Literatura científica selecionada sobre o tema "Essais randomisés contrôlés"

Introduction : L’objectif de cette revue de la littérature est de proposer, en mettant en balance l’efficacité thérapeutique et les effets indésirables de la technique, un protocole clinique en 2018. Materiels et methodes : Les essais cliniques randomisés, les séries de cas s’intéressant à la distraction osseuse symphysaire, dont l’échantillon de patients est supérieur ou égal à dix, ont été recherchés sur Pubmed/Medline et Cochrane sur les vingt dernières années. Resultats : Au total, 92 articles ont été trouvés, dont 25 répondaient aux critères d’inclusion. Un essai contrôlé a été retenu mais aucun essai contrôlé randomisé. Les autres études sont toutes des séries de cas, seize de nature rétrospective, huit de nature prospective. L’indication de la distraction osseuse symphysaire serait un encombrement supérieur à 7 mm et/ou une insuffisance transversale avec ou sans compensation. Un traitement orthodontique pré-chirurgical permet d’obtenir une divergence radiculaire des incisives mandibulaires. Le distracteur préconisé en première intention est un dispositif dento-porté. L’intervention chirurgicale (ambulatoire) est envisagée sous anesthésie locale et sédation intra-veineuse. Le délai de latence avant activation du vérin est de six jours. L’activation est réalisée par l’orthodontiste, puis par le patient au rythme d’1 mm par jour, à raison de quatre activations quotidiennes. La reprise des mouvements orthodontiques s’effectue deux semaines après l’arrêt des activations. Le distracteur est retiré deux à trois mois après son blocage. Conclusion : Si les grandes lignes du protocole de la distraction osseuse symphysaire se dessinent essentiellement à la lumière d’avis d’experts, elles restent encore à affiner par des essais contrôlés.

Le choix du traitement comparateur dans un essai clinique (EC) influence son intérêt scientifique et son acceptabilité éthique liée aux risques auxquels sont exposés les patients du groupe contrôle. A partir de l'exemple de l'évaluation des biothérapies dans la polyarthrite rhumatoïde, l'analyse des comparateurs utilisés dans les EC lorsqu'il existe un traitement de référence a mis en évidence une nette prédominance des comparaisons versus placebo et un déficit d'essais face-face, respectivement 81 et 5 parmi les 102 comparaisons. Nous avons estimé que dans ces EC 9 879 patients recevaient en 2ème ligne de traitement un placebo et/ou leur précédent traitement considéré comme insuffisamment efficace, cela les exposant à des risques de dommages irréversibles. A partir d'une enquête internet randomisée réalisée sur des cas-papiers de patients fictifs, nous avons montré que pour 71% des 90 patients fictifs les médecins ne considéraient pas approprié de prescrire dans le cadre des soins le traitement correspondant au groupe contrôle de TEC dont le patient était issu. Au total 49% des patients fictifs auraient été inclus dans ces vrais EC alors qu'il était considéré inacceptable de leur prescrire dans le cadre des soins le traitement du groupe contrôle. Le principe d'équipoise n'est pas respecté et, contrairement aux recommandations éthiques internationale, les patients du groupe contrôle sont exposés à des risques de préjudices significatifs et/ou durables. Ces EC n'apporteront pas de données fiables sur l'efficacité et les bénéfices relatifs des différents traitements disponibles, leur pertinence scientifique est ainsi mise en cause
Choice of the appropriate control treatment is a major scientifïc and ethical issue in clinical trials (CI). Taking the example of CT assessing biologics in rheumatoid arthritis which is a potentially severe condition with known effective treatment, we have shown that head-to-head trials are still exceptions and that placebo comparators are predominant, respectively 81 and 5 comparisons among the 102 assessed. Despite guidelines and risk of irreversible damage, 9 879 patients were randomized to control arms to receive no treatment or their previous ineffective treatment. Then, we compared the willingness of physicians to include a fïctional patient in a CT and their willingness to prescribe in a usual care context the control treatment of the CT to the same fïctional patient. We made a randomized internet based case-vignette survey and have shown that for 71% of fïctional patients, physicians considered it inappropriate in the context of usual care to prescribe the control treatment of real current CT for which these patients are eligible. However physicians would enrol two-third of these 71% fïctional patients in these CT in which they would be randomized to receive these inappropriate treatments. Control treatments chosen in these CT are not fair comparators. The ethical requirement of equipoise seemed to be violated here, exposing patients in control arms of such CT to irreversible deterioration. The scientifïc usefulness of their results for evidence-based decision making in clinical practice is questionable as it will not lead to comparative effectiveness data on safety and efficacy of available drugs

