Literatura científica selecionada sobre o tema "Sédation profonde et continue"

Les réanimatrices et les réanimateurs sont amenés quotidiennement à accompagner la fin de vie. La réalité de leurs décisions et de leurs pratiques de fin de vie y est complexe impliquant de nombreuses personnes (le patient, ses proches, les soignants), de multiples éléments médicaux et non médicaux, et souvent plusieurs inconnues et incertitudes. L'intention de ce travail doctoral est, par une approche descriptive et analytique, d'expliciter cette complexité dans l'objectif de mettre à jour, par une approche normative, des facultés éthiques que les réanimateurs pourraient développer pour bien agir ou du moins pour agir le mieux possible. Ce travail s'appuie sur trois axes méthodologiques : un savoir expérientiel individuel, une réflexion collective et une démarche scientifique pluridisciplinaire associant enquêtes, recherches quantitatives et qualitatives. Il se déploie dans deux axes thématiques en explorant à la fois la qualification de l'obstination déraisonnable, la sédation profonde et continue et la déclaration de la mort dans le contexte ordinaire de la fin de vie en réanimation, et leurs reconfigurations dans le contexte plus spécifique du don d'organes Maastricht III. Cette fabrique de l'éthique structurée par la réalité concrète des situations cliniques conduit à mettre en évidence deux facultés, l'ajustement et l'alignement, construites et enrichies progressivement au cours de la réflexion. Seules des institutions attentives au développement d'un climat éthique apaisé sont à même de permettre aux réanimateurs de mobiliser ces facultés pour investir positivement les tensions liées à l'accompagnement de fin de vie et au don d'organes comme les objets d'une inventivité éthique sans cesse renouvelée
In routine daily practice, intensive care physicians are involved in end-of-life care. Their end-of-life decisions and practices are highly complex, involving many people (patient, relatives, and caregivers), a variety of medical and non-medical factors, and often a number of unknowns and uncertainties.The aim of this work is to describe and analyze this complexity with a view to highlighting, throw a normative approach, the ethical faculties that intensive care physicians could use to act well or at least as well as possible. This work is based on three methodological approaches: individual experience, group discussion, and a multidisciplinary scientific approach that includes surveys as well as quantitative and qualitative research. It is based on two different areas of research: The definition of “unreasonable obstinacy”, continuous deep sedation and the declaration of death in the everyday context of end-of-life in intensive care, and how these are reshaped in relation to the specific issue of controlled donation after circulatory death. This ethical process, based on the practical realities of clinical situations, provides the basis for two skills - fit and line. These skills are developed and improved step by step. It is only through organisations concerned with the development of a peaceful ethical climate that intensive care physicians will be able to use these skills to positively address the tensions associated with end-of-life care and organ donation as a subject of ongoing ethical creativity

Quels sont les différentes formes de la sédation en unité de soins palliatifs ? Comment les sédations sont-elles négociées entre les soignants, le patient et ses proches ? Qu’est-ce que l’usage du Midazolam et sa négociation nous dit du travail en unité de soins palliatifs en France ? Cette thèse repose sur une enquête qualitative menée auprès de quatre structures de soins palliatifs différentes. Le travail s’appuie sur des observations directes et indirectes au sein des structures, le suivi des évolutions dans les doses de Midazolam pour 42 patients, ainsi que soixante entretiens semi-directifs. L'analyse des matériaux montre l’existence de huit usages du Midazolam, dont cinq pratiques sédatives. Les entretiens révèlent que le travail en soins palliatifs vise notamment à (re)socialiser la fin de vie. Cette visée entre en contradiction avec la mise en place d’une sédation profonde et continue jusqu’au décès, ce qui amène parfois les équipes à préférer une sédation plus progressive
What are the different type of sedation in palliative care units ? How caregivers, patients and relatives negociate any kind of sedation ? What are uses of Midazolam and its negociation saying about the work in palliative care units in France ? This thesis is based on a qualitative survey, conducted among four palliative care structures. The work is based on direct and undirect observations, tracking Midazolam doses progression for 42 patients, and sixty semi-structured interviews. Materials analysis show eight Midazolam uses and among them, five sedations types. Semi-structured interviews show that palliative care work seek notably end of life (re)socialisation. Yet, there is a contradiction between this goal and the implementation of continuous deep sedation until death. Therefore, caregivers sometimes prefer a more progressive form of sedation

