Gotowa bibliografia na temat „Déterminants cliniques”

L’analyse de la réciprocité des influences entre les registres corporels, psychiques et sociaux de l’être humain est l’objet même d’une clinique de la complexité, sans que l’on puisse dégager une instance ultime qui serait la clé explicative de l’ensemble : l’inconscient, le cerveau, les gènes, le caractère, les relations familiales, la généalogie, le milieu social, le travail et son organisation. Chacun de ces déterminants est à la fois conditionné et conditionnant, produit et producteur. La clinique de la complexité consiste à puiser dans les outils de pensée des uns et des autres pour construire des solutions cliniques.

Le présent texte vise à présenter de manière schématique un ensemble de repères cliniques permettant de guider l'intervention en négligence, intervention qui exige des connaissances multiples concernant le développement socio-affectif de l'enfant et les déterminants du parentage. Afin de bien cerner les aspects importants de l'aide et du soutien à donner aux parents et aux enfants vivant cette problématique, il nous apparaît nécessaire de faire le point sur les principaux éléments du lien parent-enfant impliqués dans la négligence. Trois dimensions du lien parent-enfant seront examinées afin de faire ressortir les particularités de la conduite parentale négligente et de l'expérience subjective de l'enfant négligé: les dimensions comportementale, psychologique et environnementale. Ces dimensions sont interreliées et organisées de façon hiérarchique.

Cette étude à visée exploratoire et compréhensive met en évidence les savoirs personnels des enseignants transmis en cours d’ÉPS. La recherche présente trois vignettes didactiques cliniques d’enseignants spécialistes de judo. Les résultats montrent que ces savoirs personnels se sont construits pendant la pratique sportive du judo lorsque ceux-ci étaient de jeunes pratiquants. Le rôle du « déjà-là expérientiel » et ses effets sur les conceptions des professeurs sont mis en avant, en lien avec les savoirs personnels. Compte tenu des effets déterminants des « déjà-là expérientiels et conceptuels », nous proposons quelques pistes de travail pour la formation initiale des enseignants d’ÉPS.

Les déterminants pathophysiologiques des troubles bipolaires (TB) sont multiples, incluant des facteurs de susceptibilité génétique et des facteurs environnementaux. Parmi ces derniers, de nombreuses pistes ont été explorées parmi lesquelles la survenue de traumatismes dans l’enfance comme facteurs de prédisposition aux TB. Ces traumatismes sont évaluables rétrospectivement grâce au Childhood Trauma Questionnaire. Nous avons montré que les patients bipolaires étaient plus fréquemment exposés à des traumatismes multiples dans l’enfance que les témoins (63 % vs 33 %) et que seuls les abus émotionnels (et non les abus physiques ou sexuels) étaient associés aux TB [2]. Nous avons ensuite étudié l’influence des traumatismes subis sur l’expression clinique de la maladie chez 587 patients bipolaires et ainsi montré que les abus émotionnels et sexuels étaient associés à un profil clinique plus sévère caractérisé par un âge de survenue plus précoce, la présence de tentatives de suicide, de cycles rapides et de mésusage de cannabis [3,4]. Cette association entre les traumatismes affectifs et la sévérité des TB pourrait être en lien avec une impulsivité/réactivité émotionnelle plus marquée. En effet, nous avons montré que différents registres d’impulsivité (motrice ou cognitive) étaient associés à un profil de sévérité notamment en termes de conduites suicidaires (quoique discuté) et de mésusage de toxiques [3,4]. Par ailleurs, il existe une corrélation entre le niveau de traumatismes dans l’enfance et celui d’impulsivité/réactivité émotionnelle à l’âge adulte [1]. Les traumatismes dans l’enfance sont fréquents chez les patients bipolaires, aggravent l’expression clinique des troubles et sont associés à un profil psychopathologique caractérisé par une impulsivité/hyperréactivité émotionnelle accrue. Le repérage de ces traumatismes et des caractéristiques cliniques et dimensionnelles associées sont particulièrement pertinents à intégrer dans l’évaluation clinique du patient pour guider la prise en charge.