Le choix des critères de jugement (principal et secondaires) est une étape essentielle de la construction d’un essai contrôlé randomisé. Notre premier travail a été de réaliser une revue systématique sur la place des critères de jugement importants pour les patients ou patient-important outcomes dans les essais contrôlés randomisés en réanimation. Nous avons défini les patient-imortant outcomes comme étant la mortalité d’une part, et l’impact fonctionnel et sur la qualité de vie des séquelles de la réanimation d’autre part. En effet, en réanimation, les deux objectifs thérapeutiques principaux sont d’une part éviter le décès des patients et d’autre part réduire l’impact des séquelles à moyen et long terme chez les survivants. Nous avons montré que les patient-imortant outcomes ne représentent qu’une proportion faible (27/112, 24%) des critères de jugement principaux des essais publiés en 2013 et que pour une grande majorité il s’agissait d’un critère de mortalité. Une analyse sur les essais publiés au premier semestre 2016 a montré qu’il n’y avait pas eu d’évolution (25% des critères de jugement principaux étaient des patient-important outcomes).Puis, en réalisant une étude ancillaire de cette revue systématique, nous avons investigué l’impact potentiel des décisions de limitation(s) ou d’arrêt(s) des thérapeutiques actives quand le critère de jugement était la mortalité, et décrit les données rapportées sur ces limitation(s) ou d’arrêt(s) des thérapeutiques actives dans les essais en réanimation. Nous avons montré que très peu d’essais contrôlés randomisés en réanimation (6/65, 9%) rapportaient le taux de décision de limitation(s)ou d’arrêt(s) des thérapeutiques actives, bien que ces décisions soient fréquentes en pratique clinique. Pour explorer l’impact qu’un déséquilibre de ces décisions entre les 2 bras d’un essai pouvait avoir en termes de biais sur la mortalité, nous avons réalisé une étude de simulation. Cette étude a montré notamment que lorsque ces décisions étaient prises de façon plus tardive dans le groupe expérimental, l’intervention pouvait apparaître protectrice alors même qu’il n’existait pas de réel effet sur la survie. Enfin, nous avons conduit un essai contrôlé randomisé en réanimation (étude AKIKI, Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury) en utilisant la mortalité comme critère de jugement principal et en rapportant le taux et le délai des décisions de limitation(s) ou d’arrêt(s) des thérapeutiques actives dans les 2 bras
The choice of relevant primary and secondary endpoints is an essential step of the design of a randomized controlled trial. In our first work, we conducted a systematic review on patient-important outcomes in randomized controlled trials in critically ill patients. Indeed, clinical decision-making by ICU physicians now pursues the goal of improving mean and long-term outcomes in survivors in addition to increasing their chance of survival. We defined patient-important outcomes as on one hand, outcomes involving mortality at any time, and on the other, quality of life and functional outcomes assessed after ICU discharge. We found that a minority of primary outcomes (27/112,24%) used in randomized controlled trials published in 2013, were patient-important outcomes and that mortality accounted for the vast majority of them. Our analysis of most recently published trials (first half 2016) showed that patient-important outcomes were used in the samelow proportions (25% of the primary outcomes were patient-important outcomes) We then addressed the question of how well withholding and with drawal of life support therapies(W-WLST) decisions were reported in RCT in critically ill patients and how such decisions could impact mortality as outcome measure in these trials. We found that W-WLST decisions, although being a daily concern in routine practice, were scarcely reported in these trials, since they appeared in only 6 of 65 (9%) during follow-up. We further explored the impact of an imbalance in such decisions between the 2 arms of a randomized controlled trial, through a simulation study. This simulation showed that the intervention could appear as protective, if the decision of W-WLST was delayed in the interventional arm, even though the intervention had no true effecton survival. Finally, we performed a randomized controlled study (Artificial Kidney Initiation in Kidney Injury,AKIKI) using mortality as primary outcome and paid attention to report the rate of W-WLSTdecisions in the 2 arms

Les essais randomisés en clusters (ERC), dans lesquels des clusters d'individus sont assignés aléatoirement à différents groupes d'intervention, sont devenus un outil essentiel dans l'évaluation des interventions non thérapeutiques. Leur popularité croissante au cours des deux dernières décennies a mené à une littérature et une méthodologie riches qui renvoient à plusieurs disciplines dans les sciences statistiques, sociales et médicales. Aussi, face aux questionnements épidémiologiques et aux problèmes statistiques soulevés par ces essais, l'objectif de ce travail réside dans le développement de méthodologies statistiques et d'outils biostatistiques systématiques permettant de mieux planifier (calcul du nombre de sujets nécessaires) et analyser les données issues d'ERC (estimation de modèles linéaires généralisés mixtes). Nous proposons notamment de généraliser certaines de ces techniques aux ERC avec données répétées pour chaque individu appartenant à un cluster. Nous accordons également une attention toute particulière à la prise en compte de la variation de la taille des clusters. La recherche en épidémiologie expérimentale représente un second volet important de ce travail de thèse. Relativement peu d'ERC étant mis en place au niveau national, le cadre offert par le département de prévention et d'épidémiologie Epidaure permet de travailler sur ces essais spécialement adaptés aux données hiérarchisées ; l'évaluation de trois programmes de prévention est exposée.

