Дисертації з теми "Rapporto medico"

L’obiettivo di questa tesi è rilevare se e quanto i medical dramas abbiano contribuito a ridefinire conoscenze, aspettative e pratiche dei telespettatori/pazienti rispetto a questioni concernenti la salute e il loro ruolo all’interno della relazione medico-paziente. Grazie ad un lavoro di campo, fatto di questionari e interviste con utenti, operatori della sanità di Centro e Nord Italia e studenti di Medicina, sono state poi registrate le modalità di interazione che i protagonisti della scena della cura dichiarano di sperimentare quotidianamente. Ciò ha permesso di rendere conto delle trasformazioni più recenti della professione medica e di come viene elaborato oggi il sapere sulla malattia da parte dei soggetti implicati, fra tecnicismi, atteggiamenti difensivi, sfiducia e affidamento. La tesi restituisce anche alcune modalità sperimentali di interazione fra pazienti e medici, messe in atto in contesti locali, che testimoniano l’esigenza di approdare a un sapere partecipato delle relazioni di cura. Infine, raccogliendo la sfida posta dalle medical humanities, immagina un utilizzo del medical drama nella formazione degli studenti di medicina per l’apprendimento di competenze narrative necessarie ad una pratica medica più umana e efficace.
The aim of this thesis is to identify whether and to what degree medical dramas have contributed to redefine TV viewers/patients’ knowledge, expectations, and practices with regard to health-related issues and their role in the doctor-patient relationship. The fieldwork, conducted through questionnaires and interviews with users, medical students and health professionals from Central and Northern Italy, has revealed the interactional modes the key players in medical care declare to experience in everyday life. This has made it possible to access the most recent transformations within the medical profession and the way the involved actors acquire knowledges about illness, amidst technical jargon, defensive behaviours, mistrust and entrustment. Moreover, the thesis offers insight into some experimental modes of interaction between patients and physicians taking place in local contexts, revealing the need to achieve participatory understandings of health care relationships. Finally, embracing the challenge posed from the medical humanities, it conceives of medical dramas as a training tool for medical students to acquire the narrative competence necessary to a more human and effective medical practice.

L’obiettivo di questa tesi è rilevare se e quanto i medical dramas abbiano contribuito a ridefinire conoscenze, aspettative e pratiche dei telespettatori/pazienti rispetto a questioni concernenti la salute e il loro ruolo all’interno della relazione medico-paziente. Grazie ad un lavoro di campo, fatto di questionari e interviste con utenti, operatori della sanità di Centro e Nord Italia e studenti di Medicina, sono state poi registrate le modalità di interazione che i protagonisti della scena della cura dichiarano di sperimentare quotidianamente. Ciò ha permesso di rendere conto delle trasformazioni più recenti della professione medica e di come viene elaborato oggi il sapere sulla malattia da parte dei soggetti implicati, fra tecnicismi, atteggiamenti difensivi, sfiducia e affidamento. La tesi restituisce anche alcune modalità sperimentali di interazione fra pazienti e medici, messe in atto in contesti locali, che testimoniano l’esigenza di approdare a un sapere partecipato delle relazioni di cura. Infine, raccogliendo la sfida posta dalle medical humanities, immagina un utilizzo del medical drama nella formazione degli studenti di medicina per l’apprendimento di competenze narrative necessarie ad una pratica medica più umana e efficace.
The aim of this thesis is to identify whether and to what degree medical dramas have contributed to redefine TV viewers/patients’ knowledge, expectations, and practices with regard to health-related issues and their role in the doctor-patient relationship. The fieldwork, conducted through questionnaires and interviews with users, medical students and health professionals from Central and Northern Italy, has revealed the interactional modes the key players in medical care declare to experience in everyday life. This has made it possible to access the most recent transformations within the medical profession and the way the involved actors acquire knowledges about illness, amidst technical jargon, defensive behaviours, mistrust and entrustment. Moreover, the thesis offers insight into some experimental modes of interaction between patients and physicians taking place in local contexts, revealing the need to achieve participatory understandings of health care relationships. Finally, embracing the challenge posed from the medical humanities, it conceives of medical dramas as a training tool for medical students to acquire the narrative competence necessary to a more human and effective medical practice.

La tesi affronta il complesso e delicato tema della natura della responsabilità civile del medico, proponendo uno specifico approfondimento del concetto di «obbligazione contrattuale» ex art. 7 della legge Gelli-Bianco. La ricerca si è mossa lungo due direttrici di indagine, tra loro funzionali. Anzitutto, si è offerta una ricognizione dell’evoluzione del pensiero giuridico in relazione alla natura della responsabilità civile del medico e si è dato conto delle recenti riforme in materia. In secondo luogo, attraverso uno studio delle possibili fonti del rapporto obbligatorio tra medico e paziente, si è verificato quali margini vi siano, nel contesto normativo attuale, per una ricostruzione in termini «contrattuali» della relazione tra questi due soggetti. La struttura del lavoro si articola in tre parti. La prima, introduttiva, illustra i diversi approcci, giurisprudenziali e dottrinali, al tema in discussione, dedicando particolare attenzione all’orientamento fino ad oggi dominante, fondato sul c.d. «contatto sociale qualificato» (riconducibile alla pronuncia della Suprema Corte, n. 589/1999). In proposito, si è in particolare cercato di porre in evidenza come la recente propensione per la forma di responsabilità contrattuale -al di là delle argomentazioni teoriche addotte- sia stata il mero portato della precedente individuazione della disciplina ritenuta maggiormente tutelante per il paziente. La seconda parte della tesi è dedicata alle due riforme in materia che, con l’obiettivo (apparentemente contrario) di proteggere la categoria professionale da un’eccessiva dilatazione della responsabilità civile, hanno inciso sulla sua qualificazione giuridica, avviando quello che è stato definito un processo di «decontrattualizzazione». Si è così avuto modo di rilevare come, se con riferimento alla modifica legislativa introdotta con la legge cd. Balduzzi, la giurisprudenza prevalente ha avuto margine per interpretare il richiamo all’art. 2043 c.c. come ininfluente sulla natura della responsabilità da ascrivere al medico, altrettanto non possa dirsi per la legge Gelli-Bianco, che la qualifica espressamente come extracontrattuale, salva l’ipotesi in cui il professionista abbia assunto un’«obbligazione contrattuale» con il paziente. La terza parte della ricerca vorrebbe approfondire quest’ultimo concetto e proporre una ricostruzione giuridica dei rapporti tra medico e paziente, nelle ipotesi maggiormente problematiche, caratterizzate dalla presenza di un terzo soggetto, la struttura sanitaria (o la A.S.L.). Si è dunque suggerita un’interpretazione dell’art. 7 della legge Gelli Bianco secondo la quale, in linea con la sua ratio, non può ammettersi che dal semplice contatto sociale qualificato possa sorgere un’«obbligazione contrattuale». Una tale obbligazione potrebbe invece avere fonte, esclusivamente, in un vero e proprio contratto tra le parti, la cui sussistenza dovrebbe però essere esclusa ove l’«obbligazione di cura» sia assunta direttamente dalla struttura sanitaria. Si è infine evidenziato come, pur tentando di disincentivare il contenzioso nei confronti del medico con cui il paziente si relaziona, la riforma ne sancisca indiscutibilmente la responsabilità, anche ove questi non sia titolare dell’«obbligazione di cura» e dunque, in tale ultima ipotesi, ex art. 2043 c.c. e come, in ogni caso, la qualificazione aquiliana della responsabilità del medico non sembri, di per sé, strumento idoneo a indurre il paziente ad indirizzare le proprie doglianze nei confronti delle sole strutture sanitarie.

Il 40 per cento degli intervistati afferma che non ha trovato informazioni esaustive sui rischi e benefici dei farmaci trovati, mentre il 52 per cento afferma che le informazioni trovate hanno aiutato a seguire le indicazioni e i consigli del medico. Tra i rispondenti che si sono sottoposti a visita medica e che hanno discusso le informazioni trovate online con il proprio medico di fiducia, l'84 per cento ha ricevuto la prescrizione di farmaci. Di questi, solo il 17 per cento riporta che il farmaco prescritto era lo stesso trovato online, il 74 per cento è stato inviato da uno specialista e l'80 per cento ha ricevuto una prescrizione per test diagnostici. Più della metà dei rispondenti ha anche riportato azioni intraprese dal medico diverse dalla prescrizione del farmaco trovato online. Il 20 per cento degli intervistati afferma che le informazioni trovate sul farmaco da prescrizione in Internet hanno ridotto il suo / la sua fiducia nel medico, mentre il 41 per cento afferma che lo ha aiutato ad avere una comunicazione migliore con il proprio medico di fiducia. Nonostante le preoccupazioni sulle conseguenze negative della comunicazione di salute online, non abbiamo riscontrato differenze in termini di effetti sulla salute tra i pazienti che hanno assunto i farmaci “menzionati” online e coloro che hanno preso altri farmaci da prescrizione.
We conducted a national online survey about health care experiences associated with digital communication of prescription drugs. 46 percent of the sample (265 adults) found information about prescription drugs during their online search in the last 12 months. 40 percent of respondents agreed they didn’t find exhaustive information about risks and benefits while 52 percent agreed it helped in following their physician’s indications and advise. Among the respondents who had a physician visit during which health information found online was discussed, 84 percent received a drug prescription with only 17 percent being the same drug found on internet, 74 percent was sent to a specialist and 80 percent received a diagnostic test prescription. More than half also reported actions taken by their physician other than prescribing the drug brand found online. 20 percent respondents states that info found on the prescription drug in Internet reduced his/her trust in the physician while 41 percent states it helped in his/her communication with physician. Despite concerns about online health communication’s negative consequences, we found no differences in health effects between patients who took “advocated”/”mentioned” drugs and those who took other prescription drugs.

Il 40 per cento degli intervistati afferma che non ha trovato informazioni esaustive sui rischi e benefici dei farmaci trovati, mentre il 52 per cento afferma che le informazioni trovate hanno aiutato a seguire le indicazioni e i consigli del medico. Tra i rispondenti che si sono sottoposti a visita medica e che hanno discusso le informazioni trovate online con il proprio medico di fiducia, l'84 per cento ha ricevuto la prescrizione di farmaci. Di questi, solo il 17 per cento riporta che il farmaco prescritto era lo stesso trovato online, il 74 per cento è stato inviato da uno specialista e l'80 per cento ha ricevuto una prescrizione per test diagnostici. Più della metà dei rispondenti ha anche riportato azioni intraprese dal medico diverse dalla prescrizione del farmaco trovato online. Il 20 per cento degli intervistati afferma che le informazioni trovate sul farmaco da prescrizione in Internet hanno ridotto il suo / la sua fiducia nel medico, mentre il 41 per cento afferma che lo ha aiutato ad avere una comunicazione migliore con il proprio medico di fiducia. Nonostante le preoccupazioni sulle conseguenze negative della comunicazione di salute online, non abbiamo riscontrato differenze in termini di effetti sulla salute tra i pazienti che hanno assunto i farmaci “menzionati” online e coloro che hanno preso altri farmaci da prescrizione.
We conducted a national online survey about health care experiences associated with digital communication of prescription drugs. 46 percent of the sample (265 adults) found information about prescription drugs during their online search in the last 12 months. 40 percent of respondents agreed they didn’t find exhaustive information about risks and benefits while 52 percent agreed it helped in following their physician’s indications and advise. Among the respondents who had a physician visit during which health information found online was discussed, 84 percent received a drug prescription with only 17 percent being the same drug found on internet, 74 percent was sent to a specialist and 80 percent received a diagnostic test prescription. More than half also reported actions taken by their physician other than prescribing the drug brand found online. 20 percent respondents states that info found on the prescription drug in Internet reduced his/her trust in the physician while 41 percent states it helped in his/her communication with physician. Despite concerns about online health communication’s negative consequences, we found no differences in health effects between patients who took “advocated”/”mentioned” drugs and those who took other prescription drugs.

Introduktion: En viktig del i vårdprocessen är kommunikation. Därför är det viktigt att den fungerar tillfredställande. En mycket bra och beprövad kommunikationsmodell är SBAR. Ambulanssjuksköterskan ska kunna överrapportera på ett adekvat och patientsäkert sätt. Triage används för att få ett bra flöde på akutmottagningen och patientsäker vård. Syfte: Att kartlägga hur ambulanspersonalen överrapporterar patienten till akutens personal. Samt hur ambulanspersonalens triage används av akutens personal. Metod: En observationsstudie med kvantitativ design samt kompletterande enkät av kvalitativ karaktär där personalen med fritext kunde beskriva vad som var positivt samt negativt med överrapporteringen den hade en kvalitativ karaktär. Resultat: i resultatet framkom det i samtliga observationerna att det finns en klar och tydligfältdiagnos samt att bakgrund finns med. Vitalparametrar som rapporteras varierar från inga alls till korrekt rapporterat. Att ge en rekommendation till mottagande enhet sker sällan. När det gäller ESS så rapporterades det i mindre än hälften av fallen. Arbetets betydelse: Det finns en ganska stor förbättringspotential när det gäller överrapportering från ambulanspersonal vad gällande SBAR och hur den ska användas. Samtidigt en förbättringspotential från akutens personal gällande att vara intresserad av vad ambulanspersonalen överrapporterar.

I sjuksköterskans arbete är rapportering och dokumentering två betydelsefulla moment. De fyller en viktig funktion, både gällande patientsäkerhet och kontinuitet i vården. Författarna har under den kliniska delen av sjuksköterskeutbildningen deltagit i olika former av rapportering. Enligt litteraturen är det viktigt att all dokumentering är noggrant och omsorgsfullt skriven för att den tillträdande sjuksköterskan skall kunna göra sig en klar bild av patienten och den vård som givits. Den muntliga rapporten skall få sjuksköterskan att fokusera på de faktorer i omvårdnaden som är viktigast. Under den muntliga rapporten ges även en möjlighet till förtydliganden. Syftet med denna studie är att undersöka relationen mellan skriftlig dokumentation och muntlig rapport. Frågeställningarna som ligger till grund för denna studie är: Finns det skillnader mellan skriftlig dokumentering och muntlig rapportering och hur ser skillnaderna ut? En observationsstudie av den muntliga rapporten i kombination med insamlande av patientjournaler genomfördes på två olika somatiska avdelningar, vilka hade olika rapporteringsförfaranden. Datamaterialet kom att innefatta 41 patienter. Resultatet visade att det finns skillnader i dokumentation mellan de båda avdelningarna. Skillnaderna i dokumenteringen låg huvudsakligen i hur omfattande och noggrant det var dokumenterat. Dokumenteringen från avdelningen med huvudsakligen skriftliga rapporter var i de flesta fallen mer väldokumenterad. Vissa skillnader påvisades i innehållet mellan dokumentationen och den muntliga rapporten. Skillnaderna kunde exempelvis vara att information gällande patientens hälsohistoria och hälsotillstånd endast förekom i den muntliga rapporten vid ett par tillfällen.
Shift report and documentation are two important elements in nursing. These two elements fill an important role when it comes to patient safety and a continuous care. During the clinical part of their education the authors of this study have participated in different kind of shift reports. According to the literature it is important that all kind of documentation are accurate and careful written. The nurse that enters her duty should be able to get a clear picture of the patient and the given care. The oral shift report should help the nurse to focus on the important elements of the care, as well as an opportunity to clarify important aspects. The aim of this study is to investigare the relationship between oral shift report and documentation. The research are: Are there any differences between oral shift report and documentation? If so, what are the differences? An observational study of the oral shift report in combination with collection of patientjournals were carried out at two somatic wards. These wards used two different kinds of shift reports. The collected data included 41 patients. The result indicates that there are differences between the two wards concerning how documentation was brought about. The documentation from the ward with mainly written shift reports was more well documented and extensive. Some differences in the content between the documentation and oral shift report were observed.

