Добірка наукової літератури з теми "Anévrisme intracrâniens"

Les Anévrismes intracrâniens (AIC) se définissent par une hernie acquise de la parai artérielle survenant préférentiellement à une bifurcation artérielle avec une prédilection topographique caractéristique au niveau des vaisseaux de la base du crâne. Peu d'études ont abordé la place du facteur génétique dans les formes familiales d’AIC. Nous avons initié une étude originale associée à une biocollection afin d'identifier une ou plusieurs anomalies génétiques prédisposant aux anévrismes intracrâniens, reposant sur une approche de séquençage dexome haut débit. L’étape de recherche clinique constitue un prérequis indispensable à l'identification de mutations génétiques; elle consiste à identifier des formes familiales d’AIC et assurer un phénotypage extrêmement rigoureux et précis des individus, sur plusieurs générations. Le projet GAIA a initialement permis de recruter 4 grandes familles originaires de la région nantaise et de Vendée potentiellement génétiquement informatives suggérant une transmission autosomique dominante. Dans lune de ces familles, le séquençage à haut débit d’exome, a permis de mettre en évidence une mutation partagée par les membres atteints d’AIC de cette famille. Cette mutation est située dans un gène codant pour une protéine circulante en lien avec l’angiogénèse (ANGPTL6). Le dosage de cette protéine circulante pourrait apparaître comme un biomarqueur des anévrismes. L’étude initiale a évolué en biocollection ; le projet ICAN, afin d’identifier des voies de signalisation biologiques d’intérêts, permettant ainsi de mieux comprendre la physiopathologie et de proposer une prise en charge personnalisée des AIC (familiaux mais aussi sporadiques)
Intracranial Aneurysms (lA) are defined by an acquired hernia of the arterial wall arising on arterial bifurcations. There is a characteristic topographical predilection for the vessels of the skull base. Few studies have addressed the role of genetic factors in the familial forms of lA. We have conducted an original study thanks to biocollection built to identify one or more genetic variations causally related to lA formation. Our study used a high-throughput exome sequencing approach. The clinical phenotyping and the recruitment of relevant patients is a key prerequisite in order to identify genetic variations. This step consists in the identification of familial forms of lA rigorously phenotyped over several generations. The GAIA project has initially permitted the recruitment of 4 large families originating from the region of Nantes and Vendée. These families were genetically informative and an autosomal dominant transmission was suggested. High-throughput exome sequencing revealed a mutation shared by all members with lA in one of these families. This mutation is located in a gene encoding for a circulating protein related to angiogenesis (ANGPTL6). The serum level of ANGPTL6 could appear as a biomarker of lA. The initial study is now deployed toward a nationwide biocoliection; The ICAN project, in order to identify biological signaling pathways of interest, thus making it possible to better understand pathophysiology of lA. We finally aim to propose a personalized management of lA

