Gotowa bibliografia na temat „Cancérologie digestive”

En cancérologie, le critère de jugement de référence dans les essais cliniques de phase III est la survie globale. Une longue période de suivi est parfois nécessaire à son évaluation. Le recours à un critère de substitution permet alors de réduire la durée des essais. Un critère de substitution doit permettre de prédire l'effet du traitement expérimental sur le critère clinique de référence. Deux approches statistiques sont proposées pour s'assurer de cette relation. La première consiste à estimer la proportion de l'effet traitement expliquée par le critère de substitution. La seconde, dite méta-analytique, consiste à calculer la corrélation entre les effets du traitement sur chacun des deux critères. Peu de critères de substitution sont validés en cancérologie digestive. Une enquête par questionnaires auprès de cliniciens et de méthodologistes a permis de constituer une liste ordonnée de critères candidats à de futures études de validation. Les mieux classés étaient la survie sans maladie et la survie sans progression associée ou non à la qualité de vie. Dans les essais néo-adjuvants du cancer du rectum, les paramètres anatomopathologiques permettent une évaluation précoce de l'effet du traitement. Leur valeur substitutive a été évaluée dans l’essai FFCD 9203. Les analyses n'ont pas permis de valider ces paramètres comme critères de substitution de la survie globale ou du contrôle local. Des analyses poolées avec l'essai EORTC 22921 ont confirmé ces résultats. Les analyses préliminaires avec la technique méta-analytique suggèrent que la survie sans progression pourrait être substitutive de la survie globale
Overall survival is the gold standard endpoint in phase III cancer clinical trials. Its evaluation may require long follow-up. The use of surrogate endpoints allows to reduce trial duration. A surrogate endpoint is expected to predict treatment effect on the clinical endpoint of interest. Two statistical methods have been proposed to evaluate a surrogate endpoint. The first one consists in estimating the proportion of treatment effect explained by the surrogate. The second one is a meta-analytical approach consisting in calculating the correlation between treatment effects on each endpoint. To date, few surrogates have been validated in digestive oncology. A questionnaires survey among clinicians and methodologists allowed to draw up an ordered list of potential surrogates, candidate for statistical evaluations. Best rated endpoints were disease-free survival and progression-free survival in association or not with quality of life. In neo-adjuvant rectal cancer trials, pathological parameters are early indicators of treatment effect. Their surrogacy was evaluated in the FFCD 9203 trial. Single-trial analyses did not validate these parameters as surrogate endpoints for overall survival or local control. Pooled analyses with the EORTC 22921 trial confirmed these results. Preliminary analyses using the meta-analytical technique have suggested that progression-free survival could be surrogate for overall survival

La qualité de vie relative à la santé (QdV) est un indicateur primordial à intégrer dans les essais cliniques en cancérologie. La QdV devrait être développée conjointement à plusieurs niveaux : -au niveau populationnel pour surveiller et évaluer les politiques de santé; dans des essais et études contrôlés pour évaluer l'efficacité des thérapeutiques et des interventions; au niveau individuel pour améliorer la prise en charge et la relation médecin-patient. Son avènement et son acceptation requièrent l'amélioration des connaissances méthodologiques de sa mesure, de son analyse et de son interprétation. Cette optimisation conditionne la certitude de la relation entre QdV et l'impact d'un traitement et ou de la maladie. La communication de résultats utilisables par les cliniciens et les décideurs est une contrainte à intégrer. Dans le cadre d'essais de phases II et III en cancérologie digestive, nous présentons les modalités d'analyse longitudinale de la QdV et de prise en compte des données manquantes. Nous suggérons de la mesurer dans des essais de phase II et de proposer de nouvelles modalités d'analyses et de présentations des résultats. Nous détaillons un protocole explorant l'occurence de la "response shift" et des attentes de santé dans l'analyse longitudinale de la QdV auprès de 700 femmes ayant une tumeur du sein. La faisabilité de la mesure QdV en routine dans le cadre des registres des cancers digestifs et des hémopathies malignes est absorbée dans 2 protocoles. Nos travaux soulignent les difficultés méthodologiques de la mesure de la QdV. Des perspectives de recherches sont évoqués pour favoriser la reconnaissance de la QdV comme critère de jugement décisionnaire en cancérologie.