Context and objective. UV radiation is a known risk factor for photoinduced carcinoma in albinos in high sunlight environments. The present study assessed the extent of photoinduced carcinoma and investigated its main determinants in subjects with albino phototype in Kinshasa.Methods. In a cross-sectional study, subjects of albino phototype recruited consecutively, were examined from January1, 2020 to September 30, 2020 in the Dermatology Department of the Kinshasa University Hospital. The carcinoma frequency and determinants were estimated using logistic regression analysis.Results. One hundred albino phototype subjects were involved in the study. Almost 1 in 2 albinos (44 %) developed carcinoma. In multivariate analysis, age >30 years (OR : 2,68 ; IC95% :1,65-11,10 ; p=0,017), actinic keratosis presence (OR: 3.80; 95% CI: 1.43-7.23; p=0.023) a family history of non-cutaneous cancer (OR : 2,40 ; IC 95% : 1,47-12,35 ; p=0,29), a carcinoma family history (OR : 4,99 ; IC95% :3,0-9,29 ;p < 0,0001) and a polytransfusion personal history (OR :2,30 ; IC95% :1,26-6,20 ;p=0,045) were identified as the main photo-induced carcinoma determinants.Conclusion. Almost 1 in 2 albinos has photoinduced carcinoma. This justifies the intensification of behavioral and preventive measures against the development of skin cancers, particularly targeting albinos under the age of 30, with actinic keratosis and those with a family history of cancers (carcinoma and others). Contexte et objectif. Les rayonnements ultra-violets constituent un facteur connu de risque de carcinome photo-induit chez l’albinos en milieu à fort ensoleillement. La présente étude a évalué l’ampleur du carcinome photo-induit et a recherché les principaux déterminants chez les sujets de phototype albinos à Kinshasa.Méthodes. Dans une étude transversale, des sujets de phototype albinos recrutés de manière consécutive, ont été examinés du 1er janvier 2020 au 30 septembre 2020 au Service de dermatologie des Cliniques Universitaires de Kinshasa. La fréquence du carcinome a été estimée et ses déterminants recherchés à l’aide d’une analyse de régression logistique.Résultats. Au total 100 albinos ont été inclus. Près d’un albinos sur deux (44 %) a développé un carcinome. En analyse multivariée, l’âge > 0 ans (OR : 2,68 ; IC 95% :1,65-11,10 ; p=0,017), la présence des kératoses actiniques (OR: 3.80; IC 95%: 1.43-7.23; p=0.023), un antécédent familial de cancer non cutané (OR : 2,40 ; IC95% : 1,47-12,35 ; p=0,29), un antécédent familial de carcinome (OR : 4,99 ; IC95% :3,0-9,29 ;p=0,000) et un antécédent personnel de polytransfusion (OR :2,30 ; IC 95% :1,26-6,20 ;p=0,045) ont été identifiés comme les principaux déterminants du carcinome photo-induit.Conclusion. Près d’un albinos sur deux présente un carcinome photo-induit. Ceci justifie l’intensification des mesures comportementales et préventives contre le développement des cancers cutanés ciblant particulièrement les albinos âgés de moins de 30 ans, présentant des kératoses actiniques et ceux avec antécédents familiaux de cancer (carcinome et autres).

Les anomalies du système nerveux sympathique (SNS) contribuent au développement de certaines pathologies cardiovasculaires comme l'insuffisance cardiaque (IC) et les cardiomyopathies de stress. Ces anomalies impliquent une activation persistante, défavorable du SNS dans l'IC et une activation sympathique épisodique dans les cardiomyopathies de stress. Le rôle du SNS au cours des cardiopathies valvulaires reste quand à lui encore mal connu. Notre travail de thèse avait pour objectif d'analyser par microneurographie l'activité du SNS et sa modulation par les arcs réflexes physiologiques, au cours de l'IC avec ou sans comorbidités (notamment l'anémie, l'insuffisance rénale) ainsi qu'au cours des cardiomyopathies de stress et de la sténose aortique. L'hyperactivité du SNS participe à l'initiation et à la progression de l'IC et constitue un marqueur pronostique mais aussi une cible thérapeutique. Les mécanismes fondamentaux qui sous-tendent l'activation du SNS au cours de l'IC restent encore incertains. Une hypothèse engloberait une diminution des réflexes inhibiteurs, comme le baroréflexe artériel périphérique et une augmentation des réflexes excitateurs, comme le chémoréflexe artériel périphérique. Avec notre premier travail nous rapportons que l'augmentation de l'activité du chémoréflexe périphérique diminue directement la fonction du baroréflexe artériel chez les patients IC et que cette interaction contribue à l'hyperactivité sympathique. Notre équipe avait déjà démontré qu'au cours de l'IC, l'insuffisance rénale (IR) et l'anémie contribuent à l'augmentation de l'activité du SNS. Bien que la dysfonction rénale et l'anémie aient été largement étudiées séparément dans l'IC, des données épidémiologiques suggèrent également que l'IR peut coexister avec l'anémie chez les patients atteints d'IC dans ce qu'on désigne par le "syndrome d'anémie cardio-rénale". Nous avons démontré que ce syndrome au cours de l'IC est associé à une hyperactivité sympathique médiée à la fois par une activation tonique du chémoréflexe périphérique et une atténuation du baroréflexe artériel. Le syndrome du Tako Tsubo est une cardiomyopathie de stress caractérisée par une insuffisance ventriculaire gauche aiguë réversible. La physiopathologie exacte reste inconnue, mais l'hyperactivation sympathique semble jouer un rôle fondamental. Nous avons démontré par microneurographie la présence d'une hyperactivation du SNS dans la phase subaiguë de la maladie associée à une altération du baroréflexe périphérique. La sténose aortique (SA) est, dans les pays développés, la plus fréquente de toutes les maladies cardiaques valvulaires. Le remplacement valvulaire aortique transcathéter (TAVI) est une option thérapeutique émergente chez les patients avec une SA sévère symptomatique à haut risque chirurgical. La SA est associée à une morbi-mortalité cardiovasculaire accrue. Nous avons souhaité apprécier si au cours de la SA il existait une hyperactivité du SNS qui pouvait contribuer à expliquer le pronostic réservé des patients et être la cible du TAVI. Nous avons montré que les patients atteints de SA ont une activité du SNS augmentée et qui est associée à une diminution du gain du baroréflexe périphérique. Le TAVI normalise ces paramètres. Au total, ce travail de thèse a permis d'identifier de nouveaux mécanismes contribuant à l'hyperactivité du tonus sympathique au cours de l'insuffisance cardiaque, de la sténose aortique et de la cardiomyopathie du Tako Tsubo. L'hyperactivité du SNS jouant un rôle critique dans l'insuffisance cardiaque, la connaissance des mécanismes physiopathologiques qui la sous-tendent pourrait permettre l'identification et/ou la validation de nouvelles stratégies pour son traitement
