Tesi sul tema "Services de santé – France – Gestion"

L’intérêt de la recherche porte sur le processus de territorialisation de l’action publique et plus particulièrement celle du système de santé français. En marge des territoires administratifs imposés par le haut apparaît le besoin d’identifier et de comprendre les logiques spatiales des acteurs locaux et des usagers, supposées alors mieux prendre en compte ces spécificités territoriales et ainsi ajuster les actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé et d’accès aux soins. L’objectif est d’étudier la territorialisation au regard du processus de construction d’un territoire par les acteurs locaux et d’appropriation d’un outil d’action publique pour agir collectivement. Une première partie théorique présente et fait le lien entre les trois objets de recherche « territorialisation », « construction du territoire » et « appropriation d’un outil ». La deuxième partie présente les cas étudiés ainsi que les choix épistémologiques et méthodologiques. La focale est mise sur le déploiement d’un outil d’action publique, le Programme Territorial de Santé, sur deux territoires de santé. La troisième partie présente l’analyse des résultats issus des entretiens réalisés et de l’observation menée. L’objectif est d’identifier et de comprendre quels sont les leviers éventuels dont peuvent se saisir les acteurs locaux dans le processus de déclinaison de l’action publique. Enfin la quatrième partie, dans une logique discursive présente une reconsidération des dimensions du territoire construite afin de proposer un modèle articulant la dichotomie entre territoire prescrit et territoire émergent et prenant en compte les spécificités d’un outil public de territorialisation
This research focuses on public policy territorialisation. While administrative territories, such as health territories, are imposed via a top-down process, a bottom-up approach is also recognised as being necessary. Here, local stakeholder and user needs are identified and understood meaning that territory specificities are recognised, local public actions are adapted, social inequalities are tackled and access to care is facilitated. This work focuses on the construction process of one such territory by public and local actors. In order to increase knowledge the objective is to study this process in relation to the procedure of territory building by local stakeholders and the ownership of a public policy tool which will lead to collective action. The first section is theoretical and presents the links between the three research areas: territrialisation, territory construction and appropriation of a tool. The second part presents the epistemological and methodological choices and the case study. Focus is placed on the deployment of a public policy tool, in this case a territorial health programme, in two health territories. The third part presents an analysis of the results which include interviews and observation. Finally, the fourth section places the results in perspective. The dimensions of constructed territory are reconsidered so as to offer a model articulating the dichotomy between prescribed territory and emergent territory while taking into consideration the specificities of a public tool for regionalisation

L’intérêt de la recherche porte sur le processus de territorialisation de l’action publique et plus particulièrement celle du système de santé français. En marge des territoires administratifs imposés par le haut apparaît le besoin d’identifier et de comprendre les logiques spatiales des acteurs locaux et des usagers, supposées alors mieux prendre en compte ces spécificités territoriales et ainsi ajuster les actions pour lutter contre les inégalités sociales de santé et d’accès aux soins. L’objectif est d’étudier la territorialisation au regard du processus de construction d’un territoire par les acteurs locaux et d’appropriation d’un outil d’action publique pour agir collectivement. Une première partie théorique présente et fait le lien entre les trois objets de recherche « territorialisation », « construction du territoire » et « appropriation d’un outil ». La deuxième partie présente les cas étudiés ainsi que les choix épistémologiques et méthodologiques. La focale est mise sur le déploiement d’un outil d’action publique, le Programme Territorial de Santé, sur deux territoires de santé. La troisième partie présente l’analyse des résultats issus des entretiens réalisés et de l’observation menée. L’objectif est d’identifier et de comprendre quels sont les leviers éventuels dont peuvent se saisir les acteurs locaux dans le processus de déclinaison de l’action publique. Enfin la quatrième partie, dans une logique discursive présente une reconsidération des dimensions du territoire construite afin de proposer un modèle articulant la dichotomie entre territoire prescrit et territoire émergent et prenant en compte les spécificités d’un outil public de territorialisation
This research focuses on public policy territorialisation. While administrative territories, such as health territories, are imposed via a top-down process, a bottom-up approach is also recognised as being necessary. Here, local stakeholder and user needs are identified and understood meaning that territory specificities are recognised, local public actions are adapted, social inequalities are tackled and access to care is facilitated. This work focuses on the construction process of one such territory by public and local actors. In order to increase knowledge the objective is to study this process in relation to the procedure of territory building by local stakeholders and the ownership of a public policy tool which will lead to collective action. The first section is theoretical and presents the links between the three research areas: territrialisation, territory construction and appropriation of a tool. The second part presents the epistemological and methodological choices and the case study. Focus is placed on the deployment of a public policy tool, in this case a territorial health programme, in two health territories. The third part presents an analysis of the results which include interviews and observation. Finally, the fourth section places the results in perspective. The dimensions of constructed territory are reconsidered so as to offer a model articulating the dichotomy between prescribed territory and emergent territory while taking into consideration the specificities of a public tool for regionalisation

La réforme de l'assurance maladie en France (1995-2008) transforme en profondeur le fonctionnement de l'État social. Partant du sommet de l'État, de dispositifs de différentes natures (structures, formations, organisation du travail) ont induit de nouvelles - ou réactivé d'anciennes - catégories de pensée pénétrant les représentations et les pratiques des agents de l'institution. Depuis réforme structurelle du plan Juppé (1996), on assiste au renforcement du rôle de l'État. Parallèlement, la réforme ouvre la voie à une politique managériale incorporant une nouvelle « gouvernance » dans un service public. La mise en œuvre de la réforme est passée par des dispositifs de formation destinés aux différentes catégories d'agents, pour les convertir aux nouvelles orientations politiques de la branche maladie, tout en s'adossant aux discours et outils managériaux de la « démarche qualité ». C'est au niveau de l'accueil des usagers que la réforme portée en actes apparaît au grand jour et ce depuis la mise en œuvre de la Couverture maladie universelle (CMU) (2000) destinée à protéger les populations en situation de précarité. L'afflux d'une population d'« assistés » (CMU) a entraîné la réorganisation et la rationalisation managériale de l'accueil en opérant un classement des usagers en différentes catégories : des « bons » clients jusqu'aux « assistés ». De plus, la fixation d'objectifs purement quantitatifs, a permis de rationaliser la durée d'attente et/ou la durée des entretiens imposés aux usagers et/ou aux agents. En revanche, ces derniers disposent d'un pouvoir discrétionnaire dans l'appréciation des conditions d'accès au droit à la CMU
Between 1995 and 2008 the reform of the health insurance system in France deeply transformed the social state. From the apex of the state downwards various apparatuses (institutional structures, training programs, work organization) induced new (or renewed) thought categories and practices that penetrated the representations and work of institutional agents. The role of the state was reinforced and managerial policies incorporating a new governance system were introduced. In the course of this transformation, the training programs aimed at different categories of agents were reformatted to fit both the new political orientations of the health system and the discourse of "quality service" with its managerial tools. The implementation in January 2000 of a universal health coverage programme called CMU (Couverture Maladie Universelle), the aim of wich was to protect precarious populations, has been empirically observed. The influx of "assisted" population groups claiming CMU or AME (state medical aid for certain foreign populations) benefits led to a reorganisation of the system, evidence in the way in wich users of the health system are treated at the reception at local level. The managerial rationalisation allowed a classification of users ranging from "good" insured clients to the "assisted" and the imposition of strictly quantitative objectives (norms of "quality"), rationalised work time and work organisation measuring such items as "client" time spent in waiting lines on the length of interviews. At the same time, however, arbitration over the attribution of conditional CMU or AME coverage was left to the discretionary appreciation of health service employees

La collaboration interprofessionnelle (CIP) est au cœur des pratiques hospitalières en France. En regard d’un environnement complexe et en permanente évolution, elle apporte de nombreux bénéfices concernant les patients (Ben Maaouia, 2018 ; D'Amour & al., 2005), les professionnels (Brunelle, 2009 ; Lemieux-Charles & McGuire, 2006) et l’organisation (Aumais & al., 2012 ; Nielsen, 2004). Toutefois, les mécanismes de sa mise en œuvre nécessitent d’être davantage identifiés, explorés et compris, cela principalement aux niveaux organisationnel et interactionnel (Dumas & al., 2016 ; Gheorghiu & Moatty, 2005 ; Nobre, 2013 ; Vallejo, 2018). Ce travail de recherche s’appuie sur les recommandations de la littérature pour traiter de la CIP. Il s’agit notamment d’aborder la CIP en tant que processus (Humphrey & Aime, 2014 ; Kosremelli Asmar et Wacheux, 2007), de prendre en compte les interactions (Lemieux & McGuire, 2006 ; Ben Maaouia, 2017) et de traiter prioritairement de ses facteurs organisationnels (Jacob, 2015 ; Nolte & Tremblay, 2005 ; Robidoux, 2007 ; Sicotte & al., 2002) et de ses états émergents (Marks & al., 2001 ; Seeber & al., 2014 ; Waller & al., 2016).A partir de ces constats, notre travail de recherche, articulé en trois études, repose sur la problématique suivante : « Comment favoriser l’émergence de la collaboration interprofessionnelle au sein du système hospitalier français ? ». Pour répondre à cette problématique, nous menons d’une part une recension des écrits qui nous permet d’identifier et de mobiliser deux cadres théoriques complémentaires. Il s’agit premièrement du cadre théorique de la Formation Interdisciplinaire pour la Pratique en Collaboration Centrée sur le Patient de Oandasan, D’Amour & al. (2004) qui traite en particulier des facteurs organisationnels. Deuxièmement, il s’agit du cadre de performance collaborative de Bedwell & al. (2008) qui traite des états émergents. D’autre part, nous conduisons une étude qualitative et abductive, auprès d’agents d’un groupe hospitalier français.Les principaux résultats de notre travail de recherche concernent l’identification des enjeux de la CIP au sein des hôpitaux français, celle des interactions entre les facteurs organisationnels et les principaux états émergents de la CIP (confiance, cohésion, reconnaissance mutuelle, volonté de collaborer et leadership) et la contextualisation de ces différents éléments. L’étude ouvre vers des perspectives managériales inédites reposant sur le développement de modèles mentaux partagés en faveur de l’émergence de la CIP.Les perspectives futures s’orientent quant à elles vers l’application plus avant de notre cadre théorique et de notre proposition de cadre de réflexion managérial à de nouvelles recherches empiriques
Interprofessional collaboration (CIP) is at the heart of hospital practices in France. In view of a complex and constantly changing environment, it brings many benefits for patients (Ben Maaouia, 2018; D'Amour & al., 2005), professionals (Brunelle, 2009; Lemieux-Charles & McGuire, 2006) and the organization (Aumais & al., 2012; Nielsen, 2004). However, the mechanisms of its implementation need to be further identified, explored and understood, mainly at the organizational and interactive levels (Dumas & al., 2016; Gheorghiu & Moatty, 2005; Nobre, 2013; Vallejo, 2018). This research work based on the literature’s recommendations to address IPC. These include addressing IPC as a process (Humphrey & Aime, 2014; Kosremelli Asmar and Wacheux, 2007), considering interactions (Lemieux & McGuire, 2006; Ben Maaouia, 2017) and prioritizing its organizational factors (Jacob, 2015; Nolte & Tremblay, 2005; Robidoux, 2007; Sicotte & al., 2002) and its emerging states (Marks & al., 2001; Seeber & al., 2014; Waller & al., 2016).Based on these findings, our research work, articulated in three studies, is based on the following problem: “How to promote the emergence of interprofessional collaboration within the French hospital system?”.To address this problem, we are conducting a literature review that allows us to identify and mobilize two complementary theoretical frameworks. The first is the theoretical framework of the Interdisciplinary Training for Collaborative Practice in Oandasan, D'Amour & al. (2004), which deals in particular with organizational factors. Second, it is the Bedwell & al. (2008) collaborative performance framework dealing with emerging states. On the other hand, we are conducting a qualitative and abductive study with agents of a French hospital group.The main results of our research work is about the identification of the issues of the CIP within French hospitals, about the interactions between organizational factors and the main emerging states of the CIP (trust, cohesion, mutual recognition, willingness to collaborate and leadership) and the contextualization of these different elements.The study opens up new managerial perspectives based on the development of shared mental models for the emergence of IPC.Future perspectives are directed towards the further application of our theoretical framework and our proposal for a framework for managerial reflection to new empirical research

