Статті в журналах з теми "Contexte médical d’urgence"

Dans le contexte de préparation à la guerre de haute intensité, l’Armée française a conduit l’exercice ORION 23 qui est le premier de cette ampleur depuis plus de 3 décennies via un entraînement multi-milieux et multi-champs à grande échelle. Sa deuxième phase avait comme objectif de mener une campagne aéro-maritime d’entrée de théâtre « en premier », dans un contexte de déni d’accès et de projeter l’échelon national d’urgence pour conquérir un espace de manœuvre terrestre dans un environnement contesté. Sur 19 jours de mission en terrain libre, les troupes aéroportées auront réalisé au total 860 sauts, dont 786 en ouverture automatique et 74 en ouverture retardée, avec notamment deux sauts « de masse ». On ne retrouve pas de blessé parmi les ouvertures retardées mais on décompte 17 blessés en ouverture automatique, soit 2,16% du nombre total de ces sautants. Parmi ces blessés, neuf ont été transférés dans un service d’accueil des urgences immédiatement après leur prise en charge, dont un catégorisé Alpha et un Bravo. Ces chiffres sont supérieurs à ceux que l’on retrouve lors des différents entraînements et se rapprochent de ceux retrouvés en opérations extérieures. Pour ces exercices d’une nouvelle intensité, il est important d’avoir un soutien médical réel adapté tant en qualité qu’en quantité, car ils se rapprochent en termes d’accident de parachutage à ce que l’on retrouve sur les théâtres d’opérations extérieures.

Contexte. La cardiopathie ischémique est une des premières causes d’hospitalisation en France. La stratégie de reperfusion et le pronostic sont directement liés aux délais de prise en charge. Selon les recommandations européennes, pour une prise en charge optimale, le premier contact médical doit être un service d’urgence mobile. Cela est particulièrement important dans un département rural comme la Dordogne, où les distances allongent le délai de prise en charge. Objectif. Évaluer le niveau de connaissance de la population sur l’infarctus du myocarde. Méthode. Étude quantitative, transversale. Le recueil de données a été fait via un questionnaire déposé dans des pharmacies de Dordogne tirées au sort. Pour être considérés comme suffisamment informés, les participants devaient citer au moins un symptôme de la crise cardiaque en plus de la douleur thoracique et contacter le 15 sans délai. Résultats. 434 questionnaires sur 436 récoltés ont été analysés. 26 % des participants ont été considérés comme suffisamment informés. 67,7 % ont cité la douleur thoracique, 34 % ont pu citer plus d’une caractéristique de la douleur. 65 % ont déclaré qu’ils contacteraient le 15 en cas de suspicion de crise cardiaque, 24,8 % le feraient sans délai. L’âge, le tabagisme et la source d’information influençaient significativement le niveau d’information. L’analyse multivariée par classification hiérarchique a permis d’identifier trois profils de personnes plutôt mal informées et un de personnes suffisamment informées. Discussion. Le niveau de connaissance de la population de cette étude est insuffisant. Trop de patients échapperaient à la filière idéale de prise en charge : parce qu’ils ne reconnaissent pas les symptômes, n’alertent pas le bon interlocuteur ou tardent à le faire. Les campagnes de sensibilisation pourraient adapter leur contenu et leur mode de diffusion selon des profils ciblés.

L’imagerie par ultrasons a bénéficié des récents progrès technologiques, devenant plus performante, plus mobile et moins coûteuse. Aussi, ses applications et indications se sont étendues. En Role 1, elles découlent de référentiels médicaux civils, notamment de Médecine d’urgence. Cependant, la prise en charge de la traumatologie lourde du blessé de guerre doit être différenciée de l'ensemble des autres pathologies gérées au Role 1, définissant ainsi deux groupes d'indications d'échographie en Role 1. Le deuxième groupe comprend la traumatologie du sport, l’évaluation des douleurs abdominales et urinaires et la thrombose veineuse. La formation préalable du médecin d’unité doit tenir compte de l’épidémiologie observée en Role 1, la formation théorique et surtout pratique, étant orientée en ce sens. L’imagerie s’intègre au sein d’une prise en charge globale dans un contexte de contraintes à la fois médicale et militaire.