La prévalence des anévrysmes intracrâniens est d'environ 5%. Leur présentation clinique la plus fréquente, c'est-à-dire dans 95% des cas, est la rupture avec HSA qui est grevée d'une mortalité de 60%. Les anévrysmes peuvent également provoquer un effet de masse, des AIT, ou être asymptomatiques et découverts fortuitement. Jusqu'il y a peu, la prise en charge des anévrysmes intracrâniens nécessitait l'utilisation de techniques invasives qui sont associées à une morbidité et une mortalité non négligeable. L'angiographie conventionnelle était nécessaire pour la mise au point diagnostique et le suivi du traitement des anévrysmes alors que le clipping chirurgical en était le traitement standard. Des techniques moins invasives ou non invasives ont été récemment développées pour la prise en charge tant diagnostique que thérapeutique des anévrysmes intracrâniens. L'ACT et l'ARM sont des techniques de plus en plus reconnues pour le diagnostic des anévrysmes intracrâniens et leur suivi après traitement. Le TEV à l'aide de coils détachables est une alternative au clipping chirurgical et est associé à des taux de morbidité et de mortalité moins élevés dans des cas sélectionnés (petits anévrysmes à petit collet). Afin d'élargir les indications du TEV, des nouveaux outils et des nouvelles techniques de TEV (nouveaux coils, ballons de protection, stents) ont été développés récemment. Le but de notre travail a été d'évaluer l'apport de ces nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques pour la prise en charge des patients porteurs d'anévrysmes intracrâniens. Nous avons comparé l'ACT et l'ARM avec l'angiographie conventionnelle pour la mise au point diagnostique des anévrysmes et leur suivi après TEV. Nous avons montré que l'ACT peut être utilisé comme méthode diagnostique de première intention chez les patients présentant une HSA. En effet, l'ACT permet non seulement de détecter les anévrysmes rompus mais également d'évaluer leurs caractéristiques morphologiques afin de choisir le traitement approprié. En ce qui concerne le suivi du TEV des anévrysmes intracrâniens, nous avons montré que l'ARM peut remplacer l'angiographie conventionnelle comme examen de suivi de première intention. En effet, à la phase précoce après TEV, les techniques d'ARM-TOF et d'ARMc permettent d'évaluer le degré d'occlusion des anévrysmes embolisés. Cependant, si le TEV nécessite la mise en place d'un stent, l'ARMc est la technique de choix car elle est plus sensible que l'ARM-TOF pour la détection d'un sac résiduel et qu'elle permet également de mieux visualiser le vaisseau porteur. Nous avons ensuite évalué l'ARMc comme examen de suivi des anévrysmes embolisés dans un travail préliminaire prospectif portant sur 25 patients avec 30 anévrysmes traités et suivis sur une période de 12 mois. Ce travail a montré que l'ARMc permet de dépister les recanalisations anévrysmales avec une sensibilité et une spécificité élevées mais encore inférieures à l'angiographie conventionnelle. De plus, lorsque le diamètre de l'anévrysme traité est ? 2 mm, l'ARMc peut manquer une recanalisation significative. Une angiographie conventionnelle reste donc indispensable au moins une fois durant le suivi des anévrysmes embolisés. Nous nous sommes ensuite intéressés à l'apport des nouveaux matériaux et des nouvelles techniques de TEV. Nous avons montré que les nouveaux coils peuvent faciliter la procédure d'embolisation et qu'ils apportent une plus grande stabilité de l'occlusion du sac anévrysmal. Leur manipulation est cependant plus difficile et limite de ce fait leur utilisation. Ces améliorations techniques apparaissent donc mineures par rapport à l'efficacité déjà bien démontrée des coils « traditionnels ». Par contre, les ballons de protection et les stents représentent une véritable avancée pour le TEV. En effet, ils permettent de traiter, avec de très bons résultats cliniques et anatomiques immédiats, des anévrysmes jusqu'alors considérés comme non accessibles à l'embolisation à savoir les anévrysmes à large collet et les anévrysmes présentant une branche provenant du sac. Ce sont donc des outils devenus indispensables permettant d'élargir les indications du TEV. Finalement, nous avons utilisé ces nouvelles techniques et ces nouveaux outils thérapeutiques pour évaluer les résultats du TEV lorsqu'il était considéré comme traitement de première intention pour les anévrysmes intracrâniens. Nous avons montré que le TEV est techniquement faisable avec de bons résultats cliniques dans 87. 3% des cas. En effet, grâce aux nouvelles techniques de TEV, la plupart des anévrysmes sont aujourd'hui traitables par voie endovasculaire. Cependant, la limitation du TEV reste la stabilité des résultats anatomiques (recanalisation majeure = 11%, recanalisation mineure = 14. 3%) qui doit être améliorée. En conclusion, les nouvelles techniques diagnostiques et thérapeutiques peuvent se substituer en majeure partie aux techniques standard plus invasives pour la prise en charge des anévrysmes intracrâniens. Cependant, ces nouvelles techniques présentent encore certaines limitations suggérant la réalisation de nouveaux travaux. La limitation principale de l'ACT et de l'ARM est leur sensibilité toujours inférieure à celle de l'angiographie conventionnelle. De nouvelles avancées technologiques - comme les CT scanners comportant un nombre plus important de détecteurs ainsi que des programmes de soustraction, les systèmes d'IRM à hauts champs - devraient améliorer les performances de l'ACT et de l'ARM et elles devront donc être évaluées. En ce qui concerne le TEV, sa limitation principale concerne le manque de stabilité des résultats anatomiques. Différentes voies de recherche sont actuellement envisagées afin de stabiliser l'occlusion anévrysmale après TEV. A cet égard, il semble que l'utilisation des stents intracrâniens soit une des pistes les plus prometteuses car ils exercent une action sur le flux au sein de l'anévrysme mais également au niveau de la paroi du vaisseau porteur. Un nouveau concept de traitement des anévrysmes pourrait donc voir le jour avec pour objectif de traiter la cause des anévrysmes à savoir une pathologie focale de la paroi artérielle, plutôt que la conséquence qui est la formation du sac anévrysmal

