Дисертації з теми "Mortalité par cause de décès"

Lorsqu'il s'agit de comparer la mortalité par cause entre différents pays, il va de soi qu'une analyse des systèmes d'enregistrement est nécessaire afin d'éviter des biais qui peuvent résulter des différentes manières d'établir les statistiques. Comme plusieurs études infèrent que la communication de la cause de décès au service de chiffrement pose parfois un problème en France, nous cherchons à savoir si le groupe des décès dont la cause reste entièrement inconnue au service de chiffrement n'est composé que de quelques catégories particulières de décès. A cette fin, nous décrivons comment les renseignements recueillis sur le défunt et surtout le certificat de décès devraient être transmis au service chargé du chiffrement de la cause de décès. . . .

L’analyse des disparités géographiques de mortalité en population générale est essentielle pour la planification sanitaire. Elle a pour objectif d’identifier les facteurs impliqués dans la genèse de ces différences. Ceci contribue à orienter les décisions portant sur les populations à cibler et l’allocation de ressources. L'objectif de ce travail est de participer à expliquer les variations géographiques de la mortalité par cause de décès en population générale.En première partie, une estimation des disparités géographiques de mortalité par cause calculée depuis la base nationale exhaustive des causes médicales de décès a été réalisée à l'aide d'une mesure synthétique. Sur la base de ces constatations, une analyse écologique de l’évolution de la distribution géographique de la mortalité a été proposée. Faisant l’hypothèse que les changements démographiques sont un marqueur des changements socio-sanitaires, une typologie des changements démographiques ainsi qu’un modèle de Poisson ont aidé à investiguer cette association avec l'évolution de la mortalité. De manière générale les disparités géographiques de mortalité ont augmenté sensiblement à partir de 1990. La contribution de l’échelle régionale aux disparités spatiales qui était très élevée en 1975, va évoluer de manière différenciée selon le sexe et la cause de décès. L'évolution de la mortalité était par ailleurs associée négativement à l'accroissement de la population. Modulé par le désavantage social et le degré d’urbanisation, ce lien était plus fort pour les maladies alcolo-tabagiques et les morts violentes.La deuxième partie était consacrée à l’investigation des facteurs de risques individuels et contextuels à l’aide d’un modèle multiniveaux. Dans un premier temps, la problématique d’une telle analyse a été élargie à la fiabilité de l’analyse multiniveaux des évènements rares de santé. Evaluée à l’aide de simulations, les recommandations sur la faisabilité d’une analyse en population générale ont été appliquées dans un second temps sur l’Echantillon Démographique Permanent (EDP). Nous avons ainsi tenté d'expliquer les disparités géographiques de mortalité par la composition socio-démographique, l’environnement physique étant caractérisé par l’accessibilité géographique aux soins et l’environnement social étant mesuré par un score de désavantage social. L'étude de faisabilité de l'analyse multiniveaux a mis en évidence la très forte sensibilité de la fiabilité des estimations au choix de l'échelle géographique et à l'incidence de l'évènement de santé étudié. Il existe une association contextuelle en population générale avec le désavantage social du lieu de résidence. Cette association est systématique et régulière pour toutes les causes de décès investiguées. Seules les disparités géographiques de mortalité par maladies circulatoires étaient en grande partie expliquées par les facteurs individuels et contextuels. L'accessibilité géographique aux soins n’était pas retrouvée associée à la mortalité.Ce travail met l'accent sur la multitude des facteurs en jeu et la nécessaire complémentarité des approches pour appréhender les disparités géographiques de mortalité. La rareté de l’évènement étudié dans l'EDP et l’absence d’information socio-économique individuelle fiable dans la base exhaustive des causes de décès sont deux contraintes majeures de ce type d'analyse qui nécessitent le déploiement de méthodologies appropriées. Néanmoins, les perspectives d’enrichissement des données par des bases administratives et médico-administratives laissent présager des retombées importantes. Malgré l'incertitude résiduelle non négligeable sur certain résultats, l'étude met en évidence avec des éléments plus précis l'importance simultanée de facteurs individuels et contextuels en population générale
The analysis of geographical disparities in mortality in the general population is essential for health planning. The aim is to identify the factors involved in the genesis of these differences. This helps to guide decisions about the populations to be targeted and the allocation of resources. The objective of this work was to help explain geographic variations in mortality by cause of death in the general population.In the first part, an estimate is made of the geographical disparities in mortality by cause calculated from the comprehensive national database of medical causes of death using a synthetic measure. On the basis of these findings, an ecological analysis of the evolution of the geographical distribution of mortality is proposed. Assuming that demographic changes are a marker of health changes in society, a typology of demographic changes and a Poisson model were used to investigate this association with mortality trends.In general, geographical disparities in mortality have increased markedly since 1990. The contribution of the regional scale to spatial disparities, which was very high in 1975, has evolved differently according to sex and cause of death. The evolution of mortality is also negatively associated with the increase in population. Depending on the degree of social disadvantage and degree of urbanization, this link is stronger for alcohol-tobacco and violent deaths.The second part is devoted to investigating individual and contextual risk factors using a multilevel model. Initially, the problem of such an analysis was extended to the reliability of multilevel analysis of rare health events. Evaluated by using simulations, the recommendations on the feasibility of a general population analysis were then applied to the Permanent Demographic Sample (PDS). We thus attempted to explain geographical disparities in mortality by socio-demographic composition, the physical environment being characterized by geographical accessibility to care and the social environment being measured by a social disadvantage score.The multilevel feasibility analysis revealed the very high sensitivity of the reliability of the estimates to the geographical scale and the impact of health events studied. In the general population, there was a contextual association with the social disadvantage of the place of residence. This association was systematic and regular for all causes of death investigated. Only geographical disparities in mortality from circulatory diseases were largely explained by individual and contextual factors. Geographic access to care was not found to be associated with mortality.This work emphasizes the multitude of factors involved and the need to combine approaches when dealing with geographical disparities in mortality. The scarcity of events studied in the PDS and the lack of reliable individual socio-economic information in the exhaustive database of causes of death are two major constraints of this type of analysis, in which the appropriate methodologies should be used. Nevertheless, the prospect of obtaining richer data thanks to the use of administrative and medico-administrative bases suggests that significant benefits may be obtained from this approach. Despite the considerable residual uncertainty on certain results, the study clearly highlights the simultaneous importance of individual and contextual factors in the general population