Sympathetic nervous system (SNS) abnormalities contribute to the development of some cardiovascular diseases such as heart failure (HF) and stress cardiomyopathies. These abnormalities involve persistent, adverse activation of SNS in HF and episodic sympathetic activation in stress cardiomyopathies. Less is still known about the role of SNS in valvular heart diseases. Our PhD work had as a purpose to analyse, by microneurography, the activity of SNS and its modulation by physiological reflex arcs, during HF, with and without comorbidities (including anemia and kidney failure), in stress cardiomyopathies and during aortic stenosis. SNS hyperactivity participates in the initiation and progression of HF being also a prognostic marker and a therapeutic target. The fundamental mechanisms underlying the activation of SNS in HF remain uncertain. One hypothesis would include a decrease in inhibitory reflexes activity, such as peripheral arterial baroreflex and an increase in excitatory reflexes activity, such as peripheral arterial chemoreflex. With our first work we report that the increased activity of peripheral chemoreflex directly decreases the arterial baroreflex function in HF patients and that this interaction contributes to sympathetic hyperactivity. Our team had already shown that during HF, renal dysfunction and anemia contribute to the increased activity of SNS. Although renal dysfunction and anemia have been widely studied separately in HF, epidemiological data also suggest that renal impairment can coexist with anemia in HF patients in the so called "cardio-renal anemia syndrome". We demonstrated that this syndrome during HF is associated with elevated sympathetic activity mediated by both tonic peripheral chemoreflex activation and arterial baroreflex impairment.The Tako Tsubo (TTC) is a stress cardiomyopathy characterized by acute reversible left ventricular failure. The exact pathophysiology remains unknown but sympathetic hyperactivation seems to play a fundamental role. We reported by microneurography the presence of SNS hyperactivation in the subacute phase of the disease associated with impairment in arterial baroreflex.In developed countries, aortic stenosis (AS) is the most prevalent of all valvular heart diseases. Transcatheter aortic valve implantation (TAVI) is an emerging therapeutic option in symptomatic patients with severe AS at high surgical risk. AS is associated with increased cardiovascular morbidity and mortality. We wanted to assess whether in AS sympathetic hyperactivity existed that could help to explain the poor prognosis of these patients and be the target of TAVI. We have shown that AS patients have an increased SNS activity that is associated with reduced peripheral baroreflex gain. The TAVI normalizes these parameters.On the whole this PhD work identified new mechanisms that contribute to SNS hyperactivity in heart failure, aortic stenosis and Tako Tsubo cardiomyopathy. Since SNS hyperactivity plays a critical role in heart failure, knowledge of the pathophysiological mechanisms that underlie it could allow identification and/or validation of new strategies for its treatment

Sous l’effet d’une concurrence de plus en plus forte et d’un nouveau système de tarification, les cliniques privées de court séjour françaises sont confrontées à des contraintes économiques de plus en plus nombreuses auxquelles elles tentent de s’adapter. Cette recherche a pour objet d’identifier quels sont les déterminants organisationnels et stratégiques de la performance financière des cliniques privées. Une revue de littérature française et étrangère conduite sur la performance des établissements de santé a révélé la présence de nombreux déterminants de la performance financière. Pour identifier les facteurs influençant celle des cliniques privées, une étude statistique a été réalisée sur la totalité des cliniques privées françaises de court séjour dont les données sont exploitables, soit 463 établissements. Les résultats des statistiques montrent que la performance financière des cliniques privées, mesurée par un score financier et par les ratios financiers le composant, subit l’impact de variables que les directeurs d’établissements peuvent influencer à moyen et à long terme. Le volume et la productivité de la masse salariale employée par les établissements, le volume d’activité, la présence d’un projet stratégique bien défini et dont la mise en œuvre est effective, ainsi que la qualité des soins, celle-ci étant mesurée par les résultats des cliniques privées sur les différentes démarches d’amélioration de la qualité des soins, sont des facteurs qui présentent un fort impact sur la performance financière
