Добірка наукової літератури з теми "Adhésion et observance thérapeutiques"

La prise irrégulière ou le refus d’un traitement peuvent parfois être perçus comme une déviance ou une conduite anormale et modifier la relation entre le soignant et son patient. Le rôle des soignants consiste alors à ramener vers la norme les individus ne s’y conformant pas. La non-observance thérapeutique (la conduite) est un phénomène multidimensionnel. Néanmoins, la non-observance nécessite également d’interroger le point de vue des patients, c’est-à-dire l’adhésion thérapeutique (l’attitude). L’exploration des différentes rationalités qui modulent les trajectoires thérapeutiques des patients permet de saisir la complexité du lien entre les conduites et les attitudes. En nous appuyant sur une ethnographie réalisée à la Clinique de tuberculose d’un hôpital pédiatrique à Montréal (Québec, Canada), nous présentons une étude de cas qui permet d’approfondir la compréhension de l’observance (ou non) et de l’adhésion (ou non) thérapeutique. Des familles de l’Europe de l’Est sont au coeur de la réflexion. Certaines caractéristiques de ces familles mettent en avant des profils sociodémographiques qui modifient la rencontre clinique. Plus spécifiquement, l’accent est placé sur la pluralité des rationalités et des divergences au sein de la biomédecine, qui vient teinter les dynamiques relationnelles entre les familles et l’équipe soignante tout en exposant le déplacement des frontières entre les savoirs profanes et experts.

La pratique de la décision médicale partagée est désormais entrée dans l’usage dans les disciplines médicales pour lesquelles les choix thérapeutiques sont complexes, lourds de conséquences et d’enjeux (vitaux, de qualité de vie…), et exigent par conséquent la prise en compte des préférences et valeurs des patients. Devenue un critère de qualité de soin, elle fait l’objet de recommandations de la part des tutelles . En psychiatrie, cette approche, qui transforme la relation médecin–malade, est encore peu revendiquée dans notre pays, et son intérêt sans doute encore sous-estimé. Elle suscite pourtant un intérêt croissant dans de nombreux pays, étant l’expression d’une médecine qui n’est plus seulement centrée sur la maladie, mais désormais aussi sur la personne et sur son devenir. Restaurer la personne dans une posture active de gestion de sa maladie, de reprise d’un contrôle sur sa vie, devient dès lors un objectif majeur, exigeant de valoriser ses compétences et de promouvoir – jusque dans le soin – ses capacités de choisir, de décider et d’agir. Dans le même esprit, en psychiatrie, le recours aux « directives anticipées » concernant la conduite à tenir en cas de rechute, illustre ce souci d’associer la personne aux décisions relatives à son traitement, y compris en période de crise, pour établir une relation de partenariat plutôt que d’assistance. L’enjeu est non seulement une meilleure acceptation et observance des choix thérapeutiques, mais un soutien au processus d’autonomisation et de rétablissement de la personne. Des études montrent que la majorité des patients souhaitent être associés aux décisions concernant leur traitement et de nombreux travaux s’attachent à favoriser l’identification des préférences, valeurs et attentes des patients et à soutenir la mise en œuvre de cette pratique en santé mentale [3,4].

Introduction : Les classes II squelettiques, fréquemment associées à une rétromandibulie et un surplomb supérieur à 2 mm, entraînent un préjudice fonctionnel et esthétique que le traitement orthodontique se doit de corriger. L’objectif de cet article est de décrire un protocole de traitement par aligneurs, chez le patient en cours de croissance, en fonction de l’importance de la classe II et du stade de maturité de ses vertèbres cervicales. Matériels et méthodes : Au travers de cas cliniques, cet article va présenter trois approches thérapeutiques différentes en fonction du stade de croissance. Résultats : L’étude du potentiel auxologique et la détermination de l’âge osseux (analyse radiologique de la maturation des vertèbres cervicales) vont permettre de déterminer le moment le plus opportun pour traiter la classe II et l’attitude thérapeutique la plus appropriée en fonction du stade de croissance. Discussion : Ce prérequis avant traitement est donc essentiel afin d’adapter un protocole clinique individualisé à chaque patient. En ce sens, les aligneurs sont des dispositifs qui répondent bien à cet impératif, car ils sont personnalisables au vu de la thérapeutique et du plan de traitement envisagés par le praticien. Toutefois, il faut garder à l’esprit qu’une bonne observance est indispensable, quelle que soit la thérapeutique envisagée.

