Rozprawy doktorskie na temat „Soins de santé primaires – Aspect économique”

Dans le secteur des soins primaires, ces dernières décennies sont marquées par le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, permettant à des professionnels libéraux de bénéficier de financements publics en échange d’une coordination pluriprofessionnelle accrue. Leur essor s’accompagne de l’apparition de financements collectifs et complémentaires au paiement à l’acte. À partir de 2019, deux expérimentations de financement visent à augmenter la collectivisation des professionnels de santé afin de les responsabiliser malgré leur statut libéral, en leur attribuant le mérite de résultats de santé. Ces expérimentations sont promues par des économistes administratifs, et relayées par des médecins généralistes libéraux, entrepreneurs de ces réformes. Comment expliquer cette alliance a priori improbable, entre des médecins historiquement attachés à leur autonomie libérale, et des pouvoirs publics soucieux de réformer l’exercice libéral ?L’enquête qualitative, conduite de 2019 à 2023, mobilise l’observation de réunions liées à la mise en œuvre des expérimentations, et une centaine d’entretiens semi-directifs avec des acteurs administratifs et des professionnels de santé. Ma thèse montre l’existence d’une communauté d’acteurs qui se mobilisent autour de la promotion des expérimentations tout en effectuant des compromis réciproques. Les économistes administratifs amendent les modèles économiques pour préserver leur relation avec les médecins. Certains médecins, acculturés à l’économie, cherchent à présent à organiser les soins selon cette logique. Pour autant, les médecins généralistes réaffirment une place centrale dans les relations entre groupes professionnels
In the primary care sector in France, “Multidisciplinary Primary Care Groups,” or MSPs, have progressively been introduced to enhance care coordination between self-employed healthcare professionals. These initiatives diversify the predominantly fee-for-service-based remuneration model within primary care, by adding publicly funded add-on payments for coordination efforts. Two pilot programs launched in 2019 sought to advance these reforms further, striving to increase care professionals’ accountability by providing financial incentives for reaching common health outcome goals for their shared patient groups. These initiatives were conceived by administrative executives trained in economics and received support from self-employed general practitioners. This doctoral study aims to explore the mechanisms behind the unlikely collaboration between general practitioners, traditionally known for their autonomy, and stakeholders seeking to reform the self-employed system in primary care.Through case studies involving qualitative data collection from 2019 to 2023, including observations and approximately one hundred interviews, the study reveals a group of stakeholders including administrative economists, researchers, and self-employed health professionals, advocating for these pilot programs and open to compromises to achieve their respective goals. Administrative economists adapt their strategies to maintain their relationships with practitioners, while some general practitioners, well versed in economic principles, seek to reorganize care accordingly. However, they also assert their central position in professional relationships

L'objectif de ce travail est d'apporter une réflexion critique sur les choix de politiques publiques en matière de lutte contre les inégalités de santé, à travers l'utilisation du concept de " possibilités réelles d’accès " aux soins préventifs et curatifs de première intention. Mobilisant l'économique néo-institutionnelle, nous proposons une analyse de l'accessibilité des soins reconnaissant l'importance de l'accessibilité financière et intégrant au delà, les caractéristiques structurelles de l'offre de soins et les pratiques professionnelles. Nous soulignons alors les limites du dispositif CMU-C dans un système institutionnel et organisationnel inchangé. Un travail économétrique de régression logistique sur les bases de consommations médicales 2007 des bénéficiaires de la CMU-C (Rhône et Drôme) soutient ce positionnement. Une réflexion sur les apports et modalités de développement d'une offre de services de santé intégrée et pluri-professionnelle, à l’instar des centres de santé et des maisons de santé pluridisciplinaires, est conduite à partir d'un matériau riche issu d'entretiens semi-directifs auprès d'acteurs du secteur de la santé. Ces formes d'organisation s'avèrent être génératrices de coordination, continuité et globalité des soins. Néanmoins, leur développement dépend des choix internes aux organisations créant une réelle plus-value en matière de coordination et de coopération des professionnels ainsi que des règles et représentations institutionnelles portées par le système de santé. Une évolution conjointe des deux niveaux conditionne leur émergence en tant qu'organisations structurantes des soins primaires, leviers de réduction des inégalités de santé
The objective of this work is to bring to bear a critical reflection on the choices of public policy in the fight against health inequalities, through the utilisation of the concept of " real possibilities for access " as applied to both preventive and curative care. In a neo-institutional economic approach, we develop an analysis of the accessibility of medical care recognising the importance of the financial aspect and integrating the structural characteristics of cane supply and professional practice. We stress the limits of the CMU-C provision in an unchanged institutional and organisational system. An econometric study of logistical regression on the bases of medical consumption in 2007 by beneficiaries of CMU-C supports the position we take. Thus we stress the need for a reflection on the benefits and ways of developing an integrated and pluri-professional supply of health services (health centres and " maisons de santé "). We make use of documentation provided by semi-directive interviews with several persons of the whole health sector. These differing forms of organisation are a fruitful avenue to explore to improve coordination, continuity and global healthcare service. Nevertheless, their development depends on internal choices of organisations to achieve an economic gain in terms of the cooperation of professionals. It depends also on the rules and perceptions pertaining to the system at the institutional level. Their emergence as structured ways of supplying primary health care as a means of reducing health inequalities depends on the development of new organisational forms of outpatient healthcare supply as well as their adequate institutional recognition

Les patients éprouvant un conflit décisionnel cliniquement significatif (CDCS) face à une décision de santé peuvent éprouver des effets délétères. Nous avons estimé la prévalence du CDCS à l’aide de l’Échelle de conflit décisionnel (score ≥ 25/100) et déterminé les facteurs de risque associés au CDCS dans cinq banques de données de patients consultant en soins primaires. La sélection des variables fut instruite par une recension des écrits et leur disponibilité dans les banques de données. La prévalence du CDCS en soins primaires varie entre 10% et 31% selon la banque de données, ce qui reflète possiblement les types de décisions qui différaient entre les banques. Le CDSC était plus prévalent chez les hommes, les gens âgés de plus de 45 ans et les gens vivant seuls. Les professionnels de la santé devraient être outillés afin de dépister le CDSC afin de réduire les effets délétères potentiels.
Clinically significant decisional conflict (CSDC) leads to poor patient outcomes. We sought to identify the prevalence of CSDC in primary care using the Decisional Conflict Scale (score ≥ 25/100) in five datasets of patients who consulted in primary care. We identified its risk factors using logistic regression analysis. Selection of variables was based on a review of the literature and on their availability in the datasets. The prevalence of CSDC in primary care varied between 10% and 31% depending on the dataset, a variation that could reflect the different types of decisions addressed. Overall, CSDC was more prevalent in males, people aged 45 and over and people living alone. Healthcare professionals should be trained in screening for CSDC in order to reduce poor patient outcomes.

Cette étude a évalué les propriétés psychométriques d’un outil de dépistage du conflit décisionnel cliniquement significatif, le test SURE, auprès de patients présentant une infection aigüe des voies respiratoires et devant prendre une décision quant à la prise ou non d’antibiotiques. Au moyen d’un questionnaire auto-administré qui leur était fourni immédiatement après la consultation médicale, les 712 patients recrutés dans neuf unités de médecine familiale rattachées à l’Université Laval devaient répondre aux questions du test SURE et par la suite à celles de l’Échelle de Conflit Décisionnel (ÉCD), la mesure de référence du conflit décisionnel. Le coefficient de fidélité Kuder-Richardson 20 du SURE a été de 0,7, et les mesures d’association et de corrélation entre les résultats continus de l’ÉCD et ceux du SURE se sont avérées significatives (P<0,0001). La sensibilité et la spécificité ont été respectivement de 94,3% (79,4-99,0) et 85,2% (82,2-87,8). Cette étude suggère que le test SURE est adéquat pour dépister le conflit décisionnel en soins primaires. La validité du test dans différents contextes décisionnels devra être évaluée.
This study validated the psychometric properties of a screening tool assessing decisional conflict, the SURE test, in patients with acute respiratory infection who had to make a decision about taking antibiotics or not. Using a self-administered questionnaire which was provided immediately after the medical encounter, 712 patients recruited in nine family practice teaching units related to Laval University were asked to respond to SURE and Decisional Conflict Scale (DCS) questions, the gold-standard measure of decisional conflict. The internal consistency using Kuder-Richardson 20 coefficient was 0.7, and there was a significant correlation between DCS and SURE scores (P<0.0001). Sensitivity and specificity were 94.3% (79.4-99.0) and 85.2% (82.2-87.8, respectively. This study suggests that the SURE test is appropriate to screen for decisional conflict in primary care. The validity of the test in different decisional contexts should be evaluated.