Private short-stay clinics are confronted with increasing economic constraints, to which they are trying to adapt, due to stronger competition and a new system of pricing. This research identifies which are the organizational determinents and financial performance strategies of private clinics. A review of French and foreign literature pertaining to the performance of these health establishments revealed the presence of numerous determinents of the financial performance. To identify the factors influencing the private clinics, a statistical study was performed on 463 French short-term clinics, where the relevent data was available. The results of these statistics indicated that the financial performance of these clinics, as measured by financial scores and ratios, underwent an influential impact in the short and long term. The productivity of the paid employees, the volume of activity, the presence of a well-defined and effective strategic project, so that the quality of the care given, as measured by the results of these clinics on different steps towards improvement on the quality of care, are the factors which presented a strong impact on the financial performance

Introduction. L’usage problématique d’Internet est un comportement à risque qui présente des critères communs avec les addictions. L’addiction à Internet a été investiguée et définie par Young qui a créé un outil de mesure encore valide aujourd’hui : l’Internet Addiction Test (1998). Les adolescents et les jeunes adultes sont considérés comme une population particulièrement à risque. L’objectif de ce travail de recherche est d’étudier les déterminants cliniques de l’usage problématique d’Internet chez l’adolescent et le jeune adulte.Méthodes. Participants. Trois échantillons seront constitués : (i) 998 adolescents et jeunes adultes (âge moyen de 17,89, ±3,83) ; (ii) 602 adolescents (15,12, ±1,23) ; (iii) 59 adolescents suivis en pédopsychiatrie (15,78, ±1,35). Outils et procédure. Les sujets ont rempli en auto-évaluation des échelles concernant l’usage et l’addiction à Internet, aux jeux vidéo, aux jeux de hasard et d’argent (jeu pathologique), à l’alimentation, l’usage de substances psychoactives (tabac, alcool, cannabis), l’exploration des traits de personnalité, des troubles anxio-dépressifs et la probabilité d’un trouble déficitaire de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H).Résultats. La première étude auprès des adolescents et jeunes adultes a permis de catégoriser l’usage d’Internet et des autres usages et addictions selon l’âge et le genre. Les usages d’Internet et des jeux vidéo diminuent avec l’âge, alors que les consommations de substances psychoactives (tabac, alcool) augmentent. La deuxième étude s’intéresse plus spécifiquement à l’usage d’Internet et à sa relation avec les traits de personnalité. Elle met en évidence que les sujets avec usage problématique d’Internet présentent des scores bas en Ouverture, Agréabilité et Caractère consciencieux témoignant de leur disposition à plus de conformisme, d’antagonisme et d’impulsivité. La troisième étude auprès des adolescents concerne les liens entre l’usage d’Internet et les troubles anxio-dépressifs. Les résultats indiquent que les adolescents avec usage problématique d’Internet présentent davantage de symptômes dépressifs et anxieux. La quatrième étude montre que, pour les adolescents avec risque de TDA/H, l’usage d’Internet est davantage problématique. La cinquième étude qui s’appuie sur une technique d’approche en clusters intégrant les facteurs cliniques, propose plusieurs profils d’usagers d’Internet. Parmi les 7 profils retrouvés, 3 concernent des sujets avec usage problématique d’Internet : (i) sans troubles associés pour le premier, en dehors du trouble du jeu vidéo ; (ii) avec des addictions aux substances psychoactives et comportementales pour le second ; (iii) avec des troubles anxio-dépressifs prévalents pour le troisième. La sixième étude analyse l’usage problématique d’Internet des adolescents suivis sur un plan clinique. Ils présentent un usage problématique d’Internet associé à un jeu pathologique (jeux de hasard et d’argent), mais peu d’usage des jeux vidéo. Par rapport aux autres adolescents, ils présentent davantage d’addictions, ainsi que de troubles anxio-dépressifs et de TDA/H. Cependant, si l’on tient compte seulement des sujets avec usage problématique d’Internet, les différences de consommations et de niveau de TDA/H ne sont plus prégnantes.Discussion et conclusion. Ce travail confirme l’intérêt de l’étude des caractéristiques cliniques comme facteurs contributifs à l’usage problématique d’Internet. Il existe des similitudes psychopathologiques de l’usage problématique d’Internet avec les autres addictions aux substances psychoactives et comportementales qui vont dans le sens de l’intégration de l’addiction à Internet dans les classifications internationales. Cette recherche a également permis l’identification de profils pour lesquels la fonction de l’addiction serait potentiellement différente. Cela ouvre des pistes pour des axes de recherche, de prise en charge et de prévention de l’usage problématique d’Internet
Introduction. Problematic Internet use is a risky behavior that shares a number of criteria with other addictions. Internet addiction was investigated and defined by Young, who created a measurement tool that is still valid today: the Internet Addiction Test (1998). Adolescents and young adults are considered to be particularly at risk. The objective of this research work is to study the clinical factors of problematic Internet use in adolescents and young adults.Methods. Participants. Three samples were constituted: (i) 998 adolescents and young adults (average age 17.89, ± 3.83); (ii) 602 adolescents (15.12, ± 1.23); (iii) 59 adolescents attending child psychiatry centers (15.78, ± 1.35). Material and procedure. Subjects completed self-report instruments related to Internet use and addiction, video game addiction, gambling (gambling disorder), food addiction, substance use (tobacco, alcohol, cannabis), personality traits, anxiety and mood disorders, and the probability of attention deficit disorder with or without hyperactivity (ADHD).Results. The first study with adolescents and young adults categorized Internet use and other uses and addictions by age and gender. Internet and video game