Dans les cohortes APROCO et Aquitaine, la mortalité des personnes infectées par le VIH ayant débuté un traitement antirétroviral hautement actif et suivies en médiane 4,6 ans était 10 fois plus élevée que dans la population générale de même âge et de même sexe, et comparable pour les répondeurs au traitement. Nous décrivons un biais d'information dû à des données manquantes dans une étude des facteurs associés à la mortalité dans la cohorte APROCO. En France en 2000, un décès d'adulte infecté par le VIH sur 2 était dû au Sida (dont lymphome : 23 %), 11 % aux virus des hépatites et 11 % à d'autres cancers, selon l'enquête Mortalité 2000. Une harmonisation du recueil des décès dans les cohortes d'adultes infectés par le VIH est en cours. A partir de 3 sources, l'enquête Mortalité 2000, les certificats de décès, et la base hospitalière française sur le VIH, l'estimation par capture-recapture du nombre de décès de personnes infectées par le VIH était 1699 (IC95 %: 1671-1727) en France en 2000
After a median follow-up of 4,6 years in APROCO and Aquitaine cohorts, mortality was 10 times higher in HIV-infected adults having started highly active antiretroviral treatment than in the general population of same age and gender. It was similar in responders to treatment. We describe an information bias due to missing data for hepatitis C in an analysis of factors associated with mortality in APROCO cohort. In France in 2000, underlying causes of death in 964 HIV-infected adults were AIDS (47 %, of whom 23 % lymphoma), viral hepatitis (11 %) and other cancer (11 %), according to "Mortalité 2000" survey. Cohort studies of HIV-infected persons are currently harmonizing collection of data on death cases. According to three sources : the "Mortalité 2000" survey, the national death certificates database and the French hospital database on HIV infection, the estimation by the capture-recapture method of the number of deaths in HIV-infected adults was 1699 (95 %CI : 1671-1727) in France in 2000

En épidémiologie, la probabilité de survie (associée au délai jusqu'au décès) d’une cohorte de patients est un indicateur-clé de l’impact d’une maladie. Mais, cette survie peut être estimée selon diverses causes de décès qui sont alors des événements concurrents. Dans cette thèse, après présentation théorique de ce cadre d’analyse, nous proposons un modèle flexible qui permet d'estimer conjointement les taux des événements concurrents ainsi que les effets de facteurs pronostiques en fonction du temps écoulé depuis le diagnostic. De plus, ce modèle permet de comparer les effets des facteurs pronostiques sur les taux des événements concurrents ; il est illustré par l’analyse de données sur patients atteints de cancer colorectal aux Etats-Unis. Mais les causes des décès s’avèrent parfois difficiles à obtenir ou inutilisables (cas des registres qui ne recueillent pas la cause de décès en routine). La méthode statistique du taux en excès permet de s’affranchir des causes de décès en utilisant la mortalité de la population générale pour estimer la mortalité en excès liée directement ou non à la maladie. Une stratégie d'analyse est proposée pour estimer la mortalité en excès ainsi que les effets dépendants du temps et/ou non linéaires des facteurs pronostiques. En plus du décès, la méthode des événements concurrents est appliquée aussi aux événements intercurrents (récidives ou métastases). Un modèle combinant les méthodes des événements concurrents et du taux en excès est proposé pour estimer les taux des événements intercurrents et la mortalité en excès ; il est appliqué à des données de registres FRANCIM sur patients atteints de cancer colorectal et traités à but curatif
In epidemiology, the probability of survival (associated to the delay until death) of a cohort of patients is a key indicator of the impact of the disease. But, this survival may be estimated according to various causes of death; these constitute then competing events. In this dissertation, after presenting the analysis setting, we propose a flexible model to estimate jointly the hazards of competing events as well as the effects of prognostic factors in function of the time elapsed since diagnosis. Furthermore, this model allows comparing the effects of the prognostic factors on the competing events; it was applied to an analysis of data on an American cohort of patients with colorectal cancer. However, the causes of death may sometimes be missing or invalid (case of registries that do not routinely collect the causes of death). The statistical method of the excess hazard makes it possible to overcome the need for the causes of death by using the general population mortality to estimate the excess mortality directly or indirectly linked to the disease. An analysis strategy is proposed to estimate the excess mortality as well as the non-linear and/or time-dependent effects of the prognostic factors. In addition to death, the competing events method is also applied to intercurrent events such as relapse or metastasis. A model that combines the competing events and the excess hazard methods is proposed to estimate the hazards of intercurrent events and the excess mortality; it is applied to data from FRANCIM registries on colorectal cancer cases with curative-intent treatment

Les patients présentant un trouble psychiatrique ont une diminution de leur espérance de vie en lien avec un taux élevé de suicide et aux comorbidités non psychiatriques. De plus, les patients ayant fait une tentative de suicide (TS) sont particulièrement à risque de récidive et de décès prématuré.Premièrement, nous avons tenté d'identifier des facteurs de risque de récidive avec des approches statistiques innovantes. Ainsi, nous avons pu montrer que patients ayant un trouble de l'usage d'alcool et ayant consommé de l'alcool lors de leur TS, les patients souffrant d'un trouble anxieux, ceux ayant fait plus de 2 TS et enfin ceux qui consomment des benzodiazépines et/ou des hypnotiques ont un risque élevé de récidive.Ensuite, nous avons estimé le taux de décès par suicide après une TS à l'aide d'une méta-analyse. Nos résultats ont montré un taux de 2,8% à 1 an. Puis, nous avons recherché les causes de décès dans la cohorte Vigilans. Un an après la TS, les causes les plus fréquentes de décès étaient le suicide et les causes cardiovasculaires.Enfin, nous avons montré un exemple d'évaluation d'un dispositif de prévention du suicide. Nous avons évalué l'efficacité de la formation d'agents sentinelles dans les maisons de retraite. Nos résultats montrent une amélioration des connaissances sur la crise suicidaire et une diminution du nombre de TS après la formation.En conclusion, la diminution de la morbi-mortalité des suicidants passe par une prise en charge globale : par la prévention du suicide, mais également par la prise en charge des pathologies non psychiatriques
Patients with a psychiatric disorder have a decreased life expectancy associated with a high rate of suicide and non-psychiatric diseases. In addition, patients who have attempted suicide (SA) are at particular risk for re-attempt and premature death. First, we tried to identify risk factors for re-attempt with novel statistical approaches. Thus, patients with an alcohol use disorder and with an acute alcohol use during their SA, patients with an anxiety disorder, those who had more than 2 SAs and those who consumed benzodiazepines and/or hypnotics had a high risk of re-attempt.Then, we estimated the rate of death by suicide after SA using a meta-analysis. Our results showed a rate of 2.8% at 1 year. Then, we searched for causes of death in the Vigilans cohort. One year after SA, the most common causes of death were suicide and cardiovascular diseases.Finally, we showed an example of an assessment of a suicide prevention program. We evaluated the effectiveness of training gatekeepers in nursing homes. Our results showed an improvement in knowledge about the suicidal crisis and a decrease in the number of SAs after the training.In conclusion, the reduction of the morbidity and mortality of those who have attempted suicide requires a global management: by suicide prevention, but also by the management of non-psychiatric diseases

