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Gli autori descrivono il caso di una giovane paziente sottoposta all'età di 16 anni ad intervento chirurgico di anastomosi spleno-renale per trombosi delle vene sovraepatiche conseguente ad incongrua manovra di cateterizzazione della vena ombelicale nelle prime 48 ore di vita. All'età di 20 ani la paziente giunge alla nostra osservazione per amenorrea secondaria; l'esame RM evidenzia un incremento del segnale nelle sequenze poderate in T1 in corrispondenza dei globi pallidi, della regione subtalamica e dell'adenoipofisi. Gli autori discutono le possibili cause ed il significato clinico delle alterazioni di segnale nella regione dei nuclei della base in soggetti con insufficienza epatica cronica associata o meno a shunts porto-sistemici.

Gli angiomi cavernosi cerebrali (ACC) sono una delle malformazioni vascolari del SNC meno frequenti. É nota peraltro la possibilità di ricorrenza familiare con modalità di trasmissione autosomica dominante. Presentiamo una famiglia italiana, seguita lungamente nel tempo, in cui 10 soggetti in 4 generazioni presentano ACC. Il reperto cerebrale era associato ad angioma cavernoso epatico (ACE) in 2 soggetti e ad angioma cavernoso retinico (ACR) in uno. La TC, eseguita in 9 soggetti, ha dimostrato una maggior capacità rispetto alla RM di rilevare le calcificazioni spesso presenti in queste malformazioni; la RM ha evidenziato d'altra parte un numero maggiore di cavernomi, soprattutto in sede sottotentoriale. 7 pazienti sono stati sottoposti ad esame angiografico con tecnica digitale sottrattiva. In nessun caso è stata dimostrata malformazione angiomatosa di tipo artero-venoso ed in 1 solo caso è stata rilevata una lieve persistenza di contrasto nelle fasi capillare-venose. Riteniamo meritevole di segnalazione questa famiglia per: l'associazione di ACC con ACE segnalata in 1 solo caso in letteratura (Filling - Katz) e la contemporanea associazione, pur in un solo paziente, di ACR; la costante molteplicità delle lesioni cerebrali, quasi sempre presenti sia in sede sopra che sottotentoriale; il contrasto tra la povertà dei sintomi e l'imponenza del quadro radiologico e la sua variabilità espressiva nelle diverse generazioni; l'elevato numero di soggetti affetti rispetto ad altre famiglie riportate in letteratura. I rilievi clinico-radiologici nella presente casistica ed i dati riportati dalla letteratura suggeriscono la necessità di uno studio neuroradiologico complementare TC ed RM nei soggetti affetti da ACC e nei familiari. Va peraltro tenuta presente la possibilità attuale di selezionare i pazienti da sottoporre ad angiografia tradizionale sulla base dei reperti ottenibili con angio-RM. Va sottolineata infine l'opportunità di una attenta e ponderata valutazione della terapia chirurgica proposta da molti autori, data la relativa benignità del decorso clinico riscontrata nei soggetti della nostra serie casistica.

La malattia renale policistica autosomica dominante (Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease, ADPKD), è la più comune forma di malattia renale cistica e rappresenta, nel mondo, la causa di terapia sostitutiva emodialitica nel 7–10% dei pazienti. Sono noti due tipi di malattia policistica: il tipo I è causato da mutazioni del gene PKD1, che codifica per la policistina-1, è la forma più diffusa e aggressiva e colpisce soggetti di età giovane; il tipo II è causato da mutazioni del gene PKD2 che codifica per la policistina-2 e rappresenta il 10–15% dei casi, a evoluzione più lenta. Clinicamente, le cisti si svilup-pano a livello renale, epatico, pancreatico e intestinale. Il dolore cronico, la chirurgia palliativa, l'insufficienza renale, la dialisi, il trapianto, come anche la morte, sono tutte conseguenze di questa malattia genetica che non ha ancora una terapia medica per rallentare o arrestare la sua progressione. Di grande interesse per il suo potenziale terapeutico, è la dimostrazione che la Policistina-1, formando un complesso con la tuberina (la proteina la cui mutazione causa la sclerosi tuberosa), agisce come un inibitore endogeno dell'attività del mammalian Target of Rapamycin (mTOR). Se mutato, come nell'ADPKD, tale meccanismo inibitorio viene compromesso e ciò favorirebbe lo sviluppo delle cisti. I recenti discordanti risultati di alcuni studi nell'uomo sull'uso di un inibitore di mTOR in pazienti affetti da ADPKD, possono generare interrogativi e confusione, ma diverse e molteplici possono essere le ragioni per cui tali studi hanno portato a conclusioni diverse fra di loro. A questo punto, è d'obbligo porsi l'interrogativo se questi risultati siano la fine o possano essere l'inizio di nuovi studi. Agli Autori piace considerare la seconda ipotesi, in quanto tutti gli studi di biologia molecolare, quelli preclinici, e su animali, hanno confermato la “bontà” del percorso intrapreso. Questa rassegna viene proposta per fare chiarezza sui risultati di tali studi e per dare una speranza concreta, secondo l'opinione degli Autori, sulla possibilità di riuscire a scoprire una cura per tale patologia.

