Дисертації з теми "Colloquio"
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Cavagna, Elsa. "Il colloquio nel counselling medico delle gravidanze gemellari." Doctoral thesis, Università degli studi di Trieste, 2014. http://hdl.handle.net/10077/9983.
Повний текст джерелаINTRODUZIONE La gravidanza gemellare è da sempre argomento di grande fascino, mistero, ma anche preoccupazione per le numerose problematiche materne e fetali che comporta. Infatti, nonostante i progressi della medicina, essa continua a presentare un maggior rischio rispetto alle gravidanze singole a tutte le epoche gestazionali, una maggiore incidenza di morbilità e mortalità perinatale, di patologie gravidiche e di complicanze al parto. Nonostante il grande interesse verso il “fenomeno gemelli”, la letteratura sull’argomento non è particolarmente ricca e questo deficit d’informazione costituisce un aspetto problematico per le famiglie, che talvolta rischiano di far prevalere sugli aspetti positivi del “mettere al mondo una coppia”, gli aspetti di stress e di fatica. Uno strumento fondamentale in grado da un lato di arginare il senso di smarrimento delle coppie in attesa di gemelli e dall’altro, di incrementare il loro livello di conoscenza, è rappresentato da un’adeguata formazione ed informazione rispetto a tutti gli aspetti connessi alla gemellarità. Numerosi contributi scientifici dimostrano, infatti come una buona comunicazione centrata sul paziente, caratterizzata da chiarezza e completezza delle informazioni, e da uno stile relazionale accogliente, contribuisca a mantenere l’ansia entro livelli contenuti e favorisca la compliance delle pazienti ai vari trattamenti. Il management della gravidanza gemellare rappresenta quindi un argomento molto controverso della moderna ostetricia e il momento del counseling medico si contraddistingue come un aspetto cruciale del percorso dell’intera gravidanza. Tra i motivi della necessità di una gestione specialistica accurata e personalizzata vi è anche il costante incremento delle gravidanze gemellari frutto spesso di metodiche di fecondazione assistita che contraddistinguono la genitorialità come risultato di una scelta consapevole ma che allo stesso tempo vede i futuri genitori costretti a prendere decisioni impegnative che riguardano il ricorso a metodiche invasive per intervenire sulle varie complicanze che, come accennato in precedenza, possono presentarsi a qualsiasi epoca gestazionale. LA RICERCA Nell’ideare e nel realizzare la ricerca, si è cercato di mettere in luce la complessità della comunicazione medico-paziente come un aspetto che contribuisce alla creazione di una delle relazioni sociali più complicate poiché riguarda il rapporto tra individui che si trovano in posizioni non paritarie, è connotata emotivamente e richiede una stretta collaborazione tra gli attori coinvolti (Ong et al.,1995). Oggetto principale di questo studio è la “Pragmatica della comunicazione medico-paziente”, ovvero degli effetti che la comunicazione esercita sul comportamento dei pazienti, in uno specifico ambito: il colloquio medico nel counselling delle gravidanze gemellari. Presupposto fondamentale in questa concezione è l’idea che la relazione tra medico e paziente sia costruita attraverso la loro interazione e attraverso la comunicazione che hanno luogo in un contesto che è “matrice dei significati” e contribuisce a dare forma e senso alla comunicazione. La ricerca di una modalità comunicativa sempre più efficace ed attenta alle esigenze dei pazienti in questo ambito così particolare e carico anche di profondi aspetti emotivi, nasce dalla sensibilità dei medici dell’ambulatorio delle gravidanze gemellari che accettano la sfida dell’apprendimento di una nuova modalità di comunicare, per migliorare sempre di più il rapporto medico-paziente. In particolare il lavoro si è focalizzato sul modello della medicina “Patient centred” (Moja, Vegni, 2000) che sottolinea l’importanza degli aspetti della comunicazione e della relazione all’interno della consultazione clinica e più in generale, nei percorsi di cura. Numerosi lavori sulla medicina centrata sul paziente si focalizzano sul raggiungimento di una comunicazione efficace (Stein, 2005), poiché è ormai stabilito chiaramente che specifici comportamenti comunicativi dei medici sono associati ad un incremento dello stato di salute dei pazienti, all’aderenza al trattamento e alla loro soddisfazione. L’influenza delle modalità comunicative e comportamentali dei medici sui pazienti è un punto centrale di questo lavoro in cui si è cercato di mettere a confronto gli effetti di due modalità comunicative su due gruppi di coppie in attesa di gemelli. Lo studio ipotizza che una pertinente formazione dei medici alla comunicazione centrata sul paziente produca, rispetto a un gruppo di controllo, un cambiamento nel livello d'ansia, una maggiore soddisfazione della coppia al termine delle visite ed una migliore memorizzazione delle informazioni ricevute. Si sono presi in considerazione questi indicatori, in quanto le ricerche in letteratura riportano un alto livello d'ansia, una scarsa soddisfazione e un'inadeguata memorizzazione delle informazioni dopo i colloqui con i medici; questi indicatori a breve termine sono variabili attraverso le quali può essere definita e valutata l'efficacia della comunicazione tra medico e paziente. La connessione tra comunicazione e aderenza ai trattamenti, tra comunicazione e soddisfazione dei pazienti, e l’analisi degli stili comunicativi del medico, sono alcuni dei temi che sono stati al centro dell’attenzione degli studi condotti in quest’ambito poiché è sempre più chiaramente dimostrato che le variazioni nei processi di comunicazione influenzano in modo rilevante proprio gli atteggiamenti e i comportamenti del paziente (la sua soddisfazione