Literatura científica selecionada sobre o tema "Insuffisance respiratoire aiguë de novo"

Introduction Au cours de l’insuffisance respiratoire aiguë (IRA) de novo ou du syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), la ventilation invasive (VI) appliquée au patient pour pallier aux altérations sévères de l’hématose, de même que les efforts respiratoires spontanés, peuvent paradoxalement aggraver les lésions alvéolaires initiales et provoquer alors des lésions dénommées ventilator induced lung injury (VILI) ou patient self-inflicted lung injury (P-SILI).L’exacerbation aiguë de pneumopathie interstitielle diffuse (EAPID), bien que proche sémiologiquement, histologiquement et radiologiquement du SDRA et ayant bénéficié de l’amélioration des connaissances du VILI et du P-SILI, reste grevée d’une mortalité bien plus élevée. MéthodeNous nous sommes donc intéressés aux conséquences de la ventilation et des efforts respiratoires spontanés au cours des EAPID.RésultatsNous avons tout d’abord étudié les conséquences des stratégies d’oxygénation non invasives au cours de l’IRA de novo et montré que la ventilation non invasive (VNI) augmentait le volume courant par rapport à l’oxygénothérapie à haut débit (OHD) sans augmentation du recrutement alvéolaire, donc exposant le poumon à un risque de surdistention. Nous avons ensuite mis au point un modèle de poumon artificiel mécanique reproduisant la ventilation spontanée au cours de l’IRA de novo et les mécanismes physiopathologiques impliqués dans le P-SILI.Nous avons ensuite utilisé ces connaissances acquises au cours de l’IRA de novo pour modéliser la ventilation spontanée des patients atteints de PID au repos, au cours d’un exercice maximal et d’une EAPID. Nous avons mis en évidence que l’hétérogénéité de l’atteinte pulmonaire, et donc de la compliance dans les PID, était associée tant à l’effort qu’au cours de l’EAPID à la présence de mécanismes impliqués dans le P-SILI : recrutement/dérecrutement alvéolaires, surdistension, concentration du stress pulmonaire, et phénomène de Pendelluft.Nous avons ensuite soumis ce modèle d’EAPID aux contraintes de la VI. Nous avons ainsi pu montrer que celle-ci, appliquée avec des volumes courants supérieurs à 5 ml/kg de poids prédit sur la taille, des niveaux de pressions expiratoire positive supérieure à 4 cmH2O et une fréquence respiratoire supérieure à 25/min, était potentiellement délétère selon notre modèle. Nous avons parallèlement évalué, au cours d’une étude clinique rétrospective, les conséquences de la stratégie d’oxygénation non invasive appliquée au cours de l’EAPID. A contrario de ce que nous avions pu montrer dans l’IRA de novo, nous n’avons pas retrouvé de différence entre la VNI et l’OHD en termes de mortalité ou de recours à la VI. Grace à notre modèle expérimental d’EAPID, nous devrions pouvoir comprendre les mécanismes physiopathologiques expliquant ce résultat et envisager une stratégie d’oxygénation optimisée et personnalisée pour la prise en charge de l’EAPID. ConclusionNotre travail de recherche, à la fois expérimental et clinique, a donc permis de mettre en évidence la possibilité de P-SILI et de VILI au cours des EAPID, de montrer que le risque de surdistension est majeur dans cette pathologie au cours de la VI. La stratégie d’oxygénation non invasive optimale reste encore à déterminer<br>IntroductionIn the course of de novo acute respiratory failure (ARF) or acute respiratory distress syndrome (ARDS), invasive mechanical ventilation (IMV) and spontaneous respiratory efforts, may paradoxically worsen initial alveolar lesions and cause ventilator induced lung injury (VILI) or patient self-inflicted lung injury (P-SILI). Acute exacerbation of diffuse interstitial lung disease (AE-ILD) presents similar characteristics to ARDS in semiology, histology and radiology. However, the risk of mortality remains higher in AE-ILD despite improved knowledge of VILI and P-SILI. MethodsWe were interested in the effects of ventilation and spontaneous respiratory effort during AE-ILD.ResultsWe first studied the effects of non-invasive oxygenation strategies during de novo ARF, and showed that non-invasive ventilation (NIV) increased tidal volume compared to high flow nasal canulae oxygen therapy (HFNC) without increasing alveolar recruitment, thus exposing the lung to the risk of overdistention. We then developed a mechanical artificial lung model reproducing spontaneous ventilation during de novo ARF and studied the pathophysiological mechanisms involved in P-SILI.We then used this knowledge learned from de novo ARF to model spontaneous ventilation in patients with ILD at