Background and aim Liver resection is the one of the curative therapeutic options for Hepatocellular Carcinoma (HCC) on hepatic cirrhosis, with radical intent, and the best results in terms of survival rate and HCC recurrence can be achieved compared to liver transplantation. The risk of postoperative irreversible liver failure, increased by underlying cirrhosis, is one of the principal limits of liver resection. The aim of this study is to obtain a predictive score of irreversible liver failure and early death post-hepatectomy, available for clinic practice in the assessment of HCC patients on cirrhosis that could potentially undergo liver resection. Materials and Methods The study cohort included 367 patients that underwent liver resection for HCC on cirrhosis in the Padua Hepato-biliary Surgery Center from Jan.01, 2000 till Dec. 31,2013. Using uni and multi-variate logistic regression predictive variables of post-hepatectomy irreversible liver failure – early death (within 6 months from resection) were identified in order to build a predictive score; the predictive power of mid- long term survival of the score was tested. We validated the score with another cohort of 343 patients that underwent liver resection for HCC on cirrhosis at the Mount Sinai Institute of New York. Results Early death rate on the study cohort was 10% and 12% in the validation cohort. 1, 3 and 5 years survival rate on study and validation cohort were 82% vs 85%, 57% vs 71%, 45% vs 63%, respectively. At multi-variate logistic regression early death correlate variables were age (p= 0.0021), positivity to hepatitis B (p= 0.0151), sodium level <139 (p= 0.0089), platelets <150000 (p= 0.0002), AFP (p= 0.0011), MELD>8 (p= 0.0026), excessing “up to seven” criteria (p= 0.0016) for neoplastic characteristics. In the study cohort patients that obtained a score >10 had a median survival of 32 months if BCLC A-0 and 42 months if BCLC B-C, versus a median survival of 69 and 42 months in patients with a score <10. In the validation cohort patients that obtained a score >10 had a median survival of 25 months if BCLC A-0 and 14 months if BCLC B-C, versus a median survival of 120 and 63 months in patients with a score <10. Conclusion The obtained score can predict irreversible liver failure and early death post-hepatectomy, with a mid-long term survival survey. External validation makes this score calculator a potentially available instrument for clinic practice in the evaluation of HCC candidates on cirrhosis for liver resection .
Introduzione La resezione epatica è una delle opzioni terapeutiche ad intento curativo per l'epatocarcinoma (HCC) su cirrosi epatica, ad intento radicale, con i migliori risultati in termini di sopravvivenza e recidiva di malattia, insieme al Trapianto di fegato. Il principale limite della resezione epatica è rappresentato dal rischio di insufficienza epatica postoperatoria, gravato dalla presenza della cirrosi. Il nostro intento è di realizzare uno score predittivo dell'insufficienza epatica irreversibile postoperatoria e quindi della morte precoce, che sia di aiuto nella pratica clinica per la valutazione dell'indicazione alla resezione. Materiali e Metodi Lo studio è stato condotto retrospettivamente su 367 pazienti, sottoposti a resezione epatica per epatocarcinoma su cirrosi dal 1/01/2000 al 31/12/2013 presso il Centro di Chirurgia Epatobiliare di Padova. Attraverso una regressione logistica uni e multivariata abbiamo identificato le variabili predittive di insufficienza epatica irreversibile - morte precoce dopo resezione; con tali variabili abbiamo formulato uno score predittivo di cui abbiamo valutato la potenza prognostica della sopravvivenza a lungo termine. Lo score è stato validato con una coorte di 343 pazienti, sottoposti a resezione epatica per epatocarcinoma su cirrosi presso il Mount Sinai Istitute di New York. Risultati L'incidenza di morte precoce è stata del 10% nella coorte di studio e del 12% nella coorte di validazione. La sopravvivenza della coorte di studio e di validazione rispettivamente a 1, 3 e 5 anni è stata rispettivamente del 82% vs 85%, 57% vs 71%, 45% vs 63%. Le variabili che all'analisi multivariata sono risultate significativamente correlate con la morte precoce sono l'età  (p= 0.0021), la positività  all'epatite B (p= 0.0151), la sodiemia< 139 (p= 0.0089), piastrinemia< 150000 (p= 0.0002), l'AFP (p= 0.0011), il MELD>8 (p= 0.0026), il superamento dei criteri "up to seven" (p= 0.0016) per le caratteristiche tumorali. Nella coorte di studio i pazienti con punteggio dello score ottenuto> 10 avevano una sopravvivenza mediana di 32 mesi se in stadio BCLC A-0 e di 21 mesi se in stadio BCLC B-C, rispetto ad una sopravvivenza di 69 e 42 mesi per uno score<10. Nella coorte di validazione un punteggio >10 implica una sopravvivenza mediana di 25 mesi e 14 mesi nei pazienti BCLC A-0 e BCLC B-C, rispetto ad una sopravvivenza di 120 e 63 mesi, per uno score <10. Conclusione Lo score ottenuto ha potere predittivo di insufficienza epatica irreversibile e morte precoce dopo resezione, stimando anche la sopravvivenza a medio e lungo termine. La validazione esterna rende il calcolatore uno strumento potenzialmente utilizzabile nella pratica clinica nella valutazione dei candidati a resezione epatica per HCC su cirrosi.

