchange during ICR in both healthy and CDH lamb models.We demonstrated that feto-placental hemodynamics (umbilical venous flow, transplacental vascular resistance) remained stable up to one hour after the initiation of ICR. In the lamb model with diaphragmatic hernia, where the pulmonary exchange system cannot adequately increase arterial partial oxygen pressure (PaO2), the placenta provided sufficient oxygenation and decarboxylation throughout the resuscitation, with stable placental oxygen delivery for one hour (2.7 [2.2-3.3] ml/kg/min). Conversely, in the physiological model, maintaining placental circulation was associated with a 20% decrease in systemic arterial pressure compared to the CDH group (p<0.05). The increase in PaO2 in this group was associated with a decrease in placental oxygen delivery. Cord clamping in this group led to an increase in PaO2 and a decrease in carbon dioxide levels. These findings provide an essential physiological basis for the practice of intact cord resuscitation and highlight the importance of individualized resuscitation strategies based on specific clinical conditions

Notre étude porte sur la prise de décision, dans le cadre d'une réanimation cardio-pulmonaire. Le cadre méthodologique choisi est celui de la théorie fonctionnelle de la cognition de Norman Anderson (1996). Notre objectif est de mettre en place un dispositif, permettant de mettre en évidence le jugement des individus, face aux diverses issues possibles suite à une réanimation cardio-pulmonaire. Quatre expériences sont menées, proposant différentes situations hypothétiques, contenant deux informations principales (les gravités possibles, suite à la réanimation et les probabilités associées), à un ensemble de 315 français, hommes et femmes, âgés de 20 à plus de 60 ans, qui devaient juger chaque situation, en fonction de leurs préférences, à l'aide d'une échelle de réponse. Les réponses ont été analysées statistiquement et graphiquement. Les résultats mettent en évidence un dispositif fiable, valide et complet, mesurant réellement les préférences des individus, face aux différentes situations présentées, confirmant ainsi, chez tous les participants (quelles que soient leurs caractéristiques personnelles), l'existence d'états pires que la mort
The present study is interested in decision making within the framework of cardiopulmonary resuscitation. The aim of the study is to propose a method allowing to elicit the personal judgment faced with a different outcomes of cardiopulmonary resuscitation, using the functional theory of cognition (Anderson, 1996). Four experiences present different hypothetical situations containing two main informations (the possible outcomes of cardiopulmonary resuscitation and their likelihoods). Three thousand fifteen french adults, men and women of age 20 - 60 years and over judge, on the linear scale, each situation presented, according to their preferences. Two types of analyses are performed : graphic analyse and statistic analyse. The results indicate a reliable, valid and complete method, measuring the utilities for the outcomes of cardiopulmonary resuscitation and confirmed the existence of some outcomes as worst the death, for all participants and whoever they may be

Sur la base d'une étude approfondie d'une unité de réanimation néonatale, cette thèse présente une évaluation des performances, de ladite unité, en termes de coût et de devenir des patients. Une des difficultés majeures tient à l'absence d'homogénéité tant au niveau du "produit" que de la production. Tout le débat concernant la réalisation de représentations des performances tourne donc autour du degré de finesse de la fonction d'information choisie. L'intérêt et l'originalité de cette approche réside, en particulier, dans la définition de cas au moyen d'un enchaînement de pathologies (initiales, annexes et ajoutées) et d'une recherche de cotation de la gravité associée. La méthodologie repose sur une observation participante. L'interprétation de cette démarche et de ses résultats éclaire la question du contrôle des organisations de santé, du point de vue notamment du partage hypothétique des représentations entre économistes ou gestionnaires d'une part, et médecins d'autre part. Elle permet, en effet, d'apprécier dans quelle mesure les images à fondement médical peuvent recevoir une transposition sous forme de représentations économiques
Based on an indepth study of a neonatal intensive care unit, this thesis examines an assessment of performances in cost wise, and survival results. A cautious interpretation of this analysis and its results leads, nevertheless, to some conclusions from the point of view of the control and about the hypothetical sharing of representations between : economists or managers and physicians

La majorité des aînés canadiens préfèrent recevoir des interventions de fin de vie non agressives. Pour eux, leur qualité de vie est plus importante que la durée. Les études montrent que les préférences des patients âgés ne sont pas souvent inscrites dans leurs dossiers médicaux. Par conséquent, des interventions agressives comme la réanimation cardiorespiratoire (RCR) et la ventilation mécanique invasive (VMI) sont utilisées plutôt que des soins de confort. La prise de décision partagée (PDP) est une approche contribuant à diminuer la surutilisation de certaines interventions médicales par des décisions plus éclairées. Lors d’une décision critique sur une intervention de santé, la PDP permet au patient et à son médecin de travailler ensemble pour faire le choix le plus approprié. Les décisions éclairées favorisent des meilleurs effets sur la santé par la réduction de conflit décisionnel, la diminution de l’anxiété et une amélioration de la satisfaction du patient. Les outils d’aide à la décision utilisés dans le contexte de la PDP facilitent la discussion entre un médecin et son patient. Ils ne sont pas limités au contexte de la PDP, car ils peuvent être une ressource en santé très utile, pour aider les patients confrontés à des décisions de santé difficiles et complexes. Vu que la PDP et les outils d’aide à la décision supportent la prise de décision informée, des outils validés et multidimensionnels doivent être créés et validés pour des personnes qui font face à des décisions des interventions de fins de vie agressives. Cet article détaille l’adaptation et la validation du Multi-Dimensional Measure of Informed Choice à la RCR et à la VMI avec des aînés canadiens francophones.
Most elderly Canadians wish to avoid aggressive life-sustaining interventions at the end of their lives because they favor quality of life over quantity when they consider the potential suffering that may come with attempts to prolong their lives. Nonetheless, studies show that patient preferences for the care they receive at end-of-life (EOL) often go unrecorded in their medical dossiers and aggressive life-sustaining interventions such as cardiopulmonary resuscitation (CPR) and invasive mechanical ventilation (IMV) are used in lieu of the comfort care that the patient may prefer. Shared decision-making (SDM) is an approach that research shows leads to patient informed decisions. When faced with the need to make a critical decision about care plans, treatment options, or the uptake of a medical intervention/procedure, SDM allows a patient and their physician to work together to make the most appropriate choice for the patient. This has been shown to lead to improved patient health outcomes such as decreased decisional conflict, decreased anxiety, and higher patient satisfaction. Patient decision aids (PtDAs) are health information tools that, when used in the SDM context, facilitate the conversation between a physician and their patient. PtDAs are not limited to use in shared decision making because they may also be valuable health resources to patients facing a difficult or complicated health decision. Because both SDM and the use of PtDAs are shown to lead to patient informed decisionmaking, validated and multidimensional tools that measure informed choice are needed for those facing decisions about aggressive EOL medical interventions, especially the elderly. This paper explicates, in detail, our attempt to adapt and validate the Multi-Dimensional Measure of Informed Choice (MMIC) to CPR and IMV in an elderly French-Canadian population.

Les progrès de la médecine ont permis des thérapeutiques de plus en plus efficaces. En contrepartie, ils ont généré des situations cliniques qui remettent en cause le bien fondé de l'acte médical. A partir du moment où une vie peut être maintenue en vie artificiellement, l'avènement de la technique crée alors son propre paradoxe et les réanimateurs sont en proie à des dilemmes éthiques de plus en plus importants, un nouvel espace de choix s'ouvre : faire vivre, laisser mourir ou faire mourir au regard de la qualité de vie future. La démarche empruntée vise à comprendre comment des hommes et des femmes parviennent à se mettre d'accord autour de décisions hautement difficiles et de les assumer. Les deux premières parties de la thèse sont deux monographies qui décrivent finement les processus décisionnels dans deux services de réanimation néonatale. La troisième partie explicite les mécanismes qui portent et façonnent une décision d'arrêt de vie. Elle permet de révèler les modes de régulation qui structurent une décision de vie et mort.