Les bonnes pratiques en matière d'administration d'une sédation palliative continue (SPC) suggèrent une surveillance de la douleur et de la sédation. Aucune échelle n'est actuellement disponible pour évaluer la douleur chez ces patients. Une mise à jour d'une revue systématique a conclu que l'échelle CPOT constituait une candidate prometteuse pour évaluer la douleur chez cette clientèle. L'échelle RASS a quant à elle fait l'objet d'une seule validation chez les patients recevant des soins palliatifs. But : Mesurer certaines qualités psychométriques de l'échelle CPOT et de l'échelle RASS chez les patients incapables de communiquer en fin de vie sous SPC. Méthode : Une étude de cohorte rétrospective a été menée dans un milieu de soins palliatifs de la région de Québec. Les critères d'inclusion étaient : les patients âgés de 18 ans et plus incapables de communiquer, avec un pronostic inférieur à semaines et sous SPC. Les données étaient issues d'évaluations faites par les infirmières soignantes des patients entre décembre 2016 et janvier 2019. La cohérence interne de l'échelle CPOT a été évaluée avec un alpha de Cronbach. La validité discriminante des deux échelles a été mesurée en comparant les scores totaux en pré-administration d'analgésiques avec les mêmes variables en postadministration. Résultats : 47 dossiers ont été inclus. Tous les items de l'échelle CPOT ont obtenu un alpha de Cronbach de modéré à acceptable à l'exception de l'item Mouvements corporels. L'échelle CPOT et l'échelle RASS ont une bonne validité discriminante, même pour les patients sous forte sédation (RASS -4 à -5). Conclusion : Les résultats suggèrent que l'échelle CPOT serait homogène et capable de détecter la présence de douleur chez les personnes sous forte sédation. L'échelle RASS semble être sensible aux changements du niveau de conscience chez cette même clientèle. Toutefois, d'autres études doivent être menées afin d'évaluer ses qualités psychométriques.
Background: Evidence-based practice suggests a systematic monitoring of pain and level of consciousness for patients receiving palliative sedation by healthcare professionals. There is no measurement scale available to assess pain at end-of-life among those who are unable to communicate and receiving palliative sedation. An update of a systematic review identifies the CPOT as a good candidate to assess pain in this specific population. The RASS has only been validated once among patients receiving palliative care. The purpose of this thesis is to measure the psychometric qualities of the CPOT and the RASS within this population. Methods: A retrospective cohort study was conducted in a palliative care unit of Quebec City. The inclusion criteria were patients aged over18 years, unable to communicate, at the end-of-life (prognostic less than weeks) and receiving palliative sedation. The data concerning the CPOT, the RASS, and socio-demographic data were extracted from assessments made by nurses between December 2016 and January 2019. CPOT’s internal consistency was measured with Cronbach's alpha. The discriminant validity of the CPOT and the RASS was calculated by comparing the total scores before and after the administration of an analgesic. Results: 47 files were included in the study. All CPOT items obtained a moderate-to-acceptable Cronbach's alpha, except the Body movements item. The CPOT and the RASS have good discriminant validity, even if patients were strongly sedated (RASS between -4 and -5). Conclusion: Results suggest that the CPOT is homogeneous and capable of detecting the presence of pain in highly sedated patients. The RASS appears to be able to assess changes in the level of consciousness within this same population. However, more studies are needed to measure other psychometric qualities including the inter-rater reliability and the responsiveness of these scales.

Cette étude vise à une meilleure connaissance de la production des enzymes cellulolytiques par le champignon cellulolytique Trichoderma reesei en culture submergée et à une meilleure compréhension des mécanismes de synthèse et de régulation de ces enzymes. La cinétique de la croissance et la production des enzymes cellulolytiques chez T. Reesei CL-847, mutant résistant à la répression catabolique et hyper producteur, ont été étudiées en culture continue limitée par le lactose, seule source de carbonne, et inducteur du système cellulolytique, et comparées à celles de la souche parentale T. Reesei QM9414. Le fonctionnement stable obtenu dans la conduite en culture continue a permis d'étudier particulièrement l'influence du glucose et du 2-désoxyglucose sur la production et l'activité des enzymes cellulolytiques. La chromafocalisation analytique est une méthode excellente pour la caractérisation des enzymes cellulolytiques. Nous l'avons utilisée pour caractériser les enzymes cellulolytiques excrétées dans des états physiologiques différents pendant la culture continue. Une meilleure compréhension de ces phénomènes génétiques et biochimiques liés à la production de cellulases pourrait permettre dans un proche avenir des développements importants à l'échelle industrielle.