L'évaluation économique du médicament constitue une voie d'approche scientifique et économique de plus en plus fréquemment évoquée dans l'optimisation des dépenses de santé. Une première partie de cette thèse expose les fondements et méthodes de l'évaluation pharmaco-économique. Elle synthétise ses limites et les principales critiques dont elle fait l'objet. Elle détaille les options d'analyse envisageables et en constate les divergences. Une seconde partie analyse la place que peuvent prendre dans les mécanismes de régulation du marché français du médicament, les critères pharmaco-économiques. Elle constate qu'ils entrent en conflit avec d'autres critères de décision face auxquels ils n'ont actuellement qu'un poids mineur. Une troisième partie étudie la pertinence pratique de l'évaluation pharmaco-économique sur la base des études concernant les nouvelles substances actives apparues en cinq ans (1989-1993). Elle dégage les handicaps constitutifs de ces études; elle analyse les caractéristiques générales des méthodes adoptées; elle détaille les défauts les plus fréquents, étudie leur validité et leurs apports
The economic evaluation of drugs is referred to increasingly in the context of scientific and economic approaches to achieving more effective health expenditure. The first part of this thesis sets out the basis for, and methodology employed in the economic evaluation of drugs. It describes briefly its limitations and the main criticisms levelled against it, giving details of the analytical options available as well as the differences between methods. In the second part, the author examines the possible role of pharmaco-economic criteria within the regulatory mechanisms of the French pharmaceutical market. It shows that they conflict with other decision-making criteria which at the present time carry, relatively speaking, more weight. The third part examines the relevance of pharmaco-economic evaluation in a practical setting, on the basis of studies of the new active substances which appeared within the five year period 1989-1993. It points out the problems inherent in these studies examines the general characteristics of the method adopted. It draws attention to the most frequently occuring faults, examines the validity, and assesses their overall contribution

La santé auto-déclarée correspond aux réponses à une question comme: « Comment est votre état de santé en général? Très mauvais, Mauvais, Moyen, Bon, Très bon ». Cette thèse ambitionne d'apporter un éclairage économique sur la santé auto-déclarée, le revenu et les inégalités de façon théorique et empirique. Les deux premiers articles de la thèse s'interrogent sur la façon de mesurer respectivement la « polarisation » et la « polarisation sociale » de la santé à partir de la santé auto-déclarée. Le troisième article de la thèse s'interroge sur l'effet du revenu sur la santé auto-déclarée à partir de données britanniques. Il souligne qu'un mouvement positif exogène de revenu n'a pas d'effet significatif sur la santé subjective, ce qui recouvre un effet positif sur la santé mentale et un effet négatif sur la santé physique (via les changements de comportements de santé)
Self-assessed health measures (SAH) play a prominent role for the analysis of health data. These data are generated by asking: « How is your health in general? » with the response categories ranging from « Very poor » to « Very good ». The thesis focuses on self-assessed health, income and inequalities. The first two papers develops new measures to quantify health polarization and income-related health polarization when the individual health variable is self-assessed health. The third paper looks at the causal effect of income on self-assessed health in Great Britain, and highlights that an exogenous income shock has no effect on self-assessed health, which can be seen as the sum of a positive effect on mental health and a negative effect on physical health

Bien a la fois de consommation et d'investissement la sante apparait comme un bien incompressible, necessaire pour assurer la survie de l'individu et ameliorer sa production. De nature particuliere, la demande de ce bien ne repond pas aux memes caracteristiques que celle des autres. Cette demande est suscitee par le besoin de sante qui est a la fois mouvant et evolutif, et depend de l'organisation socio-economique d'une societe. Cette recherche tente d'expliquer le faible niveau de consommation medicale en afrique centrale : tchad, centrafrique, cameroun, congo, gabon, et la guinee equatoriale. A partir des principaux facteurs determinants, l'analyse a permis de degager l'interdependance entre l'etat de sante d'une population et les variables socio-economiques. D'ou la necessite pour les autorites d'assurer la place et le role de la sante dans le processus global de developpement. Sante et developpement n'iront pas l'un sans l'autre.

Cette these etudie comment les outils d'analyse empruntes a l'economie publique (notamment l'analyse de type cout-benefice) peuvent s'appliquer a l'evaluation des innovations biomedicales et contribuer a l'optimisation de leur trajectoire technologique et de diffusion. Dans une premiere partie, nous discutons de facon detaillee les principaux problemes methodologiques que souleve inevitablement l'application des differents outils fondes sur l'analyse cout-benefice, tant de facon generale dans le champ de la sante, que de facon plus specifique pour l'evaluation des innovations biomedicales. Dans une seconde partie, nous presentons differentes recherches empiriques d'evaluations economiques appliquees a l'une des innovations therapeutiques majeures des vingt dernieres annees en cancerologie, la therapie cellulaire et notamment l'autogreffe de cellules souches du sang peripherique (cssp), qui efforcent d'illustrer pratiquement des problemes methodologiques. Notre programme de recherche conduit inevitablement a interroger les fondements conceptuels de l'analyse de type cout-benefice et leur filiation avec les outils plus communement appliques en economie de la sante: analyse cout-efficacite et analyse cout-utilite. L'interet essentiel de ces deux dernieres analyses pour notre objet est d'autoriser des evaluations sur la base de donnees partielles des l'origine du cycle de l'innovation et donc de fournir precocement des elements economiques d'aide a la decision. Nous montrons, avec l'exemple des cssp que l'evaluation economique de type coutbenefice est capable d'interagir effectivement avec la diffusion des innovations biomedicales, a condition d'etre realisee de maniere precoce et iterative en collaboration avec les innovateurs et les leaders d'opinion du domaine que l'on etudie. Les recherches empiriques dont cette these fait etat ont donc fait l'objet d'une etroite collaboration entre economistes, cliniciens et biologistes. Nous avons l'espoir que les lecons plus generales que nous tirons de cette experience contribueront a rapprocher voire a reconcilier l'analyse economique et la pratique medicale
The thesis studies how public economics tools (mainly the cost-benefit analysis) can be used for the evaluation of biomedical innovations and for the optimisation of their technological diffusion. In a first part, we discuss the main methodological questions of the application of different tools, based on the cost-benefit analysis, in the health care field, and more precisely on the field of biomedical innovations. In a second part, we present different empirical works about the economic evaluation of the peripheral blood stem cell transplantation. The pbpc transplantation is a major innovation in the field of cell therapy for the treatment of cancer. The empirical works try to illustrate the methodological questions raised in the first part. Our research programme leads to question the foundation of cost-benefit analysis and its relationship with cost-effectiveness and cost-utility analyses. The main interest of cost-effectiveness analysis and cost-utility analysis for our empirical work was to allowed early evaluations based on surrogate endpoints. Early economic evaluation can give early economic arguments that can be used in the decision making process of the adoption of an innovation. We show, with the example of pbpc transplantation that economic evaluation can interact with the diffusion of a biomedical innovation, if it is realised early in the development and diffusion process. The empirical works presented in this thesis were realised in the context of a very close collaboration with biologists and clinicians. We hope that the more general lessons coming from this experience will contribute to a reconciliation of economic analysis and medical practice

Depuis son émergence dans les années 1980, l’industrie des biotechnologies de Cuba développe des médicaments destinés à la fois à être exportés et à alimenter le système de santé national. Parmi les projets d’innovation, l’immunothérapie du cancer détient une place centrale. Ce domaine de la thérapie anticancéreuse est centré sur la mobilisation des mécanismes immunologiques pour tenter de détruire ou d’endiguer la tumeur. Depuis 2010, plusieurs traitements sont rendus accessibles à large échelle dans le pays par la mise en œuvre d’essais cliniques étendus aux centres de santé primaire, les polycliniques, où travaillent notamment des médecins généralistes. Outre la politique d’accès, l’objectif de cette intervention est d’évaluer la transformation du cancer (avancé) en une maladie chronique. Il s’agit d’un dispositif tout à fait inédit. Sur le plan international, si l’immunothérapie du cancer figure aussi parmi les domaines les plus à la pointe de l’oncologie, il s’agit de traitements particulièrement chers, dont l’accès, réservé au niveau hospitalier, se heurte à des problèmes de financement. Associant observations ethnographiques et études des réseaux de collaboration, ce travail explore le processus d’innovation en immunothérapie du cancer à Cuba dans la tentative de conciliation de la politique industrielle et des objectifs de santé publique. En mobilisant le terme local de vacuna employé pour se référer à ce type de traitement, il s’agit d’interroger la spécificité épistémique et les multiples compréhensions de l’immunothérapie du cancer, entre chercheurs industriels, oncologues et professionnels de la santé primaire. La vacuna prend forme au travers de pratiques, ancrées dans les institutions publiques, visant constamment à concilier des dimensions en tension, entre objectifs économiques et de santé publique, biomédecine et soins primaires, entre suivi des normes globales et prise en compte des particularités locales, ce qui est source d’innovations multiples et modulables, susceptibles de circuler dans les pays du Sud et du Nord
Since its emergence in the 1980s, the Cuban biotechnology industry has developed pharmaceuticals designed to both export and integration into the national health system. Among innovative projects, cancer immunotherapy stands as one of the main areas. This domain of cancer therapy attempts to act upon immunological mechanisms to destroy or contain the tumour. Since 2010, some of these treatments have been made accessible for a wide-spread use in the country through the implementation of clinical trials expanded to primary health centres, called polyclinics, where notably general practitioners are working. The aim of this intervention is to transform (advanced) cancer into a chronic disease. It is an unprecedented intervention. At the international level, where immunotherapy also stands as a cutting-edge oncology treatment, these new drugs are only available at the hospital level, and wide access is threatened due to high prices. Combining ethnography with the study of collaborative networks, this work explores the innovation process in the development of cancer immunotherapy in Cuba, in its attempts to conciliate industrial policies and public health goals. The use of the local term vacuna is part of an examination of epistemic specificity as well as of the multiple understanding of cancer immunotherapy among industrial researchers, oncologists and primary healthcare professionals. The vacuna is taking shape through practices embedded within public institutions, which attempt to constantly conciliate conflicting dimensions, between economic and public health goals, biomedicine and primary care, respect of global norms and attention to local particularities, which is a source of multiple and modular innovations, likely to circulate among both global South and global North