"L'auteur étudie de façon prospective les résultats bactériologiques du BBDP [brossage bronchique distal protégé] et de la BAT (bactériologie de l'aspiration trachéale) chez 75 patients" intubés ou trachéotomisés.

Visant une approche empirique et contextualisée de "la morale en pratique", et plus spécifiquement de la "morale au travail", cette thèse part du cas des décisions d'arrêt ou de poursuite en réanimation néonatale. Elle analyse les dimensions morales de la pénibilité du travail des médecins et des infirmières impliqués. Elle identifie aussi les convergences etdivergences morales qui se manifestent à propos de la hiérarchie des rosques, des critères décisionnels et de la place des parents et cherche à identifier les facteurs de ces variations morales. L'impact des positions professionnelles est notamment mis en évidence : les membres d'une équipe de travail sont amenés, différentielllement et rationnellement les uns vis-à-vis des autres, à y ajuster leurs pratiques morales. Matériaux : observations et entretiens ethnographiques; sources historiques; publications médicales, infirmières, psychologiques, juridiques, bioéthiques et médiatiques
This study is a sociological approach of "morale in practice". More specifically, it's an empirical and contextual approach of "professional ethic" and "morale at work", in the case of neonatal intensive care units and decision to continue or discontinue tratments. Moral dimensions of work hardness are examined. Moreover, moral convergences and divergences appear between physicians and nurses and between seniors and juniors about risks hierarchies and parental participation. These moral variations are analysed : which social factors produce them? This study shows how team members adjust their moral practices to their professional position and work situation (in a related and differential way with other members of the work team). Datas : ethnographical observations and interviews; historical datas; several corpus of publications (written by physicians, nurses, psychologists, jurists, bioethicists, journalists)

Les infections néonatales tardives (INT, survenant après 3 jours de vie) sont fréquentes et sont associées à une mortalité et une morbidité importantes chez les nouveau-nés prématurés. Dans ce contexte, il a été récemment décrit un clone de Staphylococcus capitis, appelé NRCS-A, impliqué spécifiquement dans ces INT dans différents services de réanimation néonatale (RN) à travers la France, et présentant un profil multirésistant atypique chez cette espèce, incluant notamment une sensibilité diminuée à la vancomycine, qui est pourtant l'antibiotique de première ligne en cas de suspicion d'INT. Dans le cadre de ce travail, nous avons démontré la distribution endémique du clone NRCS-A dans au moins 17 pays à travers le monde, spécifiquement dans les services de RN. De plus des données épidémiologiques issues des services de RN français ont identifié une prévalence élevée du clone dans certains services, illustrant sa capacité à s'implanter puis à persister dans ces services. Une caractérisation génétique du clone NRCS-A a été réalisée afin de mettre en évidence d'éventuels facteurs génétiques pouvant favoriser son implantation dans les services de RN. Cette analyse a démontré le rôle des éléments génétiques mobiles dans l'émergence du phénotype multirésistant du clone NRCS-A. En revanche aucun gène de virulence spécifique du clone n'a pu être mis en évidence. L'analyse des gènes spécifiques du clone a toutefois permis d'identifier le gène nsr codant pour la résistance à la nisine, bactériocine active sur de nombreuses bactéries à Gram positif et sécrétée par les bactéries de la flore commensale digestive. Ce gène pourrait donc conférer un avantage sélectif au clone NRCS-A pour s'implanter dans le microbiote des nouveau-nés prématurés. La persistance du clone dans les services de RN évoque la présence de réservoirs inertes ou humains au sein de ces services. Grâce à la mise au point d'une technique d'identification de S. capitis par gélose chromogénique sélective, nous avons pu démontrer la diffusion et la persistance de S. capitis dans un service de RN, sans toutefois identifier un réservoir unique responsable de cette colonisation. Nous avons également observé une inefficacité partielle des mesures de décontamination. Il n'existe en revanche pas de portage chronique chez le personnel soignant, ni de colonisation vaginale chez les femmes enceintes. Par ailleurs, nous avons pu mettre en évidence par repiquages successifs in vitro une capacité particulière du clone NRCS-A à acquérir de façon rapide et stable une résistance à la vancomycine sous pression de sélection par cet antibiotique. Cette capacité constitue un avantage sélectif majeur pour ce clone et pourrait avoir favorisé son implantation et sa persistance dans les services de RN où la pression de sélection par la vancomycine est élevée. Pour compléter ces résultats, une étude de cohorte prospective menée en RN a permis de démontrer que l'administration de vancomycine constituait un facteur de risque indépendant de survenue d'INT à S. capitis. Au-delà de la problématique spécifique des INT à S. capitis en RN, nos travaux illustrent plus largement un des enjeux majeurs de santé publique qui est l'impact écologique potentiel de l'utilisation des antibiothérapies probabilistes à large spectre sur l'émergence et la sélection de bactéries multirésistantes impliquées secondairement dans des infections nosocomiales. Ces travaux ouvrent de nouveaux axes de recherche concernant d'une part la meilleure compréhension de la physiopathologie des INT à S. capitis, et d'autre part plus largement les modalités de prévention des INT en RN et d'amélioration du diagnostic précoce des INT
Pas de résumé en anglais

Plus de 200 000 patients en Amérique du Nord subissent un arrêt cardiaque à l’hôpital chaque année, mais moins de 25 % des patients survivent jusqu’à leur congé de l’hôpital. Lorsque le coeur aux battements arythmiques d’un patient ne parvient pas à faire circuler efficacement le sang, une équipe de secouristes procèdent à des interventions vitales définies en fonction d’algorithmes de réanimation cardiorespiratoire (RCR). Depuis l’adoption des lignes directrices de l’American Heart Association (AHA) il y a plus de 30 ans, les travaux de recherche ont principalement porté sur l’amélioration des taux de survie grâce à l’efficacité des tâches techniques de RCR. Au cours de la dernière décennie, une plus grande importance a été accordée aux facteurs associés à la performance d’équipe. Outre les facteurs propres au patient, les chances de survie dépendent du délai de traitement et de la qualité de la RCR que vient compliquer l’interaction de multiples intervenants qui tentent d’orchestrer des mesures de secours concurrentes. Ainsi, la coordination et le travail d’équipe inefficaces font partir des plus grands obstacles à une réanimation réussie en équipe. Dans le cadre de la présente thèse, la relation entre les différents mécanismes de coordination et le résultat technique de la RCR, mesurée en temps passif dans deux contextes de recherche empirique de réanimation simulée, a été mise à l’essai. Les résultats laissent croire que si l’action explicite constitue la caractéristique déterminante des mécanismes de coordination utilisés en réanimation cardiaque en équipe, les équipes qui performent le mieux coordonnent leurs activités de manière différente de celles qui performent le moins bien, et qu’il existe un lien important entre les tendances en matière de mécanismes de coordination et la réussite de la RCR, qui change en fonction des exigences de la tâche. Ces résultats combinés permettent d’établir un cadre de coordination proposé pour les soins de réanimation actifs et de proposer des aspects pratiques pour la formation en RCR et une contribution méthodologique aux futurs travaux de recherche.
In-hospital cardiac arrest affects over 200,000 patients in North America each year, but less than 25% of patients survive to hospital discharge. When a patient’s arrhythmic heart is unable to effectively circulate blood, a team of rescuers provide lifesaving interventions according to Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) rescue algorithms. Since the inception of the American Heart Association (AHA) CPR guidelines over 30 years ago, research pursuits to improve survival rates have primarily focused on the technical tasks such as CPR technique. Over the past decade, there has been increased focus on team performance related to treatment delays and CPR quality, touting ineffective coordination and teamwork as some of the largest obstacles to successful team resuscitation. The objective of this work was to validate a proposed framework outlining the relationship among explicit and implicit coordination mechanisms required for successful CPR performance: minimal interruptions (hands-off ratio), rapid initiation of chest compressions and defibrillation. The framework was tested in two independent studies of simulated adult and pediatric resuscitation of in-hospital cardiac arrest. The results showed that while team performance improved over time, the main Explicit and Implicit coordination type patterns were stable. Instead, small shifts occurred within the Information and Action coordination sub-types. Explicit coordination was dominant throughout all resuscitation scenarios, but only Implicit coordination was associated with better hands-off ratio performance. In both studies, higher performing teams coordinated differently than lower performing teams and there was a significant relationship between the patterns of coordination mechanisms and CPR performance. The combined results are used to refine a proposed coordination framework for acute resuscitation care and propose practical implications for CPR training and methodological contribution for future research.