circa la visita medica, l’attenersi alle prescrizioni del medico e la riduzione delle sue preoccupazioni) (si vedano ad esempio Ong et al., 1995; Brédart et al., 2005). La vasta letteratura specialistica mette in evidenza che migliorare la comunicazione tra medico e paziente ha un impatto favorevole sulla soddisfazione dei pazienti circa la visita, il trattamento e la relazione stessa con il medico (Bredart et al., 2005; McDonagh et al., 2004; Eide et al., 2003; Ong et al., 2000a). ARTICOLAZIONE DELLA RICERCA FASE 1: OSSERVAZIONE DELL’INTERAZIONE COMUNICATIVA TRA MEDICO E PAZIENTE IN UN SETTING NON MODIFICATO. Lo studio si compone di più fasi. Nella prima fase sono stati osservati per tre sessioni nell’arco di due mesi i sette medici che si occupano del counselling delle gravidanze gemellari con l’ausilio della scheda Osce, “Objective Structured Clinical Examination” (OSCE-esame clinico strutturato Harden 1975), che analizza tutte le parti salienti della comunicazione medico-paziente. La presenza dell’osservatore era stata introdotta dalla responsabile dell’Unità Operativa spiegando che era in corso una ricerca sui gemelli. L’osservatore era presente durante il couselling e non veniva percepito come elemento di disturbo né per i medici, né per le coppie. Contemporaneamente è stata verificata l’autopercezione delle proprie competenze comunicative, nel gruppo dei medici coinvolti nello studio, attraverso un questionario “Percs” The Program to Enhance Relational and Communication Skills (PERCS). L’osservazione dello “stato dell’arte” della comunicazione è stata condotta con un campione di controllo di 35 coppie in attesa di gemelli, durante la prima visita ecografica a cui è stata somministrata una serie di strumenti di valutazione che verranno discussi nel paragrafo relativo agli strumenti. Come accennato in precedenza, ogni medico è stato osservato in tre sessioni separate, a distanza di tempo, compatibilmente con i turni di ambulatorio. Per “sessione” si intende l’intera mattinata dedicata all’ambulatorio delle gravidanze gemellari, e quindi anche 7-8 colloqui per mattinata. Si è stabilito un numero di tre osservazioni per cercare di ridurre quanto più possibile il bias dell’osservatore e ogni colloquio di ogni sessione era codificato con la griglia Osce. L’utilizzo di questa checklist ha permesso l’individuazione di alcune aree critiche (identificate con un numero elevato di presenza di “comportamenti mancanti”) e la predisposizione di un percorso di formazione mirata al comparto medico che compensasse tali aree critiche e il cui obiettivo era verificare se un setting modificato, ovvero un nuovo modo di condurre il counselling, producesse effettivamente delle differenze statisticamente significative nel livello di ansia, nella soddisfazione della coppia verso il colloquio e nella qualità del ricordo. Per le sue caratteristiche peculiari, il modello di “medicina centrata sul paziente” (Moja e Vegni, 2000) è il modello che si è deciso di introdurre, con la speranza di verificare gli eventuali cambiamenti prodotti sugli indicatori che sono stati ritenuti importanti nella gestione ottimale delle gravidanze gemellari. FASE 2 : IL POST FORMAZIONE A formazione completata, tutte le osservazioni della fase precedente sono state ripetute con le stesse modalità, partendo dall’osservazione dei medici attraverso la griglia Osce, proseguendo con una nuova verifica della loro autopercezione delle competenze comunicative e terminando con il reclutamento di altre 35 coppie durante la visita del primo trimestre. La natura dello studio, il suo carattere descrittivo, e gli obiettivi di ricerca hanno comportato, dal punto di vista metodologico, la scelta di metodi di ricerca sia di natura qualitativa, più adatti a rilevare e a descrivere i processi comunicativi, sia quantitativi, rispondenti alla necessità di misurare i risultati del processo. IL CAMPIONE Più in particolare, la ricerca prevede l'utilizzo di due condizioni di osservazione e valutazione: nella prima fase pre-formazione sono state osservate 35 coppie di genitori in attesa di gemelli, e nella fase successiva alla formazione, un analogo gruppo sperimentale, con le stesse caratteristiche del primo. Le prime 35 coppie di genitori hanno ricevuto un colloquio informativo in un setting non modificato (corrispondente allo studio di come avvengono abitualmente i colloqui). Al contrario, il gruppo sperimentale, formato da 35 coppie di genitori in attesa di gemelli ha ricevuto lo stesso colloquio in un setting modificato dalla formazione dei medici verso un modello di visita “centrata sul paziente”. Particolare cura è stata dedicata nella selezione del secondo campione in modo da ottenere due gruppi quanto più omogenei per età, livello di scolarità e tipo di gravidanza (indotta o spontanea) . La ricerca prevede quindi tre gruppi di soggetti: 1. Il gruppo dei medici che si occupano del counselling delle gravidanze gemellari; 2. Il gruppo di genitori reclutati prima della formazione dei medici; 3. Il gruppo dei genitori reclutati dopo la formazione dei medici. GLI STRUMENTI DI VALUTAZIONE Per valutare l'esito del colloquio , gli strumenti individuati sono: • STAY-Y (C.D. Spielberger): per la misurazione dello stato d'ansia prima e dopo il colloquio • HCCQ “Health Care Communication Questionaire” (P. Gremigni, M. Sommaruga): per la valutazione della soddisfazione dei genitori rispetto al colloquio appena terminato • “Scala dello stile di coping” (A.L. Comunian): per l'individuazione dello stile di coping dei genitori • Questionario per il ricordo: da compilare entro due settimane dopo il colloquio Per i medici, sono stati utilizzati i seguenti strumenti. • GRIGLIA OSCE: scheda di osservazione della consultazione medico/paziente e valutazione delle abilità comunicative • Questionario