Introduction. Les médecins correspondants SAMU (MCS), médecins généralistes ambulatoires conventionnés avec des SAMU, représentent un maillon de la réponse à l’aide médicale urgente (AMU) dans un délai acceptable de moins de trente minutes grâce à un maillage territorial existant au plus près des populations isolées. Objectif. Décrire la place des MG formés MCS dans la réponse à l’AMU sur le territoire français. Méthode. Une étude descriptive exploratoire a été menée à partir d’une base de données issue du document « Diagnostic d’accès aux soins urgents » du 31 décembre 2019 produit par la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) et la Direction générale de l’offre de soins (DGOS). Résultats. Le MCS était le dispositif d’AMU le plus proche pour 3 058 872 Français (4,58 % de la population française). 45,9 % d’entre eux habitaient à moins de trente minutes d’un service d’urgence ou d’un SAMU. Le MCS était le dispositif le plus proche pour 14 % des communes françaises dont le cumul de leur superficie correspondait à 20,1 % du territoire français, avec un profil montagneux et rural. Ils sont installés dans 46 départements et interviennent dans 67. Plus de 1,3 million de Français habitaient à plus de trente minutes de tout dispositif AMU. Conclusion. Le dispositif MCS est une réponse à part entière à l’AMU. Il peut permettre de favoriser l’accès aux soins urgents dans un délai acceptable de trente minutes pour le territoire. Une modélisation cartographique « en vie réelle » pourrait définir les besoins territoriaux précis en MCS. Une formation MCS pourrait être proposée aux MG de ces territoires et être intégrée dans le cursus des MG en s’appuyant sur la présence d’antennes universitaires de territoire, dans des zones en contexte difficile d’accès aux soins d’urgence.

Les médias sociaux sont omniprésents dans la culture actuelle, et le milieu de la santé et sécurité au travail (SST) n’y fait pas exception. Utilisée pour documenter divers phénomènes sociaux, la plateforme Instagram permettrait une collecte de données autrement difficiles d’accès dans des contextes où les observations terrain sont difficiles, par exemple lors d’interventions d’urgence. Malgré le nombre limité d’études portant sur cette plateforme, particulièrement lorsqu’elles sont appliquées aux premiers répondants, les recherches démontrent différents avantages liés à l’utilisation des réseaux sociaux dans un contexte de prévention et de promotion de la SST. Cet article vise à identifier les opportunités que représente la plateforme Instagram à des fins de prévention et de promotion de la SST, et à explorer les potentielles limites de son utilisation dans le monde du travail. De plus amples recherches sont nécessaires tant sur le plan méthodologique que de l’utilisation afin d’encadrer cette nouvelle approche.

L’utilisation de l’échographie à bord des Sous-marins nucléaires lanceurs d’engins s’est développée depuis 2004, date à laquelle les équipages furent dotés d’échographes portables. Les médecins ont intégré précocement cet outil diagnostique à leur pratique clinique en situation isolée. Plus particulièrement, l’examen échographique s’est orienté vers l’acquisition d’images pour confirmer ou éliminer un diagnostic nécessitant une intervention chirurgicale à bord ou une évacuation médicale si celle-ci ne pouvait être réalisée dans les conditions de la patrouille opérationnelle. Le récit de différentes situations rencontrées à bord des Sous-marins nucléaires lanceurs d’engins illustre l’apport décisionnel de l’imagerie ultrasonore dans la gestion des urgences médico-chirurgicales en contexte d’isolement technique complet. La formation à l’échographie au sein des forces sous-marines s’est organisée autour de la pathologie chirurgicale en complément du cadre plus classique de la médecine d’urgence. Cet apprentissage à l’imagerie ultrasonore repose sur des principes de proximité, de pragmatisme et d’efficacité opérationnelle dans le contexte des missions de la dissuasion nucléaire.