La connaissance de la morbidité et mortalité postopératoire est primordiale. Nous avons revu l'expérience du service sur 10 ans (janvier 1988 à mai 1999) réunissant 623 patients dont 561 traités. Le traitement était micro chirurgical chez 472 et par voie endovasculaire chez 51. L'angiographie de contrôle (J 10) joue le rôle d'examen de référence. Le Doppler transcrânien (DTC) permet le diagnostic de vasospasme (VS) sur le segment horizontal de l'artère cérébrale moyenne (vélocité moyenne > 120 cm. Sec-1), mais insuffisant au niveau de l'artère cérébrale antérieure (ACA). L'échoDoppler couleur permet d'obtenir une corrélation entre accélération de vélocité et diamètre angiographique. Cet examen permet d'établir avec fiabilité une cartographie du VS au niveau des gros troncs de la base. La thrombose artérielle postopératoire semble être une cause prédominante de la dégradation des patients en bon grade préopératoire (grade de Hunt et Hess < 3). Ce diagnostic ne peut être établi avec certitude après une angiographie de contrôle. Dans le groupe des anévrismes péricalleux, le saignement initial est une cause majeure de morbidité. Dans notre série de 35 patients avec anévrisme rompu, 65% avaient une évolution sans morbidité. Les critères angioeraphiques de l'anévrisme rompu sont : le VS de l'artère porteuse, la taille du sac et les limites irrégulières. Le traitement des anévrismes associés reste douée d'une faible morbidité et la mortalité est nulle.

La chirurgie des anévrismes intracrâniens rompus peut-être compliquée d'une thrombose artérielle. Cette complication est pourtant rarement évoquée dans la littérature. Le but de ce travail a été d'évaluer la fréquence des thromboses postopératoires, leurs conséquences sur la mortalité et la morbidité et de détecter les facteurs qui favorisent leur survenue. L'étude a porté sur une série de 250 patients opérés d'un anévrisme rompu. Un scanner cérébral et une artériographie de contrôle ont été pratiqués systématiquement entre les 10ème et 12ème jours postopératoires. Vingt-neuf patients (11,6 %) ont présenté une thrombose postopératoire. Cette complication a été plus fréquente lorsqu'il existait un hématome intracérébral ou que l'anévrisme était géant. La localisation anévrismale sur la carotide interne a été associée à une moindre fréquence des thromboses. La rupture anévrismale en per opératoire et l'expérience de l'opérateur semblent avoir joué un rôle dans leur survenue. Les relations entre le vasospasme et la constitution d'une thrombose postopératoire sont moins certaines. Les thromboses ont été révélées le plus fréquemment par une aggravation postopératoire immédiate. Elles ont été le deuxième facteur ou cofacteur de morbidité et de mortalité dans cette série. D'après ces résultats, la fréquence des thromboses postopératoires paraît habituellement sous-estimée. Leurs conséquences sont graves, d'où l'interêt du contrôle artériographique systématique qui seul, permet d'en faire le diagnostic certain et de ne pas imputer indûment une ischémie postopératoire à un vasospasme.

Hypothèse: obtenir un remplissage important de l'anévrisme avec des coils permet de diminuer l'incidence de la recanalisation. Dans la première partie, nous avons utilisé différents types de coils afin de remplir des modèles in vitro d'anévrismes. Les coils "Souples " ont permis d'obtenir des taux de remplissage plus élevés que les coils " Standards ". De la même manière, les coils de formes " Complexes " ont permis d'obtenir des taux de remplissage plus élevés que les coils de forme " Hélicoïdale ". Par ailleurs, l'angiographie 3D (AR3D) s'est révélée plus exacte que l'angio scanner et l'angio IRM pour le calcul du volume anévrismal. Dans la deuxième partie, nous avons utilisé l'AR3D pour mesurer in vivo les volumes de 255 anévrismes. Le taux de remplissage n'est pas apparu comme un facteur déterminant quant à l'incidence de la recanalisation. A l'inverse, le volume de la lésion et la durée du suivi sont apparus comme les éléments déterminants de la survenue d'une recanalisation
Background: to fill an aneurysm with detachable platinum coils as much as possible ensure protection against further aneurysm recurrence. As a start, silicone sidewall aneurysm models were filled with various types of coils using conventional endovascular technique. Higher packing ratios (volume of inserted coils / volume of the aneurysm) were obtained with “Soft” coils when compared with “Standard” coils. As well, “Complex-shaped” coils provided with higher packing ratios than did “Helicoidal” coils. Moreover, 3D angiography was found to be more accurate than CT and MR angiographies in the determination of the aneurysm volume. Secondly, in the clinical setting, we used 3D angiography in 255 aneurysm volume measurements and calculation of packing ratios. High aneurysm packing ratios were not found to protect against aneurysm recurrence. Conversely, the aneurysm volume and the duration of angiographic follow-up were found to be statistically determinant factors of aneurysm recurrence