rest, during maximal exercise and AE-ILD. We demonstrated that the inhomogeneity of lung injury and of compliance in ILD was associated during exercise and AE-ILD, with the presence of mechanisms involved in P-SILI: recruitment/derecruitment, overdistension, stress concentration and Pendelluft phenomenon.We then exposed this AE-ILD model to the challenges of IMV. We showed that IMV applied with tidal volumes of more than 5 ml/kg PBW, positive expiratory pressure levels of more than 4 cmH2O and respiratory rates of more than 25 cpm were deleterious in our model. At the same time, we evaluated the effects of non-invasive oxygenation strategies during AE-ILD in a retrospective clinical study. We found no difference between NIV and HFNC in mortality or use of invasive ventilation. ConclusionOur research has highlighted the occurence of P-SILI and VILI during AE-ILD and has shown a major risk of overdistension in AE-ILD during IMV. Our model of AE-ILD could help us to develop optimized and personalized oxygenation strategies for AE-ILD patients

Les patients en état critique nécessitant une ventilation artificielle sont particulièrement exposés au risque d'une agression rénale ischémique. L'apparition d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) dans ce contexte est responsable d'une surmortalité. L'objectif de ce travail était l'optimisation de la prévention de l'IRA incluant deux axes de recherche. D'une part l'évaluation de mesures de protection rénale visant au maintien de la délivrance rénale en oxygène et d'autre part l'étude de la performance des outils d'évaluation de la fonction rénale pour la détection et la caractérisation d'une agression.La principale mesure de prévention de l'IRA proposée en pratique clinique pour la restauration et le maintien d'une perfusion rénale est l'expansion volémique mais avec un risque d'altération de la fonction pulmonaire. Nos travaux ont permis de montrer que le pronostic rénal au cours de la réanimation liquidienne dépend du type de soluté administré. L'incidence de l'IRA est plus élevée lorsque des colloïdes à base d'hydroxyéthylamidons et/ou ayant un pouvoir oncotique élevé sont utilisés. Contrairement au rein, l'évolution de la fonction respiratoire ne dépend pas de l'effet oncotique du soluté utilisé mais des volumes administrés. La degradation de la fonction respiratoire semble survenir pour un volume moindre de colloïdes que de cristalloïdes, sans doute du fait d'une efficacité plus importante sur l'augmentation du volume intravasculaire.Associé à la restauration de la perfusion rénale, le maintien de l'oxygénation artérielle est un autre déterminant potentiel de l'oxygénation rénale. Nous avons évalué la réponse rénale à une hypoxémie modérée, habituelle au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë. Une baisse de la FiO2 est en effet recommandée pour la prévention des lésions pulmonaires induites par l'oxygène. Une ventilation de 2 heures à un niveau de SaO2 entre 88 et 92% engendre une réponse diurétique et une augmentation des résistances artérielles rénales mesurées par la méthode Doppler. Cette réponse rénale est indépendante des modifications ventilatoires et hémodynamiques, elle est rapidement réversible avec la réoxygénation. En plus de sa capacité à détecter une modification de la vascularisation rénale, nous avons retrouvé que la mesure de l'index de résistance prédisait de façon satisfaisante la persistance d'une IRA, performance meilleure que celle de certains indices biochimiques urinaires habituellement recommandés.Ces différents travaux ont permis de mieux appréhender les interactions physiopathologiques entre la prévention des dysfonctions rénale et pulmonaire et soulignent les antagonismes qui peuvent exister entre ces deux organes. La réanimation liquidienne peut être optimisée par le choix d'un soluté hypo-oncotique pour réduire le risque d'IRA sans altérer la fonction respiratoire. La réponse rénale à une hypoxémie modérée suggère que la préservation de l'oxygénation artérielle puisse avoir un rôle dans la préservation de la fonction rénale. Enfin, le Doppler rénal est un outil prometteur pour la sélection, l'évaluation et l'optimisation des mesures de protection rénales<br>Critically ill patients needing mechanical ventilation are particularly exposed to ischemic renal injury leading for acute kidney injury (AKI) occurrence is associated and poor outcome. The aim of this work was to optimize AKI prevention. We evaluated protective measures for renal oxygen delivery on one hand and the performance of usual tools for the detection and characterization of renal injury on the other hand.The