Les activités de la Cochrane sont polymorphes et reposent toutes sur le volontariat de personnes scientifiquement indépendantes. L’approche traditionnelle de diffusion de la connaissance basée sur la publication de revues systématiques Cochrane n’est pas suffisante, en particulier en médecine d’urgence et en réanimation. Une démarche de Knowledge Translation (KT) est indispensable. Le réseau des soins aigus et d'urgence de la Cochrane est particulièrement engagé dans cette activité via le review group Cochrane Emergency and Critical Care, qui produit des revues systématiques ciblées sur les malades en soins critiques et via le field Cochrane Pre-hospital and Emergency Care qui assure la diffusion de l’information médicale produite par la Cochrane et recense les priorités scientifiques liées au terrain. Cet article expose la méthodologie utilisée par les deux groupes car elle est standardisée et articule des étapes individuelles et collectives (pour la rédaction des revues systématiques comme pour le travail de priorisation). Une démarche active d’optimisation de la connexion entre production scientifique et terrain est indispensable dans des situations sanitaires d’exception (SSE) comme la pandémie COVID-19. Une démarche « d’Integrated Knowledge Translation » (IKT) s’est mise en place pour compléter les activités traditionnelles des groupes. Cet article fait le point sur les adaptations opérées dans ce contexte scientifique particulier. Rendre transparente la méthodologie de travail des deux groupes Cochrane permet d’assurer leur fiabilité scientifique, y compris en SSE. Cette transparence permet également de proposer un modèle de fonctionnement reproductible dans d’autres secteurs qui nécessitent une démarche de KT et d’IKT.

La 14e Antenne chirurgicale parachutiste a été déployée en République Centrafricaine pour soutenir en tant que Role 2 l’opération « Sangaris » en décembre 2013. L’antenne chirurgicale était composée de trois tentes Utilis® avec une unité de déchocage pouvant accueillir trois blessés graves, une unité d’hospitalisation de huit lits, une unité de réanimation de deux lits, et un chantier opératoire. L’équipe se composait d’un anesthésiste-réanimateur, un chirurgien généraliste, un chirurgien orthopédiste, un infirmier de bloc opératoire, deux infirmiers anesthésistes, trois infirmiers, trois aides-soignants, un manipulateur en électro-radiologie et un secrétaire administratif. Les équipements disponibles étaient une unité mobile de radiographie, un appareil d’échographie, un mini-laboratoire, une unité de stérilisation et une banque du sang. Quarante-deux patients ont été pris en charge et 29 opérés durant ce premier mandat de trois mois, 45 % des opérés étaient des militaires français. Tous ont été pris en charge dans un contexte d’urgence. Les interventions d’orthopédie ont représenté les 2/3 des interventions (débridement de plaies, amputations, exofixations,…). Les plaies de la main ont représenté un quart des actes opératoires en orthopédie. La part des lésions en lien avec la guerre était de 50 %. La chirurgie de l’avant est une chirurgie dédiée à la prise en charge des blessés militaires graves et hémorragiques liés à la guerre mais participe aussi au soutien médico-chirurgical global de l’ensemble des militaires présents sur le théâtre d’opérations. L’aide médicale à la population ne représente pas une priorité initiale dans le déclenchement d’une opération militaire.

RÉSUMÉObjectif:Les directives de l'Association canadienne des médecins d'urgence (ACMU) relatives à la sepsie, créées par le Critical Care Practice Committee de l'ACMU (C4) et publiées dans leCanadian Journal of Emergency Medicine (CJEM), constituent la plus importante publication consacrée à la prise en charge de la sepsie au sein des services des urgences (SU) canadiens. Notre intention consistait à identifier lesquels, parmi les éléments de prise en charge proposés dans ce document, sont spécifiquement nécessaires au sein du SU et de présenter ensuite ces éléments sous la forme d'une liste de contrôle à plusieurs niveaux pouvant être utilisée par n'importe quel praticien d'un SU canadien.Méthodes:Les points pratiques de la publication duCJEMconsacrée à la sepsie ont été identifiés afin de générer une liste pratique en plusieurs points. Les membres du C4 ont ensuite eu recours, de mai à octobre 2009, à une procédure de consensus selon la technique Delphi, par courriel, en vue de créer une liste de contrôle à plusieurs niveaux relatives aux eléménts de la prise en charge de la sepsie pouvant ou non être assurés au sein d'un SU canadien lors de la prise en charge d'un patient victime d'un choc septique. Cette liste de contrôle a ensuite été évaluée en vue de son utilisation par le biais d'un questionnaire adressé à des praticiens de SU travaillant dans divers contextes (SU rural, SU communautaire, SU tertiaire), cela de juillet à octobre 2010.Résultats:Vingt éléments de la prise en charge de la sepsie ont été identifiés dans les directives de l'ACMU relatives à la sepsie. Quinze eléménts ont été jugés nécessaires pour la prise en charge dans le cadre d'un SU. On a ensuite crée deux niveaux de liste de contrôle pouvant être utilisés dans un SU canadien. La plupart des médecins urgentistes travaillant dans des centres de soins communautaires et tertiaires ont pu réaliser toutes les parties de la liste de contrôle de niveau I pour le sepsis. Les centres ruraux rencontrent souvent des difficultés en ce qui concerne la possibilité d'obtention d'un dosage du lactate valeurs et d'un accès veineux central. Un grand nombre d'éléments de la liste de contrôle de niveau II pour le sepsis n'ont pas pu être réalisés en dehors des SU de centres de soins tertiaires.Conclusion:La prise en charge de la sepsie fait toujours partie intégrante et constitue un élément majeur du domaine des SU. Les points pratiques pour la prise en charge de la sepsie qui requièrent un monitorage spécialisé et des techniques invasives sont souvent limités aux SU de soins tertiaires plus importants et, bien que bon nombre de corps médicaux soulignent leur importance, ne peuvent pas raisonnablement être attendus dans tous les centres. Lorsque les ressources d'un centre limitent la prise en charge du patient, un transfert peut s'avérer nécessaire.