La meilleure compréhension des mécanismes moléculaires, cellulaires et immunologiques du cancer grâce aux évolutions technologiques a conduit au développement des thérapies ciblées, puis de l’immunothérapie, ce qui a changé la manière d’appréhender le traitement du cancer. Si ces traitements permettent d’aboutir à une personnalisation de plus en plus fine de la prise en charge des cancers, ils sont toutefois associés à plusieurs défis dans le cadre du processus de décision thérapeutique censé être partagé. Ces défis sont liés à la multiplicité des données (cliniques, biologiques, moléculaires) à intégrer dans la décision ; à la complexité de l’information scientifique sur les risques et les bénéfices de ces traitements que les patients doivent intégrer pour un choix éclairé ; et à la communication et la gestion de l’incertitude liée au manque de recul et parfois de preuves scientifiques sur leurs effets. Nous avons souhaité étudier les représentations et les attitudes des oncologues et des patients vis-à-vis de ces traitements et de l’incertitude associée à leur rapport bénéfice-risque ; et décrire leur impact sur le processus de décision thérapeutique en cancérologie digestive.Nous avons mené deux études qualitatives basées sur des entretiens semi-directifs, d'une part auprès des oncologues pratiquant la cancérologie digestive, et d'autre part auprès des patients atteints de cancers digestifs et recevant ces traitements.L’étude qualitative menée auprès de quinze oncologues exerçant dans différents types d’établissements de santé de la région Bourgogne Franche-Comté (centres hospitaliers universitaires de Dijon et de Besançon, centre de lutte contre le cancer de Dijon et centre hospitalier de Chalon-sur-Saône) montre que l’incertitude à laquelle ils font face peut être liée au manque de données disponibles et/ou de connaissances expérientielles sur les effets de ces traitements.Cette incertitude est néanmoins contrebalancée par des dispositifs d’encadrement et de surveillance et par l’existence des réunions de concertation pluridisciplinaire. Plusieurs stratégies sont utilisées par les oncologues pour présenter ces traitements aux patients et pour communiquer sur l’incertitude de leur rapport bénéfice-risque, et ce, sans que leur expertise professionnelle ne soit remise en question par les patients. Le temps restreint dont ils disposent et le manque d’expertise médicale des patients sont des freins à la mise en œuvre de la décision partagée identifiés par les oncologues.L’étude qualitative menée auprès de vingt patients pris en charge dans différents types d’établissements de santé de la région Bourgogne Franche-Comté (centres hospitaliers universitaires de Dijon et de Besançon et centre de lutte contre le cancer de Dijon) montre que les patients ont une représentation positive de l’efficacité et de la tolérance de ces traitements, associée aux notions de nouveauté et de chance. Ils ont une connaissance limitée et des difficultés à appréhender pleinement certains aspects relatifs à ces traitements. L’incertitude liée à leurs effets est reconnue mais minorée par les patients par la mise en place de plusieurs stratégies de coping. Face à cette incertitude et à leur sentiment d’illégitimité vis-à-vis de la sphère médicale, les patients perçoivent leur rôle dans la décision thérapeutique comme étant limité.Les résultats de ces deux études mettent en évidence la nécessité de rendre les informations sur les traitements plus accessibles aux patients et le besoin d’améliorer le niveau de littératie en santé, un levier potentiel d’action à explorer pour progresser vers davantage d’autonomie dans le processus de décision