Cette recherche s’inscrit dans le contexte de la santé en France, dans lequel la prise en charge de la population croissante des usagers atteints de maladies chroniques, nécessite une articulation cohérente des interventions pluridisciplinaires, provenant de multiples d’acteurs hétérogènes. Cette prise en charge personnalisée est très consommatrice de ressources. Dans un contexte de raréfaction des ressources, le dilemme coût-qualité se pose dans leur prise en charge. La recherche d’une réponse à ce dilemme nous a conduit à nous intéresser au concept de la Personnalisation de Masse (PM), largement étudié en Supply Chain Management (SCM) et Management des Opérations (OM), ainsi qu’à sa réalisation dans le contexte de la santé. Selon ces deux domaines de littérature, la réalisation de la PM repose sur le développement de la Capacité de PM (CPM). En outre, l’intégration de la Supply Chain (SCI) et la modularité ont été identifiées comme les deux plus importants facteurs facilitant ce développement. Ainsi, cette recherche vise à étudier le rôle de la SCI et de la modularité, ainsi que leur relation dans le développement de la CPM en santé. En se basant sur les relations étudiées et celles insuffisamment étudiées, entre ces trois concepts en SCM et OM (contexte général), un modèle conceptuel de recherche a été établi, et nous cherchons à éprouver ce modèle dans le contexte de la santé. Pour ce faire, un cas exemplaire a été identifié : la MAIA Marseille. À travers cette étude de cas, notre recherche a permis d’une part d’éprouver et de raffiner le modèle de recherche préétabli, et d’autre part de mettre en avant les leçons à en tirer dans le développement de la CPM en santé
This research is conducted in the French healthcare context, in which the care of the growing population of health service users with chronic diseases, requires a coherent coordination of multidisciplinary interventions from multiple providers. This personalized care is resource consuming. In a context of resource scarcity, the cost-quality dilemma arises in the care of this growing population. The search for an answer to this dilemma has led us to focus on the concept of Mass Customization (MC), widely studied in Supply Chain Management (SCM) and Operations Management (OM), as well as its implementation in the healthcare context. According to these two fields of literature, MC can be achieved by developing Mass Customization Capability (MCC). Moreover, Supply Chain Integration (SCI) and Modularity-based practices have been identified as the two most important factors facilitating its development. Therefore, this research aims to study the role of SCI and modularity, as well as their relationship in the development of MCC in the healthcare context. Based on the relationships studied and those insufficiently investigated between these three concepts in SCM and OM literature (general context), a conceptual model has been established, and we seek to test this model in the healthcare context. For this purpose, an exemplary/critical case has been identified: MAIA Marseille. Through this case study, our research enabled us to test and refine the pre-established conceptual model, and to highlight the lessons to be learned in the development of MCC in the healthcare context

Après plusieurs années de guerre civile et de récession économique et malgré la mise en œuvre des différentes stratégies en matière de santé, la performance du système de santé tchadien reste parmi les plus faibles d'Afrique. En cause quatre facteurs essentiels : l'insuffisance des infrastructures sanitaires, la mauvaise organisation des soins et l'insuffisance quantitative et qualitative du personnel soignant et le sous-équipement. Face à cette incapacité du système public de santé de répondre aux besoins des populations, le gouvernement a décidé d'introduire la contractualisation comme outil, en vue d'améliorer la performance du système de santé. Toutefois, cette nouvelle politique de santé, basée sur des contrats dits relationnels ne peut se révéler un excellent facteur d'amélioration de la performance du système de santé qu'à la condition de bien spécifier leur régime juridique. Car le procédé contractuel a ceci de fâcheux que les partenaires croient savoir exactement ce qui se cache dernière alors qu'en réalité, ils ne « découvrent » généralement ce qu'ils ont signé qu'à l'occasion d'un différend. Si la contractualisation a été avant tout conçue comme un outil de gestion en vue d'améliorer la performance du système de santé au Tchad, celle-ci ne saurait s'affranchir d'un certain nombre de dispositions fondamentales qui définissent le caractère public de son action. Elle ne peut que se développer dans un cadre déjà saisi par le droit qui a dessiné les institutions, et, par là même distribué les tâches et les rôles, reparti l'autorité, aménagé les possibilités de contrôle comme de protection
After several years of civil war and economic recession and despite the implementation of various strategies related to healthcare, the improvement of Chadian healthcare system remains one of the weakest in Africa. There are four main causing factors: insufficient healthcare infrastructures, poor healthcare organization as well as quantitative and qualitative insufficiency in healthcare staffing and lack of equipment. Vis-à-vis this incapacity of the public healthcare system to meet the needs of the populations, the government has decided to implement contracting as an instrument in order to improve the performance of the healthcare system. However, the contractual process has some backdrops that the partners believe to know exactly what is in store. Yet, in reality, they generally don't "find out” what they signed until there is a disagreement. That is why this new healthcare policy seems an excellent factor for the improvement of the performance of the healthcare system if only some legal issues are addressed. Because, if the contractual process has been until now considered as a management instrument in order to improve the performance of the healthcare system in Chad, this one could not be freed of some fundamental provisions which define the public character of its action. It can only improve in an already set legal framework that has structured the institutions, and by the same token distributed the tasks and roles, structured the authority, improved possibilities of control as well as of protection

Le maire est, au sein de la municipalité, le seul représentant symbolique de la ville. Il joue un double rôle: il est à la fois le magistrat de la commune et l'agent de l'état. Ses fonctions administratives et juridiques sont étroitement règlementées. Cependant, pour la gestion de la ville, chaque maire est libre mais se trouve confronter à des situations différentes et plus ou moins particulières; chacun a sa propre façon de gouverner sa ville. Le destin de la ville est entre les mains du maire dès qu'il est élu. Des méthodes de gestion du secteur privé, reconnues pour leur efficacité, peuvent bien être utilisées et font de plus en plus leur entrée dans le secteur public. Et ce n'est pas simplement une mode à suivre. "la ville est une entreprise", dont l'activité a pour but de produire des services et des biens destinés à ses "clients" que sont les administrés. Mais la mairie a une structure et une culture propre à elle seule, et ne ressemble à aucune autre organisation. Elle ne cherche pas à maximiser le profit. La ville ne peut donc pas être considérée comme une entreprise traditionnelle et les méthodes de management des entreprises ne peuvent pas être transposées en l'état brut. En tant que gestionnaire le maire doit définir les objectifs et formaliser la stratégie de sa politique publique. Toutefois, les budgets des villes ne sont pas indéfiniment extensibles, et les actions engagées doivent également être évaluées en termes financiers. Quels que soient les objectifs de la politique publique et les améliorations apportées à la gestion, le projet municipal ne peut être réalisé que si son financement est assuré. Les finances locales constituant le "nerf de la guerre", une attention particulière doit être portée à la gestion financière de la commune. Le recours à un partenaire privé permet de tirer profit d'économies d'échelle hors de portée d'unités de production municipales limitant leur activité à une localité. Les caractéristiques dimensionnelles des collectivités territoriales poussent au recours à un partenariat pouvant précisément opérer à grande échelle afin de bénéficier d'une prestation à moindre cout. Plus largement, le partenariat public-privé est supposé dpté d'une plus grande souplesse d'action que les organismes purement publics
He mayor is the unique, symbolic representative of the town. He plays two roles : firstly, as local magistrate and secondly, as agent of the state. His administrative and legal duties are strictly regulated. The mayor has freedom with respect to town management, but each mayor has to deal with different, often special situations and has his own method of government. The town's future is in his hands right from the time of his election. Private sector management methods, known for their efficiency, can be employed and are more and more popular in the public sector. Moreover, this tendency is not just a passing fashion. "the town is an enterprise" and the purpose of its activity is to produce services and assets for its "clients", who are the local residents. However, the town hall has its own structure and culture and cannot be compared to any other type of organisation. Its aim is not to make money. The town cannot therefore be considered as a simple company and company management methods cannot be applied to it as such. In his role as town manager, the mayor must define objectives and draw up a strategy for public policy. However, town budgets are not inexhaustible and all action taken must be evaluated from a financial point of view. Whatever the objectives of public policy and improvement in management, a project can only be carried out if financing is available. Since financing comes, in principle, from local sources, particular attention must be given to the financial analysis of the locality. Contracting with private firms enables great savings to be made in areas where the municipality is limited in its scope of action. The very size of a town encourages it to seek partners capable of operating on a large scale so as to provide services as cheaply as possible. As a general rule, marriage between the public and private sectors is thought to stimulate greater flexibility of action than if the activity were performed by public bodies only. In the future, for an action to be considered viable in local government, the mayor must prove that the methods he is using are sound. In other words, by demonstrating the logic and efficiency behind his management, the mayor can obtain the endorsement of his decisions in matters of finance, staffing and town planning

Le préambule de la Constitution de 1946 consacrait le droit à la sécurité sociale. Cinquante cinq ans après, c'est devenu une réalité. Les soins sont proches, spécialisés et accessibles à tous. Jamais la vie en bonne santé n'a été aussi longue. Et pourtant le système de santé français est en crise profonde. Les pressions se sont donc faites de plus en plus fortes pour la pallier et ont obligé le gouvernement à réagir, notamment à partir de 1993. Le concept de panier de biens et de services de santé, pris en charge par l'assurance maladie obligatoire ou complémentaire, a émergé dans ce contexte. La notion est à plusieurs facettes : un contenu évolutif, la garantie d'un juste soin, une qualité vérifiée et la possibilité d'y avoir accès. Le panier doit aussi répondre à une exigence d'efficacité, c'est à dire désigner au remboursement des soins utiles et assurer une maîtrise des enveloppes financières, et à une exigence d'équité, de façon à garantir à toute la population l'accès à des soins de qualité. L'image du panier est ambigue͏̈ et peut laisser penser que son énoncé suffirait "magiquement" à résoudre la crise du système de santé. Au contraire, une utilisation managériale (donc ingrate) du concept est l'occasion d'identifier les améliorations possibles. Dans la première partie de notre recherche, nous soulignerons que le contexte de la fin des années 1990 était favorable à l'éclosion du concept. Dans la seconde partie, nous observerons que le panier de soins existe en France de façon partielle et imparfaite. Nous diagnostiquerons que le système français souffre d'un déficit de conduite de projet. L'analyse des expériences étrangères confirmera la contingence étroite du panier de biens au contexte socio-politique du pays concerné. La lecture des principaux travaux d'experts permettra d'identifier les convergences et les divergences. L'ensemble nous amènera, enfin, à proposer un programme d'actions pour une gestion managériale du panier de soins en France.

L'histoire du service de sante des armees et son evolution jusqu'a nos jours. L'organisation acuelle pour repondre d'une part aux exigences d'une armee moderne en temps de paix et en temps de guerre, d'autre part aux missions ponctuelles confiees par les autorites civiles, touchant la nation ou les pays amis (antenne chirurgicale parachutiste, element militaire biologique d'urgence, element medical militaire d'intervention rapide). Les relations deontologiques des medecins militaires en relation avec la medecine liberale, et hospitaliere publique.