main measure in preventing AKI is the correction and the preservation of blood volume; fluid resuscitation is, however, associated with an increased risk of pulmonary oedema. Our results show that renal outcome depends on the type of fluid used with an increased risk of AKI using hydroxyethylstarches and/or hyper-oncotic colloids while pulmonary function is not influenced by the type of fluids used but depends on the volume infused. Pulmonary worsening seems to occure for a lower volume of colloids than crystalloids, probably because of a higher efficiency to increase intravascular volume.In addition to the restoration of renal perfusion, arterial oxygenation is a potential determinant of renal oxygenation. Because the use of a low FiO2 level is recommended to avoid oxygen related pulmonary lesions, we assessed the renal response to a moderate hypoxemia, usually applied in patient with acute respiratory distress syndrome. Two hours of mechanical ventilation with a SaO2 between 88% and 92% induces renal diuretic and vascular response identified by Doppler. This response is independent from ventilator and hemodynamic changes. Renal response is rapidly reversible with the correction of hypoxemia. In addition to the ability in detecting changes of intra-renal vascular resistances, we found that Doppler resistive index is helpful in predicting the persistence of AKI, better than most of the usual urinary indices.Our works allow a better approach of the intricate mechanisms in preventing renal and pulmonary functions. Fluid resuscitation can be optimized preferring hypo-oncotic fluids for reducing AKI incidence without apparent negative impact on pulmonary function. Renal response to a moderate hypoxemia suggests that arterial oxygen preservation might be essential for renal function preservation. Renal Doppler is a promising tool for the selection and the evaluation of AKI preventive measures

La ventilation noninvasive (VNI) a de nombreuses indications potentielles en pédiatrie mais elle reste sous-utilisée en raison des difficultés techniques. Il y a par ailleurs un manque crucial de données physiologiques et d’études cliniques. L’objet de ce travail est d’évaluer les conséquences physiologiques de détresses respiratoires fréquentes en pédiatrie et de préciser les bénéfices de la VNI. Sur une population de 10 jeunes nourrissons présentant une obstruction sévère des voies aériennes supérieures, nous avons constaté une augmentation très importante du travail respiratoire en ventilation spontanée. La VNI permet une réduction de ce travail et une amélioration des échanges gazeux. Cette étude a mit en évidence les problèmes d’interaction du patient avec son ventilateur lors d’une VNI à 2 niveaux de pressions. Le problème du réglage des paramètres de ventilation a fait l’objet d’un travail sur des patients atteints de mucoviscidose chez lesquels la VNI a démontré son efficacité. Nous avons montré que, quel que soit le mode de réglage, clinique ou physiologique, la VNI s’accompagne d’une amélioration significative du travail respiratoire. Chez 13 enfants présentant une insuffisance respiratoire aiguë hypercapnique nécessitant une ventilation assistée, la VNI diminue significativement le travail respiratoire de ces patients et améliore la ventilation alvéolaire et les échanges gazeux. Un réglage clinique, basé sur des paramètres noninvasifs, s’est avéré être aussi efficace qu’un réglage invasif basé sur l’enregistrement des pressions oesophagienne et transdiaphragmatique. Des résultats préliminaires sur 6 nourrissons atteints de bronchiolite sévère montrent qu’une pression positive continue administrée de manière noninvasive permet de diminuer le travail respiratoire et d’améliorer la ventilation alvéolaire. En conclusion, ces études physiologiques permettent de mieux comprendre la physiopathologie de l’insuffisance respiratoire aiguë et la place de la VNI<br>Noninvasive ventilation (NIV) has numerous potential indications in childhood. The aim of the present work was to analyse the physiological consequences of some common causes of respiratory failure in children and to evaluate the benefit of NIV. We analysed the work of breathing in 10 infants, mean age 8 months, presenting with severe upper airway obstruction due to structural abnomalities of the upper airway. Their work of breathing was dramatically increased and decreased significantly with NIV, which translated in an improvement of breathing pattern and gas exchange. In 13 children hospitalised in the pediatric intensive care unit (PICU) for an acute hypercapnic respiratory failure, NIV was associated with a reduction in the work of breathing and an improvement of alveolar ventilation and gas exchange. Moreover, a clinical setting of NIV was as efficient as a physiological setting. A preliminary study on 6 infants hospitalised in the PICU for severe bronchiolitis, NIV decreased the work of breathing and improved alveolar ventilation. In conclusion, the measurement of the work of breathing in various causes of respiratory failure in children improves our understanding of the pathophysiology of respiratory failure and the benefit of NIV

