Letteratura scientifica selezionata sul tema "Soins de santé primaires – Aspect économique"

Cet article traite des caractéristiques du système de santé libanais, de la localisation des soins de santé primaires au sein de celui-ci et de l’étendue de sa capacité à réduire la facture de santé et à renforcer la santé communautaire. Il ne concerne pas la pratique médicale d’un point de vue technique au sein des centres de soins de santé primaires et se centre plutôt sur les relations sociales, économiques et politico-confessionnelles ainsi que leur impact sur la réalisation des objectifs fondamentaux des soins de santé primaires. Notre recherche s’appuie sur un travail de terrain dans un certain nombre de centres de soins en zones rurales et urbaines gérés par différentes institutions. Un certain nombre d’entretiens avec des médecins travaillant dans les centres susdits ont également été réalisés. Les résultats ont révélé que le réseau des Centres de Santé Primaire n’a pas pu atteindre ses objectifs au sein du système de santé publique. Il n’a pu être une entrée vers le système de santé et contribuer à renforcer la prévention, à améliorer la santé communautaire ou à réduire les dépenses d’hospitalisation. Toutefois, il a réussi à fonctionner comme un filet de sécurité et à fournir des services de santé aux groupes les plus pauvres, notamment pendant la crise économique et le déclin de la couverture des fonds d’assurance sociale. Cependant, cela s’est fait par le biais d’associations communautaires et politiques non gouvernementales, renforçant le modèle d’« entreprise socio-communautaire ».

En 1977, la trentième Assemblée mondiale de la Santé a décidé que le principal but des gouvernements et de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), dans le domaine social, devrait être «qu'en l'an 2000, tous les citoyens du monde aient atteint un niveau de santé les mettant en mesure de mener une vie productive sur le plan économique et sur le plan social»La Conférence internationale sur les Soins de Santé primaires (SSP) qui s'est tenue à Alma-Ata (URSS) en 1978 a affirmé que le droit à la santé est l'un des droits de l'homme et que les soins de santé devraient âtre accessibles, abordables et conformes aux règles de la société.

Dans la plupart des pays, les gouvernements africains ont reconnu qu’il était de leur devoir d’assurer «le droit à la santé de chaque citoyen» dès les lendemains de l’indépendance. Des politiques de santé dignes de ce nom n’ont cependant pas émergé avant les années 70; devant l’échec du système de santé de type hospitalo-universitaire qui dominait jusqu’alors et sous l’impulsion de la stratégie des soins de santé primaires élaborée à Alma-Ata, les gouvernements se sont engagés à adopter des programmes mieux adaptés aux besoins du plus grand nombre. Les difficultés liées à la crise économique et aux mesures d’ajustement structurel, en même temps que les contraintes culturelles et sociales dont l’impact avait été négligé ont handicapé la mise en œuvre des programmes prévus. En dépit d’une approche plus sélective développée au cours des années 80, les réalisations en matière de santé demeurent largement en deçà des objectifs fixés. L’émergence de nouveaux fléaux (Sida notamment) ou la persistance de spectres anciens (choléra, paludisme) combinés à l’environnement économique défavorable compromettent gravement le projet de la «Santé pour tous en l’an 2000».

Contexte : Au Canada, les soins offerts aux survivants du cancer demeurent fragmentés. On sait peu de choses de l’expérience des infirmières canadiennes en oncologie qui interviennent auprès des survivants du cancer pendant la transition du traitement actif vers les soins primaires. Objectifs de l’étude : 1) examiner l’expérience des infirmières en oncologie qui doivent composer avec les soins fragmentés que reçoivent les personnes en transition vers la phase de survivance; 2) comprendre les points de vue des infirmières en oncologie pour savoir ce qui facilite ou entrave la qualité des soins; 3) solliciter leurs suggestions pour améliorer les soins oncologiques. Devis : La présente étude utilise un devis phénoménologique pour consigner la description que font les infirmières en oncologie de leur expérience auprès des patients atteints de cancer en transition vers la phase de survivance afin de l’examiner en détail. Les données ont été recueillies dans le cadre d’entrevues semi-structurées; une analyse phénoménologique interprétative a ensuite permis d’en faire ressortir les thèmes. Résultats : Trois infirmières en oncologie ont pris part à l’étude, dont se dégagent les cinq thèmes suivants : 1) transition personnelle : évaluation infirmière, prise en charge des symptômes, enseignement au patient, ressources offertes, refus de l’étiquette de survivants, aide pour s’adapter à une nouvelle normalité et retourner au travail, reconnaissance de la signification de la phase de survivance; 2) transition des soins aux survivants du cancer : aide pour encourager les autosoins, la communication et le rétablissement optimal des fonctions corporelles; 3) expérience positive des infirmières favorisant la prestation de soins oncologiques de qualité : soins apportés aux survivants, expérience et connaissances, défense des intérêts des patients; 4) obstacles nuisant à la prestation des soins oncologiques : faible statut socio-économique (particulièrement le faible revenu), barrières de langues et de cultures, restriction du temps disponible pour les soins infirmiers; 5) suggestions pour améliorer les soins oncologiques : création d’un nouveau poste (infirmière primaire), augmentation du nombre de professionnels de la santé, amélioration des connaissances, des compétences et de l’expérience. Conclusion : Les connaissances et l’expérience des infirmières en oncologie forment la base de la qualité des soins prodigués aux personnes atteintes de cancer, et contribuent à la santé et au bien-être des survivants. Mots-clés : infirmières en oncologie, soins du cancer, transition post-traitement