Les essais randomisés contrôlés et les revues systématiques avec méta-analyses sont les études considérées comme apportant le plus haut niveau de preuve ; elles sont devenues des éléments indispensables pour l'évaluation thérapeutique. Pour pouvoir interpréter au mieux les études et limiter les biais d'interprétation, les auteurs doivent rapporter de manière transparente et juste tous les éléments permettant aux lecteurs de faire leur propre analyse critique. Les spin sont des stratégies conscientes ou inconscientes utilisées par les auteurs pour « enjoliver » les résultats des études et sont potentiellement à l'origine d'un biais d'interprétation. D'une part, aucune étude ne s'est intéressée à la diffusion des spin et à leur impact sur l'interprétation des résultats par les lecteurs. D'autre part, plusieurs travaux se sont intéressés aux différents facteurs pouvant modifier l'interprétation des résultats de la recherche, mais aucun n'a évalué l'impact de la section « limites » dans les résumés de revues systématiques. Enfin, alors que les spin sont fréquents dans les publications scientifiques, aucune classification des spin dans les revues systématique et les méta-analyses n'a été proposée à ce jour. Nos travaux ont montré 1) que les spin sont largement diffusés dans les communiqués et les articles de presse et qu'ils sont associés à une surestimation de l'effet bénéfique du traitement par les lecteurs, et 2) que l'ajout d'une section limite dans les résumés des revues systématiques et des méta-analyses ne modifie pas la confiance accordée par les lecteurs aux résultats de la revue. Enfm nous avons développé une classification des spin dans les revues systématiques et les méta-analyses et nous avons identifié les spin ayant la plus grande probabilité de fausser l'interprétation des lecteurs
Randomized controlled trials (RCT) and systematic reviews and meta-analyses are the cornerstones of therapeutic evaluation because they are considered to provide the highest level of evidence. An accurate and complete presentation by authors of all the important information in report of such studies is essential to allow a critical eppraisal of the study by readers. We defme spin as a specific way of reporting, deliberate or not, that can lead to a "beautification" of the data. No study evaluated the dissemination of spin and their impact on die study's interpretation. Furthermore, several studies focused on different elements that can affect the interpretation of research results, but none assessed the impact of adding a limitation section in abstract of systematic reviews. Finally, spin are frequent and classification was developed for spin in RCTs, however no classification of spin in systematic reviews and meta-analyses have been proposed. Our work showed that 1) spin are disseminated in press releases and news and they are associated with an overestimation of the beneficial effect of treatment, 2) the addition of a limitation section in abstract of systematic reviews and meta-analysis does not impact the confidence in the study results by readers. Finally, we developed a classification scheme of spin in systematic reviews and meta-analyzes, and we ranked spin in abstract according to their perceived severity (i. E. The likelihood to distort the interpretation of the review)

Les médecines complémentaires sont nombreuses et variées, leur recours est largement répandu et en hausse. Selon les pratiques, les données d’évaluation sont plus ou moins riches, mais il y a peu de conclusions consensuelles quant à leur efficacité, même en cas de littérature abondante. Nous commencerons par un état des lieux de l’adéquation des méthodes conventionnelles utilisées pour l’évaluation du médicament, à savoir de l’essai contrôlé randomisé (ECR) et des méta-analyses, pour l’évaluation des médecines complémentaires.A travers trois applications pratiques, nous réfléchirons ensuite à l’apport d’autres méthodes, moins reconnues à ce jour dans le champ de l’evidence based medecine mais pouvant apporter d’autres éclairages. En particulier, nous discuterons de l’intérêt des méthodes mixtes, des études qualitatives et de l’exploitation des grandes bases de données médico-administratives. Nous réaliserons une revue mixte sur l’évaluation de l’hypnose pour le travail et l’accouchement, une étude qualitative sur l’expérience du qi gong par des patientes hospitalisées pour anorexie mentale sévère, et nous étudierons le potentiel d’exploitation du Système National d'Information Inter Régimes de l'Assurance Maladie (SNIIRAM) pour évaluer les médecines complémentaires. Les deux premiers axes nous amèneront à questionner le choix des