Les troubles bipolaires sont déterminés par un ensemble de facteurs, à la fois psychologiques, génétiques et environnementaux bien connus. Les perturbations des relations familiales et sociales constituent également des facteurs de fragilisation.Les thymorégulateurs ont considérablement amélioré le pronostic de ces troubles, en limitant le nombre de récidives. Néanmoins, un pourcentage important de patients continuent à présenter des fluctuations thymiques du fait d’une mauvaise observance thérapeutique, de la persistance de facteurs déclenchants, précipitants ou d’entretien du trouble ou encore du fait de l’insuffisance d’efficacité des thymorégulateurs.D’autres mesures thérapeutiques ont été proposées afin d’optimiser les traitements pharmacologiques et d’agir en amont sur les éléments déclenchants ou précipitants. Les mesures psychoéducatives, dont l’efficacité a longtemps été sous-évaluée, sont aujourd’hui les traitements psychologiques les mieux documentées et pour lesquels il existe un niveau de preuve élevé. Ils figurent en première ligne dans la plupart des guidelines anglo-saxons. Les bénéfices de cette approche complémentaires se situent à différents niveaux : reconnaissance précoce des symptômes qui annoncent une récidive, optimisation de l’observance, acceptation du trouble, amélioration de la qualité de vie, meilleure gestion de la vie sociale, professionnelle et affective, consolidation de l’alliance thérapeutique, contrôle des facteurs déclenchants et précipitants. Les études publiées rapportent une diminution du nombre de récidives et de rechutes, une réduction de la durée d’hospitalisation, un meilleur équilibre de la vie familiale, une amélioration de l’observance et une amélioration de la qualité de vie. L’expert de cette session, qui anime depuis 2000 des séances de psychoéducation, vient d’écrire un manuel conçu pour proposer aux patients un accompagnement personnalisé visant à renforcer le suivi thérapeutique et à stabiliser la maladie. Il présentera aussi l’expérience innovante de la création du Clubhouse France.

Le manque d’activité physique est un facteur de risque reconnu de développer diverses pathologies chroniques. La dispensation d’une activité physique adaptée (APA) a pour but d’aider une personne à adopter un mode de vie physiquement actif sur une base régulière afin de réduire les facteurs de risque et les limitations fonctionnelles liées à la maladie chronique dont elle est atteinte. Les techniques mobilisées relèvent d’activités physiques et sportives et se distinguent des actes de rééducation qui sont réservés aux professionnels de santé, dans le respect de leurs compétences. La prescription d’activité physique adaptée (APA) constitue une intervention clinique pertinente, offrant une alternative ou un complément aux thérapies médicamenteuses conventionnelles. Les bénéfices spécifiques de la crénobalnéothérapie pourraient avoir une action synergique avec l’APA. L’objectif de cette étude qualitative transversale descriptive est d’évaluer les connaissances et les perceptions des médecins généralistes de la métropole du Grand Nancy quant à la place du thermalisme dans le cadre de la prescription du sport sur ordonnance au moment de l’ouverture en 2023 de l’établissement Nancy Thermal. Cinq intervenants, médecins généralistes, représentant un panel diversifié de la population des médecins traitants de la métropole du Grand Nancy, ont été sélectionnés. Les médecins ont une perception globalement positive de l’APA et reconnaissent sa valeur thérapeutique dans divers contextes de prescription : diabète, obésité, pathologies liées à l’âge, etc. Néanmoins, le manque de connaissances concernant le déroulement des programmes d’APA, les contraintes de temps et un savoir limité concernant les effets thérapeutiques du thermalisme sont des freins à la prescription qui ne pourront être levés qu’en dispensant une formation spécifique aux médecins généralistes à propos de ses mécanismes d’action, afin d’obtenir une plus grande adhésion. Une meilleure communication entre les médecins et les professionnels du thermalisme est également nécessaire. Cette étude souligne la nécessité d’une meilleure intégration du thermalisme et de l’APA dans la formation médicale ainsi que d’une réflexion concernant les modalités de financement et de remboursement pour faciliter l’accès à l’APA dans les cures thermales. La coopération entre professionnels de santé, dispositifs d’APA et structures thermales apparaît essentielle pour développer des parcours de soins intégrés et accessibles.

De longue date, le psychologue de liaison occupe une place importante dans l’évaluation et l’accompagnement du patient bénéficiant d’une transplantation cardiaque. La nature de cette évaluation tend toutefois à évoluer devant la spécificité des problématiques psychiques posées par l’implantation de nouveaux dispositifs d’assistance cardiaque, comme l’assistance ventriculaire gauche ou le cœur artificiel total.Une partie de l’évaluation psychologique paraît transposable aux patients bénéficiant de ces avancées techniques. En effet, on portera une égale attention aux ajustements psychiques du patient devant l’évolution grave de sa maladie (capacité à intégrer les pertes, vécu de la dépendance, ressources psychiques et mécanismes de défense), à la qualité de l’investissement du projet chirurgical, à la qualité du soutien social et aux répercussions de la maladie sur la dynamique familiale. De même, au regard des nombreuses contraintes thérapeutiques futures, on évaluera les zones de vulnérabilité potentielles liées à l’histoire du patient, à son fonctionnement de personnalité et ses antécédents psychopathologiques, ainsi qu’à la qualité de son observance thérapeutique, fondamentale dans le suivi ultérieur.Toutefois, la question de l’intégration du corps étranger et du rejet sera traitée différemment selon que le patient bénéficie d’un « organe vivant » ou d’une prothèse entièrement mécanique. Si la transplantation cardiaque « relie psychiquement » le patient à un donneur vivant puis décédé, support de nombreuses projections, qu’en est-il de celui qu’on « dépossède » de son précieux organe au profit d’une machine, dont une partie demeure visible et qui nécessite une prise en charge technique constante ? De même, quelles sont les angoisses suscitées par ces différents dispositifs, chez le patient lui-même, mais également chez ses proches ?