L’insuffisance respiratoire aiguë est la première cause d’admission en Réanimation des patients immunodéprimés. Malgré les progrès thérapeutiques, leur mortalité reste très élevée en cas de recours à la ventilation mécanique invasive. La ventilation non invasive (VNI) est recommandée comme traitement de première ligne en raison de la diminution de mortalité rapportée dans les études randomisées anciennes. Récemment, ces bénéfices ont été remis en cause par des essais de plus grande ampleur. Toutefois, il est possible que les réglages de la VNI n’aient pas été optimaux dans ces études, diminuant ainsi son efficacité. Par ailleurs, l’oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD) est une technique d’oxygénation récente avec des résultats prometteurs dans de nombreuses situations cliniques. L’objectif final de ce projet était de conduire une étude prospective randomisée multicentrique comparant la VNI avec des réglages optimisés à l’OHD chez les patients immunodéprimés admis en Réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë. Nous avons tout d’abord validé l’hypothèse de recherche du projet, son objectif principal, les calculs d’effectif et le taux de recrutement au moyen d’une étude pilote rétrospective. Puis nous avons élaboré le protocole de VNI à partir d’une revue systématique de la littérature comparant l’efficacité des différents protocoles de VNI publiés. Ensuite, nous avons analysé les facteurs de risque d’échec de la VNI chez les patients hypoxémiques afin d’identifier les paramètres physiologiques respiratoires à surveiller chez les patients traités par VNI. En outre, nous avons identifié les mécanismes responsables des effets physiologiques de l’OHD au moyen d’une étude sur banc puis chez des volontaires sains. Enfin, nous avons sélectionné la méthode d’estimation de la fraction inspirée en dioxygène mesurée au masque la plus fiable en comparant les différentes méthodes existantes dans le but d’affiner les critères d’inclusion du projet. Ces cinq études préliminaires nous ont permis de conduire une étude prospective randomisée dans 30 centres en France et en Italie dans le but de comparer les effets de l’OHD seule délivrée à 60 L/min à son association à la VNI intensive (administrée au moins 12 heures par jour avec une pression expiratoire positive d’au moins 8 cmH2O et un volume courant expiré inférieur à 8 ml/kg de poids prédit) sur la mortalité à 28 jours chez 300 patients immunodéprimés admis en Réanimation pour une insuffisance respiratoire aiguë<br>Acute respiratory failure is the leading cause of intensive care unit admission in immunocompromised patients. Despite therapeutic progresses, their mortality rate remains intolerably high when invasive mechanical ventilation is needed. Noninvasive ventilation (NIV) is currently recommended as first-line treatment in this setting given the mortality reduction reported in old randomized trials. Recently, benefits of NIV have been challenged by large sample sized trials. However, NIV settings may have been suboptimal in these studies and consequently dampened its efficacy. Moreover, high-flow nasal cannula oxygen therapy (HFOT), a more recent oxygenation technique, was associated with promising results in various clinical settings. This project aims at conducting a randomized multicenter controlled trial comparing optimized NIV with HFOT in critically ill immunocompromised patients with acute respiratory failure. First, we validated the research hypothesis, the primary outcome, the sample size calculation and the recruitment rate of the project by means of a pilot retrospective study. Then, the NIV protocol was built based on a systematic review of literature comparing the efficacy of previously published NIV protocols. Afterwards, we identified factors independently associated with NIV failure in hypoxemic patients to identify respiratory parameters to monitor during NIV. Next, we determined mechanisms leading to physiological effects of HFOT in a bench study and a study on healthy volunteers. Last, we chose the most reliable method to estimate inspired oxygen fraction under oxygen mask in a study comparing the different existing methods in order to refine inclusion criteria of the project. All in all, these five above-mentioned preliminary studies enabled to conduct a prospective multicenter randomized trial in 30 centers in France and in Italy aiming at comparing effects of HFOT alone at 60 L/min to its association with optimized NIV (applied at least 12 hours a day with a positive end-expiratory pressure of at least 8 cmH2O and an expired tidal volume lower than 8 ml/kg of predicted body weight) on mortality at day 28 in 300 immunocompromised patients admitted to the ICU for acute respiratory failure