PERCS (Program to Enhance Relational and Communication Skills): per verificare le convinzioni di autoefficacia comunicative dei medici ANALISI STATISTICHE Al fine di valutare l’eventuale differenza tra i gruppi, sono stati applicati test parametrici (t test) e non parametrici (Mann Whitney), in funzione della distribuzione dei dati. Si è considerato un valore di p<.01quale indicatore di significatività statistica. Per valutare l’eventuale presenza di associazioni tra le variabili (ansia di stato post colloquio e soddisfazione verso il colloquio; ansia di stato post colloquio e stili di coping) è stato calcolato il coefficiente di Pearson, ad un livello di significatività di 0.05 e 0.01. L’analisi statistica dei dati è stata effettuata con il programma SPSS versione 18.0 per Windows. PRINCIPALI CONCLUSIONI Per verificare come i medici che si occupano del counselling delle gravidanze gemellari gestiscono la conversazione clinica, la relazione con le coppie che afferiscono all’ambulatorio, vi è stata una fase preliminare di osservazione di ogni medico da parte di un osservatore esterno che, con l’uso di un’articolata check-list guida di osservazione, ha segnato tutti i comportamenti che il medico mette in atto durante le varie fasi del colloquio. In particolare questo strumento di osservazione divide ogni consultazione clinica nei suoi momenti salienti: l’inizio della sessione, la raccolta delle informazioni, la costruzione del rapporto e la chiusura della sessione. Le osservazioni svolte ai medici prima che essi ricevessero la formazione hanno messo in luce uno stile comunicativo molto chiaro, orientato alla risoluzione del problema. Le osservazioni dei medici prima della formazione evidenziano anche che essi usano un comportamento verbale appropriato, mantanendo una posizione di neutralità anche davanti a prese di posizione forti dei pazienti. Ciò che invece nella fase pre-formazione risultava essere molto meno frequente erano le parti maggiormente connesse agli aspetti emotivi del counselling. Con la formazione vi sono state delle leggere modifiche come dimostra l’incremento delle frequenze registrate per alcuni item della checklist. Da quanto osservato emerge che lo stile comunicativo prevalente dei medici che si occupano del counselling delle gravidanze gemellari è orientato al problema: si tratta cioè di una comunicazione strumentale (Ong.et. al, 1995) attraverso la quale i medici forniscono informazioni utilizzando un linguaggio chiaro, specialistico ma comunque accessibile ai pazienti. Numerosi studi mettono in evidenza che la quantità ed il dettaglio delle informazioni fornite durante le visite, migliorano sia il ricordo che la soddisfazione dei pazienti (Ong.et.al, 1999). La ricerca in oggetto è strutturata come un’osservazione a più livelli, in diversi momenti; la verifica dell’efficacia della formazione, o meglio, la verifica degli eventuali cambiamenti prodotti dalla formazione è stata effettuata sia attraverso questionari di autovalutazione dei medici, sia con osservazioni dirette con l’ausilio di apposite checklist, che attraverso la misurazione di outcome accuratamente selezionati come il livello di ansia di stato dei pazienti dopo il colloquio medico e la loro soddisfazione rispetto al counselling ricevuto. Uno degli obiettivi centrali dello studio era verificare se la formazione al comparto medico avesse prodotto dei cambiamenti nello stato d’animo dei pazienti, se cioè il loro livello di ansia dopo il colloquio medico, fosse diverso nei due gruppi di pazienti testati. Dall’osservazione dei dati che abbiamo elaborato è stato possibile osservare che in entrambi i gruppi di genitori in attesa di gemelli, sia le mamme che i papà sono caratterizzati da un’ansia di tratto molto bassa, addirittura inferiore al livello medio della popolazione di riferimento, il che sta ad indicare che queste persone, generalmente non dovrebbero presentare disturbi di tipo ansioso nella loro quotidianità. Tuttavia, il livello medio di ansia (di stato) di tutti i soggetti testati nel momento immediatamente precedente il counselling, aumenta, in particolare nelle coppie che hanno una gravidanza gemellare indotta. Questo dato conferma quanto affermato dalla letteratura che descrive il colloquio medico come un evento stressante, caratterizzato da una disparità di livello tra medico e paziente. Le donne, sia del gruppo di controllo che del gruppo sperimentale, mostrano un livello di ansia più elevato rispetto agli uomini di entrambi i gruppi. Il dato veramente sorprendente deriva dalla misurazione del livello dell’ansia di stato immediatamente dopo il colloquio. Tutti i soggetti, infatti, erano stati invitati a compilare lo Stai-Y anche dopo la visita medica, unitamente agli altri questionari utilizzati per la valutazione della soddisfazione dei pazienti verso il colloquio medico e per l’identificazione dello stile di coping utilizzato dalle coppie in un momento emotivamente cosi importante. Osservando i dati relativi al gruppo delle mamme, si è potuto evidenziare che il livello medio di ansia misurato subito dopo il colloquio, si è significativamente ridotto, attestandosi addirittura sotto il livello medio di ansia della popolazione generale. Questo trend è stato rilevato sia per le mamme del gruppo di controllo, quelle cioè che hanno ricevuto il counselling da medici non formati, che per le mamme che hanno ricevuto il counselling dai medici formati. Il medesimo trend si è verificato nei gruppi dei padri: sia i futuri papà del gruppo di controllo che quelli del gruppo sperimentale, vivono una significativa diminuzione del livello medio dell’ansia di stato dopo aver ricevuto il counselling. Un altro importante obiettivo, suggerito dallo studio della letteratura era verificare se vi potesse essere una correlazione tra