La non-adhésion (NA) est un enjeu majeur en transplantation rénale (TR). Nous avons réalisé une revue systématique dans laquelle les facteurs liés à la NA sont discutés. Et, sachant que la variabilité des taux sanguins d'anti-calcineurine (CNI) pose la question de NA, nous avons essayé d'identifier les facteurs qui lui sont associés. 37 articles sur l'adhésion ou NA en TR, publiés entre 2009 à 2014, ont été analysés. La NA fluctuait entre 2 et 96% et plusieurs facteurs lui étaient associés : a. jeune, homme, faible support social, sans emploi, faible éducation h. &gt;3 mois post Tx, donneur vivant, &gt;6 comorbidités c. &gt;5 médicaments/j, &gt;2 prises/j d. Croyances et/ou comportements négatifs e. Dépression et/ou anxiété. Puis, nous avons réalisé une étude transversale sur une cohorte de patients à 1 an post greffe de rein. . Les données cliniques, de l'entretien du pharmacien clinicien (PC) et de 6 questionnaires ont été collectées. 408 patients ont été inclus (61.2% d'hommes, âge médian 54 ans). Nous avons comparé 2 groupes selon le coefficient de variation (CV) des CNI : CV&lt;30% (n=302) et &gt;30% (n=106). En analyse univariée la distance hôpital-domicile, la ciclosporine, le délai post greffe et la présence de divergences à la conciliation médicamenteuse, étaient associés à un risque élevé de CV&gt;30%. A l'inverse, le tacrolimus LP conférait un risque plus faible. En analyse multivariée, la présence de divergences était significative (OR=3.2 IC95% [1.21-9.01], p=0.02). Un CV&gt;30% des CNI après 1 an de greffe semble refléter un phénomène de NA pouvant être confirmé par l'entretien avec le PC et constituer un outil simple pour la pratique clinique<br>Non-adherence (NA) is a major issue after kidney transplantation (Tx). We realized a systematic review, in which criteria related to NA were discussed. And, considering that calcineurin inhibitors (CNI) blood levels variability raises the question of NA, we tried to identify factors associated to it. 37 studies on adherence and NA in TX, published between 2009 and 2014 were reviewed. NA fluctuated from 2 to 96% and sseveral factors were related to NA: a.Young age, male, low social support, unemployed, low education b. &gt;3 months after Tx, living donor, &gt;6 comorbidities c. &gt;5 drugs/d, &gt; 2 intakes/d d. Negative beliefs and/or behaviors e. Depression and anxiety. Then, we realised a cross sectional study on a cohort of kidney recipients grafted for more than 1 year. We recorded: clinical data, data from a clinical pharmacist (CP) interview and from 6 self-reports. 408 recipients were enrolled (61.2% male, median age 54 years old). We compared 2 groups according to a coefficient of variation (CV) for CNI blood levels: CV&lt;30% (n=302) and &gt;30% (n=106). In univariate analysis, the distance hospital-home, cyclosporine, time since Tx, discrepancies in the reconciliation process were associated with a greater risk of CV&gt;30%. By contrast, tacrolimus once daily conferred a lower risk of CV &gt;30%. In multivariate analysis discrepancies remained significant (OR=3.2 CI 95% [1.21-9.01], p=0.02). ACV &gt;30% for CNI blood levels after lyear post Tx seems to reflect NA, and could easily be confirmed by the CP interview. This could be a simple method to detect NA in clinical routine