Background: The increased blood flow per gram of liver immediately after liver resection results in an increase intrahepatic shear stress that seems to be involved in the stimulation and regulation of regeneration. A portal hyperflow however causes a serious liver damage due to high intraparenchymal shear stress. This phenomenon has been studied mainly in living donor liver transplantation or cadaveric split liver and in extreme liver resections. The result is a syndrome defined Small for Size which has many similarities with liver failure after hepatectomy and it is associated with severe morbidity and mortality. Among the mechanisms of cell protection and regeneration after liver resection, the Serpin B3 (serine protease inhibitor with anti-apoptotic action) could have a role in the control of apoptosis. The portal flow modulation through the use of port-caval shunt, embolization of the splenic artery, splenectomy has been proposed to prevent the damage due to a high shear stress. Aim of the study: The aim of the study is the analysis of hemodynamic changes assessed by ultrasound of the portal and hepatic artery circulation in rats after major liver resection and liver resection associated with splenectomy and their impact on the parenchymal damage. The study also aims to assess the relationship between the Serpin B3 expression and cell damage after resection in different groups of animals. Material and Methods: 23 male Wistar rats were divided into 4 groups: Group A (5 animals) underwent a 30% liver resection, Group B (8) 60% resection, the Group C (7) 60% resection associated with splenectomy and Group D (3) constituted the control group and underwent a simple laparotomy (sham operated). Immediately before surgery (T0) and after two hours (T1) blood samples were drawn from each rat (dosage of AST, ALT, LDH, lactic acid and ammonium). Samples of liver tissue were collected after the resection and 2 hours after surgery. An hepato-splenic echo-color Doppler was done at T0 and T1 in all the rats. On bioptic samples of the various groups, in addition to standard histopathological analysis, the extraction and quantification of RNA Serpin B3 was performed. On the same biopsies the apoptotic index quantification was tested with TUNEL. Results: The eco-Doppler study showed a portal flow per gram of liver in group B greater than the other 3 groups. Only in group B the hepatic arterial resistance had increased significantly; also the resistance of the splenic artery appeared increased. In group C, there was a tendency to reduction in portal flow and also the hepatic arterial resistance tended to decrease in this same group. The expression of Serpin B3 in group B increased more than the other groups. The TUNEL test showed a greater degree of apoptosis in group C than in group B and in the control. Conclusions: The post-resection liver damage is already present 2 hours after hepatectomy and it is probably due to the hemodynamic changes that this causes. The role of Serpina B3 has not been yet clarified in the protection of the damage after major liver resection; what we have seen in our study is that to a greater expression of Serpin B3 is associated a lower apoptosis.
Presupposti studio: L'aumento del flusso sanguigno per grammo di fegato immediatamente dopo resezione epatica comporta un aumento dello shear stress intraepatico che sembra essere coinvolto nello stimolo e regolazione della rigenerazione. Un iperafflusso portale tuttavia sembra determinare un serio danno epatico a causa dell'elevato shear stress intraparenchimale. Questo fenomeno è stato studiato prevalentemente nel trapianto di fegato parziale da donatore vivente o cadavere e nei soggetti sottoposti a resezioni epatiche estreme. Ne risulta una sindrome definita come Small for Size che ha molte similitudini con l'insufficienza epatica post epatectomia e che si associa a grave morbilità e mortalità. Tra i meccanismi di rigenerazione e protezione cellulare post resezione epatica, la Serpina B3 (inibitore delle serin-proteasi con azione anti- apoptotica) potrebbe avere un ruolo nel controllo dell’apoptosi. Per prevenire il danno da elevato shear stress si è focalizzata l'attenzione sulla modulazione del flusso portale attraverso il confezionamento di shunt porto-cavali, l'embolizzazione dell'arteria splenica, la splenectomia. Scopo dello studio : è l’analisi delle variazioni emodinamiche all'ecodoppler del circolo portale e arterioso epatico in corso di resezione epatica maggiore nel ratto e in corso di resezione epatica associata a splenectomia e il loro impatto sul danno parenchimale. Lo studio ha inoltre lo scopo di valutare la correlazione tra espressione della Serpina B3 e il danno cellulare post resettivo in gruppi diversi di animali. Materiali e metodi: 23 ratti Wistar maschi sono stati suddivisi in 4 gruppi: il Gruppo A (5 animali) è stato sottoposto a resezione epatica del 30%, il Gruppo B (8) a resezione 60%, il Gruppo C (7) a resezione 60% associata a splenectomia e il Gruppo D (3) ha costituito il gruppo di controllo ed è stato sottoposto a laparotomia, ma non a resezione epatica (sham operated). Immediatamente prima dell’intervento chirurgico (T0) e a due ore (T1) si sono eseguiti prelievi ematici su ciascun ratto (dosaggio di AST, ALT, LDH, Acido lattico e Ammonio). Campionamenti di tessuto epatico sono stati eseguiti al termine della resezione e a 2 ore dalla fine dell'intervento chirurgico. Sempre a T0 e T1 è stato effettuato un eco-color doppler epato-splenico. Sui prelievi bioptici dei vari gruppi oltre ad analisi istopatologiche standard, è stata eseguita l’estrazione e la quantificazione dell’RNA della Serpina B3. Sugli stessi prelievi bioptici si è eseguito il test TUNEL per la quantificazione dell’indice apoptotico. Risultati: L’indagine doppler ha mostrato un flusso portale per grammo di fegato maggiore nel gruppo B rispetto agli altri 3 gruppi. Solamente nel gruppo B le resistenze arteriose epatiche hanno avuto un aumento significativo e le resistenze dell’arteria splenica apparivano aumentate. Nel gruppo C c’è stata una tendenza del flusso portale a diminuire dopo resezione epatica + splenectomia ed anche le resistenze arteriose epatiche tendevano a ridursi in questo stesso gruppo. L’espressione di Serpina B3 nel gruppo B è aumentata maggiormente rispetto agli altri gruppi. L’indagine TUNEL ha mostrato un maggior grado di apoptosi nel gruppo C rispetto al gruppo B e al controllo. Conclusioni: Il danno epatico post-resettivo è presente già 2 ore dopo l’epatectomia ed è probabilmente dovuto alle alterazioni emodinamiche che questa provoca. Il ruolo della Serpina B3 non è ancora chiarito nella protezione del danno dopo resezione epatica maggiore; quello che abbiamo assistito nel nostro studio è che ad una maggior espressione di Serpina B3 si associa una minore apoptosi.