Au cours des deux derniers siècles, l’espérance de vie tout autour du globe a connu un accroissement considérable. Si la tendance sur le long terme est plutôt régulière, l’amélioration de la longévité peut être décomposée sur le court-terme en plusieurs phases, que l’on peut relier le plus souvent aux progrès médicaux et à la diminution de causes de mortalité particulières. L’année 2020 marque un tournant du fait de l’ampleur de la pandémie Covid-19 et de ses conséquences. Ses effets directs et indirects sur l’économie et les systèmes de santé se manifestent également au travers des autres causes majeures de décès. Pour comprendre et anticiper les risques liés à la mortalité, il devient de plus en plus nécessaire pour les acteurs de la réassurance de raisonner et modéliser en termes de causes de décès. Ce type de modélisation pose néanmoins des défis spécifiques, issues de la nature multivariée des modèles, dont la complexité dépasse celle des outils classiques de l’actuaire. Nous proposons dans cette thèse plusieurs axes pour étendre la modélisation de la mortalité à un cadre multivarié. Ces axes sont abordés sous forme d’articles de recherche. La première étude porte sur des aspects techniques des distributions multivariées au sein de modèles linéaires généralisés. Lorsque les variables explicatives sont catégorielles, nous proposons de nouveaux estimateurs pour les distributions multinomiale, multinomiale négative et de Dirichlet sous forme de formules fermées, qui permettent notamment un gain considérable en temps de calcul. Ces estimateurs sont utilisés dans la seconde étude pour proposer une nouvelle méthode d’estimation des paramètres de modèles de mortalité. Cette méthode prolonge le cadre existant pour la mortalité toute cause, et permet de traiter toutes les problématiques de modélisation de mortalité en une seule étape, en particulier par cause de décès. Le troisième axe porte sur les projections de mortalité. Nous étudions des réseaux de neurones spécifiquement adaptés aux séries temporelles. Nous montrons par des exemples concrets auxquels peut faire face l’actuaire que ces modèles sont suffisamment flexibles et robustes, offrant une alternative crédible aux modèles classiques
Over the past two centuries, life expectancy around the globe has increased considerably. While the long-term trend is fairly regular, the improvement in longevity can be broken down into several phases in the short term, which can most often be linked to medical progress and the reduction in specific causes of mortality. The year 2020 marks a turning point due to the scale of the Covid-19 pandemic and its consequences. Its direct and indirect effects on the economy and healthcare systems will also be felt through other major causes of death. To understand and anticipate mortality-related risks, it is becoming increasingly necessary for reinsurance players to reason and model in terms of causes of death. However, this type of modeling poses specific challenges. By its very nature, it involves multivariate models, whose complexity exceeds that of conventional actuary tools. In this thesis, we propose several avenues for extending mortality modeling to a multivariate framework. These are presented in the form of research articles. The first study deals with technical aspects of multivariate distributions within generalized linear models. When the explanatory variables are categorical, we propose new estimators for the multinomial, negative multinomial and Dirichlet distributions in the form of closed formulas, which notably enable considerable savings in computation time. These estimators are used in the second study to propose a new method for estimating the parameters of mortality models. This method extends the existing framework for all-cause mortality, and enables all mortality modeling issues to be addressed in a single step, particularly by cause-of-death. The third axis concerns mortality forecasts. We study neural networks specifically adapted to time series. Based on concrete use cases, we show that these models are sufficiently flexible and robust to offer a credible alternative to conventional models

En 1977, Michael Lipton a présenté le concept de biais urbain comme cadre pour comprendre comment la plupart des politiques macroéconomique et microéconomique ont profité au surdéveloppement des zones urbaines et au sous développement des zones rurales. En Amérique latine, l'urbanisation et la baisse de la mortalité ont historiquement été positivement liées : la transition sanitaire dans la région a été amorcée dans les principales villes et s'est poursuivit plus rapidement dans les pays à urbanisation plus élevée. Cette recherche s'inscrit dans ce cadre et cherche des preuves sur : la persistance d'un avantage urbain dans la mortalité ; et des traces d'un « biais urbain » dans les schémas des causes de décès. En utilisant un échantillon de pays d'Amérique latine sur la période 2000-2010, j'applique des méthodes de décomposition de l'espérance de vie pour analyser les disparités dans les schémas de mortalité et les causes de décès lorsque les zones urbaines et rurales sont considérées séparément. En définissant l'urbain comme une catégorie de continuum au lieu d'un concept dichotomique, trois groupes spatiaux sont reconnaissables dans chaque pays. Les pays analysés sont le Brésil, le Chili, la Colombie, l'Équateur, le Mexique, le Pérou et le Venezuela. Les résultats indiquent que l'avantage urbain est persistant et que les écarts de mortalité entre les zones rurales et urbaines ont toujours favorisé les villes. Cet avantage urbain en matière de mortalité résulte de la baisse des taux de de décès par cause qui se prêtent à des interventions primaires rendues possibles par l'existence d'infrastructures publiques de base ainsi que par la fourniture de biens et services de base
In 1977, Michael Lipton introduced the Urban Bias Thesis as a framework for understanding how most macro- and microeconomic policy initiatives have historically benefited the over-development of urban areas and the underdevelopment of rural areas. In Latin America, urbanization and mortality decline have historically been positively related: the health transition in the region has been initiated in the main cities and has tended to proceed more rapidly in countries with higher levels of urbanization. This research looks for evidence on: the persistence of an urban advantage in mortality; and traces of an "urban bias" in the causes of death patterns in the region. Using a sample of Latin American countries over the period 2000-2010, I apply decomposition methods on life expectancy at birth to analyze the disparities in mortality patterns and causes of death when urban and rural areas are considered separately. Urban is defined as a continuum category instead of a dichotomous concept. Hence, three types of spatial groups are recognizable in each country. The countries under analysis are Brazil, Chile, Colombia, Ecuador, Mexico, Peru and Venezuela. The results indicate that the urban advantage is persistent and that rural-urban mortality differentials have consistently favored cities. This advantage in mortality comes as an outcome of lower rates for causes of death that are amenable to primary interventions, meaning they are made amenable by the existence of basic public infrastructures as well as by the provision of basic goods and services

Ce travail a pour objectifs d'estimer la probabilité de survie à long terme des patients ayant une sclérose en plaques (SEP) dans l'Ouest de la France, d'identifier les facteurs pronostiques du décès et de comparer la durée de vie des patients à celle de la population française. L'ensemble des patients issus de la base de données EDMUS de Rennes ayant un diagnostic de SEP certaine et pouvant. être classés comme vivant ou décédé au 1er janvier 2004 ont été inclus, soit 1935 patients (1322 femmes/613 hommes ; 1527 formes rémittentes (RR)/408 formes progressives d'emblée (PP). Les données de mortalité ont été obtenues auprès du registre national des décès. Les facteurs pronostiques ont été recherchés en utilisant Kaplan-Meier et Cox. La comparaison à la population générale a été effectuée à partir des tables de mortalité, en ajustant sur l'âge, le sexe et la période d'étude. Au 1er/01/2004, 85patients étaient décédés. Les estimations de Kaplan-Meier ont montré que le sexe masculin, un début de la SEP après 40 ans, une forme PP, un début polysymptomatique, un délai pour atteindre EDSS 3 [Expanded Disability Status Scale] à partir du début de la maladie inférieur à 3 ans, et inférieur à 5 ans pour EDSS 6 étaient associés à une durée de vie plus courte. Parmi les SEP RR, un taux annuel de poussées supérieur à 2 les deux premières années et un passage au mode progressif étaient également de mauvais pronostic. Selon Cox, un homme PP avait un risque de décès multiplié par 4 par rapport à une femme RR. La SEP ne modifiait pas globalement l'espérance de vie, sauf pour les patients très handicapés. Cette étude confirme qu'une évolution progressive est un facteur de mauvais pronostic dans la SEP, et qu'un nivau de handicap important est le facteur qui affecte le plus la durée de vie des patients.