La polypathologie fait l’objet de fortes préoccupations pour les cliniciens et décideurs politiques, tant sur le plan sanitaire qu’économique, en raison de sa prise en charge complexe et de la pression qu’elle exerce sur l’offre de soins. L’observance thérapeutique, compromise par la multiplication des traitements médicamenteux, est l’un des défis soulevés. Dans cette thèse, nous avons exploré les mécanismes sous-jacents aux décisions des patients polypathologiques concernant leurs traitements en combinant des méthodes quantitatives et qualitatives. Nous nous sommes concentrés sur les patients atteints d’affections cardiovasculaires, et parmi eux, sur les femmes avec un cancer du sein. Les deux premiers volets ont été menés à partir d’analyses des données du Système National des Données de Santé (SNDS). Premièrement, nous avons montré, à l’aide de modèles de survie, que l’observance aux traitements cardiovasculaires était associée à une meilleure persistance à l’hormonothérapie sur cinq ans chez les femmes de plus de 50 ans atteintes d’un cancer du sein hormono- dépendant non-métastatique et traitées pour un risque cardiovasculaire. Un tiers des patientes arrêtaient prématurément l’hormonothérapie, et plus de la moitié n’était pas observantes à au moins un médicament cardiovasculaire. Deuxièmement, nous avons mis en évidence des trajectoires d’observance aux traitements des facteurs de risque cardiovasculaire sur trois ans – un an avant et deux ans après un diagnostic de cancer. La trajectoire moyenne révélait une baisse de l’observance au cours du temps, plus marquée dans les mois suivant le diagnostic. Cette trajectoire masquait des comportements très hétérogènes, mis en évidence grâce à une méthode de group-based trajectory modeling. Six trajectoires ont été identifiées. La moitié des femmes appartenaient à une trajectoire d’observance élevée et stable sur toute la période. D’autres trajectoires étaient plutôt stables dans le temps mais à des niveaux d’observance insuffisants, tandis que d’autres chutaient de manière marquée suite au diagnostic. Les patientes incluses dans chaque trajectoire variaient selon différentes caractéristiques : type de chirurgie, chimiothérapie, ou présence de métastases, reflet de la gravité de la pathologie cancéreuse. Le troisième volet a adopté une approche qualitative pour examiner les logiques sous-jacentes aux choix d’observance dans un échantillon de 20 patients polypathologiques atteints d’affections cardiovasculaires. De nombreux patients partageaient des préoccupations communes concernant leurs traitements, notamment la crainte d’une consommation excessive. Certains géraient des situations complexes avec des recommandations médicales contradictoires ou ambiguës. Dans ce contexte, nous avons identifié deux logiques principales utilisées par les patients pour justifier le suivi (ou non) de leurs prescriptions. Certains déléguaient entièrement les décisions concernant leurs traitements à leurs médecins, tandis que d’autres examinaient minutieusement leurs prescriptions pour s’assurer qu’elles correspondaient à leur propre évaluation. Ces logiques représentaient les extrémités d’un continuum de comportements, où les patients se positionnaient en fonction de leur capital culturel en santé et de leur statut socio-économique. Les résultats de cette thèse apportent de la connaissance sur les comportements d’observance des patients en situation de polypathologie et suggèrent de renforcer les approches individualisées pour mieux les accompagner<br>Multimorbidity raises significant concerns for clinicians and policymakers, both from a health and economic perspective, due to its complex management and the pressure it exerts on healthcare systems. Medication compliance, compromised by the multiplication of drug treatments, represents one of the challenges posed. In this thesis, we explored the mechanisms underlying medication-taking decisions made by patients with multimorbidity using both quantitative and qualitative methods. We focused on patients with cardiovascular conditions and, among them, women with breast cancer.The first two parts used data from the French National Health Data System (SNDS). First, using survival models, we showed that compliance with cardiovascular drugs was associated with better persistence with endocrine therapy over five years in women over 50 with non-metastatic hormone-dependent breast cancer. A third of the patients discontinued endocrine therapy and over half were non-compliant to at least one of their cardiovascular drug. Second, we identified cardiovascular drug compliance trajectories over three years - one year before and two years after a cancer diagnosis. The mean trajectory showed a decline in compliance over time, more pronounced in the months following the diagnosis. This trajectory masked highly heterogeneous behaviours, revealed using a group-based trajectory model. Six distinct trajectories were identified. Half of the women belonged to a trajectory of high and stable adherence throughout the study period. Other trajectories were relatively stable over time but at insufficient levels of compliance, while others experienced a marked decline following the diagnosis. Patients included in each trajectory differed according to various characteristics: type of surgery, chemotherapy and the presence of metastases, reflecting cancer severity.The third part adopted a qualitative approach to examine the underlying rationales for compliance decisions in a sample of 20 multimorbid patients with cardiovascular conditions. Many shared common concerns about their treatments, particularly the fear of excessive medication use, and managed complex situations involving contradictory or ambiguous medical recommendations. In this context, we identified two main approaches used by patients to explain why they did or did not follow their prescriptions. Some completely delegated decisions about their treatments to their doctors, while others meticulously examined their prescriptions to ensure they aligned with their own evaluation. These approaches represented the opposite sides of a continuum of behaviours, where patients were positioned based on their health cultural capital and socio-economic status. The results of this thesis provide insights into the compliance behaviours of patients with multimorbidity and suggest strengthening individualised approaches to better support them

Introduction : Le maintien de la pratique d’une activité physique est primordial pour conserver les bénéfices de la prise en charge pluridisciplinaire. Or, les patients lombalgiques chroniques sont peu préparés à une approche autonome. Il est nécessaire de les accompagner dans cette démarche de changement de comportement pour les amener vers une pratique physique régulière.Objectif : L’objectif général était de déterminer des stratégies d’amélioration de l’observance en activité physique chez des patients lombalgiques chroniques.Méthode : 3 études ont été menées. La première a cherché à déterminer l’efficacité d’un programme d’activité physique, court, hors structure de soins pour des patients lombalgiques en activité professionnelle. La seconde consistait en l’évaluation d’un programme d’éducation ajouté à la prise en charge pluridisciplinaire sur l’observance en activité physique des patients lombalgiques chroniques. La troisième consistait à établir des normes musculaires isométriques sur sujets sains.Résultats/conclusion : Ces études ont montré les bénéfices de l’activité physique dans la prise en charge de la lombalgie chronique, tant sur la douleur que sur les paramètres fonctionnels et psychologiques. Or, la pratique d’une activité physique seule ne permet pas de modifier les comportements des patients. La mise en place d’un programme d’éducation permet une amélioration significative de l’observance au programme de soins et à l’activité physique, restant toutefois modérée. Pour autant, ces études ont permis d’appréhender le caractère complexe du changement de comportement pouvant amener les patients lombalgiques à adopter un style de vie actif<br>Introduction: Maintaining physical activity is essential to maintain the benefits of multidisciplinary care. However, chronic low back pain patients are not well prepared foran independent approach. It is necessary to support them in this process of behavioral change in order to bring them to regular physical activity.Objective: The main objective was to determine strategies for improving physical activitycompliance with chronic low back pain patients.Method: 3 studies have been conducted. The first one has searched to determine theeffectiveness of a short physical activity program, outside the care structure, for chroniclow back pain workers. The second one has consisted of the evaluation of an educationprogram added to the multidisciplinary management on the compliance in physicalactivity of chronic low back pain patients. The third one has consisted of establishingisometric muscle norms on healthy subjects.Results/conclusion: These studies have shown the benefits of physical activity in themanagement of chronic low back pain, both on pain and on functional and psychologicalparameters. However, the practice of physical activity alone does not make it possible tomodify patients' behaviors. The implementation of a education program leads to asignificant improvement in compliance with the treatment program and physical activity,although this remains moderate. However, these studies have made it possible tounderstand the complex nature of the behavioral changes that can lead patients with lowback pain to adopt an active lifestyle