Presque tous les cas de cancer du col (CC) sont causés par une infection persistante au virus du papillome humain (VPH). Le cancer du col est le deuxième carcinome en importance chez les femmes; malgré tout, les taux de dépistage pour le Canada en 2017 ont raté l’objectif par 19 %. On a, par exemple, observé des taux aussi bas que 57,6 % dans les quartiers défavorisés de l’Ontario, comparativement à 70 % dans les quartiers aisés. Des obstacles complexes et multifactoriels nuisent à la participation des femmes au dépistage du cancer du col (DCC). Les écueils les plus courants sont directement liés aux disparités dans les déterminants de santé, notamment l’appartenance à une minorité ethnique, le faible statut socio-économique, une moins grande éducation, et la difficulté d’accès aux soins de santé. Les infirmières praticiennes (IP) peuvent aplanir ces obstacles en prodiguant des soins d’avant-garde, fondés sur la recherche, respectueux de la culture et attentifs aux besoins des femmes tout en établissant des liens de confiance avec les patientes, jouant ainsi un rôle plus vaste dans la prévention de la maladie. L’objectif de la présente revue de littérature est de résumer les contraintes au DCC et le rôle que peuvent jouer les IP canadiennes pour les alléger. Mots-clés : cancer du col, dépistage du cancer, infirmière praticienne, obstacles

L’art de guérir par les plantes est connu et pratiqué en Afrique depuis bien longtemps. En Afrique de l’Ouest, comme dans le reste du continent plus de 80 % de la population à recours à la médecine traditionnelle pour ses soins de santé primaires. Le manque de médicaments essentiels, l’insuffisance des soins de santé, le cout élevé des médicaments et les habitudes socio-culturelles des populations expliquent le recours aux pratiques traditionnelles à base des plantes médicinales. La santé de ces communautés est fortement liée à la conservation et à la pérennité des plantes médicinales. Toute menace de disparition de variété végétal diminue les espoirs d’une élévation du niveau de la santé. Ainsi la médecine traditionnelle constitue pour l’Afrique en général et pour le Niger en particulier un patrimoine culturel et économique d’une importance incontestable. Au Niger, en milieu rural les mères ont toujours recours aux plantes pour se soigner et soigner leurs enfants. Les problèmes de santé infantile sont élevés, du coup pour fortifier la santé des nourrissons, les mères allaitantes font recours à un certains nombres de préparations de remède traditionnel communément appelé Djitti en langue Zarma qui se confectionne en cocktail d’un certains nombres de parties de quelques plantes médicinales reconnues comme efficace pour contrer les affections infantiles les plus courantes telles que : diarrhée, vomissements, fièvres et infections respiratoires aigües. La présente étude est centrée sur une synthèse des connaissances et motivations réelles des mères allaitantes à utiliser le Djitti afin de fortifier les jeunes enfants et à user des plantes médicinales à pouvoir galactogènes pour stimuler la lactation au Niger et en milieu rural. Une enquête a été effectuée dans la partie Ouest du pays, plus précisément dans la région de Dosso (commune rurale de Harikanassou). La technique utilisé été un entretien semi-directif à partir d’un questionnaire élaboré.

La France, sa population et son système de santé font face à une épidémie d’une ampleur inégalée depuis plus de 100 ans. Alors que nous avons déjà été confrontés à de nombreuses épidémies comme la grippe espagnole en 1918, cette épidémie liée à un virus nouveau contre lequel la population n’a jamais développé aucune immunité provoque une crise sanitaire majeure, mais aussi une crise sociale et probablement une crise économique de grande ampleur. Bien que prévisibles – et une épidémie liée à un virus respiratoire l’était –, les épidémies paraissent impossibles et confrontent donc tous les pays et leur système de santé à un défaut de préparation. Il ne s’agit bien sûr pas ici d’identifier des responsabilités, mais d’essayer d’analyser à chaud ce que nous vivons. Dans cette crise sanitaire, le système de soins est bien sûr en première ligne. Si l’on parle beaucoup du système hospitalier et particulièrement de la réanimation qui contribue à la guérison de plusieurs milliers de nos concitoyens, le système de soins primaires est cependant également en première ligne et activement engagé dans cette lutte. Après une première phase de saturation progressive du système hospitalier, la situation des personnes hébergées dans les établissements hospitaliers pour personnes âgées dépendantes (EPHAD), de celles âgées ou fragiles vivant à domicile, souvent porteuses de comorbidités est extrêmement préoccupante. Les médecins généralistes ont su s’adapter très rapidement pour diminuer les risques de contact avec le virus pour leurs patients en développant des téléconsultations, en créant des circuits particuliers pour minimiser les risques de transmission, en allant au domicile des patients pour les prendre en charge, les rassurer, les accompagner. Outre cette capacité d’adaptation très rapide qu’ils ont montrée pour s’occuper au mieux de leurs patients dans des conditions inédites, les médecins généralistes apparaissent maintenant comme essentiels dans la remontée d’informations permettant la surveillance épidémiologique. On connaissait leur rôle de sentinelle dans l’épidémie de grippe. On s’aperçoit maintenant que pour avoir une estimation non biaisée des cas de patients porteurs du Covid-19 dans la population, il est possible de mobiliser le réseau des médecins généralistes et de progresser ainsi dans la connaissance de la maladie. Ils vont avoir maintenant un rôle important à jouer dans les nouvelles étapes de la gestion de cette épidémie qui sont devant nous : la réalisation massive de tests diagnostiques et le suivi du statut immunologique vis-à-vis du Covid-19 dans la population passeront nécessairement par eux. Comme au début de l’épidémie, ils continueront à jouer ce rôle de contacts du système de santé au plus près de la population. Il faudra à l’évidence tirer les leçons de cette épidémie, examiner nos modes d’organisation face à une situation d’urgence et probablement faire évoluer notre système de santé pour mieux répondre à ce type de situations. S’il est trop tôt pour le faire, alors que l’épidémie fait rage dans certaines régions, cet examen montrera à quel point la médecine de ville aura joué un rôle essentiel puisque non seulement près de 90 % des personnes contaminées mais aussi un très grand nombre de personnes confinées auront traversé cette épidémie avec leur médecin traitant comme seul contact avec le système de santé.