L’oxygénothérapie conventionnelle, l’oxygénothérapie nasale à haut débit (OHD, et la ventilation non-invasive (VNI), sont les trois techniques d’oxygénation disponibles en réanimation dans la prise en charge des patients en insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique. Cependant, la place de chacune n’est pas clairement déterminée pour éviter l’intubation, ainsi la morbidité et mortalité associées à la ventilation invasive, ou encore en cas d’échec pour sécuriser la procédure d’intubation. Objectifs : Conduire des études cliniques chez des patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique pour: 1- déterminer la stratégie d’oxygénation non-invasive la plus efficace sur l’intubation et la mortalité ; 2- déterminer les facteurs associés à l’échec de chacune des techniques d’oxygénation ; 3- déterminer la technique de pré-oxygénation la plus efficace pour diminuer le risque d’hypoxémie sévère lors de la procédure d’intubation trachéale en cas de recours à la ventilation invasive. Méthodes : 1- Une première étude pilote a évaluée la faisabilité de l’utilisation de l’OHD entre les séances de VNI, chez les patients en insuffisance respiratoire aigüe hypoxémique ; 2- Un grand essai clinique randomisé a comparé les trois stratégies d’oxygénation sur le pronostic dans la même population de patients; 3- Une analyse post-hoc a déterminé les facteurs associés à l’intubation et à la mortalité avec chacune des trois stratégies d’oxygénation; 4- Un nouvel essai clinique randomisé a comparé l’efficacité de la pré-oxygénation par VNI et OHD chez des patients nécessitant un intubation lors de la prise en charge d’une insuffisance respiratoire hypoxémique. Résultats : Chez les patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique : 1- l’OHD permettait une baisse significative de la fréquence respiratoire et l’amélioration de l’oxygénation comparée à l’oxygène standard, qui restait cependant inférieure à la VNI 2- l’OHD permettait une amélioration de la mortalité comparativement à toutes les autres techniques et une diminution du recours à l’intubation chez les patients les plus sévères; 3- des volumes courants excessifs 1 heure après la mise en route de la VNI était associés à une augmentation du risque, ce qui pourrait expliquer des effets délétères de la VNI; 4- La pré-oxygénation avant intubation par VNI diminuait le risque de survenue d’hypoxémie sévère comparativement à une pré-oxygénation par OHD. Conclusions : Les patients avec une insuffisance respiratoire aiguë hypoxémique semblent avoir un meilleur pronostic après un traitement de première ligne par OHD en termes de mortalité et d’intubation, comparativement à l’oxygénothérapie conventionnelle et à la VNI. Cependant, la VNI garde une place au cours de la pré-oxygénation avant ventilation invasive, pour sécuriser la procédure d’intubation et diminuer le risque d’épisodes d’hypoxémie sévère<br>Standard oxygen, high-flow nasal oxygen therapy (HFNO) and non-invasive ventilation (NIV), and are three strategies of oxygenation usually applied in the ICU for patients with acute hypoxemic respiratory failure. However, it is not well established which technique is better to avoid intubation and thus the related morbidity and mortality, but also which one can secure intubation procedure in case of failure. Objectives: To conduct clinical studies in patients with acute hypoxemic respiratory failure: 1- to compare oxygen strategies including standard oxygen, HFNO, or NIV (associated with HFNO) in terms of intubation and mortality rates; 2- to determine factors associated with oxygen strategies failure, i.e. intubation and mortality; 3- to determine which technique of pre-oxygenation best decreases the risk of severe hypoxemia during intubation procedure before invasive ventilation. Methods: 1- feasibility and efficiency of the association of NIV/HFNO (HFNO interspaced between NIV sessions) were validated in a first clinical study conducted in patients with acute hypoxemic