L'ensemble des études évaluant l'observance médicamenteuse montre un taux moyen de 50%. Dans une première partie, nous décrivons l'évolution des définitions de ce phénomène puis les méthodes d'évaluation disponibles. L'indicateur de résultat défini par « l'adhérence médicamenteuse » se voit remplacer par un indicateur de processus �� l'adhésion au traitement médicamenteux ». Dans une seconde partie, nous décrivons les différents facteurs pouvant influencer cette adhésion, catégorisés selon 5 dimensions : maladie, traitement médicamenteux, facteurs démographiques et socio-économiques, patient et/ou entourage et système de soins. Leurs impacts sur cette adhésion sont décrits et les modèles explicatifs sous-jacents explicités. En troisième partie, nous décrivons, en regard des 5 dimensions citées, les différentes stratégies d'interventions proposées, issues de la littérature (actions pratiques simples, interventions de type éducatives et/ou motivationnelles). De cette analyse, nous avons identifié 5 leviers d'actions potentiels. Un modèle d'intervention éducative intégrant ces leviers est proposé (application auprès de patients diabétiques de type 2). Cette adhésion sera favorisée en regard de 5 dimensions: 1. Compétences d'autogestion mobilisables au quotidien vis-à-vis des médicaments; 2. Sentiment d'efficacité personnelle; 3. Motivation dans la gestion au quotidien des médicaments; 4. Mobilisation des ressources du système de soins; 5. Participation active du patient aux décisions thérapeutiques. L'intersection des 3 mondes, patient, soignant, éducateur, autour du médicament permettra de négocier une feuille de route menant vers l'adhésion au traitement médicamenteux<br>All studies evaluating medication compliance show an average rate of 50%. Indeed, the definitions of this phenomenon are fluctuating and the issue of assessment methods is major. "Medication compliance" as a performance indicator, should be replaced by a process indicator “medication adherence”, which determinants can be explored to understand the origins of this behaviour. Many factors influencing this adherence were identified and categorized according to 5 dimensions: illness, medication, demographic and socio-economic, patient and/or environment and health care. Their impact on adherence is described. Starting from these factors, intervention strategies are proposed (simple practical actions, educational and/or motivational interventions). Therapeutic education approach is described. We propose a synthesis of the interventions described in the literature categorized in the 5 dimensions listed. These data provide conflicting results (positive trend on the medication adherence without systematic clinical effect). We finally define five potential levels of action: A model of educational intervention to encourage and reinforce medication adherence is proposed (and applied to patients with type 2 diabetes). This adherence will be promoted in terms of: 1. Self-management skills on a daily basis with drugs ; 2. Self-efficacy ; 3. Motivation in the daily management of drugs; 4. Mobilisation of health care facilities; 5. Shared decision-making abilities. The intersection of the 3 worlds, patients, health professionals educators around the drugs will participate in promoting adherence to drugs