De nombreux acteurs – politiques, industriels, médicaux – plaident pour « accélérer le virage numérique » en santé. Dans un contexte de réduction des ressources et des dépenses allouées à ce secteur, de crise de l’hôpital public et de la médecine libérale, la transformation numérique du système de santé suscite de fortes attentes et porte de nombreuses promesses. Cet article propose d’analyser le déploiement de la santé numérique en partant du point de vue des activités concrètes des médecins qui la mettent en œuvre et des contextes dans lesquels elle prend place, ainsi que les différents sens que les professionnels lui donnent. Pour ce faire, nous nous appuyons sur une ethnographie du travail médical au sein de SOS Médecins, la médecine d’urgence libérale offrant un terrain original pour étudier les manières dont les acteurs se saisissent des technologies numériques et les conditions dans lesquelles ces dernières peuvent être investies de qualités soignantes.

Le différentiel entre les besoins en temps de kinésithérapie et les moyens alloués aux services de réanimation oblige les professionnels à trouver des solutions pour maintenir la qualité et la sécurité des soins. Nous avons conçu un outil de priorisation développé à partir de la matrice d’Eisenhower et des bilans kinésithérapiques associés aux diagnostics médicaux. Cet outil est basé sur la concentration du temps de kinésithérapie sur les actes relevant de la compétence des rééducateurs. Les besoins des patients sont classés par ordre d’importance selon leur état fonctionnel et par ordre d’urgence selon le diagnostic médical. Cet outil attribue un grade à chaque patient. Les patients sont pris en charge selon des grades décroissants. Sa mise en place a permis de garantir la qualité de la prise en charge kinésithérapique dans des contextes de tension démographique.

Contexte : Le désir des femmes de ne pas contracter de grossesses non désirées est un des facteurs motivant le recours à la contraception d’urgence dans les officines de pharmacie. L’objectif était d’étudier la délivrance des contraceptifs d’urgence dans les officines de pharmacie de Bamako au Mali. Méthodologie : Il s’agissait d’une étude transversale réalisée du 15 Septembre 2021 au 15 Mars 2022. Les clients venus pour achat de contraceptifs d’urgence et le personnel en service dans les officines, ayant accepté de participer à l’étude ont été inclus. Les données collectées par interview, ont été saisies et analysées sur SPSS 22.0. Résultats : Au total, 78 clients et 100 dispensateurs ont été inclus. Les clients étaient en majorité célibataires (52,6%) avec un niveau d’instruction « supérieur » (48,7%) et avaient entre 21-30ans (80,8%). Malgré le monopole des pharmaciens sur la vente des produits contraceptifs, la Loi n°02-044/ du 24 juin 2002 relative à la santé de la reproduction ne précise pas les modalités de délivrance (avec ou sans prescription médicale) dans les officines et les tranches d’âge autorisées d’accès. Plus de la moitié des utilisatrices (55,2%) avaient eu recours à la contraception d’urgence dans les 24heures suivant l’acte sexuel. Le lévonorgestrel Postpill® était la principale spécialité pharmaceutique vendue (36,2%). Certaines utilisatrices ont rapporté des effets secondaires (18,8%). Par ailleurs, les dispensateurs (82%) ne prodiguaient pas de conseils aux clients. Conclusion : La délivrance des contraceptifs d’urgence doit être encadrée dans les officines de pharmacie afin de promouvoir leur usage rationnel.