L’objectif de cette thèse était d’investiguer différents choix méthodologiques, en particulier le choix du délai et la prise en compte des causes médicales de décès, dans l’élaboration des indicateurs de mortalité post-hospitalière visant à refléter la qualité des soins.Dans une première phase, les données médico-administratives hospitalières des bénéficiaires du Régime Général (RG) de l’Assurance Maladie décédés dans l'année suivant une hospitalisation en 2008 ou 2009 ont été appariées aux causes de décès (base du CépiDc). Le taux d’appariement était de 96,4%.Dans une deuxième phase les séjours pour lesquels la cause initiale de décès pouvait être qualifiée d'indépendante du diagnostic principal du séjour ont été repérés à l'aide d'un algorithme et d'un logiciel s'appuyant sur des standards internationaux. Dans une troisième phase, le modèle le plus souvent utilisé à l'international pour évaluer la mortalité intra-hospitalière (modèle « de Jarman ») a été reproduit et utilisé pour construire des indicateurs de mortalité par établissement à 30, 60, 90, 180 et 365 jours post-admission, pour l'année 2009 (12 322 831 séjours PMSI-MCO des bénéficiaires du RG).L’indicateur de mortalité intra-hospitalière s’est révélé biaisé par les pratiques de sortie des établissements (caractérisées par la durée moyenne de séjour et le taux de transfert vers d’autres établissements). Les indicateurs à 60 ou 90 jours post-admission doivent être préférés à l’indicateur à 30 jours car ils ont l’avantage d’inclure presque tous les décès intra-hospitaliers, limitant notamment les incitations à maintenir les patients en vie jusqu’à la fin de la période de suivi et/ou à cesser de leur dédier des ressources une fois ce terme atteint. L’utilisation des causes de décès en supprimant les décès indépendants change de façon négligeable les indicateurs de mortalité globale par établissement, toutefois elle pourrait être utile pour des indicateurs spécifiques, limités à certaines pathologies ou procédures.Des réserves quant à la pertinence de ces indicateurs ont été décrites (limites du modèle et des variables d'ajustement, hétérogénéité de la qualité du codage entre les établissements), mettant en évidence la nécessité de recherches complémentaires, en particulier sur leur capacité à refléter la qualité des soins et sur l’impact de leur diffusion publique. A ce jour, l’interprétation des indicateurs de mortalité par établissement nécessite la plus grande prudence
The main objective of this PhD work was to investigate different methodological options for the elaboration of post hospital mortality indicators aiming at reflecting quality of care, in particular to identify the most relevant timeframes and to assess the contribution of the causes of death information.In a first phase, the hospital discharge data of the French General health insurance scheme beneficiaries who died during the year following an hospital stay in 2008 or 2009 were linked to the cause of death register. The matching rate was 96.4%.In a second phase, the hospital stays for which the underlying cause of death could be qualified as independent from the main diagnosis were identified with an algorithm and a software relying on international standards.In a third phase, the method most widely used to assess in-hospital mortality (Dr Foster Unit method) was reproduced and used to construct hospital mortality indicators at 30, 60, 90, 180 et 365 days post-admission, on year 2009 (12 322 831 acute-care stays)..As in other countries, in-hospital mortality revealed biased by discharge patterns in the French data: hospitals : short length-of-stay or high transfer-out rates for comparable casemix tend to have lower in-hospital mortality. The 60-day and 90-day indicators should be preferred to the 30-day indicator, because they reflect a larger part of in-hospital mortality, and are less subject to the incentives either to maintain patients alive until the end of the follow-up window or to shift resources away when this length of stay is reached. The contribution of the causes of death seems negligible in the context of hospital-wide indicators, but it could prove its utility in future health services research about specific indicators limited to selected conditions or procedures.However, reservations about the relevance of hospital-wide mortality indicators aiming at assessing quality of care are described (limits of the statistical model and adjustment variables available, heterogeneity of the coding quality between hospitals). Further research is needed, in particular on the capacity of these indicators to reflect quality of care and on the impact of their public reporting. To date, the use of hospital-wide mortality indicators needs to be extremely cautious

Les statistiques de mortalité permettent à l'OMS de mesurer l'ampleur des problèmes de santé dans les pays. Leur fiabilité est fonction de la qualité du certificat de décès. Il ressort que plus de 25% des données des pays Africains ne sont pas utilisables. La principale raison de ce déficit d'information serait la non-performance des systèmes et outils d'enregistrement des données. Notre travail avait pour objectif d'étudier un modèle d'enregistrement des décès qui tienne compte à la fois des normes de l'OMS et des réalités de l'Afrique. Nous avons cherché à savoir comment la certification des causes de décès pouvait améliorer la production des statistiques de mortalité en Afrique. Comme méthodologie, nous avons utilisé une recherche interventionnelle combinée à une démarche projet et à une approche épidémiologique. L'étude a eu comme résultat la conception et l'implémentation d'un modèle à trois scénarii de déploiement en fonction du niveau d'équipement des établissements de soins en TIC et en personnel qualifié. Le système a été validé et implémenté au CHU de Bobo Dioulasso. Les acteurs ont été formés et le dispositif fonctionne depuis le 1er janvier 2014. Une première évaluation du modèle a été réalisée après trois mois de fonctionnement. La mise en place d'un comité de suivi et d'un plan annuel de formation, l'implication du Ministère de la santé et de l'Organisation Ouest Africaine de la Santé, l'assistance technique de la Direction Générale de la Modernisation de l'Etat Civil et du CepiDc (France) sont des éléments d'appropriation, de pérennisation et d'espoir. Cependant, l'enregistrement des décès survenus hors des hôpitaux reste un autre défi à relever
Mortality statistics are basic data the WHO employs to measure health problems in different countries. However, their reliability depends on the quality of death data collected by different doctors. It appears, however, that over 25% African data are of no use because they are not available on time or lack quality. The main reason for this lack of information could be the nonperformance of data logging systems and tools. Our work aimed at investigating a death registration model taking into account both WHO's standards and the realities of Africa. We tried to understand if certification of death causes could improve mortality statistics production in Africa. Our methodology was based on a combination of interventional research, project process, and an epidemiological approach. The study resulted in the design and implementation of a three scenarios model, depending on ICT equipment and qualified staff level of health care facilities. The system has been validated and implemented in the University Hospital of Bobo Dioulasso. All the actors were trained and the device operates since January 1st, 2014, after the training of the actors. A first evaluation of the model was performed after three months of operation. The establishment of a monitoring committee and of an annual training plan, the involvement of the Ministry of Health and of the West African Health Organization, the technical assistance of CepiDc (France) and of the General Directorate for Modernization of Civil Status, are elements of appropriation, sustainability and hope. However, deaths registration outside hospitals remains an active challenge