L’anthropologie médicale est un sous-champ de l’anthropologie socioculturelle qui s’intéresse à la pluralité des systèmes médicaux ainsi qu’à l’étude des facteurs économiques, politiques et socioculturels ayant un impact sur la santé des individus et des populations. Plus spécifiquement, elle s’intéresse aux relations sociales, aux expériences vécues, aux pratiques impliquées dans la gestion et le traitement des maladies par rapport aux normes culturelles et aux institutions sociales. Plusieurs généalogies de l’anthropologie médicale peuvent être retracées. Toutefois, les monographies de W.H.R. Rivers et d’Edward Evans-Pritchard (1937), dans lesquelles les représentations, les connaissances et les pratiques en lien avec la santé et la maladie étaient considérées comme faisant intégralement partie des systèmes socioculturels, sont généralement considérées comme des travaux fondateurs de l’anthropologie médicale. Les années 1950 ont marqué la professionnalisation de l’anthropologie médicale. Des financements publics ont été alloués à la discipline pour contribuer aux objectifs de santé publique et d’amélioration de la santé dans les communautés économiquement pauvres (Good 1994). Dans les décennies qui suivent, les bases de l’anthropologie médicale sont posées avec l’apparition de nombreuses revues professionnelles (Social Science & Medicine, Medical Anthropology, Medical Anthropology Quarterly), de manuels spécialisés (e.g. MacElroy et Townsend 1979) et la formation du sous-groupe de la Society for Medical Anthropology au sein de l’American Anthropological Association (AAA) en 1971, qui sont encore des points de références centraux pour le champ. À cette époque, sous l’influence des théories des normes et du pouvoir proposées par Michel Foucault et Pierre Bourdieu, la biomédecine est vue comme un système structurel de rapports de pouvoir et devient ainsi un objet d’étude devant être traité symétriquement aux autres systèmes médicaux (Gaines 1992). L’attention portée aux théories du biopouvoir et de la gouvernementalité a permis à l’anthropologie médicale de formuler une critique de l’hégémonie du regard médical qui réduit la santé à ses dimensions biologiques et physiologiques (Saillant et Genest 2007 : xxii). Ces considérations ont permis d’enrichir, de redonner une visibilité et de l’influence aux études des rationalités des systèmes médicaux entrepris par Evans-Pritchard, et ainsi permettre la prise en compte des possibilités qu’ont les individus de naviguer entre différents systèmes médicaux (Leslie 1980; Lock et Nguyen 2010 : 62). L’aspect réducteur du discours biomédical avait déjà été soulevé dans les modèles explicatifs de la maladie développés par Arthur Kleinman, Leon Eisenberg et Byron Good (1978) qui ont introduit une distinction importante entre « disease » (éléments médicalement observables de la maladie), « illness » (expériences vécues de la maladie) et « sickness » (aspects sociaux holistes entourant la maladie). Cette distinction entre disease, illness et sickness a joué un rôle clé dans le développement rapide des perspectives analytiques de l’anthropologie médicale de l’époque, mais certaines critiques ont également été formulées à son égard. En premier lieu, Allan Young (1981) formule une critique des modèles explicatifs de la maladie en réfutant l'idée que la rationalité soit un model auquel les individus adhèrent spontanément. Selon Young, ce modèle suggère qu’il y aurait un équivalant de structures cognitives qui guiderait le développement des modèles de causalité et des systèmes de classification adoptées par les personnes. Au contraire, il propose que les connaissances soient basées sur des actions, des relations sociales, des ressources matérielles, avec plusieurs sources influençant le raisonnement des individus qui peuvent, de plusieurs manières, diverger de ce qui est généralement entendu comme « rationnel ». Ces critiques, ainsi que les études centrées sur l’expérience des patients et des pluralismes médicaux, ont permis de constater que les stratégies adoptées pour obtenir des soins sont multiples, font appel à plusieurs types de pratiques, et que les raisons de ces choix doivent être compris à la lumière des contextes historiques, locaux et matériaux (Lock et Nguyen 2010 : 63). Deuxièmement, les approches de Kleinman, Eisenberger et Good ont été critiquées pour leur séparation artificielle du corps et de l’esprit qui représentait un postulat fondamental dans les études de la rationalité. Les anthropologues Nancy Scheper-Hughes et Margeret Lock (1987) ont proposé que le corps doit plutôt être abordé selon trois niveaux analytiques distincts, soit le corps politique, social et individuel. Le corps politique est présenté comme étant un lieu où s’exerce la régulation, la surveillance et le contrôle de la différence humaine (Scheper-Hughes et Lock 1987 : 78). Cela a permis aux approches féministes d’aborder le corps comme étant un espace de pouvoir, en examinant comment les discours sur le genre rendent possible l’exercice d’un contrôle sur le corps des femmes (Manderson, Cartwright et Hardon 2016). Les premiers travaux dans cette perspective ont proposé des analyses socioculturelles de différents contextes entourant la reproduction pour contrecarrer le modèle dominant de prise en charge médicale de la santé reproductive des femmes (Martin 1987). Pour sa part, le corps social renvoie à l’idée selon laquelle le corps ne peut pas être abordé simplement comme une entité naturelle, mais qu’il doit être compris en le contextualisant historiquement et socialement (Lupton 2000 : 50). Finalement, considérer le corps individuel a permis de privilégier l’étude de l’expérience subjective de la maladie à travers ses variations autant au niveau individuel que culturel. Les études de l’expérience de la santé et la maladie axées sur l’étude des « phénomènes tels qu’ils apparaissent à la conscience des individus et des groupes d’individus » (Desjarlais et Throop 2011 : 88) se sont avérées pertinentes pour mieux saisir la multitude des expériences vécues des états altérés du corps (Hofmann et Svenaeus 2018). En somme, les propositions de ces auteurs s’inscrivent dans une anthropologie médicale critique qui s’efforce d’étudier les inégalités socio-économiques (Scheper-Hughes 1992), l’accès aux institutions et aux savoirs qu’elles produisent, ainsi qu’à la répartition des ressources matérielles à une échelle mondiale (Manderson, Cartwright et Hardon 2016). Depuis ses débuts, l’anthropologie médicale a abordé la santé globale et épidémiologique dans le but de faciliter les interventions sur les populations désignées comme « à risque ». Certains anthropologues ont développé une perspective appliquée en épidémiologie sociale pour contribuer à l’identification de déterminants sociaux de la santé (Kawachi et Subramanian 2018). Plusieurs de ces travaux ont été critiqués pour la culturalisation des pathologies touchant certaines populations désignées comme étant à risque à partir de critères basés sur la stigmatisation et la marginalisation de ces populations (Trostle et Sommerfeld 1996 : 261). Au-delà des débats dans ce champ de recherche, ces études ont contribué à la compréhension des dynamiques de santé et de maladie autant à l’échelle globale, dans la gestion des pandémies par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), qu’aux échelles locales avec la mise en place de campagnes de santé publique pour faciliter l’implantation de mesures sanitaires, telles que la vaccination (Dubé, Vivion et Macdonald 2015). L’anthropologie a contribué à ces discussions en se penchant sur les contextes locaux des zoonoses qui sont des maladies transmissibles des animaux vertébrés aux humains (Porter 2013), sur la résistance aux antibiotiques (Landecker 2016), comme dans le cas de la rage et de l’influenza (Wolf 2012), sur les dispositifs de prévention mis en place à une échelle mondiale pour éviter l’apparition et la prolifération d’épidémies (Lakoff 2010), mais aussi sur les styles de raisonnement qui sous-tendent la gestion des pandémies (Caduff 2014). Par ailleurs, certains auteur.e.s ont utilisé le concept de violence structurelle pour analyser les inégalités socio-économiques dans le contexte des pandémies de maladies infectieuses comme le sida, la tuberculose ou, plus récemment, l’Ébola (Fassin 2015). Au-delà de cet aspect socio-économique, Aditya Bharadwaj (2013) parle d’une inégalité épistémique pour caractériser des rapports inégaux dans la production et la circulation globale des savoirs et des individus dans le domaine de la santé. Il décrit certaines situations comme des « biologies subalternes », c’est à dire des états de santé qui ne sont pas reconnus par le système biomédical hégémonique et qui sont donc invisibles et vulnérables. Ces « biologies subalternes » sont le revers de citoyennetés biologiques, ces dernières étant des citoyennetés qui donnes accès à une forme de sécurité sociale basée sur des critères médicaux, scientifiques et légaux qui reconnaissent les dommages biologiques et cherche à les indemniser (Petryna 2002 : 6). La citoyenneté biologique étant une forme d’organisation qui gravite autour de conditions de santé et d’enjeux liés à des maladies génétiques rares ou orphelines (Heath, Rapp et Taussig 2008), ces revendications mobilisent des acteurs incluant les institutions médicales, l’État, les experts ou encore les pharmaceutiques. Ces études partagent une attention à la circulation globale des savoirs, des pratiques et des soins dans la translation — ou la résistance à la translation — d’un contexte à un autre, dans lesquels les patients sont souvent positionnés entre des facteurs sociaux, économiques et politiques complexes et parfois conflictuels. L’industrie pharmaceutique et le développement des technologies biomédicales se sont présentés comme terrain important et propice pour l’analyse anthropologique des dynamiques sociales et économiques entourant la production des appareils, des méthodes thérapeutiques et des produits biologiques de la biomédecine depuis les années 1980 (Greenhalgh 1987). La perspective biographique des pharmaceutiques (Whyte, Geest et Hardon 2002) a consolidé les intérêts et les approches dans les premières études sur les produits pharmaceutiques. Ces recherches ont proposé de suivre la trajectoire sociale des médicaments pour étudier les contextes d’échanges et les déplacements dans la nature symbolique qu’ont les médicaments pour les consommateurs : « En tant que choses, les médicaments peuvent être échangés entre les acteurs sociaux, ils objectivent les significations, ils se déplacent d’un cadre de signification à un autre. Ce sont des marchandises dotées d’une importance économique et de ressources recelant une valeur politique » (traduit de Whyte, Geest et Hardon 2002). D’autres ont davantage tourné leur regard vers les rapports institutionnels, les impacts et le fonctionnement de « Big Pharma ». Ils se sont intéressés aux processus de recherche et de distribution employés par les grandes pharmaceutiques à travers les études de marché et les pratiques de vente (Oldani 2014), l’accès aux médicaments (Ecks 2008), la consommation des produits pharmaceutiques (Dumit 2012) et la production de sujets d’essais cliniques globalisés (Petryna, Lakoff et Kleinman 2006), ainsi qu’aux enjeux entourant les réglementations des brevets et du respect des droits politiques et sociaux (Ecks 2008). L’accent est mis ici sur le pouvoir des produits pharmaceutiques de modifier et de changer les subjectivités contemporaines, les relations familiales (Collin 2016), de même que la compréhensions du genre et de la notion de bien-être (Sanabria 2014). Les nouvelles technologies biomédicales — entre autres génétiques — ont permis de repenser la notion de normes du corps en santé, d'en redéfinir les frontières et d’intervenir sur le corps de manière « incorporée » (embodied) (Haraway 1991). Les avancées technologiques en génomique qui se sont développées au cours des trois dernières décennies ont soulevé des enjeux tels que la généticisation, la désignation de populations/personnes « à risque », l’identification de biomarqueurs actionnables et de l’identité génétique (TallBear 2013 ; Lloyd et Raikhel 2018). Au départ, le modèle dominant en génétique cherchait à identifier les gènes spécifiques déterminant chacun des traits biologiques des organismes (Lock et Nguyen 2010 : 332). Cependant, face au constat que la plupart des gènes ne codaient par les protéines responsables de l’expression phénotypique, les modèles génétiques se sont depuis complexifiés. L’attention s’est tournée vers l’analyse de la régulation des gènes et de l’interaction entre gènes et maladies en termes de probabilités (Saukko 2017). Cela a permis l’émergence de la médecine personnalisée, dont les interventions se basent sur l’identification de biomarqueurs personnels (génétiques, sanguins, etc.) avec l’objectif de prévenir l’avènement de pathologies ou ralentir la progression de maladies chroniques (Billaud et Guchet 2015). Les anthropologues de la médecine ont investi ces enjeux en soulevant les conséquences de cette forme de médecine, comme la responsabilisation croissante des individus face à leur santé (Saukko 2017), l’utilisation de ces données dans l’accès aux assurances (Hoyweghen 2006), le déterminisme génétique (Landecker 2011) ou encore l’affaiblissement entre les frontières de la bonne santé et de la maladie (Timmermans et Buchbinder 2010). Ces enjeux ont été étudiés sous un angle féministe avec un intérêt particulier pour les effets du dépistage prénatal sur la responsabilité parentale (Rapp 1999), l’expérience de la grossesse (Rezende 2011) et les gestions de l’infertilité (Inhorn et Van Balen 2002). Les changements dans la compréhension du modèle génomique invitent à prendre en considération plusieurs variables en interaction, impliquant l’environnement proche ou lointain, qui interagissent avec l’expression du génome (Keller 2014). Dans ce contexte, l’anthropologie médicale a développé un intérêt envers de nouveaux champs d’études tels que l’épigénétique (Landecker 2011), la neuroscience (Choudhury et Slaby 2016), le microbiome (Benezra, DeStefano et Gordon 2012) et les données massives (Leonelli 2016). Dans le cas du champ de l’épigénétique, qui consiste à comprendre le rôle de l’environnement social, économique et politique comme un facteur pouvant modifier l’expression des gènes et mener au développement de certaines maladies, les anthropologues se sont intéressés aux manières dont les violences structurelles ancrées historiquement se matérialisent dans les corps et ont des impacts sur les disparités de santé entre les populations (Pickersgill, Niewöhner, Müller, Martin et Cunningham-Burley 2013). Ainsi, la notion du traumatisme historique (Kirmayer, Gone et Moses 2014) a permis d’examiner comment des événements historiques, tels que l’expérience des pensionnats autochtones, ont eu des effets psychosociaux collectifs, cumulatifs et intergénérationnels qui se sont maintenus jusqu’à aujourd’hui. L’étude de ces articulations entre conditions biologiques et sociales dans l’ère « post-génomique » prolonge les travaux sur le concept de biosocialité, qui est défini comme « [...] un réseau en circulation de termes d'identié et de points de restriction autour et à travers desquels un véritable nouveau type d'autoproduction va émerger » (Traduit de Rabinow 1996:186). La catégorie du « biologique » se voit alors problématisée à travers l’historicisation de la « nature », une nature non plus conçue comme une entité immuable, mais comme une entité en état de transformation perpétuelle imbriquée dans des processus humains et/ou non-humains (Ingold et Pálsson 2013). Ce raisonnement a également été appliqué à l’examen des catégories médicales, conçues comme étant abstraites, fixes et standardisées. Néanmoins, ces catégories permettent d'identifier différents états de la santé et de la maladie, qui doivent être compris à la lumière des contextes historiques et individuels (Lock et Nguyen 2010). Ainsi, la prise en compte simultanée du biologique et du social mène à une synthèse qui, selon Peter Guarnaccia, implique une « compréhension du corps comme étant à la fois un système biologique et le produit de processus sociaux et culturels, c’est-à-dire, en acceptant que le corps soit en même temps totalement biologique et totalement culturel » (traduit de Guarnaccia 2001 : 424). Le concept de « biologies locales » a d’abord été proposé par Margaret Lock, dans son analyse des variations de la ménopause au Japon (Lock 1993), pour rendre compte de ces articulations entre le matériel et le social dans des contextes particuliers. Plus récemment, Niewöhner et Lock (2018) ont proposé le concept de biologies situées pour davantage contextualiser les conditions d’interaction entre les biologies locales et la production de savoirs et de discours sur celles-ci. Tout au long de l’histoire de la discipline, les anthropologues s’intéressant à la médecine et aux approches de la santé ont profité des avantages de s’inscrire dans l’interdisciplinarité : « En anthropologie médical, nous trouvons qu'écrire pour des audiences interdisciplinaires sert un objectif important : élaborer une analyse minutieuse de la culture et de la santé (Dressler 2012; Singer, Dressler, George et Panel 2016), s'engager sérieusement avec la diversité globale (Manderson, Catwright et Hardon 2016), et mener les combats nécessaires contre le raccourcies des explications culturelles qui sont souvent déployées dans la littérature sur la santé (Viruell-Fuentes, Miranda et Abdulrahim 2012) » (traduit de Panter-Brick et Eggerman 2018 : 236). L’anthropologie médicale s’est constituée à la fois comme un sous champ de l’anthropologie socioculturelle et comme un champ interdisciplinaire dont les thèmes de recherche sont grandement variés, et excèdent les exemples qui ont été exposés dans cette courte présentation.