Qu’est-ce qu’une décision ? Comment se construit-elle dans la vraie vie ? La vision d’une décision située entre délibération et action correspond-elle à une réalité ? Est-elle l’acte qui crée une rupture dans le cours des évènements ?Pour explorer ces questions et secouer les cadres de la décision, ce travail s’est appuyé sur l’expérience humaine davantage que sur des analysesthéoriques. C’est à la lumière de la narration de parents ayant perdu leurnouveau-né en réanimation, trois ans auparavant suite à une décision depoursuivre ou non des traitements, que nous proposons de revoir la notion dedécision.Le regard et le discours rétrospectifs des parents entendus lors d’un entretiende recherche dévoilent tout un univers et les circonstances dramatiques dans les quelles ils ont été amenés à se déterminer. C’est pris dans des émotions très fortes envers leur nouveau-né et dépendants des attitudes des soignants qu’ils se sont approchés de leur enfant et qu’ils se sont décidés ; nous constatons les ressources qu’ils ont puisées à l’intérieur d’eux-mêmes pourrépondre à ces demandes des soignants. Dans ce contexte les actes delangage sont évoqués : par le seul fait de le dire, les parents réussissent à sedécider mais non à décider des actions des médecins.Les parents évoquent aussi leur présent, en tant qu’avenir d’un passé certes révolu mais qui se prolonge par la mémoire. Au présent, ils inscrivent leur narration dans la traversée du deuil et attribuent à l’enfant perdu et à peine connu, une puissance d’âme qui dépasse largement ce qui peut être imaginé.Les sentiments de responsabilité et de culpabilité qu’ils éprouvent face à eux mêmes et face au petit mort donnent du sens au passé et participent a posteriori à une inscription de soi en tant qu’un des acteurs dans cette histoire.La délibération semble possible après la mort de l’enfant ; elle vient après coup insérer une forme de liberté humaine et de raison dans cette histoire.Revenant dans l’univers des soignants, ce travail se termine par une réflexion sur les conditions nécessaires pour qu’une telle décision soit acceptable à10long terme pour des parents : c’est un choix non pas idéal mais raisonnable et suffisamment bon pour l’enfant, une décision partagée sous la forme d’une discussion, qui se construit dans le récit de leur vie. La possibilité de créer soi même quelque chose de personnel avec son enfant illumine cette histoire.La question que nous traitons est éthique en elle-même car elle participe à un questionnement philosophique de l’action. Elle est d’ordre éthique et philosophique, mais aussi pratique. Les parents vivent cette histoire sous le regard des soignants qui révèlent dans l’interaction la considération qu’ils ont pour eux et la prise en compte de leur vulnérabilité. Le discours des parents,ici accompagné d’une réflexion rationnelle, pourrait favoriser l’émergence chez les soignants d’émotions empathiques et du sentiment d’appartenir à une humanité commune. Sous cette forme, il peut aussi constituer un moyen didactique fort pour remettre en question des représentations un peu stéréotypées et plus généralement le modèle de la décision vécue en médecine
What is a decision ? How is a decision constructed, processed in real life ? Is a decision always temporally situated between deliberation and action ? Is it the action that ruptures reality at that point ? To explore these questions and question the limits of decision-making, this work has been created from an experience rather than theoretical analysis. Parental narration about the loss of their newborn in the NICU, three years before, in the aftermath of e decision to forgo life saving treatment, enlightens our analysis about what decision making actually is. Parental retrospective view and discourse gathered during a research interview unveil a unknown world of emotions and dramatic circumstances. In this context parents have to decide. It is with contradictory feelings towards their newborn and dependancy on caregivers that parents have come closer to their child and decided themselves. We enlighten the resource they have found insight themselves to reach from these requests from the carers.In this context, speech acts are brought up : by the fact of saying their decision, parents succeed in making their mind up but they do not decide what physician’s actions will be. Parents also speak about their present life and feelings ; the present time is seen as the future of a past bygone but that goes on in the memory. Today, they describe their crossing of the mourning. The lost child’s, scarcely known, appears now as a soul, with a power that exceeds largely what could be imagined. Feelings of guilt and responsibility experienced towards oneself and towards their dead child give sense to the past. These feelings retrospectively participate in creating a view of oneself as an actor in what happened. Deliberation seems possible even after the child’s death. Il puts in the aftermath, a form of human freedom ad rationality. Finally, we return to the world of the caregivers and end with an analysis of the conditions of a “sufficiently” good decision, acceptable in the long term for the parents

Le thème de ce travail est le développement d'un système expert relatif au diagnostic de l'infection materno-fœtale chez le nouveau né. Cette étude s'insère dans le cadre de développement d'un générateur de système expert utilisable en mode diagnostic et en mode simulation. Après avoir présenté les différentes étapes de réalisation d'un système expert d'une part et les principaux modes de représentation des connaissances à travers la description de systèmes experts en médecine d'autre part, nous décrivons le générateur de système expert et son interface langage naturel à partir desquels nous avons réalisé ce développement. Nous décrivons ensuite ce qu'est l'infection materno-fœtale afin de soulever tous les problèmes posés par son diagnostic. Ceux-ci sont décomposés et formulés de façon telle que l'expertise se retrouve sous forme de règles de raisonnement simples. Nous proposons alors un modèle général de représentation des connaissances, fondé ici sur les critères d'infection, ainsi qu'un module de génération automatique de méta-faits qui, à partir de la description directe de faits initiaux, permet d'en déduire de nouveaux dans des termes compatibles avec ceux utilisés dans le raisonnement du médecin. La mise en œuvre pratique du module est largement détaillée. L'ensemble des différents méta-faits générés est proposé, l'analyse de ceux ci ainsi que le choix des règles déclenchables sont explicités, un exemple de consultation est donné. Les résultats obtenus lors de la phase d'évaluation réalisée au sein d'un service de réanimation pédiatrique sont enfin présentés
The theme of this work is the development of an expert system for materno-foetal diagnosis in newborn babies. The study is part of the development of an essential expert system usable in either the diagnostic or simulation mode. Firstly, we present the various stages of an expert system development and also the main modes of knowledge representation via expert system description in the medical field. Secondly, we describe the essential expert system and its natural language interface with which its development has been conducted. Following this, we describe the main feature of materno-foetal infections, so as to highlight the various problems associated with their diagnosis. These are broken down and formulated in such a way that the analysis is in the form of fairly simple reasoning process. We put forward a general-purpose model of knowledge representation, based here upon infection criteria, as well as a meta-knowledge automatic generation module ; the latter, using the direct description of the basic facts allows us to deduce new data, in terms compatible with those used by doctors. The practical use of the module is described in considerable detail. The whole of the various generated meta-knowledge is reported, as is its analysis and the choice of triggerable rules. An example of a consultation is given. Results are presented for the evaluation phase, which was conducted in a pediatric reanimation unit