use declined with age, while the use of psychoactive substances (tobacco, alcohol) increased. The second study focused more specifically on Internet use and its relationship to personality traits. It revealed that subjects with problematic Internet use had low scores on Openness, Agreeableness and Conscientiousness, reflecting their tendency to be more conformist, antagonistic and impulsive. The third study with adolescents examined the links between Internet use and anxiety and mood disorders. The results indicate that adolescents with problematic Internet use had more depressive and anxiety symptoms. The fourth study shows that adolescents at risk of ADHD had a more problematic use of the Internet. The fifth study, based on a cluster analysis of the clinical factors, identified 7 profiles of Internet users. Of these, 3 concerned subjects with problematic Internet use: (i) without associated disorders, apart from gaming disorder; (ii) with addictions to psychoactive substances and behavioral addictions; (iii) with prevalent anxiety and mood disorders. The sixth study analyzed the problematic use of the Internet by adolescents receiving clinical care. They had a problematic Internet use associated with gambling disorder, but little use of video games. Compared to other adolescents, they had more addictions, as well as anxiety-depressive disorders and ADHD. However, if we only consider subjects with problematic Internet use, the differences in consumption and ADHD levels are no longer significant.Discussion and conclusion. This work confirms the value of studying clinical characteristics as factors contributing to problematic Internet use. There are psychopathological similarities between problematic Internet use and other drugs and behavioral addictions, thus supporting the inclusion of Internet addiction in international classifications. This research also identified profiles in which the addiction could be serve different functions. This opens up avenues for research, care and prevention of problematic Internet use

Depuis 30 ans a été mise en place, dans la plupart des pays européens, une politique de réduction des durées d'hospitalisation. Beaucoup d'études ont été conduites sur les conséquences de ce raccourcissement des durées d'hospitalisation mais par contre peu se sont intéressées aux caractéristiques cliniques et sociodémographiques des patients à l'admission qui pourraient influer sur ces durées. Une meilleure connaissance de ces facteurs permettrait d'adapter ces durées aux besoins spécifiques des patients et ainsi réduire les conséquences négative s de sorties prématurées. De plus, cela pourrait permettre une meilleure planification de la disponibilité en lit. L'objectif de notre étude est de mettre en évidence les déterminants cliniques et sociaux des durées d'hospitalisation et les conséquences de celles ci sur l'organisation des soins grâce à une étude prospective portant sur 121 patients hospitalisés pour un premier épisode psychotiques. A l'admission il n'est retrouvé aucun facteur prédictif des durées d'hospitalisation. Par contre la réponse au traitement et la symptomatologie à la sortie de l'hospitalisation sont significativement associés aux durées d'hospitalisation. Mais le facteur le plus prédictif est la préférence du psychiatre traitant pour une durée courte ou longue d'hospitalisation. Lors du suivi les courtes hospitalisations n'ont pas été compensées par plus de suivi par les services extra-hospitaliers de psychiatrie ou par les médecins généralistes. Ces résultats suggèrent la nécessité de développer des soins plus rationnels et standardisés pour la prise en charge des premiers épisodes psychotiques pour améliorer notamment le suivi post hospitalisation
Since the middle of last century, there has been a transition in almost all western countries towards a policy of reduced periods of hospitalization. Although many studies have been carried out on the consequences of short versus long length of stay (LOS), less is known about the socio-demographic and clinical characteristics of patients on admission, which could influence LOS. A better knowledge of these factors could help adapt LOS to patients' specific needs and perhaps reduce the negative consequences of early discharge. Furthermore, predicting LOS could be helpful for planning bed availability. First-episode psychosis is a key moment to study with the importance of cares on prognosis. The aim of our study is to evaluate clinical and social determinants of LOS at admission and discharge in relation to 121 hospitalisations for first episode psychosis using standardized assessment measures and their consequences on care organisation. None of the clinical factors at admission were significant predictors of longer hospital stay. However, response to treatment and symptomatology at discharge were significantly associated with longer LOS as was the head psychiatrist's general preference for long or short hospitalisation. Furthermore our findings, during the one-year follow up, suggest that a shortening of hospital stay for first episode psychotic patients has not been compensated by an increased role of the general practitioner (GP) in providing post-discharge care or by psychiatric community care. This suggests a need for greater evidence-based rationalization of practice for the care of first psychosis episode with more interactions between hospital and community care