Cette thèse d’éthique médicale, située dans une approche interdisciplinaire et tentant de s’affranchir de tout préjugé personnel de la part de l’auteur, tend à apporter un éclairage, aussi objectif que possible, sur une question, jusqu’à présent, inexplorée : la communication sur la sédation continue, maintenue jusqu’au décès, dans les unités de soins palliatifs, en France et en Pologne. En premier lieu, une recherche bibliographique a été réalisée et les principales failles des publications existantes ont été mises en exergue dont deux en particulier : le flou terminologique et conceptuel autour de la notion de sédation dans le champ de la médecine palliative, et de la notion de représentation elle-même. Pour que l’objet de recherche soit correctement cerné, deux notions-clés – la notion de sédation continue, maintenue jusqu’au décès et la notion de représentation – ont été d’abord explicitées, puis articulées entre elles. En second lieu, une recherche qualitative fondée sur l’étude de cas multiples a été réalisée sur le terrain, c’est-à-dire dans différentes unités de soins palliatifs, en France et en Pologne. Deux méthodes qualitatives ont été adoptées : l’analyse de dossiers et les entretiens semi-directifs individuels. Ces derniers ont été réalisés auprès des principaux acteurs impliqués dans une situation de communication : les médecins prescripteurs, les infirmières et les proches des malades sédatés. Les malades n’ont pas été interrogés, mais leurs témoignages ont été recueillis via les entretiens avec les professionnels de santé et les proches. Quinze cas complets par pays, soit trente cas en tout, ont été inclus dans l’étude. Les données obtenues ont été analysées à l’aide d’outils linguistiques adaptés. Les résultats ont montré que les représentations de la « sédation continue, maintenue jusqu’au décès », faites par les professionnels de santé, avaient un impact sur la délivrance de l’information. Une certaine influence des contextes nationaux a été observée, dans la plupart des cas. En revanche, les souhaits des malades et de leurs proches, quant au contenu de l’information, étaient les mêmes dans les deux pays. Par ailleurs, ce n’était pas tant l’information stricto sensu qui comptait mais une présence bienveillante. Ce besoin de relation nous a amenés à nous interroger sur une certaine universalité de l’être souffrant, malgré ses particularités, d’où notre proposition d’une éthique de la présence à l’autre. Ne devrait-elle pas être intégrée dans le champ de la médecine palliative ou plutôt dans la médecine toute entière, voire dans nos vies de tous les jours ?
This thesis addresses an issue of medical ethics which has previously been investigated, that of communication concerning continuous sedation until death as practised in palliative care units in France and Poland. Using an interdisciplinary approach, free of any personal preconceptions by the author, it aims to provide an objective insight into the issue. A literature review is performed initially which highlights the main flaws in the existing publications of which there are two in particular: terminological and conceptual confusion around the idea of sedation in palliative medicine and its conceptual representation. In order to properly frame the object of research, two key concepts: continuous sedation until death and representation are first clarified and then linked together. Subsequently, a qualitative multiple-case field study is performed in a number of different palliative care units in France and Poland. Two qualitative methods are used: case analyses and individual semi-structured interviews with the main parties involved in the communication process - prescribing clinicians, nurses and the families and friends of sedated patients. Patients were not directly interviewed but their experiences were accounted for via the interviews with the carers and family members. Thirty completed case, fifteen per country, are included in the study. The data obtained are analysed using the appropriate linguistic tools. The results show that carers' representations of “continuous sedation until death” influence the delivery of information to patients. The national contexts are seen to exert a certain influence in most cases. However, with regard to the content of information, the wishes of patients and family members are the same in both countries. Moreover, it is less the information itself that counts as much as the caring way it is delivered. The emergence from this study of a needful wish to be cared for leads us to question whether, despite individual differences, there is not a universal dimension to the suffering being. This in turn prompts our suggestion of an ethical scope to the presence of the other. Should this not be at the root of palliative medicine and moreover throughout the entire field of medicine? And if that's the case, why not in our everyday lives ?