Quand un bébé ne nait pas dans la joie mais dans l’effroi, comment le rencontrer ?S’il est en danger, la première personne qui l’accueille est un réanimateur. Intervient ensuite, auprès de lui, une équipe médicale.Ce bébé s’offre alors aux soignants. Ses problèmes organiques satisfont le besoin de soigner de cette équipe qui le guérit, suppléée par les machines de notre modernité. Dans le décor actuel de la réanimation néonatale, quelle place possible pour les parents ?Le risque psychique, dans cette naissance, est la rupture du lien symbolique qui unit la mère à son bébé et le bébé à sa mère.Le risque corporel est que le corps du bébé, privé de ses fonctions premières, se réduise à un organisme fonctionnel, étouffé par la technique.Dans cet espace où le soin est de l’ordre du vital, comment les parents peuvent-ils rencontrer leur bébé ?Cette recherche est le fruit d’un stage en immersion dans un service de réanimation néonatale.En prenant appui sur les théorisations psychanalytiques, et à partir de situations cliniques concrètes, elle tend à montrer :- comment les dimensions du Réel, du Symbolique et de l’Imaginaire constituent une cartographie précieuse dans le champ de cette médecine intensément traversée par le psychique ;- comment l’équipe d’un tel service a recours à des défenses coûteuses pour supporter l’identification déstructurante générée par les soins quotidiens auprès de nouveau-nés malades ;- comment cette identification déstructurante est compensée par une sur identification à la médecine érigée en mère phallique ;- comment la rencontre des parents avec le bébé malade peut être humanisée en favorisant la parole auprès des couveuses, une parole qui ne soit pas uniquement aux prises des théories médicales mais adressée au bébé, en tant que sujet en devenir ;- comment la théorie de supposition du sujet est un appui précieux pour soutenir et réengager la rencontre qui avait été suspendue par la nécessité des soins ;- et enfin, comment une articulation entre médecins et cliniciens mérite, coûte que coûte, d’être soutenue pour porter la rencontre parents / nouveau-né dans un tel service.Car, le bébé, dès la naissance, aspire à entrer dans la danse de la relation symbolique
When a baby is not born in joy but in fear, how can you meet them? If a baby is in danger, the first person who welcomes them is an intensive care unit specialist, who is then closely supported by a medical team. This baby abandons themselves to the carers. Their organ-related disorders meet this team's healing expectations, who treat the baby with the support of modern equipment. In the current setting of neonatal intensive care units, how much room is given to parents? The psychic risk in this type of birth is the rupture of the symbolic bond that unites a mother to her baby and a baby to a mother. The physical risk is that the baby's body, deprived of its primary functions, becomes limited to a functional body, suffocated by technology. In a space where care is vital, how can parents meet their baby? This research is the outcome of an immersion internship in a neonatal intensive care unit. Based on psychoanalytic theorizations, and supported by real clinical evidence, it shows:- how the dimensions of the Real, Symbolic and Imaginary offer valuable guidance in the field of this type of medicine, intensely infused by the psyche;- how the team of such a unit requires costly protective strategies in order to support the destructuring identification generated by daily care for sick newborns;- how this destructuring identification is compensated by an overidentification to medicine, established as a phallic mother;- how the parents' meeting with their sick baby can be humanized by encouraging talking next to incubators, not only a talk related to medical theory but addressed to the baby, as a developing subject;- how the theory of the supposition of the subject is a precious tool to support and re-engage a meeting that was interrupted by the care requirements;- and finally, how an articulation between doctors and clinicians should be supported - at all costs - to support the parents/newborn meeting in such a unit. It can be explained by the fact that the baby, from birth, aspires to enter the symbolic relationship process

L'étude EPIPPAIN 1 (Epidemiology of Procedural Pain In Neonates) réalisée en 2005 a montré que les gestes infirmiers avec effraction cutanée, la ponction au talon et la ponction veineuse, étaient très fréquents chez le nouveau-né hospitalisé en réanimation néonatale. Ces gestes, reconnus comme étant douloureux, ne semblent pas toujours être accompagnés d'un moyen analgésique. Plusieurs études randomisées ont évalué l'efficacité des moyens analgésiques lors de ces gestes mais, à notre connaissance, aucune n'a décrit de façon exhaustive et multicentrique la prise en charge réelle de l'infirmière réalisée au lit du patient. S’appuyant sur les données de l’étude épidémiologique EPIPPAIN 2, réalisée en 2011, ce travail de thèse avait pour objectifs :- de décrire la prise en charge analgésique lors de la ponction au talon et de la ponction veineuse : les moyens analgésiques utilisés, l’intensité de la douleur et les facteurs associés à l’utilisation d’analgésique spécifique au geste,- de comparer les pratiques analgésiques lors des effractions cutanées entre l’étude EPIPPAIN 1 et EPIPPAIN 2.En l’espace de six ans, nous avons constaté une amélioration des pratiques infirmières concernant la prise en charge en service de réanimation néonatale de la douleur des effractions cutanées (ponction au talon et ponction veineuse). Cette amélioration était visible par l’augmentation de l’utilisation d’analgésiques spécifiques au geste et par le développement de protocoles locaux y faisant référence. Il existe cependant une marge de progression importante concernant la diminution du nombre d’effractions cutanées et du nombre de tentatives pour réussir le geste
The study EPIPPAIN 1, Epidemiology of Procedural Pain In Neonates (2005) showed that newborns in intensive care units undergo numerous painful procedures including skin-breaking procedures performed by nurses. These procedures were not always accompanied by an analgesic. Several randomized studies have assessed the effectiveness of analgesics during these procedures, but to the best of our knowledge, no previous study has described the real bedside pain management and the factors associated with the use of analgesia during skin-breaking procedures. based on the epidemiological study EPIPPAIN 2 (2011), the axis of this thesis were:- to describe the analgesia methods used during heelsticks and venipunctures in the neonate hospitalized in the neonatal intensive care unit, to describe the intensity of pain associated with each procedure and to determine the factors associated with the use of specific preprocedural analgesia- to compare nurses’ practices concerning pain mangament during skin-breaking procedures between EPIPPAIN 1 and EPIPPAIN 2.Within six years, we noticed an improvement of the nursing practices concerning the neonatal pain management in intensive care unit during skin-breaking procedures (heelsticks and venipunctures). This improvement was visible by the increase of the use of specific preprocedural analgesia and by the development of local protocols making a reference to it. There is however a margin of important progress concerning the decrease of the number of skin-breaking procedures and the number of attempts to make a success of the procedure

À bord des aéronefs de transport commercial, lorsqu’un passager est victime d’un arrêt cardio-respiratoire, les membres d’équipage de cabine, appelés « PNC » (Personnel Navigant Commercial) dans la terminologie aéronautique, interviennent comme tout secouriste en initiant la chaîne de survie afin d’améliorer le pronostic vital de ce dernier. Dotés d’une formation très sérieuse et périodiquement mise à niveau, les PNC sont capables de prendre en charge des situations d’urgence médicales et de donner les premiers secours liés aux urgences potentielles, aux états de malaise, ainsi que ceux liés aux circonstances et à un environnement particulier. La réanimation cardio-pulmonaire, tâche exceptionnelle et rare en vol, génère le plus fréquemment des émotions négatives ainsi que du stress auprès des PNC. Cette recherche aborde le stress des membres d’équipage de cabine dans la prise en charge d’une réanimation cardio-pulmonaire en vol selon une approche psychologique et plus singulièrement celle en relation avec la théorie transactionnelle de Lazarus et Folkman (1984) dont l’évaluation cognitive et les « copings » des individus occupent une place centrale. Élaborée à partir d’un recueil de données construit par entretiens semi-directifs auprès d’un groupe de 32 PNC volontaires exerçant leur profession sur des aéronefs de petite capacité de transport passagers, elle se propose d’identifier les facteurs influençant le stress des PNC selon une perspective synchronique. Aussi, afin de cerner le plus d’explication possible de la variance du stress, nous avons pris en compte deux variables personnelles, l’expérience professionnelle et le lieu de contrôle des sujets. Les résultats indiquent que plusieurs facteurs peuvent prédire ou influencer l’état de stress des PNC. Ils montrent une relation significative entre le lieu de contrôle des sujets, l’évaluation cognitive de la situation aversive, le lieu de prise en charge de la victime en arrêt cardiaque et l’état de stress des PNC. Ainsi, les sujets « internalistes » évaluant la situation aversive comme un défi et développant des stratégies d’ajustement centrées sur les problèmes sont les moins stressés. Par ailleurs, le milieu aéronautique augmente l’état de stress des PNC en raison de la forte responsabilité morale envers la victime-passager, du confinement de la cabine, du délai de la mise en œuvre du quatrième maillon de la chaîne de survie ainsi que de la ressource sociale limitée en vol. Enfin, l’amélioration de la formation en premiers secours peut aider les PNC à mieux appréhender cette situation d’urgence en vol
On board commercial transport aircraft when a passenger suffers from a cardiac arrest, the cabin crew members, called "PNC" (Personnel Navigant Commercial) in aviation terminology, act as any rescuer by initiating survival chain to improve the prognosis of the victim. With a very serious training and periodically upgrade, cabin crew members are able to handle medical emergencies and first-aid related to potential emergencies, discomfort states as well as those related to a circumstance and a particular environment. Cardiopulmonary resuscitation, exceptional and rare task in flight, generates the most frequent negative emotions and stress from cabin crew members. This research deals with the stress of cabin crew members in the management of a cardiopulmonary resuscitation in flight using a psychological approach and particularly the related transactional theory of Lazarus and Folkman (1984) in which appraisal and coping are central. Developed from a data collection built by semi-structured interviews with a group of 32 cabin crew members volunteers flying on small passenger carrying capacity aircraft, it aims to identify the factors influencing their stress in a synchronic perspective. Also, in order to identify the most possible explanation for the variance of stress, we took into account both personal variables such as professional experience and locus of control of the subjects.The results indicate that several factors can predict or influence the cabin crew members’stress. They show a significant relationship between the subject’s locus of control, appraisal of aversive situation, place of management of the victim in cardiac arrest and the stress of the cabin crew members. Thus, « internalist » subjects who assess the situation as a challenge and develop strategies focused on the problems are less stressed. Furthermore, the aviation industry increases the stress state of the cabin crew because of the strong moral responsibility to the victim-passenger, confinement of the cabin, the period of the implementation of the fourth link in the chain of survival (medicalized CPR) and the limited social resource in flight. At last, the improvement of first-aid training can help cabin crew members to manage better this specific situation on board