critères de jugement et des instruments de mesure utilisés dans les ECR et nous inciteront à accorder davantage de place et de légitimité à la perspective du patient. Plus largement, cela nous invitera à remettre en cause la suprématie traditionnellement accordée aux études quantitatives pour la remplacer par une vision non hiérarchique mais synergique des approches qualitatives et quantitatives. Le troisième axe nous permettra d’identifier les limites actuelles à l’exploitation du SNIIRAM pour l’évaluation des médecines complémentaires, à la fois sur le plan technique et sur le plan de la représentativité. Nous proposerons des mesures concrètes pour rendre possible et pertinente son exploitation dans le champ de l'évaluation des médecines complémentaires.Enfin, dans la discussion générale, nous tiendrons compte du fait que l’évaluation des médecines complémentaires n’a pas pour but d’autoriser ou non une mise sur le marché. Ainsi, contrairement à l'évaluation des médicaments, l'évaluation des médecines complémentaires ne s'inscrit pas toujours dans une visée de prise de décision. Nous soulignerons l’importance de tenir compte de la visée (visée de connaissance ou visée de décision) dans l’élaboration d’une stratégie de recherche et nous proposerons deux stratégies différentes en nous appuyant sur la littérature et les résultats issus de nos trois exemples d'application. Concernant la stratégie de recherche à visée de prise de décision, nous montrerons l’importance des étapes de définition de l’intervention, d’identification des critères de jugement pertinents, et d’optimisation de l’intervention, avant la réalisation d’essais pragmatiques visant à évaluer l’efficacité en vie réelle. Nous verrons comment la volonté d’évaluer ces pratiques nous renvoie à des défis en terme de réglementation et nous soulignerons par ailleurs la nécessité d’évaluer la sécurité de ces pratiques en développant des systèmes de surveillance adaptés
Complementary medicines are numerous and varied, their use is widespread and increasing.Quality and quantity of evaluation data depend on the type of complementary medicines, but there are few consensual conclusions about their effectiveness, even in the case of abundant literature. We will start with an inventory of the adequacy of the conventional methods used for drug evaluation, namely randomized controlled trials (RCT) and meta-analyzes, for the evaluation of complementary medicines. Through three practical applications, we will then consider the contribution of other methods, less recognized to date in the field of evidence-based medicine but potentially contributive to shed light on other perspectives. In particular, we will discuss the advantages of mixed methods, qualitative studies and the exploitation of large health administrative databases. We will conduct a mixed-method review of the assessment of hypnosis for labor and childbirth, a qualitative study on the experience of qi gong by patients hospitalized for severe anorexia nervosa and we will study the potential of the French national health insurance database (SNIIRAM) to evaluate complementary medicines. The first two axis will lead us to question the choice of outcomes and measurement tools used in RCTs and to value and legitimate the patient's perspective. More broadly, it will invite us to question the hierarchical vision of qualitative and quantitative research that traditionally attributes supremacy to quantitative studies. It will encourage us to replace it with a synergistic vision of qualitative and quantitative approaches. The third axis will enable us to identify the current limits to the use of SNIIRAM for the evaluation of complementary medicines, both technically and in terms of representativeness. We will propose concrete measures to make its exploitation possible and relevant in the field of evaluation of complementary medicines.Finally, in the general discussion, we shall take account of the fact that the evaluation of complementary medicines is not part of a marketing authorization process. Thus, contrary to drug evaluation, complementary medicines evaluation does not always imply decision making. We will emphasize the importance of considering the aim (aim of knowledge or aim of decision) in the development of a research strategy. We will propose two different strategies based on the literature and the results from our three examples. Concerning the research strategy aimed at decision-making, we will show the importance of defining the intervention, identifying the relevant outcomes, and optimizing the intervention first, before carrying out pragmatic clinical trials to evaluate its effectiveness. We will discuss the regulatory challenges complementary medicine evaluation confronts us to, and stress the need to assess the safety of these practices by developing appropriate monitoring systems