Background: An effective management of the healthcare's organization on one disaster site is considered as a condition in order to decrease damages and suffering at them as been hit of an accident. In KAMEDO-reports is described true accidents, how among other thing organizational parts been implemented and evaluations of which importance different decisions had. Aim: The aim of the study was to examine KAMEDO-reports concerning prehospital medical management on disaster sites. Method: Eight KAMEDO-reports was examined with focus on organization and management. Results: Four areas in which all could be influenced by the healthcare personnel in leading position was described: Management and Co-operation, Load and Go - Stay and Play, Priority and Triage. In most cases, the personnel that arrived in the first ambulance took the initial management responsibility. In seven of eight reports the principle of Load and Go was used which mainly depended on good transport possibilities and short distances to hospitals. A tendency could be discerned that the use of priority markings and damage cards was poorly used. About triage to the hospitals became correct in order to avoid overload depended in big part on how well the management functioned on the disaster site. Conclusion: It is important that personnel that is surely familiar with working on a disaster site also remains in conductive position in case of a big accident.

INTRODUCTION – In human medicine, diabetes mellitus (DM), hypertension, proteinuria and nephropathy are often associated although it is still not clear whether hypertension is the consequence or the cause of nephropathy and albuminuria. Microalbuminuria, in humans, is an early and sensitive marker which permits timely and effective therapy in the early phase of renal damage. Conversely, in dogs, these relationships were not fully investigated, even though hypertension has been associated with many diseases (Bodey and Michell, 1996). In a previous study, 20% of diabetic dogs were found proteinuric based on a U:P/C > 1 and 46% were hypertensive; this latter finding is similar to the prevalence of hypertension in diabetic people (40-80%) (Struble et al., 1998). In the same canine study, hypertension was also positively correlated with the duration of the disease, as is the case in human beings. Hypertension was also found to be a common complication of hypercortisolism (HC) in dogs, with a prevalence which varies from 50 (Goy-Thollot et al., 2002) to 80% (Danese and Aron, 1994).The aim of our study was to evaluate the urinary albumin to creatinine ratio (U:A/C) in dogs affected by Diabetes Mellitus and HC in order to ascertain if, as in human beings, it could represent an early and more sensitive marker of renal damage than U:P/C. Furthermore, the relationship between proteinuria and hypertension in DM and HC was also investigated. MATERIALS AND METHODS – Twenty dogs with DM, 14 with HC and 21 healthy dogs (control group) were included in the prospective case-control study. Inclusion criteria were hyperglycaemia, glicosuria and serum fructosamine above the reference range for DM dogs and a positive ACTH stimulation test and/or low-dose dexamethasone test and consistent findings of HC on abdominal ultrasonography in HC dogs. Dogs were excluded if affected by urinary tract infections and if the serum creatinine or urea values were above the reference range. At the moment of inclusion, an appropriate therapy had already been instituted less than 1 month earlier in 12 diabetic dogs. The control dogs were considered healthy based on clinical exam and clinicopathological findings. All dogs underwent urine sample collection by cystocentesis and systemic blood pressure measurement by means of either an oscillometric device (BP-88 Next, Colin Corporation, Japan) or by Doppler ultrasonic traducer (Minidop ES-100VX, Hadeco, Japan). The choice of method depended on the dog’s body weight: Doppler ultrasonography was employed in dogs < 20 kg of body weight and the oscillometric method in the other subjects. Dogs were considered hypertensive whenever systemic blood pressure was found ≥ 160 mmHg. The urine was assayed for U:P/C and U:A/C (Gentilini et al., 2005). The data between groups were compared using the Mann-Whitney U test. The reference ranges for U:P/C and U:A/C had already been established by our laboratory as 0.6 and 0.05, respectively. U:P/C and U:A/C findings were correlated to systemic blood pressure and Spearman R correlation coefficients were calculated. In all cases, p < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS – The mean ± sd urinary albumin concentration in the three groups was 1.79 mg/dl ± 2.18; 20.02 mg/dl ± 43.25; 52.02 mg/dl ± 98.27, in healthy, diabetic and hypercortisolemic dogs, respectively. The urine albumin concentration differed significantly between healthy and diabetic dogs (p = 0.008) and between healthy and HC dogs (p = 0.011). U:A/C values ranged from 0.00 to 0.34 (mean ± sd 0.02 ± 0.07), 0.00 to 6.72 (mean ± sd 0.62 ± 1.52) and 0.00 to 5.52 (mean ± sd 1.27 ± 1.70) in the control, DM and HC groups, respectively; U:P/C values ranged from 0.1 to 0.6 (mean ± sd 0.17 ± 0.15) 0.1 to 6.6 (mean ± sd 0.93 ± 1.15) and 0.2 to 7.1 (mean ± sd 1.90 ± 2.11) in the control, DM and HC groups, respectively. In diabetic dogs, U:A/C was above the reference range in 11 out of 20 dogs (55%). Among these, 5/20 (25%) showed an increase only in the U:A/C ratio while, in 6/20 (30%), both the U:P/C and the U:A/C were abnormal. Among the latter, 4 dogs had already undergone therapy. In subjects affected with HC, U:P/C and U:A/C were both increased in 10/14 (71%) while in 2/14 (14%) only U:A/C was above the reference range. Overall, by comparing U:P/C and U:A/C in the various groups, a significant increase in protein excretion in disease-affected animals compared to healthy dogs was found. Blood pressure (BP) in diabetic subjects ranged from 88 to 203 mmHg (mean ± sd 143 ± 33 mmHg) and 7/20 (35%) dogs were found to be hypertensive. In HC dogs, BP ranged from 116 to 200 mmHg (mean ± sd 167 ± 26 mmHg) and 9/14 (64%) dogs were hypertensive. Blood pressure and proteinuria were not significantly correlated. Furthermore, in the DM group, U:P/C and U:A/C were both increased in 3 hypertensive dogs and 2 normotensive dogs while the only increase of U:A/C was observed in 2 hypertensive and 3 normotensive dogs. In the HC group, the U:P/C and the U:A/C were both increased in 6 hypertensive and 2 normotensive dogs; the U:A/C was the sole increased parameter in 1 hypertensive dog and in 1 dog with normal pressure. DISCUSSION AND CONCLUSION- The findings of this study suggest that, in dogs affected by DM and HC, an increase in U:P/C, U:A/C and systemic hypertension is frequently present. Remarkably, some dogs affected by both DM and HC showed an U:A/C but not U:P/C above the reference range. In diabetic dogs, albuminuria was observed in 25% of the subjects, suggesting the possibility that this parameter could be employed for detecting renal damage at an early phase when common semiquantiative tests and even U:P/C fall inside the reference range. In HC dogs, a higher number of subjects with overt proteinuria was found while only 14% presented an increase only in the U:A/C. This fact, associated with a greater number of hypertensive dogs having HC rather than DM, could suggest a greater influence on renal function by the mechanisms involved in hypertension secondary to hypercortisolemia. Furthermore, it is possible that, in HC dogs, the diagnosis was more delayed than in DM dogs. However, the lack of a statistically significant correlation between hypertension and increased protein excretion as well as the apparently random distribution of proteinuric subjects in normotensive and hypertensive cases, imply that other factors besides hypertension are involved in causing proteinuria. Longitudinal studies are needed to further investigate the relationship between hypertension and proteinuria.

INTRODUCTION – In human medicine, diabetes mellitus (DM), hypertension, proteinuria and nephropathy are often associated although it is still not clear whether hypertension is the consequence or the cause of nephropathy and albuminuria. Microalbuminuria, in humans, is an early and sensitive marker which permits timely and effective therapy in the early phase of renal damage. Conversely, in dogs, these relationships were not fully investigated, even though hypertension has been associated with many diseases (Bodey and Michell, 1996). In a previous study, 20% of diabetic dogs were found proteinuric based on a U:P/C > 1 and 46% were hypertensive; this latter finding is similar to the prevalence of hypertension in diabetic people (40-80%) (Struble et al., 1998). In the same canine study, hypertension was also positively correlated with the duration of the disease, as is the case in human beings. Hypertension was also found to be a common complication of hypercortisolism (HC) in dogs, with a prevalence which varies from 50 (Goy-Thollot et al., 2002) to 80% (Danese and Aron, 1994).The aim of our study was to evaluate the urinary albumin to creatinine ratio (U:A/C) in dogs affected by Diabetes Mellitus and HC in order to ascertain if, as in human beings, it could represent an early and more sensitive marker of renal damage than U:P/C. Furthermore, the relationship between proteinuria and hypertension in DM and HC was also investigated. MATERIALS AND METHODS – Twenty dogs with DM, 14 with HC and 21 healthy dogs (control group) were included in the prospective case-control study. Inclusion criteria were hyperglycaemia, glicosuria and serum fructosamine above the reference range for DM dogs and a positive ACTH stimulation test and/or low-dose dexamethasone test and consistent findings of HC on abdominal ultrasonography in HC dogs. Dogs were excluded if affected by urinary tract infections and if the serum creatinine or urea values were above the reference range. At the moment of inclusion, an appropriate therapy had already been instituted less than 1 month earlier in 12 diabetic dogs. The control dogs were considered healthy based on clinical exam and clinicopathological findings. All dogs underwent urine sample collection by cystocentesis and systemic blood pressure measurement by means of either an oscillometric device (BP-88 Next, Colin Corporation, Japan) or by Doppler ultrasonic traducer (Minidop ES-100VX, Hadeco, Japan). The choice of method depended on the dog’s body weight: Doppler ultrasonography was employed in dogs < 20 kg of body weight and the oscillometric method in the other subjects. Dogs were considered hypertensive whenever systemic blood pressure was found ≥ 160 mmHg. The urine was assayed for U:P/C and U:A/C (Gentilini et al., 2005). The data between groups were compared using the Mann-Whitney U test. The reference ranges for U:P/C and U:A/C had already been established by our laboratory as 0.6 and 0.05, respectively. U:P/C and U:A/C findings were correlated to systemic blood pressure and Spearman R correlation coefficients were calculated. In all cases, p < 0.05 was considered statistically significant. RESULTS – The mean ± sd urinary albumin concentration in the three groups was 1.79 mg/dl ± 2.18; 20.02 mg/dl ± 43.25; 52.02 mg/dl ± 98.27, in healthy, diabetic and hypercortisolemic dogs, respectively. The urine albumin concentration differed significantly between healthy and diabetic dogs (p = 0.008) and between healthy and HC dogs (p = 0.011). U:A/C values ranged from 0.00 to 0.34 (mean ± sd 0.02 ± 0.07), 0.00 to 6.72 (mean ± sd 0.62 ± 1.52) and 0.00 to 5.52 (mean ± sd 1.27 ± 1.70) in the control, DM and HC groups, respectively; U:P/C values ranged from 0.1 to 0.6 (mean ± sd 0.17 ± 0.15) 0.1 to 6.6 (mean ± sd 0.93 ± 1.15) and 0.2 to 7.1 (mean ± sd 1.90 ± 2.11) in the control, DM and HC groups, respectively. In diabetic dogs, U:A/C was above the reference range in 11 out of 20 dogs (55%). Among these, 5/20 (25%) showed an increase only in the U:A/C ratio while, in 6/20 (30%), both the U:P/C and the U:A/C were abnormal. Among the latter, 4 dogs had already undergone therapy. In subjects affected with HC, U:P/C and U:A/C were both increased in 10/14 (71%) while in 2/14 (14%) only U:A/C was above the reference range. Overall, by comparing U:P/C and U:A/C in the various groups, a significant increase in protein excretion in disease-affected animals compared to healthy dogs was found. Blood pressure (BP) in diabetic subjects ranged from 88 to 203 mmHg (mean ± sd 143 ± 33 mmHg) and 7/20 (35%) dogs were found to be hypertensive. In HC dogs, BP ranged from 116 to 200 mmHg (mean ± sd 167 ± 26 mmHg) and 9/14 (64%) dogs were hypertensive. Blood pressure and proteinuria were not significantly correlated. Furthermore, in the DM group, U:P/C and U:A/C were both increased in 3 hypertensive dogs and 2 normotensive dogs while the only increase of U:A/C was observed in 2 hypertensive and 3 normotensive dogs. In the HC group, the U:P/C and the U:A/C were both increased in 6 hypertensive and 2 normotensive dogs; the U:A/C was the sole increased parameter in 1 hypertensive dog and in 1 dog with normal pressure. DISCUSSION AND CONCLUSION- The findings of this study suggest that, in dogs affected by DM and HC, an increase in U:P/C, U:A/C and systemic hypertension is frequently present. Remarkably, some dogs affected by both DM and HC showed an U:A/C but not U:P/C above the reference range. In diabetic dogs, albuminuria was observed in 25% of the subjects, suggesting the possibility that this parameter could be employed for detecting renal damage at an early phase when common semiquantiative tests and even U:P/C fall inside the reference range. In HC dogs, a higher number of subjects with overt proteinuria was found while only 14% presented an increase only in the U:A/C. This fact, associated with a greater number of hypertensive dogs having HC rather than DM, could suggest a greater influence on renal function by the mechanisms involved in hypertension secondary to hypercortisolemia. Furthermore, it is possible that, in HC dogs, the diagnosis was more delayed than in DM dogs. However, the lack of a statistically significant correlation between hypertension and increased protein excretion as well as the apparently random distribution of proteinuric subjects in normotensive and hypertensive cases, imply that other factors besides hypertension are involved in causing proteinuria. Longitudinal studies are needed to further investigate the relationship between hypertension and proteinuria.

Rapporten är sjuksköterskans arbetsverktyg för att erhålla information ompatienterna inför sitt arbetspass. En rapport som är bristfällig i sin struktur ellersitt innehåll riskerar äventyra patientsäkerheten. Denna studies syfte var att belysaallmänsjuksköterskans uppfattning om innehållet i en muntlig skiftbytessrapport.Fem sjuksköterskor intervjuades på en kirurgisk avdelning och materialetanalyserades med hjälp av en manifest kvalitativ innehållsanalys. På frågan vad enrapport innehåller på avdelningen framträdde tre huvudkategorier(patientinformation, organisering och vård) med sex underkategorier. Underfrågeställningen hur den ideala rapporten ser ut sågs de två huvudkategoriernastruktur (med fyra underkategorier) och innehåll (med fem underkategorier).Rörande vad som var hinder och möjliggörare ansågs hinder finnas inom miljö,struktur, engagemang och organisation – medan möjliggörare fanns inomstruktur, engagemang och omgivning. I den ideala rapporten förekom merdetaljerade beskrivningar om bakgrund och planering än i beskrivandet av denrapport som fanns på avdelningen. Samordning förekom däremot i mindreutsträckning i idealrapporten.
The hand-over is the nurses working tool for obtaining information on the patientsbefore their shift starts. A hand-over that is flawed within its structure or itscontent could jeopardize patient safety. The aim of this study was to highlight thenurses view of the content of the shift-handover. Five nurses were interviewed at asurgical department and the material was analyzed using a qualitativemanifest content analysis. The results regarding what the hand-over containedrevealed three main categories (patient information, organization and care) withsix subcategories. The results regarding what the ideal hand-over contained cameto be divided into the two categories of structure (with four subcategories) andcontent (with five subcategories). When asked what the preventive- and theenabling factors were; environment, structure, commitment and organization wasconsidered preventive – while structure, commitment and surroundings wereenablers. The ideal hand-over gave a more detailed description regardingbackground and planning compared to the hand-over on the ward. Coordinationoccurred however to a lesser extent in the description of the ideal hand-over.