Le programme Ville-Santé de l'OMS est une référence sur laquelle les acteurs ayant compétence à agir sur les espaces de vie des populations peuvent s'appuyer pour intervenir stratégiquement, de manière globale, intersectorielle, partenariale et participative en faveur de la santé des populations. Du point de vue de l'aménagement et la gouvernance des territoires, la thèse s'inscrit dans la démarche d'analyse a posteriori de la construction locale de la santé publique. Du point de vue géographique, l'un des aspects les plus intéressants de Ville-Santé est de voir comment les villes adhérentes cherchent à promouvoir des initiatives dans des lieux et configurations spatiales spécifiques et comment ces lieux et ces initiatives localisées contribuent à la santé et au bien-être.En définissant la santé comme " un état de complet bien-être physique, mental, social ", l'OMS a contribué à diffuser un modèle des déterminants de la santé qui accorde une importance significative aux facteurs liés aux environnements physiques et sociaux. Le programme Villes-Santé a été lancé en 1986 afin de reconnaître le rôle des acteurs de l'urbain dans la promotion de villes susceptibles de concourir à l'épanouissement et la santé pour Tous. Au-delà de l'analyse des modalités d'adhésion de chacune des villes bretonnes concernées au réseau, la thèse évalue l'élargissement de la prise en compte de la santé dans les priorités locales, en s'intéressant plus particulièrement aux choix en matière de gestion et d'aménagement des espaces urbains

Santé et sécurité au travail, prévention des risques professionnels (risque routier, risques psychosociaux), intensification du travail… Autant de questions essentielles auxquelles l’entreprise est confrontée. Y répondre suppose souvent le croisement des regards et des compétences. Les services de santé au travail, qui ont pour mission exclusive d’éviter toute altération de la santé des travailleurs du fait de leur travail, y concourent. Acteurs de terrain, ils devraient constituer la pièce maîtresse du système de santé au travail ; ils sont pourtant victimes d’un désamour collectif. La délicate coexistence des concepts d’aptitude et de prévention y contribue. L’institution a, depuis 1942, connu de profondes métamorphoses nées, pour nombre d’entre elles, de la conjugaison, parfois source de tensions, du droit du travail et du droit de la santé publique. Le rattachement de l’institution, lors de la Libération, au ministère du Travail a longtemps scellé la domination du droit du travail. La montée en puissance du droit de la santé publique la remet progressivement en cause. La réforme du 20 juillet 2011 en a offert illustration. L’analyse des rapports entre droit du travail et droit de la santé publique invite à proposer de nouvelles logiques au service de la santé des travailleurs fondées sur l’idée - qui est aussi un constat - selon laquelle le service de santé au travail n’est pas un prestataire parmi d’autres : il participe de l’intérêt général
Health and security at work, occupational risk prevention (road risk, psychosocial risks), intensification of labor conditions… A number of questions that the enterprise has to take into account. Answering them assumes a variety of points of view and skills. Occupational health services, that have the exclusive mission to prevent any worker health alteration occurring from their work, contribute to this debate. Due to their unique position, as a field actor, they should be the master piece of the occupational health system ; these services are, however, victim of a collective disaffection. The delicate combination of the “medical fitness for work” concept and the occupational risk prevention concept contributes to this disaffection. Since 1942, the institution has seen deep metamorphoses, a number of them appearing from the combination (sometimes being a cause for tension) of the labor law and the public health law. After the Liberation, the incorporation of the institution to the Ministry of Labor, sealed a long domination of the Labor law. The growing power of the Public Health has been jeopardizing progressively this domination. The reform dated 20th July 2011 illustrates this change of balance. The analysis of the links between the Labor Law and the Public Health Law suggests to propose a new paradigm for the sake of the workers’ health, based upon the idea – which is also a fact – that the occupational health service cannot be compared to other providers : this service contributes to the general interest

Une certaine autonomie de gestion confortee par la decentralisation a permis la croissance de solutions innovantes qui agacent les orthodoxes des marches. Autoriser l'expression de creativites sans que la corruption puisse cultiver ses mefaits, voici brosses les nouveaux defis d'evolution que devront integrer les tutelles. Tout montage "exotique" n'est pas forcement plus efficient. Mais renoncer a l'innovation dans la gestion en raison des aleas et des couts putatifs serait aussi suicidaire que de se dispenser de recherche-developpement. L'auteur dessine quelques contours d'evolutions possibles du code des marches publics, que l'evaluation pourrait degager. L'organisation du service public de sante en reseaux appelle de nouvelles regles specifiques de comptabilite publique. Innover n'est pas toujours compatible avec l'orthodoxie des regles de droit public. L'auteur propose des pistes de solutions permettant de sortir de ce paradoxe. Un visa d'experimentation a duree determinee, specifique a chaque operation, assorti obligatoirement d'une evaluation en forme la cle de voute. L'extension de la methode experimentale aux sciences de gestion par l'evaluation ferait passer celles-ci de l'observation deduction a l'experimentation deduction
Independent administration added to devolution allowed growth of innovating operations that irritate the orthodox of market overt. To authorize creativity shows without breeding corruption, such are the news challenges of tursteeship. Evry "exotic" deal is not inevitably more efficient. But to give up innovating in administration on account of presumed risks and costs should be quite as suicidal as to get rid of research and development. The author draws the shapes of possible advancement of market overt code that valuation should clear. Health public service organization in network calls new rules of public accountancy. To break new ground is not always compatible with public law rules orthodoxy. The writer suggests ways of answers to leave this paradox. An experimentation visa for a limited length of time, specific to each experimentation matched necessarly to a valuation frame the keystone. Expansion of experimental method to administration sciences thanks to valuation should turn observation-deduction into experimentation-deduction

Cette thèse traite, sous l'angle de l'analyse sociologique dite "stratégique" des organisations, de la mise en oeuvre des démarches managériales "contractuelles" destinées à améliorer la qualité et le contenu des relations centre-périphérie au sein des réseaux de services publics français dans le sens d'une plus grande responsabilisation des acteurs et d'une plus grande plus efficacité. Elle repose sur l’étude empirique de deux démarches de changement volontaire répondant à cette philosophie managériale contractuelle et sur leur l'impact respectif : la politique de modernisation au Ministère de l’équipement et la réforme du management d'EDF GDF services (ancienne direction de la distribution). A travers leur comparaison, cette thèse dégage deux modèles de régulations centre-périphérie différents. Elle montre que les contrats centre-périphérie constitue une solution contingente, car ils n'ont pas d'impacts "mécaniques" et qu'ils sont porteurs de possibles "effets pervers". Ce travail souligne que les démarches contractuelles constituent, sous certaines conditions, un levier de changement potentiel pour reformer le management public français. Mais, une telle démarche de changement volontaire implique au niveau central un véritable leader "stratège" du changement, un investissement et des apprentissages très importants qui passent, notamment, par une modification des modes de raisonnement des. .
This thesis in sociology deals with the implementation of managerial contracts between center and periphery of public organizations. These contracts should improve the quality of the internal relationship between center and periphery and stimulate on the one hand the engagement of actors and on the other the efficency of these organizations. This thesis is based on the empirical analysis of two comparable processes of managerial change which promote the contractual philosophy or model, and the evaluation of their impact : the policy of modernization of the ministry of equipement and the reform of EDF GDF services (distribution of electricity and gas). With the comparison of these two programs, two models of center-periphery regulation emerge. This thesis demonstrates that the impact of center-periphery contracts is contingent. There is no automatic positive consequence and contracts can be in certain cases counterproductive. Nevertheless, this study emphasizes that these kinds of contracts can be, under certain conditions, an efficient tool to reform French public management. But, this change depends on the capacity of the center, as a real leader, to drive strategically a program of change which is extremely complex. It also means an important investment in knowledge and. .

L'objectif de ce travail est d'apporter une réflexion critique sur les choix de politiques publiques en matière de lutte contre les inégalités de santé, à travers l'utilisation du concept de " possibilités réelles d’accès " aux soins préventifs et curatifs de première intention. Mobilisant l'économique néo-institutionnelle, nous proposons une analyse de l'accessibilité des soins reconnaissant l'importance de l'accessibilité financière et intégrant au delà, les caractéristiques structurelles de l'offre de soins et les pratiques professionnelles. Nous soulignons alors les limites du dispositif CMU-C dans un système institutionnel et organisationnel inchangé. Un travail économétrique de régression logistique sur les bases de consommations médicales 2007 des bénéficiaires de la CMU-C (Rhône et Drôme) soutient ce positionnement. Une réflexion sur les apports et modalités de développement d'une offre de services de santé intégrée et pluri-professionnelle, à l’instar des centres de santé et des maisons de santé pluridisciplinaires, est conduite à partir d'un matériau riche issu d'entretiens semi-directifs auprès d'acteurs du secteur de la santé. Ces formes d'organisation s'avèrent être génératrices de coordination, continuité et globalité des soins. Néanmoins, leur développement dépend des choix internes aux organisations créant une réelle plus-value en matière de coordination et de coopération des professionnels ainsi que des règles et représentations institutionnelles portées par le système de santé. Une évolution conjointe des deux niveaux conditionne leur émergence en tant qu'organisations structurantes des soins primaires, leviers de réduction des inégalités de santé
The objective of this work is to bring to bear a critical reflection on the choices of public policy in the fight against health inequalities, through the utilisation of the concept of " real possibilities for access " as applied to both preventive and curative care. In a neo-institutional economic approach, we develop an analysis of the accessibility of medical care recognising the importance of the financial aspect and integrating the structural characteristics of cane supply and professional practice. We stress the limits of the CMU-C provision in an unchanged institutional and organisational system. An econometric study of logistical regression on the bases of medical consumption in 2007 by beneficiaries of CMU-C supports the position we take. Thus we stress the need for a reflection on the benefits and ways of developing an integrated and pluri-professional supply of health services (health centres and " maisons de santé "). We make use of documentation provided by semi-directive interviews with several persons of the whole health sector. These differing forms of organisation are a fruitful avenue to explore to improve coordination, continuity and global healthcare service. Nevertheless, their development depends on internal choices of organisations to achieve an economic gain in terms of the cooperation of professionals. It depends also on the rules and perceptions pertaining to the system at the institutional level. Their emergence as structured ways of supplying primary health care as a means of reducing health inequalities depends on the development of new organisational forms of outpatient healthcare supply as well as their adequate institutional recognition

Le Programme de médicalisation des systèmes d’information (PMSI) est le système d’information recensant l’activité hospitalière française sur lequel s’appuie aujourd’hui, pour l’activité de court séjour, le financement des établissements de santé. La répartition de près de cinquante milliards d’euros, soit près de 3 % du PIB français, dépend ainsi des conventions, des compromis et des postulats jonchant l’histoire de ce dispositif. S’appuyant sur la théorie de l’activité développée par Y. Engeström et sur le concept de situation de gestion défini par J. Girin, nous développons une étude de compréhension du dispositif de gestion PMSI fondée sur une série de recherches-interventions à la fois dans des établissements de santé et auprès de tutelles. Les résultats de cette recherche portent tant sur la modélisation du PMSI en tant que dispositif de gestion que sur le développement même de ce concept comme cadre de lecture intégrateur des systèmes instrumentaux inscrits en situation de gestion. Notre étude montre en particulier que le dispositif PMSI actuel est issu d’une longue anamorphose, c’est-à-dire un ajustement progressif des caractéristiques de la représentation, dont l’objet était sa finalisation budgétaire (conception pour l’usage). L’actualisation progressive de celle-ci à travers la Tarification à l’activité, forme pivot du dispositif, a engendré une amélioration de l’exhaustivité de l’information recensée par le dispositif. Ce faisant, ce dernier est passé dans une seconde phase dans laquelle il fait l’objet de nombreuses appropriations à des fins multiples, engendrant de véritables métamorphoses de celui-ci (conception par l’usage)
The “programme de medicalisation des systemes d’information” (PMSI) is the information system tracking the inpatient activity of the French hospitals. It is used by the Health Ministry to allocate budget for short inpatient stay only. The allocation of this budget, corresponding to nearly 50 billion euros today (equivalent to nearly 3% of France’s GDP), is tightly connected to the historical development, tribulation and evolution of the PMSI. Based on the “theory of activity” developed by Y. Engestrom and the concept of “situation de gestion” (managerial context) defined by J. Girin, we develop a comprehensive understanding of this “management system”. This study was conducted looking at the implementation of the PMSI both within hospitals and regulatory agencies. Our study demonstrates that the PMSI is first a true “management system” tool. Second our study develops a new concept called “management system” that relies on a grid framework to analyze activity systems with instruments. The PMSI is the results of an anamorphosis whose final aim was to allocate financial budgets (design for use). This achievement led to a main application (“forme pivot”): the “Tarification à l’activité” (DRG payment). This resulted in improving the completeness of the data/information collected. It has now evolved (metamorphosed) for multiple applications (design by use)

Etude de droit comparé sur la responsabilité hospitalière en France et en Espagne et de l'organisation de leurs systèmes de santé, dans la mesure où le régime de la responsabilité est lié à la diversité de l'organisation. Dans un système de responsabilité administrative comme le français, l'origine est fondamentalement jurisprudentielle et basé sur la notion de faute, bien que tempérée par différentes techniques, comme la présomption de faute. En revanche le système espagnol est un système créé par le législateur et à caractère objectif, ce qui veut dire que la faute - le fonctionnement anormal du service public, n'est pas le fondement du système, mais elle n'en est pas moins un élément important. Il s'agit de donner une réponse juridique à une série de questions liées au risque inhérent à l'activité des soins de santé dans son ensemble, quand l'expérience semble nous montrer que la faute ou le "funcionamiento anormal" ne peut être le seul critère, mais qu'il n'est pas possible non plus d'en faire abstraction. Et tout cela, dans un environnement social qui aspire à la couverture totale et universelle de l'ensemble des dommages. C'est pour cela qu'il faut établir une frontière aussi nette que possible entre ce qui doit être réparé à titre de responsabilité et ce qui peut faire l'objet de mesures d'aide sociale ou d'indemnisation à titre de la solidarité nationale en vertu des décisions que seul le législateur est à même d'adopter
A comparative research on Spanish and French public health care liability systems and on their national health systems. These two systems are built on different basis; however, throught different ways, they both provide a similar level of protection to national health system's users. The most difficult issues are those related to risk in health care. It is not possible to separate health care and risk, -l'aléa médical-, and this means that dammages may occur even though no fault has caused them. That's why it is imperative to draw a clear borderline between liability and other forms of social protection that only the parliament may grant

L'analyse systemique permet une bonne apprehension des phenomenes d'inflation medicale par l'accent mis sur les comportements des individus et la notion de regulation. Un rapprochement peut-il alors etre opere entre systeme de sante et espace? celui-ci est realise au sein d'un espace concret : la region bretagne. On constate qu'il existe dans cette region des pathologies specifiques et une surmortalite essentiellement masculine. Ce constat ne peut pas etre mis en relation avec le niveau des consommations medicales, largement determinees par les structures d'offre. Il faut alors penser que c'est l'environnement socioeconomique et en particulier le modele de developpement qui structure l'espace, qui explique le mieux les particularites constatees. Le systeme de sante a donc bien une dimension spatiale qu'il est tout a fait necessaire de prendre en compte dans la mise en oeuvre du controle, et ceci encore plus a l'heure de la decentralisation.