L'ostéoporose est une maladie qui fragilise la structure osseuse et provoque des fractures qui ont des conséquences individuelles et sociétales importantes. Certains traitements ont démontré leur efficacité dans la réduction du risque de fracture, mais il s'avère que les prises en charge diagnostiques et thérapeutiques, ainsi que l'adhésion thérapeutique des patients ne sont pas optimales, réduisant ainsi les bénéfices de ces thérapeutiques en pratique réelle. Nous nous sommes tout d'abord intéressés aux pratiques de prise en charge diagnostiques et thérapeutiques et avons (i) quantifié l'augmentation massive des dosages sériques de vitamine D entre 2008 et 2013 et montré qu'elle était essentiellement due à une augmentation du nombre de patients recevant un seul dosage et (ii) montré que la proportion de patientes initiant un traitement anti-ostéoporotique suite à une fracture du poignet ou de l'humérus entre 2009 et 2011 demeurait faible en France (9%). Suite à ce constat, nous nous sommes interrogés sur l'efficacité et l'efficience des interventions visant à améliorer la prise en charge des patients à risque de fracture ostéoporotique. Notre revue de la littérature a montré que ces interventions avaient une efficacité significative sur la prescription de densité minérale osseuse mais un impact plus limité sur la prescription de traitement. Les interventions de type « structurelles » et celles consistant en un envoi de matériel éducationnel aux patients et ou professionnels de santé étaient des stratégies dominantes d'un point de vue médico-économique et les interventions avec un échange éducationnel étaient coût-efficaces. Enfin, chez des patients initiant un traitement par bisphosphonate oral nous avons comparé l'adhésion thérapeutique entre le princeps et le générique. Contrairement à notre hypothèse de départ, le fait d'initier le traitement avec un médicament générique n'était pas associé à une baisse de l'adhésion thérapeutique<br>Osteoporosis is a silent disease that weakens the patient's bone structure and causes fractures that have significant individual and societal consequences in terms of health and dependence. Treatments have been shown to be effective in reducing the risk of fracture, but it appears that diagnostic and therapeutic management and medication adherence of patients at risk of osteoporotic fracture are not optimal, which may minimize the benefits of these therapies in real practice. Initially, we focused on diagnostic and therapeutic management practices and showed that (i) the massive increase in reimbursements for vitamin D dosages observed between 2008 and 2013 was essentially due to an increase in the number of patients receiving a single dosage and not to intensive follow-up of a restricted population particularly at risk of deficiency, and (ii) the proportion of patients initiating anti-osteoporotis treatment following a wrist or humerus fracture between 2009 and 2011 remained low in France (9%). Following this observation, we questioned the effectiveness and efficiency of interventions aimed at improving the management of patients at risk of osteoporotic fracture. Interventions to improve the management of patients who have had a fracture or at risk of fracture had significant efficacy on bone mineral density prescription but a more limited impact on treatment prescribing. We have shown that "structural" interventions and those consisting of sending educational materials (for patients, health professionals or both) were dominant strategies from a medico-economic point of view, and that interventions with educational exchange were cost-effective. Finally, we compared the therapeutic adherence (implementation and persistence) of patients initiating oral bisphosphonate therapy between those taking the brand drug and those taking the generic drug. Initiating treatment with a generic drug was not associated with a decrease in therapeutic adherence

Nous avons examiné au Sénégal l’observance de la nouvelle association d'antipaludiques, remplaçant la chloroquine, et les facteurs liés à une prise correcte des traitements par les enfants. L’étude a été conduite, en 2004, en zone rurale, dans cinq postes de santé de la région de Thiès. Nous avons inclus les enfants, âgés de 2 à 10 ans, auxquels les infirmiers avaient prescrit l'association. Les enfants ont été prélevés à J3 pour doser les médicaments dans le sang, et suivis jusqu’à J28 pour évaluer l’efficacité du traitement. Les personnes ayant administré les soins ont été interrogées sur l'observance. Au seuil de 80 % de la dose prescrite, celle-ci était médiocre (64,7 %) et les prescriptions étaient strictement respectées par seulement 37,7 % des familles. 97,9 % des enfants avaient pourtant une parasitémie négative à J28. La satisfaction sur les informations reçues ainsi que les relations au niveau du poste de santé sont des facteurs favorisant une bonne prise des traitements

Cette thèse a trait à l’étude de la décision thérapeutique et de sa conformité aux recommandations contenues dans les guides de bonnes pratiques. Nous proposons trois méthodes pour l’analyse et la reconstitution des décisions des médecins et des patients à partir des données enregistrées dans les dossiers patients. Notre première méthode porte sur l’analyse de la conformité des prescriptions vis-à-vis des recommandations de bonnes pratiques. Cette analyse s’appuie sur une typologie des traitements qui permet de formaliser les prescriptions et les recommandations et de les comparer à trois niveaux de détails : le type de traitement, la classe pharmaco-thérapeutique, et la dose. Notre deuxième méthode porte sur l’extraction des décisions thérapeutiques des médecins à partir des dossiers patients quand les guides de bonnes pratiques ne proposent pas de recommandations. Nous présentons d’abord une méthode de découverte des lacunes de connaissances d’un guide de bonnes pratiques. Ensuite, nous appliquons un algorithme d’apprentissage automatique (C5. 0 de Quinlan) à une base de données des dossiers patients pour extraire de nouvelles règles que nous greffons à l’arbre de décision original du guide. Notre troisième méthode porte sur l’analyse de la conformité des décisions thérapeutiques des patients vis-à-vis des recommandations des médecins concernant l’ajustement des doses d’insuline. Nous présentons cinq indicateurs qui permettent de vérifier le niveau de l’observance des patients : l’accord absolu (AA) et l’accord relatif (RA) montrent une observance acceptable, le désaccord extrême (ED) montre un comportement dangereux, le sur-traitement (OT) et le sous-traitement (UT) montrent respectivement l’administration d’une dose trop forte ou trop faible de médicament<br>This thesis deals with the study of the agreement between the therapeutic decisions and the recommendations of best practice. We propose three methods for the analysis and the reconstruction of physicians’ and patients’ therapeutic decisions through the information available in patient records. Our first method involves the analysis of the agreement between physicians’ prescriptions and the recommendations of best practice. We present a typology of drug therapy, applicable to chronic disease, allowing to formalize both prescriptions and recommendations and to compare them in three levels of detail: the type of treatment, pharmaco-therapeutic class, and the dose of each medication. Our second method involves the extraction of physicians’ therapeutic decisions through patient records when the guidelines do not offer recommendations. We first present a method for discovering knowledge gaps in clinical practice guidelines. Then we apply a machine learning algorithm (C5. 0 Quinlan) to a database of patient records to extract new rules that we graft to the decision tree of the original guideline. Our third method involves the analysis of compliance of patients’ therapeutic decisions with regard to the physicians’ recommendations concerning insulin dose adjustment. We present five indicators useful for the verification of the level of patient compliance: absolute agreement (AA) and the relative agreement (RA) show an acceptable compliance, extreme disagreement (ED) shows a dangerous behavior, over-treatment (OT) and under-treatment (UT) show that the administered dose was respectively too high or too low