Les méta-analyses sont devenues des outils indispensables pour synthétiser l'ensemble des connaissances disponibles. Néanmoins, si les résultats des études sont biaises, la méta-analyse risque d'être biaisée. Les études méta-épidémiologiques permettent de comparer l'effet traitement entre les essais avec et sans une caractéristique d'intérêt dans des échantillons de méta-analyses. Elles ont permis d'étudier l'influence sur l'effet traitement de caractéristiques associées à la validité interne. En utilisant une approche méta-épidémiologique, nous avons évalué l'influence d'autres caractéristiques des essais sur l'effet traitement dans les méta-analyses. Nous avons montré que l'effet traitement était plus important dans les essais monocentriques que dans les essais multicentriques. Puis, nous avons évalué l'influence de l'effectif de l'essai sur l'effet traitement au sein des méta-analyses. Nous avons trouvé que non seulement les petits essais mais également les essais de taille modérée montraient un effet traitement plus important que les essais les plus grands dans une méta-analyse. Ces travaux nous ont amenés à réfléchir à la meilleure estimation de l'effet traitement dans une méta-analyse. Nous avons comparé l'influence de plusieurs stratégie^ d'analyse sur l'effet traitement : la méta-analyse de tous les essais, la méta-analyse restreinte aux essais à faible risque de biais, la méta-analyse restreinte aux essais les plus larges, l'essai le plus précis. Les conclusions d'un quart des méta-analyses montrant un effet bénéfique du traitement expérimental quand tous les essais étaient inclus étaient contradictoires avec le résultat de l'une des stratégies alternatives d'analyse
Meta-analyses have become indispensable tools to synthesize available evidence. However, if the results of included studies are biased, the meta-analysis result will be biased. Meta-epidemiological studies are used to compare treatment effect estimates for trials with and without a characteristic of interest in collections of meta-analyses. They were used to study the influence of characteristics related to internal validity on treatment effect. Using a meta-epidemiological approach, we evaluated the effect of other trial characteristics on treatment effect in meta-analyses. We found larger treatment effect in single center than in multicenter trials. Then, we explored the influence of trial sample size on treatment effect within meta-analyses. We found that not only small but also moderate-sized trials showed a larger treatment effect than the largest trials within a meta-analysis. We questioned the best estimate of the treatment effect in a meta-analysis. In fact, most meta-analysis results are based on ail studies included, regardless of their risk of bias. We compared the effect of several strategies for analysis of treatment effect: meta-analysis of ail trials, meta-analysis restricted to trials at low risk of bias, meta-analysis restricted to the largest trials and results of the most precise trial. Our results showed that many meta-analyses included only trials at small or high-risk of bias. Among the meta-analyses with statistically significant treatment effect for the experimental arm, one quarter did not show any evidence of treatment effect when using one of the alternative strategies for analysis

Les essais randomisés split-mouth, sont fréquents en médecine buccodentaire. Cependant, certains auteurs ont suggéré que les effets traitement estimés différaient de ceux fournis par les essais en bras parallèles. Par ailleurs, l'enregistrement prospectif des essais est actuellement la meilleure solution pour lutter contre le biais de publication. Premièrement, nous avons comparé les effets traitement estimés entre essais split-mouth et en bras parallèles par une étude méta-épidémiologique. Nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative dans l'estimation de l'effet traitement entre essais randomisés split-mouth et en bras parallèles à question clinique identique. Ces résultats suggèrent que les auteurs de revues systématiques devraient exploiter toutes les preuves disponibles, et qu'en particulier les essais randomisés split-mouth devraient être inclus dans les méta-analyses avec une analyse appropriée.Deuxièmement, nous avons évalué l'enregistrement prospectif sur des registres publics des essais randomisés split-mouth et en bras parallèles publiés en 2013 dans un échantillon de revues de médecine bucco-dentaire. Sur un échantillon de 317 essais randomisés, nous avons montré que seuls 23% des essais étaient enregistrés. Parmi les essais enregistrés, 91% étaient enregistrés rétrospectivement. Nous n'avons pas mis en évidence de différence statistiquement significative entre essais split-mouth et essais en bras parallèles.En conclusion, nous avons proposé des recommandations relatives à l'intégration des essais randomisés split-mouth au sein de la recherche, tant du point de vue du chercheur que de celui des éditeurs de revue médicale