il livello dell’ansia dei pazienti subito dopo il colloquio e la soddisfazione verso il colloquio stesso. I dati che abbiamo analizzato mostrano come nel gruppo delle mamme che ricevono il colloquio dai medici non formati, il livello di ansia correli negativamente sia con dimensione “problem solving “ che con la dimensione “respect”, nonché alla “non verbal immediacy”. Queste tre dimensioni fanno riferimento rispettivamente alla capacità del medico di mettere in atto comportamenti orientati alla risoluzione dei problemi, alla loro competenza nel fornire informazioni chiare ed appropriate che consentono ai pazienti di prendere decisioni importanti in maniera consapevole ed autonoma e al comportamento affiliativo mostrato dal medico che riesce ad avere un dialogo chiaro ma non distanziante da un punto di vista psicologico. la modalità del “colloquio strumentale”, caratteristica del gruppo dei medici non formati, è in grado di assolvere a ben due importanti funzioni: in primo luogo, non solo contiene, ma addirittura riduce sensibilmente il livello di ansia percepita dai pazienti. In secondo luogo, tali pazienti, sentendosi rassicurati dalle informazioni ricevute e dalla modalità comunicativa, esprimono la loro soddisfazione verso il colloquio stesso. Per quanto riguarda le mamme del gruppo sperimentale, ovvero del gruppo che riceve il counselling dai medici formati, l’analisi dei dati non ha rilevato delle significatività statistiche nelle correlazioni tra il livello dell’ansia e la soddisfazione verso il colloquio, espresso attraverso il testi HCCQ. Ciò nonostante, dobbiamo però ricordare che anche l’ansia di stato misurata nel gruppo sperimentale delle mamme, si riduce in maniera significativa e quindi un effetto terapeutico è comunque raggiunto. L’ipotesi relativa alla verifica di una eventuale correlazione tra il livello d’ansia e l’utilizzo di determinate strategie di coping da parte dei pazienti, ha evidenziato come le mamme del primo gruppo, quelle che hanno ricevuto il counselling dai medici non formati, usino strategie di coping sia razionali che relazionali per tener sotto controllo lo stress del momento. Attraverso le strategie di coping relazionale le mamme usano le proprie skill di socializzazione per ridurre lo stress, così come succede anche per le strategie di coping razionale. Nel gruppo delle mamme che ricevono il counselling dai medici formati, è maggiormente diffuso un coping di tipo difensivo per tener sotto controllo il livello di stress generato dalla situazione. La sensibilità dei padri che ricevono il colloquio dai medici non formati orienta la loro preferenza verso il fattore della “Non verbal Immediacy” che risulta essere l’aspetto maggiormente coinvolto nel contenimento della loro ansia. Tale dimensione fa specifico riferimento all’atteggiamento empatico del medico che si dimostra in grado di gestire questa relazione così complessa. Contemporaneamente questo gruppo di pazienti utilizza strategie di coping di tipo difensivo nella direzione della gestione dell’emotività, probabilmente escludendo dal proprio orizzonte cognitivo ciò che è ritenuto troppo pericoloso e inaccettabile. Nel gruppo dei papà che ricevono il counselling dei medici formati sul modello “Patient centred”, l’aspetto che viene ritenuto più importante risulta essere la dimensione del “Problem solving” che fa riferimento all’abilità dei medici di gestire efficacemente una comunicazione complessa. Se si riconsidera quanto era emerso dalle osservazioni dei colloqui attraverso la griglia Osce, la perizia dei medici nella gestione degli aspetti tecnici e clinici era ineccepibile in entrambi i gruppi. Sembra quindi che l’aspetto della comunicazione strumentale correli significativamente con la soddisfazione di questi pazienti, come peraltro suggerisce una parte degli studi ai quali si è fatto più volte riferimento (Ong et al.,1995). L’interesse verso un modello ed uno stile comunicativo che mettesse il paziente al centro dell’attenzione del clinico deriva ancora una volta dallo studio della letteratura che evidenzia come la patient-centredness sia significativamente correlata alla compliance ai trattamenti nonché alla comprensione e memorizzazione delle informazioni. Questo aspetto è particolarmente importante in comunicazioni in cui possono esservi aspetti forieri di stress che potrebbe interferire con la memorizzazione ed il ricordo delle informazioni ascoltate (Ong et al., 1995). L’insufficiente memorizzazione può comportare a sua volta nei pazienti la percezione di disporre di una quantità insufficiente di informazioni, percezione che può peggiorare ulteriormente i vissuti di incertezza e di ansia. Gli studi indicano che è soprattutto la quantità di informazioni mediche fornite ad essere correlata al ricordo, mentre l’atteggiamento “affettivo” del medico risulta più debolmente collegato al ricordo (Ong et al.,2000). Attraverso un questionario di dieci domande che facevano riferimento al contenuto del counselling, si è tentato di esplorare il ricordo delle pazienti ad una settimana circa dalla visita. Purtroppo solo un numero molto limitato di pazienti sia del primo che del secondo gruppo hanno risposto al nostro questionario; ciò che abbiamo potuto verificare è che non vi sono differenze significative nella qualità del ricordo tra i gruppi, ad eccezione della domanda che faceva riferimento al ricordo del nome del medico che aveva condotto il colloquio; coerentemente da quanto evidenziato dalla griglia Osce, le pazienti del primo gruppo non ricordano il nome del medico, poiché prima della formazione, nessun dottore si presentava per nome. Risposte errate in entrambi i gruppi riguardano il significato clinico di esami di screening proposti durante il counselling e la gestione di alcune complicanze, come le infezioni