Les formes orales de traitements anticancéreux se sont considérablement développées récemment. La question de l’adhésion au traitement devient donc un nouvel enjeu en oncologie. Cette thèse aborde de façon générale le problème de l’adhésion aux traitements oraux en oncologie, et plus spécifiquement celui de la mesure en bases de données médico-administrativesde l’observance et de la persistance à l’hormonothérapie, traitement oral majeur dans le cancer du sein. Le point de vue retenu est celui de la pharmacoépidémiologie, à savoir l’étude des consommations pharmaceutiques en contexte clinique. La première partie de cette thèse fait le point sur les connaissances actuelles concernant l’adhésion à l’hormonothérapie - tamoxifène et inhibiteurs de l’aromatase (IA) - dans le cancer du sein. La seconde partie, reposant sur l’analyse de cohortes de patientes atteintes de cancer du sein sélectionnées à partir de (1) la UK General Practice Research Database et (2) des données de l’Assurance Maladie, a montré que : - Plus de la moitié des femmes de moins de 40 ans au diagnostic ne reçoivent plus de tamoxifène à 5 ans. Il s’agit du groupe de femmes le plus à risque d’arrêt prématuré de traitement. - Chez les femmes âgées de plus de 50 ans au diagnostic, les arrêts de traitement sont moins fréquents pour les IA que pour le tamoxifène. - Les déterminants associés à la non-persistance sont un faible soutien social et la déclaration précoce de non-prise de traitement par la patiente chez les femmes jeunes. Chez les femmes âgées, l’utilisation de médecines complémentaires et alternatives, la présence de comorbidités sont associées à une augmentation du risque d’arrêt de traitement. A contrario, la présence d’une poly-médication est associée à une diminution du risque d’arrêt.- Dans les études précédentes, une proportion importante de femmes reprend son traitement au moins une fois après l’avoir arrêté de façon prolongée. Les arrêts transitoires de traitements ont été pris en compte à l’aide de modèles multi-états. La probabilité d’arrêt de traitement estimée à partir de ces modèles est plus faible que celle mesurée par la méthode de Kaplan-Meier, après la première année de traitement. La non-adhésion à l’hormonothérapie est fréquente. Certains de ses déterminants sont modifiables ou peuvent servir à identifier précocement les patientes à risque de non-observance. La prise en compte des arrêts transitoires de traitement est importante dans la mesure de la persistance. L’adhésion est l’élément clé faisant le lien entre l’efficacité d’un traitement mesuréedans un essai clinique et son impact dans la vraie vie. Il est urgent de prendre conscience de l’importance de la non-adhésion des formes orales en oncologie<br>The use of oral anticancer therapies has significantly increased in recent years. Adherence to these therapies has therefore become a major issue in the field of oncology. This thesis focuses on the question of treatment adherence in oncology, and more specifically on the use of medical records and administrative databases to estimate adherence and persistence to hormonal therapy—now a major form of oral breast cancer therapy. Our perspective is based on pharmacoepidemiology, i.e. the study of drugs in a clinical setting. The first part of this thesis synthesizes current knowledge on adherence and persistence to hormonal therapy for BC – i.e. tamoxifen and aromatase inhibitor therapies.The second part, which is based on the study of two cohorts constituted (1) from the UK General Practice Research Database and (2) from the French National Health Insurance System, demonstrates that - More than half of women younger than 40 at diagnosis do not receive any tamoxifen at 5years of follow-up. This group of women presents the highest rates of treatmentinterruption. - Among women over 50 at diagnosis, those receiving some form of AI therapy discontinue less frequently than those on tamoxifen treatment. - Determinants of non-persistence identified in the studies under review include low social support and self-reporting of non-compliance among younger women. Among older women, those using complementary or alternative medicine or suffering from comorbidities are more likely to discontinue their treatment, whereas women usingpolypharmacy are less likely to discontinue. - In previous studies, a large proportion of women who discontinued their treatment resumed after a prolonged gap. To account for these temporary treatment discontinuations, we used multi-state models. The probability of being off treatment estimated from these models is lower than that estimated from Kaplan-Meier estimates, after the 1st year of treatment. Adherence to hormonal therapy is largely suboptimal. Some of its determinants are modifiablefactors, while others can be used to identify sub-groups of patients at high risk of non-adherence. Accounting for temporary treatment discontinuation is important when measuring nonpersistence. Adherence is a key element for the translation of efficacy measured in clinical trials into effectiveness in real life. There is an urgent need to acknowledge the problem of nonadherence to oral therapy in oncology