Le monde est en train de vivre une période de crise profonde qui a commencé par la pandémie de Covid-19 et qui continue avec la guerre entre la Russie et l’Ukraine. Ces deux crises ont basculé les règles et les certitudes des agents économiques au niveau planétaire. Dans ce contexte, un pays aussi ouvert sur les flux de capitaux, de marchandises et de personnes que le Maroc a été heurté de plein fouet par les conséquences économiques et humaines des événements de ces quatre dernières années. En effet, les bouleversements que connaît le monde oblige les entreprises marocaines à s’adapter à ce contexte nouveau. Et pour beaucoup, cet effort d’adaptation passe par l’initiation de transformations managériales. Des études récentes ont montré que les changements managériaux en temps de crise sont une nécessité pour la survie des entreprises. D’un autre côté, et pour opérer ces changements indispensables à la sortie de crise, les dirigeants des entreprises marocaines doivent prendre conscience d’un phénomène psychologique grandissant : le retour des collaborateurs aux fondements culturels comme mécanisme de défense face à l’incertitude. Les fondements culturels comprennent les normes et les pratiques souvent tacites qui régissent la façon dont nous vivons en société. Ce chapitre explore les valeurs de la culture marocaine et examine dans quelles mesures elles sont un moteur ou un frein du changement managérial dans les entreprises du pays. L’objectif est d’examiner les conditions de succès des changements managériaux, en adéquation avec les spécificités culturelles du Maroc.

Rendre compte de mon travail Gayatri Spivak reprenant les questions soulevées par Etienne Balibar, souligne que la subalternité n’est pas un concept généralisable sans condition, que la liberté, s’il y en a, ne peut s’exercer qu’en prenant en compte les conditions (notamment de genre et de langues) qui lui sont inhérentes. Elle prend l’exemple d’un scandale advenu dans sa famille, dont elle fait le récit. La tante de sa mère, une jeune femme de 17 ans qui militait dans un groupe armé contre le régime impérial et se suicida après un attentat manqué. Or, elle avait attendu ses menstruations pour se tuer afin de signifier que la cause de son geste n’était pas la culpabilité d’une grossesse illicite (comme c’était souvent le cas) mais un geste de résistance. Gayatri insiste sur le fait que, malgré ce signe, la subalterne ne parvint pas à faire parler son corps : deux générations plus tard, on continue à affirmer qu’il s’agissait du suicide d’une fautive et non d’une révolutionnaire. En passant du constat « Les subalternes ne peuvent pas parler » à l’interrogation « Les subalternes peuvent-elles parler ? », Gayatri pointe la question fondamentale de la prise de parole. Quant au « Postcolonial », terme qu’elle emploie au sens d’une description historique, Spivak signale que là où la situation coloniale a pris fin, il y a un retour aux structures anciennes justifiant le pouvoir. En Inde, il s’agit du système de castes. En Afrique, des interférences du colonialisme. D’où l’importance d’introduire, ce qu’elle fait dans son livre A Critique of Postcolonial Reason , l’apport critique du « native informant », notion empruntée à l’anthropologie. L’importance, aussi, de recadrer ce que la Littérature Comparée nomme « l’étranger », en rappelant qu’il y a un lieu où l’étranger n’est pas un étranger, ce en quoi il fait partie de la majorité génocidaire. La tâche de la Littérature Comparée est d’enseigner à traquer la réduction de toute relation à de l’universalisable, et cela en étudiant les langues. On notera, en particulier, qu’il existe une hiérarchie entre les groupes de subalternes. Quant à l’expression « Professeur payée » par laquelle elle se présente, Gayatri Spivak s’en explique. Être salariée détermine une forme de responsabilité. Aux États-Unis, où elle est très bien payée, elle s’acquitte de ses impôts dont plus de la moitié va au budget de la défense. Sa responsabilité est différente lorsqu’elle se trouve dans les écoles de son pays, où elle s’adresse à des enfants d’une pauvreté extrême, des enfants qui un jour voteront et auxquels elle enseigne la profonde contradiction qu’il y a entre égalité et liberté, liberté et égalité. « Étant issue de la caste Hindu, je suis votre ennemie. Même si je suis bonne et si mes parents ont été bons, cette attitude sur deux générations n’efface pas des milliers d’années d’oppression. Je paie une dette ancestrale. » Enfin, elle en revient au concept de viol et de violation dont elle fait usage aussi bien comme symptomatique de l’humain que comme révélateur des violences perpétrées par la traduction des langues subalternes. Prenant l’exemple de l’Afrique, où prévaut le multilinguisme permettant l’existence concomitante d’un grand nombre de langues dialectales, langues qui échappent au modèle de codification occidental, Gayatri souligne le phénomène de créolisation qui en résulte. Il faut penser un mode nouveau de « linguisticité » ; les vieux modèles des langues impérialistes ne fonctionnent plus. L’Afrique peut offrir un modèle de traductibilité qui ne fera plus l’économie de la créolisation de toutes les langues.