ABSTRACT 1. BACKGROUND Hodgkin Lymphoma (HL) is a rare disease and it account for almost 5% of all malignant neoplasia and for 11% of lymphoma subtypes. Classical Hodgkin Lymphoma is hystologically characterized by the presence of giant multinucleated cells called Hodgkin cells and Reed-Sternberg cells: these are outnumbered respect to all cellular population in the neoplastic lymph node (about 1% to 5%) and are surrounded by a polymorphic reactive microenvironment constituted by lymphocytes, plasma cells, neutrophils, eosinophils, mast cells, macrophages, stromal cells and fibroblasts. Modern chemotherapy is able to cure about 80% of patients with Hodgkin Lymphoma. Because the disease occurs in young adulthood (age 15–35), there is a long life expectation so that the progressive improvement of cure rates must also taking into account the vital importance of long-term follow-up. Prognostic factors in patients include bulky mediastinal mass, B symptoms, more than 3 lymphatic stations involved and ESR > 50 mm/h. A multicentre study by Hasenclever et al. in 1998 identified seven prognostic factors for advanced stage HL (International Prognostic Score, IPS): age ≥ 45, gender, albumin < 40 g/L, hemoglobin < 105 g/L, stage, leukocytosis ≥ 15,000 per mm3 , lymphopenia. An early response assessment as measured by an interim PET/computed tomography (PET/CT) scan has been shown to be a very powerful prognostic tool that is independent of clinical and biologic prognostic factors, including the IPS. However, currently, at least 20% of patients relapsed and a similar proportion is over treated. Interim PET has a clinical value only after ABVD treatment while IPS score is validated only for advanced stage. Some authors reported a prognostic impact of Tumour Associated Macrophages (TAM) and of absolute lymphocyte/monocyte ratio in peripheral blood in classical Hodgkin Lymphoma at diagnosis. These studies provide conflicting results and analysis are often based on not homogeneous populations of patients. Here hence the need of new prognostic and predictive markers at diagnosis for better treatment of Hodgkin Lymphoma. 2. AIM OF THE STUDY Aim of the study was the identification of new prognostic markers at diagnosis in Hodgkin lymphoma based on the value of absolute lymphocyte/monocyte ratio (LMR) in peripheral blood, TAM ratio and Microvessel Density (MVD) in neoplastic tissues obtained at diagnosis. Primary end point of the study was the prognostic value of LMR and TAM in term of Event Free Survival (EFS). We also correlated the stage of presentation at diagnosis divided into early (stage IA, IB, IIA without bulky lesions) and advanced (stage IIB, III, IV) with LMR, TAM and MVD. 3. MATERIALS AND METHODS We considered all patient with new diagnosis of Hodgkin lymphoma treated at Istituto Oncologico Veneto from January 2004 to April 2015. We also analyzed all patients affected by HL treated in the same period at Oncology Department in Vittorio Veneto and Bassano del Grappa. All patients (n=143) have been evaluated for LMR while we performed immunohistochemical (IHC) analysis only in 60 samples excluding all cases with diagnostic specimen less than 1 cm. TAM percentage was determined by immunohistochemistry with a monoclonal antibody (anti-CD68). MVD was determined with anti CD105. The relative percentage of CD68+ cells was established in relation to the overall cellularity: based on this value, patients were divided into three groups: <5% (low expression, score 1), 5–25% (intermediate expression, score 2) and >25% (high expression, score 3). Response to treatment was assessed with CT scan in the middle of treatment and with FDG-PET after the completion of treatment. Patients treated according to ABVD regimen received an early evaluation with interim PET after 2 ABVD cycles 4. STATISTICAL ANALYSIS Receiver operating characteristic (ROC) curve analysis was used to determine the optimal cut-off value of the LMR. The effect of variables on survivals was examined using the univariate analysis of Cox Proportional hazard model. Mann–Whitney test and logistic regression were used to correlate IHC analysis with progression/relapse observed and the stage of presentation at diagnosis. For survival analysis, primary endpoint was EFS, defined as the time from the first day of treatment until disease progression, relapse, death for any cause or last follow-up, Survival curves were estimated using the method of Kaplan and Meier. Statistical significance was defined as p value < 0,05. All statistical analyses were performed with SPSS Statistics 2.0 software. 5. RESULTS The mean age at diagnosis was 38 years with 77 males and 66 females. Median follow up was 40 months (range 5-120). 126 patients received a diagnosis of classic Hodgkin's lymphoma, 95 of these (67%) had Nodular Sclerosis histological type, 20 (14%) Mixed cellularity , 11 (7%) Lymphocyte Depleted.. Finally, 17 (12%) patients were affected by Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma. 58 patients (41%) presented with limited-stage disease and 85 (59%) with advanced stage. 21 (15%) had bulky lesion. IPS was calculated for all the 85 patients in advanced stage: on the basis of this prognostic index, we recognized 15 patients (18%) with low-risk disease (IPS 0-1), 65 patients (76%) with intermediate risk disease (IPS 2-3) and 5 patients (6%) with high-risk disease (IPS 4-7). 139 patients received chemotherapy with the following schemes: ABVD (in 106 cases), STANFORD V (in 23 cases), escalatedBEACOPP (in 8 cases) while two elderly patients considered frail at a multidimensional geriatric assessment received only palliation with procarbazine monotherapy. Four patients with Nodular Lymphocyte Predominant Hodgkin Lymphoma with stage IA received only radiation treatment. 86 of the 106 patients treated according to ABVD regimen, performed an evaluation through early interim PET after 2 cycles of therapy (PET 2). The survey provided a complete remission (CR) in 65 patients and a partial remission (PR) in 21 patients. Of the 65 patients with negative PET2 , 8 relapsed (12%), while, among the 21 patients with positive PET 2, 11 showed relapse (52%), ten of the 21 patients with positive PET 2 achieved a complete remission after the end of treatment and are currently alive without evidence of disease. Our own experience confirms the important prognostic value of PET 2 after treatment according to ABVD scheme. 91 of 106 (85%) patients treated with the ABVD regimen experienced complete remission, 20 of 23 (87%) patients treated with STANFORD V was in complete remission after treatment. All patients (8 of 8) receiving escalatedBEACOPP are in complete remission. One patient developed acute myeloid leukemia one year after the end of treatment with escalatedBEACOPP regimen. 90 of the 143 patients underwent consolidation treatment with involved-field radiation therapy at a dose of 30 Gy or 36 Gy to the bulky lesions. A total of 123 patients presented complete remission after first-line therapy, 2 PR. 18 patients had disease progression at the end of the first-line treatment. 18 of the 123 patients in CR at the end of first-line therapy experienced relapse. 35 patients received a second-line therapy achieving complete remission in 23 cases. 11 patients died: in 8 cases the death occurred because of disease progression; in one patients the death is instead related to the development of a second cancer (acute myeloid leukemia after chemotherapy according to ABVD regimen with CR at the end of treatment for lymphoma); in two cases patients died after the occurrence of an acute myocardial infarction subsequent to chemotherapy with ABVD. At a mean follow-up of 40 months, median EFS has not been reached. The average value of lymphocytes was 1,530 per mm3 with a median of 1350 per mm3 (range 330-9700). The average value of monocyte was of 720 per mm3 with a median of 610 per mm3 (range 70-2570). The lymphocyte/monocyte ratio had an average of 3.58. ROC curves were determined for the EFS in relation to Absolute Lymphocyte Count (ALC), Absolute Monocyte Count (AMC) and LMR. The area under the curve (AUC) for ALC had a value of 0.61 (95% CI, 0.468 to 0.752), for AMC was determined to be 0.512 (95% CI, 0.358 to 0.666), while for the ratio ALC / AMC was 0.558 (95% CI, 0.408 to 0.707). For none of these variables a statistically significant relationship with the EFS of patients was evidenced. We then correlated ALC, AMC and LMR with EFS using Cox Regression. Hazard ratio (HR) for ALC was 1.149 with p value of 0.464, for the AMC, HR was 1.103 with p value of 0.855. Finally for LMR, the HR was equal to 1,035 with p value of 0.086, not highlighting any statistically significant correlations. We also verified the presence of a possible association between the stage of disease presentation and ALC, AMC, LMR. From this, the lymphocyte/monocyte ratio appears to correlate with the stage of disease (p = 0.035). In particular the value of ALC / AMC in patients with advanced stage is lower (1.86) than the value observed in patients with limited stage (2,71). The Immunohistochemical analysis showed positivity for CD68 ≤ 5% in 20 cases, between 5 and 25% in 26 cases and ≤ 25% in 14 patients. As for the CD 105 we observed variability with an average of positivity of 15% (range 5% -30%). We evaluated the possible correlation between the positivity for CD68 and relapses/progressions, not experiencing difference among the three subgroups. Similarly, we tried to correlate the positivity for CD105 with recurrence/progression observed. Also in this case there were no statistically significant differences. Finally, we have verified the presence of a possible association between stage of disease, distinguished in limited and advanced, and the percentage of CD68 and CD105 detected in the diagnostic biopsy. Also in this case we have not found any statistically significant correlation. No association between early FDG-PET and TAM or LMR was observed . 6. DISCUSSION The study of Steidl in 2010 has opened a new perspective for risk stratification in patients with Hodgkin's lymphoma: starting from the evidence of the important role of macrophages in the process of interaction between tumor cells and the surrounding microenvironment, Steidl hypothesized the presence of a possible prognostic significance of the amount of CD68 + tumor-associated macrophages present in the neoplastic primitive lesion. Through a study of gene expression profiling performed on 130 biopsy specimens obtained at diagnosis in patients with classical Hodgkin lymphoma and then confirmed on an independent cohort of 166 patients, Steidl showed a strong association between increased expression of TAM and the reduction of progression-free survival (PFS) and Disease-Specific Survival (DSS). Following studies, however, have reported conflicting data. Our experience seems not to show any relationship between the macrophage infiltration and patient outcomes. TAM seem to have a fundamental role in tumor progression by modulating the immune system, angiogenesis and cell metastatization. Some studies have shown that macrophages produce VEGF-A, a growth factor for vascular endothelium, and matrix metalloproteinase 9 (MMP9), which facilitates the release of VEGF from the extracellular matrix thereby promoting angiogenesis. Literature data show that CD105 (Endoglin), an hypoxia-inducible protein and an integral part of the protein complex of the receptor for TGF-β, is abundantly expressed on endothelial cells of neovascularization of tumor tissues; also, the density of neovascularization in neoplastic tissues (MVD, Intratumoral microvessel density), determined using anti CD105, was identified to be an independent prognostic factor in survival in some solid tumors and hematologic malignancies. Our study evaluated the presence of a possible association between the MVD and relapse / progression of the disease for the first time using the antibody antiCD105. Also in this case there were no statistically significant correlations. Porrata et al. have linked the absolute lymphocyte count and the absolute monocyte count at diagnosis with the clinical outcome of patients with classic Hodgkin's lymphoma. This study showed that patients with an AMC ≥ 900 cells /L have a lower survival than those with a lower level of monocytes in the peripheral blood; ALC has not only influence on overall survival (OS) and freedom from progression (FFP), as demonstrated by the study of Hasenclever, but also on progression free survival and lymphoma specific survival (LSS). A LMR ≥ 1.1 is related to a higher OS, LSS, PFS and time to progression in all stages of the disease (both limited and advanced). Even in our work there is a statistically significant relationship between the ratio ALC / AMC and the presentation stage at diagnosis; there is no evidence, however, between ALC / AMC and EFS.
RIASSUNTO 1. INTRODUZIONE Il Linfoma di Hodgkin (HL) è una malattia rara e rappresenta circa il 5% di tutte le neoplasie maligne e l'11% di tutti i linfomi. Il linfoma di Hodgkin classico è istologicamente caratterizzato dalla presenza di cellule giganti multinucleate chiamate cellule di Hodgkin e cellule di Reed-Sternberg, che rappresentano la minoranza rispetto a tutta la popolazione cellulare presente nel linfonodo (circa 1% a 5%) e sono circondate da un microambiente reattivo polimorfico costituito da linfociti, plasmacellule, neutrofili, eosinofili, mastociti, macrofagi, cellule stromali e fibroblasti. I trattamenti più moderni sono in grado di curare circa l'80% dei pazienti con linfoma di Hodgkin. Poiché la malattia si presenta nei giovani adulti (15-35 anni), c'è una lunga aspettativa di vita e quindi il progressivo incremento dei tassi di guarigione deve inoltre tener conto dell'importanza vitale di un lungo periodo di follow-up. I principali fattori prognostici includono: massa bulky mediastinica, sintomi B, più di 3 stazioni linfonodali coinvolte e VES> 50 mm / h. Uno studio multicentrico da Hasenclever et al. nel 1998 ha individuato sette fattori prognostici per la malattia in stadio avanzato (International Prognostic Score, IPS): età ≥ 45, sesso maschile, albumina <40 g / l, emoglobina <105 g / l, stadio, leucocitosi ≥ 15.000 per mm3, linfopenia. Una valutazione precoce della risposta misurata da una PET intermedia ha dimostrato di essere un potente strumento prognostico indipendente da fattori clinici e biologici, compreso l’IPS. Tuttavia, attualmente, almeno il 20% dei pazienti recidiva e una percentuale simile viene sovra trattata. La interim PET ha un valore clinico solo dopo i trattamenti con schema ABVD mentre il punteggio IPS è valido solo per la malattia in fase avanzata. Alcuni autori hanno segnalato un impatto prognostico dei Tumor Associated Macrophages (TAM) e del rapporto linfociti / monociti nel sangue periferico alla diagnosi nel Linfoma di Hodgkin Classico. Gli studi condotti fino ad ora forniscono risultati contrastanti e le analisi sono spesso basate su popolazione non omogenee di pazienti. Da qui la necessità di nuovi marcatori prognostici e predittivi alla diagnosi per un migliore trattamento della patologia. 2. SCOPO DELLO STUDIO Obiettivo dello studio è stato l'identificazione di nuovi marcatori prognostici al momento della diagnosi di linfoma di Hodgkin in base al valore assoluto del rapporto linfociti / monociti (LMR) nel sangue periferico, la quantità di TAM e la micro vessel density (MVD) nel tessuto neoplastico ottenuti al momento della diagnosi. End-point primario dello studio era il valore prognostico di LMR e TAM in termini di sopravvivenza libera da eventi (EFS). Abbiamo anche correlato la fase di presentazione alla diagnosi suddivisa in precoce (stadio IA, IB, IIA senza lesioni bulky) e avanzato (stadio IIB, III, IV) con LMR, TAM e MVD. 3. MATERIALI E METODI Abbiamo preso in considerazione tutti i pazienti con nuova diagnosi di linfoma di Hodgkin trattati presso l'Istituto Oncologico Veneto da gennaio 2004 ad aprile 2015. Abbiamo anche analizzato tutti i pazienti affetti da LH trattati nello stesso periodo presso il Dipartimento di Oncologia di Vittorio Veneto e Bassano del Grappa. Tutti i pazienti (n = 143) sono stati valutati per LMR mentre abbiamo effettuato le indagini immunoistochimiche (IHC) solo su 60 campioni escludendo tutti i casi con biopsie diagnostiche inferiori a 1 cm. La percentuale di TAM è stata determinata mediante immunoistochimica con un anticorpo monoclonale anti-CD68 mentre la MVD è stata determinata con l'anticorpo antiCD105. La percentuale di cellule positive per CD68 è stata valutata in relazione alla cellularità generale: in base a questo valore, i pazienti sono stati divisi in tre gruppi: <5% (bassa espressione, score 1), 5-25% (espressione intermedia, pscore 2) e > 25% (alta espressione, score 3). La risposta al trattamento è stata valutata con TAC intermedia e PET al termine del trattamento. I pazienti trattati con schema ABVD ricevevano una rivalutazione precoce con l’esame PET dopo 2 cicli di cura. 4. ANALISI STATISTICA Le curve ROC (Receiver Operating Characteristics) sono state utilizzate per determinare il cutoff ottimale di ALC (conta assoluta linfocitaria), AMC (conta assoluta monocitica) e LMR. Il rapporto tra linfociti, monociti, ratio linfociti/monociti e EFS è stato valutato con un’analisi univariata mediante Regressione di Cox. I risultati dell’analisi immunoistochimica sono stati correlati alle recidive/progressioni osservate e allo stadio di malattia, diviso in precoce e avanzato:per queste analisi sono stati utilizzati rispettivamente il Test di Mann-Whitney e la regressione logistica. Valori di p inferiori a 0,05 sono considerati significativi. Per l'analisi della sopravvivenza, endpoint primario era l’EFS, definito come il tempo dal primo giorno di trattamento fino alla progressione della malattia, recidiva, o morte per qualsiasi causa o data dell’ultimo follow-up Le curve di sopravvivenza sono state calcolate con il metodo di Kaplan- Meier. La significatività statistica è stata definita come valore di p <0,05. Tutte le analisi statistiche sono state effettuate con il software SPSS Statistics 2.0. 5. RISULTATI L'età media alla diagnosi era di 38 anni con 77 maschi e 66 femmine. Il follow up è stata di 40 mesi (range 5-120). 126 pazienti hanno ricevuto una diagnosi di linfoma di Hodgkin classico, 95 di questi (67%) avevano un istotipo a sclerosi nodulare, 20 (14%) a cellularità mista, 11 (7%) lymphocyte depleted. Infine, 17 (12%) pazienti erano affetti da linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare. 58 pazienti (41%) presentavano malattia in stadio limitato e 85 (59%), in stadio avanzato. 21 (15%) avevano lesioni bulky. L’IPS è stato calcolato per tutti gli 85 pazienti in stadio avanzato: in base a questo indice prognostico abbiamo individuato 15 pazienti (18%) con malattia a basso rischio (IPS 0-1) , 65 pazienti (76%) con malattia a rischio intermedio (IPS 2-3) e 5 pazienti (6%) con malattia ad alto rischio (IPS 4-7). 139 pazienti hanno ricevuto trattamento chemioterapico con i seguenti schemi: ABVD (in 106 casi), STANFORD V (in 23 casi), escalatedBEACOPP (in 8 casi), mentre due pazienti anziani considerati fragili ad una valutazione geriatrica multidimensionale hanno ricevuto solo trattamento palliativo con procarbazina in monoterapia. Quattro pazienti con Linfoma di Hodgkin a prevalenza linfocitaria nodulare in stadio IA hanno ricevuto solo trattamento radiante. 86 dei 106 pazienti trattati secondo schema ABVD, hanno eseguito una rivalutazione attraverso PET dopo 2 cicli di terapia (PET 2). L'indagine ha fornito una remissione completa (CR) in 65 pazienti e una remissione parziale (PR) in 21 pazienti. Dei 65 pazienti con PET2 negativa , 8 hanno presentato in seguito una recidiva (12%), mentre, tra i 21 pazienti con PET 2 positiva , 11 hanno mostrato recidiva (52%), dieci dei 21 pazienti con PET 2 negativa hanno ottenuto una remissione completa dopo la fine del trattamento e sono attualmente vivi e senza evidenza di malattia. La nostra esperienza conferma l'importante valore prognostico della PET 2 dopo il trattamento secondo schema ABVD. 91 su 106 (85%) pazienti trattati con il regime ABVD hanno presentato recidiva o progressione di malattia, 20 dei 23 (87%) pazienti trattati con STANFORD V hanno avuto recidiva di malattia mentre tutti i pazienti (8 su 8) trattati con lo schema escalatedBEACOPP hanno ottenuto remissione completa. Un paziente ha sviluppato leucemia mieloide acuta un anno dopo la fine del trattamento con escalatedBEACOPP. 90 su 143 pazienti hanno ricevuto un trattamento di consolidamento con radioterapia involved-field alla dose di 30 Gy o 36 Gy sulle lesioni bulky. In totale 123 pazienti hanno avuto un quadro di remissione completa al termine della terapia di prima linea, 2 remissione parziale e 18 sono progrediti alla fine del trattamento di prima linea. 18 dei 123 pazienti in CR alla fine della terapia di prima linea hanno sperimentato recidiva. 35 pazienti hanno ricevuto una terapia di seconda linea ottenendo una remissione completa in 23 casi. 11 pazienti sono morti: in 8 casi la morte si è verificato a causa della progressione della malattia; in un caso la morte è invece correlata allo sviluppo di un secondo tumore (leucemia mieloide acuta dopo chemioterapia secondo schema ABVD con RC alla fine del trattamento per linfoma); in due casi i pazienti sono morti per infarto miocardico acuto successivo a chemioterapia con schema ABVD. Ad un follow-up medio di 40 mesi, non è stata raggiunta la EFS mediana. Il valore medio dei linfociti era 1.530 per mm3 con una mediana di 1350 per mm3 (range 330-9700). Il valore medio di monociti è stato di 720 per mm3 con una mediana di 610 per mm3 (range 70-2570). Il rapporto linfociti / monociti medio è stato di 3,58. Sono state eseguite le curve ROC per l’ EFS in relazione alla conta assoluta dei linfociti (ALC), alla conta assoluta dei monociti (AMC) e al LMR. L'area sotto la curva (AUC) per ALC aveva un valore di 0,61 (95% CI, 0,468 a 0,752), per AMC è risultata di 0,512 (95% CI, 0.358 a 0.666), mentre per il rapporto ALC / AMC era 0,558 (95% CI, 0,408-0,707). Per nessuna di queste variabili è stata evidenziata una relazione statisticamente significativa con l’EFS dei pazienti. Abbiamo poi correlato ALC, AMC e LMR con EFS utilizzando la regressione di Cox. L’Hazard ratio (HR) per ALC era 1.149 con un valore p di 0,464, per AMC, HR era 1.103 con un valore p di 0,855. Infine per LMR, HR era uguale a 1.035 con un valore p di 0,086, non evidenziando correlazioni statisticamente significative. Abbiamo anche verificato la presenza di una possibile associazione tra la fase di presentazione della malattia e ALC, AMC, LMR. Da questo, il rapporto linfociti / monociti sembra essere correlato con lo stadio di presentazione alla diagnosi (p = 0,035). In particolare il valore di ALC / AMC in pazienti con stadio avanzato è più basso (1,86) rispetto al valore osservato nei pazienti con stadio limitato (2,71). L'analisi immunoistochimica ha mostrato positività per CD68 ≤ 5% in 20 casi, tra il 5 e il 25% in 26 casi e ≤ 25% in 14 pazienti. Per la positività al CD 105 abbiamo osservato una maggiore variabilità con una media di positività del 15% (range 5% -30%). Abbiamo valutato la possibile correlazione tra la positività per CD68 e le recidive / progressioni osservate, non evidenziando nessuna differenza fra i tre sottogruppi. Allo stesso modo, si è cercato di correlare la positività per CD105 con le recidive / progressioni. Anche in questo caso non vi sono state differenze statisticamente significative. Infine, abbiamo verificato la presenza di una possibile associazione tra lo stadio della malattia, distinto in limitata e avanzata, e la percentuale di CD68 e CD105 rilevato nella biopsia diagnostica. Anche in questo caso non abbiamo trovato alcuna correlazione statisticamente significativa. Non sono state evidenziate associazioni tra lo stato della PET 2 e la percentuale di TAM e il LMR riscontrati. 6. DISCUSSIONE Lo studio di Steidl del 2010 ha aperto una nuova prospettiva per la stratificazione del rischio nei pazienti con linfoma di Hodgkin: a partire dall’evidenza del ruolo importante dei macrofagi nel processo di interazione tra le cellule tumorali e il microambiente circostante, Steidl ha ipotizzato la presenza di un possibile significato prognostico della quantità dei macrofagi CD68 + presenti nella lesione neoplastica primitiva. Attraverso lo studio dei profili di espressione genica eseguiti su campioni bioptici di 130 pazienti affetti da linfoma di Hodgkin ottenuti al momento della diagnosi e poi confermati in una coorte indipendente di 166 pazienti, Steidl ha mostrato una forte associazione tra l’aumentata espressione di TAM con la riduzione della sopravvivenza libera da progressione (PFS) e la sopravvivenza malattia-specifica (DSS). Studi successivi tuttavia, hanno riportato dati contrastanti. La nostra esperienza non sembra mostrare alcun rapporto tra l'infiltrazione di macrofagi e l’outcome dei pazienti. I TAM sembrano avere un ruolo fondamentale nella progressione tumorale modulando il sistema immunitario, l'angiogenesi e la metastatizzazione cellulare. Alcuni studi hanno dimostrato che i macrofagi producono VEGF-A, un fattore di crescita per l'endotelio vascolare, e metalloproteinasi della matrice 9 (MMP9), che facilita il rilascio di VEGF dalla matrice extracellulare promuovendo così l’angiogenesi. Dati di letteratura indicano che CD105 (Endoglina), una proteina indotta dall’ipossia e parte integrante del complesso proteico del recettore per TGF-β, è abbondantemente espressa sulle cellule endoteliali dei neovasi dei tessuti tumorali; anche, la densità dei vasi neoformati nei tessuti neoplastici (MVD, intratumorale densità dei microvasi), determinata utilizzando l’anticorpo anti- CD105, è stata identificato come un fattore prognostico indipendente per la sopravvivenza in alcuni tumori solidi e neoplasie ematologiche. Il nostro studio ha valutato per la prima volta la presenza di una possibile associazione tra l'MVD e la recidiva / progressione della malattia utilizzando l'anticorpo anti CD105. Anche in questo caso non vi erano correlazioni statisticamente significative. Porrata et al. hanno collegato la conta linfocitaria assoluta e la conta dei monociti alla diagnosi con l’outcome clinico dei pazienti con linfoma di Hodgkin.. Questo studio ha dimostrato che i pazienti con un AMC ≥ 900 cellule / L hanno una sopravvivenza inferiore rispetto a quelli con un basso livello di monociti del sangue periferico; ALC ha influenza non solo sulla sopravvivenza globale (OS) e libera da progressione (FFP), come dimostrato dallo studio di Hasenclever, ma anche sulla sopravvivenza specifica per linfoma (LSS). Un LMR ≥ 1.1 si associa ad una maggiore OS, LSS, PFS e tempo alla progressione in tutti gli stadi della malattia (sia limitato che avanzato). Anche nel nostro lavoro vi è una relazione statisticamente significativa tra il rapporto ALC / AMC e la fase di presentazione al momento della diagnosi; non ci sono relazioni statisticamente significative, tuttavia, tra ALC / AMC e EFS.