Background: Liver resection (LR) is the cornerstone in the treatment of Intrahepatic Cholangiocarcinoma (I-CCA). However, it is a controversial solution for advanced lesions not only due to surgical technical aspects but also its survival benefit remains questionable. Aim of the work: The aim of this study is to verify the survival benefits of LR in advanced stages of I-CCA based on the 7th and 8th editions of American Joint Committee on Cancer (AJCC) Staging System, and to identify prognostic factors that directly influence patients’ survival after LR. Methods: A retrospective cohort study was performed using the Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) database to identify stage III and IV a of I-CCA patients based on the 7thedition of AJCC (American Joint Committee on Cancer) staging system. 315 patients were enrolled in this study, during the period 2010-2013 and classified into 2 groups; group A includes 154 patients who underwent LR and group B includes 161 patients who did not have LR but received chemotherapy. The selected population has been classified according to the AJCC 8th edition as well. 233 patients out of 315 were enrolled and classified into group A with LR and Group B with CTH. To account for missing data, two sets of analyses were performed for both 7th and 8th editions module; the 1st includes complete cases (CC) data-set and the 2nd is multiple imputation (MI). The patients in group A and B were matched and propensity score (PS) analysis performed for both 7th and 8th editions in both CC and MI data-set. A Cox proportional hazards model were developed using relevant clinic-pathologic variables to determine the prognostic factors. Results: In CC/ AJCC 7th edition data set with PS analysis the median survival was 35 months (12.5–57.4) 95% CI, and 1, 2, and 3 years survival rates were 64.3%, 51.1%, and 40.8%. In matched group B, the median survival was 14 months, (9.1–18.8) 95% CI and the 1, 2, and 3years survival rates were 51.6%, 16.4%, and 5.5% for matched group B patients (p=0.007). In CC/AJCC 8th edition with PS analysis the median survival for group A was 17 months (8.1–25.8) 95% CI and 1, 2, and 3 years survival rates were 57.8%, 43.4% and 32.6%. In group B, The median survival was 12 months (8.7–15.2) 95% CI and the 1, 2, and 3 years survival rates were 46.6%, 7.4%, and 3.7% for matched group B patients (p=0.013). In CC/AJCC 7th edition data-set, poor prognosis has been shown in patients above 65 years old (HR 1.804, 95% CI 1.139 – 2.858, P .012), in multifocal lesion (HR 1.588, 95% CI 0.950- 2.654, P = 0.077) and positive lymph node (HR 1.885, 95% CI 1.012 – 3.513, P = 0.046). After PS analysis in CC/AJCC 7th edition data set poor prognosis has been noticed in patients above 65 years old (HR 2.618, 95% CI 1.501 – 4.569, P = 0.001), Multifocal lesion (HR 1.890, 95% CI 1.083 – 3.298, P = 0.025) and positive lymph node (HR 1.188, 95% CI 0. 0.680 – 2.075, P = 0.546). A survival benefit of liver resection over chemotherapy was confirmed in both data-set (data-set CC AJCC 7^ ed. before PS: HR 0.505 CI 95% 0.313 – 0.814; P = 0.005; after PS: HR 0.567 CI 95% 0.347 – 0.926 P = 0.023). Conclusion: LR has showed a significant survival benefit over chemotherapy for I-CCA stage III and IV a of the AJCC 7th edition and some survival benefit also in stage III b of 8th edition. Poor outcome has been observed in patients >65 years and with multifocal lesions and lymph node metastasis before the performing of PS analysis. A prospective RCT is needed for better understanding predictors of survival and to establish evidence based algorithmic approach in IC management.
Premesse: La resezione epatica rappresenta il trattamento di prima scelta nel trattamento del colangiocarcinoma intraepatico in stadio I e II. Il ricorso alla terapia chirurgica negli stadi più avanzati è controverso, non solo a causa di aspetti tecnici legati all’intervento resettivo, ma anche per quanto riguarda l’eventuale beneficio in termini di sopravvivenza. Scopo del lavoro: Lo scopo di questo studio è stato quello di verificare il potenziale beneficio in termini di sopravvivenza della resezione epatica nel colangiocarcinoma intraepatico avanzato classificato in base alla 7^ ed 8^ edizione dell’AJCC (American Joint Committee on Cancer) e di individuare i fattori prognostici in grado di influenzare direttamente la sopravvivenza dei pazienti dopo resezione epatica. Metodologia: E’ stato condotto uno studio retrospettivo di coorte con i dati presenti del data-base del SEER (Surveillance, Epidemiology, And End Results - SEER) per identificare i pazienti di affetti da colangiocarcinoma intraepatico in stadio III e IV secondo la classificazione della 7^ edizione del sistema di stadiazione AJCC. 315 pazienti sono stati arruolati in questo studio nel periodo compreso tra il 2010 ed il 2013 e sub-classificati in 2 gruppi; il gruppo A comprendeva 154 pazienti sottoposti a resezione epatica ed il gruppo B comprendeva 161 pazienti che non avevano subito una resezione epatica ma avevano ricevuto la sola chemioterapia. La popolazione selezionata è stata classificata