Dans le secteur des soins primaires, ces dernières décennies sont marquées par le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, permettant à des professionnels libéraux de bénéficier de financements publics en échange d’une coordination pluriprofessionnelle accrue. Leur essor s’accompagne de l’apparition de financements collectifs et complémentaires au paiement à l’acte. À partir de 2019, deux expérimentations de financement visent à augmenter la collectivisation des professionnels de santé afin de les responsabiliser malgré leur statut libéral, en leur attribuant le mérite de résultats de santé. Ces expérimentations sont promues par des économistes administratifs, et relayées par des médecins généralistes libéraux, entrepreneurs de ces réformes. Comment expliquer cette alliance a priori improbable, entre des médecins historiquement attachés à leur autonomie libérale, et des pouvoirs publics soucieux de réformer l’exercice libéral ?L’enquête qualitative, conduite de 2019 à 2023, mobilise l’observation de réunions liées à la mise en œuvre des expérimentations, et une centaine d’entretiens semi-directifs avec des acteurs administratifs et des professionnels de santé. Ma thèse montre l’existence d’une communauté d’acteurs qui se mobilisent autour de la promotion des expérimentations tout en effectuant des compromis réciproques. Les économistes administratifs amendent les modèles économiques pour préserver leur relation avec les médecins. Certains médecins, acculturés à l’économie, cherchent à présent à organiser les soins selon cette logique. Pour autant, les médecins généralistes réaffirment une place centrale dans les relations entre groupes professionnels
In the primary care sector in France, “Multidisciplinary Primary Care Groups,” or MSPs, have progressively been introduced to enhance care coordination between self-employed healthcare professionals. These initiatives diversify the predominantly fee-for-service-based remuneration model within primary care, by adding publicly funded add-on payments for coordination efforts. Two pilot programs launched in 2019 sought to advance these reforms further, striving to increase care professionals’ accountability by providing financial incentives for reaching common health outcome goals for their shared patient groups. These initiatives were conceived by administrative executives trained in economics and received support from self-employed general practitioners. This doctoral study aims to explore the mechanisms behind the unlikely collaboration between general practitioners, traditionally known for their autonomy, and stakeholders seeking to reform the self-employed system in primary care.Through case studies involving qualitative data collection from 2019 to 2023, including observations and approximately one hundred interviews, the study reveals a group of stakeholders including administrative economists, researchers, and self-employed health professionals, advocating for these pilot programs and open to compromises to achieve their respective goals. Administrative economists adapt their strategies to maintain their relationships with practitioners, while some general practitioners, well versed in economic principles, seek to reorganize care accordingly. However, they also assert their central position in professional relationships