Uppsatsen är en historisk undersökning av svensk medias rapportering om fotbollshuliganism mellan åren 1990-2002. Undersökningen har genomförts genom att studera artiklar från fyra av landets största tidningar: Aftonbladet, Dagens Nyheter, Expressen och Svenska Dagbladet. Metodologin som tillämpats är en blandning av text- och diskursanalys, kompletterat med en kvantitativ texttolkning. Huvudsyftet för uppsatsen har varit att spåra synen på huliganism i pressen och ställer därför frågor kring hur rapporteringen sett ut och på vilket sätt den förändrats över tid. Det teoretis- ka ramverk som undersökningen lutat sig mot är teorier kring begreppshistoria och kategori- sering av huliganismen. Analysen visar ett resultat som tyder på att den svenska pressen rapporterat om ämnet på ett sätt som kan anses vara överdrivet och onyanserat. Huliganerna beskrivs ofta som extremt farliga och värre än djur. Den historiska rapporteringen bär spår av moralpanik och kan tolkas som grovt generaliserande.

År 2002 uppmärksammade ungdomspsykiatriska avdelningar barn som i folkmun kom att kallas "de apatiska barnen". Regeringen initierade 2004 en nationell översyn av det växande problemet. Syftet för denna uppsats är därmed att beskriva och granska kunskapsläget inom de medicinska, psykologiska och sociala forskningsfältet kring apati hos asylsökande barn i ett nationellt och internationellt perspektiv. Syftet är vidare att analysera hur man kan förstå den offentliga och mediala diskursen och hur den konstrueras utifrån ett konflikt- och maktperspektiv. För att synliggöra hur den offentliga och mediala diskursen konstrueras genomförs en kontrovers- och maktanalys. Ett rättighetsperspektiv, kopplat till FN;s konvention om barns rättigheter, är även en utgångspunkt för studien. Studien granskar ett tema men bygger på två delar med delvis olika syfte. Uppsatsens tema och området för de två delstudierna behandlar apatiska flyktingbarn inom ett medicinskt, beteende- och samhällsvetenskapligt perspektiv. Del 1 utgörs av en systematisk kunskapsöverskit inom området. Del 2 studerar konstruktionen av den offentliga och mediala diskursen gällande de apatiska barnen under åren 2005 och 2006. För delstudie 1 har vetenskapliga artiklar sökts i databaserna Medline, PsykINFO, PubMed, Assia, Pilots samt Läkartidningen. I del 2 har offentliga rapporter kopplats till nedslag i den mediala debatten i Nerikes Allehanda, Dagens nyheter och Sveriges radio under två tidspersioder. Resultatet visar stora likheter mellan Pervasive refusal syndrom och uppgivenhetssyndrom eller apati hos asylsökande barn. Analysen av den offentliga och mediala diskursen visar att frågan gav upphov till en konfliktrelaterad diskurs med en stark polisering av de asylsökande barnenes hälsa i en process där inslag av diciplinerade strategier kan påvisas samt att moralisk panik tycks ha uppstått.

A travers cette thèse, nous avons saisi des expériences féminines qui sont à l’oeuvre dans la société sénégalaise. De telles expériences qui sont souvent perçues comme « transgressives » par les figures de l’autorité masculine sénégalaise (acteurs religieux et entrepreneurs moraux par exemple) permettent de mettre à jour un Sénégal situédans les tensions d’une glocalisation. Nous avons analysé ce Sénégal comme le site d’une négociation entre ses principes visibles (vertu, morale, tolérance, tradition, etc) et des pratiques de femmes, qui n’ayant plus peur de sortir des canaux de socialisation, explorent de nouvelles subjectivités. Face à ces tensions, prime une culture del’ambivalence incarnée à la fois par les médias, les acteurs moraux et les figures étiquetées péjorativement. En d’autres termes, les médias sont souvent « créateurs » des visibilités « scandaleuses » et peuvent s’aligner derrière les acteurs moraux ou religieux pour défendre la vertu nationale ou l’image de la Sénégalaise. Pour les acteursmoraux, l’ambivalence se situe dans le fait qu’il existe un fossé entre leurs propres pratiques et les principes islamiques qu’ils incarnent et utilisent pour dénoncer des faits perçus comme « scandaleux ». Les figures « transgressives » mobilisent, quant à elles, une identification se référant aux identités religieuses et aux imaginaires sociaux pour ne pas trop s’écarter des cadres normatifs. Toutes ces ambivalences traduisent in fine l’ambivalence d’une société se définissant comme pieuse, vertueuse et « traditionnelle » mais qui est sans cesse débordée par les pratiques d’une jeunesse au diapason d’un monde globalisé
This doctoral dissertation is an account of current female experiences I observed in Senegalese society. These experiences, often perceived as « transgressive» by Senegalese male authorities, namely religious and other moral guides, allow us to uncover a Senegalese society faced with the pressures of glocalization. Senegalese society is trying to negociate a balance between the preservation of fundamental principles (virtue, morality, tolerance, tradition, etc) and certain behaviours and life styles of women who are no longer afraid to free themselves from established socialization channels and explore new subjectivities. Faced with these tensions, a culture of contradictions is dominant as embodied through various networks namely the media, moral figures, and the female actors labelled negatively. In other words, the media is often the creator of scandalous characters and may support moral and religious figures in their defense of virtue, the country’s moral status, and the image of the Senegalese woman. For moral figures, the contradictions are marked by the fact that there is a big gap between their own practices and the Islamic principles they embody and use to speak against facts they perceive as scandalous. As for the « transgressive » actors, they find ways to relate to religious identities and social imaginaries so as not to distance themselves too much from social norms. All these tensions reflect the contradictions of a society that defines itself as « pious », « virtuous », and «traditional », but that is constantly overwhelmed by the practices of a younger generation in tune with a globalized world