Les essais cliniques de vaccins posent des défis méthodologiques particuliers, principalement liés à la spécificité du développement des vaccins, les schémas des essais cliniques, de l'absence d'un corrélat de protection validé et de la complexité des techniques immunologiques évaluant l'immunogénicité des candidats vaccins. Celles-ci nécessitent des recherches méthodologiques pour définir les méthodes les plus appropriées. Cette thèse porte sur la recherche méthodologique visant à optimiser les méthodes utilisées dans le développement clinique des vaccins, notamment pour proposer et développer des méthodes statistiques de modélisation de l'immunogénicité, en prenant comme exemple les essais cliniques des vaccins contre le VIH et le virus Ebola.Nous avons d'abord étudié la dynamique des réponses immunitaires après la vaccination et montré qu'il faudrait tenir compte des temps de mesure précoce dans les futurs essais cliniques pour mieux comprendre le rôle des lymphocytes T CD4 auxiliaires et évaluer leur rôle prédictif dans la réponse immunitaire aux vaccins. Ensuite, nous avons développé une nouvelle approche de modélisation bivariée pour l'analyse de la réponse cellulaire mesurée par la technique de cytométrie en flux de marquage des cytokines intracellulaires (ICS). Cette nouvelle méthode a montré de très bonnes performances statistiques et devrait devenir la nouvelle méthode statistique standard pour les analyses ICS dans les essais vaccinaux. Ce travail aura un impact direct sur l'évaluation de la réponse du ICS dans les essais cliniques de vaccins.En ce qui concerne la réponse humorale, nous avons montré qu'il subsiste des incertitudes importantes sur les déterminants de la réponse anticorps après une vaccination préventive contre le virus Ebola. Cela met l'accent sur l'intérêt d'harmoniser les méthodes de mesure et les schémas d'étude. De plus, il indique le besoin de mettre en place des essais cliniques randomisés à bras multiples sur le vaccin contre le virus Ebola pour une comparaison précise de l'immunogénicité entre les différentes stratégies vaccinales.Nous avons présenté enfin la méthodologie d’un essai randomisé de phase 2 contre le virus Ebola évaluant trois stratégies vaccinales dans quatre pays d’Afrique de l’Ouest, et plus particulièrement pour finir une réflexion méthodologique et éthique sur la question de l’inclusion des personnels de l’essai dans un essai clinique vaccinale contre le virus Ebola en période non-épidémique.Les méthodes développées dans le cadre de cette thèse contribueront à améliorer la conception et l'analyse des futurs essais vaccinaux, et pourraient également être transposées plus largement à d'autres domaines de recherche
Specific methodological challenges exist in vaccine clinical trials, due principally to specificities of vaccine development, clinical trial design, absence of validate correlate of protection, and complexities of new immunological assays for evaluating immunogenicity of vaccine candidates. These require methodological research to define the most appropriate methods. This thesis focuses on methodological research to optimize methods used in the clinical development of vaccines, especially to propose and develop statistical methods to model immunogenicity, using HIV and Ebola vaccine clinical trials as an example.We first investigated the dynamics of the immune responses post-vaccination and showed that early sampling time points should be considered in future clinical trials to better understand the role of the early CD4 helper T cells and to evaluate their predictive role in the immune response to vaccines. Then, we developed a new bivariate modelling approach for the analysis of the cellular immune response (assessed by intracellular cytokine staining, ICS) that showed good statistical performances and should become the new statistical standard method for ICS analyses in vaccine trials. This work will have a direct impact on the assessment on the ICS response in vaccine clinical trials.Regarding the humoral response, we showed that there are still significant uncertainties in the determinants of the antibody response after preventive vaccination against Ebola virus disease. This emphasizes the interest of harmonizing measurement methods and study designs. Furthermore, it indicates the need of randomized multi arm Ebola vaccine trials for accurate comparison of immunogenicity between different vaccine strategies.Finally, we presented the methodology of an international randomized phase 2 trial against Ebola, and in particular a methodological and ethical reflection related to the enrollment of study personnel in Ebola vaccine trial in a non-epidemic context.Methods developed in this thesis will contribute to improve the design and analysis of future vaccine trials, and also could be transposable more widely to other research domains

Les technologies de l’information et des communications sont perçues comme étant une solution potentielle aux problèmes actuels du système de santé québécois. Elles peuvent servir d’outils qui soutiennent les organisations et les pratiques professionnelles afin d’augmenter la qualité et l’efficience des soins et des services de santé. Au Québec, le Dossier de santé du Québec (DSQ) est considéré comme étant la pierre angulaire permettant l’intégration d’un ensemble d’informations utiles au suivi des patients. Pour en mesurer les bénéfices sur tout le système de santé, il faut d’abord que les professionnels de la santé s’approprient cette innovation. La perception des infirmières est essentielle à sa mise en œuvre puisqu’elles peuvent influencer son succès. Cette étude vise l’identification des facteurs qui influencent l’intention des infirmières d’utiliser le DSQ dans leurs activités cliniques. Un questionnaire reposant sur la théorie du comportement planifié a été envoyé à 199 infirmières de première ligne. Les résultats de l’analyse de régression multiple réalisée à partir des 102 questionnaires retournés indiquent que la perception du contrôle, l’attitude et les croyances normatives permettent d’expliquer 58% de la variance de l’intention des infirmières de première ligne d’utiliser le DSQ. Les résultats suggèrent qu’une intervention visant la croyance comportementale à l’effet que le DSQ améliorera la qualité des soins pourrait favoriser son utilisation. Des interventions devraient également viser la perception du contrôle des infirmières afin de favoriser leur adoption du DSQ.