L'objectif de ce travail est d'apporter une réflexion critique sur les choix de politiques publiques en matière de lutte contre les inégalités de santé, à travers l'utilisation du concept de " possibilités réelles d’accès " aux soins préventifs et curatifs de première intention. Mobilisant l'économique néo-institutionnelle, nous proposons une analyse de l'accessibilité des soins reconnaissant l'importance de l'accessibilité financière et intégrant au delà, les caractéristiques structurelles de l'offre de soins et les pratiques professionnelles. Nous soulignons alors les limites du dispositif CMU-C dans un système institutionnel et organisationnel inchangé. Un travail économétrique de régression logistique sur les bases de consommations médicales 2007 des bénéficiaires de la CMU-C (Rhône et Drôme) soutient ce positionnement. Une réflexion sur les apports et modalités de développement d'une offre de services de santé intégrée et pluri-professionnelle, à l’instar des centres de santé et des maisons de santé pluridisciplinaires, est conduite à partir d'un matériau riche issu d'entretiens semi-directifs auprès d'acteurs du secteur de la santé. Ces formes d'organisation s'avèrent être génératrices de coordination, continuité et globalité des soins. Néanmoins, leur développement dépend des choix internes aux organisations créant une réelle plus-value en matière de coordination et de coopération des professionnels ainsi que des règles et représentations institutionnelles portées par le système de santé. Une évolution conjointe des deux niveaux conditionne leur émergence en tant qu'organisations structurantes des soins primaires, leviers de réduction des inégalités de santé
The objective of this work is to bring to bear a critical reflection on the choices of public policy in the fight against health inequalities, through the utilisation of the concept of " real possibilities for access " as applied to both preventive and curative care. In a neo-institutional economic approach, we develop an analysis of the accessibility of medical care recognising the importance of the financial aspect and integrating the structural characteristics of cane supply and professional practice. We stress the limits of the CMU-C provision in an unchanged institutional and organisational system. An econometric study of logistical regression on the bases of medical consumption in 2007 by beneficiaries of CMU-C supports the position we take. Thus we stress the need for a reflection on the benefits and ways of developing an integrated and pluri-professional supply of health services (health centres and " maisons de santé "). We make use of documentation provided by semi-directive interviews with several persons of the whole health sector. These differing forms of organisation are a fruitful avenue to explore to improve coordination, continuity and global healthcare service. Nevertheless, their development depends on internal choices of organisations to achieve an economic gain in terms of the cooperation of professionals. It depends also on the rules and perceptions pertaining to the system at the institutional level. Their emergence as structured ways of supplying primary health care as a means of reducing health inequalities depends on the development of new organisational forms of outpatient healthcare supply as well as their adequate institutional recognition