Alors que de nombreux travaux s’intéressent à l’expertise médico-légale à partir de son rôle dans la délibération judiciaire, peu d’études portent sur l’articulation de la médecine et du droit dans le quotidien des experts. Pourtant, déposer au tribunal ne constitue qu’un aspect parmi d’autres des activités des médecins légistes. Comprendre comment ceux-ci mettent en œuvre l’interface entre la médecine et le droit implique donc de s’éloigner du tribunal pour se pencher sur la pratique quotidienne de l’expertise à l’hôpital. Dans cette optique, la présente thèse s’intéresse à la médecine légale à partir d’une enquête ethnographique menée sur un an dans trois morgues hospitalières d’Inde du Nord, ainsi que sur un travail à partir d’archives judiciaires. Elle s’appuie sur des études de cas constituées à partir de l’analyse des interactions entre médecins et policiers ou membres des familles, des temps d’examen des corps et des stratégies de rédaction des rapports médico-légaux. Tout en resituant la médecine légale indienne dans son contexte historique, sociologique et institutionnel, ce travail, au croisement d’une anthropologie médicale et d’une anthropologie du droit, a pour but d’établir comment les médecins légistes comprennent les cas médico-légaux, rédigent leurs rapports et agissent sur le réel. Le diagnostic médico-légal et sa formulation écrite apparaissent comme des élaborations, construites au fil d’un processus hybride dont l’analyse permet de saisir les enjeux épistémologiques, politiques et sociaux de la pratique médico-légale
Whereas much has been written about the role played by medico-legal evidence in judicial deliberation, few studies focus on the articulation of medicine and law in the daily lives of experts. However, testifying in courts is but one aspect of forensic medicine. Understanding how medico-legal experts implement the interface between medicine and law therefore requires moving away from the court to focus on the daily practice of forensic expertise in the hospital. In this perspective, this thesis deals with forensic medicine based on a one-year ethnographic survey conducted in three hospital mortuaries in North India, as well as on judicial records. It relies on case studies formed out of the analysis of interactions between doctors and police officers or family members, medico-legal examinations and strategies for writing forensic reports. While placing Indian forensic medicine in its historical, sociological and institutional context, this work, at the intersection of medical and legal anthropology, aims to establish how medico-legal experts understand cases, write their reports and act on reality. The medico-legal diagnosis and its written formulation appear as elaborations, built through a hybrid process whose analysis makes it possible to grasp the epistemological, political and social issues surrounding medico-legal practice

L'evolution des differents modes de communication semble s'accelerer aujourd'hui sous l'impulsion de nouvelles technologies venant moduler et personnaliser les usages des medias. La discussion actuellement en cours dans le champ de la communication, concernant les changements eventuels apportes par l'innovation technologique sur les usages des medias, est relativement abondante et met en scene des parti pris diversifies. Ces derniers sont, pour la plupart, fondes sur une vision specifique du role des usagers par rapport aux offres technologiques ; or nous pensons qu'il est necessaire, lorsqu'on aborde le probleme de l'interaction entre l'usage et la technique, de relativiser a la fois le determinisme de l'offre et le caractere irreversible du changement des modes de communication, pour insister au contraire sur l'action simultanee des acteurs et du contexte, comme sur la complementarite des medias de masse et des medias specialises. Dans cette perspective, nous avons pu constater, notamment dans le domaine de la television, que plusieurs facteurs etaient effectivement susceptibles d'influencer l'acceptation des nouvelles technologies televisuelles. L'analyse comparative des usages du cable et du satellite en france et au quebec a d'abord mis en evidence certaines specificites culturelles de l'appropriation technologique. Toutefois, l'analyse comparee, quantitative mais aussi qualitative, des contextes, de l'offre, et des usages de ces technologies televisuelles, a parallelement mis en valeur d'autres particularites. Ainsi, il apparait, independamment de la culture, que chez les usagers abonnes aux offres thematiques, le rapport a la television est diversifie, c'est a dire a la fois defini par des attentes traditionnelles et par des attentes plus personnalisees. Enfin, cette recherche montre de facon claire que les facteurs socio-demographiques, en particulier le sexe et l'age des individus, exercent egalement une influence significative sur l'appropriation technologique, dont il faut tenir compte pour definir les modes de communication
Nowadays, the evolution of different means of communication seams to accelerate because of the development of new technologies which are changing the uses of media. The topical debate in the field of communication, that concerns the changes of using, may be due to the technological innovation. The main discussion arises different theories. Most of them are based on a specific view of the relations between the users and the media. In my point of view, it is necessary, for those searchers, to relativize the media impact and the changes in the behaviour of the users. It is also important to enhance the simultaneous action of the audience and the environment. Moreover, the complementarity between the mass media and the specific media must be taken into account. According to this point of view, i noticed, especally in the television field, that different factors tend to influence people to accept those new technologies. The comparative method, between the technological uses of the cable and the satellite in france and quebec, enhance cultural features. However, it reveals other unexpected events. Indeed, the subscribers to the cable or the satellite still use the traditional media but they complete it with specific technologies. Finaly, this research clearly shows that some sociodemographic factors, especally sex and age, have a significant influence on means of communication

Volemia optimization is crucial for the successful treatment of critical subjects in the intensive care unit (ICU). It is well known that fluids imbalance increased risk of morbidity and mortality. Individualized goal directed fluid therapy is a term used to describe the use of predictors of fluid responsiveness (PFR) to guide fluids administration and to discriminate between who will benefit from a bolus of fluid (responders (R)) from who won’t (non-responders (NR)). In the last decade static or dynamic ultrasound PRFs have been described in humans to guide fluid therapy. Caudal vena cava and aortic diameter ratio (CVC/Ao-ratio) has been also found being highly correlated to volemia in dogs. Aim of the work is to explore diagnostic accuracy of some possible PFR in dogs. Prospective study enrolling ICU dogs, in which a fluid therapy regime had to be planned. Dogs with recognized arrhythmias, cardiac or intrathoracic diseases were excluded. Before and immediately after a mini-bolus of fluids (MBF) administration (4 ml Kg-1 of Ringers’ lactate IV over 60 seconds) the following data were recorded: heart rate (HR); respiratory rate (RR); non invasive blood pressure (NIBP); left ventricle end diastolic diameter (LVEDD in right side short axis parasternal view); velocity time integral of aortic flow (VTI in subcostal view); CVC and Ao transverse us-scanning were recorded by a right lateral intercostal scanning at the level of porta hepatis. Responders had an increased of VTI by of 15% after bolus. The maximal (CVCs-a-max) and the minimal (CVCs-a-min) dimension reached by the short axis of the CVC during the respiratory cycling and the Ao dimension during diastole (Aod) were measured. CVC/AO-ratio was calculated as CVCs-a-max/Aod. CVC collapsibility was measured as: ((CVCs-a-max – CVCs-a-min)/CVCs-a-max)x100). Twenty-one dogs were included: median age 72(12-360)months, median weight 7(1.5-30)kg. Median basal HR and MAP were 124(59-190)bpm and 109(74-160)mmHg. Eight dogs were R and 13 NR. CVCs-a max/Aod ROC=0.84 (0.61-0.96) p=0.0005 cutoff=0.82 (Se=100%; Sp=77%). CVCs-a min/Aod ROC=0.74 (0.50-0.90) p=0.04 cutoff=0.56 (Se=87 %; Sp=54%). EDVI: ROC=0.78(0.55-0.93) (p=0.02) cutoff = 0.55 (Se=75%; Sp=92%). CVC collapsibility ROC=0.51 p=0.94. ROC for multiple indipendent predictors (EDVI and CAVA MAx) is : 0,894 (0,683-0,985) p=0,008. CVCs-a max/Aod and good PFR in dogs. They are simple, reliable, easy to learn methods to guide fluid therapy. CVC collapsibility can not be used as PFR in this specie.
L’ottimizzazione della volemia è di fondamentale importanza nel periodo perioperatorio, soprattutto nel paziente critico. In questi pazienti l’eccesso di fluidi peggiora l’outcome postoperatorio similmente all’ipovolemia. I soggetti che rispondono con un aumento della gittata cardiaca e quindi con un notevole miglioramento emodinamico, ad un bolo di fluidi vengono denominati “responder” mentre chi non ha questo miglioramento viene definito “non-responder”. Alcuni studi hanno dimostrato che l’utilizzo di indici clinici, correlati alla volemia, capaci di predire se il soggetto necessita di fluidi o meno, possono ridurre mortalità e morbilità nel postoperatorio. Nel cane è stata validata la systolic pressure variation (SPV) come indice dinamico della volemia. Purtroppo l’SPV può essere usato solo in un soggetto anestetizzato e ventilato meccanicamente, quindi solitamente non può essere utilizzato nel pre o postoperatorio. La ricerca di indici volemici utilizzabili nel soggetto cosciente parzialmente collaborativo, ha portato all’individuazione di parametri ultrasonografici correlati alla volemia. In medicina umana il diametro e la collassabilità inspiratoria della vena cava inferiore sono stati utilizzati in diversi studi come indici di volemia. Nel cane per ovviare alla variabilità legata alla taglia è stato rapportato il diametro della vena cava caudale (CVC) con un parametro correlato con la superficie corporea e indipendente dallo stato volemico del paziente, come il diametro dell’aorta (CVC/Ao-ratio). Questo indice statico è stato trovato ben correlato con l’SPV nel cane4. Quindi, scopo principale di questo studio è trovare un valore di CVC/Ao-ratio (cut-off) capace di predire quali soggetti siano responders e quali non-responders. Secondariamente verificare se la collassabilità della CVC durante la respirazione possa essere utilizzata come indice predittivo dinamico della risposta ai fluidi nel cane cosciente. Studio clinico prospettico su una popolazione eterogenea di cani con ASA pari o superiore a II per i quali doveva essere deciso un regime fluidico in fase preoperatoria. Abbiamo escluso pazienti cardiopatici, con aritmie o patologie intratoraciche. Tutte le misurazioni ecografiche sono state effettuate in decubito laterale sinistro in respiro spontaneo e comprendono almeno un ciclo respiratorio. L'asse maggiore (asse lungo) e minore (asse corto) della CVC e il diametro dell’Ao in fase diastolica, sono stati misurati con scansione trasversale intercostale destra a livello della porta hepatis. E' stato misurato sia il valore minimo che massimo delle assi maggiore e minore della CVC conseguenti al ciclo respiratorio. La misura dell’integrale velocità-tempo del flusso artico (VTI) con Doppler pulsato in proiezione retrosternale è stata valutata come surrogato di gittata sistolica (valori pre bolo). Successivamente è stato somministrato un bolo di 4 ml/kg di cristalloidi infusi in 30 secondi. Al termine del bolo di fluidi sono state riprese le misurazioni ecografiche (valori post bolo). La frequenza cardiaca e la pressione arteriosa non invasiva sono state registrate prima e dopo il bolo di fluidi. Il rapporto CVC/Ao è stato calcolato tra il diametro maggiore e minore in asse corto della CVC e il diametro in fase diastolica dell’aorta. La collassabilità della CVC è stata determinata come diametro massimo in asse corto meno diametro minimo in asse corto/diametro massimo in asse corto ed espressa in percentuale. Per la variazione del VTI è stata utilizzata la seguente formula var%VTI=(VTIpost-VTIpre bolo/VTIpre bolo)*100. I soggetti sono stati definiti responders con var%VTI >15% dopo il bolo di fluidi1. La predittività delle variabili indipendenti esplorate è stata calcolata con l’analisi delle curve ROC (Receiver Operating Characteristic) e significatività posta al 5%. Sono stati inclusi nello studio 21 cani con un ASA mediano II(II-IV); età e peso mediani di 72(12-360)mesi, 7(1,5-30) kg; nessun soggetto è stato escluso. 8 soggetti sono risultati responders, 13 non responder. FC mediana pre bolo 124(59-190)bpm, MAP mediana pre bolo 109(74-160)mmHg. Rapporto CVC/Ao max asse corto AUC-ROC=0,84 (0,61-0,96) p=0,0005 miglior compromesso Se Vs Sp=0,82 (Se=100%;Sp=76,9%); rapporto CVC/Ao min asse corto AUC-ROC=0,74 (0,50-0,90) p=0,04 miglior compromesso Se Vs Sp=0,56 (Se=87,5%;Sp=53,8%); cCVC AUC-ROC=0,51 (0,28-0,73) p=0,94. Il CVC/Ao-ratio ha dimostrato essere un buon indice predittivo della risposta ai fluidi nel cane cosciente. E’ risultato essere facilmente misurabile in soggetti svegli, non invasivo e ripetibilie nel tempo con costi minimi.

Il tribalismo costituisce una caratteristica intrinseca delle società mediorientali, concorrendo insieme a cultura araba e religione islamica a comporne l’identità. In Iraq, da sempre, il tribalismo ha costituito sia una struttura organizzativa ed una modalità di relazione sociale, che una dinamica di potere. Durante il Mandato britannico e la monarchia, la manipolazione politica di cultura e strutture tribali ha rafforzato la legittimazione del governo; nella fase repubblicana, con l’emergere delle forze armate quale principale attore politico e l’impatto con la modernità, il tribalismo si è trasformato pur rimanendo radicato nella società. Nella fase iniziale del regime ba’thista, la cultura tribale è stata combattuta essendo considerata un retaggio arcaico. Senonchè, con le difficoltà legate alla guerra con l’Iran, l’invasione del Kuwait e il successivo embargo, il regime di Saddam Hussein sfruttò proprio il tribalismo sia come dinamica di presa e controllo del potere che come collante propagandistico e sociale. Nel vuoto politico seguito al crollo del regime, le tribù riemersero come “campo di battaglia” tra insurgency e forze della Coalizione. Con il Surge americano e la nascita della Sahwa quale reazione allo stragismo jihadista, le tribù hanno impresso una svolta che ha salvato il paese dalla guerra settaria. Anche al Maliki ha saputo abilmente avvantaggiarsi del fenomeno tribale. Oggi le tribù continuano a rappresentare sia una constituency imprescindibile per ogni partito politico, che una diversificata e trasversale forza politica attiva.
Tribalism is an intrinsic character of Middle Eastern’s societies, as it contributes, together with Arab culture and Islamic religion, to shape their identity. In Iraq, since ever, tribalism constituted an organizational structure and a pattern of social relations, as well as dynamic of power’s exercise. Under the British Mandate and the Monarchy, politic manipulation of tribal’s culture and structures strengthened government’s legitimation; during the Republican period, as the Army emerged as main political driver and the influence of Modernity, tribalism transformed itself even if its presence into the society was still very strong. In the initial phase of Ba’thist’s regime, tribal culture was opposed, since it was considered as an obsolete heritage. But, facing the difficulties stemming from the war with Iran, the invasion of Kuwait and the embargo, the regime of Saddam Hussein exploited tribalism as a dynamic of power’s control, as well as propaganda and social bond. In the political void ensuing to the collapse of the regime, the tribes surfaced as “battlefield” between insurgency and Coalition’s Forces. American Surge and the tribes’ intervention in the Sahwa, as a reaction to jihadist’s bloodbath, avoided a sectarian civil war. Also al Maliki was able to exploit the tribal system. Nowadays, tribes are still an invaluable constituency for every political party, as well as diversified and a cross-parties political force.