Split-mouth RCTs are common in oral health medicine. However, some authors have suggested that intervention effect estimates from split-mouth and parallel-arm RCTs may differ. Besides, prospective registration of RCTs is currently the best solution to reporting bias. First, we performed a meta-epidemiological study to compare intervention effect estimates between split-mouth RCTs and parallel-arm RCTs. There was no sufficient evidence for a difference in intervention effect estimates derived from split-mouth and parallel-arm RCTs investigating the same clinical question. Our results support the use of all available evidence in systematic reviews, including that from split-mouth and parallel-arm RCTs, and authors should consider including split-mouth RCTs in their meta-analyses with suitable and appropriate statistical analysis. Second, we assessed how many split-mouth and parallel-arm RCTs with results published in 2013 in a sample of oral health journals had been prospectively registered in trial registries. Of 317 identified RCTs, we showed that only 23% of RCTs were registered. Among those, 91% were registered retrospectively. We did not find any statistically significant difference between split-mouth and parallel-arm RCTs. In conclusion, we have proposed recommendations regarding the integration of splitmouth RCTs in research, from the point of view of researchers and of medical journal editors

Les critères de jugement d'un essai randomisé doivent être de bonne qualité métrologique (reproductibles, valides, sensibles au changement) et cliniquement pertinents. C'est sur la base de ces critères que seront tirées les conclusions de l'essai, et que ses résultats seront confrontés aux résultats des essais antérieurs. Lorsque les mêmes critères de jugement sont évalués parmi les différents essais randomisés d'un même domaine, il est alors possible de comparer les essais entre eux, ce qui facilite la réalisation des méta-analyses et au final, optimise la prise en charge des patients. Nos travaux ont portés sur l'évaluation de l'hétérogénéité des critères de jugement utilisés dans les essais randomisés de néphroprotection. Nous avons tout d'abord travaillé sur les protocoles d'essais enregistrés. Nous avons comparé les critères de jugement de deux domaines médicaux : la rhumatologie où il existe des consensus internationaux sur l'utilisation des critères de jugement établis depuis 1992 et la néphrologie où il n'existe aucune recommandation similaire. Nous avons analysé et comparé la description des critères de jugement en évaluant un score comprenant 5 éléments de description : le domaine, la méthode de mesure, la méthode d'agrégation, la métrique et le délai. Puis ces critères de jugement ont été regroupés par avis d'experts en « clusters » de critères de jugement évaluant le même concept. A partir de ces clusters, nous avons évalué la proportion d'essais pouvant être combinés dans une potentielle revue systématique regroupant tous les essais sélectionnés, puis nous avons évalué la proportion d'essais et de patients pouvant être regroupés par cluster. La comparaison de la description des critères de jugement retrouvait une différence significative en défaveur de la néphrologie (odds ratio : 4,2 ; intervalle de confiance à 95% [2,39 ; -7,39], p<0,001). Vingt critères de jugement distincts ont été identifiés dans chaque domaine, correspondant à 13 clusters en rhumatologie contre 8 en néphrologie. En rhumatologie, le cluster composé d'un seul critère de jugement (l'American College of Rheumatology response criteria) permettait d'agréger 87,1% des essais, soit 92,8% des patients qu'on prévoyait d'inclure dans ces différents essais. En néphrologie, il n'existait aucun cluster similaire. Ces résultats témoignaient d'une moins bonne homogénéité des critères de jugement utilisés dans les essais randomisés de néphrologie. Le second travail de cette thèse a porté sur les méta-analyses d'essais randomisés de néphroprotection. Nous avons listé les critères de jugement de néphroprotection utilisés dans chaque méta-analyse puis évalué la proportion d'essais regroupés par critère de jugement. Vingt critères de jugement de néphroprotection correspondant à 6 sous-groupes ont été listés (effet anti-protéinurique, fonction rénale, insuffisance rénale terminale, critères de jugement composite incluant insuffisance rénale terminale, mortalité et critères de jugement rapportés par le patient). Pour chaque critère de jugement, la proportion de revues systématiques dans lesquelles le critère a été méta-analysé variait de 1,5% à 50,0%. La proportion d'essais randomisés agrégés par critère de jugement était supérieure à 75% pour seulement 35. 