Depuis 2014, les antiviraux à action directe (AAD) permettent la guérison de près de 95% des personnes infectées par le virus de l’hépatite C (VHC) après un traitement de 12 semaines en moyenne, alors que peu d’options thérapeutiques efficaces existaient auparavant. Cependant, plusieurs travaux chez des personnes monoinfectées par le VHC ont montré que cette guérison ne s’accompagne pas toujours d’un retour à une espérance de vie égale à celle de la population n’ayant jamais été infectée par le VHC, du fait de la présence de comorbidités et de facteurs de risque socio-comportementaux. Peu de recherches se sont intéressées à la mortalité des personnes vivant avec le VIH (PVVIH) guéries du VHC par AAD. Depuis leur mise sur le marché, la disponibilité des traitements AAD a été variable selon les pays, restreignant de fait l’accès aux populations les plus vulnérables. Il est donc essentiel de comprendre l’influence de facteurs de risque structurels et socio-comportementaux dans l’accès aux soins sur la mortalité des PVVIH guéries du VHC par AAD afin de mettre en place des interventions ciblées pour cette population. Dans un premier temps, nous nous sommes intéressés à détermination de la mortalité chez les PVVIH guéries du VHC par AAD et à la comparaison avec des personnes ayant une monoinfection par VIH en France, grâce aux données de la cohorte hospitalière ANRS CO4 FHDH. Nous avons inclus 4 382 PVVIH guéries du VHC par AAD entre 2013 et 2020 et 37 305 PVVIH monoinfectées par le VIH. Nous avons observé un risque de décès toutes causes plus élevé chez les patients coinfectés par le VIH et le VHC guéris par AAD par rapport aux patients monoinfectés par le VIH, et ce malgré la guérison, la suppression du VIH et après contrôle sur le nadir CD4 et sur d’autres variables. Nous avons aussi constaté que ce risque est plus élevé après 12 mois de suivi. Dans un deuxième temps, nous avons cherché à comparer les changements de mortalité chez les PVVIH ayant une coinfection par VHC avant et après l'introduction des traitements AAD, chez différentes populations clés, en ajustant sur les caractéristiques individuelles biocliniques dans un contexte de systèmes de soins avec couverture universelle. Pour cela, les données du consortium InCHEHC ont été utilisées, regroupant cinq pays (Canada, France, Pays-Bas, Espagne, Suisse) et 105 806 PVVIH suivies depuis 1997. Les analyses ont montré que malgré la disponibilité des traitements AAD dans les cinq pays, la mortalité toutes causes confondues n'a pas diminué chez les usagers de drogues injectables, contrairement aux hommes qui ont des relations sexuelles avec des hommes. De plus, les femmes usagères de drogues injectables ont également gardé un risque de mortalité plus élevé que les autres femmes. Cet article est en cours de révision dans International Journal of Drug Policy. La prise en compte des facteurs de précarité et des modes de consommation de drogues sur la mortalité des PVVIH vivant avec le VIH/VHC est nécessaire pour permettre aux acteurs de cibler les besoins des populations clés afin d'atteindre les objectifs d'élimination du VHC et du VIH fixés par l'Organisation Mondiale de la Santé
Since 2014, direct-acting antivirals (DAAs) have cured nearly 95% of people treated for hepatitis C virus (HCV) after an average of 12 weeks' treatment, whereas few effective therapeutic options existed before. However, several studies of HCV monoinfected individuals have shown that this cure is not always accompanied by a return to a life expectancy equal to that of the HCV-naïve, due to comorbidities and socio-behavioral risk factors. Few studies have examined the mortality of people living with HIV (PLHIV) cured of HCV by DAAs. Since being marketed, the availability of DAA treatments has varied from country to country, restricting access to the most vulnerable populations. It is critical to understand the influence on mortality of structural and socio-behavioral risk factors and of difficulties in access to care for developing targeted interventions in PLHIV cured of HCV by DAAs. Firstly, we were interested in determining mortality in PLWH cured of HCV by DAA and comparing it with people with HIV monoinfection in France, using data from the ANRS CO4 FHDH hospital cohort. We included 4,382 PLHIV cured of HCV by DAA between 2013 and 2020 and 37,305 PLHIV monoinfected with HIV. We observed a higher risk of all-cause death in HIV/HCV coinfected patients cured by DAA compared to HIV monoinfected patients, despite cure, HIV suppression and after control on CD4 nadir and other variables. We also found that this risk was higher after 12 months of follow-up. Secondly, we sought to compare changes in mortality among PLHIV with HCV coinfection before and after the introduction of DAAs, in different key populations, adjusting for individual clinical characteristics in the context of care systems with universal coverage. We used data from the InCHEHC consortium, from five countries (Canada, France, Netherlands, Spain, Switzerland) and 105,806 PLHIV followed up since 1997. Analyses showed that despite the availability of DAAs in all five countries, all-cause mortality has not decreased among injecting drug users, unlike among men who have sex with men. Moreover, female injecting drug users also had a higher mortality risk than other women. Taking into account social exclusion and drug use patterns on the mortality of PLWHA living with HIV/HCV is necessary to enable stakeholders to target the needs of key populations in order to achieve the HCV and HIV elimination targets set by the World Health Organization