Il tribalismo costituisce una caratteristica intrinseca delle società mediorientali, concorrendo insieme a cultura araba e religione islamica a comporne l’identità. In Iraq, da sempre, il tribalismo ha costituito sia una struttura organizzativa ed una modalità di relazione sociale, che una dinamica di potere. Durante il Mandato britannico e la monarchia, la manipolazione politica di cultura e strutture tribali ha rafforzato la legittimazione del governo; nella fase repubblicana, con l’emergere delle forze armate quale principale attore politico e l’impatto con la modernità, il tribalismo si è trasformato pur rimanendo radicato nella società. Nella fase iniziale del regime ba’thista, la cultura tribale è stata combattuta essendo considerata un retaggio arcaico. Senonchè, con le difficoltà legate alla guerra con l’Iran, l’invasione del Kuwait e il successivo embargo, il regime di Saddam Hussein sfruttò proprio il tribalismo sia come dinamica di presa e controllo del potere che come collante propagandistico e sociale. Nel vuoto politico seguito al crollo del regime, le tribù riemersero come “campo di battaglia” tra insurgency e forze della Coalizione. Con il Surge americano e la nascita della Sahwa quale reazione allo stragismo jihadista, le tribù hanno impresso una svolta che ha salvato il paese dalla guerra settaria. Anche al Maliki ha saputo abilmente avvantaggiarsi del fenomeno tribale. Oggi le tribù continuano a rappresentare sia una constituency imprescindibile per ogni partito politico, che una diversificata e trasversale forza politica attiva.
Tribalism is an intrinsic character of Middle Eastern’s societies, as it contributes, together with Arab culture and Islamic religion, to shape their identity. In Iraq, since ever, tribalism constituted an organizational structure and a pattern of social relations, as well as dynamic of power’s exercise. Under the British Mandate and the Monarchy, politic manipulation of tribal’s culture and structures strengthened government’s legitimation; during the Republican period, as the Army emerged as main political driver and the influence of Modernity, tribalism transformed itself even if its presence into the society was still very strong. In the initial phase of Ba’thist’s regime, tribal culture was opposed, since it was considered as an obsolete heritage. But, facing the difficulties stemming from the war with Iran, the invasion of Kuwait and the embargo, the regime of Saddam Hussein exploited tribalism as a dynamic of power’s control, as well as propaganda and social bond. In the political void ensuing to the collapse of the regime, the tribes surfaced as “battlefield” between insurgency and Coalition’s Forces. American Surge and the tribes’ intervention in the Sahwa, as a reaction to jihadist’s bloodbath, avoided a sectarian civil war. Also al Maliki was able to exploit the tribal system. Nowadays, tribes are still an invaluable constituency for every political party, as well as diversified and a cross-parties political force.

Introduction The interaction between legal and medical figures has been encountering more and more difficulties in ascertaining the crime in complex trials. Science is not the sole element to affect the law as a matter of fact, as the judge too affects the selection of methods to be considered scientifically more valid upon the concrete case, in his assessment and control of the scientific method. It is therefore necessary to understand how science and law can integrate and interface in cases of child abuse, where the multidisciplinary contribution is essential. Purpose The project aims at the study of the perception and knowledge of lawyers regarding child abuse to identify the strengths, the critical issues of the system and the possible solutions. Materials and methods A form was submitted to lawyers from the Criminal Chamber in Padua (IT) through an e-mail presentation of the project. The form featured a link to an online platform, thus ensuring the anonymity of the answers. The data collected were computerized by creating a dataset using Excel. A transversal observational study was then carried out. Univariate, bivariate and multivariate data were finally elaborated with descriptive statistical analyzes, using the SAS statistical processing program. Results The results were examined separately according to the areas investigated by the form: experience, non-specific knowledge and specific knowledge, judicial tools and finally the willingness to attend a multidisciplinary training course on the subject of abuse. The respondents were 48, equal to 31% of the reference population (156 lawyers). There were 28 lawyers who had experience of child abuse (58.3%). Lawyers who declared to have a general knowledge of the topic were more than lawyers stating to have a than specific one (‘medium-high’: 72.9% vs 66.7%). The medium-high knowledge of judicial instruments in the interest of the minor is 52.1%. 58.3% of respondents expressed an interest in attending a multidisciplinary training course on abuse Discussion On a general basis, the results have proved the lack of an in-depth knowledge of the topic and the more the specifics of medical abuse are treated, the more the multidisciplinary competence is inadequate. Information upon the subject is fragmented and non-coherent. Professionals with a high level of knowledge in one area do not achieve the same results in other sectors. Furthermore, the subjects who have experienced abuse seem not to be considering the interests of the child. Investigating the subjects (39.5%) who have stated that the interests of the minor has to be taken into account in the defense of the abusing parent, the results show that four categories favor the interests of the child over the adult: women, the youngest lawyers, those who have a high specific knowledge of the subject and those who have recognized the possibility of the occurrence of a form of abuse in the course of separation between parents. The subjects who have experience of abuse and takes into account the interest of the child in the defense of the adult have an interest in attending a multidisciplinary training course on child abuse. On the other hand, those who demonstrate more specific knowledge tend not to want further training. These results show that young people do not have better knowledge than those who have more experience in the legal profession. Conclusions Upon detecting the overall lack of knowledge demonstrated in the medical field of child abuse, a multidisciplinary training is necessary as well as further updates through multidisciplinary conferences organized by professional figures from different sectors such as medical and legal. Taking into consideration the sensitive nature of the issue concerning abused minors and possible physical and psychological consequences, a register for lawyers with specific skills in the field of minors is requested, in addition to a register of experts specialized in child abuse the Judge or the Public Prosecutor may consult for assignments on specific tasks to exclude or confirm a case of child abuse the medical field. Moreover, the establishment of a specialized section within the ordinary Court is of paramount importance, thus centralizing all the powers within a single Court in order to avoid overlaps.
Introduzione L’interazione tra le figure giuridiche e mediche trova sempre più difficoltà nell’accertamento del fatto di reato nei processi complessi . Non solo la scienza condiziona il diritto, ma anche il giudice nella sua valutazione e controllo del metodo scientifico, incide sulla selezione dei metodi da ritenere scientificamente più validi nel caso concreto. È necessario comprendere, dunque, come scienza e diritto possano integrarsi e interfacciarsi nei casi di maltrattamento ai minori dove l’apporto multidisciplinare è imprescindibile. Obiettivi L’obiettivo del progetto è lo studio della percezione e conoscenza degli avvocati in materia di maltrattamento ai minori al fine di individuare i punti di forza, le criticità del sistema e le possibili soluzioni. Materiali e metodi È stato sottoposto un questionario agli avvocati aderenti alla Camera Penale di Padova tramite una un’e-mail di presentazione del progetto con in calce un link di indirizzamento ad una piattaforma online per la relativa compilazione di un questionario garantendo così l’anonimato delle risposte. I dati raccolti sono stati informatizzati mediante la creazione di un dataset utilizzando il programma Excel. È stato condotto poi uno studio osservazionale trasversale: sono state elaborate con analisi statistiche descrittive univariate, bivariate e multivariate, mediante il programma di elaborazione statistica SAS. Risultati I risultati vengono suddivisi sulla base degli ambiti indagati dal questionario: dell’esperienza, della conoscenza aspecifica e della conoscenza specifica, degli strumenti giudiziari e infine della disponibilità a frequentare un corso di formazione multidisciplinare sul maltrattamento. I rispondenti al questionario sono stati 48 pari al 31% della popolazione di riferimento (n. 156 avvocati). Gli avvocati che hanno avuto esperienza sul maltrattamento ai minori sono risultati 28 (58,3%). Gli avvocati presentano una conoscenza generica dell’argomento maggiore rispetto a quella specifica (‘medio-alta’: 72,9% vs 66,7%). La conoscenza medio-alta degli strumenti giudiziari nell’interesse del minore è del 52,1%. Il 58,3% dei rispondenti esprime la propria disponibilità a frequentare un corso di formazione multidisciplinare sul maltrattamento. Discussione I risultati hanno palesato in generale una conoscenza non approfondita dell’argomento e più ci si addentra nello specifico del maltrattamento in campo medico, più è carente la competenza multidisciplinare. Risulta una conoscenza frammentata e non coerente: chi ha un grado di conoscenza alto in un ambito non dimostra lo stesso grado negli altri settori. Inoltre non c’è percezione per chi ha avuto esperienza di maltrattamento di tener conto dell’interesse del minore. Indagando in merito ai soggetti (39,5%) che dichiarano che nella difesa del genitore maltrattante si deve tener conto anche dell’interesse del minore, risulta che le donne, gli avvocati più giovani, chi presenta una elevata conoscenza specifica dell’argomento e chi ha riconosciuto la possibilità del verificarsi di una forma di maltrattamento nel corso della separazione tra i genitori predilige l’interesse del minore rispetto a quello dell’adulto. Chi ha esperienza di maltrattamento e manifesta l’interesse del minore nella difesa dell’adulto esprime la disponibilità a frequentare un corso di formazione multidisciplinare sul maltrattamento ai minori. Chi dimostra, invece, maggior conoscenza specifica tende a non volere altra formazione. Tali risultati dimostrano che i giovani non hanno una miglior conoscenza rispetto a quelli che hanno più esperienza nella professione forense. Conclusioni Rilevato il grado complessivamente carente di conoscenza dimostrato nell’ambito medico del maltrattamento ai minori, risulta necessaria una formazione multidisciplinare oltre ad aggiornamenti che possono avvenire tramite convegni di ambito multidisciplinare organizzati quindi da figure professionali prevenienti dai diversi settori quali quello medico e giuridico. Considerata la sensibile tematica che riguarda i minori maltrattati e le possibili conseguenze fisiche e psichiche conseguenti, si richiede, oltre a un albo dei periti specializzati in maltrattamento ai minori a cui il Giudice o il Pubblico ministero potranno attingere per incarichi specifici diretti ad accertare in ambito medico l’esistenza o meno di maltrattamento, anche un albo con competenze specifiche in materia di minori degli avvocati. Vi è anche la necessità della costituzione di una sezione specializzata all’interno del Tribunale ordinario in tal modo accentrando tutte le competenze all’interno di un unico Tribunale al fine di evitare sovrapposizioni.

Syfte: Syftet med studien är att undersöka om hållbarhetsrapporter används som ett kommunikationsverktyg i lika stor utsträckning vid mediala företagsskandaler som det görs i allmänhet genom att kommunicera ut såväl positiv som negativ information till företagets intressenter. Metod: Undersökningen har genomförts med en kvalitativ forskningsansats där en kvalitativ innehållsanalys har genomförts på insamlad sekundärdata i form av hållbarhetsrapporter från fyra företag. Empiri: Av empirin framgår en presentation av de fyra granskade bolagen. Där redogörs en djupgående och detaljerad beskrivning av företagens åtaganden och strategier innan och efter skandalen uppmärksammats i media samt en presentation av varje enskild skandal.Slutsats: Majoriteten av de granskade företagen använder sina icke-finansiella rapporter som ett kommunikationsverktyg vid bolagsskandaler för att kunna bemöta de anklagelser som riktats mot dem genom att presentera vidtagna handlingar efter inträffad medial skandal för att på så vis informera sina intressenter och genom detta bevisa sin legitimitet.
Purpose: The purpose of the study is to examine if the sustainability reports are used as a communication tool to the same extent in connection with medial corporate scandals as in general by communicate both positive and negative information to the company’s stakeholders.Method: The study has been conducted with a qualitative research approach where qualitative content analysis has been used to analyze the collected data in the form of the companies sustainability reports.Empiricism: The empiricism shows a presentation of the four audited companies. It outlines a profound and detailed description of the companies commitments and strategies before and after the scandals attention in media and a presentation of each individual scandal.Conclusion: The majority of the audited companies use their non-financial reports as a communication tool in conjunction with corporate scandals to respond at the allegations directed against them by presenting actions taken after the medial scandal to inform their stakeholders and prove their legitimacy.

L’approche du monde étudiant ne peut être envisageable sans évoquer l’aptitude à apprendre. Les manières d’étudier, les modes d’appropriation du savoir et les variables qui peuvent influencer la qualité d’apprentissage constituent désormais un champ de recherche largement investi. La conception des étudiants de leur apprentissage ainsi que les pratiques d’étude propres à chaque filière peuvent expliquer le type d’approche développée par l’apprenant. Étant donné que la validation d’un cursus universitaire passe aussi par la réalisation d’un travail de recherche, nous nous sommes intéressés à deux types de formations médicales professionnalisantes. À travers une démarche compréhensive, le sens donné à l’apprentissage de la recherche par des étudiants en médecine et en maïeutique a été saisi. Compte tenu du sens accordé par l’apprenant à son apprentissage en général, à celui de la recherche et au regard de l’environnement pédagogique perçu, une typologie d’approches a permis de différencier le profil d’apprentissage des étudiants. La formation à et par la recherche a contribué à faire évoluer la conception des étudiants attachés malgré tout à l’utilité du savoir. Le saut qualitatif attendu à l’issue du travail de recherche ne se produit pas avec la même intensité chez tous les apprenants. Il s’avère qu’une approche en profondeur, une perception positive de l’environnement d’études et une prise de conscience de la valeur du savoir en tant que telle sont en interaction avec une forme élaborée du rapport à l’apprendre. Cependant, un accompagnement pédagogique pertinent permettrait à l’apprenant de mieux saisir le sens de son apprentissage et de gagner en réflexivité
Apprehending the students' world cannot be undertaken without thinking about their ability to learn. How to be a student, the way to study and approaches as well as the variables that can affect the quality of learning have been studied for a considerable time. The way students conceptualise their learning, together with the study approaches specific to each profession could explain the learning style of individual students. It would be useful to investigate how students conceptualise their learning for university diplomas that lead to a degree as well as a professional qualification and normally require the undertaking of some research. We have explored the example of two health professions - medicine and midwifery. An interpretative comprehensive paradigm was used to understand the meaning given to the learning of research theory and practice by medical and midwifery students. Bearing in mind the meaning given by learners to their overall learning, to the more specific learning of research methodology as well as their perception of their learning environment, a typology of approaches has enabled the identification of various learning profiles for these students. The education to and by research does not occur at the same level in all learners. This study has found that the combination of an deep approach to learning, a positive perception of the study environment and an awareness of the usefulness of knowledge for its own sake all come into play and exercise an influence of their relation to learning. However, an appropriate teaching support also helps the learner better apprehend the meaning of learning and encourages reflection