Le système de soins proposé aujourd'hui aux populations pastorales nomades du Sahel est-il adapté ? L'usage actuel des soins par les pasteurs révèle des choix et des stratégies spécifiques, dont les enjeux sont ici analysés en utilisant les méthodes de la géographie de la santé. L'étude montre ainsi les atouts mais aussi les disparités et les inadaptations entre les espaces pastoral, médical et sanitaire, dans le cas des communautés arabes et dazagara du Tchad occidental. Elle propose des solutions pratiques pour une politique de santé publique plus favorable aux sociétés pastorales
Is the health care system which is available today in the Sahel adapted to the needs of nomadic people? The current use of health facilities by pastoral people reveals specific choices and strategies that are analyzed here with the tools of Health Geography. The study shows the assets but also the disconnections between the pastoral space, the health supply space and the health demand space, with the case-studies among arabic and dazagara communities in western Chad. It suggests practical solutions to encourage a health policy that takes more nomadic people needs into account

Les différentes études menées dans cette thèse apportent un éclairage sur différentes problématique en économie de la santé ( système de remboursement des soins, sensibilité de la demande de soins aux prix, prévision de la dynamique des dépenses de soins) à travers la technique de la micro simulation. Cette thèse est composée de trois articles. Les deux premiers articles de cette thèse contribuent à améliorer la compréhension des mécanismes relatifs à la régulation de la demande de soins par le biais du système de remboursement. Le dernier article analyse l'évolution de la demande de soins de ville à moyen et long terme. Le premier article porte sur l'analyse en termes d'équité et de couverture du risque d'une réforme du système remboursement des soins des villes en France. Le deuxième article étudie les conséquences pour l’assurance-maladie et les assure de la prise en compte des changements de comportements dans une micro-simulation de réformes du système de: remboursement des soins en France. Le troisième article à partir de l'étude des différentes méthodes de projections dans la littérature économique, analyse d'un point de vue dynamique les évolutions de la demande de soins de ville liées au vieillissement de la population
This thesis sheds light on various issues in health economics (reimbursement system of care, sensitivity of the demand for health care prices , prediction of the dynamics of care expenses ) through the technique of micro -simulation. This thesis is composed of three articles. The first two articles of this thesis contribute to improved understanding of the mechanism related to the regulation of health care demand through the reimbursement system. The last article analyzes the evolution of the demand for care in the medium and long term. The first article focuses on the analysis in term of equity and hedging of reform of the reimbursement system of healthcare services in France. The second article examines the implications for health insurance and the insured of changes in consumption behavior of insured following a reform of the reimbursement system of cafe in France. The third article, from the study of different methods of projections in the economic literature analyzes the dynamic of outpatient healthcare expenditure related to the ageing population

Ce travail développe une analyse d'évaluation économique dans le domaine de la santé afin de comparer deux stratégies thérapeutiques. La méthode consiste à observer les comportements dans des situations de décision individuelle. Nous postulons que le comportement d'observance du patient pourrait être utilisé comme un outil de révélation des préférences. Le modèle microéconomique formalise l'hypothèse selon laquelle l'observance résulte de l'arbitrage rationnel du patient entre bénéfices et coûts associés au traitement. La spécification économétrique évalue le gain en bien-être procuré par la thérapie et analyse les déterminants d'une bonne observance tout en contrôlant par le fait que celle-ci influence l'état de santé. Nous estimons un système non linéaire simultané sur données de panel à partir des observations d'un essai clinique VIH. Le modèle théorique et les résultats empiriques suggèrent qu'un niveau d'observance plus bas implique que le ration coût-bénéfice de la thérapie est plus élevé
This work offers an indirect measure of patient welfare based on observed individual choices. We argue that adherence behavior toward medication is a true choice made by the patient and reveals subjective valuations of particular therapies. We write a simple theoretical model of adherence behavior, that reflects the patient trade-off between perceived costs and observed regimen efficacy. Extending previous studies of the welfare benefits from innovation or product differentiation, we perform the estimation within a discrete choice framework. The econometric analysis focuses on identifying patient and drug characteristics associated with non adherence while controlling for the impact of adherence on health status. It is implemented through a panel non linear simultaneous two-equation system on clinical trial data in HIV disease. Both our theoretical and empirical results suggest that a lower adherence reveals that the cost benefit ratio is bigger

L'histoire des restructurations des cliniques est celle d'une succession d'adaptations à des contraintes et/ou des opportunités stratégiques. Le paysage actuel du secteur hospitalier privé résulte de la sédimentation de ces adaptations qui se sont superposées les unes au-dessus des autres. La situation actuelle (Partie 1), caratérisée par la fin de l'âge d'or des cliniques et la montée des contraintes, les place dans une position inconfortable où, malgré un encadrement strict de leur prix et de leur volume, les cliniques se doivent de rebondir et de s'adapter. Les restructurations des cliniques se traduisent (Partie 2) dès lors par la recherche, d'une part, de manoeuvres stratégiques de contournement et d'autre part, d'une plus grande éfficacité du gouvernement de la clinique de façon à mieux coordoner l'enssemble des intervenants qui "constituent" et/ou gravitent autour de la clinique

Ce travail a ete realise a lyon, seconde structure hospitaliere francaise dans deux services de chirurgie abdominale, pendant une duree d'une annee et en propectif. 15,4% des malades ont ete infectes et le cout de l'infection s'eleve en moyenne et par malade a la somme de 16 994 francs 1978 soit un accroissement de 80 pourcents (37138 20144) pour les malades infectes par rapport a ceux qui ne le sont pas. Le cout micro-economique de l'infection comprend non seulement le cout hospitalier post-operatoire facture (sejours, examens, actes), mais egalement le cout posthospitalier apprecie du point de vu des consommations medicales etudiees pendant une duree de six mois apres la sortie de l'hopital (rehospitalisations, examens, pharmacie, maisons de repos). Un autre type de cout, le cout medical hospitalier post-operatoire non facture, est evalue a partir d'une difference dans l'intensite des soins entre les malades infectes et ceux qui ne le sont pas : il vient s'ajouter au cout facture. Le cout social calcule a partir des salaires verses vient completer la notion de cout micro-economique de l'infection. Par rapport aux etudes internationales deja publiees, ce travail presente une particularite par l'approche qui est faite du cout medical post-hospitalier facture et du cout medical hospitalier post-operatoire non facture
This work has been realized in lyon which is the second largest hospital structure in france in two departments of abdominal surgery for one year and in prospective. 15,4 per cent of the sick have been infected and the cost of this infection amounts to 16. 994 french francs on average per patient 1978, that is an 80 per cent rate of increase (37. 138 20. 144) for infected sick patients as compared with non infected ones. The microeconomic infection cost includes not only invoiced postoperative hospital cost (stay, examinations, medical treatment) but also the post hospital cost, valued from the studied medical consumption angle during the six months after coming out of hospital (new hospital admissions, care, examinations, pharmacy, convalescence home). Another type of non invoiced post operative medical hospital cost valued from a difference in intensity of care between infected sick patients and non infected sick ones : this type of cost comes in addition to invoiced cost. The invoiced social cost worked out from wages paid completes the microeconomical infection cost notion. In relation to previously published international studies, this work presents a particularity in the approach of invoiced medical postoperative hospital cost and non invoiced medical postoperative cost