L'objet de ce travail est l'étude et la mise en œuvre d'un système d'intelligence artificielle capable de diagnostiquer, en continu, l'état d'un processus dynamique au cours de son évolution. Un premier chapitre montre, à l'aide de deux exemples, l'un concernant le traitement du signal, l'autre le contrôle de la réanimation néonatale, les propriétés que doivent satisfaire les systèmes de suivi de processus dynamiques (au niveau des faits, des règles et des buts) qui impliquent la gestion des contradictions, l'invalidation des règles et l'inhibition des buts (et de leurs contraires). Le système d'acquisition et de structuration des connaissances (SUPER) qui a servi de base à ce travail est ensuite présenté, ainsi que son interface en langage naturel et de représentation d'objet. Dans cette description, on donne les propriétés et les justifications du modèle de représentation du raisonnement utilisé dans SUPER. Les limitations et les avantages du modèle sont ainsi mis en évidence. Une comparaison avec les solutions apportées dans le cas des systèmes experts en général est présentée (non-monotonie). La troisième partie décrit la maintenance de la base de faits, lors d'ajouts, de suppressions ou de modifications d'informations. Le cas particulier des règles de changement d'état est aussi étudié, avec la mise en évidence de possibilité de mémorisation ou non du changement d'état. La description du moteur d'inférence bouclé est ensuite reportée. Il offre, sur la base d'une vision ensembliste des faits et des connaissances, la possibilité de gestion d'un objectif parmi plusieurs, compte tenu des données présentes et des états antérieurs. Deux exemples d'application font l'objet de la dernière partie. Ils montrent pour l'un une méthode optimale d'utilisation de méthodes algorithmiques en fonction de leurs caracteristiques propres et de la connaissance de données. Le second décrit les stratégies de résolution adoptées dans le cas d'un ensemble processus-environnement en cours d'évolution lente
This work presents the study and the realization of an artificial intelligence based system which monitors and diagnoses the successive states of a dynamic process. The first chapter shows, with the help of two examples (one concerns signal processing, the other the resuscitation protocol following of neonates), the properties that a system for dynamic control following must satisfy. The necessity of the maintenance of inconsistencies, inhibition and reactivation for facts rules and goals is presented. The knowledge acquisition and structuration system (SUPER), which was at the foundations of this work, is presented. The natural language interface and the object representation model are also described. The specific properties of this system in comparison with general expert systems are given and justified. The solutions given by non-monotonic logic expert systems are also presented. The third part is the description of the fact base maintenance system, when dates change, is inserted or suppressed. The particular case of change of state rules is studied, with the possibility of memorizing or not the fact that the system's state has changed. The looped inference engine is then presented. It ensures the managing of goals analysis and resolution planning according to the passed and present datas. Two applications examples are given in the last part. The first one shows how to manage with signal processing algorithm during a problem resolution as temporary results are proved or not. The second one describes resolutions strategies management in the case of a process-environment system as it slowly evolves

L’insuffisance cardiaque aigue est une émergence médicale qui nécessite une prise en charge multidisciplinaire. L’Extracorporeal Life Support (ECLS) peut être envisagé comme option thérapeutique pour les formes d’insuffisance cardiaque aigue réfractaire au traitement conventionnel. L’objectif de ce projet de recherche clinique est de fournir une vue d’ensemble de l’ECLS dans la prise en charge du choc cardiogénique et de l’arrêt cardiaque réfractaire. L’intoxication médicamenteuse et la myocardite sont les meilleures indications à l’implantation de l’ECLS en considération de leur potentiel de récupération myocardique très élevé. La défaillance primaire du greffon après transplantation cardiaque et l’infarctus du myocarde présentent des résultats plus mitigés avec l’ECLS en raison d’une physiopathologie plus complexe. Le choc cardiogénique postcardiotomie après une intervention de chirurgie cardiaque montre des résultats décevants en raison du profile préopératoire des patients. L’arrêt cardiaque aussi exige une prise en charge immédiate et l’ECLS peut être considéré comme une solution thérapeutique de sauvetage. Une meilleure sélection des patients s’impose afin d’améliorer les résultats de l’ECLS pour l’arrêt cardiaque réfractaire intrahospitalier. Les résultats de l’ECLS pour l’arrêt cardiaque réfractaire extrahospitalier sont dictés principalement par le temps de réanimation cardio-pulmonaire et le rythme cardiaque. Les rythmes non choquables pourraient être considérés comme une contre-indication formelle à l’utilisation de l’ECLS autorisant une concentration de nos efforts sur les rythmes choquables où les chances de survie sont plus importantes
Acute heart failure is a clinical situation requiring a prompt multidisciplinary approach. Extracorporeal Life Support (ECLS) could represent a therapeutic option for acute heart failure refractory to standard maximal treatment. The aim of this report is to offer an overview of ECLS in the management of refractory cardiogenic shock and cardiac arrest. Drug intoxication and myocarditis are the best indications of ECLS in consideration of their high potential of myocardial recovery. Primary graft dysfunction after heart transplantation and acute myocardial infarction show reduced survival rates owing to their more complex pathophysiology. Postcardiotomy cardiogenic shock after cardiac surgery operations displays poor outcomes due to the preoperative profile of the patients. ECLS could be also considered as a rescue solution for refractory cardiac arrest. A better selection of in-hospital cardiac arrest patients is mandatory to improve ECLS outcomes. In-hospital cardiac arrest patients with a reversible cause like drug intoxication and acute coronary syndrome should benefit from ECLS whereas end-stage cardiomyopathy and postcardiotomy patients with an unclear cause of cardiac arrest should be contraindicated to avoid futile support. ECLS for refractory out-ofhospital cardiac arrest should be limited in consideration of its poor, especially neurological, outcome and the results are mainly limited by the low-flow duration and cardiac rhythm. Nonshockable rhythms could be considered as a formal contraindication to ECLS for refractory out-of-hospital cardiac arrest allowing a concentration of our efforts on the shockable rhythms, where the chances of success are substantial