L'émergence de la recomposition en réseaux du système de santé français s'accompagne d'une déconcentration des fonds confiés à des instances régionales. Dans cette perspective la création du Fonds d'aide à la qualité des soins de ville en 1998 contribuant entre autres au financement de réseaux liant professionnels libéraux et établissements de soins, constitue une avancée. La récente mise en œuvre de la dotation nationale de développement des réseaux confiée aux Unions Régionales des Caisses d'Assurance Maladie (URCAM) et aux Agences Régionales de l'Hospitalisation (ARH) constitue elle aussi un pas décisif vers une régionalisation du système de santé. L'analyse de la place des réseaux dans la réforme du système de santé met en exergue le rôle de l'assurance maladie, particulièrement celui des URCAM, en matière d'organisation, de financement et d'évaluation des réseaux et débouche sur une stratégie de certification des professionnels de santé et d'accréditation des réseaux
The recent increase in the number of health-care networks calls for appropriate funding and allocation based on a meaningful evaluation of this new form of organization. The incipient restructuring of France's health-care system into networks is seeing funds decentralized and managed by regional bodies such as regional union of health insurance funds (URCAM). The creation in 1998 of the FAQSV fund for the improvement of ambulatory care to finance, inter alia, networks connecting free-market practitioners and health-care establishments, was a step down this road. But is this instrument adapted to what a "good" network should be? Beyond the issue of the FAQSV the wider question is raised of the suitability of the tools employed for restructuring the health system on a regional basis. It is the funding of the network as a whole that needs to be rethought in the light of the theoretical foundations of "managed care" as adapted to the institutional arrangements in France

Les débuts dans une organisation, se rapportant au concept de "socialisation organisationnelle", constituent une phase déterminante pour les nouveaux salariés. Processus d'apprentissage des "ficelles" d'un emploi, la socialisation organisationnelle est d'abord considérée comme un instrument de contrôle des salariés par l'organisation (Van Mannen et Schin, 1979). Le rôle actif de l'individu est ensuite reconnu. Il prend la forme d'activités cognitives (Louis, 1980) et de comportements de recherche d'information (Morrison, 1993 ; Ashforth et Saks, 1996). Dans les sociétés de service connaissant un fort turnover, il est essentiel que le personnel travaillant au contact des clients soit socialisé rapidement pour assurer une bonne qualité de service. La thèse explore le rôle de l'individu dans la socialisation organisationnelle auprès d'équipiers dans la restauration rapide et hôtesses de caisse dans la grande distribution. .
Organizational entry is a determinant phase for newcomers. It refers to the larger concept of organizational socialization, imported from sociology. Defined as the process of "learning the ropes" of a new job, organizational socialization was first considered an instrument of control over individuals (Van Maanen and Schein, 1979). Later, the proactive role of newcomers, trough cognitive (Louis, 1980) and information seeking activities (Morrison, 1993 ; Ashforth and Saks, 1996), was recognized. In service firms where turnover is high, it is important that customer contact workers, representing their organization, be quickly socialized to insure a good quality of service. The role of the individual in organizational socialization is explored in a population of cashiers in the retailing industry and in fast-food operations. .

Les réseaux de santé ont pour objectif la prise en charge globale et coordonnée de patients, par une multitude de professionnels du secteur sanitaire et social, sur un territoire défini, et le plus souvent pour une pathologie ou une population donnée. Les pouvoirs publics attendent d’eux qu’ils favorisent la maîtrise des dépenses de santé par la rationalisation des soins. Pour répondre à ce défi et assurer leur pérennité, les réseaux doivent se positionner comme des vecteurs de changement, en terme de continuité et de qualité des prises en charges, ainsi que d’évolution des pratiques. Placé au cœur du dispositif, le coordonnateur occupe un poste clé. De ses résultats dépendent en grande partie ceux du réseau. Pourtant la littérature est peu expressive sur ce nouveau métier, et les managers manquent de données d’orientations pour optimiser la performance du poste de coordonnateur. Cette recherche doctorale étudie donc les principales conditions de performance de la fonction coordination dans le réseau de santé. Elle met au service de la Santé publique une recherche orientée Ressources Humaines (RH). Une étude qualitative et l’utilisation de supports RH apportent un éclairage sur la fonction, ses enjeux, ses exigences. Elle fait des propositions aux managers de réseaux et à leurs partenaires pour optimiser la performance du poste de coordonnateur et de facto ceux du réseau
The purpose of health networks is the compleat and coordinated care of patients by professionals from health and social sectors in a specific area and, most often, for a specific pathology or population. The government expects that these networks will also control health expenses throught a more rational system of care. In order to meet these challenges and assure their continuitiy, the networks should become agents of change, in terms of both continuity and quality of care, in the midst of changing practices. At the center of the system is the coordinator, on whom the success of the entire system largely depends. Nevertheless, professional literature has little to say about this new profession of coordinators, and managers lack sources of information required for its successful realization. This doctoral research seeks to examine the main requirements of the performance of the coordination in the health network. It provide for Public Health a research directed to Human Resources (RH) that will provide a keener understanding of its function, its challenges and its requirements. Finally, it propose to network managers and their associates ways to improve the performance of the coordinator and therefore contribute to the efficiency of the entire network

Etablissement public présente une double face: assurer -en principe une mission de service public, entretenir des relations avec la puissance publique créatrice et tutrice. L'étude d' E D F, établissement public industriel et commercial, producteur de courant mais aussi de droit, laisse apparaitre que ces deux aspects n'évoluent pas de la même manière. Le concept de service public est bouleversé aux traditionnelles lois de continuité, d'égalité et de mutabilité se substitue un nouveau tryptique : rentabilité, partenariat et qualité, afin de permettre à E. D. F d'exercer une mission de service public renové. La relation agent (edf) - principal (Etat) est pérennisée. Si la puissance publique accorde plus d'autonomie à l'établissement, ce n'est que pour en faire un instrument plus performant sur lequel la tutelle maintenue ne lui sera que plus avantageuse. D'ou le sentiment qu'en définitive, le service public dont la réalité s'éloigne toujours plus de la théorie est à titre principal, un moyen pour l'Etat d'exercer un pouvoir de police.

Au-delà des crises sanitaires majeures, émergent au tournant des années 2000 de multiples crises d’ampleur plus réduites, peu politisées, affectant cette fois des activités régulières et usuelles des services en charge de la santé publique. La rage et les méningites sont ainsi deux maladies gérées en routine, de manière presque autonome par des administrations spécialisées, tout au long de la deuxième moitié du XX siècle, et qui apparaissent soudain sous forme de crises à compter des années 2000. Ces maladies et leurs différents épisodes acquièrent d’abord un nouveau statut de crise, du fait d’une redéfinition des enjeux qu’ils véhiculent par de nouveaux acteurs de la scène sanitaire ou suite à de brutales renégociations de la propriété de ces problèmes publics entre ces mêmes acteurs. La très nette augmentation des dossiers ainsi rendus visibles au niveau national s’accompagne ensuite d’une standardisation de leurs pratiques de gestion liée à une prise en charge par des structures et des acteurs spécialisés (InVS, missions et département des urgences sanitaires). Ce travail étudie l’impact des changements de la scène sanitaire décidés après les crises majeures sur la prise en charge et la gestion des dossiers sanitaires. Elle conclue à une forme de banalisation ou à une dynamique globale d’apprivoisement de certaines formes de crises par un processus « d’urgentisation des routines » accompagné d’une progressive « routinisation des urgences »
Beyond the major sanitary crises, at the turn of the 21st century a multiple of more reduced and barely politicized crises have appeared, affecting this time the regular and usual activities of the services in charge of Public Health. Rabies and meningitis are two such diseases managed routinely in an almost autonomous way by specialized administrations throughout the second half of the 20th century and which appear suddenly in the form of crises, as from 2000s. These diseases and their various episodes acquire at first a new status and appear as crises because of a redefining of the stakes which they convey by new actors on the sanitary scene or by brutal renegotiations of their property/suitability between these same actors. The very clear increase of files so made visible at the national level is accompanied by a standardization of their practices of management connected to a coverage taken on by structures and specialized actors (InVS, missions and the department of sanitary emergencies). This work studies the impact of the changes of the sanitary scene which were decided after the major crises concerning the taking on and the management of the sanitary files. It concludes in a shape of everyday acceptance or in a global dynamic of the taming of certain forms of crises by a process "of urgentisation of the routines" accompanied by a progressive "routinisation of urgencies”

La thèse porte sur les aspects théoriques des réformes de santé des pays développés. Elle a pour objectif d'identifier les mécanismes d'optimisation des dépenses de santé en garantissant l'accès et la qualité des services de soins. A travers l'analyse complète des réformes du système de santé en France, elle vise à identifier les mécanismes efficaces de régulation du système de santé et proposer des dispositions originales pour la réforme su système de santé en Russie, en tenant compte des spécificités du pays
The thesis provides an overview of theoretical approaches to health care systems reforming. It is aimed to solve the contradictions in the reduction and optimization of total expenditure on health and the increase in life expectancy and also the quality of life with an comprehensive analysis of main tools of reforming in health care system in France, as welle as to make the proposals using constructive French experience in reforming teh economic ans asministrative mechanisms of teh health care system in Russia

Objectifs: rechercher les variations et les facteurs explicatifs de la duree de sejour des personnes agees dans une unite de court sejour pneumologique, comparer ces sejours a ceux des patients admis en court sejour geriatrique, analyser la pertinence des indicateurs dans une perspective medico-economique d'utilisation des groupes homogenes de malades (ghm) et une perspective d'evaluation. Methodes: du 01/04/93 au 31/05/94, 1081 des 1097 patients admis en hospitalisation de plus d'une journee dans le service de pneumologie ont fait l'objet d'un recueil de donnees comportant: le rum (resume d'unite medicale), des variables concernant le sejour (programmation, justification), l'etat du patient (mobilite a l'entree, severite de la pathologie), les procedures mises en uvre (kinesitherapie, intervention sociale). Le traitement statistique comprenait une analyse descriptive uni et multidimensionnelle, une analyse explicative (analyse de variance a 1 facteur, regressions multiples, segmentation-hierarchisation). Resultats: les ghm expliquent 23% de la variance du logarithme de la duree de sejour dans la population globale, 28% parmi les sujets d'age 69 ans porteurs de comorbidites (cma), 15% chez les sujets de plus de 70 ans sans cma, 0% chez les sujets de plus de 80 ans. Un modele associant sept variables complementaires caracterisant le deroulement du sejour et les procedures para-medicales permet d'expliquer 40% environ de la variance dans les differents groupes a l'exception des sujets de plus de 80 ans (ou il n'explique que 28,5%). Cinq de ces sept variables avaient ete retrouvees dans l'analyse des sejours du court sejour geriatrique lors de nos travaux precedents. Conclusion: les ghm ne decrivent pas, a eux seuls, la dispersion de la duree de sejour, critere habituellement retenu pour apprecier la consommation des moyens durant une hospitalisation. La separation de certains ghm sur l'age et le seu