Depuis le début des années soixante-dix, l'économie de la santé et l'étude de la justice sociale se développent parallèlement, mais l'intersection de ces deux domaines est un champ de recherche qui reste relativement peu explore, bien que-ou peut être précisément parce que-la garantie de l'égalité dans l'accès aux soins constitue un objectif majeur des systèmes de santé européens depuis leur origine. De plus, sous la pression des difficultés économiques, la question de l'équité des systèmes de santé se pose avec une intensité nouvelle. Quelles sont les conceptions de l'équité que l'on peut envisager pour le domaine de la santé à partir des théories contemporaines de la justice sociale? Trois pôles de théories sont distingués: à la traditionnelle dichotomie entre les théories égalitaristes et les conceptions libérales, se rajoute un pôle constitue des approches rawlsiennes. L'interprétation de ces théories pour la santé et la distribution des soins permet de dégager, à l'issue de la première partie de cette recherche, une grille d'analyse adaptée à l'évaluation des politiques de santé. Parmi ces conceptions, lesquelles sont en vigueur, implicitement ou explicitement, dans les systèmes de sante européens, à travers leurs diverses modalités d'organisation et de régulation? Dans la seconde partie de ce travail, la recherche d'une meilleure connaissance de cette dimension essentielle des systèmes de sante vise tout à la fois à apprécier les mécanismes influant sur le niveau d'équité et à clarifier les alternatives possibles
Since the early seventies health economics and social justice studies have developed in parallel, but the overlap between these two fields is a relatively under-explored area of research, despite-or perhaps precisely because of-the fact that from the outset one of the foremost aims of european health care system has been to guarantee equal access to health care. Furthermore, under the pressure of economic difficulties, the issue of equity in health care systems arises with a new intensity. What concepts of equity for health and health care can be envisaged, taking the contemporary theories of justice as a starting point? Three standpoints are distinguished: a rawlsian standpoint is added to the traditional dichotomy between egalitarian and liberal theories. The interpretation of these theories for health and for health care leads to a framework for analysis adapted to the evaluation of health systems. (part one). Which of these conceptions are encountered, implicitly or explicitly, in the european health care systems, in their various mods of organization and regulation? The search of a better knowledge of this basic dimension of health care systems aims at assessing the mecanisms that influence equity and at clarifying the possible alternatives. (second part)

L’objet de ce travail de recherche est d’étudier l’accès financier à la complémentaire santé et aux soins des populations modestes en France. Nous nous intéressons plus particulièrement au dispositif d’Aide complémentaire santé (ACS) introduit afin d’inciter les ménages dont les ressources se situent juste au-dessus du plafond d’attribution de la Couverture maladie universelle (CMUC), à acquérir une complémentaire santé. À partir notamment d’une expérimentation sociale et d’un échantillon inédit de ménages éligibles à ces dispositifs, nous sommes en mesure d’éclairer les connaissances sur trois questions : (i) La compréhension et la réduction du non-recours à l’ACS. (ii) Les comportements de recours à la complémentaire santé et aux soins. (iii) L’existence d’un effet de seuil de la CMUC. Les résultats de cette thèse permettent ainsi de nourrir la réflexion afin d’améliorer l’efficacité de ces dispositifs et plus généralement celle des politiques publiques futures visant à améliorer l’équité dans l’accès aux soins
The purpose of this research is to study the financial access to complementary health insurance (CHI) and to health care of low-income populations in France. We are particularly interested in evaluating a subsidized health insurance program (ACS) introduced to encourage households whose resources are just above the free means-tested complementary health insurance program (CMUC), to purchase a CHI plan. In implementing a randomized experiment and in using a sample of eligible households for these programs, we are able to enhance the knowledge base on three issues: (i) Understanding and reducing the ACS non-take-up. (ii) The take-up of CHI plan and the health care use of low-income populations. (iii) The existence of a CMUC threshold effect. Results of this thesis provide some important tracks to improve the effectiveness of these programs and more generally that of future public policies aiming to improve equity in access to health care

Au Cameroun, l'enchaînement des reformes en matière de santé a renforcé le flottement idéologique entre deux courants opposés : un socio-universel qui promeut l'équité, et l'autre néolibéral, qui milite pour une plus grande efficacité économique des systèmes en place. Articulant deux préoccupations que sont l'aggravation des inégalités de santé comme conséquence des choix politiques portés sur l'efficacité des services sans prise en compte des facteurs qui soutiennent la demande, et les formes d'organisation de la santé qui découlent d'une traduction imparfaite des grands principes internationaux, cette thèse a pour objectif de contribuer à une réflexion critique sur le processus de fabrication, la mise en œuvre et les résultats produits par ces politiques de santé. Pour cerner la spécificité camerounaise, nous les inscrivons dans un triple champ théorique. Le courant économique néo-institutionnaliste pour saisir l'importance de l'histoire économique du pays et son influence sur l'évolution du système de santé, ce qui permet de comprendre les conditions de changement politique. Le modèle de référentiel de politique publique pour appréhender les fondements de la nouvelle politique publique, notamment la façon dont les idées et les intérêts sont formatés par les institutions. Un essai de décodage du jeu d'acteurs est entrepris en s'appuyant sur la médiation, mettant à l'épreuve les hypothèses de « l'ajustement par le haut ». Enfin, les théories de la justice sont sollicitées pour argumenter en faveur de l'existence d'un déséquilibre entre l'offre et la demande qui agit sur les résultats sanitaires et qui renforce le conflit efficacité versus équité. En effet, notre travail ambitionne d'apporter des éléments de réponses à trois questions principales : (i) Pourquoi (déclencheurs) et comment (dynamique) les politiques publiques de santé sont-elles transformées dans leur construction et leur mise en œuvre par les politiques économiques ? (ii) Quels sont les effets du changement induit par le référentiel global sur le référentiel sectoriel qui exige une distribution de l'accès aux services de santé plus équitable ? (iii) Quels enseignements peut-on tirer de la connaissance des interrelations entre la dynamique de réduction de la pauvreté et l'inaccessibilité persistante dans l'accès aux soins de santé pour une amélioration de l'évaluation des politiques publiques ? A partir d'un nombre d'indicateurs quantitatifs et qualitatifs, la robustesse de la nouvelle politique est questionnée suivant les perspectives de distribution et d'accessibilité. Dès lors, nous soulignons la difficulté à atteindre des résultats satisfaisants que ce soit en termes d'efficacité ou d'équité à cause du système institutionnel et organisationnel dans lequel elle se conçoit et se met en œuvre. Trois communautés épistémiques plus ou moins forts qui agissent de façon peu structurée sont repérées et analysées à travers un matériau qualitatif riche qui permet d'appréhender l'existence d'un conflit paradigmatique né de la façon dont les groupes se positionnent et arrivent à mettre en cohérence le référentiel sectoriel de la santé avec le référentiel global de marché qui revêt plutôt un caractère spontané et impératif. Un travail statistique et économétrique permettant de mesurer plus finement les inégalités et les déterminants d'accès et de recours aux soins par les populations soutient l'idée d'un creusement des inégalités de santé par ces politiques soutenues par des mécanismes de financement fortement régressifs. L'analyse des déterminants de survenue des dépenses catastrophiques vient également confirmer ce positionnement. Nous apprécions par la suite l'efficacité allocative et l'efficience des dépenses publiques de santé ainsi que leur impact sur l'utilisation des services et les bénéfices révélés de leur utilisation
In Cameroon, the sequence of reforms in the health sector has reinforced an ideological wavering between two opposing currents: a socio-universal that promotes equity, and a neoliberal, which militates for greater economic efficiency of existing systems. Articulating two concerns which are, the worsening of health inequalities as consequence of policy choices made on the efficacy of services without taking into account factors that support the demand, and the form of organization of the health system arising from an imperfect translation of major international principles, this thesis aims to contributing to a critical reflection on the process, the implementation and the results produced by these health policies. To determine Cameroonian specificity, we inscribe them in a triple theoretical field. The neo-institutionalist approach, mobilize to grasp the importance of the economic history and its influence on the evolution of the health system, which allows understanding the conditions for policy change. The “referentials” approach to policy analysis in order to apprehend the foundations of the new public policy, including the understanding of how interests and ideas are formatted by institutions. An effort to illuminate the policy game is undertaken to appraise the mediation of political entrepreneurs, thereby testing empirically the “top-down hypothesis”. Finally, the theories of justice help to argue for the existence of an imbalance between health supply and demand which undermines health outcomes, and reinforces the conflict efficacy versus equity. Indeed, our work aims to provide some answers to three main questions: (i) Why (triggers) and how (dynamic) health public policies are influenced in their construction and implementation by economic policies? (ii) What are the outcomes of induced changes by the global referential (macroeconomic framework) on sectoral referential that requires a more equitable distribution and access to health services? (iii) What lessons can we learn from the knowledge of the interrelationships between the dynamics of poverty reduction and the persistence of inaccessibility to health care in order to improve the evaluation of public policies? From a number of quantitative and qualitative indicators, the robustness of the new policy is questioned following prospects regarding health distribution and accessibility. Therefore, we emphasize the difficulty of the public policy to achieve satisfactory results both in terms of efficacy or equity due to the institutional and organizational system in which it is designed and implemented. Three epistemic communities acting on a nonstructural basis are identified and analyzed through a robust qualitative material that enables us to grasp the existence of a paradigmatic conflict emerged from how different groups are positioning themselves and interpret reality in order to put in coherence the sectorial referential and the global market-based one which appears to be rather spontaneous and mandatory. Statistical and econometric works to measure more precisely the inequalities and determinants of access and use of health services by the population supports the idea of a widening of inequalities by the health policies maintained by strong regressive mechanisms. The analysis of the determinants of occurrence of catastrophic health expenditures also confirms this. We mobilize thereafter an additional material to assess the allocative efficiency and efficacy of public spending on health as well as their impact on the use of services and benefits revealed from their use