Information and communication technologies are increasingly seen as potential solutions to major challenges of healthcare. As such, an Electronic Health Record (EHR) is being developed in the Province of Quebec and it is considered the key to the integration of various tools that will enable a safer and more efficient healthcare system for every Quebec citizen. However, the expected benefits can only materialise if healthcare professionals adopt this new technology. This study looked at the factors that influence nurses’ intention to adopt the EHR. A questionnaire was distributed to 199 primary care nurses. Multiple hierarchical regression indicates that the variables explained 58% of the variance in nurses’ intention to adopt an EHR. These findings suggest that in order to improve nurses’ intention to adopt EHR, interventions should target the attitudinal belief that using an EHR will improve the quality of care and should also focus on the perceived behavioral beliefs of nurses to use the EHR.

L'hémorragie du post-partum immédiat (HPPI) représente encore aujourd'hui la première cause de morbi-mortalité maternelle en France. L'aggravation de l'HPP en HPP sévère peut s'expliquer par différents facteurs : ceux inhérents à la femme, sa grossesse et son accouchement et ceux liés à la prise en charge de l'HPP. La qualité de cette prise en charge ne peut être étudiée indépendamment de l'environnement dans lequel elle est dispensée et des caractéristiques des soignants qui la prodiguent. Les études observationnelles n'ont que partiellement évalué les potentiels déterminants de la qualité des soins de prise en charge de l'HPP. L'objectif de cette thèse était de développer et valider une méthodologie permettant d'étudier les écarts aux bonnes pratiques et les déterminants potentiels organisationnels et personnels. Dans un premier temps, nous avons développé et validé l'utilisation de vignettes cliniques dynamiques, avec plusieurs étapes, comme outil d'évaluation des pratiques de prise en charge de l'HPP. Puis nous avons utilisé ces vignettes cliniques pour étudier les variations de pratiques de prise en charge de l'HPP auprès de 450 sages-femmes françaises. Nous avons ainsi mis en évidence des écarts aux bonnes pratiques concernant l'utilisation des traitements médicamenteux. Enfin nous avons étudié les déterminants potentiels de ces écarts aux bonnes pratiques. Nous avons retrouvé une implication de différents facteurs liés aux soignants comme l'âge, le temps de travail, l'attitude face aux risques et liés à la structure comme l'utilisation de revues de morbi-mortalité. Notre méthode est ainsi un bon moyen de compléter les études observationnelles sur le sujet
Postpartum Hemorrhage (PPH) still represents the leading cause of maternai morbidity and mortality in France. The PPH worsening to severe PPH can be explained by different factors: factors related to women, pregnancy and childbirth and / or factors related to PPH management. The quality of this management cannot be evaluated independently of either the environment in which it is given or the characteristics of caregivers who provide them. Observational studies have partially assessed the potential determinants of the quality of care for PPH management. The objective of this PhD thesis was to develop and validate a methodology to study discrepancies with good practices and to assess determinants related to the organization of care and / or caregivers. At first, we developed and validated dynamic case-vignettes with several steps, as tool assessing quality of PPH management. Then we used these case-vignettes to study variations in PPH management among 450 French midwives. Adherence to guidelines was low for pharmacological management. Finally, we investigated staff and institutional factors associated with substandard care. We showed both staff — i. E. Age, experience, and level of risk taking - and institutional factors ¬mortality and morbidity reviews — may be associated with substandard eare in midwives' PPH management. Our method proves to be a relevant way to complete the observational studies on the subject