Cette thèse aborde le problème de tournées de véhicules (VRP) intégrant des contraintes temporelles : fenêtres de temps (TW), synchronisation (S) et précédence (P), appliqué au secteur de soins à domicile, donnant le VRPTW-SP. Il s’agit d’établir un plan de visite journalier des soignants, aux domiciles des patients ayant besoin d’un ou plusieurs services. Tout d’abord, nous avons abordé ce problème sous angle mono-objectif. Ensuite, le cas bi-objectif est considéré. Pour la version mono-objectif, un Programme Linéaire à Variables Mixtes Entières (PLME), deux heuristiques constructives, deux procédures de recherches locales et trois métaheuristiques à base de voisinages sont proposés : une procédure de recherche constructive adaptative randomisée (GRASP), une recherche locale itérée (ILS) et une approche hybride (GRASP × ILS). Concernant le cas bi-objectif, différentes versions de métaheuristiques évolutionnaires multi-objectifs sont proposées, intégrant différentes recherches locales : l’algorithme génétique avec tri par non-dominance version 2 (NSGAII), une version généralisée de ce dernier avec démarrages multiples (MS-NSGAII) et une recherche locale itérée avec tri par non-dominance (NSILS). Ces algorithmes ont été testés et validés sur des instances adaptées de la littérature. Enfin, nous avons étendu le VRPTW-SP sur un horizon de planification, donnant le VRPTW-SP multi-période. Pour résoudre cette extension, un PLME ainsi qu’une matheuristique sont proposés
This work addresses the vehicle routing problem (VRP) including timing constraints: time windows (TW), synchronization (S) and precedence (P), applied in Home Health Care sector; giving the VRPTW-SP. This problem consists in establishing a daily caregivers planning to patients' homes asking for one or several services. We have started by considering the problem as a single objective case. Then, a bi-objective version of the problem is introduced. For solving the single-objective problem, a Mixed Integer Linear Program (MILP), two constructive heuristics, local search procedures and three local search based metaheuristics are proposed : a Greedy Randomized Adaptive Search procedure (GRASP), an Iterated Local Search (ILS) and a hybrid approach (GRASP × ILS). Regarding the bi-objective VRPTW-SP, different versions of multi-objective evolutionary algorithm, including various local research strategies are proposed: the Non-dominated Sorting Genetic Algorithm version 2 (NSGAII), a generalized version of this latter with multiple restarts (MS-NSGAII) and an Iterated Local Search combined with the Non-dominated Sorting concept (NSILS). All these algorithms have been tested and validated on appropriate instances adapted from the literature. Finally, we extended the VRPTW-SP on a multi-period planning horizon and then proposed a MILP and a matheuristic approach

Les Ressources Humaines représentent l'élément le plus important et le plus coûteux des soins de santé. Anticiper les besoins en Ressources humaines par le bais d'une Gestion Prévisionnelle des Emplois et des Compétences (GPEC), représente aujourd'hui un enjeu fondamental, dans un contexte sanitaire, social et médico-social en pleine mutation. Consacrée par la « loi Borloo », la GPEC est souvent perçue comme une notion paradoxale, à double visage, dont les contours mal définis lui confèrent de multiples interprétations. Souvent considérée comme un simple mécanisme obligatoire, source de sanction et de contentieux jurisprudentiel, la GPEC doit pourtant être vu « autrement ». S'il est vrai qu'elle est parfois le signe avant-coureur de restructurations à venir, elle est avant tout une véritable « démarche » prévisionnelle et opérationnelle, permettant d'anticiper et gérer les besoins en ressources humaines, dans le but de développer les activités des établissements de santé et d'assurer la qualité de la prise en charge des patients
Human resources represent the most important and most expensive part of health care. Anticipating the need for human resources through a forward planning of jobs and skills (FPJS), represents, today, a fundamental challenge in a health, social and medico-social context undergoing profound mutation. Established by the « law Borloo », «FPJS » is often seen as a paradoxical notion with a double face, of which the unclear contours, confer on it, multiple interpretations Often considered as a simple obligatory mechanism, source of sanction and jurisprudence litigation, nevertheless, « FPJS » has to be seen « differently ». If it's true that it's sometimes the first sign of restructuring, it is, above all, a real predictive and operational « approach » to anticipate and manage the human resource needs, in order to develop activities of health facilities and ensure the quality of patients care

Le système hospitalier est réputé difficile à gérer, principalement en raison des problèmes liés à la définition et à la mesure de l'activité hospitalière. Or, aujourd'hui, un outil de gestion, le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI), semble offrir la possibilité d'une véritable démarche gestionnaire reliant, pour chaque hôpital public, activité médicalement signifiante et ressources engagées. Quel a été l'itinéraire qui a conduit à un tel instrument ? Quels sont aujourd'hui ses modes d'usage? Quelles difficultés rencontre-t-il à saisir la diversité des pratiques hospitalières? Et surtout, quelle est la nature de la politique qui a rendu possible la mise en place et l'inscription durable d'une telle instrumentation ? Au cours de sa genèse, la philosophie d'usage de l'outil a évolué, notamment sous l'influence de certains modèles économiques, d'une perspective de médicalisation du contrôle de gestion à celle de la mise en place d'une politique de régulation. Mais cette politique demande à être complétée, en prenant pleinement en compte le statut de l'outil de gestion, non seulement vecteur d'incitation mais aussi outil d'apprentissage, ces deux fonctions couplées constituant une condition nécessaire de la concrétisation de l'outil PMST. Mais constitue-t-il un savoir actif; c'est-à-dire un savoir permettant de dépasser les règles d'un jeu politique largement critiqué et, symétriquement, de donner naissance à de acteurs nouveaux hospitaliers? Cette question envisagée à partir de plusieurs recherches- interventions, mérite d'être nuancée car il apparaît que cette politique de régulation doit coexister avec une politique de planification. Agissant sur des objets différents, régulation et planification définissent deux formes de gouvernementalité distinctes, peu évidentes à concilier mais qui pourraient être dépassées par une troisième forme de gouvernementalité émergente, définissant un nouvel objet de gouvernement: les trajectoires de patients.

En se constituant une flotte puissante, la France de Louis XIV découvre la limite majeure des opérations navales des XVIIe et XVIIIe siècles: la maladie. Misant sur la prévention et les ressources civiles, Colbert juge d'abord inutile de fonder un service de santé de la marine. L'expérience de la guerre navale le conduira toutefois à engager quelques praticiens, et surtout à créer les premiers hôpitaux maritimes. Apres 1690, les hommes de l'art employés par la marine augmentent en nombre, mais restent des éléments marginaux. A partir de 1722, la fondation des écoles de chirurgie bouleverse la situation; de cette initiative locale du premier médecin de l'arsenal de Rochefort, Cochon-Dupuy, découle la formation progressive d'une véritable administration sanitaire navale, où la différenciation des grades et des emplois permet des carrières plus motivantes. Construction empirique plus que bureaucratique, le service de santé doit être appréhendé par les trajectoires de ses membres plus que par les textes de loi. A travers une base de données décrivant la carrière des 1560 médecins, chirurgiens et apothicaires ayant servi la marine entre 1670 et la Révolution apparaissent les lignes de force de cette première administration sanitaire d'État. Organisé plus rationnellement par les secrétaires d'État, le service reste morcelé entre les arsenaux de Brest, Rochefort et Toulon, chacun gardant des règles propres et une notable autonomie de gestion. Développant une pédagogie novatrice, les écoles des arsenaux assurent un enseignement médical de qualité. Plus praticiens que théoriciens, compensant par le dévouement leur manque d'efficacité thérapeutique, les officiers de sante médicalisent efficacement les gens de mer et deviennent des éléments essentiels et respectés de la marine de la fin du XVIIIe siècle.

Cette recherche exploratoire entreprend de découvrir les conditions permettant à un prestataire de services logistiques d’être intermédiaire dans une supply chain en contexte de développement durable. Face aux pressions réglementaires liées aux déchets d’équipements électriques et électroniques et aux différents comportements des acteurs responsables de leurs valorisations, cette recherche s’articule selon deux phases. Dans une première phase exploratoire en Norvège, une grille de lecture du contexte est élaborée. Dans une deuxième phase d’investigation en France, une étude de cas typique impliquant de multiples acteurs en interaction fait émerger les conditions d’intermédiation du prestataire. Les résultats reposent sur plusieurs conditions : la mobilisation de compétences cognitives, organisationnelles et relationnelles ainsi que la facilitation de l’implication des parties prenantes et de la qualité relationnelle. Ils montrent qu’un prestataire de services logistiques qui propose des services de prise de responsabilité globale peut se positionner comme un acteur intermédiaire dans un contexte de développement durable à condition de tenir compte de l’ensemble des parties prenantes et d’assembler les compétences adéquates pour un management coordonné de la supply chain
The purpose of the present research is to find out the conditions which enable a logistics service provider to act as a middleman in a supply chain in the context of sustainable development. Face with regulation pressures concerning electric and electronic equipment waste and the various reactions of the actors responsible for recycling, the research develops two phases : the first, in Norway, provides a reading guide of the general context ; the second, in France, consists in a typical case study which involves many interacting actors and emphasizes the intermediary role of the provider. The results depend on the mobilization of skills in the field of thinking, organizing and relating to one another, and also imply the smooth implication of the stakeholders. These results should demonstrate that the logistics service provider who offers help in the field of global responsability can actually act as an intermediary in the context of sustainable development. Provided he or she takes into account all the parties involved and brings together the required abilities for coordinate management of the supply chain

Au niveau national, la reconnaissance d'un problème lié aux personnes agées s'est traduite dans les années 1960 par la mise en place d'une politique de la vieillesse. La crise économique, mais également le poids sans cesse croissant de cette population (problème des retraites, de l'importance de la consommation médicale des personnes agées etc) ainsi que des transformations dans le système de valeurs et de représentation de la vieillesse, ont conduit à imposer une gestion de la vieillesse. Celle-ci cherche à répondre aux besoins de prise en charge de cette partie de la population (étude de la morbidité et de la dépendance des personnes agées) au travers d'un système complexe (étude des moyens de réponse). Pour mesurer le degré d'efficacité de ces réponses institutionnelles, nous avons analyse au sein d'un département spécifique : les alpes-maritimes, les diverses composantes du problème. L'étude de la démographie locale, actuelle et à venir (utilisation du modèle prudent de l'INSEE) et des variables socio-économiques propres aux personnes agées (revenus, conditions de logement, isolement etc), mais également de leur état de santé, met en évidence l'existence d'une population à "risque d'entrée en institution" que le système local ne peut prendre en charge. .
The problem of elderly persons recognized in france in the 1960's has been integrated in a old age policy. But the economic crisis, the increase of numbers of elderly (problem of the old age pensions, medical coasts etc) and the changes in the social image of the old age, has imposed a necessary management of the old age. That one want giving an answer to medical care and assistance needs, requiered by the elderly (study of morbidity and disability) by using a complex system (study of different institutions, services and centers constituting the overall system of distributing assistance). To measure the real efficacity of these institutional answers, we have analysed the different factors of this problem into a specific department : the maritime-alps. The study of the local demography by using existing statistics, and some projections (use of p. R. U. D. E. N. T. Evaluations c. F. I. N. S. E. E), the social and economic factors (study of incomes, housing conditions, loneliness etc) and also the elderly state of heath, explain the being of a population caracterized by important risk factors of coming in institution. Such a population cannot be taken into account by the social or sanitary system. . .

L'impact des stratégies de financement des services hospitaliers sur le développement de l'évaluation de la qualité des soins est une question clef des reformes du système de santé mais reste peu étudié. Cette thèse vise à établir les fondements théoriques de cet impact et à proposer une systématique des incitations financières pour la qualité. La première partie, consacrée à l'analyse des théories de la qualité en santé, à partir des approches professionnelles classiques, juridiques et celles héritées des théories modernes de la qualité, permet de fonder la notion d'hôpital comme producteur de qualité, d'aborder l'analyse des couts de la qualité et le rôle des contrats et conventions en qualité complète par une analyse dynamique des interactions entre les acteurs de la qualité, en généralisant les relations clients-fournisseurs. La deuxième partie explicite le lien entre mécanismes de financement et production de la qualité. L'étude des modèles économiques traditionnels montre leurs nombreuses limites. L'application de la théorie de l'agence à l'hôpital est retenue, tout en considérant le cadre conventionnel propre aux soins (confiance entre partenaires, différences de stratégies, accords partiels sur l'information). L'étude des conséquences des différentes stratégies incitatives est appuyée par le développement de l'accréditation et de l'évaluation comparative. En troisième partie, les expérimentations étudient le modèle Nord-Americain d'actions d'évaluation comparative et d'information du public, les expériences menées en Auvergne, combinant évaluation comparative, contractualisation de moyens et d'objectifs et accréditation, et enfin l'analyse du projet de la CNAMTS de politique systématique d'évaluation comparative des services de soins. Il est alors proposé un cadre d'analyse original des incitations incitant à la qualité dans un cadre budgétaire contractuel, sous réserve de déterminer les objectifs de chaque hôpital et les conditions de l'efficacité.