anche in base alla 8^ edizione dell'AJCC (pubblicata in corso dello svolgimento dello studio); Dei 315 pazienti arruolati ne sono stati selezionati 233 a loro volta suddivisi in gruppo A (resezione epatica, n = 100) e nel gruppo B (chemioterapia, n= 133). A causa della presenza di dati mancanti le analisi sono state condotte su due diversi data-set: il primo comprende i set di dati completi (CC) e il secondo comprende i dati a imputazione multipla (MI) per entrambe le edizioni dell’AJCC. I pazienti nel gruppo A e B sono quindi stati abbinati tramite il Propensity Score Matching (PS) sia per la 7^ che per l’8^ edizione dell’AJCC per entrambi i data-set (CC ed MI). L’analisi dei fattori prognostici è stata condotta mediante il modello di regressione di Cox a rischi proporzionali.   Risultati: Nel data-set CC della 7^ edizione dell’ AJCC per colangiocarcinoma intraepatico, dopo l’analisi PS, la sopravvivenza media per il gruppo A è risultata essere di 35 mesi (12,5-57,4) 95% CI ed a 1, 2 e 3 anni i tassi di sopravvivenza sono risultati pari a 64,3%, 51,1% e 40,8% rispettivamente. Nel gruppo B corrispondente, la sopravvivenza media è risultata essere di 14 mesi (9,1-18,8) 95% CI ed i tassi di sopravvivenza a 1, 2 e 3 anni pari a 51,6%, 16,4% e 5,5% (P = 0,007). Nel data-set CC dell’AJCC 8^ edizione dopo l’analisi PS la sopravvivenza mediana per il gruppo A è stata di 17 mesi (8,1-25,8) 95% CI e per 1, 2 e 3 anni i tassi di sopravvivenza sono stati del 57,8%, 43,4% e 32,6% rispettivamente. Nel gruppo B, la sopravvivenza media è risultata di 12 mesi (8,7-15,2) 95% CI ed i tassi di sopravvivenza a 1, 2 e 3 anni rispettivamente del 46,6%, 7,4% e 3,7% (P = 0,013). Nel data-set CC della 7^ edizione dell’ AJCC è stata dimostrata una prognosi peggiore nei pazienti di età superiore ai 65 anni (HR 1.804, 95% CI 1.139 - 2.858, P = 0.012), nelle lesioni multifocali (HR 1.588, 95% CI 0.950-2.654 , P = 0,077) e con positività linfonodale (HR 1,885, 95% CI 1,011 - 3,513, P = 0,046). Dopo l'analisi PS del data-set CC (AJCC 7^ edizione) si confermavano prognosticamente negativi l’età superiore a 65 (HR 2.618, 95% CI 1.501 - 4.569, P = 0.001) e la presenza di lesioni multifocali (HR 1.890, 95% CI 1.083 - 3.298 , P = 0,025); non si confermava invece il valore prognostico della positività linfonodale (HR 1.188, 95% CI 0. 0.680 - 2.075, P = 0.546). Per ogni analisi si è confermato il ruolo protettivo in termini di beneficio di sopravvivenza della resezione epatica rispetto al trattamento chemioterapico (data-set CC AJCC 7^ edizione pre-PS HR 0.505 CI 95% 0.313 – 0.814; P = 0.005; post-PS HR 0.567 CI 95% 0.347 – 0.926 P = 0.023). Conclusione: Nei pazienti sottoposti a resezione epatica si è dimostrato un benefico in termini di sopravvivenza rispetto ai pazienti chemiotrattati per gli stadi III e IV a della 7^ edizione dell’AJCC; un minor beneficio, sebbene presente, si è riscontrato invece nei pazienti in stadio III b dell'8^ edizione del sistema di stadiazione AJCC. Prognosticamente sfavorevoli sono risultati essere l’età superiore a 65 anni, la presenza di malattia multifocale e la presenza di metastasi linfonodali nell’analisi pre-PS. Alla luce di tali risultati sarà necessario eseguire un trial prospettico randomizzato controllato per generare un algoritmo prognostico-terapeutico basato sulle evidenze scientifiche per il trattamento del colangiocarcinoma intraepatico e per una più adeguata definizione dei fattori prognostici di malattia.

Background/Aims. Anti-oxidant agents have the potential to reduce the ischemia-reperfusion damage of organs for liver transplantation (LT). In this randomized prospective study, we tested the impact on the post-LT outcome of the infusion of N-acetilcisteina (NAC) during the liver procurement procedure. Methods. The NAC protocol scheduled: a systemic NAC infusion (30 mg/kg) one hour before the beginning of liver procurement; a loco-regional NAC infusion (300 mg through the portal vein) just before cross-clamping. Between December 2006 and December 2007, 56 grafts, assigned to adult candidates with chronic liver disease enlisted for first LT, were randomly included in the NAC protocol (NAC group=28 patients) or in the standard procedure without NAC (No-NAC group=28 patients). Results. Donor and recipient variables were comparable in the two study groups. Median cold ischemia time was 393 minutes in the NAC group and 383 minutes in the no-NAC group (P>.05). The proportion of suboptimal livers was 50% in the NAC group and 43% in the no-NAC group (P>.05). The NAC group had significantly lower blood transaminases and bilirubin levels after LT. The prevalence of graft primary dysfunction (PDF) was also significantly lower (P=.04) in the NAC group (11%) than in the No-NAC group (32%). There were no cases of primary non function and early re-LT in the 2 groups. Early patient mortality (< 3 months) was significantly lower (P=.05) in the NAC (4%) than in the no-NAC group (21%). Conclusion. The present study showed a very low prevalence of PDF, and early patient death (< 3 months) after LT when the NAC protocol was adopted during liver procurement.