Background: The Emergency Alert System (EAS) is an emergency broadcasting infrastructure that originated in American radio and serves as the basis for systems in newer media and in Canada. Its design of self-propagating acoustic signals anticipates a nation-scale catastrophe but also subordinates smaller crises. Analysis: Adopting theory from infrastructural media studies, this article examines the reasoning and functionality evident in regulatory proceedings, broadcaster and media researcher assessments, and the sonic structure of test and warning signals. Conclusion and implications: A machinic approach to addressing media publics took shape in the acoustic operations of the EAS. Tied to a deregulatory drive that has eroded radio’s emergency function, the EAS produces a suspended temporality that must be understood as a combined effect of the infrastructure, its content, and its context. Contexte : L’Emergency Alert System (EAS) est un système de radiodiffusion d’urgence qui a pris naissance dans la radio américaine et qui a servi de base pour des systèmes adaptés à des médias plus récents ainsi que pour des systèmes canadiens. Conçu sous forme de signaux acoustiques qui s’autopropagent, il peut prévoir une catastrophe à l’échelle nationale mais en même temps il subordonne de plus petites crises. Analyse : Cet article emprunte certaines théories des études sur les infrastructures médiatiques pour examiner le raisonnement et la fonctionnalité présentes dans les procédures réglementaires, les évaluations par les radiodiffuseurs et par les chercheurs en médias, et la structure sonique de signaux d’essai et d’avertissement. Conclusion et implications : Les opérations acoustiques de l’EAS ont permis le développement d’une approche machinique pour s’adresser aux publics médiatiques. Dans le contexte d’un élan de déréglementation qui a diminué la fonction d’urgence de la radio, l’EAS produit une temporalité suspendue qu’il faut comprendre comme étant l’effet cumulatif de l’infrastructure, de son contenu et de son contexte.

Le paludisme est une urgence médicale qui tue une vingtaine de personnes chaque année en France. Les services d’urgences adultes et pédiatriques sont en première ligne pour son diagnostic ainsi que pour l’évaluation de la gravité des cas dont dépendent le choix du traitement initial et la décision finale d’orientation (traitement ambulatoire, admission en médecine, admission en réanimation). Intégrer le patient à sa sortie des urgences dans une filière de soins adaptée à son état clinique et à son contexte personnel et social est essentiel à la qualité des soins et à la sécurité du patient. Mais l’organisation adéquate du parcours clinique du patient au sein du service d’urgences est également essentielle. Nous présentons ici un rappel des principales difficultés diagnostiques et thérapeutiques du paludisme, et des outils d’aide au diagnostic et à la décision thérapeutique à mettre en place dans les services d’urgences afin d’améliorer la qualité et la sécurité des soins des patients.

Les Samu Centre 15 sont soumis à une politique de qualité qui répond à une approche transversale prenant en considération le patient, le professionnel et l’établissement de santé. La démarche qualité assure à chaque patient de pouvoir accéder à une plateforme de communication en tout point du territoire et d’obtenir pour toutes demandes de soins urgents ou non programmés une réponse juste et adaptée. Pour les professionnels des Samu Centres 15, la qualité en régulation appelle à améliorer puis sécuriser les pratiques dans un contexte de sollicitation constamment croissante depuis ces dernières années. Il s’agit également de garantir des conditions de travail optimales pour les intervenants et de contribuer ainsi à une réponse de qualité. Cette démarche s’intègre également dans la certification par la Haute Autorité de santé des établissements de santé et rentre dans le concept d’hôpitaux « magnétiques » pour allier résultats sanitaires performants et conditions de travail bienveillantes pour les soignants. La stratégie d’amélioration continue de la qualité doit s’appuyer sur des travaux de recherche appliquée à la régulation médicale qu’il convient de développer. S’inspirer des méthodes utilisées dans d’autres systèmes de traitement des appels d’urgence et intégrer de nouveaux outils au sein des Samu Centres 15 pourraient contribuer à atteindre cet objectif de qualité.