Les patients éprouvant un conflit décisionnel cliniquement significatif (CDCS) face à une décision de santé peuvent éprouver des effets délétères. Nous avons estimé la prévalence du CDCS à l’aide de l’Échelle de conflit décisionnel (score ≥ 25/100) et déterminé les facteurs de risque associés au CDCS dans cinq banques de données de patients consultant en soins primaires. La sélection des variables fut instruite par une recension des écrits et leur disponibilité dans les banques de données. La prévalence du CDCS en soins primaires varie entre 10% et 31% selon la banque de données, ce qui reflète possiblement les types de décisions qui différaient entre les banques. Le CDSC était plus prévalent chez les hommes, les gens âgés de plus de 45 ans et les gens vivant seuls. Les professionnels de la santé devraient être outillés afin de dépister le CDSC afin de réduire les effets délétères potentiels.
Clinically significant decisional conflict (CSDC) leads to poor patient outcomes. We sought to identify the prevalence of CSDC in primary care using the Decisional Conflict Scale (score ≥ 25/100) in five datasets of patients who consulted in primary care. We identified its risk factors using logistic regression analysis. Selection of variables was based on a review of the literature and on their availability in the datasets. The prevalence of CSDC in primary care varied between 10% and 31% depending on the dataset, a variation that could reflect the different types of decisions addressed. Overall, CSDC was more prevalent in males, people aged 45 and over and people living alone. Healthcare professionals should be trained in screening for CSDC in order to reduce poor patient outcomes.

Cette étude a évalué les propriétés psychométriques d’un outil de dépistage du conflit décisionnel cliniquement significatif, le test SURE, auprès de patients présentant une infection aigüe des voies respiratoires et devant prendre une décision quant à la prise ou non d’antibiotiques. Au moyen d’un questionnaire auto-administré qui leur était fourni immédiatement après la consultation médicale, les 712 patients recrutés dans neuf unités de médecine familiale rattachées à l’Université Laval devaient répondre aux questions du test SURE et par la suite à celles de l’Échelle de Conflit Décisionnel (ÉCD), la mesure de référence du conflit décisionnel. Le coefficient de fidélité Kuder-Richardson 20 du SURE a été de 0,7, et les mesures d’association et de corrélation entre les résultats continus de l’ÉCD et ceux du SURE se sont avérées significatives (P<0,0001). La sensibilité et la spécificité ont été respectivement de 94,3% (79,4-99,0) et 85,2% (82,2-87,8). Cette étude suggère que le test SURE est adéquat pour dépister le conflit décisionnel en soins primaires. La validité du test dans différents contextes décisionnels devra être évaluée.
This study validated the psychometric properties of a screening tool assessing decisional conflict, the SURE test, in patients with acute respiratory infection who had to make a decision about taking antibiotics or not. Using a self-administered questionnaire which was provided immediately after the medical encounter, 712 patients recruited in nine family practice teaching units related to Laval University were asked to respond to SURE and Decisional Conflict Scale (DCS) questions, the gold-standard measure of decisional conflict. The internal consistency using Kuder-Richardson 20 coefficient was 0.7, and there was a significant correlation between DCS and SURE scores (P<0.0001). Sensitivity and specificity were 94.3% (79.4-99.0) and 85.2% (82.2-87.8, respectively. This study suggests that the SURE test is appropriate to screen for decisional conflict in primary care. The validity of the test in different decisional contexts should be evaluated.