Cette recherche s'intéresse au rapport à la formation des jeunes accueillis en Institut Médico-Educatif (IME), c'est à dire des jeunes de 14 à 20 ans avec déficience intellectuelle légère ou moyenne, associée ou non à des troubles (psychiques, comportement). Depuis une quinzaine d'années, le champ de la formation à l'endroit de ce public avec handicap intellectuel n'a cessé d'évoluer vers un processus de reconnaissance des compétences du sujet en formation. En appui sur les travaux de Fabre, nous situons ce champ de la formation dans le paradigme d'une "éducation problématique" où les solutions traditionnelles collectives ne suffisent plus à répondre aux enjeux actuels sur le plan formatif concernant ce public. Dans ce contexte problématique, il convient donc de s'intéresser particulièrement à l'expérience des personnes. Nous avons analysé cette dimension d'expérience à travers une entrée par les valeurs que les jeunes accueillis en IME construisent dans leur parcours de formation au sein de cet établissement spécialisé. Deux instruments ont été précisément examinés : le stage (réalisé par les jeunes à l'extérieur de l'IME dans le cadre de leur projet d'insertion socioprofessionnelle) et son corollaire, le tutorat de stage. Une étude exploratoire par entretiens semi-directifs avec vingt jeunes de l'IME a permis de dégager deux types de valeurs pouvant apparaître contradictoires et émanant de leurs représentations : un premier type, qui se rapproche fortement d'une vision comportementaliste du stage et un second type, dans lequel se dégage une réelle envie d'apprendre en stage dans le discours. Pour approfondir ces premiers indicateurs émergents de notre enquête exploratoire, une enquête longitudinale a été conduite à partir d'observations filmées concernant deux jeunes de l'IME suivis pendant plus d'un an dans les différents stages qu'ils ont l'occasion de faire en fonction des objectifs de leur projet individualisé d'accompagnement. Dewey et Bachelard, deux philosophes de la formation attachés au traitement des problèmes, ont été nos deux piliers théoriques en ce qu'ils apportent des grilles d'analyse des valeurs qui se construisent dans les situations vécues. Une entrée historique nous a également permis de montrer que les conduites adoptées par les jeunes en stage sont à mettre en perspective avec la façon dont se sont construits, en tant que disciplines, la formation, l’alternance, la pédagogie, le handicap intellectuel, au gré d'avancées et de lenteurs. Les résultats de l'enquête longitudinale ont confirmé ceux de l'enquête exploratoire. Ils montrent que les jeunes de l'IME sont confrontés dans leur stage à des enjeux qui s'inscrivent dans des conduites comportementalistes dominantes, avec parfois des possibilités de rupture qui s'orientent vers un accès à une dimension plus rationnelle de la formation. Les conditions de cette rupture associée à un apprendre en stage sont liées au niveau de capacité intellectuelle de la personne. Plus ce niveau est efficient, plus l'accès à des instants d'apprendre en stage est ouvert. Nos résultats invitent à se pencher particulièrement sur la question de l'émancipation du sujet en formation dans un IME, et ouvre sur la dimension d'accompagnement pédagogique nécessaire au développement de l'émancipation
This search is interested in the report to the training of the young people from 14 to 20 years old welcomed in Medical educational institute (IME), that is the young people with light intellectual deficiency, or averages partner or not in disorders (psychic, behavior). Since about fifteen years, the field of the training towards this public with intellectual handicap did not stop evolving towards a process of gratitude of the skills of the subject in training. In support on the works of Fabre, we place this field of the training in paradigm of a "problematic education" where the collective traditional solutions are not any more enough to answer the current stakes on the formative plan concerning this public. In this problematic context, thus it is advisable to be particularly interested in the experience of the people. We analyzed this dimension of experience through an entrance by the values which the young people welcomed in IME build in their route of training within this specialized establishment. Two instruments were exactly examined : the internship (realized by the young people outside of the IME within the framework of their project of social and occupational insertion) and its corollary, the tutelage of internship. An exploratory study by semi-directive conversations with twenty young people of the IME allowed to clear two valuable types who can seem contradictory and emanating from their representations : a first type who gets closer strongly to a behaviouristic vision of the internship and the second typifies in whom gets free a real desire to learn in internship in the speech. To deepen these first emergent indicators of our exploratory survey , a longitudinal survey was led from filmed observations concerning two young people of the IME followed during more than year in the various internships than they have the opportunity to make according to the objectives of their individualized project of support. Dewey and Bachelard, two philosophers of the training attached to the treatment of the problems, were our two theoretical pillars in what they bring railings of analysis of the values which build themselves in the real-life situations. A historic entrance also allowed us to show that the conducts adopted by the young people in internship are to be put in perspective with the way built themselves, as disciplines, the training, the alternation, the pedagogy, the intellectual handicap, according to advances and to slowness. Outcomes of the investigation Longitudinal confirmed those of the exploratory survey. They show that the young people of the IME are confronted in their internship with stakes which join dominant behaviouristic conducts, with sometimes possibilities of break which turn to an access to a more rational dimension of the training. The conditions of this break associated with one learn in internship are bound at the level of intellectual capacity of the person. The more this level is efficient, the more the access at the moments to learn in internship is opened. Our results invite to deal with particularly the question of the emancipation of the subject in training in an IME and opens on the dimension of educational support necessary for the development of the emancipation

La prévention du VIH demeure un enjeu mondial de santé publique. En 2017, on estime encore à 1,8 millions le nombre de personnes nouvellement touchées par le VIH dans le monde (ONUSIDA, 2018) et 6 400 pour la France (Santé publique France, 2019). Les personnes les plus touchées par le VIH en France sont les Hommes ayant des rapports Sexuels avec des Hommes (HSH), ils représentent 41% des nouvelles infections en 2017 (Santé publique France, 2019). C’est dans ce contexte que l’efficacité d’un nouveau moyen de prévention a récemment été évaluée, la prophylaxie préexposition (PrEP).L’objectif de cette thèse est d’étudier les enjeux psychosociaux relatifs à l’intégration de ce nouveau moyen de prévention dans les stratégies de gestion du risque VIH des HSH participant à un essai de PrEP.Méthode :L’essai ANRS-IPERGAY (2012-2016) s’est déroulé en deux phases : i) randomisée en double aveugle contre placebo (2012-2014) puis ii) en phase ouverte (suppression du bras placebo ; 2014-2016) auprès de HSH (n=428) en France. Cet essai était également une recherche communautaire. Dans ce contexte, des méthodes mixtes ont été déployées pour répondre à l’objectif de cette thèse avec un regard compréhensif et psychosocial. En ce sens, cinq études ont été menées :- 1) Étude quantitative et longitudinale des comportements sexuels et préventifs des HSH dans deux contextes d’exposition au risque (la phase double-aveugle de l’essai versus la phase ouverte).- 2) Analyse quantitative et longitudinale de la perception du risque, de ses facteurs associés ainsi que de ses liens avec l’adhésion à la PrEP et l’utilisation du préservatif. .- 3) Étude qualitative auprès des médecins quant à leur relation avec les participants dans ce contexte d’accompagnement préventif à la gestion des risques- 4) Analyse qualitative de la perception de l’accompagnement combiné médical et communautaire auprès des médecins et participants.- 5) Étude quantitative et longitudinale des facteurs associés aux comportements à risque (i.e rapports sexuels protégés ni par le préservatif ni par la PrEP). .Principaux résultats :Les résultats mettent en avant que l’adhésion à la PrEP est supérieure à celle du préservatif. La perception du risque semble être un déterminant majeur de l’utilisation de la PrEP avant un rapport sexuel, mais ne prédit pas l’utilisation du préservatif. Les résultats montrent également que 19% de rapports sexuels chez les HSH de l’essai restent non protégés par la PrEP sans utilisation du préservatif en contrepartie. Les facteurs associés à ces rapports montrent une absence de « profil » des personnes à risque. Les principaux facteurs associés sont des facteurs dynamiques liés à la situation sociale et relationnelle du rapport sexuel.Par ailleurs, les résultats soulignent une relation participant-médecin fondée sur l’écoute et l’accompagnement. La dynamique relationnelle avec les accompagnateur·rice·s communautaires (AC) a été vécue comme positive par les médecins, avec une mise en avant de la complémentarité de ces deux approches. Les participants ont également porté un regard très positif sur l’accompagnement combiné médical et communautaire..Conclusion :Ce travail de thèse a permis d’avoir une vision d’ensemble des comportements sexuels, de la gestion du risque VIH et des déterminants psychosociaux relatifs à ces aspects. Les données recueillies ont montré que les comportements sexuels et préventifs mis en oeuvre sont davantage influencés par des facteurs contextuels et relationnels que par des caractéristiques personnelles. Ces résultats constituent des pistes concrètes pour les futures actions de prévention auprès des HSH.Concernant la mise en oeuvre de la PrEP, l’adhésion au protocole de prévention peut positivement être influencée par l’accompagnement délivré avec celle-ci
HIV prevention remains a public health issue throughout France and the world. In 2017, of an estimated 1.8 million new HIV infections worldwide (ONUSIDA, 2018), 6400 were in France (Santé publique France, 2019). Men who have sex with men (MSM) constitute the population most affected by the epidemic in France, representing 41% of new infections in 2017 (Santé publique France, 2019).Given this alarming public health situation, the community-based clinical trial ANRS-IPERGAY recently evaluated the use of one of the newest HIV prevention tools – on-demand pre-exposure prophylaxis (PrEP) – in MSM in France. Results showed a relative reduction of 97% in HIV incidence in this population using on-demand PrEP (Molina et al., 2017).The aim of this thesis is to study psychosocial issues linked to PrEP integration into existing risk management strategies by MSM enrolled in ANRS-IPERGAY.Methods:The French community-based ANRS-IPERGAY trial comprised two phases: i) a double-blind placebo-controlled randomised phase (DBP) (2012-2014) and ii) an open-label extension (OLE) study without placebo (2014-2016) among HIV-negative MSM (n=428). A mixed methods approach was implemented during the study in order to meet the thesis objectives, whilst maintaining a comprehensive and psychosocial view. We conducted 5 studies, as follows:- 1) Both sexual and preventive behaviours of MSM in different contexts of risk exposure (i.e., DBP versus OLE) were studied through a longitudinal, quantitative analysis.- 2) Risk perception and associated factors were examined through a longitudinal, quantitative analysis. The level of risk perception was then compared with both the levels of PrEP and condom use.- 3) The participant-physician relationship was explored in the specific context of prevention support as part of risk management, using a qualitative analysis focused on physicians.- 4) The perception of combined medical and community-based support was studied using a qualitative analysis involving both physicians and participants.- 5) Factors associated with condomless anal sex without PrEP were analysed using a quantitative, longitudinal analysis.Results:The quantitative studies highlighted that PrEP use was higher than condom use. Risk perception was a major factor in predicting PrEP use, but not condom use. Results also showed that 19% of anal intercourses by MSM in ANRS-IPERGAY were unprotected (i.e., no condom or PrEP). Factors associated with this show that risk taking do not have a distinctive "profile". Indeed, associated factors were dynamic, dependent of the social and relational contexts of the sexual intercourses. Furthermore, qualitative studies highlighted that participant-physician relationships were based on listening and support. Moreover, physicians positively perceived the relational dynamic with community-based peer counsellors (PC) in the trial. They highlighted the complementary nature of using both approaches. Participants also viewed this combined approach as a strong point. They positively compared physicians participating in the trial with other physicians, yet were less positive when comparing the trial’s physicians with PC.Conclusions:The work carried out in this thesis provides a global view of sexual behaviours, risk management and associated psychosocial determinants in the HIV-negative population in France. Quantitative results showed that sexual and preventive behaviours are more influenced by contextual and relational factors than personal characteristics. This finding provides concrete indications for future HIV prevention programs targeting MSM.Furthermore, with regard to PrEP implementation, PrEP use may be positively influenced by the support system surrounding the MSM, being the relationship with the physicians and the counselling associated

La thèse questionne les enjeux du processus de normalisation du point de vue des directeurs et de l’encadrement hospitaliers. L’approche est clinique : reconnaissance de la subjectivité dans les constructions sociales, pratique de l’analyse sociale à partir de l’intersubjectivité. Une première partie instruit de façon transdisciplinaire les composantes de la normalisation en se focalisant sur la compréhension des épistémologies implicites. Le postulat d’une particularité de la pensée médicale est posé. Celle-ci, étroitement articulée à la pensée scientifique et à la nécessité d’une praxis, est présentée comme une matrice pour penser une rupture du paradigme analytique clinique, en raison de la montée en complexité, vers un paradigme constructiviste normatif. La Norme est censée assurer une liaison symbolique neutre. La recherche pose que la pensée de la Norme témoigne de la transformation de la relation sujet -objet dans l’ordre scientifique. Le sujet de la connaissance tente de pénétrer à l’intérieur de son objet. C’est la pensée du modèle. Cette position épistémologique trouve sa traduction dans l’objectivation radicale de l’Autre de la relation.Une seconde partie empirique explore les principales significations engagées par la Norme pourl es directeurs et l’encadrement hospitaliers. Elles instruisent les dynamiques d’investissement que soutient le régime normatif et qui le façonnent. L’analyse est réalisée sous différentes modalités :analyse du lien institutionnel, dynamiques groupales et subjectives. Les significations élaborées sont mises au regard de celles formées avec un groupe d’aides-soignantes et un cadre soignant ayant quitté l’hôpital public. La thèse pose l’existence d’une butée à la normalisation en lien avec les processus identificatoires mobilisés dans l’appropriation
This thesis examines the issues regarding the process of normalisation from the point of view of directors and managers of hospitals. The approach is clinical and addresses the recognition of subjectivity within social constructions and the practice of social analysis based on intersubjectivity. The first part considers the components of normalisation in a transdisciplinary way by focusing on the understanding of implicit epistemologies where the premise of a specific medical reasoning is held. Closely informed by scientific thinking as well as by the necessity of a praxis, this section is presented as a matrix through which to consider a rupture in the clinical-analytical paradigm (that is, a rupture caused by a growth in complexity) and, consequently, strive towards establishing anormative-constructivist paradigm. Although the Norm is meant to ensure a neutral and symbolic link, the thesis argues that the rationale behind the norm reveals the transformation of the relationship between the subject and object in the scientific order. The hypothesis is that the subect of knowledge attempts to penetrate the object’s interior. Indeed, this epistemological position finds its translation in the radical objectivation of the « Other » of the relation. A second empiric part explores the main significations of the Norme for hospital directors and management. They instruct investment dynamics that support and shape the normative regime. The analysis is completed under different modes such as analyses of the institutional link and group and subjective dynamics. The meanings developed are compared to those formed with a group of medical auxiliaries and medical executive who left the public sector of hospitals. Ultimately, the thesis argues for the existence of a boundary to normalisation linked to the process of identification involved in appropriation

Objectifs: Cette thèse étudie les aspects conscients et inconscients de la prise de décision thérapeutique, proposée par l’oncologue lors d’un entretien, par des patientes atteintes d’un cancer du sein. Ces patientes ont toutes subi une chirurgie curative de leur cancer et peuvent toutes bénéficier potentiellement d’une chimiothérapie adjuvante. La décision pourra être positive ou négative aux yeux du médecin, mais sa perception ne correspond pas à l’issue finale du processus psychique toujours en cours d’élaboration chez la patiente. Contrairement à la littérature internationale nous avons choisi de ne pas nous focaliser sur les éléments manifestes du choix thérapeutique mais d’explorer aussi les possibilités d’adaptation et de défenses inconscientes, lors de l’annonce du traitement des patientes, en fonction de leur personnalité. Cette approche clinique holistique montre que 4 grands co-facteurs interviennent dans la prise de décision de la patiente. Matériel et Méthodes : Cette étude clinique longitudinale compare les facteurs psychologiques dans la prise de décision, en consultation avec l’oncologue, de 50 patientes suivies pour un cancer du sein. Résultats : 82 % des patientes ont accepté la chimiothérapie adjuvante et 18 % l'ont refusée. Le groupe Adhésion manifeste surtout une réaction dépressive alors que chez le groupe Refus, prédominent les traits de personnalité hostiles. L’anxiété, significativement plus élevée dans le groupe Adhésion que dans le groupe Refus, semble liée à la répression des émotions des malades qui se soumettent à la proposition médicale. Les patientes qui refusent le traitement expriment, au contraire, verbalement leurs émotions hostiles à l’égard des médecins et de la Médecine. Conclusion : L’adaptation des modes de communication du médecin, et la connaissance plus approfondie des traits de personnalité des patients pourraient faciliter le niveau de participation des patients à leur protocole thérapeutique
Purposes : This thesis studies the conscious and unconscious aspects of the therapeutic decision-making, suggested by oncologist during consultation, by patients affected by breast cancer. All patients had a curative surgery of their cancer and they can benefit from adjuvant chemotherapy. In the eyes of physician the decision can be positive or negative but its perception does not correspond to ultimate’s outcome of the psychic process, in progress, of patient elaboration.The international literature focus on obvious elements of patients’ therapeutic choice during therapeutic disclosure. In addition, our study investigates the possibilities of adaptation and unconscious defenses according to their personality. This holistic clinical approach shows that 4 mains co-factors involve in patient’s decision-making. Population and methods : This is a comparative and longitudinal clinical research of the medical consultation with 50 patients. Patients psychological factors of the decision-making has been registered and analysed. Results : 82% of patients have accepted adjuvant chemotherapy while 18% refused it. The Adhesion group had mainly a depressive reaction while the Refusal group had predominant hostile personality traits. The anxiety was significantly higher in the Adhesion group than in the Refusal. Adhesive patients seemed to repress their emotions when accepting the treatment while Refusal group expressed emotions in words. Conclusion : Adaptation of the physicians communication and investigation of patients personality should enhance the decision-making of patients when they must decide or not of treatment continuation despite secondary effects