Dans notre travail, l'angiographie par résonance magnétique a été une méthode sensible et très spécifique pour la surveillance d'un reliquat ou la recherche d'une recanalisation d'un anévrisme intracrânien traité par coils GDC. Nos résultats, obtenus avec la technique en temps de vol, n'ont pas été améliorés par l'adjonction de gadolinium, sauf dans un cas d'anévrisme géant. Cette technique d'utilisation du gadolinium à l'état d'équilibre avait été préférée à la technique d'écho de gradient pondéré en T1 avec injection en bolus du gadolinium car, si cette dernière méthode permettait un excellent contraste, sa résolution spatiale était moins bonne avec les paramètres testés. L'angiographie par résonance magnétique présentait de meilleurs résultats que l'analyse radiographique du maillage des coils pour la recherche d'une recanalisation de l'anévrisme embolisé. Les artefacts importants observés lors de l'utilisation du coil Trispan ont été confirmés par une étude in vitro
In our study, MR angiography was a sensitive and very specific method to access the stability of an incomplete occlusion or to diagnose recanalization of the intracranial aneurysm. The use of gadolinium did not improve the ability of 3D time of flight MR angiography to detect the presence of residual or recurrent aneurysm. In one giant aneurysm, the use of intravenous medium contrast did result in improved visualization of a residual aneurysm. With the parameters used, first-pass dynamic contrast-enhanced MR angiography images had a good resolution but its spatial resolution were lower than those on enhanced 3D time of flight MR angiography images performed in the steady state. MR angiography results was better than the analyse of the coil-ball appearance on plain radiographic to predict the instability of angiographic occlusion. The artifact due to the use of a GDC Trispan coil has been confirmed by an in vitro study

Depuis 1991, et l’apparition de matériels d’embolisation à détachement contrôlé, le traitement endovasculaire a remplacé progressivement la prise en charge chirurgicale des anévrismes intra cérébraux. Ce traitement endovasculaire des anévrismes est associé à un faible taux de morbidité et de mortalité. Différentes études ont montré sa fiabilité mais pour l instant toujours à court ou moyen terme. Il est par contre impératif de suivre les patients ayant été embolisés. L’artériographie cérébrale reste l’examen de référence même si l’IRM avec l’apparition de nouvelles séquences commence à être validée pour suivre ces patients. En 1998, nous avons rédigé un protocole de surveillance, des patients traités par voie endovasculaire en y incluant l’IRM. Depuis nous avons progressé sur la détection des reliquats et des patients à risque de nouveau saignement, en validant les premières séquences d’angioMR, puis en incluant des séquences de diffusion, des séquences avec injection de contraste à la recherche d’un rehaussement intra anévrismal, et maintenant des séquences de flux intra anévrismal. Toutes ces informations ont été comparées à l’examen de référence, l’artériographie cérébrale. Les contrôles IRM ont été réalisés sur des imageurs 1.5 Tesla et aussi sur l’imageur 3 Tesla pendant la période de mobilité au CHU de Reims. [...]
Since 1991 and the introduction of detachable intracranial coils, the endovasculary treatment of cerebral aneurysms has become an established treatment technique and has supplied surgical approach of these aneurysms. The rate of morbidity and mortality of this new technique is now well known and law. Initial Angiographic and clinical results were yet published with good outcome. Concern exists about long term reopening and the inherent risk of recurrent hemorrhage and long-term imaging follow-up is advocated. Digital Substract Hemorrhage was the gold standard for detection and follow-up of patients, but this diagnostic procedure is invasive and exposes the patient to a small risk of serious complication. MR angiography has been used as an alternative noninvasive imaging technique to assess the occlusion of coiled intracranial aneurysms with promising results. Since 1998, we have collected all patients with subarachnoid hemorrhage, and patients with cerebral aneurysms treated by endovascular approach. We have proposed different MRI sequences to valid this technique and improve this techniqueWe have compared 3D TOF to digital angiography, with sequences with injection of gadolinium. [...]