respiratory failure; 2- Impact on prognosis of standard oxygen, HFNO, association of NIV/HFNO were compared in multicenter randomized controlled trial in the same population; 3- factors associated with intubation and mortality were determined in a post-hoc analysis; 4- efficiency of NIV and HFNO during pre-oxygenation were compared in a multicenter randomized controlled trial in patients requiring intubation during the management of acute hypoxemic respiratory failure. Results: In patients treated for acute hypoxemic respiratory failure, HFNO has shown 1- beneficial respiratory effects, with an increase in PaO2, decrease in respiratory rate, as compared to standard oxygen; 2- a better prognosis in terms of mortality and intubation as compared to standard oxygen and NIV; 3- factors associated with intubation and mortality after NIV treatment included high tidal volume generated by patients within the first hours of NIV initiation; 4- pre-oxygenation by NIV before intubation of patients with acute hypoxemic respiratory failure decreased the risk of severe hypoxemia during the intubation procedure as compared pre-oxygenation with HFNO. Conclusions: Patients with acute hypoxemic respiratory failure seem to benefit of a first line treatment with HFNO in terms of mortality and intubation as compared standard oxygen and NIV. However, NIV has a place in these patients during pre-oxygenation before intubation to secure intubation procedure by decreasing the risk of severe hypoxemia

Les patients en état critique nécessitant une ventilation artificielle sont particulièrement exposés au risque d'une agression rénale ischémique. L'apparition d'une insuffisance rénale aiguë (IRA) dans ce contexte est responsable d'une surmortalité. L'objectif de ce travail était l'optimisation de la prévention de l'IRA incluant deux axes de recherche. D'une part l'évaluation de mesures de protection rénale visant au maintien de la délivrance rénale en oxygène et d'autre part l'étude de la performance des outils d'évaluation de la fonction rénale pour la détection et la caractérisation d'une agression.La principale mesure de prévention de l'IRA proposée en pratique clinique pour la restauration et le maintien d'une perfusion rénale est l'expansion volémique mais avec un risque d'altération de la fonction pulmonaire. Nos travaux ont permis de montrer que le pronostic rénal au cours de la réanimation liquidienne dépend du type de soluté administré. L'incidence de l'IRA est plus élevée lorsque des colloïdes à base d'hydroxyéthylamidons et/ou ayant un pouvoir oncotique élevé sont utilisés. Contrairement au rein, l'évolution de la fonction respiratoire ne dépend pas de l'effet oncotique du soluté utilisé mais des volumes administrés. La degradation de la fonction respiratoire semble survenir pour un volume moindre de colloïdes que de cristalloïdes, sans doute du fait d'une efficacité plus importante sur l'augmentation du volume intravasculaire.Associé à la restauration de la perfusion rénale, le maintien de l'oxygénation artérielle est un autre déterminant potentiel de l'oxygénation rénale. Nous avons évalué la réponse rénale à une hypoxémie modérée, habituelle au cours du syndrome de détresse respiratoire aiguë. Une baisse de la FiO2 est en effet recommandée pour la prévention des lésions pulmonaires induites par l'oxygène. Une ventilation de 2 heures à un niveau de SaO2 entre 88 et 92% engendre une réponse diurétique et une augmentation des résistances artérielles rénales mesurées par la méthode Doppler. Cette réponse rénale est indépendante des modifications ventilatoires et hémodynamiques, elle est rapidement réversible avec la réoxygénation. En plus de sa capacité à détecter une modification de la vascularisation rénale, nous avons retrouvé que la mesure de l'index de résistance prédisait de façon satisfaisante la persistance d'une IRA, performance meilleure que celle de certains indices biochimiques urinaires habituellement recommandés.Ces différents travaux ont permis de mieux appréhender les interactions physiopathologiques entre la prévention des dysfonctions rénale et pulmonaire et soulignent les antagonismes qui peuvent exister entre ces deux organes. La réanimation liquidienne peut être optimisée par le choix d'un soluté hypo-oncotique pour réduire le risque d'IRA sans altérer la fonction respiratoire. La réponse rénale à une hypoxémie modérée suggère que la préservation de l'oxygénation artérielle puisse avoir un rôle dans la préservation de la fonction rénale. Enfin, le Doppler rénal est un outil prometteur pour la sélection, l'évaluation et l'optimisation des mesures de protection rénales.