L'évaluation économique du médicament constitue une voie d'approche scientifique et économique de plus en plus fréquemment évoquée dans l'optimisation des dépenses de santé. Une première partie de cette thèse expose les fondements et méthodes de l'évaluation pharmaco-économique. Elle synthétise ses limites et les principales critiques dont elle fait l'objet. Elle détaille les options d'analyse envisageables et en constate les divergences. Une seconde partie analyse la place que peuvent prendre dans les mécanismes de régulation du marché français du médicament, les critères pharmaco-économiques. Elle constate qu'ils entrent en conflit avec d'autres critères de décision face auxquels ils n'ont actuellement qu'un poids mineur. Une troisième partie étudie la pertinence pratique de l'évaluation pharmaco-économique sur la base des études concernant les nouvelles substances actives apparues en cinq ans (1989-1993). Elle dégage les handicaps constitutifs de ces études; elle analyse les caractéristiques générales des méthodes adoptées; elle détaille les défauts les plus fréquents, étudie leur validité et leurs apports
The economic evaluation of drugs is referred to increasingly in the context of scientific and economic approaches to achieving more effective health expenditure. The first part of this thesis sets out the basis for, and methodology employed in the economic evaluation of drugs. It describes briefly its limitations and the main criticisms levelled against it, giving details of the analytical options available as well as the differences between methods. In the second part, the author examines the possible role of pharmaco-economic criteria within the regulatory mechanisms of the French pharmaceutical market. It shows that they conflict with other decision-making criteria which at the present time carry, relatively speaking, more weight. The third part examines the relevance of pharmaco-economic evaluation in a practical setting, on the basis of studies of the new active substances which appeared within the five year period 1989-1993. It points out the problems inherent in these studies examines the general characteristics of the method adopted. It draws attention to the most frequently occuring faults, examines the validity, and assesses their overall contribution

La santé auto-déclarée correspond aux réponses à une question comme: « Comment est votre état de santé en général? Très mauvais, Mauvais, Moyen, Bon, Très bon ». Cette thèse ambitionne d'apporter un éclairage économique sur la santé auto-déclarée, le revenu et les inégalités de façon théorique et empirique. Les deux premiers articles de la thèse s'interrogent sur la façon de mesurer respectivement la « polarisation » et la « polarisation sociale » de la santé à partir de la santé auto-déclarée. Le troisième article de la thèse s'interroge sur l'effet du revenu sur la santé auto-déclarée à partir de données britanniques. Il souligne qu'un mouvement positif exogène de revenu n'a pas d'effet significatif sur la santé subjective, ce qui recouvre un effet positif sur la santé mentale et un effet négatif sur la santé physique (via les changements de comportements de santé)
Self-assessed health measures (SAH) play a prominent role for the analysis of health data. These data are generated by asking: « How is your health in general? » with the response categories ranging from « Very poor » to « Very good ». The thesis focuses on self-assessed health, income and inequalities. The first two papers develops new measures to quantify health polarization and income-related health polarization when the individual health variable is self-assessed health. The third paper looks at the causal effect of income on self-assessed health in Great Britain, and highlights that an exogenous income shock has no effect on self-assessed health, which can be seen as the sum of a positive effect on mental health and a negative effect on physical health

Bien a la fois de consommation et d'investissement la sante apparait comme un bien incompressible, necessaire pour assurer la survie de l'individu et ameliorer sa production. De nature particuliere, la demande de ce bien ne repond pas aux memes caracteristiques que celle des autres. Cette demande est suscitee par le besoin de sante qui est a la fois mouvant et evolutif, et depend de l'organisation socio-economique d'une societe. Cette recherche tente d'expliquer le faible niveau de consommation medicale en afrique centrale : tchad, centrafrique, cameroun, congo, gabon, et la guinee equatoriale. A partir des principaux facteurs determinants, l'analyse a permis de degager l'interdependance entre l'etat de sante d'une population et les variables socio-economiques. D'ou la necessite pour les autorites d'assurer la place et le role de la sante dans le processus global de developpement. Sante et developpement n'iront pas l'un sans l'autre.