Advances in technology have led to a better understanding of the molecular, cellular, and immunological mechanisms of cancer, paving the way for the development of targeted therapies, followed by immunotherapy, which have transformed the approach to cancer treatment. While these treatments allow for increased personalization of cancer care, they present several challenges in the context of therapeutic decision-making, which is supposed to be shared. These challenges are related to the multiplicity of data (clinical, biological, molecular) that need to be integrated into decisions; the complexity of the scientific information on the risks and benefits of these treatments, which patients must understand to make an informed choice; and the communication and management of uncertainty due to the lack of hindsight and, sometimes, scientific evidence regarding their effects.We aimed to study the perceptions and attitudes of oncologists and patients towards these treatments and the uncertainty surrounding their risk-benefit ratio, as well as to describe their impact on the therapeutic decision-making process in digestive oncology.We conducted two qualitative studies based on semi-structured interviews: one with oncologists practicing digestive oncology, and the other with patients diagnosed with digestive cancers and undergoing these treatments.The qualitative study conducted with fifteen oncologists working in different types of healthcare institutions in the Bourgogne Franche-Comté region (Dijon and Besançon university hospitals, Dijon cancer center, and Chalon-sur-Saône hospital) shows that the uncertainty they face can be related to the lack of available data and/or experiential knowledge about the effects of these treatments.This uncertainty is nevertheless counterbalanced by supervision and monitoring systems and by the existence of multidisciplinary team meetings. Several strategies are used by oncologists to present these treatments to patients and communicate the uncertainty of their benefit-risk ratio, without patients questioning their professional expertise. The limited time available and the patients' lack of medical expertise are identified by oncologists as obstacles to the implementation of shared decision-making.The qualitative study conducted with twenty patients receiving care in various healthcare institutions in the Bourgogne Franche-Comté region (Dijon and Besançon university hospitals and Dijon cancer center) shows that patients have a positive perception of the effectiveness and tolerance of these treatments, associated with notions of newness and opportunity. They have limited knowledge and difficulty to fully grasp certain aspects of these treatments. The uncertainty related to their effects is acknowledged but minimized by patients through the implementation of several coping strategies. Faced with this uncertainty and their feeling of illegitimacy in medical matters, patients perceive their role in the therapeutic decision-making as limited.The results of these two studies highlight the need to make treatment information more accessible to patients and the need to improve health literacy, a potential area of action to explore in order to progress toward greater autonomy in the decision-making process

Après un rappel de la nature biochimique et des propriétés histologiques et immunologiques de l' hormone chorionique gonadotrope (hCG) l' auteur expose la technique de production des antigènes monoclonaux et la technique du dosage immuno-radiométrique de hCG et de ses sous-unités libres alpha et bêta utilisant les mêmes antigènes monoclonaux. A la lumière d' une étude de 125 patients porteurs de tumeurs malignes digestives comparée à une série de 139 sujets sains, il apparaît qu' hCG n'est pas un marqueur des cancers digestifs. La signification clinique et biologique de la détection de l' hCG dans le sérum et les tissus humains normaux et pathologiques est discutée, conduisant à la remise en question du concept de "sécrétion ectopique" de hCG et de ses sous-unités. Ce travail est la première étape d' une étude prospective visant à sélectionner une sous-population de tumeurs sensibles au traitement par le platine.