Face aux problématiques d'accès, de désertification médicale et de qualité des soins, la loi " Hôpital, Patients, Santé, Territoires " (HPST), votée en 2009, représente un socle pour la réorganisation des soins primaires en France. L'accent est mis sur la collaboration entre les professionnels de santé et l'optimisation des compétences de chacun. Le pharmacien d'officine se trouve au coeur de cette loi. Grâce à son accessibilité, sa formation et sa proximité avec les patients sains comme malades, il voit l'opportunité d'étendre ses pratiques au-delà de la simple dispensation des médicaments en fournissant directement des soins au patient. Cette proposition n'est pas une exception française mais s'inspire des expériences internationales et du concept de " soins pharmaceutiques ". Le pharmacien écossais peut désormais être payé à la capitation pour délivrer des consultations pharmaceutiques lors du renouvellement d'ordonnance au patient atteint de maladie chronique; le pharmacien anglais peut prescrire des médicaments dans le cadre d'un plan de gestion clinique et recevoir un honoraire de dispensation; le pharmacien suisse peut organiser des réunions de discussion avec les médecins; et le pharmacien portugais peut vacciner son patient au sein de l'officine. Les illustrations de la diversification des pratiques du pharmacien d'officine sont donc variées et se replacent dans leur contexte national. L'enjeu est aujourd'hui de comprendre les conditions et les effets d'un ensemble d'innovations techniques, organisationnelles et sociales qui pourraient être en faveur du développement des soins pharmaceutiques en France. Ce travail de thèse a pour objectif de nourrir les débats autour de cette problématique. Un état des lieux de la profession en France et une enquête d'opinion auprès des futurs pharmaciens montrent que le contexte sanitaire, professionnel, économique est propice au développement des pratiques du pharmacien et que l'avenir des soins pharmaceutiques trouve un écho favorable auprès des pharmaciens de demain. Cependant, nombreux sont les facteurs qui peuvent constituer des obstacles à leur diffusion (Chapitres 1 et 2). D'un point de vue économique, d'après une revue de littérature systématique sur l'efficience des soins pharmaceutiques en Europe, les services de surveillance médicamenteuse, de médication officinale, de collaboration entre les professionnels de santé et de promotion de la santé pourraient être, dans certaines conditions, des interventions coût-efficaces d'un point de vue collectif (Chapitre 3). Mais qu'en est-il en France ? On ne dispose pas de travaux sur le sujet. Deux travaux originaux - une étude de cohorte (exposés/non exposés) et une analyse coût-efficacité -, que nous avons menés, se focalisant sur l'implication du pharmacien d'officine dans le dépistage d'une maladie chronique (le syndrome d'apnées du sommeil) montrent que les coûts engendrés par la mise en place d'une telle intervention sont sous certaines conditions compensés par les gains générés, et les résultats sont en faveur de l'implantation du service en pratique de routine (Chapitre 4).

Une part importante des accouchements sont réalisés par césarienne en Europe et dans le monde. Les objectifs de cette thèse sont de mettre en évidence les déterminants non médicaux, notamment économiques et financiers, expliquant le développement de cette pratique, ainsi que ses conséquences sur la santé des femmes après l'accouchement, en lien avec d'autres facteurs comme la concentration locale des structures hospitalières. Notre analyse se concentre sur deux pays: la France et la Suisse. Dans la première partie de la thèse, nous mettons en évidence l'influence de deux déterminants non médicaux: le système de paiement et le comportement des médecins obstétriciens. Nous montrons que le financement à l'acte et le nombre d'obstétriciens influencent la pratique de la césarienne. La hausse du taux de recours à la césarienne entre 2003 et 2006 peut être principalement imputée aux évolutions des caractéristiques des hôpitaux et des patients. TI peut indiquer que les pratiques de codage évoluent pour justifier un recours accru à la césarienne. Suivant la stratégie d'identification de Shelton Brown III, nous trouvons un impact potentiel de la demande de loisir des médecins obstétriciens sur la pratique de la césarienne d'urgence. La deuxième partie de la thèse est consacrée à l'étude de la qualité des soins en obstétriques. Nous analysons l'impact de la césarienne sur la survenue de complications obstétricales et l'impact de la concentration des soins sur la qualité des soins en obstétrique. La césarienne peut être un facteur ( complications obstétricales et la concentration des naissances a un impact négatif sur la qualité de soins en obstétrique
A significant share of deliveries are performed by Cesarian section (C-section) in Europe and j many developed and developing countries. The aims of this thesis are to highlight the non medical, especially economic and financial, incentives that expIain the use of C-section, as well as the medical consequences of C-section on women's health, in regard with other factors of obstetrical care quality such as hospital concentration. Our analysis focus on two countries, France and Switzerland. In the first part of the thesis, we show the influence of two non medical factors on to C-section use, namely the hospital payment system and the obstetricians behaviour, especially their demand for leisure. We show payment system and the number of obstetricians have an impact on C-section use and that the rise of C-section rate between 2003 and 2006 is mainly caused by changes in hospitals and patients features. Yet, it can show that obstetricians change their coding practises to justify the use of certain practice. Using Shelton Brown III identification strategy, we found a potential impact of obstetricians leisure preference on the use of C-section, demand for leisure has a significant impact on the resort to emergency C-section. The second part of the thesis deals with obstetric care quality , using swiss and french data to study the impact of C-section on the patients' probability of having an obstetric complication and the influence of concentration between hospitals on the quality of obstetric care. We find there are risks entailed by C-section on obstetric complications. We find that hospital concentration has a negative impact on obstetric care quality

Dans une société occidentale vieillissante avec des personnes âgées grandes consommatrices de soins de santé et dont les coûts s’envolent d’année en année, les gestionnaires des politiques de santé doivent faire face à des défis contradictoires : comment offrir une protection de la santé à la pointe de la recherche pour tous, à un coût acceptable par chacun et supportable pour la collectivité. Une gestion trop rigoureuse se limitant à la seule comptabilité des dépenses de santé risquerait de nuire à la solidarité intergénérationnelle en sacrifiant sur l’hôtel de la rentabilité certaines populations vulnérables. Dans cet esprit, notre outil d’aide à la décision devrait permettre à nos décisionnaires et politiques de trouver des solutions alternatives pour rétablir une certaine équité, dans notre cas d’accessibilité aux soins, et ainsi garantir une justice sociale durable, liant de toute société développée. Nous avons testé notre outil sur deux territoires aux caractéristiques géographiques et démographiques très différentes, le département du Bas-Rhin situé à l’est de la France, densément peuplé, et la région administrative de l’Estrie, située au sud-est de la province du Québec au Canada, avec une densité de population nettement moindre. Notre outil n’est très certainement qu’une partie de la réponse aux enjeux de santé évoqués, mais son intérêt et son originalité résident aussi dans le fait qu’il peut être aisément transférable à d’autres milieux organisationnels
Everyone knows that our western societies are getting older. Our elderly use also a lot of health care where costs go up and up year after year. Thus, health managers have to face conflicting challenges : how to offer top health protection for all at a reasonable cost for each of us and at an acceptable cost for our local health authorities. A health management that is too rigorous limited to the sole expenditure may undermine intergenerational solidarity by sacrificing the most vulnerable populations. In this way of mind, our aid decision tool could help health managers and politics find alternative solutions to restore some equity, in our case health care accessibility, to ensure sustainable social justice, the cement of all advanced societies. We have tested our tool with 2 territories having very different geographical and demographic characteristics : the densely populated Bas-Rhin region located in the Eastern part of France and the less densely populated region of Estrie located in the South-eastern Province of Quebec (Canada). Our tool may only be part of the solution to these health care costs mentioned above but, its utility and originality are also easily transferable to other possible organizational environments