batteriche, argomenti ampiamente discussi durante il colloquio. Emerge quindi che sebbene la comunicazione sia gestita in maniera ottimale, alcuni aspetti importanti non vengono adeguatamente memorizzati, forse a causa dell’elevato livello di ansia provato prima del colloquio o per l’elevato numero di informazioni trasmesse. Non è quindi lo stile comunicativo ad essere ostacolo alla memorizzazione e comprensione delle informazione, ma lo stato d’animo nel qui ed ora delle pazienti. A tal proposito ci è sembrata una strategia efficace quella di dedicare ai genitori in attesa di gemelli una pubblicazione dal titolo “Arrivano i gemelli: tutto quello che ti può essere utile sapere sulla gravidanza gemellare”, che viene consegnata ad ogni coppia in occasione del counselling del primo trimestre. Ultimamente l’Unione Europea sta puntando alla dissemination delle informazioni e alla Health Literacy che potrebbe essere letteralmente tradotta come “Istruzione o alfabetizzazione alla salute”. Tuttavia l’Organizzazione Mondiale della Sanità, definendo il ruolo della Health Literacy, fa riferimento a “competenze sociali e cognitive che determinano la motivazione e l’abilità degli individui di ottenere accesso, comprendere e usare l’informazione in modo da promuovere e mantenere un buono stato di salute”. Un prezioso aspetto della Health Literacy riguarda la possibilità di migliorare l’accesso delle persone all’informazione sulla salute e la loro capacità di usarla con efficacia, per cui la Health Literacy è una forma cruciale di empowerment. Proprio in quest’ottica si è sviluppata l’idea di scrivere un compendio informativo cartaceo da consegnare a tutte le coppie che si rivolgono all’ambulatorio delle gravidanze gemellari per la consulenza del primo trimestre. Questo opuscolo è quindi in linea con un nuovo trend europeo che sposta gli investimenti sul piano della salute, dalla pubblicazione scientifica alla formazione della popolazione generale e alla sua crescita culturale e conoscitiva sui temi della salute. L’opuscolo è frutto della collaborazione di ginecologi, genetisti, neonatologi, psicologhe ed ostetriche che si sono impegnati per aiutare le coppie in attesa di gemelli a meglio comprendere la loro esperienza di genitori di gemelli e rispondere ai loro bisogni. La brochure non intende sostituire la comunicazione con i medici; essa rappresenta invece uno strumento chiaro che può essere utilizzato dalla coppia ogni volta che sorge un dubbio, non si ricorda un’informazione, si desidera approfondire un aspetto della gravidanza gemellare. La pubblicazione contiene informazioni riguardo ai vari tipi di gravidanza gemellare, a come viene fatta la diagnosi e quali sono i principali rischi dei diversi tipi di gravidanza. Viene descritta la sindrome della Trasfusione feto fetale e le modalità di intervento attuate presso gli Spedali Civili di Brescia. Vi è un capitolo dedicato alla gestione del parto e alla descrizione del reparto di Terapia intensiva neonatale, all’interno della guida vi sono anche fotografie e disegni per aumentare al massimo la chiarezza di quanto trattato. Una sezione è dedicata ai corretti stili di vita per avere una buona gravidanza e, considerando il profondo impatto emotivo della gemellarità, sono stati trattati anche alcuni importanti aspetti psicologici della relazione tra genitori e gemelli. Alla luce di questo ampio lavoro di “osservazione sistemica” possiamo concludere ribadendo ancora una volta come la comunicazione tra medico e paziente abbia un ruolo fondamentale all’interno del processo di cura e sia lo strumento principale attraverso cui si costruiscono le singole relazioni .
XXV Ciclo
1973
MADONNA, Federica. "Empatia e libero arbitrio: un colloquio aperto fra neuroscienze, etica e psicologia." Doctoral thesis, Università degli studi di Cassino, 2020. http://hdl.handle.net/11580/75212.
Повний текст джерелаConsapevole del fatto che nella letteratura odierna i fenomeni dell’empatia e del libero arbitrio sono indagati in maniera parallela e, quindi, distinta l’uno dall’altro, l’analisi della natura dell’empatia cognitiva ha fornito l’incipit per avviare uno studio nuovo, forse originale, sia sulla natura della stessa sia sul rapporto fra quest’ultima ed il free will. Convinti che l’empatia non sia ciò che, comunemente, la cultura odierna denoti, la ricerca ne fornisce una nuova spiegazione, partendo dal concetto di libero arbitrio. L’ipotesi è che ciò che si intende, erroneamente, per empathy, “altro non sarebbe” che una manifestazione particolare di un concetto diverso, il free will, appunto, con cui l’agente sceglierebbe, consapevolmente, di “calarsi nei panni altrui”, operando uno sforzo cognitivo di ciò che viene definita lettura della mente. Se ciò fosse vero si avrebbero, necessariamente, due conseguenze: 1. I fenomeni conosciuti come “empatia” (empathy accurancy, co-cognition etc.) indicherebbero un denotato inesistente: parlerebbero, vale a dire, di ciò che non esiste, poiché non sarebbe la capacità emotiva la fonte della medesima empatia, ma tutt’altro; 2. Bisognerebbe ridefinire il concetto di empatia o eliminandolo in toto o essendo attenti a chiarire che quando si parla di empathy si indicano solamente quegli aspetti “di base”, neurobiologici, del funzionamento cerebrale che renderebbero abile l’uomo ad interfacciarsi con la realtà circostante. Si giunge, pertanto, nelle conclusioni ad una interpretazione originale del concetto di empatia, individuando nella storia dello stesso il qui pro quo all’origine dell’interpretazione erronea del fenomeno.
VESCOVO, ANTONIETTA. "La comunicazione medico-paziente in ginecologia: analisi multimodale degli aspetti verbali e non verbali del colloquio clinico." Doctoral thesis, Università Cattolica del Sacro Cuore, 2007. http://hdl.handle.net/10280/152.