Presupposti. Gli agenti anti- ossidanti hanno la capacità di ridurre il danno da ischemia – riperfusione degli organi destinati al trapianto di fegato (TF). In questo studio prospettico randomizzato, abbiamo testato l’impatto sull’outcome post TF dell’infusione di N-acetil-cisteina (NAC) durante la procedura di prelievo del fegato. Metodi. Il protocollo NAC prevedeva: una infusione sistemica di NAC (30 mg/kg) un’ora prima dell’inizio dell’intervento di prelievo d’organo; una infusione loco - regionale di NAC (300 mg attraverso la vena porta) subito prima del cross-clamp. Tra Dicembre 2006 e Dicembre 2007, 56 organi assegnati a candidati adulti con malattia epatica cronica listati per primo TF, sono stati inclusi in modo randomizzato nel protocollo NAC (gruppo NAC = 28 pazienti) o nella procedura standard senza NAC (gruppo no - NAC = 28 pazienti). Risultati. Le variabili del donatore e del ricevente sono risultate confrontabili nei due gruppi. Il tempo mediano di ischemia fredda è stato di 393 minuti nel gruppo NAC e di 383 minuti nel gruppo no - NAC (P>0,05). La proporzione di fegati sub - ottimali è stata del 50% nel gruppo NAC e 43% nel gruppo no – NAC (P>0,05). Il gruppo NAC ha avuto valori ematici significativamente minori di transaminasi e bilirubina dopo il TF. L’incidenza di disfunzioni epatiche precoci è stata significativamente minore (P=0,04) nel gruppo NAC (11%) che nel gruppo no - NAC (32%). Non ci sono stati casi di non funzione epatica o di re - trapianto precoce nei due gruppi. La mortalità precoce del paziente (< 3 mesi) è stata significativamente minore (P=0,05) nel gruppo NAC (4%) che nel gruppo no – NAC (21%). Conclusione. Questo studio ha dimostrato una incidenza molto bassa di disfunzione epatica e di morte precoce del paziente dopo TF quando il protocollo NAC viene utilizzato durante il prelievo di fegato.

ABSTRACT Background One of the most crucial issues in liver transplantation is the gap between the increasing number of patients waiting for a transplant and the shortage of available grafts. This limitation has led many liver transplant units to include for surgery organs defined as “marginal” or “sub-optimal” due to hepatic steatosis or sourcing from non-heart-beating donors (NHBD). In turn, the marginality of these organ donors is proportional to a high incidence of liver dysfunction after transplantation due mainly to more severe ischemia-reperfusion injury events. The use of new methods of preservation of hepatic grafts like Machine Perfusion becomes necessary, especially for its ability to reduce the damage of ischaemia-reperfusion in hypothermia. This opens an interest towards the use of alternative methods in preserving hepatic graft as Machine Perfusion, able to reduce this type of insults and allow the dosage of biomarkers that can predict the extent of damage ischemia-reperfusion injury and the quality of functional recovery of the graft after transplantation. The great potential of this system in the context of organ preservation and the numerous studies in the literature led us to investigate this issue. Purpose The aim of our work was to carry out an experimental model of Machine Perfusion (MP) for the preservation of livers procured from non heart-beating donor, as a viable alternative to the traditional Cold storage (CS) at 4°C. A further aim of our project was to identify biomarkers that can be used as predictors of postoperative graft damage. Material and methods We used 10 Landrace pigs of about 20 kg to which we performed, 60 minutes after cardiac arrest, total hepatectomy, thus harvesting the liver. The animals were divided into two groups: in the first group (Group A) 5 livers was preserved for 6 hours in MP at 20° C. In the second group (Group B) 5 livers was stored for 6 hours in CS. In all study groups the period of preservation was followed by reperfusion in normothermic MP (37 °) with whole oxygenated blood previously collected from the donor animal for 2 hours to assess the response to reperfusion. During the experiment blood samples and histological specimens were collected. Results Graft preservation by Machin perfusion at 20°C is superior compared to the Cold Storage, both from biochemical (AST, ALT, LDH, lactate) and histological standpoint (necrosis and congestion). The dose of AST, ALT, LDH and lactate has proven be a reliable parameter for the assessment of organ damage and functional recovery of the graft liver. The dosage of cytokines such as IL1, IL6, TNF alpha showed no significance. Conclusion These experimental evidences highlight the effectiveness of a preservation with continuous perfusion at 20° C on a large animal model. Both from biochemical that histological standpoint, we have observed that Machine Perfusion in moderate hypothermia is beneficial in the preservation of the graft and offers the considerable advantage of being able to test, during perfusion, biomarkers that can predict hepatic graft recovery, before transplant, in order to reduce the incidence of post-transplant graft disfunction.