La gestion de la douleur en milieu militaire est primordiale, en particulier sur le terrain, puisqu’elle impacte la sérénité de la prise en charge en contexte hostile ainsi que la réalisation de l’évacuation médicale, notamment par hélicoptère. Le blessé au combat typique est un homme jeune porteur de lésions pénétrantes souvent hémorragiques conduisant à un état de choc hémodynamique. La littérature montre que la prise en charge de la douleur n’est pas suffisamment systématique dans sa phase initiale, alors qu’elle est un facteur indépendant d’augmentation de la morbimortalité chez ce patient. Depuis plusieurs années, on constate un recours croissant à la kétamine par les médecins militaires sur le terrain, à visée d’analgésie-sédation. Les recommandations de plusieurs instances médicales militaires ont évolué dans le même sens, préconisant l’usage de la kétamine pour le blessé en état d’instabilité hémodynamique ou respiratoire. En milieu civil d’urgence, plusieurs études soulignent la sécurité d’emploi et l’efficacité antalgique de cette drogue lors de la prise en charge initiale du patient traumatisé en choc. Son administration par voie intranasale semble une piste particulièrement intéressante pour la médecine militaire comme pour la médecine de catastrophe, ajoutant une facilité d’administration à un profil de sécurité et d’efficacité bien documenté. La poursuite de travaux de recherche est cependant impérative pour mieux préciser la place et les modalités d’emploi de la kétamine en préhospitalier militaire.

Dans l’échange interculturel, les éléments immatériels de la culture (valeurs, codes de comportement, traditions, croyances, etc.) posent de sérieux problèmes : les différences qu’ils engendrent sont invisibles et génèrent des malentendus culturels. Ceux-ci se manifestent dans l’expression orale, mais ils se cachent souvent dans un regard, un silence, un geste banal en apparence, mais susceptible de susciter un état de gêne chez autrui.Les malentendus culturels constituent un problème majeur dans les services d’assistance psycho-médicale aux migrants, car ils s’ajoutent à d’autres facteurs d’ordre psycho-social, compliquant l’annonce et la compréhension de leur malaise. C’est dramatiquement vrai dans les zones frontalières exposées aux flux migratoires. L’urgence d’une identification claire et rapide des besoins psycho-physiques des migrants, les conditions précaires de la « traversée », le traumatisme émotionnel de leur plongée dans la diversité et leur état de confusion mentale, voire d’anxiété et d’agressivité, sont tous des obstacles qui risquent de compromettre le processus de communication interculturelle.Les contextes d’urgence posent des défis de communication additionnels. Le cas concret d’un malentendu culturel avec un jeune migrant nigérien arrivé dans la petite île italienne de Lampedusa en 2011 le confirme. Ce cas permet de proposer une approche plus ample et intégrée du phénomène de la crise migratoire. Cette approche est attentive à l’état psycho-physique du migrant et aux éléments culturels dont il est porteur. Il faut les reconnaître et les accepter pour parvenir à une compréhension mutuelle approfondie et apporter une réponse adaptée aux besoins des migrants.

Dans le présent numéro de la RCMIG, Quinn et coll. discutent des mérites des médecins qui prennent le temps de se concentrer sur les objectifs globaux du plan de soins chez les patients atteints de démence avancée et qu’ils voient pour un problème aigu. Plutôt que de traiter immédiatement la nouvelle maladie, Quinn et coll. suggèrent que le plan de soins clinique soit envisagé dans le contexte des objectifs et attentes globaux spécifiques à la personne atteinte de démence avancée. Évidemment, à moins que ces derniers ne soient clairement énoncés par avance, c’est un problème de savoir en quoi ils consistent pour un patient qui est en état avancé de déclin cognitif. Dans une telle situation, les fournisseurs de soins de santé doivent souvent s’en remettre à la famille du patient pour avoir des indications, mais celle-ci n’en a pas toujours vraiment.En Ontario, un document produit par le ministère de la Santé et des Soins de longue durée intitulé Formulaire de confirmation d’ordonnance de ne pas réanimer fournit des instructions claires en ce qui a trait à la réanimation cardio-respiratoire (RCR1). Lorsque complété à l’égard d’une personne qui vit dans un établissement de soins de longue durée, cette information offre d’excellentes orientations pour les premiers répondants et les fournisseurs de soins de santé en ce qui a trait à la réanimation. Toutefois, ce formulaire n’aborde pas les différents types de soins médicaux qui peuvent être prodigués à part la RCR. D’autres interventions, comme l’administration intraveineuse de liquides, d’antibiotiques, ainsi que les différentes possibilités d’alimentation ne sont pas abordées. Ce sont des exemples de traitements qu’un patient peut souhaiter obtenir ou pas. Manifestement, il est nécessaire de disposer d’un document plus détaillé qui soit largement offert par les ministères de la santé et complété ou mis à jour annuellement par les patients dans les établissements de soins de longue durée (ou par leur mandataire).Lorsque l’état d’un patient d’un établissement de soi ns de longue durée se dégrade, le personnel infirmier est souvent mal à l’aise de prendre certaines décisions cruciales. Par conséquent, le patient est inévitablement transféré dans un établissement de soins actifs pour évaluation et un éventuel traitement. Mais si le patient a déjà établi des directives claires, détaillées et normalisées, cela contribue à aider les médecins dans leur travail, comme Quinn et coll. l’expliquent dans leur article. Pour cette raison, il devrait être clair que des directives préalables sont un outil essentiel pour s’assurer que les soins prodigués à un patient respectent les souhaits de ce dernier. Toutefois, tous les patients n’ont pas de directives préalables avec eux au moment de leur transfert du foyer de soins infirmiers à la salle d’urgence de l’hôpital, malgré le fait que depuis plus de quinze ans un essai clinique ait démontré les avantages d’obtenir des directives préalables dans les foyers de soins2. Peut-être faudrait-il que la rédaction de directives préalables détaillées fasse partie des indicateurs de qualité (IQ) au sein des établissements de soins de longue durée? En effet, dans un milieu de soin de santé où les budgets sont liés à des IQ, rien n’attire plus l’attention d’un administrateur de soins de santé qu’un IQ et ses répercussions. La mise en place généralisée de directives préalables détaillées en matière de soins de santé fournirait une orientation aux médecins qui traitent un patient atteint de démence avancée et qu’ils voient pour la première fois. Ainsi, la prise de décisions cliniques qui reflètent les valeurs du patient pourrait devenir la norme en matière de soins.