Повний текст джерелаThis research's aim is the analysis of the initial minutes of the clinical consultation in gynaecology, in order to identify the verbal and nonverbal aspects that characterize this communicative context. The interactions were video recorded and the behaviour coded using specific software, Theme that made possible the detection of repeated interactive behavioural patterns, called T-patterns. A total of 32 interactions between gynaecologists and patients were considered in this work. The interactions were grouped according to the research variables. The first variable is patient's disease (endometriosis or gynaecological cancer), the second one is the number of physicians taking part in the interaction (one physician or more physicians), the third one is the role during the consultation (physician or patient). The results showed that patient's disease and role have a significant effect on some verbal and nonverbal behaviour. T-pattern analysis illustrated that the consultations differ because of the temporal and rhythmic interactive organization.
VESCOVO, ANTONIETTA. "La comunicazione medico-paziente in ginecologia: analisi multimodale degli aspetti verbali e non verbali del colloquio clinico." Doctoral thesis, Università Cattolica del Sacro Cuore, 2007. http://hdl.handle.net/10280/152.
Повний текст джерелаThis research's aim is the analysis of the initial minutes of the clinical consultation in gynaecology, in order to identify the verbal and nonverbal aspects that characterize this communicative context. The interactions were video recorded and the behaviour coded using specific software, Theme that made possible the detection of repeated interactive behavioural patterns, called T-patterns. A total of 32 interactions between gynaecologists and patients were considered in this work. The interactions were grouped according to the research variables. The first variable is patient's disease (endometriosis or gynaecological cancer), the second one is the number of physicians taking part in the interaction (one physician or more physicians), the third one is the role during the consultation (physician or patient). The results showed that patient's disease and role have a significant effect on some verbal and nonverbal behaviour. T-pattern analysis illustrated that the consultations differ because of the temporal and rhythmic interactive organization.
Avogaro, Anna <1994>. "Il colloquio di raccolta delle memorie delle persone richiedenti asilo. Preparazione all’audizione presso la Commissione territoriale per il riconoscimento della protezione internazionale." Master's Degree Thesis, Università Ca' Foscari Venezia, 2020. http://hdl.handle.net/10579/17039.
Повний текст джерелаSeok, Haerim. "Colloquy (2016)." University of Cincinnati / OhioLINK, 2016. http://rave.ohiolink.edu/etdc/view?acc_num=ucin1470753220.
Повний текст джерелаTan, Ludwig Ai-Kiang. "Null arguments in Singapore colloquial English." Thesis, University of Cambridge, 2007. http://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin=uk.bl.ethos.613357.
Повний текст джерелаKazeminejad, Ghazaleh. "Pronominal Complex Predicates in Colloquial Persian." UKnowledge, 2014. http://uknowledge.uky.edu/ltt_etds/5.
Повний текст джерелаBlair, Caroline Sandlin. "Denominal Verb Formation in Colloquial Russian." Thesis, The University of Arizona, 2014. http://hdl.handle.net/10150/319938.
Повний текст джерелаShaady, Amal Abdel Ghany Abou. "Adverbial usage in Egyptian colloquial Arabic." Thesis, SOAS, University of London, 1995. http://eprints.soas.ac.uk/29558/.
Повний текст джерелаEmery, Tim. "Staff development through the colloquium process." Thesis, Edith Cowan University, Research Online, Perth, Western Australia, 1992. https://ro.ecu.edu.au/theses/1132.
Повний текст джерелаDotti, Margherita. "Il Ruolo dell’Interprete nei Colloqui di Richiesta di Protezione Internazionale." Bachelor's thesis, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna, 2018. http://amslaurea.unibo.it/16062/.
Повний текст джерелаCollier, Marianne. "Tense and temporal structure in colloquial french." Thesis, University of Essex, 2009. http://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin=uk.bl.ethos.510514.
Повний текст джерелаBahumaid, Showqi Ali. "Lexical interference of English in colloquial Aden Arabic." Thesis, University of Exeter, 1990. http://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin=uk.bl.ethos.276867.
Повний текст джерелаHodgson, Katherine. "Relative clauses in colloquial Armenian : Syntax and typology." Thesis, Sorbonne Paris Cité, 2019. http://www.theses.fr/2019USPCF006/document.
Повний текст джерелаThis thesis presents a study of the syntax and typology of relative clauses in colloquial Armenian. It proposes a syntactic analysis and classification of the relativization strategies available in Armenian within the framework of existing syntactic theoretical and typological proposals concerning relative clauses, and to identify the decisive factors associated with the distribution of these different strategies. As each of the available strategies is paralleled in other languages of the area, it is possible that language contact will have an impact on the choice of strategy. There is also evidence that the role of the relativized element in the relative clause is relevant for the choice of strategy; in particular, evidence presented in previous studies of Armenian suggests that the distribution of participial RCs may violate the Relativization Accessibility Hierarchy if this is envisaged as operating directly in terms of syntactic grammatical relations.The study is mainly based on data from sound recordings of native speaker consultants from various areas of Armenia, both spontaneous speech and responses to stimuli designed to elicit relative clauses with particular properties that have been proposed to affect the choice of relativization strategy. The relative clauses are entered into a database with filters for relevant features, which contains approximately 2000 examples. The results show that accessibility to relativization is determined by semantic (affectedness) and pragmatic (topicality) role prominence, and by frequent role-reference association patterns, rather than directly by syntactic grammatical relations. This provides a coherent explanation of the apparent Accessibility Hierarchy violations found in Armenian, as well as other phenomena that have proved problematic for syntactic structure-based interpretations of accessibility to relativization
Wong, Lai-king Rosanna, and 王麗瓊. "A linguistic study of literary and colloquial Min dialect." Thesis, The University of Hong Kong (Pokfulam, Hong Kong), 1985. http://hub.hku.hk/bib/B31948728.
Повний текст джерелаBull, Brian E. "The non-linear phonological structure of Moroccan colloquial Arabic." Thesis, University of London, 1991. http://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin=uk.bl.ethos.370024.