Le terme analyse de survie fait référence aux méthodes utilisées pour modéliser le temps d'apparition d'un ou plusieurs événements en tenant compte de la censure. L'événement d’intérêt peut être l'apparition, la récidive d'une maladie, ou le décès. Les causes de décès peuvent présenter des valeurs absentes, une situation qui peut être modélisée par des méthodes d’imputation. Dans la première partie de cette thèse nous avons passer en revue les méthodes de gestion des données manquantes. Puis nous avons détaillé les procédures qui permettent une imputation multiple des causes de décès. Nous avons développé ces méthodes dans une cohorte issue d’une étude européenne, l’ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), qui étudiait le dépistage et la mortalité par cancer de la prostate. Nous avons proposé une formulation théorique des règles de Rubin après transformation log-log complémentaire afin de combiner les estimations de survie. De plus, nous mettons à disposition le code R afférent. Dans la deuxième partie, nous présentons les méthodes d'analyse de survie, en proposant une écriture unifiée basée sur les définitions des survies brute et nette, que l’on s'intéresse à toutes les causes de décès ou à une seule cause. Cela implique la prise en compte de la censure qui peut alors être informative. Nous avons considéré les méthodes dites classiques (Kaplan-Meier, Nelson-Aalen, Cox et paramétriques), les méthodes des risques compétitifs (en considérant un modèle multi-états ou un modèle de temps latents), les méthodes dites spécifiques avec correction IPCW (Inverse Ponderation Censoring Weighting) et les méthodes de survie relative. Les méthodes dites classiques reposent sur l'hypothèse de censure non informative. Quand on s'intéresse aux décès de toutes causes, cette hypothèse est souvent valide. En revanche, pour un décès de cause particulière, les décès d'autres causes sont considérés comme une censure, et cette censure par décès d'autres causes est en général informative. Nous introduisons une approche basée sur la méthode IPCW afin de corriger cette censure informative, et nous fournissons une fonction R qui permet d’appliquer cette approche directement. Toutes les méthodes présentées dans ce chapitre sont appliquées aux bases de données complétées par imputation multiple.Enfin, dans une dernière partie nous avons cherché à déterminer le pourcentage de décès expliqué par une ou plusieurs variables en utilisant les fractions attribuables. Nous présentons les formulations théoriques des fractions attribuables, indépendantes du temps puis dépendantes du temps qui s’expriment sous la forme de survie. Nous illustrons ces concepts en utilisant toutes les méthodes de survie de la partie précédente et comparons les résultats. Les estimations obtenues avec les différentes méthodes sont très proches
The term survival analysis refers to methods used for modeling the time of occurrence of one or more events taking censoring into account. The event of interest may be either the onset or the recurrence of a disease, or death. The causes of death may have missing values, a status that may be modeled by imputation methods. In the first section of this thesis we made a review of the methods used to deal with these missing data. Then, we detailed the procedures that enable multiple imputation of causes of death. We have developed these methods in a subset of the ERSPC (European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer), which studied screening and mortality for prostate cancer. We proposed a theoretical formulation of Rubin rules after a complementary log-log transformation to combine estimates of survival. In addition, we provided the related R code. In a second section, we presented the survival analysis methods, by proposing a unified writing based on the definitions of crude and net survival, while considering either all-cause or specific cause of death. This involves consideration of censoring which can then be informative. We considered the so-called traditional methods (Kaplan-Meier, Nelson-Aalen, Cox and parametric) methods of competing risks (considering a multistate model or a latent failure time model), methods called specific that are corrected using IPCW (Inverse Ponderation Censoring Weighting) and relative survival methods. The classical methods are based on a non-informative censoring assumption. When we are interested in deaths from all causes, this assumption is often valid. However, for a particular cause of death, other causes of death are considered as a censoring. In this case, censoring by other causes of death is generally considered informative. We introduced an approach based on the IPCW method to correct this informative censoring, and we provided an R function to apply this approach directly. All methods presented in this chapter were applied to datasets completed by multiple imputation. Finally, in a last part we sought to determine the percentage of deaths explained by one or more variables using attributable fractions. We presented the theoretical formulations of attributable fractions, time-independent and time-dependent that are expressed as survival. We illustrated these concepts using all the survival methods presented in section 2, and compared the results. Estimates obtained with the different methods were very similar

Le suicide représente un problème de santé publique majeur en France avec près de 10 000 décès prématurés chaque année. L'étude des déterminants du suicide est complexe. Il s'agit d’un phénomène plurifactoriel, pouvant être influencé par des éléments personnels et/ou environnementaux, bio-médicaux et/ou socio-économiques. La présence de pathologies (psychiatriques ou somatiques) chez l'individu joue un rôle important. Les pathologies psychiatriques peuvent se compliquer de processus suicidaires (idées suicidaires, pouvant être suivies de comportements suicidaires, puis d'un décès par suicide). Pour les pathologies somatiques, la maladie peut impacter de manière importante la qualité de vie de l'individu, favorisant des processus suicidaires, et ainsi des décès par suicide. Des troubles psychiatriques peuvent ainsi compliquer les maladies somatiques, et constituer une étape vers la survenue de processus suicidaires. Les maladies somatiques peuvent également survenir chez des individus souffrant de troubles psychiatriques, et favoriser le déclenchement de processus suicidaires. Pour les pathologies psychiatriques comme somatiques, les processus suicidaires peuvent également être la conséquence d'effets indésirables des traitements médicamenteux. Il est alors souvent difficile de dénouer le rôle du traitement et de la pathologie traitée. Ce travail de thèse visait à étudier les relations complexes entre pathologies et suicide, à partir des données du Système national des données de santé (SNDS)
Suicide is a major public health problem in France, with nearly 10,000 premature deaths each year. Studying the determinants of suicide is complex. It is a multi-factorial phenomenon, which can be influenced by personal and/or environmental, biomedical and/or socio-economic factors. The presence of diseases (psychiatric or physical) in the individual plays an important role. Psychiatric pathologies can be complicated by suicidal processes (suicidal ideation, which may be followed by suicidal behaviour and then death by suicide). For physical diseases, the disease can have a significant impact on the quality of life of the individual, favouring suicidal processes, and thus death by suicide. Psychiatric disorders can thus worsen physical illnesses and be a step towards the occurrence of suicidal processes. Physical diseases can also occur in individuals suffering from psychiatric disorders, and can trigger suicidal processes. For both psychiatric and physical diseases, suicidal processes can also be the consequence of adverse effects of drug treatments. In such cases, it is often difficult to disentangle the role of the treatment and that of the pathology being treated. The aim of this thesis was to study the complex relationships between diseases and suicide death, using data from the French National Health Data System (SNDS)

Afin d'effectuer les classements et les analyses portant sur la mortalité selon la cause médicale de décès, il est d'usage d'utiliser uniquement la cause initiale de décès, qui représente la maladie ou le traumatisme ayant initié la séquence d'événements menant au décès. Cette méthode comporte plusieurs limites. L'analyse de causes multiples, qui a la qualité d'utiliser toutes les causes citées sur le certificat de décès, serait particulièrement indiquée pour mieux expliquer la mortalité puisque les décès sont souvent attribuables à plusieurs processus morbides concurrents. L'analyse des causes multiples de décès chez les personnes âgées au Québec pour les années 2000-2004 permet d'identifier plusieurs conditions ayant contribué au décès, mais n'ayant toutefois pas été sélectionnées comme cause ayant initié le processus morbide. C'est particulièrement le cas de l'hypertension, de l'athérosclérose, de la septicémie, de la grippe et pneumonie, du diabète sucré et de la néphrite, syndrome néphrotique et néphropathie. Cette recherche démontre donc l'importance de la prise en compte des causes multiples afin de dresser un portrait plus juste de la mortalité québécoise aux âges où se concentrent principalement les décès que le permet l'analyse de la cause initiale seule.
To this day, mortality analysis has primarily focused on the underlying cause of death which represents the disease or injury which initiated the sequence of morbid events leading to the death. But since death is due to a complex process, especially at advanced ages, analysis based solely on this concept has its limitations and some causes are more likely to be identified as the underlying cause than others. Selecting only one cause per death may influence the relative importance of the various causes of death. Multiple causes of death statistics provide a more complete view of mortality patterns. The analysis of multiple causes of death among the elderly in Quebec for 2000-2004 identifies certain conditions that contributed to death, but have not been selected as the cause that initiated the disease process. This is particularly the case of hypertension, atherosclerosis, sepsis, influenza and pneumonia, diabetes mellitus and nephritis, nephrotic syndrome and nephrosis. This research therefore demonstrates the importance of taking into account multiple causes in order to provide a more accurate portrait of Quebec's mortality at older ages that allows analysis of the underlying cause alone.