Abordant la fonction personnel avec une optique contingente, cette recherche a pour objet l'etude des structures, des activites et des roles de la gestion du personnel. L'etude repose sur l'analyse de donnees empiriques collectees par questionnaire dans 50 entreprises du grand sud-ouest. La demarche suivie ici consiste a tenter de valider des hypotheses quant a une influence de differents facteurs contingents, principalement la taille organisationnelle et le secteur d'activite, sur les structures formelles, les activites et les roles des services du personnel. Il apparait globalement que la taille organisationnelle influe sur les structures formelles et les activites de la fonction. Il ressort de cette analyse que la diversite des roles de la fonction personnel ne peut etre expliquee par des relations deterministes univoques a caractere universel entre les facteurs contingents etudies et les roles de la fonction. Il semble plus opportun d'envisager pour ces derniers une approche veritablement contingente, privilegiant la strategie des acteurs dans les organisations
While tackling the various functions of personnel from a contingent perspective, the aim of this survey is to study the structure, the activity and the functions of the management of personnel. The survey is based on the analysis of facts gathered from questionnaires which were completed by 50 compagnies in the south west of france. The procedure followed here consists in trying to authenticate the hypothesis of different contingent factors, mainly the size and the field of the activity concerning the formal structure, the roles and functions of the various personnel departments. Taken as a whole it would seem that the organizational size has a direct influence on the formal structures and the activities of the service. This analysis shows that, universally, the variety of functions of the personnel department can not be explained by a unvocal determinist relationship between the contingent factors studied and the functions of the department. For the latter, it would seem more appropriate to contemplate a positively contingent approach favouring the strategy of the actors in the organisations

La gestion deleguee est encore un droit embryonnaire, le legislateur n'ayant pas precise ce que recouvrent ces contrats. D'ou proviennent les incertitudes actuelles ? elles tiennent d'abord a des problemes de methodologie legislative. Les incertitudes tiennent aussi a la definition meme du service public. Quant au critere financier, il est aujourd'hui la veritable cle de voute du probleme : faut-il continuer a faire de la perception de redevances aupres des usagers le critere d'identification de la gestion deleguee ? la frontiere entre marches publics et delegations de service public demeure donc tenue, et des clarifications s'imposent, qu'elles proviennent du legislateur lui-meme ou de la jurisprudence. La collectivite organisatrice d'un service public dispose, pour l'exploiter, de deux modes de gestion possible : la gestion directe ou la gestion deleguee. Decider l'une ou l'autre n'est pas seulement opter entre faire et faire faire, c'est plus fondamentalement choisir : entre deux facons d'organiser le service, entre deux facons de gerer le temps

Est-il possible, de nos jours, de parler de santé des citoyens sans faire référence au territoire qu'ils occupent ? Ceci est fort peu probable, et le gouvernement français en a pris conscience et pour cela a créé et mis en place les " Agences Régionales de Santé " (ARS) permettant de définir et gérer la stratégie de la santé sur son territoire régional. Mais avant d'en arriver là, le système de santé a dû se réformer, pendant près de quatre siècles, afin d'évoluer du concept de santé au concept de système de santé. De plus, pour mener à bien ces réformes, il a fallut que les différents organismes décideurs puissent s'appuyer sur des éléments concrets, et, de fait, des indicateurs particuliers, appelés " déterminants de santé " ont été mis en place. Ainsi, tout ceci a amené le gouvernement français à créer les ARS organisés autour d'un territoire de santé et dont le cadre légal est défini à travers la loi HPST (Hôpital Patient Santé Territoire). Dès lors, en s'intéressant de plus près à la mission des ARS, il apparait qu'elle est clairement liée à la notion de performance durable, d'où l'importance de définir les concepts sous jacents à savoir : " Performance ", " Performance durable " et bien sur " Performance durable en santé ". Ainsi, pour pouvoir appliquer des principes de performance durable en santé, les ARS vont devoir s'appliquer à comprendre les mécanismes favorisant ou pénalisant une telle performance. Dès lors, les notions de " risque " et de " vulnérabilité " sont devenus des éléments clés d'une telle approche. De fait, en regardant, une fois de plus, d'un peu plus près, il apparait que la vulnérabilité est liée au risque, et que le risque est essentiellement lié à une inadéquation, ou déséquilibre, entre " l'offre " la " demande " et les " besoins " du citoyen. De fait, en intégrant ces éléments, les ARS vont devenir un véritable vecteur de performance durable en santé au niveau d'un territoire, grâce à un nouveau pilotage, à une meilleure gestion des risques et l'utilisation de la mesure de performance comme d'un outil de régulation des dépenses de santé sur le dit territoire. De part ces propos, on comprend bien que les ARS vont être au cœur de la réforme et du pilotage du système de santé en région. Or, et cela est vrai dans tous les secteurs (aussi bien privés que publics), la gestion d'un tel système ne peux s'effectuer sans un système d'information adapté. Ainsi va se poser la question de ce qu'est un système d'information pour un système de santé, mais aussi comment faire en sorte que ce système d'information consomme et produise des informations de qualité. De fait, et pour mieux comprendre tout cela, il est nécessaire d'appréhender la définition de tous les types de systèmes d'information existants, mais aussi leurs rôles dans le domaine de la santé et comment cela va bénéficier au citoyen et patient. Fort de cette approche théorique, il est maintenant intéressant de s'attarder sur l'état du système d'information en santé, et de comprendre pourquoi, en l'état actuel, il a échoué dans sa mission de service public, et ce afin de mieux comprendre comment à travers la nouvelle gouvernance des ARS, il sera possible d'avoir un système d'information en santé permettant d'atteindre des objectifs de performance durable. Le constat d'échec, ainsi que la volonté de sortir le système de santé français de l'ornière dans laquelle elle s'est enfoncée est réel. Cependant, force est de constater que pour mener à bien cette mission, et notamment en regard des systèmes d'information, il sera nécessaire d'utiliser une méthodologie adaptée. Or, après investigation, il apparait qu'une telle méthode ou approche n'existe pas, d'où la nécessité d'en définir une nouvelle, afin de satisfaire les besoins des professionnels de la santé, des citoyens et patients, et ce pour permettre au système de santé français d'atteindre des objectifs de performance durable en santé par la compréhension et la résolution de problèmes métiers issue de la demande, connue et comprise en temps et en lieu, des citoyens. Il est clair que ceci ne peut se réaliser que par une meilleure compréhension de l'environnement humain, géographique, politique, social et médical qui peut mieux être appréhendé au travers des nouvelles technologies. Ainsi, il sera possible de mettre en œuvre un certain nombre de ces technologies facilitant cette approche, soit en garantissant un accès global aux données, soit en simplifiant l'intégration d'applicatifs au sein d'un processus métier complexe, soit en fournissant des outils d'analyse et d'audit permettant des prises de décision " préventives " (temps réel) ou " correctives " (après analyse des faits passés). Le tout, évidemment, en garantissant un niveau de sécurité et d'intégrité maximum. Ainsi, cette réflexion a amené à la définition de la méthode MAEVA qui se situe au milieu d'un contexte bien particulier, composé d'acteurs (professionnels, citoyens, politiques, patients, etc. ), de perturbants (connus ou inconnus, donc maitrisés ou non), du système de santé en soit (sur lequel la méthode s'applique) et des résultantes (résultat de la méthode appliquée sur l'accroissement de la performance du système de santé). Pour se faire, il a été nécessaire de bâtir la méthode en deux " couches ". La première couche, composée d'éléments appelés " fondamentaux ", permet de définir les fondations du projet à implémenter selon MAEVA. Ces fondamentaux, au nombre de quatre (plus un), permettent de définir un consensus global, pour le projet et pour la communauté de pratique associée afin de mener à bien ce projet. Le " cinquième " fondamental permettant lui de définir les éléments de poursuite vers une nouvelle version ou d'arrêt du projet si les conditions nécessaires ne sont pas atteintes pour reconduire une nouvelle version du projet. Une fois ces fondements posés, la méthode offre la possibilité de définir cinq actions qui vont permettre de gérer le projet du début à la fin. Il s'agit de : " l'Intégration ", qui permet d'intégrer les sources de données nécessaires à la réalisation du projet ; la " Détection ", qui permet de définir les éléments " déclencheurs " amenant à des situations à risque ; " l'Anticipation ", qui permet de définir des mécanismes d'auto défense vis-à-vis des " déclencheurs " ; " l'Action ", qui permet de réaliser la mission pour laquelle le projet a été défini, et enfin " l'Evaluation " qui va offrir les éléments pour analyser le projet et de fait fournir des éléments factuels au fondamental " Décider ". Tout ces éléments, étant relié au sein de la méthode à travers deux " outils " : l'itération, qui permet de compléter une phase amont avec des éléments issus d'une phase aval ; et la Zone Active de Mémorisation (ZAM) qui sert de mémoire au projet et permet non seulement d'entreposer des données de traçabilité, mais aussi de garder la mémoire des décisions prises. Cette méthode ainsi définie n'a pas été établie de façon théorique en quelques mois, mais a été issu de l'analyse d'expériences vécues au fil de cinq ans de labeur dans le domaine de la performance du système de santé. Il est à noter que l'approche consensuelle proposée par MAEVA sera d'une grande utilité pour les ARS qui vont devoir, dès le début de leur existence, travailler avec du personnel, des processus et des informations issus de divers horizons jusqu'à présent plutôt compétitifs que collaboratifs. Mais tout ceci ne constitue que la première version de la méthode, et déjà, compte tenu des publications lues ces derniers temps, il est apparut que certains travaux de recherche tels que le " Design Thinking " devraient pouvoir être intégrés partiellement ou totalement dans une prochaine " release " de MAEVA
Can we, today, address the citizens' healthcare without talking about his territory ? This seems unbelievable, and the French government has already understood this and to answer to this question has designed and launched the "ARS", which stand for "Healthcare Regional Agency", in order to define and manage healthcare strategy at its own territory level (region). But, before arriving to this conclusion, the healthcare system had to reform itself along four centuries moving from healthcare concept to healthcare system concept. This has been conducted through several reforms from decision makers that had to use quantifiable elements to perform so. Therefore, some specific indicators, called "health deterministic indicators", have been put in place. Then, the sum of all these along the years bring the French government to launch the ARS which are defined within the law called "HPST" standing for Hospital Patient Healthcare and Territory). Now, if we are looking closer to the ARS mission, it clearly appears that they are closely linked to the notion of "sustainable performance" for which it is important to define underneath concepts as "Performance", "sustainable performance" and of course "healthcare sustainable performance". Then, to applied those healthcare sustainable performance principles, the ARS would have to learn how this performance could be increased or decreased based on some specific mechanisms. Therefore, the notions of "risk" and "vulnerability" became key components of such an approach. However, looking forward it appears that the vulnerability has a close link to risk and that the risk is essentially linked to a mismatch between the "offering" and the "demand" or the "needs" of the citizens. Then, by integrating all those aspects, the ARS would became a healthcare sustainable performance for a territory vector, thanks to new governances, a better risk management politic and the usage of performance measures as healthcare expenses for a territory, regulation tool. Based on this it is easy to understand that the ARS will be at the heart of the reform and will have to drive the regional health system. But, and it is true for all sectors (private and public), the management of such a system cannot be done without an accurate information system. Then, the next question is "what is an information system for a health system?" but also, "how to feed this information system in order to let it provide relevant information?" Therefore, to understand this, it is necessary to understand the definition of all existing information system types and their role in the healthcare environment and how the citizen and the patient will take benefits of that. Based on this theory, it is now interesting to better understand the status of the current health information system and why he has failed in his pupil service missions, and that in order to better understand how, through a new ARS governance, it will be possible to have health information system able to reach the sustainable performance goals. The failure notification and the willingness to get the French healthcare system out of this trap is real. However, it is important to notice that to succeed in the mission regarding the information system, it will be necessary to adopt an accurate methodology. But, it is also important to understand that after investigation, no such methodology has been found and it appears necessary to build one in order to satisfy the needs of health professionals, citizens, patients. The final goal being to allows the French health system to reach the health sustainable performance goals by the understanding and the resolution of business pains coming from the citizen requests known and understood at the right time and the right location. It is easy to understand that cannot be done without a better understanding of the human, geographical, politic, social and health environment that could be better handled through new technologies. Therefore, it will be possible to put in place certain of these technologies that will enable this approach by allowing a global access to data or simplifying application integration into complex business processes or providing analysis and permanent traceability tools allowing to take "preventive" decisions (real time) or "corrective" decisions (after past facts analysis). Everything, of course, being at maximum secured and with maximum integrity guarantee. This thought has bring to the definition of MAEVA methodology which seat in the middle of a particular context composed by actors (health professionals, citizens, politicians, patients, etc. ), stimulus (known or unknown meaning handled or not), the health system itself (on which the methodology is applied) and results (benefits for the health system increasing the sustainable performance of the health system). To do so, I has been necessary to build the method in two "layers". The first layer is made of components called "fundamentals" which permit to define the project foundations that has to be implemented by following MAEVA rules. These fundamentals, counted as four (plus one) allow the definition of a global consensus for the project and for the associated community of practice in order to successfully deliver the related project. The "fifth" fundamental allows the rationale to pursue on a new version or to stop the project in its current stage if the necessary condition to continue it are not met. Once these basis have been setup, the method offer the capability to define five actions which will allow to manage the project from the beginning until the final delivery. These actions are: "Integration", allowing the integration of the data sources needed to the project implementation; "Detection", allowing the definition of "actuators" components bringing to a risky situation ; "Anticipation", allowing the definition of self defense mechanisms against the previously mentioned "actuators"; "Action", allowing the realization of the project mission; and at the end, "Evaluation", offering factual elements to analyze project outcomes and provide therefore facts to the fundamental "Decide". All these components are linked within the methodology through two "tools": Iteration, allowing to complete a phases with results coming from an upfront phase; and the Active Memory Zone (ZAM) which is used to be the project memory in order to store traceability data, but also "keep in mind" all taken decisions. This methodology, as defined, hasn't been designed theoretically in few months, but has been the result of real life projects analyze done during the past five years in the area of health system performance. It is also good to know that the MAEVA approach based on consensus will be a great help for the ARS, as they will have, since the beginning, work with people, processes and information coming from diverse horizons that were, until now, more in competition rather than in collaboration mood. But all of this is just about the first version of the methodology and already, due to read publications, it appears that some research works, like "Design Thinking" should be integrated partially or totally in a future "release" of MAEVA