2005/2006
ABSTRACT In questo nostro lavoro abbiamo analizzato il rapporto pediatra – madre e bambino partendo dalla letteratura relativa a questo argomento, che ha avuto un particolare sviluppo negli anni successivi al 1960. L’originalità del nostro progetto consiste nell’aver utilizzato il sistema F.A.C.S – Facial Action Coding System - di P. Ekman e W. V. Friesen. Tale metodo consiste nella decodificazione delle espressioni emozionali del volto, quali sorpresa, paura, collera, disgusto, tristezza e felicità mediante le 44 unità d’azioni relative ai movimenti del volto e le 14 unità d’azione che rendono conto dei cambiamenti nella direzione dello sguardo e nell’orientamento della testa. L’applicazione del metodo F.A.C.S. ha permesso una codifica oggettiva delle emozioni e quindi dei parametri relativi alla relazione pediatra/madre. Sono stati esaminati 22 medici pediatri e 61 coppie genitore/bambino. I pediatri si dividevano in 8 pediatri maschi esperti e 8 pediatre femmine esperte; inoltre sono stati esaminati 6 pediatri specializzandi, di cui 4 femmine e 2 maschi. La metodologia applicata prevede l’uso di due videocamere che riprendevano contemporaneamente il volto del pediatra e quella del genitore/bambino. Le riprese avvenivano in 3 momenti della visita ambulatoriale: inizio, metà e conclusione. Dall’analisi dei filmati tramite il metodo F.A.C.S. risulta che tutti i pediatri hanno un ampio comportamento spaziale, un atteggiamento positivo e che l’emotività del loro volto è sempre presente. I pediatri specializzandi dimostrano maggiore perplessità/scetticismo rispetto ai pediatri esperti durante la visita. Nei pediatri specializzandi prevale la sorpresa (minore conoscenza della casistica rispetto ai pediatri esperti). I pediatri maschi dimostrano più perplessità nel corso della visita (in tutti i 3 momenti). Le pediatre femmine aprono e chiudono la visita col sorriso, mentre nel secondo momento prevale la sorpresa. I pediatri maschi partono e mantengono lo scetticismo/perplessità nel corso dell’intera visita. I pediatri maschi risultano meno socializzandi rispetto alle donne. Nel terzo momento prevale il sorriso sia nei pediatri esperti maschi/femmine sia nei pediatri specializzandi maschi/femmine. Da un punto di vista complessivo la difficoltà di comunicazione dei maschi può generare ansia/preoccupazione nei pazienti, mentre la bassa percentuale di perplessità da parte delle femmine genera maggiore rassicurazione durante la visita. In 40 casi su 61 è presente un solo genitore, mentre in 21 casi su 61 sono presenti entrambi i genitori. Tutti i genitori hanno utilizzati un ampio comportamento spaziale (l’avvicinarsi all’interlocutore, l’inclinazione del busto in avanti, l’ampia/scarsa o assenza di gesticolazione, l’irrigidimento del corpo, il ritrarre il busto all’indietro e il cambiare continuamente posizione). In 26 casi su 61 vi è stata un’ampia dimensione psicologica da parte dei genitori. L’emotività del volto dei genitori è sempre presente. La reazione emotiva dei genitori più frequente nel primo momento è il sorriso. I pediatri utilizzano prevalentemente tre emozioni nelle interazioni genitore/bambino durante le visite ambulatoriali. Le emozioni sono: sorriso, perplessità/scetticismo e sorpresa; a seconda del momento e della tipologia di pediatra queste si porranno in ordine diverso pur essendo costante il sorriso al primo e al terzo momento in tutte le variabili esaminate. Riguardo all’uso del sorriso si nota inoltre una prevalenza nelle pediatre femmine, perciò potremmo avanzare l’ipotesi che hanno migliori relazioni con i pazienti e facilitino la trasmissione di informazioni riguardanti le cure al bambino. Nei genitori vi è una più variegata serie di emozioni anche se prevale la reazione favorevole in chiusura di rapporto. Le emozioni in relazione ai due gruppi seguono un percorso omogeneo, cioè sorriso, perplessità, sorriso sia nei pediatri che nei genitori. Il genitore tendenzialmente (per circa 2/3) segue le emozioni espresse dal pediatra.

L’archeologia orientale nacque alla fine del XVIII secolo in qualità di ricerca pionieristica mirata a confermare la veridicità delle Sacre Scritture, e con un intento politico legato alla rivalità di Francia e Inghilterra in Egitto e nel Vicino Oriente antico. In questi termini si può quindi parlare di colonialismo dell’occidente nel mondo arabo, che in forme più o meno simili si è susseguito nella storia fino ad arrivare alle forme attuali di neocolonialismo e di imperialismo imposto da pochi Paesi su molti.

a popolazione mondiale sta celermente invecchiando e parallelamente aumenta il numero di persone affette da demenza, le quali mostrano gravi difficoltà intellettive e motorie, con perdita totale o parziale di autosufficienza, che si riflette significativamente su parenti e società. La demenza è un importante problema di salute pubblica, in quanto costituisce la causa principale di incapacità a lungo termine nella terza età. È ormai largamente riconosciuto che la malattia parodontale si possa andare ad associare a numerosissimi disordini sistemici legati alla salute dell’individuo. Più di recente alcuni studi hanno rilevato la correlazione tra l’infezione parodontale legata a diverse specie batteriche del cavo orale e l’eziologia del decadimento cognitivo. È stato osservato come, generalmente, la diagnosi della parodontite si basa sulla presenza ed entità dell’infiammazione gengivale, spesso misurata come livello di attacco (CAL), profondità di tasca (PD) ed estensione della perdita di osso alveolare, quest’ultima valutata radiograficamente. Lo stato di Mild Cognitive Impairment (MCI), in italiano compromissione cognitiva lieve, nota anche come disturbo neurocognitivo minore (nel DSM V) è una condizione diagnosticata agli individui che hanno deficit cognitivi che sono maggiori rispetto a quelli che statisticamente si possono aspettare per la loro età e istruzione, ma che non interferiscono significativamente con le loro attività giornaliere. Partendo dai presupposti che la MCI è spesso considerata come precursore dello stato di demenza, un’eventuale associazione tra quest’ultima e la malattia parodontale, attualmente non verificata da nessuno studio, potrebbe influenzare significativamente gli approcci terapeutici nei confronti di entrambe le patologie. Perciò se da un lato, l’obiettivo della ricerca proposta con tale tesi è quello di verificare una possibile correlazione tra MCI e parodontite, dall’altro lato è essenziale menzionare i già avvenuti studi relativi al deterioramento cognitivo ed altre problematiche dentali. Un recente meta analisi del 2019 di Nangle MR et Al. ha fornito prove di un'associazione tra apprendimento e memoria, attenzione complessa e funzione esecutiva con la salute orale in età avanzata. Il nostro studio ha avuto lo scopo principale di valutare se la profondità di tasca (PD) che è considerata indice ideale di malattia parodontale è associata in qualche modo al Mild Cognitive Impairment (MCI). È stato effettuato uno studio di tipo osservazionale. I pazienti oggetto di studio presentavano caratteristiche peculiari necessarie ed uguali per tutti, dovevano essere affetti da un deficit cognitivo e quindi presentare la diagnosi di MCI ma non di Alzheimer, non dovevano presentare una diagnosi di depressione, non dovevano mostrare edentulia in ultimo non dovevano essere sottoposti a trattamento parodontale. Non essendoci studi scientifici precedenti per calcolare il numero di pazienti necessario abbiamo deciso di selezione un campione consecutivo di 50 pazienti. Si è giunti alla conclusione finale che sussiste una correlazione tra la parodontite e il MCI, seppur non molto forte. Detto ciò la malattia parodontale è correlabile ad un deficit cognitivo lieve, spesso condizione antecedente di demenze più gravi. Tale conclusione pone un importante accento sul ruolo che l’odontoiatra o l’igienista dentale rivestono nell’ambito della prevenzione, poiché la dimensione cognitiva che maggiormente diminuisce in relazione alla parodontite è l’attenzione. Tanto premesso è naturale che l’odontoiatria o l’igienista dentale possano osservare, analizzare e comprendere un deficit dell’attenzione, tramite, ad esempio, semplici domande raccolte durante la compilazione della cartella clinica e durante l’aggiornamento della stessa nelle sedute successive; non solo, anche tramite il feedback relativo all’educazione e istruzione di specifiche manovre di igiene domiciliare, i professionista sanitari possono comprendere se il paziente mostra un deficit di attenzione o memoria. La possibilità di intercettare precocemente la condizione clinica di MCI permette di indirizzare subito il paziente verso cure e trattamenti specifici al fine di eludere la possibilità di un’evoluzione successiva verso il morbo di Alzheimer. Quindi data la scarsità di studi relativi ai meccanismi eziopatogenetici tra la parodontite e l’Alzheimer e date la carenze comportamentali dei pazienti affetti dal morbo, attualmente non è possibile comprende se è la malattia di Alzheimer ad essere responsabile della parodontite o viceversa, ma sicuramente grazie a questo studio osservazionale, sappiamo che il Mild Cognitive Impairment è associato con la malattia parodontale e perciò intercettare tali due condizioni può significare diagnosticare precocemente una condizione patologica come l’Alzheimer, per la quale non esiste ancora un trattamento farmacologico efficace e risolutivo.

Examining Board: Professor Giovanni Sartor, Institut Universitaire Européen (directeur de thèse); Professor Serge Gutwirth, Vrije Universiteit Brussel (codirecteur de thèse); Professor Yves Poullet, Université de Namur; Professor Loïc Azoulai, Institut Universitaire Européen.
Defence date: 12 December 2012
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Grâce au développement de technologies de plus en plus complexes susceptibles de s’immiscer dans l’organisme, corps et artéfacts semblent en passe de connaître un degré d’hybridation jamais atteint jusqu’alors. Certaines technologies prothétiques émergentes - comme les bio-implants ou les puces électroniques - sont incontestablement de nature à bouleverser nos représentations du corps humain, si ce n’est notre nature anthropologique elle-même. A ce titre, ces technologies sont à la source de nombreuses inquiétudes et nourrissent, dans le champ juridique et éthique, un très vif débat qui se situe principalement sur le versant politique de la réglementation et de la gouvernance. L’objectif de la présente étude est d’élargir le champ de l’investigation consacrée aux rapports entre droit et nouvelles technologies en portant l’attention sur la pratique juridictionnelle, afin de mettre en évidence les problèmes posés par l’hybridation à partir de litiges auxquels les cours et tribunaux ont déjà été confrontés. Ceux-ci étant souvent en première ligne lorsqu’une technologie inédite affecte l’une ou l’autre sphère d’activité humaine, il est alors possible d’observer comment le droit s’adapte au changement technologique. A partir de trois cas d’étude distincts, relevant du droit travail, du droit antidiscriminatoire et du droit du sport, nous montrons d’une part comment les juges résorbent les tensions résultant d’une pluralité des manières de saisir l’hybridation entre homme et artéfacts dans le chef des protagonistes du litige. D’autre part, ous mettons l’accent sur les dispositifs et moyens - qu’ils soient externes au droit (les axinomies, les mesures, les statistiques de la biomédecine) ou internes (les standards, les atégories, les critères) - qu’utilisent les protagonistes d’un litige, et en particulier le juge, orsqu’ils sont confrontés à l’irruption d’entités problématiques, comme l’est le corps hybride, ans des situations litigieuses. Cette approche pragmatique permet de faire apparaître la ingularité du travail réalisé par les juges pour concilier l’émancipation de la personne par la echnique et son intégration et sa participation à un ordre commun.

Il presente lavoro trova come spunto i temi trattati nel convegno “Euro e Fiscal Compact: quali prospettive per l’Euro” ed in particolare le riflessioni suscitate dalle relazioni del Prof. Guarino e del Prof. Tosato. Il successivo approfondimento, svolto in coerenza con le attività di studio e di ricerca legate al dottorato , ha avuto ad oggetto le riforme apportate al Patto di stabilità e crescita durante il periodo 2011 e 2013. Tali riforme hanno inciso nella poltica economica europea, di coordinamento, di sorveglianza economica multiaterale e di controllo sui bilanci pubblici nazionali. Per tale via le decisioni europee si insinuano anche nella fase di preparazione, approvazione e controllo dei bilanci nazionali e inferiscono nella determinazione delle spese pubbliche parlamentarmente assentibili, manifestando un potere che non appare più contenibile nel quadro previgente di governance economica europea. In quanto la riserva di legge che affida l’approvazione del bilancio al Parlamento non è solo un elemento che caratterizza storicamente la forma dello Stato liberale e che trova indirizzo di sviluppo nello Stato sociale, ma misura anche concretamente l’indice di democraticità di uno Stato. Infatti, “i bilanci generali non sono solo materie di calcoli aritmetici, ma in mille modi vanno alla radice della prosperità delle persone, ai rapporti fra le classi sociali, e alla potenza” degli Stati . Il nuovo quadro europeo più che attuare il rafforzamento della disciplina prevista nei Trattati, manifeta l’emersione di un vero e proprio Potere (sia dal punto di vista soggettivo che procedurale) di governo dell’economia. Sebbene ciò la cooperazione economica verso obiettivi comuni quali crescita e sviluppo è e deve essere ancora il tratto fondante del progetto europeo, il suo valore economico ha ancora oggi bisogno di essere letto attraverso la lente di principi, quali ad esempio l’uguaglianza e la solidarietà, per permettere al processo di integrazione europeo di approfondirsi politicamente. Partendo da queste considerazioni, il presente lavoro approfondisce lo studio della poltica economica europea ancorando tale indagine “ai principi ed ai valori fondanti della costruzione europea” ritrovandoli nelle Costituzioni nazionali, che costituiscono l’architettura su cui si poggia l’equilibrio costituzionale dei poteri in un ordinamento composito. In quanto, sebbene la separazione dei poteri sia un principio originariamente “sconosciuto all’organizzazione istituzionale europea” , tale principio e il suo equilibrio istituzionale in ambito di politica di bilancio appartiene “alla struttura fondamentale, politica e costituzionale” degli Stati membri che le Istituzioni eurpee nel loro agire e nei loro atti devono rispettare ai sensi dell’art. 4, par. 2, TUE . L’inferenza della normativa europea su quella nazionale di bilanicio quindi investe il rapporto tra i poteri in un quadro istituzionale multi livello, che coinvolge oltre all’equilibrio istituzionale anche quello costituzionale nazionale. Rispetto a tale assunto, nel presente lavoro dopo un indagine storico ricostruttiva sulla normativa afferente la politica economica europea (Capitolo I), si approfondisce: il nuovo assetto di coordinamento economico rafforzato dalle riforme al Patto di stabilità e crescita (Capitolo II), l’inferenza di questo nel ruolo democratico di approvazione delle scelte di spesa e di bilancio affidate ai Parlamenti nazionali (Capitolo III), i nuovi equilibri emersi tra le prerogative governative europee e nazionali di governo dell’economia (Capitolo IV), la loro incidenza nell’equilibrio dei poteri e rispetto a questo equilibrio il ruolo assunto dalla Corte costituzionale tedesca nell’affermare la tutela delle prerogative democratiche nazionali sulle decisioni afferenti la spesa pubblica (Capitolo V). Concludendo il discorso con un ragionamento che riporta i difetti dell’attuale costrutto di politica economica europea all’imperfezione del modello originario di fusione a freddo delle competenze nazionali in ambito di politca economica europea, rispetto invece a quello di fusione a caldo adopertato in ambito di politica monetaria unica (Capitolo VI). Si premette che lo scrivente ritiene che tale compromesso raggiunto per fondare l’Unione economica e monetaria è stato inevitabile date le esigenze contrapposte di tutela della sovranità nazionale in ambito economico e di bilancio, rispetto a quella di devoluzione all’ordinamento europeo della politica monetaria. Mentre le successive implementazioni normative hanno dimenticato l’approfondimento dell’integrazione politica dal punto di vista democratico. Il presente lavoro ha quindi un tono critico rispetto alla politica economica europea, ma lo stesso non è un giudizio sul valore dell’Unione economica e monetaria. Tale critica è, invece, lo strumento attraverso il quale si è approfondito lo studio della normativa europea e si conclude sulla necessità di una novella al diritto primario europeo per continuare nel cammino di integrazione politica attraverso un modello Istituzionale e procedurale che legittimi democraticamente le decisioni economiche prese, che contempli un bilanciamento tra interessi economici parziali e tutela di diritti generali (ovvero, per tutti i cittadini europei), e che contemperi la politica di stabilità con gli indirizzi alla crescita.