Au cours du siècle dernier, nous avons pu observer une diminution remarquable de la mortalité dans toutes les régions du monde, en particulier dans les pays développés. Cette chute a été caractérisée par des modifications importantes quant à la répartition des décès selon l'âge, ces derniers ne se produisant plus principalement durant les premiers âges de la vie mais plutôt au-delà de l'âge de 65 ans. Notre étude s'intéresse spécifiquement au suivi fin et détaillé des changements survenus dans la distribution des âges au décès chez les personnes âgées. Pour ce faire, nous proposons une nouvelle méthode de lissage non paramétrique souple qui repose sur l'utilisation des P-splines et qui mène à une expression précise de la mortalité, telle que décrite par les données observées. Les résultats de nos analyses sont présentés sous forme d'articles scientifiques, qui s'appuient sur les données de la Human Mortality Database, la Base de données sur la longévité canadienne et le Registre de la population du Québec ancien reconnues pour leur fiabilité. Les conclusions du premier article suggèrent que certains pays à faible mortalité auraient récemment franchi l'ère de la compression de la mortalité aux grands âges, ère durant laquelle les décès au sein des personnes âgées tendent à se concentrer dans un intervalle d'âge progressivement plus court. En effet, depuis le début des années 1990 au Japon, l'âge modal au décès continue d'augmenter alors que le niveau d'hétérogénéité des durées de vie au-delà de cet âge demeure inchangé. Nous assistons ainsi à un déplacement de l'ensemble des durées de vie adultes vers des âges plus élevés, sans réduction parallèle de la dispersion de la mortalité aux grands âges. En France et au Canada, les femmes affichent aussi de tels développements depuis le début des années 2000, mais le scénario de compression de la mortalité aux grands âges est toujours en cours chez les hommes. Aux États-Unis, les résultats de la dernière décennie s'avèrent inquiétants car pour plusieurs années consécutives, l'âge modal au décès, soit la durée de vie la plus commune des adultes, a diminué de manière importante chez les deux sexes. Le second article s'inscrit dans une perspective géographique plus fine et révèle que les disparités provinciales en matière de mortalité adulte au Canada entre 1930 et 2007, bien décrites à l'aide de surfaces de mortalité lissées, sont importantes et méritent d'être suivies de près. Plus spécifiquement, sur la base des trajectoires temporelles de l'âge modal au décès et de l'écart type des âges au décès situés au-delà du mode, les différentiels de mortalité aux grands âges entre provinces ont à peine diminué durant cette période, et cela, malgré la baisse notable de la mortalité dans toutes les provinces depuis le début du XXe siècle. Également, nous constatons que ce sont précisément les femmes issues de provinces de l'Ouest et du centre du pays qui semblent avoir franchi l'ère de la compression de la mortalité aux grands âges au Canada. Dans le cadre du troisième et dernier article de cette thèse, nous étudions la longévité des adultes au XVIIIe siècle et apportons un nouvel éclairage sur la durée de vie la plus commune des adultes à cette époque. À la lumière de nos résultats, l'âge le plus commun au décès parmi les adultes canadiens-français a augmenté entre 1740-1754 et 1785-1799 au Québec ancien. En effet, l'âge modal au décès est passé d'environ 73 ans à près de 76 ans chez les femmes et d'environ 70 ans à 74 ans chez les hommes. Les conditions de vie particulières de la population canadienne-française à cette époque pourraient expliquer cet accroissement.
Over the course of the last century, we have witnessed major improvements in the level of mortality in regions all across the globe, in particular in developed countries. This remarkable mortality decrease has also been characterized by fundamental changes in the mortality profile by age. Indeed, deaths are no longer occurring mainly at very young ages but rather at advanced ages such as above age 65. Our research focuses on monitoring and understanding historical changes in the age-at-death distribution among the elderly population. We propose a new flexible nonparametric smoothing approach based on P-splines leading to detailed mortality representations, as described by actual data. The results are presented in three scientific papers, which rest upon reliable data taken from the Human Mortality Database, the Canadian Human Mortality Database, and the Registre de la population du Québec ancien. Findings from the first paper suggest that some low mortality countries may have recently reached the end of the old-age compression of mortality era, where deaths among the elderly population tend to concentrate into a progressively shorter age interval over time. Indeed, since the early 1990s in Japan, the modal age at death continues to increase while reductions in the variability of age at death above the mode have stopped. Thus, the distribution of age at death at older ages has been sliding towards higher ages without changing its shape. In France and Canada, women show such developments since the early 2000s, whereas men are still boldly engaged in an old-age mortality compression regime. In the USA, the picture for the latest decade is worrying because for several consecutive years in that timeframe, women and men have both recorded important declines in their modal age at death, which corresponds to the most common age at death among adults. The second paper takes a look within national boundaries and examines regional adult mortality differentials in Canada between 1930 and 2007. Smoothed mortality surfaces reveal that provincial disparities among adults in general and among the elderly population in particular are substantial in this country and deserve to be monitored closely. More specifically, based on modal age at death and standard deviation above the mode time trends, provincial disparities at older ages have barely reduced during the period studied, despite the great mortality improvements recorded in all provinces since the early XXth century. Also, we find that women who have reached the end of the old-age compression of mortality era in Canada are respectively those of Western and Central provinces. The last paper focuses on adult longevity during the XVIIIth century in historical Quebec and provides new insight on the most common adult age at death. Indeed, our analysis reveals that the modal age at death increased among French-Canadian adults between 1740-1754 and 1785-1799. In 1740-1754, it was estimated at 73 years among females and at about 70 years among males. By 1785-1799, modal age at death estimates were almost 3 years higher for females and 4 years higher for males. Specific living conditions of the French-Canadian population at the time could explain these results.