Повний текст джерелаTallerman, Margaret Olwen. "Mutation and the syntactic structure of modern colloquial Welsh." Thesis, University of Hull, 1987. http://hydra.hull.ac.uk/resources/hull:4476.
Повний текст джерелаMejel, Jalal B. (Jalal Bezee). ""Falling upon deaf ears" : the case of colloquial architecture." Thesis, Massachusetts Institute of Technology, 1990. http://hdl.handle.net/1721.1/68721.
Повний текст джерелаSupervised by David Hodes Friedman.
Includes bibliographical references (p. 181-187).
World War II had instigated a strong national movement in The Middle East. In the Fifties and Sixties this region witnessed the end of colonialism in wide spread revolutions. The predominantly agrarian societies of The Middle East were mobilized to modernize. The institutions, with a specific understanding of modernity, mobilized a society with deeply ingrained tradition to change. This intersection of modernity and tradition had produced rich and unique cultural manifestation. A local formulation that captured the essence of this intersection was manifested. This thesis proposes this manifestation as "colloquial" in nature and will aim at recovering it. A reconstruction of the society's cultural history - institutional intervention: physical as in architecture and urban planning; social as in mass media and social programs- of the Fifties and Sixties is necessary to this recovery. Colloquial architecture had a space of aesthetic that was in tune with its cultural history. This has rendered the architectural expression constantly shifting, thus the difficulty of its recovery . This thesis will trace the particularities of colloquial architecture, as they break away from modern and traditional discourses, by alternatively assuming the position of a modernist and traditionalist. Particular methods will be employed to the various discursive fields that will be analyzed. The mode of analysis will be semiological in nature.
by Jalal B. Mejel.
M.S.
El, Sadek Shaimaa. "Verbal complementation in Egyptian colloquial Arabic : an LFG account." Thesis, University of Essex, 2016. http://repository.essex.ac.uk/18737/.
Повний текст джерелаJones, Ceri M. P. "Dawn dweud : a study of colloquial and idiomatic Welsh." Thesis, University of South Wales, 1998. https://pure.southwales.ac.uk/en/studentthesis/dawn-dweud-a-study-of-colloquial-and-idiomatic-welsh(153b179d-7b85-47f1-a10d-202272689bdf).html.
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Повний текст джерелаBellis, D. J. J. "Castro and the muses : the Cuban revolution and colloquial poetry." Thesis, University College London (University of London), 2010. http://discovery.ucl.ac.uk/20203/.
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Повний текст джерелаThe use and the evaluation of the acceptability of the colloquial preterit (a preterit use in contexts in which one could except to find a present perfect), are examined using variationist approach. A model of syntactic variation allows the linguistic and extralinguistic parameters of the context selected for the study to be situated. In order to adequately analyse the colloquial preterit it was necessary to develop two-part theory of the present perfect. The first part, which addresses the "classical" opposition of the present perfect and the preterit, and the second part, dealing with the different contextual meanings of the present perfect, are formulated in a way which allows an integrated approach to the analysis of the colloquial preterit. Two questionnaires (one for adults and one for children), filled in by approximately 400 american and british subjects, supply data for the study. The analysis of the results of these questionnaires indicates that one must reason in terms of a hierarchy of different synsemantic types of colloquial preterit. The same hierarchy is found for the responses of the american and british subjects; they all share the same "fuzzy grammar" of the colloquial preterit, a grammar expressed in terms of a series of rules, the acceptance of one implying the acceptance of all those preceding it. The differences between the two groups of subjects are therefore quantitative, not qualitative : the same evolution is observed for the two varieties of english but american english has a substantial "advance" compared to british english. The results of the questionnaires suggest that this evolution is not limited to the increased frequency and acceptance of the colloquial preterit, but rather concerns a global erosion of the classical opposition between the present perfect and the colloquial preterit. The children's questionnaire allows certain aspects of the acquisition of a linguistic and sociolinguistic competence to be examined
Buron-Brun, Bénédicte de. "La Langue espagnole dans la littérature des années 80 prédominance du langage colloquial." Lille 3 : ANRT, 1986. http://catalogue.bnf.fr/ark:/12148/cb37594543p.
Повний текст джерелаDalledonne, Vandini Chiara <1992>. "Gestione della conoscenza e negoziazione dell'autorita epistemica nei colloqui tra genitori e insegnanti: Competenza interazionale ed efficacia epistemica." Doctoral thesis, Alma Mater Studiorum - Università di Bologna, 2020. http://amsdottorato.unibo.it/9184/1/dalledonne%20vandini_chiara_tesi%20.pdf.
Повний текст джерелаSince Bronfenbrenner’s claims on the ecology of human development (1979), an impressive amount of research in child development has been devoted to exploring the ways in which children’s primary social worlds (i.e. the family and the school) connect and create (or not) an osmotic ecological milieu where information circulates. Since then, mandatory and/or optional encounters between parents and teachers have been established in many countries as one of the major institutional loci where such an osmosis should take place (Milani, 2012). The general pedagogical frame defines these encounters as a common ground for family and school, with their institutional aim being communicating the evaluation of the child’s school performance, along with possible problems and ways to solve them (Kotthoff, 2015; Pillet Shore, 2003). Since parent-teacher conferences are the cornerstone of the institutional communication between schools and families, a great amount of research has been devoted to analyzing teachers’ and parents’ perception as well as students’ perceptions mostly by means of self-report methodologies (Epstein & Salinas, 2004; Milani, 2008, Granata, Mejeri & Rizzi, 2015). Comparatively, there are relatively few studies on how PTC are accomplished as an interactive achievement (but see Baker & Keogh, 1995; Pillet-Shore, 2003, 2012, 2013, 2015; Kotthoff, 2015; Howard & Lipinoga, 2010; MacLure & Walker, 2000). Hence, studying parent-teacher conferences as communicative events may shed light on how domestic and scholastic epistemic territories are “talked into being” (Heritage, 1984) by partcipants, how their relative epistemic rights are negotiated and how this negotiation can impact on teachers’ work and - ultimately - on the children’s career. We advance that a detailed analysis of how the management of knowledge and the negotiation of epistemic authority occur in parent-teacher conference, will also help in critically rethinking some “pedagogical certainties” concerning school-family communication and their possible outcomes.