Le travail de thèse vise à apporter des éléments de compréhension sur les mécanismes de communication dans la relation patient-médecin généraliste qui pourraient contribuer à la genèse d'inégalités sociales de santé. Il s'appuie sur les corpus qualitatif et quantitatif du projet INTERMEDE. Les analyses épidémiologiques mettent en évidence l'influence de la concordance/discordance de genre entre médecins et patients sur leur désaccord sur les conseils donnés pendant la consultation, et le rôle de la distance sociale perçue par le médecin sur le désaccord médecin-patient sur l'évaluation de la santé perçue du patient. L'analyse des productions interdisciplinaires a été conduite selon une méthodologie innovante inspirée du Delphi. Elle a abouti à la formulation d'un socle de connaissances et d'hypothèses partagées, en révélant les convergences des différentes approches disciplinaires
The work produced in this dissertation aims to understand mechanisms' communication at play during the interaction between a patient and his - or her - general practitioner (GP) which could contribute to social inequalities in health. It uses the qualitative and quantitative data of the project INTERMEDE. The epidemiological analysis reveal the influence of the gender concordance/discordance between patients and GPs on their disagreement on the advice given during the consultation, and the role played by a social distance perceived by the physician on their disagreement on patients' perceived health status. The interdisciplinary analysis have been conducted within an innovate methodology inspired from the Delphi technique. It led to a core of shared knowledge, revealing the convergence of different disciplinary approaches

Ce travail de thèse traite des inégalités sociales en matière de santé en essayant d’identifier leurs principaux déterminants. Le but de cette recherche est d'examiner l'impact des systèmes de santé et de leurs réformes sur l'inégalité sociale en santé, en mettant l'accent sur une compréhension plus approfondie des voies et des mécanismes par lesquels des facteurs socio-économiques réduisent ou accroissent les inégalités en matière de santé. Il s’agit de comprendre celles-ci, d’identifier leurs principaux déterminants, que ce soit en Tunisie ou en comparant la Tunisie avec d’autres pays.A partir d’un examen de la littérature sur les déterminants des inégalités sociales de santé, nous proposons une analyse conceptuelle des liens entre santé et statut socio-économique, dont le revenu des individus et des pays en étudiant l’impact de ce dernier sur l’état de santé d’une population. On propose ainsi d’explorer la relation entre inégalité de revenus, inégalité sociale et disparités dans l’état de santé dans le cadre de l’émergence des inégalités sociales de santé (ISS). Selon les définitions de déterminants sociaux, l'inégalité en matière de santé doit être considérée dans une perspective d’analyse systématique en se référant en particulier aux théories socio-économiques les plus explicitement citées et les plus prouvées dans la littérature de l’économie de santé. Un cadre conceptuel sur les méthodes de mesure des inégalités sociales de santé a été proposé pour discuter les approches de décomposition des inégalités dans la consommation des soins, notamment avec l'indice de concentration comme mesure jusqu’ici peu explorée. Ce qui a permis d’évaluer les inégalités en matière de santé, porter un jugement sur le caractère inéquitable de la distribution des soins de santé, et souligner la pertinence de cette mesure dans ce domaine.Parmi les aspects d’inégalité de santé, plusieurs déterminants soutiennent les disparités dans la demande de services de santé qui sont liés à la fois aux situations économiques et aux systèmes de santé. Nombre d’approches théoriques affirment que l'inégalité dans l’accès aux soins est liée aux caractéristiques et normes de systèmes de santé qui conduisent à des conditions d'iniquité dans l'accès financier aux soins et l’utilisation des ressources et services de ces systèmes. Ce qui a constitué des motivations à des réformes successives et celles en cours dans plusieurs pays du monde concernant le financement de la santé et l’assurance maladie. Ces réformes ont aussi cherché à améliorer la performance des systèmes de santé. C’est ainsi que dans cette thèse, nous avons essayé de mesurer les niveaux d’efficience et d’équité dans le système de santé tunisien, en étudiant les facteurs de cause des inégalités de santé en Tunisie et la réforme de l’assurance maladie ainsi que les déterminants de son développement comme un moyen de financement de soins de la santé. Nous avons alors présenté une évaluation de la réforme de la Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) en 2007, examiné son impact sur l’accès aux soins. Un cadre conceptuel est présenté concernant l’évaluation de la performance de système de santé pour discuter les méthodes de mesure et d'estimation du niveau d’efficience technique et économique à l’aide notamment de la méthode DEA
This dissertation addresses social inequalities in health by attempting to identify the main determinants of social inequalities in health. The purpose of this research is to examine the impact of health systems and their reforms on social inequality in health, with an emphasis on a deeper understanding of the ways and mechanisms by which socio-economic factors reduce or increase health inequalities. The aim is to understand social inequalities in health and identify their main determinants, whether in Tunisia or by comparing Tunisia with other countries.Based on a review of the literature on the determinants of social inequalities in health, we propose a conceptual analysis of the links between health and socio-economic status, including the income of individuals and countries by studying the impact of the latter on the health status of a population. It is thus proposed to explore the relationship between income inequality, social inequality and disparities in health status in the context of the emergence of social inequalities in health (SSI). According to the definitions of social determinants, health inequality must be considered from a perspective of systematic analysis referring to the most explicitly cited and proven socio-economic theories in the health economics literature. A conceptual framework on methods for measuring social inequalities in health was proposed to discuss approaches to decomposing inequalities in health care consumption, in particular with the concentration index as a measure that has so far been little explored. This made it possible to assess health inequalities, make a judgment on the inequity of health care distribution, and highlight the relevance of this measure in this area.Among the aspects of health inequality, several determinants support disparities in the demand for health services that are linked to both economic situations and health systems. Many theoretical approaches argue that inequality in access to care is linked to the characteristics and norms of health systems that lead to conditions of inequity in financial access to care and the use of the resources and services of these systems. This has been a motivation for successive and ongoing reforms in several countries around the world in the areas of health financing and health insurance. These reforms have also sought to improve the performance of health systems. Thus, in this thesis, we have tried to measure the levels of efficiency and equity in the Tunisian health system, by studying the factors that cause health inequalities in Tunisia and the reform of health insurance as well as the determinants of its development as a means of financing health care. We then presented an evaluation of the reform of the Caisse Nationale d'Assurance Maladie (CNAM) in 2007, examined its impact on access to healthcare and analysed their motivations and consequences. A conceptual framework for health system performance evaluation is presented to discuss methods for measuring and estimating the level of technical and economic efficiency, including the DEA method

La théorie de l'agence a offert une analyse approfondie des conditions sous lesquelles les incitations parviennent à réconcilier les intérêts divergents du principal et de l'agent. Les essais présentés dans cette thèse évaluent la pertinence empirique de ces résultats face à l'intervention d'une tierce partie dans trois situations-types : le comportement de corruption, les choix de pratique des médecins spécialistes et la demande de travail au noir