Dans les milieux biomédicaux contemporains, la maladie existe à la suite d'un diagnostic. Certains la présentent comme l’envers de la santé (physique), d’autres diront qu’elle prend appui sur des mondes biologiques, certes, mais aussi juridiques, politiques, technologiques (Lock et Nguyen 2010; Fassin 2000). La « bonne santé » donne lieu à des connotations positives alors que la maladie renvoie davantage au désordre, voire même à l’irresponsabilité individuelle, à l’échec (Massé 2007). Sans diagnostic, le mal-être existe, mais est relégué à un espace trouble, reconnu par certains, ignoré par d’autres. Les maux qui ne trouvent pas d’ancrage (cellule, organe, système) sont dits « fonctionnels » et souvent délaissés. Maux, maladie ou malades? Pour Canguilhem (2011 [1966]), la maladie prend comme point de départ l’expérience individuelle. Le Conflit des médecines (LeBlanc 2002) ne surgit-il pas lorsque la maladie est détachée du malade et que la médecine s’éloigne des sujets souffrants pour investir les possibles de la maladie? Marc Augé (1986) insiste sur la dimension sociale de la maladie; l’expérience de la maladie est à la fois intime, individuelle et sociale. Elle est l’ « exemple concret de liaison entre perception individuelle et symbolique sociale » (p.82). La maladie est aussi ancrée dans un corps souffrant, par-delà la douleur (Marin et Zaccaï-Reyner 2013). C’est dire que, selon le système médical dans lequel s’inscrit le malade, les mises en scène de la maladie, son dévoilement, son expérience, sa guérison prendront un éventail de sens et de formes. Pour sa part, François Laplantine (1986) distingue deux types de médecines, celles centrées sur le malade (et qui embrassent des systèmes de représentation commandés par un modèle relationnel pensé à la fois en termes physiologiques, psychologiques, cosmologiques et sociaux) et celles sur la maladie (où la maladie est pensée en elle-même et où les dimensions physiques prédominent). Ce faisant, la maladie exprimera tantôt une rupture, un déséquilibre avec son environnement (modèle relationnel), tantôt une atteinte d’un système, d’un locus avant tout corporel, physique (modèle ontologique). Les anthropologues anglo-saxons, dont Arthur Kleinman (et al. 1978) et Byron Good (1994) proposent une déclinaison de la maladie qui fait place à une triple terminologie. En tant que « disease », elle devient un phénomène (dysfonction) biologique (organes et systèmes) observé et objectivé, emblématique du modèle biomédical. Quant aux dimensions relationnelles et sociales de la maladie, elles se déclinent selon les vocables « illness » et « sickness ». Le premier renvoie plus spécifiquement à l’expérience (subjective) humaine de la maladie, la maladie comme vécue, alors que le second inscrit la maladie comme phénomène social. Or, comme le rappelle Young (1982), l’expérience de la maladie (illness) peut exister sans qu’une dysfonction ait été identifiée (disease). Dans cette perspective, la notion de maladie évoque aussi celle d'un état socialement dévalué par-delà toute maladie (disease) reconnue. Quant à la notion de sickness, elle se veut englobante et comprend à la fois dysfonction et subjectivité. Cette sickness est un phénomène social où le rôle du malade et les attentes de la société à son égard, envers la maladie et le thérapeutique de manière générale, sont construits selon un ensemble de paramètres (Benoist 1983). Fassin (1996) insiste particulièrement sur les relations de pouvoir inscrites au cœur même de la maladie. La maladie exprime ces rapports de