Position du problème. L’arrêt cardiaque extra-hospitalier (ACEH), dont la forme clinique la plus caricaturale correspond à la « mort subite », représenterait la première cause de mortalité à travers le monde. Malgré les améliorations apportées à leur prise en charge, le pronostic de ces patients demeure très péjoratif, y compris chez ceux qui ont bénéficié d’une réanimation initiale avec succès. En effet, la longue période d’ischémie suivie du phénomène de reperfusion secondaire au retour d’une activité circulatoire (RACS) est à l’origine d’une cascade de phénomènes physiopathologiques qui caractérisent le syndrome post-arrêt cardiaque. Plusieurs éléments thérapeutiques, telles que la reperfusion coronaire précoce et l’hypothermie thérapeutique, se sont développés ces dernières années afin de diminuer la morbi-mortalité importante observée dans cette situation. L’intérêt de ces interventions précoces sur le pronostic ultérieur demeure cependant débattu, car il a souvent été établi sur des sous-groupes de patients très sélectionnés. Objectif. L’objectif de ce travail était d’évaluer l’influence de ces interventions thérapeutiques précoces sur le devenir des patients victimes d’ACEH et admis vivants en service de réanimation. Méthode. Depuis 2000, une cohorte de patients survivants d’ACR et admis vivants en réanimation a été constituée dans un centre spécialisé. L’ensemble des caractéristiques démographiques, pré-hospitalières et hospitalières ont été analysées. L’analyse multivariée des facteurs pronostiques dans cette cohorte a utilisé principalement les méthodes de régression logistique. Résultats principaux. Entre 2003 et 2008, 435 patients ont été admis, ne présentaient pas d’étiologie extra-cardiaque évidente et ont bénéficié d’une coronarographie immédiate et systématique. Une lésion coronaire récente a été observée chez près de la moitié d’entre eux. Les moyens de détection d’une étiologie cardiaque sont extrêmement limités que ce soit par des modèles prédictifs simples utilisant des paramètres démographiques ou circonstancielles ou par des paramètres para-cliniques tels que l’électrocardiogramme ou les enzymes cardiaques. En effet, ces derniers possèdent des valeurs prédictives médiocres et ne peuvent être considérés comme outil de triage de ces patients. En revanche, la coronarographie immédiate et systématique (suivie d’une reperfusion coronaire si nécessaire) était associée de manière significative et indépendante à la survie hospitalière (OR ajusté= 2.06 (1.16-3.66)) et ceci quelque soit l’aspect électrocardiographique. Entre 2000 et 2009, 1145 patients ont été admis et 2/3 d’entre eux ont été traités par hypothermie thérapeutique. Parmi eux, 708/1145 (62%) avait initialement un rythme cardiaque choquable et 437/1145 (38%) présentait un rythme non choquable. Après ajustement sur les autres facteurs pronostiques, l’hypothermie thérapeutique avait un rôle protecteur sur le pronostic neurologique des patients à la sortie de réanimation dans le groupe présentant initialement un rythme choquable (OR ajusté= 1.90 (1.18-3.06)). En revanche, l’association entre le pronostic et l’intervention dans le groupe « non-choquable » n’était pas significative (OR ajusté=0.71 (0.37-1.36)). Parmi les facteurs susceptibles d’altérer le bénéfice lié à ce traitement, les complications infectieuses chez les patients traités par hypothermie thérapeutique s’avèrent courantes La plus fréquente est la pneumopathie précoce, dont l’apparition est associée de manière significative au traitement par hypothermie (OR ajusté= 1.90 (1.28-2.80)), mais son rôle sur le pronostic n’est pas démontré
Background: Out-of-Hospital Cardiac Arrest (OHCA), usually clinically described as “sudden death”, is the leading worldwide cause of death. Despite recent improvements in management of OHCA, the prognosis of these patients remains very poor, even in those who benefitted from a successful initial resuscitation. During the period of ischemia following the Return of Spontaneous Circulation (ROSC), several pathophysiological phenomenons occur, characterizing the post cardiac arrest syndrome. Furthermore, different treatments, such as immediate coronary reperfusion or therapeutic hypothermia, are now implemented for the management of this syndrome in order to decrease the morbidities and the mortality involved during this period. However, the influence of these hospital interventions on prognosis is still debatable, since they have been assessed in very selected subgroups of patients.Objectives: The aim of our work was to assess the influence of these early interventions on the outcome of OHCA patients admitted alive in intensive care unit (ICU).Method: We set up an investigation cohort (starting in 2000) of OHCA patients, in whom a successful ROSC had been obtained and who were admitted alive in ICU. We gathered all demographic data, cardiac arrest circumstances, pre-hospital and hospital characteristics. We analyzed the different predictive factors of outcome using multivariate analysis, especially logistical regression.Results: Between 2003 and 2008, 435 patients without obvious extra-cardiac cause were included and benefited from an immediate and systematical coronary angiogram. We observed a recent lesion in nearly half of them. Detecting a cardiac etiology is very challenging even using simple predictive models including patient’s baseline characteristics and circumstances of the cardiac arrest. Moreover, other parameters, such as EKG patterns or cardiac biomarkers, did not seem helpful either. Indeed, these parameters had poor predictive values and consequently could not be considered as triage tools for these patients. Nevertheless, the immediate and systematical coronary angiogram, with percutaneous intervention if appropriate, was independently associated with an improvement of hospital survival (adjusted OR= 2.06 (1.16-3.66)), regardless of the EKG pattern.Between 2000 and 2009, 1145 patients were admitted and two third of them were treated with therapeutic hypothermia. Among them, 708/1145 (62%) had an initial shockable rhythm and 437/1145 (38%) presented a non shockable rhythm. On the one hand, after adjustment with other predictive factors, the therapeutic hypothermia significantly improved the good neurological outcome at ICU discharge (adjusted OR= 1.90 (1.18-3.06)). On the other hand, the influence of this intervention was not associated with prognosis on the “non-shockable” sub-group (adjusted OR=0.71 (0.37-1.36)). Among the undercurrent factors, which could minimize the benefit of this intervention, infectious complications in treated patients were common. The most frequent complication was early onset pneumonia, whose occurrence was significantly associated with hypothermia (adjusted OR= 1.90 (1.28-2.80)), even if its role on prognosis was not determined.Conclusions: Our findings support the international guidelines regarding the management of post-cardiac arrest, identifying the subgroups of patients who may benefit the most. These results encourage further prospective studies and randomized trials and bring helpful information in that way. Finally, ancillary analysis on an investigation cohort of hospital survivors suggests that protective