La pathologie cancéreuse cervico-céphalique impose des thérapeutiques lourdes pour des bénéfices modestes en terme de taux de survie. De ce fait de nombreux auteurs s'intéressent à la qualité de vie (QDV) des malades. Cette évaluation de QDV, grâce aux outils spécifiques est conduite en recherche clinique lors des essais de phase III. Notre travail avait pour objectif de recenser les problèmes éthiques liés à l'utilisation de tels instruments en pratique clinique. L'évaluation de la QDV pose un problème épistémologique majeur. Elle se heurte à des difficultés méthodologiques propres : objectivité, pertinence, changements de référentiel. Les phénomènes d'intrusion, les processus d'ingérence et les attentes différentes des patients sont clairement ressentis. La mesure de QDV semble une démarche éthique justifiée et légétime mais impose une vigilance. La nécessité d'approches complémentaires est indispensable pour affiner à la fois les outils et les méthodes d'évaluation
Head and neck cancer requires intensive treatments, often with only a limited benefit in terms of survival. Many authors have tried to assess the quality of life (QoL) of these patients. QoL assessment by means of validated specific tools is essentially conducted in phase III clinical trials. This study was designed to evaluate ethical problems related to the use of these instruments in clinical practice. QoL assessment raises a major epistemological problem for practitioners and Ethics Committees and raises specific methodological difficulties : objectivity, relevance, changes of reference system. Intrusion phenomena (fatal prognosis), interference processes (sexuality, sprituality, body image) and various patient expectations are clearly experienced. QoL assessment appears to be an ethically justified and legitimate approach , but its practical application in clinical oncology requires extreme caution and complementary approaches to refine existing tools and methods of evaluation

L'objectif principal de cette thèse est d'étudier la valeur pronostique de la qualité de vie (QdV) en cancérologie etd'explorer son utilité tant pour la pratique clinique que pour la planification des essais.Pour ce faire, nous évaluerons la significativité statistique et clinique de rapport d'un modèle de prédiction composé defacteurs cliniques et de la Qdv par rapport à un modèle de prédiction composé uniquement de facteurs cliniques.La validation statistique et clinique de cette plus-value de la Qdv en oncologie, permettrait de construire des index plusprécis en termes de pronostic vital, et mieux adapter les traitements. En fonction de sa valeur pronostic, la Qdv pourraitservir de critère de stratification dans les essais randomisés en oncologie.Pour les différentes localisations et le stade concernés, la recherche des facteurs pronostics sera réalisée selon lesrecommandations publiées dans la littérature. La procédure suivante sera utilisée :> Sélection des facteurs pronostics par un modèle univarié.> Construction d'un modèle multivarié par sélection « forward », « backward » ou « stepwise » en respectant aumieux la « règle de 10 événements par variable ».> Si existence de scores pronostics étudier l'apport de la Qdv à ces scores.> Vérifications à posteriori des hypothèses du modèle.> Mesure de la concordance entre les valeurs prédites et les valeurs observées à l'aided'indicateurs comme le C-index d'Harell, la statistique de Schemper, le NR1 (Net Reclassification Improvement) et l'IDI (Integrated Discrimation Improvement) de d'Agostino. Analyse de sensibilité par rapport aux données manquantes dans les différentes dimensions de la qualité de vie.Validation interne et/ou externe du modèle. Recherche de valeurs seuil pour les différents scores de qualité de vie dans le but d'une meilleure applicationclinique.Trois localisations seront étudiées : Carcinome hépatocellulaire en situation palliative. Cancer du pancréas métastatique. Cancer colorectal métastatique
The primary objective of this thesis is to evaluate the added prognostic value of health-related quality of life (QoL) inoncology and to explore ils utility for routine clinical practice as well as for design of clinical trials.In a methodological point of view, we will fïrst compare statistical and clinical performances of a model based onclinico-biological variables and a model based on clinico-biological variables and QoL scores.After validation of ils prognostic value, optimal cut-off points for QoL scores will be explored and revised prognosticclassifications including QoL measures will be built. QoL could then be used to guide treatment assignment and asinclusion/exclusion criteria or as stratification criteria in randomized clinical trials.For the different types of cancer, the validation of the prognostic value of QoL for advanced cancer patients will beperformed according to standard recommendations. The following steps will be performed:> Selection of prognostic factors based on univariable Cox models.> Multivariable Cox models using stepwise procedure. The number of variables entering the multivariable modelwill be selected in such a way that the thumb rule (10 events per variable) will be respected.> If a prognostic System exists, compare its performance alone with ils performance after addition of QoL factorsas well as other clinico-biological factors not included in the prognostic System.> Verify model hypotheses.> Assess model performance using HarreH"s C-index, Schempers V statistic, The NRI (Net ReclassificationImprovement) and the IDI (Integrated Discrimination Improvement). Perform sensitivity analysis after imputation of missing QoL data. Internai validation ofnew models. Find cut-off values for QoL scales to facilitate their use in daily practice.Three type of cancer will be studied: Advanced hepatocellular carcinoma. Metastatic pancreatic adenocarcinoma. Metastatic colorectal cancer