La régulation correspond à une fonction juridique nouvelle qui participe de la gestion d'une situation de transition concurrentielle consécutive à la politique de libéralisation des services publics de réseaux initiée par les autorités communautaires. Afin de créer des marchés intégrés, celles-ci ouvrent à la concurrence les anciens monopoles publics. L'organisation ainsi établie repose sur la connaissance de droits d'accés aux réseaux. Dans le but de prévenir tout éventuel conflit d'intérêts, le principe de séparation des fonctions d'opérateur et de régulateur requiert -lorsque l'opérateur historique, qui évolue dorénavant sur le marché concurrentiel, demeure la propriété des pouvoirs publics- le transfert de la fonction de régulation à une instance spécialisée dotée d'un statut d'indépendance. Cette instance qui exerce une action d'encadrement à l'égard du secteur régulé s'applique à promouvoir le fonctionnement correct du marché libéralisé

La protection sociale reste un chantier eternel puisqu’on na jamais fini de résoudre les problèmes sociaux. Le constat est simple : la hausse des dépenses de santé ne rime pas forcément avec la qualité du système de protection sociale. Toutefois, il est important de dire que les pays du Nord sont à mille lieux des pays du Sud sur l’échelle de la construction sociale. Le système africain, donc togolais reste axé plus sur les retraites que sur les autres branches de la protection sociale. L’on doit passer d’un système exclusif à un système généralisé. Il y a un lien entre un haut niveau de protection sociale et la solidarité. L’amélioration des systèmes de protection sociale constitue l’un des objectifs majeurs de la bataille contre la marchandisation de la protection sociale au Nord comme au Sud. Sur le plan local la démocratie sociale bat de l’aile en Afrique où se pose un réel problème de représentativité des syndicats. Mais le plus grave est que ces syndicats se révèlent incapables de susciter la mobilisation autour des idées fortes de la protection sociale. Les forces en présence sont déséquilibrées ; tellement les pouvoir publics concentrent tous les leviers d’action dans leurs mains et toute velléité de contestation sociale est tuée dans l’œuf. En tout état de cause, il faut reconnaître que si l’Europe (en l’occurrence la France) est à ce niveau, c’est grâce aux luttes des forces de gauches et aux syndicats
Social security protection requests more work since one never finished resolving social problems. The increase in healthcare expenditures does not rhyme necessarily with the quality of social security systems in OECD countries. However it is important to say that developed countries showed good results and made good progress compared to developing countries in regard social construction. The African system remains centered more on retirement than on other aspects of social security. Thus the passage from an exclusive system to a generalized system is a necessity. There is a link between a high level of social security protection and solidarity. The improvement of social security systems constitutes one of the major objectives of the battle against the merchandization of the social security in developed as well as in developing countries. In any case, it is necessary to recognize that if Europe (in this case France) is at this level, this is due to the fights of left forces and the unions. By lack of that, the African model will remain at the phase of what Tönnies calls the gemeinschaft. The gemeinschaft rhymes with the mechanical community solidarity. African systems have the imperious necessity to go from gemeinschaft to geselschaft. In other words, arrived to the organic solidarity of Tönnies, theses systems can adopt the contractualization of Rousseau. Togo for instance must not follow exactly the French process in all the details but its projections in this perspective can be done with the view in the rear mirror concerning traditional or historic solidarity. One wonders why the momentum of community solidarity is not so far contractualized

Depuis 1996, les usagers sont admis aux Conseils d'Administration des hôpitaux. La loi du 04 mars 2002 relative aux droits des malades les consacrent comme acteurs de la gouvernance du système de santé en instaurant les droits de représentation et de participation à l'orientation et à la définition des politiques de santé. Cette participation demeure problématique car elle pose la question de l'effectivité. Au regard de la mise en œuvre de la démocratie sanitaire, les usagers sont-ils passés d'objets de soin à alibis démocratiques? Pour répondre à cette interrogation, qui questionne le pouvoir des usagers et l'intérêt de leur prise en compte comme acteurs stratégiques, nous mobilisons la théorie des parties prenantes car elle légitime la prise en compte des intérêts des stakeholders. Concrètement, la typologie de Mitchell et alii. (1997), qui suppose l'importance des parties prenantes autour des critères de légitimité, d'urgence et de pouvoir, nous permet d'analyser la participation des usagers dans la gouvernance du système santé. Quatre propositions centrées sur le savoir et l'expertise comme sources de pouvoir sont confrontées à l'information et à l'emporwerment des usagers à partir de la Réutilisation des Données Qualitatives (RDQ) des résultats de l'étude DGS 05-06, de l'étude Cruq 07 et des études Cissra 07 et 08. Au terme de ce travail, le cadre de la typologie de Mitchell et alii. (1997) fait ressortir trois types d'usagers, la non partie prenante, la partie prenante dépendante et la partie prenante définitive. Complétée par le concept de pouvoir utilitariste d'Etzoni (1998) et de l'intérêt à collaborer de Harrison et St. John (1998), cette diversité construit un pouvoir variable qui sème le trouble dans l'intérêt de leur prise en compte. Pour passer d'alibis démocratiques à acteurs de la gouvernance il est nécessaire que leur pouvoir soit unique, collectif et utilitariste
Since 1996, consumers are entitled to sit in the Boards of directors of French public hospitals. The law of March 04th, 2002 dealing with patients' rights dedicates them as actors of the health care system governance. This phenomenon, which is called sanitary democracy, organizes consumers' involvment within health policies decision processes. By questionning consumers power in decision-making, the sanitary democracy remains problematic. Are consumers salient stakeholders or not in the French health care system governance? My theoretical Framework mainly deals with the Stakeholder Theory. The salience of stakeholders is thus, determined by three factors : the attributes of legitimacy, urgency and power (Mitchell et al. , 1997). In short, salience in an organization depends on the identification of stakeholders' attributes. The concept of power (Dhal, 1957; Etzoni, 1998) is aslo mobilized to explain the relationship between thoses attributes on the one hand and consumers' contribution as stakeholders on the other hand. Secondary analysis of primary data is undertaken with the method of the Data quality review (DQR). Our primary data stems from four research studies (DGS 05-06; Cruq 07; Cissra 07 and Cissra 08) which are used to improve the empowerment of consumers in the French health system governance. In conclusion, three types of consumers (conceived as stakeholders) are highlightened by Mitchell et al. : non stakeholder, dependent stakeholder and definitive stakeholder. Futhermore, three perceptions of managers' minds are pointed out Etzoni' s notion of utilitarian power : non salient, poorly salient and highly salient. Thus, various types of power blur the reality of consumers' power in the French health system governance

Cette recherche a pour objectif de modéliser l'hétérogénéité de l'activité hospitalière afin d'améliorer la régulation hospitalière tant en externe qu'en interne dans une double perspective d'efficacité et d'équité. La première partie, rappelle les fondements théoriques d'une telle régulation et débouche sur l'élaboration d'un modèle pour l'analyse de l'hétérogénéité des couts intra-GHM. Dans le chapitre 1, nous rappelons que la procédure du paiement à la pathologie s'appuie sur une contractualisation qui tend à contrecarrer les comportements opportunistes en repérant les établissements sur et sous dotes. Toutefois, la catégorisation des séjours en GHM engendre une nouvelle asymétrie d'information qui résulte de la diversité des pathologies et des prises en charge dans un GHM. Il s'ensuit un risque de sélection adverse des activités rentables et un risque moral de sous-consommation pour les patients couteux. Pour assainir les couts par GHM et obtenir une orientation plus incitative de la politique hospitalière, nous proposons au chapitre 2 une modélisation statistique par mélange de distributions qui repose sur l'hypothèse que l'hétérogénéité intra- GHM est le fait de la coexistence de sous populations de patients qui différent tant sur le plan clinique que sur le plan des couts. La deuxième partie de cette recherche est consacrée à l'application de cette modélisation. Dans le chapitre 3, nous utilisons les sous-groupes de GHM pour modéliser la régulation hospitalière en interne comme en externe par la méthode dite de "compensation structurelle et conjoncturelle". En ce qui concerne la gestion externe (chapitre 4) à partir de l'étude de 125 GHM extraits de la base nationale de l'étude de coûts, nous montrons que le problème de l'hétérogénéité des couts concerne la plupart des GHM et nous estimons ses répercussions financières pour les établissements selon leur catégorie. Pour déterminer si ces surcouts peuvent être expliqués par le recrutement de patients cliniquement plus couteux et non pas par une inefficacité économique une recherche de facteurs explicatifs des surcouts est entreprises sur 7 GHM. Dans le chapitre 5 consacré à la gestion interne, nous discutons de l'intérêt de la modélisation par sous-groupes pour l'analyse des écarts entre les dépenses réelles et théoriques d'un service, à partir de l'exemple du service d'hématologie du CHU de Dijon
Since the early 1980s healthcare systems in the industrialized nations have been undergoing radical reform aimed at curbing overspending of hospital expenditure. After a discussion of the limits of a prospective payment due to heterogeneity of costs within DRGS, we demonstrate the ability of a novel statistical model to identify high cost patients. We derive from this statistical model an economic heuristic in order to account for high cost patients in budget allocation and a structural and contingent method is proposed as a budgeting tool. Economic analysis based on this modelling of DRG heterogeneity further reveals the potential for improving the equity and the efficiency of the prospective payment system by restricting its perverse effects. This model may also be used as a strategic management tool for hospitals or as a means for regulators to evaluate treatment and admission practices so as to improve health care provision. This statistical analysis was designed on the basis of a mixture of weibull distribution, in which proportion of high-cost patients was expressed according to the multinomial logistic regression, allowing the determination of high-cost factors. An application of the statistical model to 124 DRGS on a French reference database stresses the problem of heterogeneity of costs and length of stays within most of DRGS. An example of identification of explanatory variables of high costs is carried out on several DRGS. The economic application of the statistical model is discussed pointing out the implications, in terms of efficiency, of improving hospital management. The other advantage of this statistical model is to allow the assessment of a revision of the DRG classification from both statistical and economic point of views

Le système français de relations sociales est aujourd’hui en pleine mutation. La négociation collective se décentralise vers les établissements. Selon les uns ce mouvement caractérise le déclin du pouvoir syndical et fait de la négociation un élément du jeu concurrentiel. Selon les autres il permet d’adapter le fonctionnement des entreprises aux contextes locaux. L’objet de cette recherche est la négociation collective d’établissement. Elle s’appuie sur la démarche volontariste d’EDF et Gaz de France. Le modèle théorique de R. Walton et R. Mc Kersie est adapté à la négociation collective d’établissement. Nous décrivons les systèmes d’actions et de pouvoirs pertinents dans ce type de négociation en utilisant les travaux d’auteurs tels que J. Rojot et A. Strauss. Tout en s’attachant à la description d’un modèle de négociation collective d’établissement, ce travail s’intéresse à la prépondérance des individus dans le processus, à la mesure de la performance de négociation et à l’usage de la négociation collective comme outil de conduite du changement. Cette recherche conduit à l’élaboration d’un modèle d’analyse de la négociation collective d’établissement. L’étude met en évidence la « centralité » et le pouvoir des négociateurs et propose des outils de préparation, de conduite et de mesure de la performance. En s’intéressant à la communication et au management de l’information cette recherche donne des repères aux praticiens pour faire de la négociation collective un véritable outil de conduite du changement. Ce travail permet également une meilleure appréhension de la nature complexe du processus français de négociation collective d’établissement.