Contexte : le soin peau-à-peau est actuellement une pratique de soin courant au sein des services de médecine néonatale. Il constitue une opportunité relationnelle unique qui peut être proposée très rapidement après la naissance prématurée et qui a déjà montré de nombreux bénéfices pour le nouveau-né prématuré et ses parents. Ce soin comme tout autre soin reste améliorable et ajustable au contexte de haute technologie des pays industrialisés afin notamment de créer une niche sensorimotrice et relationnelle optimale. Objectif : l'objectif de la recherche action réalisée dans le cadre de ce doctorat vise précisément à tester l'apport d'un changement d'installation lors du peau-à-peau en réanimation néonatale. L'hypothèse défendue est que l'installation novatrice en Flexion Diagonale Soutenue (FDS) serait une voie d'amélioration non seulement en termes d'opportunité interactionnelle individualisée parent-bébé, mais également en termes de soutien à la construction de la parentalité mise à mal par la naissance prématurée et en termes de prévention posturale et motrice du nouveau-né prématuré. Méthode : nous avons mené une recherche interventionnelle monocentrique prospective cas-contrôle. Quarante-deux grands prématurés nés entre 27 et 32 semaines et leurs mères ont été inclus de mai 2015 à juillet 2016, répartis dans deux groupes : le groupe 1 avec l'installation en peau-à-peau couramment pratiquée in situ, soit verticalement avec un coussin d'allaitement (groupe 'Verticale') puis le groupe 2 avec l'installation en Flexion Diagonale Soutenue (groupe 'FDS'), observé consécutivement et apparié sur le groupe 1, en fonction du terme et du poids des enfants inclus. L'étude a porté sur le nouveau-né grand prématuré, sa mère et leur communication multimodale (modalités vocale, visuelle, tactile et sourire) sur cinq temps : à la naissance, au 1er peau-à-peau, 15 jours plus tard, à l'âge du terme corrigé, et à trois mois d'âge corrigé, soit sur une durée de six à sept mois par dyade. Résultats : dès le tout premier peau-à-peau, les mères installées en 'FDS', manifestent un maternage tactile spontané plus actif et varié, davantage affectif, et proposent d'emblée une enveloppe sonore plus dense et plus musicale. Les mères du groupe 'FDS' montrent un risque de dépression postpartum significativement plus bas après 15 jours de pratique peau-à-peau et à l'âge du terme corrigé, allongent naturellement le temps de séances et développent enfin une plus grande variabilité dans leur portage à bras. Installés en peau-à-peau durant l'hospitalisation, non seulement chacun des 2 partenaires manifestent plus de comportements multimodaux mais les comportements du nouveau-né grand prématuré apparaissent contingents (à 1 sec) à ceux de la mère en plus grande proportion. Au terme corrigé, les différences se résorbent en partie, mais on observe un meilleur investissement de l'état éveillé calme avec un engagement visuel des enfants davantage centré sur le visage de leur mère. Par ailleurs, à cet âge, les nouveau-nés grands prématurés du groupe 'FDS' présentent moins de déformations posturales et une meilleure organisation de la motricité spontanée. Conclusion : cette recherche de doctorat met en évidence que la pratique du soin peau-à-peau peut être améliorée avec l'installation en 'FDS', en soutenant physiquement le nouveau-né prématuré et psychiquement sa mère, et enfin en enrichissant la communication multimodale mère-enfant et en leur offrant l'opportunité précoce d'être plus sensibles l'un à l'autre comme socle de rencontre
Context: nowadays, skin-to-skin care is common practice in neonatal medicine services. It provides a unique relational opportunity that can be offered shortly after premature birth and it has already shown many benefits for the premature new-born and his/her parents. Like other care practices, skin-to-skin care can still be improved and adjusted to the high-technology environment of industrialized countries, in order to create an optimal sensorimotor and relational niche. Objective: the objective of the research-action of this doctoral thesis was precisely to test the benefit of a change of positioning during skin-to-skin care in NICU. Our hypothesis was that the innovative positioning in Supported Diagonal Flexion ('SDF') would allow improvements in the opportunity for individualized parent-new-born interactions, but also provide support to the construction of parenthood, plagued by premature birth, and improve postural and motor prevention in the premature new-born. Methods: we conducted a prospective monocentric interventional control-case study. Forty-two very premature infants, born between 27 and 32 weeks of gestation, and their mothers were included from may 2015 to july 2016. They were allocated to two groups: group 1 with skin-to-skin installation as it is commonly carried out in situ, which is 'Vertical' with a nursing pillow ('Vertical' group) and group 2 with Sustained Diagonal Flexion ('FDS' group), observed consecutively and matched with group 1 according to the term and weight of the children included. The study looked at the very premature infant, his/her mother et their multimodal communication (vocal, visual, tactile and smile) at five stages: at birth, during the first skin-to-skin, 15 days later, at term corrected age and at three months corrected age, thus on a six to seven months' time-span for each dyad. Results: from the very first skin-to-skin, mothers installed in 'FDS' displayed more affective, active and varied spontaneous tactile mothering, and immediately offer a more dense and musical sound cocoon. Mother in the 'FDS' group had a significantly lower risk of post-partum depression after 15 days of skin-to-skin practice and at term corrected age, they naturally lengthened the duration of skin-to-skin sessions and developed more variability when carrying their infant in their arms. When installed in 'FDS' during hospitalization, the two partners dispayed more multimodal behaviours and the infant's behaviours were contingent (1 s) to the mother's in greater proportion. At term corrected age, these differences partly reversed, but we observed a better investment of the calm awake state, with the child's visual engagement more focused on his/her mother's face. At term corrected age, premature infants in the 'FDS' group showed less postural deformations and a better organization in spontaneous motricity. Conclusion: this doctoral thesis demonstrates that skin-to-skin practice can be improved through the 'SDF' positionning, by physically supporting the new-born, psychologically supporting his/her mother, and finally allowing richer multi-modal mother-child communication by offering the early opportunity to be more sensitive to one another as a basis for the relationship

Cette thèse adopte une perspective de recherche en sciences sociales pour examiner les usages de l'application SMSlivräddare (eng. SMSlifesaving), devenue Heartrunner, ayant pour objectif de solliciter des bénévoles à proximité de personnes presumées victimes d'un arrêt cardiaque extra-hospitalier. Cette étude de cas sur les usages de cette application médicale et de santé juxtapose les « portraits » publics de l'application, de ses utilisateurs potentiels, de leurs rôles actifs et de leurs pratiques d'usage et les témoignages des utilisateurs bénévoles. Cette analyse explore les dimensions des rôles actifs de l'application et de ses utilisateurs tels qu’ils sont délégués par les « portraits » de la technologie et tels qu’ils sont perçus par ses utilisateurs. Cette analyse rend visibles les aspects des rôles actifs et des pratiques des utilisateurs bénévoles au moment de la mise en œuvre de cette technologie dans deux premières régions, avant son adoption ultérieure dans d'autres régions de Suède ainsi qu’au Danemark. La perspective de la recherche médicale a jusqu'à présent dominé les études sur les applications de secourisme. Ces études ont évalué les résultats de l'usage de l'application par les bénévoles et se sont concentrées sur l'examen de l'efficacité de ces applications, par des indicateurs tels que le nombre d'utilisateurs arrivés sur place et le nombre de ceux qui ont participé à la réanimation des personnes victimes. Dans le même temps, ces travaux ont contribué à la construction de discours prometteurs et à des approches instrumentales appliquées pour comprendre les significations et les usages des applications médicales et de santé. En revanche, en s'appuyant sur l'analyse discursive et thématique du matériel de recherche qualitative, cette thèse cherche à mettre en évidence les perspectives des utilisateurs dans leur co-construction de la technologie de secourisme à travers leurs pratiques d'usage de l'application. Par une approche théorique socio-matérielle, elle explore de manière critique les rôles actifs des utilisateurs tels qu'ils sont délégués par les discours des développeurs du projet, des gestionnaires et des évaluateurs de cette technologie médicale et tels qu'ils sont négociés par les utilisateurs dans leurs pratiques quotidiennes. Cette thèse examine tout d'abord les « portraits » de l'application publiés en ligne, de ses utilisateurs et de leurs rôles actifs, mais aussi dans les pratiques de recrutement des utilisateurs et enfin dans une publication de recherche médicale évaluant cette technologie de secourisme. Ensuite, la thèse examine comment les bénévoles décrivent les motifs de leur décision de devenir usagers de l’application, le contexte social de leurs décisions et les significations qu'ils attribuent à leurs pratiques. Troisièmement, la thèse examine comment les récits des bénévoles, en juxtaposition avec les « portraits » en ligne de la technologie SMSlifesaving, représentent les pratiques d'usage de l'application par les bénévoles aux differentes étapes: avant la réception des notifications les informant des cas d'arrêts cardiaques, au moment de la réception de ces notifications, et après leur acceptation.Contribuant au champ de la recherche sociale critique sur les applications médicales et de santé, la thèse met en relief que les utilisateurs de l'application SMSlifesaving et les technologies qu'ils co-construisent ont des rôles actifs. Elle illustre les rôles actifs délégués et négociés par les utilisateurs ; ces derniers lorsqu'ils surmontent les dépendances quotidiennes de l'application et mesurent l'importance de leur travail bénévole, par l’intermédiaire de leur usage de l’application, par rapport à leur travail rémunéré et à leurs engagements de vie privée, développent un engagement consciencieux envers l'application et redéfinissent les promesses médicales de l'application pour les personnes victimes et leurs familles
This thesis embraces a social science research perspective to examine uses of the app SMSlivräddare (eng. SMSlifesaving), now Heartrunner, dedicated to alert volunteers nearby to assist people suspected to suffer from a cardiac arrest outside hospital. This case study of the uses of the health and medical app juxtaposes the public portrayals of the app, its prospective users, their agencies and use practices with the volunteer users’ own accounts. The analysis explores dimensions of the app’s and its users’ agencies as delegated by the technology’s portrayals and perceived by its users. It renders visible also possibly obscured aspects of the volunteer users’ agencies and practices at the time of the technology’s implementation in the two first regions, before its subsequent adoption in other Swedish regions and in Denmark. A medical research perspective has so far dominated the studies of lifesaving apps. Such research evaluates the patients’ health outcomes resulting from the app use by the volunteers and concentrates on the examination of the efficiency aspects of the app, such as how many users arrived and how many engaged in resuscitating the patients. At the same time, it contributes to the promissory discourses and instrumental approaches applied to understand the meanings and uses of health and medical apps. In contrast, building on the discourse and thematic analysis of the qualitative research material, this thesis seeks to highlight the users’ perspectives in their co-constructing of the SMSlifesaving technology through their app use practices; it embraces a socio-material theoretical approach and critically explores the users’ agencies as delegated by the discourses of the project developers, managers and evaluators of the medical technology and as negotiated by the users in their daily practices. This thesis, first, investigates the public portrayals of the app, its users and their agencies published online, in the user-recruiting practices, and in a medical research publication evaluating the SMSlifesaving technology. Next, it examines how the volunteers’ accounts describe the rationales of their entry into their SMSlifesaving app use practices, the social context embedding their entry and the meanings which they ascribe to their practices. Third, the study investigates how the volunteers’ accounts in juxtaposition to the online portrayals of the SMSlifesaving technology represent the volunteers’ app use before their receptions of the app’s notifications which inform them about cardiac-arrest cases nearby, at the time of reception of such notifications, and following acceptance of such notifications.Contributing to the field of critical social research on health and medical apps, the thesis identifies that both the SMSlifesaving app users and the technologies they co-construct have agencies. It illustrates the users’ agencies delegated and negotiated; the latter when they overcome the app everyday dependencies and judge the app-mediated volunteer work importance versus their paid work and private life commitments, develop dutiful engagement with the app and re-define the app’s medical promises for the patients and their families