Riassunto Premesse generali Nell’ambito del trapianto di fegato, uno dei problemi più importanti non ancora risolti è la grande discrepanza tra la richiesta di organi e la risorsa di donazioni. Il ricorso ai così detti organi “marginali”, come quelli dei donatori a cuore non battente e con steatosi maggiore del 60%, potrebbe consentire di ampliare in maniera sensibile il pool degli organi disponibili per trapianto. L’impiego di questi fegati però è associato ad un’alta frequenza di Primary Disfunction postoperatoria a causa del danno che si sviluppa nel corso della preservazione in Cold Storage, nel contesto del processo di ischemia-riperfusione in ipotermia estrema (4°C). Si apre un’area di interesse di ricerca verso l’utilizzo di metodiche alternative nella conservazione del graft epatico come la Machine Perfusion, in grado di ridurre questo tipo di insulti e di consentire il dosaggio di biomarkers in grado di predire l’entità del danno da ischemia-riperfusione e la qualità della ripresa funzionale del graft dopo trapianto. Le grandi potenzialità di questo sistema nell’ambito della preservazione d’organo e i numerosi lavori in letteratura ci hanno spinto ad approfondire questa tematica. Scopo dello studio L’obiettivo del nostro lavoro è stato quello di realizzare un modello sperimentale di Machine Perfusion per la preservazione di fegati prelevati da donatore a cuore non battente, come valida alternativa alla preservazione tradizionale in Cold storage a 4°C. Ulteriore scopo del nostro progetto è stato quello di identificare eventuali biomarcatori in grado di predire l’entità del danno da ischemia-riperfusione e la qualità della ripresa funzionale del graft dopo trapianto di fegato da donatore a cuore non battente. Materiali e metodi Per questi esperimenti abbiamo utilizzato 10 maiali Landrace di circa 20 Kg ai quali abbiamo praticato, 60 minuti dopo l’arresto cardiaco, un’epatectomia totale, prelevando così il fegato. Gli animali sono stati suddivisi in due gruppi di 5 ciascuno: nel primo gruppo (Gruppo A) il fegato prelevato è stato perfuso in MP (Machine perfusion) per sei ore con soluzione di Celsior a 20°C. Nel secondo gruppo (Gruppo B) il fegato prelevato nei 5 animali è stato conservato per 6 ore in CS (Cold storage). In tutti i gruppi di studio il periodo di preservazione è stato seguito da un periodo di rewarming inteso come riperfusione dell’organo con sangue autologo in normotermia (37°) per due ore per valutare la risposta alla riperfusione. Durante tutte le otto ore dell’esperimento sono stati raccolti campioni ematici e istologici. Risultati Dal punto di vista biochimico (AST, ALT, LDH) e istologico (necrosi e congestione) la preservazione mediante perfusione a 20°C si è dimostrata superiore rispetto al Cold Storage. Il dosaggio di AST, ALT, Acido lattico ed LDH si è dimostrato essere un parametro attendibile per la valutazione del danno d’organo e della ripresa funzionale del graft epatico. Il dosaggio di citochine quali IL1, IL6, TNf alfa non ha mostrato alcuna significatività. Conclusioni Queste evidenze sperimentali mettono in rilievo l’efficacia di una preservazione con macchina a perfusione continua a 20°C sul grande animale. Sia dal punto di vista biochimico che istologico, infatti, abbiamo osservato che la Machine Perfusion in moderata ipotermia è di beneficio nella preservazione del graft ed offre il notevole vantaggio di poter testare, durante la perfusione, biomarcatori che possono predire l’eventuale ripresa funzione dell’organo, prima dell’esecuzione del trapianto, al fine di ridurre l’incidenza di disfunction del graft post trapianto.

By this study, the results of our treated hepatic trauma patients are conformed to international applicative standards. Particular technologycal aspects than interventistic radiological procedures, surgeon techniques, emergency laparoscopic approach as hepidemiologic or ethyopatogenetic aspects, "golden hour" treatment and other clinical aspects are determinant for successful management of hepatic trauma. Apart from non operative treatment in patients with not complex injuries and hemodynamic clinical stability, and conservative operative techniques that allow successful management in most cases, liver transplantation in severe trauma complicated with acute hepatic insufficiency and ather alternative treatment as packing or laparoscopic approach reduced morbility and mortality with improvement of survival in most of liver trauma patients.

Il cancro colorettale (CRC) rimane la prima causa di morte nei paesi occidentali.Dal 15% al 25% dei pazienti affetti da CRC presenta metastasi epatiche sincrone (CRLM) al momento della diagnosi.La resezione epatica radicale rimane l’unica terapia potenzialmente curativa in presenza di CRLM con una sopravvivenza a 5 anni compresa tra il 17% ed il 35% ed a 10 anni tra il 16% e il 23% rispettivamente. La tempistica ottimale per la resezione chirurgica in caso di presentazione sincrona di CRC è controversa.Questo studio intende dimostrare che le resezioni epatiche ecoguidate radicali ma conservative simultanee ad una resezione colorettale rappresentano una tecnica sicura ed efficace nei pazienti con CRC avanzato. 48 pazienti sono stati sottoposti ad una resezione simultanea colorettale ed epatica. L’età media +SD (range) era di 64,2+9,7 (38-84).Un solo paziente è deceduto entro 30 giorni. La mortalità post operatoria è stata complessivamente del 2,1%. Nove pazienti (18,8%) hanno sviluppato una o più complicanza ,4 (8,3%) di grado III-IV sec. Clavien-Dindo e 5 (10,4%) di grado I-II. La durata complessiva dell’intervento chirurgico simultaneo è stata di 486,6+144,0 (153-804) minuti.Questo studio conferma che le resezioni colorettali ed epatiche simultanee possono essere eseguite senza un significativo aumento della morbilità e mortalità perioperatorie, anche in pazienti sottoposti ad una resezione anteriore ultrabassa ed in quelli in cui sia indicato il clampaggio intermittente dell’ilo epatico. L’IOUS è efficace nel ridurre l’estensione della resezione epatica in pazienti sia con CRLM anche multiple e bilobari .Poichè le complicanze maggiori sono frequenti dopo resezioni epatiche maggiori simultanee, riducendo l’estensione della resezione del parenchima epatico si può avere un impatto favorevole sul decorso post operatorio.Le resezioni epatiche ecoguidate radicali ma conservative simultanee ad una resezione colorettale sono una tecnica sicura ed efficace in pazienti con carcinoma colorettale avanzato e andrebbero considerate l’opzione primaria in casi selezionati