pouvoir dans le corps, à travers les différences entre les individus face aux risques de l’existence et aux possibilités de se soigner… qui sont autant de façons d’inscrire physiquement l’ordre social. Et, de fait, dans les sociétés contemporaines, les taux de morbidité et de mortalité sont les plus élevés dans les échelons les moins favorisés de la population. Dans le contexte d’une médecine du Nord, de l’Ouest, occidentale ou biomédecine (les appellations sont nombreuses), la maladie est un espace névralgique où se concentrent le soin, le curatif, le palliatif, l’aigu, la chronicité. Elle est aussi souffrance, relation d’aide, technique, savoirs, incertitudes, morale, éthique. Elle est contrôle, abandon, espoir, chute et rechute. La maladie traverse les âges, les contrées – certaines plus propices que d’autres à sa genèse et à son maintien. Puis, par-delà toute tentative de synthèse, Godelier (2011) rappelle que, quel que soit le milieu et le système d’interprétation interpelé, les représentations et interprétations de la maladie se déclinent selon quatre paramètres et sur les liens entre ces paramètres : identifier la nature de la maladie à partir de symptômes au moyen d’une taxinomie, repérer la cause de cette altération d’état, identifier « l’agent » ayant participé à ce changement, cerner pourquoi cette maladie survient (pourquoi moi?). Corin, Uchôa et Bibeau (1992) écriront pour leur part que, malgré la diversité des contextes, la maladie se laisse cerner par un ensemble de variables sémiologiques, interprétatives et d’ordre pragmatique. À partir d’un registre de signes, elle est créatrice de sens qui donne lieu à un éventail de pratiques, insécables de l’histoire personnelle et du contexte social. Il n’en reste pas moins que la maladie se transforme. La biomédecine nord-américaine foisonne, les recherches se multiplient, les possibles tout autant. Cette médecine culmine en urgence, la maladie dans sa forme aiguë est souvent matée. « On ne meurt plus », affirment de nombreux cliniciens (Fortin et Maynard 2012). La maladie chronique fleurie (truffée d’épisodes aigus), elle est très souvent multiple (Nichter 2016). La notion de maladie est en plein mouvement et pose de nouveaux défis pour sa prise en charge (l’organisation du travail) au sein des familles, au sein des milieux de soins, pour le malade. Ce travail est constitué d’actes de soins et de toutes autres tâches associées à l’accompagnement du malade et les relations sociales qui en découlent. Diagnostic et pronostic ne sont qu’un point de départ pour de nouvelles trajectoires (Strauss 1992) où la vie et la maladie s’entrelacent. La chronologie de la maladie s’est modifiée au fil des découvertes scientifiques et celles-ci foisonnent. Dans ses travaux sur cette phase liminale de soins, Isabelle Baszanger (2012 : 871) réitère la question « When is the battle over? ». Cette interrogation est devenue centrale alors que la maladie s’inscrit dans une temporalité mixte d’urgences et de quotidienneté, de « viscosité et d’intensité différentes » (Meyers 2017 : 75). Les possibles sont au premier plan et l’espoir s’en trouve nourri d’une chance, même infime, de vaincre la maladie. Espoir d’une vie à venir, quelle que soit cette vie (Mattingly 2010). La chronicité de maladies hier mortelles transforme le projet thérapeutique et la vie de celles et ceux qui la côtoient. Les mots de Canguilhem (2011 [1966] : 122) n’en résonnent que davantage : « La maladie n’est pas une variation sur la dimension de la santé; elle est une nouvelle dimension de la vie ».