Cette these etudie comment les outils d'analyse empruntes a l'economie publique (notamment l'analyse de type cout-benefice) peuvent s'appliquer a l'evaluation des innovations biomedicales et contribuer a l'optimisation de leur trajectoire technologique et de diffusion. Dans une premiere partie, nous discutons de facon detaillee les principaux problemes methodologiques que souleve inevitablement l'application des differents outils fondes sur l'analyse cout-benefice, tant de facon generale dans le champ de la sante, que de facon plus specifique pour l'evaluation des innovations biomedicales. Dans une seconde partie, nous presentons differentes recherches empiriques d'evaluations economiques appliquees a l'une des innovations therapeutiques majeures des vingt dernieres annees en cancerologie, la therapie cellulaire et notamment l'autogreffe de cellules souches du sang peripherique (cssp), qui efforcent d'illustrer pratiquement des problemes methodologiques. Notre programme de recherche conduit inevitablement a interroger les fondements conceptuels de l'analyse de type cout-benefice et leur filiation avec les outils plus communement appliques en economie de la sante: analyse cout-efficacite et analyse cout-utilite. L'interet essentiel de ces deux dernieres analyses pour notre objet est d'autoriser des evaluations sur la base de donnees partielles des l'origine du cycle de l'innovation et donc de fournir precocement des elements economiques d'aide a la decision. Nous montrons, avec l'exemple des cssp que l'evaluation economique de type coutbenefice est capable d'interagir effectivement avec la diffusion des innovations biomedicales, a condition d'etre realisee de maniere precoce et iterative en collaboration avec les innovateurs et les leaders d'opinion du domaine que l'on etudie. Les recherches empiriques dont cette these fait etat ont donc fait l'objet d'une etroite collaboration entre economistes, cliniciens et biologistes. Nous avons l'espoir que les lecons plus generales que nous tirons de cette experience contribueront a rapprocher voire a reconcilier l'analyse economique et la pratique medicale
The thesis studies how public economics tools (mainly the cost-benefit analysis) can be used for the evaluation of biomedical innovations and for the optimisation of their technological diffusion. In a first part, we discuss the main methodological questions of the application of different tools, based on the cost-benefit analysis, in the health care field, and more precisely on the field of biomedical innovations. In a second part, we present different empirical works about the economic evaluation of the peripheral blood stem cell transplantation. The pbpc transplantation is a major innovation in the field of cell therapy for the treatment of cancer. The empirical works try to illustrate the methodological questions raised in the first part. Our research programme leads to question the foundation of cost-benefit analysis and its relationship with cost-effectiveness and cost-utility analyses. The main interest of cost-effectiveness analysis and cost-utility analysis for our empirical work was to allowed early evaluations based on surrogate endpoints. Early economic evaluation can give early economic arguments that can be used in the decision making process of the adoption of an innovation. We show, with the example of pbpc transplantation that economic evaluation can interact with the diffusion of a biomedical innovation, if it is realised early in the development and diffusion process. The empirical works presented in this thesis were realised in the context of a very close collaboration with biologists and clinicians. We hope that the more general lessons coming from this experience will contribute to a reconciliation of economic analysis and medical practice

Depuis son émergence dans les années 1980, l’industrie des biotechnologies de Cuba développe des médicaments destinés à la fois à être exportés et à alimenter le système de santé national. Parmi les projets d’innovation, l’immunothérapie du cancer détient une place centrale. Ce domaine de la thérapie anticancéreuse est centré sur la mobilisation des mécanismes immunologiques pour tenter de détruire ou d’endiguer la tumeur. Depuis 2010, plusieurs traitements sont rendus accessibles à large échelle dans le pays par la mise en œuvre d’essais cliniques étendus aux centres de santé primaire, les polycliniques, où travaillent notamment des médecins généralistes. Outre la politique d’accès, l’objectif de cette intervention est d’évaluer la transformation du cancer (avancé) en une maladie chronique. Il s’agit d’un dispositif tout à fait inédit. Sur le plan international, si l’immunothérapie du cancer figure aussi parmi les domaines les plus à la pointe de l’oncologie, il s’agit de traitements particulièrement chers, dont l’accès, réservé au niveau hospitalier, se heurte à des problèmes de financement. Associant observations ethnographiques et études des réseaux de collaboration, ce travail explore le processus d’innovation en immunothérapie du cancer à Cuba dans la tentative de conciliation de la politique industrielle et des objectifs de santé publique. En mobilisant le terme local de vacuna employé pour se référer à ce type de traitement, il s’agit d’interroger la spécificité épistémique et les multiples compréhensions de l’immunothérapie du cancer, entre chercheurs industriels, oncologues et professionnels de la santé primaire. La vacuna prend forme au travers de pratiques, ancrées dans les institutions publiques, visant constamment à concilier des dimensions en tension, entre objectifs économiques et de santé publique, biomédecine et soins primaires, entre suivi des normes globales et prise en compte des particularités locales, ce qui est source d’innovations multiples et modulables, susceptibles de circuler dans les pays du Sud et du Nord
Since its emergence in the 1980s, the Cuban biotechnology industry has developed pharmaceuticals designed to both export and integration into the national health system. Among innovative projects, cancer immunotherapy stands as one of the main areas. This domain of cancer therapy attempts to act upon immunological mechanisms to destroy or contain the tumour. Since 2010, some of these treatments have been made accessible for a wide-spread use in the country through the implementation of clinical trials expanded to primary health centres, called polyclinics, where notably general practitioners are working. The aim of this intervention is to transform (advanced) cancer into a chronic disease. It is an unprecedented intervention. At the international level, where immunotherapy also stands as a cutting-edge oncology treatment, these new drugs are only available at the hospital level, and wide access is threatened due to high prices. Combining ethnography with the study of collaborative networks, this work explores the innovation process in the development of cancer immunotherapy in Cuba, in its attempts to conciliate industrial policies and public health goals. The use of the local term vacuna is part of an examination of epistemic specificity as well as of the multiple understanding of cancer immunotherapy among industrial researchers, oncologists and primary healthcare professionals. The vacuna is taking shape through practices embedded within public institutions, which attempt to constantly conciliate conflicting dimensions, between economic and public health goals, biomedicine and primary care, respect of global norms and attention to local particularities, which is a source of multiple and modular innovations, likely to circulate among both global South and global North

Le système de soins proposé aujourd'hui aux populations pastorales nomades du Sahel est-il adapté ? L'usage actuel des soins par les pasteurs révèle des choix et des stratégies spécifiques, dont les enjeux sont ici analysés en utilisant les méthodes de la géographie de la santé. L'étude montre ainsi les atouts mais aussi les disparités et les inadaptations entre les espaces pastoral, médical et sanitaire, dans le cas des communautés arabes et dazagara du Tchad occidental. Elle propose des solutions pratiques pour une politique de santé publique plus favorable aux sociétés pastorales
Is the health care system which is available today in the Sahel adapted to the needs of nomadic people? The current use of health facilities by pastoral people reveals specific choices and strategies that are analyzed here with the tools of Health Geography. The study shows the assets but also the disconnections between the pastoral space, the health supply space and the health demand space, with the case-studies among arabic and dazagara communities in western Chad. It suggests practical solutions to encourage a health policy that takes more nomadic people needs into account