5% des critères de jugement. Ces résultats illustrent une importante différence du choix des critères de jugement selon les revues systématiques et les difficultés pour combiner les résultats des essais du fait d'une importante hétérogénéité des critères de jugement de néphroprotection. Ces résultats sont l'expression d'une importante hétérogénéité dans l'utilisation des critères de jugement pour les essais de néphroprotection, qu'il s'agisse des essais passés inclus dans les méta-analyses, ou qu'il s'agisse des essais en cours ou planifiés. La standardisation des critères de jugement à utiliser dans les essais de néphroprotection pourrait limiter cette hétérogénéité
Outcomes in randomized trials should fulfill high-standard metrological quality (reproducibility, validity, sensitivity to change) as well as clinical relevance. Scientific evidence revealed by clinical trials directly depends on the choice of such outcomes. In addition, the results of these trials and prior trials will be compared on the basis of these outcomes. The choice of similar outcomes for various trials in a same scientific field thus allows for the realization of meta-analyses and finally the optimization of patient care. We aimed to investigate the heterogeneity of outcomes in randomized trials of nephroprotection. First, we compared registered trials in two medical fields, rheumatology and nephroprotection. In rheumatology, an international consensus on outcomes has been established since 1992, whereas no such recommendations exist in the nephrologic field. We therefore compared the description of outcomes in each medical field by means of a score including domain, specific measurement, specific metrics, methods of aggregating data and time frame. These outcomes were then gathered in clusters evaluating the same concept via an international expert' s opinion. Once these clusters are defined, we evaluated the proportion of trials and patients that might be combined for each cluster in a putative meta-analysis. The quality score of outcomes was significantly lower for nephrology than rheumatology trials (odds ratio 4. 2 [95% confidence interval 2. 39; -7. 39], p <0. 001). Overall,. 20 outcomes were identified in each field: 13 clusters in rheumatology versus 8 in nephrology. In rheumatology, the cluster representing a single outcome (American College of Rheumatology response criteria) allowed for assessing 87. 1% of trials and 92. 8% of patients likely included in those trials. No such cluster existed in nephrology. These results resulted in lower homogeneity of the outcomes used in randomized trials in nephrology. Our second objective concerned meta-analysis of randomized trials in nephroprotection. We listed the outcomes used in each meta-analysis, then ascertained the proportion of trials associated with each outcome and identified 20 outcomes clustered in 6 subgroups: antiproteinuric impact, kidney efficiency, end-stage kidney disease, composite outcomes aggregating end-stage kidney disease, death and patient-reported outcomes. For each outcome, the proportion of systematic reviews in which the outcome could be meta-analyzed varied from 1. 5% to 50. 0%. Only 35. 5% of outcomes allowed for aggregating more than 75% of randomized trials. These results underline major divergences in the choice of outcomes in systematic reviews and the difficulties in combining trial

Introduction. La présence de biais dans les articles scientifiques est reconnue. L'enregistrement préalable de l'étude devient une recommandation en 2005 visant à limiter ces biais. Cette thèse a pour objectifs d'évaluer : 1)la proportion d'essais enregistrés depuis ces recommandations 2)L'adéquation entre les articles publiés et les registres 3)l'utilisation des registres par les reviewers. Résultats:1)Dans la première étude, sur les 144 articles publiés entre 2006 et 2008, 40 étaient enregistrés (27,8%). De plus, 24 résumés avaient une conclusion inadéquate sur les 105 articles où le critère de jugement principal (CJP) était clair (22,9%). Les conclusions inadéquates sont plus fréquentes dans les essais négatifs. Dans la deuxième étude, sur les 323 articles indexés dans Medline en 2008, 234 étaient enregistrés (72,4%) et 147 (45,5%) l'étaient correctement (avant la fin de l'étude avec un CJP clair dans le registre). 