L'implantation des technologies de l'information (TI) constitue un enjeu majeur pour les établissements de santé. Avec le développement des systèmes de santé, il y a un besoin croissant d'intégrer les TI dans la production de soins. L'informatisation des processus cliniques vise à l'atteinte d'objectifs d'efficience et d'efficacité dans la gestion de la prise en charge du patient. Sa réussite présuppose l'adoption, l'utilisation et l'internalisation des TI à travers toutes les dimensions du système de santé. Cette recherche a pour but: (1) de modéliser les processus cliniques, (2) de quantifier l'utilisation d'un système d'information clinique (SIC), (3) d'identifier les déterminants individuels de la post-adoption du SIC et (4) d'analyser les attentes des professionnels de la santé. Notre modèle d'acceptabilité d'un SIC est une intégration de sept dimensions, issues des théories et modèles en évaluation des SI. Des questionnaires ont été administrés aux médecins et aux infirmières en France (HEGP) et au Québec (CHUS). La régression multiple et la modélisation par équations structurelles ont permis de tester nos liens de causalité. Les résultats montrent que l'utilisation d'un SIC diffère par profession et par site et que les professionnels semblent satisfaits du SIC. Les scores par dimensions du modèle sont jugés relativement acceptables. Les analyses démontrent que l'intention en post-adoption est déterminée par l'utilité et la satisfaction. La confirmation des attentes influence la satisfaction, l'utilité et la facilité perçue, la compatibilité et le support aux utilisateurs. Ces résultats positionnent l'identification et l'analyse des besoins au centre du processus d'acceptabilité des TI en santé

Aujourdhui, le succès de lostéointégration des implants n’est plus à démontrer et les systèmes implantaires ne cessent de saméliorer. Toutefois dans le secteur antérieur, lobtention d’un résultat esthétique stable dans le temps, reste encore un challenge difficile. L’objectif est de développer un profil démergence péri-implantaire esthétique en référence aux dents adjacentes. Dans cette perspective, la reconstruction des défauts osseux du secteur antérieur est essentielle et déterminante. C’est un véritable défi car elle obéit spécifiquement à une triple problématique : Elle doit permettre la mise en place de l’implant dans une position idéale dans tous les sens de lespace. Elle doit recréer des volumes esthétiques en harmonie avec les dents collatérales et assurer ainsi le soutien de larchitecture des tissus mous. Elle doit enfin garantir la meilleure stabilité possible dans le temps du volume reconstruit pour éviter la formation de récessions inesthétiques et difficiles à corriger. Plusieurs techniques ont été décrites et peuvent être utilisées selon les indications et lexpertise du chirurgien. L’Os autogène a longtemps été considéré comme le « gold standard ». Mais outre les inconvénients liés au prélèvement, il a aussi montré ses limites dans le secteur antérieur en particulier lorsquil est utilisé sous forme de bloc, par sa susceptibilité à se résorber. La transformation du bloc en lame d’os corticale pour réaliser un coffrage rempli de particules autour du défaut, permet de traiter des des défauts verticaux et le résultat semble plus stable dans le temps. Pour éviter le prélèvement autogène, il est possible dutiliser des blocs allogéniques qui permettent dobtenir des reconstructions horizontales importantes. Toutefois, la manipulation est délicate et la stabilité du volume régénéré est largement discutée dans la littérature. La régénération osseuse guidée reste sans doute la technique la plus utilisée. Elle a lavantage de pouvoir, le plus souvent, placer l’implant dans le même temps opératoire ce qui simplifie et raccourcit notablement le temps de traitement. Toutefois dans le secteur antérieur il est souhaitable de reconstruire l’os dans une position coronaire et vestibulée. Dans ces conditions les membranes non résorbables et les armatures titane présentent des avantages sur les membranes résorbables qui manquent de rigidité pour maintenir le volume lors de la cicatrisation. Lors de notre exposé, les avantages et les inconvénients de chacune de ces techniques seront discutées pour en cerner les meilleures indications. En particulier, nous verrons comment l’utilisation de l’os allogénique sous forme particulaire associéà des membranes résorbables rigides, permet de simplifier les procédures, diminuer les risques dexposition et traiter un grand nombre de défauts osseux y compris verticaux. Enfin, la présentation d un grand nombre de cas cliniques pour illustrer ces techniques nous permettront dinsister sur limportance de la gestion des tissus mous à tous les stades du traitement. Lapport de tissus mous sous forme de greffe avant l’augmentation osseuse permettra daugmenter la hauteur de gencive attachée pour permettre une bonne vascularisation du greffon et surtout un recouvrement complet sans tension indispensable pour limiter le risque dexposition. Différentes techniques de greffes gingivales permettront ensuite, sans nécessité dexposer l’os régénéré, de repositionner la ligne de jonction muco-gingivale et recréer l’épaisseur et la hauteur de gencive attachée nécessaires. Une bonne gestion des tissus mous est indissociable des protocoles de régénération osseuse et seul la combinaison des deux peut permettre de répondre à notre objectif de développement d’un profil démergence esthétique et stable.