Le contrôle de la ventilation procède d’une interaction complexe entre des efférences centrales à destination des groupes musculaires ventilatoires et des afférences ventilatoires provenant de mécano et de chémorécepteurs. Cette commande de la ventilation s’adapte en permanence aux besoins ventilatoires. L’activation électrique du diaphragme (EAdi) informe sur la commande ventilatoire, la charge des muscles respiratoires, la synchronie patient-ventilateur et l’efficacité de la ventilation des patients de réanimation. L’utilisation inadaptée d’un mode deventilation spontanée avec une sur ou sous-assistance peut entrainer des dysfonctions diaphragmatiques, des lésions alvéolaires et des asynchronies. La première étude a permis de cibler l’assistance du mode NAVA en fonction de l’EAdi enregistrée lors d’un échec de test de sevrage. Nous avons observé une augmentation quotidienne de cette EAdi au cours du sevrage jusqu’à l’extubation. La deuxième étude a montré que cette augmentation n’est pas associée à une modification de l’efficacité neuro-ventilatoire lors du test de sevrage, possiblement en rapport avec l’inhibition d’une sédation résiduelle. La troisième étude a montré l’importance de l’inhibition de cette sédation résiduelle par midazolam sur l’EAdi et le volume courant au début du sevrage ainsi que la corrélation qui existe entre les deux. Une dernière étude a montré l’absence d’augmentation du volume courant sous NAVA chez des patients transplantés pulmonaires aux poumons dénervés sans réflexe de Herring Breuer par rapport à un groupe contrôle. Par ailleurs le volume courant sous NAVA était corrélé à la capacité pulmonaire totale. Ces études ont montré l’intérêt du monitorage l’EAdi dans le sevrage<br>The control of breathing results from a complex interaction involving differentrespiratory centers, which feed signals to a central control mechanism that, in turn, provides outputto the effector muscles. Afferent inputs arising from chemo- and mechanoreceptors, related to thephysical status of the respiratory system and to the activation of the respiratory muscles, modulatepermanently the respiratory command to adapt ventilation to the needs. Diaphragm electricalactivation provides information about respiratory drive, respiratory muscle loading, patientventilatorsynchrony and efficiency of breathing in critically ill patients. The use of inappropriatelevel of assist during spontaneous breathing with over or under assist might be harmful withdiaphragmatic dysfunction, alveolar injury and asynchrony. The first study settled NAVA modeaccording to the EAdi recorded during a failed spontaneous breathing trial (SBT). An unexpecteddaily increase of EAdi has been found during SBT until extubation. The second study did not findany increase of the neuroventilatory efficiency during weaning, possibly because of residualsedation. A third study described the inhibition of residual sedation on EAdi and tidal volume at thebeginning of the weaning, and the correlation between them. The last study did not find anyincrease of tidal volume under NAVA after lung transplantation, with denervated lung withoutHerring Breuer reflex, compared to a control group. Moreover tidal volume under NAVA wascorrelated to total lung capacity. These studies highlight the interest of EAdi monitoring duringweaning