2)Sur les 147 articles correctement enregistrés (147/323), une différence entre les CJP enregistré et publié existait dans 46 cas. Sur les 23 cas analysables, 19 favorisaient les résultats statistiquement significatifs. 3)Sur les 1136 réponses (envoi total de 3236 questionnaires), 676 provenaient de reviewers ayant analysé un article dans les 2 ans. Sur les 232/676 ayant consulté le registre (34. 3%), 206 ont mentionné une différence avec les données manuscrites et 46 ont demandé aux éditeurs de rejeter l'article. Conclusion. L'enregistrement des essais augmente, tout comme persiste l'inadéquation entre les données enregistrées et publiées. Toutefois, la situation est encourageante car un tiers des reviewers utilisent déjà les registres lors du reviewing
Introduction. Evidence of selective outcome reporting in medical literature is well-known. In 2005, a policy requiring investigators to deposit information in a registry before study onset was initiated. This initiative ambitioned to reduce biases. This study aims to assess: 1)The frequency of trial registration since these recommandations 2)The adequacy between published articles and registers 3)The use of registered information by reviewers. Results: 1)In 40 of the 144 articles, the studies had been registered (27. 8%). Moreover, 24 reports (23%) contained misleading conclusions, of the 105 articles with a clear primary outcome (PO). Négative trial results were associated with misleading abstract conclusions. In the second study, of the 323 included trials, 147 (45. 5%) were adequately registered (i. E. , registered before the end of the trial, with the PO clearly specified). 2)Among the 147 articles with trials adequately registered, 46 (31%) showed some evidence of outcome reporting bias, of which, when the PO description was available, 82. 6% (19/23) had PO results that were statistically significant. 3)Of the 1,136 responses (37. 5%), 676 (59. 5%) had reviewed an article in the past 2 years. Among these, 232 (34. 3%) looked at a trial registry. If one or more items differed between the registry record and the manuscript, 206 reviewers mentioned the discrepancy in their review comments, 46 advised editors not to accept the manuscript. Conclusion. There is an increase in trial registration, and also discrepancies between registered and published information. However, the situation is encouraging because a third of reviewers already use registers in the peer-review process

CONTEXTE La malnutrition aigüe sévère (MAS) contribue annuellement au décès d’un million d’enfants. Les diarrhées et la pneumonie sont les principales morbidités associées à ces décès. OBJECTIFS Évaluer les effets des probiotiques sur la diarrhée, la pneumonie et la récupération nutritionnelle des enfants avec MAS non compliquée. METHODS Essai randomisé contrôlé en double aveugle contre placebo incluant 400 nourrissons avec MAS non compliquée, assignés aléatoirement aux Aliments Thérapeutiques Prêts à l'Emploi (ATPE) avec (n=200) ou sans (n=200) probiotiques. Ils ont reçu quotidiennement 1 ml d'un mélange de Lacticasebacillus rhamnosus GG et Limosilactobacillus reuteri DSM 17938 (dosage, 109 Unités Formant Colonies ; 50:50) ou un placebo pendant un mois. Ils ont aussi été alimentés simultanément avec les ATPE pendant 6-12 semaines, dépendant de leur moment de guérison. Le résultat primaire était la durée de diarrhée. Les résultats secondaires étaient l'incidence des diarrhées et des pneumonies, la récupération nutritionnelle et le transfert en hospitalisation. RÉSULTATS Chez les nourrissons avec diarrhée, le nombre de jours de diarrhées était plus faible dans le groupe probiotique (4.11 ; IC 95% : 3.37, 4.51) comparativement au groupe placebo (6.68 ; IC à 95 % : 6.26, 7.13 ; p < 0.001). Chez les nourrissons de 16 mois et plus, le risque de diarrhée était plus faible dans le groupe probiotique (75.6 % ; IC 95 % : 66.2, 82.9) comparativement au groupe placebo (95.0 % ; IC 95 % : 88.2, 97.9 ; p < 0.001), sans différence significative chez les nourrissons plus jeunes. L’incidence de la pneumonie était similaire dans les deux groupes. La récupération nutritionnelle était plus précoce dans le groupe probiotique comparativement au groupe placebo. CONCLUSIONS Cet essai soutient l'utilisation des probiotiques dans le traitement de MAS non compliquée. Leurs effets sur la diarrhée ont un potentiel d’impact positif sur les programmes nutritionnels dans les régions à ressources limitées.