La théorie de l'agence a offert une analyse approfondie des conditions sous lesquelles les incitations parviennent à réconcilier les intérêts divergents du principal et de l'agent. Les essais présentés dans cette thèse évaluent la pertinence empirique de ces résultats face à l'intervention d'une tierce partie dans trois situations-types: le comportement de corruption, les choix de pratique des médecins spécialistes et la demande de travail au noir. D'abord, les situations de corruption correspondent à l'imbrication de deux contrats: un contrat de délégation, qui lie un Principal et un Agent ; et un pacte de corruption conclut entre cet Agent et une tierce partie, appelée Corrupteur. Nous proposons, dans un premier temps, une revue de la littérature récente consacrée à cette question mettant en parallèle les résultats existants quant aux déterminants du comportement de corruption et les propriétés de chacun de ces deux contrats. Nous montrons dans un second temps que l'existence simultanée de ces deux contrats met l'agent en face d'un conflit de réciprocités. Les résultats du jeu de corruption expérimental à trois joueurs que nous réalisons confirment l'importance de ce mécanisme. Ce conflit de réciprocités est à l'origine d'un effet de délégation qui constitue une explication supplémentaire à l'influence du salaire sur le comportement de corruption. Ensuite, la gestion de l'offre de soins des médecins doit répondre à des objectifs contradictoires: le contrôle du coût du système de santé est le premier souci des autorités qui l'administrent, tandis que les patients se préoccupent principalement de la qualité des soins (en termes de santé). Pour mieux comprendre la capacité des incitations à résoudre cette contradiction, nous proposons une analyse théorique et économétrique des effets de l'introduction d'une rémunération mixte au Québec en 1999. Le comportement des médecins est décrit par leurs choix en termes de marges extensives (nombre d'heures et d'actes) et de marge intensive (temps consacré aux patients). Les résultats d'estimation mettent en évidence l'importance de la flexibilité dans les choix de rémunération. Enfin, la demande de travail au noir est une activité illégale dont le bénéfice dépend des stratégies de marché adoptées par les firmes concurrentes. Nous proposons une analyse théorique et expérimentale de l'effet de cette particularité sur les déterminants de la demande de travail au noir. L'accent est mis, en particulier, sur l'efficacité potentielle d'un nouvel instrument de répression: la dénonciation. Nous montrons d'abord que l'intensité de la concurrence conduit à la malédiction de Bertrand: les firmes choisissent l'évasion mais la concurrence en élimine tout bénéfice. Nous étudions ensuite les conditions sous lesquelles un marché peut mettre en oeuvre une évasion collusive, qui permet d'obtenir des bénéfices positifs de l'évasion. La dénonciation est une condition favorable à l'émergence de cette stratégie, et tend donc à encourager l'embauche au noir. Ces résultats, confirmés par les comportements observés, militent donc contre l'introduction de ce type d'instrument. Dans leur ensemble, ces applications mettent en évidence le rôle central de la structure d'intérêts qu'entretiennent les joueurs en présence: radicalement divergents, convergents mais contradictoires ou divergents mais disposant d'un mécanisme de réconciliation
Agency theory has provided a deep understanding of the conditions under which incentives manage to reconcile the diverging interests experienced by the principal and the agent. The essays presented in this thesis evaluate the empirical relevance of those results when a third party interacts with the primary contract. We focus on three archetypal situations: corruption behavior, the practice patterns of physicians and the demand for underground work. First, corruption refers to situations in which two contracts are at stake: a delegation contract between a Principal and an Agent and a corruption pact concluded between this Agent and a third player, called Briber. We first provide a survey of both empirical and theoretical recent literature on corruption, highlighting how corruption behavior results from the properties of each of those two contracts. We thereafter show that the Agent faces a conflict in reciprocities due to those two contradictory agreements. The resulting delegation effect, supported by observed behavior in our three-players experimental game, could account for the deterrence effect of wage on corruption. Second, the supply of health care is governed by contradictory objectives: patients are mainly worried about the quality (health) provided whereas containing health care cost is the primary goal of health care administrators. We provide further understanding into the ability of incentives to account for those two contradictory objectives. To this matter, our theoretical and econometric analysis is aimed at evaluating how a new mixed compensation scheme, introduced in Québec in 1999, has affected physicians practice patterns. The labour supply of physicians is described both by the extensive margins (total hours of work, number of services delivered) and the intensive margin (time devoted to each patient). Free switching is shown to be an essential feature of the reform, since it implements screening between physicians on the basis of their preferences regarding work practice. Last, the demand for underground work departs from previously analysed illegal behavior due to the benefit of illegality depending upon competitors' behavior. We set up a theoretical model linking the individual demand for underground work to this feature, with specific emphasis on the potential deterrence effect of denunciation. We first show that competition leads to the rather intuitive Bertrand curse: evasion occurs at the only equilibrium although it opens the door for a price war that cancels out the benefit of illegality. We next turn to the conditions under which an industry can sustain collusive evasion, a strategy where evasion benefits are recovered thanks to a collusive pricing behavior. Denunciation is shown to help firms in supporting this strategy at equilibrium, hence fostering underground work. Our empirical evidence supports those results. This leads to strong support against adding denunciation to actual deterrence policies. Overall, those three applications highlight the central role played by the interests of the three players involved, respectively: divergent, convergent but contradictory and divergent but helped by a mechanism of reconciliation

Dans cette thèse nous nous intéressons à la question de l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière à travers l’étude de l’attribution de l’aide médicale d’Etat (AME), une couverture maladie qui leur est réservée. A partir d’une enquête ethnographique menée des deux côtés du guichet des caisses primaires d’Assurance maladie (CPAM), nous interrogeons les effets du développement d’une conception gestionnaire de la santé et des mutations du travail dans les CPAM sur l’attribution de l’AME. Nous montrons qu’une rhétorique du soupçon se développe dans cette administration, et ce plus particulièrement à l’égard des étrangers. Bien que cette rhétorique soit institutionnalisée, nous verrons qu’elle donne aussi lieu à des réappropriations individuelles, dans un contexte de forte remise en question du sens du travail et de déstabilisation des identités professionnelles. Nous verrons que si l’ensemble des agents partagent ce discours sur la lutte contre la fraude sociale, ils usent néanmoins de cette logique de diverses façons. Cette dernière peut ainsi leur permettre de valoriser un savoir-faire gestionnaire, un savoir-faire social, ou encore un savoir-faire de gardien du système. Enfin, la thèse montre que l’usage de la rhétorique du soupçon n’engendre pas forcément une lecture rigoriste de l’AME, même si cette dernière reste dominante. Elle peut au contraire, quand elle permet de mobiliser un sens social ou gestionnaire, du fait de la spécificité de l’AME et de son traitement à l’écart, s’avérer aussi faciliter l’accès aux soins des étrangers en situation irrégulière
In this dissertation, we address the issue of healthcare access for undocumented immigrants through the study of State Medical Aid (referred to as AME – Aide Médicale d’Etat) – a healthcare coverage specifically dedicated to them. Based on an ethnographic study carried out on both sides of the counter at Health Insurance Offices (referred to as CPAM - caisses primaires d’Assurance maladie), we question the impact of an increasingly managerial approach to healthcare and of CPAM occupational mutations on AME attribution. We show how a rhetoric of suspicion developed in this administration, towards foreigners in particular. Event though this rhetoric is institutionalized, we shall see how it can also be individually reappropriated, in a context where the meaning of labor is strongly called into question, and where professional identities are undermined. While all agents share a common discourse on the fight against social fraud, they nevertheless use this logic in different ways. As a result, agents may distinctively promote a managerial expertise, a social expertise, or a system gatekeeper expertise. Finally, this dissertation shows how the use of a suspicion rhetoric does not necessarily produce a rigorist reading of AME, even if the latter dominates. On the contrary, it may also call on a social or managerial perspective – given the specificity of AME and its separate processing – that may facilitate healthcare access for undocumented immigrants

Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2013-2014.
Tableau d’honneur de la Faculté des études supérieures et postdoctorales, 2013-2014.
Ce mémoire présente un modèle macroéconomique pouvant servir d’outil pour l’analyse des impacts macroéconomiques du vieillissement de la population québécoise. Le point de départ est le modèle à générations imbriquées de Gertler (1999), dans lequel deux catégories d’agents consommateurs interagissent : les travailleurs et les retraités. Chacun fait face à des contingences individuelles, notamment le passage d’un état de travailleur à celui de retraité puis, au décès. Notre étude enrichit le modèle de Gertler en ajoutant un deuxième bien au panier de consommation, à l’aide d’une fonction d’utilité à élasticité de substitution constante entre les deux types de biens. Ce deuxième bien représente la consommation de soins de santé et le modèle est étalonné de manière à ce que le poids accordé à cette composante de l’utilité augmente au cours du cycle de vie du ménage. La solution dynamique du modèle est simulée et permet d’évaluer la trajectoire de différentes variables macroéconomiques comme le PIB, les dépenses publiques, le taux d’intérêt et les salaires, à la suite d’un choc démographique.
Ce mémoire présente un modèle macroéconomique pouvant servir d’outil pour l’analyse des impacts macroéconomiques du vieillissement de la population québécoise. Le point de départ est le modèle à générations imbriquées de Gertler (1999), dans lequel deux catégories d’agents consommateurs interagissent : les travailleurs et les retraités. Chacun fait face à des contingences individuelles, notamment le passage d’un état de travailleur à celui de retraité puis, au décès. Notre étude enrichit le modèle de Gertler en ajoutant un deuxième bien au panier de consommation, à l’aide d’une fonction d’utilité à élasticité de substitution constante entre les deux types de biens. Ce deuxième bien représente la consommation de soins de santé et le modèle est étalonné de manière à ce que le poids accordé à cette composante de l’utilité augmente au cours du cycle de vie du ménage. La solution dynamique du modèle est simulée et permet d’évaluer la trajectoire de différentes variables macroéconomiques comme le PIB, les dépenses publiques, le taux d’intérêt et les salaires, à la suite d’un choc démographique.