La progression de l’espérance de vie au Québec reflète l’amélioration de la santé de la population. Toutefois, des décès continuent à survenir prématurément avant l’âge de 75 ans. Une part de cette mortalité prématurée est potentiellement évitable. L'objectif de ce mémoire est d’estimer la mortalité évitable au Québec de 1981-1985 à 2005-2009. Pour cela, la méthode de Tobias et Jackson (2001) a été appliquée sur des données de décès, fournies par l’Institut national de santé publique du Québec, pour estimer les taux de mortalité évitable totale et pour chacun des sexes. Cette approche nous a, par ailleurs, permis d’estimer des taux de mortalité évitable selon trois paliers de prévention : primaire, secondaire et tertiaire. Nos résultats démontrent une tendance à la baisse de la mortalité évitable à travers le temps. Cette baisse a été enregistrée chez les deux sexes, mais des disparités de mortalité évitable existent entre les hommes et les femmes. En effet, la mortalité évitable des hommes est plus élevée que celle des femmes et cet écart de mortalité est principalement dû à la mortalité évitable associée à la prévention primaire. L’analyse de la mortalité évitable par cause de décès fait ressortir que le cancer du poumon est la principale cause de décès évitable tant chez les hommes que chez les femmes en 2005-2009. Durant cette même période, le cancer du sein et les cardiopathies ischémiques étaient la deuxième cause de décès évitable respectivement chez les femmes et chez les hommes.
The upward trend observed in Quebec’s life expectancy in past years suggests that population health has continued to improve. However, a number of deaths continue to occur prematurely before the age of 75 years. A part of this premature mortality is potentially avoidable. The objective of this paper is to estimate avoidable mortality rates in Quebec from 1981-1985 to 2005-2009. Avoidable mortality rates were obtained by applying the method of Tobias and Jackson (2001) to mortality data made available to us by the Institut national de santé publique du Québec. Furthermore, this approach allowed us to evaluate avoidable mortality rates by three levels of prevention: primary, secondary and tertiary. Our results show a downward trend in avoidable mortality from 1981-1985 to 2005-2009. This decline was observed for the whole population and also for both sexes. Differences in male’s and female’s avoidable mortality trends are however noticed. Indeed, avoidable mortality is higher for men than women and a large part of this difference is associated to primary prevention. The analysis by cause of death revealed that lung cancer was the leading cause of avoidable death in both men and women in 2005-2009. During this same period, the second leading cause of avoidable mortality is breast cancer and ischemic heart diseases in females and males respectively.

La mortalité aux jeunes âges devenant de plus en plus faible, l’augmentation de l’espérance de vie est de plus en plus dépendante des progrès en mortalité aux âges avancés. L’espérance de vie à 65 ans et à 85 ans n’a cependant pas connu un rythme de progression continu depuis les trois dernières décennies. Ces changements dans l’évolution de l’espérance de vie proviennent de changements dans les tendances de certaines causes de décès et de leurs interactions. Ce mémoire analyse la contribution des causes de décès aux changements qu’a connus l’espérance de vie, mais aussi l’évolution spécifique des taux de mortalité liés aux principales causes de décès au Canada entre 1979 et 2007. Finalement, une analyse de l’implication de ces changements dans un contexte de transition épidémiologique sera réalisée, par un questionnement sur le fait que l’on assiste ou non au passage de certaines pathologies dominantes à d’autres. La réponse à ce questionnement se trouve dans l’étude de l’évolution par âge et dans le temps des causes de décès. Les résultats montrent que les progrès en espérance de vie à 65 ans et à 85 ans sont encore majoritairement dus à la diminution de la mortalité par maladies cardiovasculaires. Toutefois, ces dernières causes de décès ne sont pas les seules à contribuer aux progrès en espérance de vie, puisque les taux de mortalité dus aux dix principales causes de décès au Canada ont connu une diminution, bien qu’elles n’aient pas toutes évolué de la même manière depuis 1979. On ne semble ainsi pas passer d’un type de pathologies dominantes à un autre, mais à une diminution générale de la mortalité par maladies chroniques et à une diversification plus importante des causes de décès à des âges de plus en plus avancés, notamment par la diminution des «grandes» causes de décès.
With the decrease of mortality at younger ages, gain in life expectancy is heavily dependent on the progress in old age mortality. However, over the last three decades, life expectancies at 65 and 85 years old have not experienced a constant rate of progress. Changes in life expectancy progress come from changes in specific causes of death trends and their interactions. The present thesis studies the contribution of causes of death on the changes in life expectancies and the trends in death rates of specific causes of death in Canada between 1979 and 2007. An analysis of those changes in an epidemiological transition context has also been done by questioning whether or not we are witnessing a shift from certain dominant diseases to others. This questioning will be answered by studying variation in the causes of death by age and over time. The results of this study show that progress in life expectancies at 65 and 85 years old are still mainly due to the decrease in cardiovascular mortality. However, cardiovascular diseases are not the only causes of death to contribute to the progress in life expectancy. Since 1979, mortality rates from the ten leading causes of death in Canada have all declined but in different ways. Thus, there does not seem to be a shift in the dominant causes of death towards others in Canada, but there is a general mortality decline from chronic diseases and a greater diversification of causes of death at older ages.

Nous avons choisi de focaliser nos analyses sur les inégalités sociales de mortalité spécifiquement aux grands âges. Pour ce faire, l'utilisation de l'âge modal au décès combiné à la dispersion des décès au-delà de cet âge s'avère particulièrement adapté pour capter ces disparités puisque ces mesures ne sont pas tributaires de la mortalité prématurée. Ainsi, à partir de la distribution des âges au décès selon le niveau de défavorisation, au Québec au cours des périodes 2000-2002 et 2005-2007, nous avons déterminé l'âge le plus commun au décès et la dispersion des durées de vie au-delà de celui-ci. L'estimation de la distribution des décès selon l'âge et le niveau de défavorisation repose sur une approche non paramétrique de lissage par P-splines développée par Nadine Ouellette dans le cadre de sa thèse de doctorat. Nos résultats montrent que l'âge modal au décès ne permet pas de détecter des disparités dans la mortalité des femmes selon le niveau de défavorisation au Québec en 2000-2002 et en 2005-2007. Néanmoins, on assiste à un report de la mortalité vers des âges plus avancés alors que la compression de la mortalité semble s'être stabilisée. Pour les hommes, les inégalités sociales de mortalité sont particulièrement importantes entre le sous-groupe le plus favorisé et celui l'étant le moins. On constate un déplacement de la durée de vie la plus commune des hommes vers des âges plus élevés et ce, peu importe le niveau de défavorisation. Cependant, contrairement à leurs homologues féminins, le phénomène de compression de la mortalité semble toujours s'opérer.
"Social inequalities in the most common age at death : the distribution of deaths by age and deprivation quintile in Quebec in 2000-2002 and 2005-2007" We chose to focus our analysis on the social inequalities of mortality at older ages especially. The use of the modal age at death, combined with the dispersion of deaths above this age is particularly adapted to capture such disparities. Indeed, these measures are not dependent on premature mortality. From the distribution of ages at death by level of deprivation in Quebec during the periods of 2000-2002 and 2005-2007, we determined the most common age at death and the dispersion of deaths above it. We first estimated the distribution of deaths by age and level of deprivation with a nonparametric smoothing approach based on P-splines developed by Nadine Ouellette in her doctoral thesis. Our results show that the modal age at death does not allow to detect disparities in mortality among women by level of deprivation in Quebec in 2000-2002 and in 2005-2007. Nevertheless, mortality shifted to older ages, while the compression of mortality seems to have stabilized. For men, social inequalities in mortality are particularly important between the most and least favored subgroups. There is a shift in male modal age at death towards older ages, regardless of the level of deprivation. However, unlike their female counterparts, the phenomenon of compression of mortality still seems ongoing.