Colorectal cancer(CRC) is still one of the leading causes of cancer-related death in the Western countries. Liver metastases (CRLM) are present in nearly 15% to 25% of individuals with newly diagnosed colorectal cancer and will develop in up to 50% of patient during the course of their disease. Radical liver resection remains the only potentially curative therapy for patient with CRLM, with reported 5-and 10 year actuarial survival rates of 17% to 35% and 16% to 23%, respectively. The optimal timing for surgical resection in case of syncronous presentation of primary CRC and liver metastases has long been controversial. This study aimed to determine whether simultaneous radical but conservative IOUS-guided LR and colorectal resection (CRR) are safe and effective in patient with SCRLM. Forty-eight patients received simultaneous colorectal and liver resection. Mean+SD (range) age was 64,2+9,7 (38-84) years. One patient died within 30 p.o. days; overall postoperative mortality was 2,1%. Nine patients (18,8%) developed one or more complications, 4 (8,3%) of grade III-IV sec. Clavien-Dindo and 5 (10,4%) of grade I-II. Duration of surgery was 486,6+144,0 (153-804) minutes. Postoperative hospital stay was11,9+6,6 (6-50) days. This study confirms that simultaneous colorectal and liver resections can be performed safely without significant increase of perioperative morbidity and mortality rates, also in patients undergoing ultralow anterior resection and in those requiring intermittent hepatic pedicle clamping. IOUS guidance is effective in reducing the extension of LR in patients with SCRLM, even in those with bilobar SCRLM. Since major complications are frequent after simultaneous major LR and CRR, reducing the extent of liver parenchyma removal may have a favourable impact on postoperative course. Simultaneous radical but conservative IOUS-guided LR and CRR is a safe and effective in patient with SCRLM and could serve as primary option for selected cases

Il cancro colorettale (CRC) rimane la prima causa di morte nei paesi occidentali.Dal 15% al 25% dei pazienti affetti da CRC presenta metastasi epatiche sincrone (CRLM) al momento della diagnosi.La resezione epatica radicale rimane l’unica terapia potenzialmente curativa in presenza di CRLM con una sopravvivenza a 5 anni compresa tra il 17% ed il 35% ed a 10 anni tra il 16% e il 23% rispettivamente. La tempistica ottimale per la resezione chirurgica in caso di presentazione sincrona di CRC è controversa.Questo studio intende dimostrare che le resezioni epatiche ecoguidate radicali ma conservative simultanee ad una resezione colorettale rappresentano una tecnica sicura ed efficace nei pazienti con CRC avanzato. 48 pazienti sono stati sottoposti ad una resezione simultanea colorettale ed epatica. L’età media +SD (range) era di 64,2+9,7 (38-84).Un solo paziente è deceduto entro 30 giorni. La mortalità post operatoria è stata complessivamente del 2,1%. Nove pazienti (18,8%) hanno sviluppato una o più complicanza ,4 (8,3%) di grado III-IV sec. Clavien-Dindo e 5 (10,4%) di grado I-II. La durata complessiva dell’intervento chirurgico simultaneo è stata di 486,6+144,0 (153-804) minuti.Questo studio conferma che le resezioni colorettali ed epatiche simultanee possono essere eseguite senza un significativo aumento della morbilità e mortalità perioperatorie, anche in pazienti sottoposti ad una resezione anteriore ultrabassa ed in quelli in cui sia indicato il clampaggio intermittente dell’ilo epatico. L’IOUS è efficace nel ridurre l’estensione della resezione epatica in pazienti sia con CRLM anche multiple e bilobari .Poichè le complicanze maggiori sono frequenti dopo resezioni epatiche maggiori simultanee, riducendo l’estensione della resezione del parenchima epatico si può avere un impatto favorevole sul decorso post operatorio.Le resezioni epatiche ecoguidate radicali ma conservative simultanee ad una resezione colorettale sono una tecnica sicura ed efficace in pazienti con carcinoma colorettale avanzato e andrebbero considerate l’opzione primaria in casi selezionati
Colorectal cancer(CRC) is still one of the leading causes of cancer-related death in the Western countries. Liver metastases (CRLM) are present in nearly 15% to 25% of individuals with newly diagnosed colorectal cancer and will develop in up to 50% of patient during the course of their disease. Radical liver resection remains the only potentially curative therapy for patient with CRLM, with reported 5-and 10 year actuarial survival rates of 17% to 35% and 16% to 23%, respectively. The optimal timing for surgical resection in case of syncronous presentation of primary CRC and liver metastases has long been controversial. This study aimed to determine whether simultaneous radical but conservative IOUS-guided LR and colorectal resection (CRR) are safe and effective in patient with SCRLM. Forty-eight patients received simultaneous colorectal and liver resection. Mean+SD (range) age was 64,2+9,7 (38-84) years. One patient died within 30 p.o. days; overall postoperative mortality was 2,1%. Nine patients (18,8%) developed one or more complications, 4 (8,3%) of grade III-IV sec. Clavien-Dindo and 5 (10,4%) of grade I-II. Duration of surgery was 486,6+144,0 (153-804) minutes. Postoperative hospital stay was11,9+6,6 (6-50) days. This study confirms that simultaneous colorectal and liver resections can be performed safely without significant increase of perioperative morbidity and mortality rates, also in patients undergoing ultralow anterior resection and in those requiring intermittent hepatic pedicle clamping. IOUS guidance is effective in reducing the extension of LR in patients with SCRLM, even in those with bilobar SCRLM. Since major complications are frequent after simultaneous major LR and CRR, reducing the extent of liver parenchyma removal may have a favourable impact on postoperative course. Simultaneous radical but conservative IOUS-guided LR and CRR is a safe and effective in patient with SCRLM and could serve as primary option for selected cases