Le taux de survie des patients souffrant d’un arrêt cardiaque extrahospitalier est inférieur à 10% même avec les meilleures pratiques en réanimation. Une nouvelle technique de réanimation, soit la réanimation par circulation extracorporelle, a été mise à l’essai et s’avère prometteuse pour améliorer le pronostic chez cette population. Par contre, des réponses à plusieurs enjeux doivent être obtenues avant de tester de façon prospective les avantages de cette technique, notamment quant aux impacts collatéraux sur les pratiques de réanimation préhospitalière qu’elle impliquerait, à la sélection des patients et aux potentielles stratégies de monitorage à utiliser chez ces patients. Cette thèse vise à répondre à ces questions avant d’éventuellement démontrer la valeur ajoutée de cette technique de réanimation et ainsi améliorer la survie pour ces patients. Le premier volet présente les résultats de trois études de cohorte explorant les impacts qu’aurait l’incorporation de la réanimation par circulation extracorporelle sur les protocoles de soins. Les résultats d’une première étude de cohorte ont démontré que la durée des manœuvres de réanimation avancées pratiquées en préhospitalier pourrait être réduite pour permettre un départ plus rapide vers un centre hospitalier pouvant initier la réanimation par circulation extracorporelle puisqu’il n’y avait pas d’association positive entre la durée de ces manœuvres et la survie chez ces patients. Les résultats d’une deuxième étude ont démontré que de rediriger les patients en arrêt cardiaque vers les centres hospitaliers pouvant pratiquer la réanimation par circulation extracorporelle pourrait augmenter leur taux de survie. Ce bénéfice potentiel subsistait jusqu’à un ajout de 14 minutes de la durée du trajet par ambulance dû à la redirection. Troisièmement, la modification de ces deux protocoles de soins permettrait à potentiellement trois fois plus de patients de bénéficier d’une réanimation par circulation extracorporelle. Le second volet présente les résultats de deux études visant à optimiser la sélection des patients pour une réanimation par circulation extracorporelle. Les résultats d’une première étude de cohorte descriptive ont démontré que les patients nécessitant plus de 10 défibrillations conservaient un pronostic de survie adéquat, et ainsi devraient demeurer éligible à une réanimation par circulation extracorporelle. Dans une deuxième étude de cohorte, nous avons étudié l’impact pronostique d’une conversion de rythme pendant la réanimation et avons démontré que le rythme initial était un meilleur marqueur de pronostic que la conversion du rythme. Ainsi, les patients ayant une conversion d’un rythme non-défibrillable à un rythme défibrillable ne devraient pas être retenus en première intention pour une réanimation par circulation extracorporelle, contrairement à ceux dont le rythme initial était déjà défibrillable. Les études du troisième volet visaient à explorer l’usage d’une technologie de monitorage de l’oxymétrie tissulaire, la spectroscopie proche-infrarouge, en raison de son potentiel pour mesurer en continu le degré d’oxygénation des candidats à une réanimation par circulation extracorporelle. Une revue systématique de la littérature a démontré l’utilité pronostique de cette technologie pour les patients en arrêt cardiaque. Ensuite, nous avons décrit à l’aide d’une cohorte prospective les propriétés métrologiques de deux appareils et les facteurs associés permettant d’optimiser leur utilité dans le contexte de patients en arrêt cardiaque. Les connaissances développées par l’entremise des études composant la présente thèse ont déjà été intégrées aux protocoles de prise en charge des patients souffrant d’un arrêt cardiaque extrahospitalier ce qui jette des bases solides pour poursuivre des recherches pour ultimement améliorer leur pronostic.
Despite advances in medical care, survival amongst out of hospital cardiac arrest patients remains low, with only 10% of patients surviving. The use of extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, a novel resuscitation procedure, has recently garnered interest and showed promise to improve resuscitation outcomes. However, questions remain to be answered before this technology can be prospectively evaluated, notably regarding the collateral impacts of its implementation, appropriate patient selection and the monitoring strategies to use for these patients. The main objective of this thesis is to answer these questions to eventually improve the outcome of patients suffering from an out-of-hospital cardiac arrest. In the first part, the results of three cohort studies exploring the potential impact of the implementation of extracorporeal resuscitation on prehospital resuscitation protocols are presented. A first cohort study showed that the duration of prehospital advanced cardiac life support could be reduced to allow for an earlier transport to an extracorporeal resuscitation centre. A second cohort study showed that patients being transported to specialized resuscitation centres might have increased survival. This increase in survival would remain despite an additional 14 minutes of prehospital transport time due to the redirection. A third study showed that prehospital redirection could triple the number of patients who could benefit from extracorporeal resuscitation. In the second part, the results of two studies aiming to improve the selection of adequate patients for extracorporeal resuscitation are presented. A first cohort study showed that patients requiring more than 10 defibrillations still had an adequate chance at survival and should remain eligible for an extracorporeal resuscitation. A second cohort study showed that the initial rhythm was a much better prognosticating factor than subsequent rhythms. Patients with an initial non- shockable rhythm who experience a conversion to a shockable rhythm should not be considered first-line candidates for extracorporeal resuscitation. In the third part, three studies exploring the potential uses of near-infrared spectroscopy for the monitoring of extracorporeal resuscitation patients are presented. A systematic review was first performed and showed the prognosticating ability of this technology for patients suffering from a cardiac arrest. Then, using a prospective cohort, the metrological properties and their determinants of two frequently used near-infrared spectroscopy devices were described, in order to optimize their uses in the context of cardiac arrest. The knowledge acquired by the studies comprised in this thesis has already been integrated in protocols guiding the care for patients suffering from an out-of-hospital cardiac arrest and has laid the foundation for the prospective evaluation of extracorporeal resuscitation for this population, which will hopefully ultimately lead to improvement in their prognosis.