Le corpus législatif initié le 21 juillet 2009 par la loi portant réforme de l’hôpital et relative aux patients, à la santé et aux territoires, a posé un nouveau paradigme juridique de service public hospitalier. Aussi avons-nous interrogé ce concept, ses servitudes, sa permanence mais aussi ses mutations et apparent renouveau. Le concept de service public hospitalier, sans doute le premier service public de notre histoire, est issu d’une lente maturation. Celle de la règle-précepte « Servir l’Autre », apparue canoniquement dès le Concile d’Orléans de 511. Depuis mille cinq cents ans, il a souvent muté mais a conservé ce contenu mental, sur lequel s’est greffée l’expérimentation hospitalière. Deux nouvelles mutations se sont développées dans la dernière décennie. Dans une rupture juridique formelle qui distingue mission de service public ouverte à tout acteur de santé, et garanties de service public d’égalité, permanence, mutabilité, le service public d’origine hospitalière s’est construit une euro-compatibilité. En retour, essentiellement porté par l’hôpital français et ses neuf millions d’hospitalisations par an, il a modelé le concept de service d’intérêt économique général de l’Union européenne. Par une autre mutation de sa gestion autonome, il a trouvé l’éthique d’une nouvelle synergie entre qualité médicale systémique, et management économique fondé sur l’activité. Cependant, pèsent sur son avenir d’autres impératifs. D’une part, les coopérations entre établissements nécessitent leur élévation au rang de missions de service public. Et une gestion des représentants des usagers et des différents personnels hospitaliers doit être intégrée au management. D’autre part, les lourds enjeux actuels de santé publique aggravant les déficits sociaux, paralysés par le corporatisme, exigent rapidement des prises en charge personnalisées en parcours de santé des affections chroniques, de la dépendance et des populations en fracture sanitaire. L’essor d’une mission de service public de santé de territoire, ouverte à tout acteur de santé, dont nous proposons la législation, permettrait de mieux contribuer à la coordination inter professionnelle et à la pertinence du système de santé. En prolongement, nous proposons des modalités législatives et organisationnelles de création d’entités spécifiques par les établissements de santé, dans des territoires d’exception convenus avec l’Agence régionale de santé. Il s’agirait de pôles hospitaliers interprofessionnels de santé de médecine ambulatoire de prévention, éducation thérapeutique, soins organiques, de santé mentale, de suivi de rééducation-réadaptation et médico-social. Ces PHIS, centres de santé inclus dans des pôles de santé, permettraient aux établissements de rétablir des accessibilités populationnelles adaptées à chaque problématique territoriale, d’améliorer la relation ville-hôpital, et un enseignement-recherche valorisant la médecine générale. Dans sa société et pour le citoyen, le service public hospitalier se doit de rester l’expérience de l’avenir
Permanencies, mutations and revival of hospital public utilities : The legislative corpus initiated on July, 21st, 2009, by the law reforming the hospital and relative to the patients, health and territories, put a new legal paradigm concerning the hospital public utilities. So we have questioned this concept, its constraints, its permanencies but also mutations and apparent revival. The concept of a public hospital service, may be the first public service created in our history, emerged from a slow maturation, based on that rule: ''serve the other one'', canonically appeared during the Orleans Council, 511. Since one thousand and five hundred years, it has often mutate but has kept this mental content, on which transplanted the hospital experiment. Two new mutations were developed during the last decade. In a formal legal break-off, distinguishing public services missions opened to any health actor, and the public utilities' guaranties of equality, continuity, mutability, the public utilities originating from hospital, leaving its organicity, built for itself a euro-compatibility. In return, mainly supported by the French hospital and its nine million hospitalizations a year, it shaped the concept of general economic interest service of the European Union. Through another mutation of its autonomous management, it has found the ethic of a new synergy between systemic medical quality and economic management grounded on activeness. However, it weighs on its future, other imperatives. On one hand, the cooperations between establishments require their elevation into a public utilities mission rank. And a management of the user's representatives and the various hospital staff must be integrated to the strategy. On the other hand, the heavy current stakes in public health, worsening the social deficits, paralyzed by the corporatism and sanitary powerlessness, would quickly require a personalized coverage in health routes of chronic diseases, and of populations in social dislocation. The rise of a territory health public utilities mission opened to any health actor whose legislation we propose, would contribute to the inter-professional coordination and the relevance of the health system. In continuation, we propose legislative and organizational modalities of creation of specific entities by the health establishments, in territories of exception agreed with the Regional Health Agency (Agence Régionale de Santé). It would be a matter of Inter professional hospital poles of health (PHIS) on ambulatory medicine of prevention, therapeutic education, organic care, mental care, reeducation and rehabilitation follow-up. Health centers included into health poles, they would allow restoring population accessibilities adapted to each territory, bettering the town-hospital relationship, and a research-teaching valuing the general medicine. In its society and for the citizen, the public hospital utilities have to stay the experiment of future

Cette thèse présente la première évaluation économique de la prématurité en France. La prématurité intervient avant 37 semaines d’aménorrhée. Elle est en constante augmentation dans le monde. Si les enjeux de santé publique sont bien identifiés, la prise en charge et les choix collectifs en matière de prématurité comportent des enjeux économiques importants. La première partie de cette thèse présente les enjeux de santé publique de la prématurité et les efforts restant à fournir en matière de prévention en France. Elle conduit ensuite une réflexion économique sur les moyens d’une utilisation au plus « juste » socialement des ressources dédiées à la santé périnatale, dans le contexte d’augmentation des dépenses de santé. Une mesure de la charge collective de la prise en charge de la prématurité est nécessaire et envisagée au moyen d’une étude Cost-Of-Illness. Enfin elle pose le cadre dans lequel l’éthique et l’évaluation économique sont complémentaires. La deuxième partie présente la méthodologie et les résultats de l’étude, consistant à évaluer les coûts directs hospitaliers et extrahospitaliers des naissances prématurées et à terme, dans la première année de vie, du point de vue de l’Assurance Maladie. Les données sont extraites du Système National d’Information Inter-Régime de l’Assurance Maladie. Les résultats montrent l’ampleur des coûts moyens associés à la grande prématurité et une relation inverse et significative entre les coûts moyens et l’âge gestationnel. Cette étude économique invite à la sensibilisation des décideurs publics à la nécessité d’allouer les moyens financiers et humains pour prévenir la survenue de situations critiques associées à la prématurité
This thesis focuses on a first economic assessment of prematurity in France. Prematurity is defined as occurring before 37 weeks of gestation. It is increasing in France and worldwide. If the issues of public health are already well identified, medical care and collective choices concerning prematurity matters also involve significant economic challenges. The first part of this thesis attempts to present the public health issues of prematurity and highlights the remaining efforts required to provide prevention in France. It then considers economic issues on the use of socially fairer resources dedicated to perinatal health in a context where current health expenditure is rising. Assessment of the collective burden of care for preterm infants is necessary and envisaged by a Cost-Of-Illness study. Finally it presents a framework where ethical and economic considerations are complementary. The second part addresses the methodology and results of the study. The study assesses the hospital and non-hospital direct costs for preterm and term births, in the first year of life, from health insurance point of view. It is based on an extraction of data from the National Heal Insurance Inter-Regime Information System. The results of the study highlight in particular the level of average costs associated with extreme prematurity (before 32 weeks) and demonstrate an inverse and significant relationship between average costs and the gestational age (GA) at birth. This economic study invites awareness of the policy makers about the need to provide financial and human resources to anticipate and prevent critical situations associated with prematurity

Le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) constitue l'une des principales causes de décès dans les pays à revenu faible ou moyen. Le 8 juin 2021, les Nations unies ont adopté la Déclaration politique visant à mettre fin aux inégalités et mettre fin au sida d'ici 2030. Seulement, les besoins en matière de prévention et de traitement antirétroviral dans les pays les moins riches dépassent de loin leur capacité de payer. De plus, le sida touche principalement des groupes de population à risque comme ceux appartenant à des minorités de sexe et de genre. Cette thèse montre que les bénéfices liés à cet investissement massif de la communauté internationale pour mettre fin à l'épidémie de sida d'ici 2030 excède 6 dollar pour chaque dollar investis. Bien que cela soit un investissement attrayant, l’atteinte de l’objectif mondial est loin d’être acquis, notamment concernant les minorités sexuelles et de genres pour qui le risque d’acquérir le VIH est jusqu’à 26 fois plus élevé. Les modèles économiques utilisés ici permettent d’identifier trois facteurs principaux qui freinent l’atteinte des cibles. Premièrement le stigma et la discrimination qui sont la principale barrière à l’accès aux services HIV. Deuxièmement, une trop faible importance est accordée au rôle de la santé mentale sur la vulnérabilité à l’infection par VIH. Finalement, les inégalités qui minent les efforts de la riposte au VIH en diminuant le recours aux tests VIH. Les résultats de cette thèse encouragent les décideurs à prendre en compte l’importance des inégalités, de la santé mentale et de la marginalisation des personnes à haut risque de VIH pour mettre fin au sida
Human immunodeficiency virus (HIV) is one of the leading causes of death in low- and middle-income countries.On June 8, 2021, the United Nations adopted the Political Declaration on Ending Inequality and Ending AIDS by 2030. Nevertheless, the need for prevention and treatment in many of the most affected countries far exceed their ability to pay. In addition, AIDS mainly affects most-at-risk population groups. This thesis shows that the benefits of this massive investment by the international community to end the AIDS epidemic by 2030 exceed 6 for every 1 invested. While this is an attractive investment, achieving the global 95-95-95 HIV target is far from certain, especially for sexual and gender minorities who are up to 26 times more likely to acquire HIV.The economic models used in this research identify three main factors that impede the achievement of the targets. First, stigma and discrimination are the main barrier to accessing HIV services. Second, too little emphasis is placed on the role of mental health in vulnerability to HIV infection. Finally, it demonstrates that inequalities undermine HIV response efforts by reducing the uptake of HIV testing.The findings of this thesis encourage policy makers to consider the importance to address inequality, mental health and homophobia in order to ending AIDS