Si le nombre de nouveaux cas de tuberculose au Québec a considérablement baissé au cours des dernières décennies, l’épidémiologie mondiale rappelle toutefois que cette maladie est responsable de plus de deux millions de morts par an. Au Canada, certains groupes seraient plus vulnérables, notamment les immigrants provenant de pays où la tuberculose est endémique. La Clinique de tuberculose du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine est un outil de lutte active contre cette maladie, entre autres grâce à son programme de dépistage scolaire auprès des enfants immigrants. Ce dépistage vise à identifier les porteurs de la tuberculose latente, c’est-à-dire la forme non contagieuse de la maladie. Un traitement préventif de neuf mois est offert aux enfants qui présentent un résultat positif afin de prévenir le développement de la tuberculose maladie (forme active). Dans 28 % des cas, ce traitement n’est pas adéquatement complété et dans 11 % des cas, il est refusé. La présente étude porte à la fois sur la question de l’observance thérapeutique et sur les conditions de vie post-migratoires. L’observation de consultations à la Clinique de tuberculose et les entrevues auprès des soignants et des familles ont engendré une réflexion sur la prévention de la tuberculose en contexte migratoire de même que sur le caractère multifactoriel de la non-observance thérapeutique. L’analyse des données fait ressortir l’impact du vécu migratoire et des conditions de vie (le logement, l’emploi, la maîtrise de la langue, etc.) sur la prise irrégulière du médicament, permettant une meilleure compréhension de ce comportement (chapitre 4). Il a également été possible de documenter une distinction entre les conduites (l’observance) et les attitudes (l’adhésion) nuançant la compréhension des diverses trajectoires thérapeutiques à l’aide de rationalités plurielles et diversifiées (chapitres 5 et 6). Il s’en dégage une réflexion sur le caractère normatif de la catégorisation de « groupe » et de « comportement » à risque laissant place aux différents univers référentiels et, plus globalement, aux conditions de vie des familles (chapitre 7).<br>While the number of new tuberculosis cases in Quebec has dropped considerably in recent decades, global epidemiology nonetheless shows that this disease is responsible for more than two million deaths every year. In Canada, some groups are more vulnerable than others; for example, immigrants from countries where tuberculosis is endemic. The Clinique de tuberculose du Centre hospitalier universitaire Sainte-Justine constitutes an active tool in the fight against this disease, notably through its school screening program for immigrant children. This screening identifies carriers of latent tuberculosis, i.e. non-contagious form of the disease. A nine-month preventive course of treatment is provided to children with a positive result so as to forestall the development of tuberculosis disease (active form). In 28 % of cases, this treatment is not completed properly and in 11 % of cases, it is declined. This study focuses on both the issue of medical compliance and post-migration life conditions. Observations of consultations at the Tuberculosis Clinic and interviews with caregivers and families have led to a reflection on the prevention of tuberculosis in the context of migration, as well as the multifactorial nature of non-compliance. Data analysis reveals the impact of migration and living conditions (e.g. housing, employment and language proficiency, etc.) on the irregular intake of medication, allowing for a better understanding of this behaviour (Chapter 4). It was also possible to document a distinction between behaviour (compliance) and attitudes (adherence), nuancing the understanding of various therapeutic trajectories using multiple and diverse rationalities (Chapters 5 and 6). All this allows for reflection on the normative nature of categories such as "risk groups" and "risk behaviour", while leaving room for different referential universes and the impact of the overall living conditions of families (Chapter 7).

L'ensemble des études évaluant l'observance médicamenteuse montre un taux moyen de 50%. Dans une première partie, nous décrivons l'évolution des définitions de ce phénomène puis les méthodes d'évaluation disponibles. L'indicateur de résultat défini par " l'adhérence médicamenteuse " se voit remplacer par un indicateur de processus " l'adhésion au traitement médicamenteux ". Dans une seconde partie, nous décrivons les différents facteurs pouvant influencer cette adhésion, catégorisés selon 5 dimensions : maladie, traitement médicamenteux, facteurs démographiques et socio-économiques, patient et/ou entourage et système de soins. Leurs impacts sur cette adhésion sont décrits et les modèles explicatifs sous-jacents explicités. En troisième partie, nous décrivons, en regard des 5 dimensions citées, les différentes stratégies d'interventions proposées, issues de la littérature (actions pratiques simples, interventions de type éducatives et/ou motivationnelles). De cette analyse, nous avons identifié 5 leviers d'actions potentiels. Un modèle d'intervention éducative intégrant ces leviers est proposé (application auprès de patients diabétiques de type 2). Cette adhésion sera favorisée en regard de 5 dimensions: 1.compétences d'autogestion mobilisables au quotidien vis-à-vis des médicaments; 2.sentiment d'efficacité personnelle; 3.motivation dans la gestion au quotidien des médicaments; 4.mobilisation des ressources du système de soins; 5.participation active du patient aux décisions thérapeutiques. L'intersection des 3 mondes, patient, soignant, éducateur, autour du médicament permettra de négocier une feuille de route menant vers l'adhésion au traitement médicamenteux.