De multiples réformes visant à moderniser les services publics et à mieux maîtriser leurs dépenses ont transformé progressivement le fonctionnement et l'organisation des établissements publics de santé de notre pays. Une refonte complète selon les modalités de la nouvelle gouvernance hospitalière accompagnée de l'introduction d'outils de gestion issus du Nouveau Management Public s'est opérée. Ce travail porte sur les transformations de l'organisation des soins dans les structures sanitaires. L'étude de la procéduralisation des pratiques soignantes a permis de mettre en évidence le rôle de l'Evidence-Based Medicine dans l'entreprise de normalisation des dispositifs de soin. Les incidences de ces logiques de gestion sur les différents registres du lien intersubjectif ont été appréhendées, en dégageant les formes par lesquelles elles se déploient dans les dynamiques de groupes et des équipes instituées, avec en toile de fond les mutations des métacadres socio-culturels. Une attention particulière a été accordée à la perspective des cadres de santé eu égard à la spécificité de leur activité qui les situe au carrefour des dimensions clinique, managériale et gestionnaire. L'analyse de situations cliniques a permis de mettre en exergue l'abord de la médicalisation de la souffrance psychique et l'extension de la notion de "handicap psychique". Les mutations de la conception du soin psychique ont été confrontées au paradigme de la santé mentale ; les travaux de Michel Foucault ont permis de montrer que les dispositifs de la politique de santé mentale s'inscrivent dans le cadre d'un mode de rationalité gouvernementale néolibérale
Multiple reforms aiming at modernizing the public utilities and controling in a better way their spending have gradually transformed the running and organization of public health institutions in our country. A complete overhaul according to the terms of the new hospital governance accompanied with the introduction of management tools stemmed from New Public Management has been carried out. This work is about the transformations of care organization in health care facilities. The study of the proceduralization of care practices allowed to bring to the fore the role of Evidence-Based Medicine in the enterprise of standardization in care systems. Effects of these management logics on the different registers of the intersubjective bond have been grasped, bringing out the forms they spread in group dynamics and teams instituted, with in the background the transformations of sociocultural meta-framework. A particular care has been attached to health managers'view considering the specificity of their task which set them at the crossroads of clinical, managerial and administrative dimensions. The analysis of clinical situations allowed to bring out the sight of the medicalization of psychological suffering and the extension of the concept of "psychic handicap". Transformations in the notion of psychic care have been confronted with mental health paradigm ; Michel Foucault's work has enable to show that mental health policy system are part of a mode of neoliberal governmental rationality framework

En France, la lutte contre les exclusions et l’amélioration de l’accessibilité à l’offre de soins sont des questions mises en avant sur la scène politique et médiatique depuis une dizaine d’années. La géographie sociale de la santé est abordée sous un regard relativement nouveau – celui du géographe – par une étude du système de soins bas-normands et des besoins de santé de la population. La Basse-Normandie est une région rurale et vieillissante où la définition et l’organisation du système de soins s’érigent, comme ailleurs en France, en question de société. La troisième partie de la thèse est entièrement consacrée à l’hôpital local. Il apparaît comme une structure référente, socio-sanitaire, de proximité en zone rurale. L’évolution de la démographie médicale, les restructurations hospitalières et les logiques de maîtrise des dépenses de santé constituent le cœur des débats. La santé sera-t-elle demain accessible pour tous en tous points du territoire. Ce travail de recherche dégage des pistes de réflexion et milite pour rétablir un système de soins plus juste et plus équitable répondant aux besoins de santé de la population. Véritable défi des années à venir !

Ce travail propose une analyse institutionnelle commonsienne de la gestion sanitaire des bovins en termes de compétences collectives et individuelles. Un modèle conceptuel institutionnel d'analyse de la santé animale est proposé comme alternative possible au modèle micro-économique néoclassique. La gestion de la santé est d'abord abordée à travers les compétences et capacités de l'éleveur au sein de l'exploitation, en mobilisant les relations individus - collectifs inorganisés. Le rôle des collectifs organisés dans la santé animale est ensuite identifié, avec l'identification de collectifs productifs et de collectifs sanitaires. Les compétences individuelles et collectives apparaissent territorialisées. Ce modèle est ensuite validé à partir de données issues de la Base de Données Nationale d'Identification des bovins et du Contrôle Laitier, pour 2005 et 2006. La mortalité des bovins laitiers et la qualité cytologique du lait (cellules somatiques, témoins d'infection de la mamelle) de chaque exploitation sont respectivement analysées à l'aide de modèles linéaires et de panels statiques et dynamiques. Un effet global des compétences de l'éleveur sur l'ensemble des troubles sanitaires de l'exploitation est observé. Les compétences doivent être au préalable révélées pour se traduire en capacités (actions). La spatialisation des modèles démontre enfin la dimension institutionnelle, souvent territorialisée, de la santé animale. L'analyse institutionnelle montre qu'une large part de la santé du troupeau repose sur les compétences individuelles des éleveurs et sur des compétences collectives. Ces compétences peuvent être révélées par un renforcement des interventions préventives et de la formation en élevage
This research analyzes cattle health through individual and collective competencies, based on Commons institutionalism. The first part defines a new institutional conceptual framework, alternative to the neoclassic microeconomic models, to study animal health. Health management is analyzed at farm level in terms of farmers' competencies and capabilities considering the relationship between individuals and unorganized going concern. It integrates thereafter organized going concerns and defines production focused organizations and health focused organizations. The competencies and capabilities have both territorial components. The model is validated empirically in the second part, using the national cattle identification database and the milk control program database, for 2005 and 2006. Dairy cattle mortality and milk bacteriological quality (somatic counts) are explained with linear models and static and dynamic panel models, respectively. A global effect of farmer's health competencies on the overall health issues of the farm is shown, but competencies must be translated into capabilities (actions) before impacting on health. The spatialization of the models reveals some territorial correlations that clearly show the effect of institutions on animal health. The institutional analysis shows that an important part of the herd health rests on the farmer's individual competencies, as well as on some collective competencies. These competencies can be strengthened and revealed into capabilities with more accurate and regular preventive interventions in farms and with more farmers' education

A partir d'une analyse des référentiels sous-jacents au service public d'eau potable et d'une étude monographique de la réalité managériale de ce service, la réflexion menée développe un modèle explicatif de l'action publique contemporaine des organisations ayant pour mission l'organisation et la fourniture de services publics collectifs essentiels. Ainsi, dans un secteur où priment logiques marchandes et de territoire combinée à une conception purement matérielle du service public en raison de la nature du "système technique" à l'œuvre, notre travail veut démontrer en quoi la fourniture d'eau potable à notre époque est une mission dont l'enjeu se situe aussi dans la résolution de problèmes plus complexes qui ne se réduisent plus uniquement à des savoirs d'experts. EN cela, ce travail se veut une nouvelle approche de l'interprétation de l'action des services publics marchands, plus orientée sur les problèmes de société dans laquelle ces services publics sont insérés
This work is an analysis of the theoretical, institutional and socio-technical background of water public services and a monographic study of the managerial practice of this service. From this, we develop a model that explains the contemporary public action of organisations whose mission is to provide essential and collective public services. Thus, in a sector where selling and territorial rationale, and a purely material concept of the service due to the "technical system" at work, are prevalent, we demonstrate that the challenge of water public services in our era, consists also in problem resolution more complex than simply bringing in expert knowledge solutions. Furthermore, this thesis is a new approach to interpreting the action of public services, more focused on the problems of society in which these services are integrated

La thèse est une analyse d'un processus de réforme administrative. Cette réforme, élaborée en 1989 sous l'égide de Michel Rocard, premier ministre, tend à consacrer la responsabilisation de tous les agents administratifs par des assouplissements budgétaires et la valorisation des métiers. Elle s'appuie sur un corps de croyances progressivement constitue depuis la fin des années 40, autour du monde patronal, par l'intermédiaire d'institutions de formation au management, et par des mécanismes de légitimation scientifique. Un groupe de réformateurs entourant Michel Rocard a défini les grandes lignes de la réforme en s’inspirant des réflexions d'une association de hauts fonctionnaires ("services publics"). La formalisation de la reforme a opposé le ministère de la fonction publique, pôle réformateur, et le ministère du budget, conservateur des règles budgétaires traditionnelles. Au sein des services administratifs reformes, on constate des investissements différentiels de trois catégories d'agents : les dirigeants, attaches aux assouplissements budgétaires et à la dimension symbolique ; les agent « novateurs », appartenant souvent à la hiérarchie intermédiaire, qui se saisissent des opportunités offertes par la reforme ; les agents de base, assujettis, qui se sont progressivement désinvestis. La problématique générale interroge la notion de changement autour de l'inflexion des représentations et des croyances, la mobilisation d'agents novateurs, l'existence d'opportunités politiques et la définition concrète de la réforme par les agents «metteurs en œuvre»
The process of an administrative reform is discussed in this dissertation. The reform was initiated in 1989 under the aegis of the then prime minister, michel rocard, with a view to enhaucing individual accountability in the civil service, through greater budgetary flexibility and effective use of skills. It relies on a body of beliefs gradually constituted since the end of the forties around the entrepreneurial world, through business management institutions and scientific validation mechanisms. Inspired by conclusions presented by a senior official's association ("service publics"), reformers around michel rocard defined the main lines of the reform. Its materialization opposed the pro-reform ministry of civil service and the budget ministry, guardian of traditional budgetary rules. Within the reformed administrative services, different degrees of involvement were seen in three different staff categories : the managers, in favor of budgetary flexibility and a symbolic dimension;innovative personnel, often at line management level, seizing reform-related opportunities; and the subdued rank and file who gradually lost interest. The discussion si geared to the notion of change as a result of representations and beliefs, the mobilization of innovative personnel, existing political opportunities and the actual definition of the reform by implementing agents

L'amélioration des outils de gestion des collectivités locales est devenue une nécessité dans le contexte économique et social actuel, car elles sont de plus en plus sollicitées par leur environnement pour des interventions multiples. Parmi ces outils, le contrôle de gestion est un instrument privilégié. Nous nous sommes plus particulièrement intéressés au cas des communes. Nous faisons l'hypothèse d'une proximité de contenu et d'une hétérogénéité quant aux causes et aux objectifs de la fonction entre le contrôle de gestion des entreprises et celui des communes. Nous posons d'abord le problème et le situons dans son contexte par rapport aux spécificités des organisations publiques. Dans une seconde partie nous dressons le bilan d'un certain nombre d'expériences de développement du contrôle de gestion dans quelques communes particulièrement innovatrices, ce qui nous permet de répondre à l'hypothèse d'équivalence de contenu de la fonction, entre milieux privés et milieux publics. Dans une troisième partie nous soulignons les apports théoriques et pratiques des travaux menés. Une synthèse typologique permet de mettre en relief la spécificité des causes et des objectifs du contrôle de gestion communal. L'analyse du contrôle de gestion en univers spécifique permet ensuite d'élargir la réflexion théorique sur certains aspects du contrôle de gestion et en particulier sur l'origine et la stabilité du concept de norme. Enfin, à partir d'une synthèse factuelle réalisée grâce à une enquête, nous tentons de dégager les grandes tendances du contrôle de gestion communal et les raisons de sa difficile émergence. Cela nous conduit à conclure à un déficit d'appréciation de l'importance de la conduite du changement, que constitue l'introduction d'un contrôle de gestion en milieu communal
The strengthening of the management tools in local communities has become a necessity in the current social and economic environnement, as they ar required to intervene much more often. Amongst those, management control is the instrument. We focus on the hypothesis of a proximity of content and of an heterogeneity among causes and objectives of the fonction between management control in private firms and in local communities. Firstly we set the problem and the context focusing on the specificites of state organizations. Secondly we make an analysis of a certain number of experiments of management control development in some particularty advanced councils and we confirm the hypothesis of a proximity of the content of the fonction between management control in private firms and in local communities. Thirdly we focus on the theorical and practical consequences of this research. Through a synthetic and typological study, we answer to the hypothesis of heterogeneity of causes and objectives of the fonction between management control in private firms and in local communities. Then we focus on theorical aspects of management control. Finally we focus on the main tendancies of management control in local commiunities and the reasons of its difficulties. We conclude that there is a wrong appreciation of the importance of conducting change