Дорда, Віталій Олександрович, Виталий Александрович Дорда, Vitalii Oleksandrovych Dorda, and M. Kolos. "Functional characteristics of the verb to make in the colloquial publicists and scientific styles." Thesis, Вид-во СумДУ, 2005. http://essuir.sumdu.edu.ua/handle/123456789/19698.
Повний текст джерелаDoucet, Delphine Carole Marie. "Jean Bodin's colloquium heptaplomeres : clandestine literature, heterodoxy and the possibility of toleration (1590-1750)." Thesis, Royal Holloway, University of London, 2008. http://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin=uk.bl.ethos.500145.
Повний текст джерелаMasiello, Maria-antonietta. "Analyse réceptionnelle des colloques consacrés à Marguerite Yourcenar : Une étude diversifiée pour un sujet complexe." Phd thesis, Université Blaise Pascal - Clermont-Ferrand II, 2012. http://tel.archives-ouvertes.fr/tel-01065669.
Повний текст джерелаMasiello, Maria-antonietta. "Analyse réceptionnelle des colloques consacrés à Marguerite Yourcenar : une critique diversifiée pour un sujet complexe." Thesis, Clermont-Ferrand 2, 2012. http://www.theses.fr/2012CLF20028.
Повний текст джерелаOur PhD thesis concerns a detailed examination of all the conferences organised and dedicated to Marguerite Yourcenar’s person and works, on an exact theoretical basis: on a hand, the metacritic of the Italian Giambattista Vico, on the other hand, the literary reception theory of the École de Constance, in particular of its student Hans Robert Jauss.Our study tries to neaten the different theories about this topic, demonstrating that all method on the reception has to put its object on a triple dimension of the hermeneutics process: the comprehension,the interpretation and the application of the text to the historical situation of the interpreter. According to the Jauss reception method, which gives some tools for a critic re-reading of allliterary products, we studied all the conferences proceedings according to different kind of analysis: theediting of the text, the thematic analysis, the lexical and syntactic analysis, the hermeneutics, genetic,pragmatics, psycho-critic, socio-critic analysis, the study of the paratexte (epitext and peritext) and thecomparative study.Following this theory, we gave a real dossier of all the reading experiences of the Yourcenar’s work, setout during more than forty-four conferences. A rich annexe is offered too, composed by deductive fichesfor every meeting organised since 1984, at the aim to show the different approach preferred by the mostcritics of Yourcenar’s work.At the end of our research, we are persuaded that the reader even the reading are the central object of theYourcenar’s communication and, therefore, we are not surprised that the topic is the object of really different works and approaches, researches on the reception or the receptor, both finally covering the same questionings. The Yourcenar’s work receptors play a determinant role in the decoding work of messages proposed to them by the author, but without having indifferent or neutral contents.This thesis outlines the line of our personal reading that, on a hand, is a tentative of assessment of studies produced during the Yourcenar’s conferences, and that, on the other hand, opens the path to other possible readings of these epitextual works.We hope may stimulate other horizons d’attente in other readers, differently interested in the Yourcenar’sconferences. And we hope, as well, our research will give to several people the taste of a best appreciationof Marguerite Yourcenar and the pleasure of the literary research, so that the literature is a field ofaesthetic enjoyment, even an access to the interior knowledge of man
Reding, Frank Nicholas. "An Evaluation of the Impact of a Thesis Colloquium on Self-Regulated Motivation toward Thesis Completion." TopSCHOLAR®, 2010. http://digitalcommons.wku.edu/theses/176.
Повний текст джерелаGustafsson, Ida. "The Barns Were Laiking near the Beck : A Study of Old Norse Origins in Colloquial English." Thesis, Högskolan i Halmstad, Sektionen för humaniora (HUM), 2013. http://urn.kb.se/resolve?urn=urn:nbn:se:hh:diva-21329.
Повний текст джерелаGo, David C. "A colloquium to develop the skills of Filipino-Chinese preachers in communicating audience-oriented biblical sermons." Theological Research Exchange Network (TREN), 2006. http://www.tren.com/search.cfm?p068-0567.
Повний текст джерелаMosakowski, Anthony Francis. "Portfolio of compositions : Wear, Slender rose, Calling at, Colloquium, The seafarer, String quartet, Once was wood." Thesis, Durham University, 2002. http://ethos.bl.uk/OrderDetails.do?uin=uk.bl.ethos.392818.
Повний текст джерелаThompson, Mikael Adrian. "A study of the analogical extension of the Mongolian hidden-n declension in colloquial standard Khalkha." [Bloomington, Ind.] : Indiana University, 2008. http://gateway.proquest.com/openurl?url_ver=Z39.88-2004&rft_val_fmt=info:ofi/fmt:kev:mtx:dissertation&res_dat=xri:pqdiss&rft_dat=xri:pqdiss:3344605.
Повний текст джерелаTitle from PDF t.p. (viewed on Oct. 6, 2009). Source: Dissertation Abstracts International, Volume: 70-02, Section: A, page: 0555. Adviser: Gyorgy Kara.
Li, Yu. "Comparison of the comprehension of three types of Chinese colloquial idioms by advanced Chinese L2 learners." Diss., University of Iowa, 2016. https://ir.uiowa.edu/etd/2112.
Повний текст джерела