Letteratura scientifica selezionata sul tema "Résistance qualitative"

Cette recherche analyse la résistance des personnels en contact dans trois organisations dont les logiques gestionnaires ont profondément transformé les cultures organisationnelles. Elle théorise la relation de service dans un double rapport, de travail et de service, en tension. Une étude qualitative menée auprès de 19 salariés/fonctionnaires révèle trois modes de résistance : pour, contre et avec le client. Des recommandations managériales sont formulées ensuite pour tenir compte des effets produits par ces résistances.

À partir d’une démarche qualitative et compréhensive menée dans trois établissements pour personnes âgées (EHPAD) en France, cet article révèle la résistance des résidents ; celle-ci prend diverses formes et s’adresse aussi à différents destinataires comme la famille, la maladie, mais aussi les autres résidents considérés comme tellement autres que soi. En outre, la résistance n’est pas systématiquement tournée vers l’institution, l’institution pouvant au contraire soutenir la résistance du résident.

Cette recherche s’intéresse à la sous-exploitation d’une technologie de l’information intégrée, au prisme de la résistance de l’utilisateur. À partir d’une étude longitudinale qualitative dans une grande entreprise pétrolière, elle analyse le processus et le mécanisme de développement de cette forme particulière de résistance dans le cas d’un ERP (Enterprise Resource Planning). En mobilisant le modèle de résistance de Lapointe et Rivard (2005), nos résultats identifient la « sous-exploitation » comme une forme intermédiaire de résistance liée à un processus continu et itératif, particulièrement présente en phase de post-implémentation. De plus, nos résultats identifient trois dimensions de la sous-exploitation (informationnelle, fonctionnelle et individuelle) et soulignent que les conséquences inhérentes à chaque dimension sont susceptibles d’amplifier la résistance des utilisateurs.

Cet article analyse les antécédents de la résistance interne et externe au changement de nom de marque et ses conséquences sur le capital de marque. Une recherche qualitative menée auprès de 10 managers et de 40 consommateurs, suggère que, tant en interne qu’en externe, le niveau d’implication, le bénéfice perçu du changement et leur attachement à la marque substituée peuvent diminuer la résistance au changement. Divers leviers optimisant la gestion de la résistance au changement de nom de marque sont proposés afin de favoriser le transfert du capital de la marque abandonnée vers la nouvelle marque.

L’objet de cette recherche est d’identifier les facteurs favorisant l’adoption et/ou la résistance à l’utilisation du nouveau canal d’achat que constitue le drive. L’originalité de cette recherche tient au contexte nouveau du drive. L’analyse qualitative menée présente l’adoption du drive comme un processus basé sur la maitrise des outils digitaux et Internet, l’adaptation individuelle et la valeur perçue dudit canal. Les facteurs de résistance ont trait aux risques perçus et à la tradition. Notre démarche d’analyse aboutit enfin à la proposition d’un plan d’actions pour tout manager désireux de se lancer avec succès dans l’implémentation du drive au Cameroun.

Les politiques de changement de genre sont fortement critiquées par les militants et militantes trans (transsexuels, transgenres, etc.) qui non seulement les dénoncent, mais mettent en place plusieurs stratégies de résistance afin d’améliorer leur accès aux processus de transition. Basé sur une recherche qualitative menée auprès de 12 activistes trans au Québec, cet article rend compte de leur perception des politiques québécoises de changement de genre. Il met en évidence le cadre transphobe et cisnormatif au sein duquel se mettent en place ces politiques, et permet de comprendre dans quelle mesure les stratégies de résistance mises en place s’adaptent à ce cadre ou le contestent.

L’évolution rapide de la résistance aux antibiotiques, en particulier chez les bactéries à Gram négatif, nécessite des outils fiables pour guider l’antibiothérapie. La détermination de la sensibilité aux antibiotiques est donc une activité centrale des laboratoires de microbiologie clinique. Le but est d’assurer l’adéquation entre le traitement antibiotique et la sensibilité des isolats bactériens, de détecter les résistances acquises, et de fournir des données pour le suivi de l’épidémiologie de la résistance aux antimicrobiens. De nombreuses méthodes d’antibiogramme sont disponibles : microdilution en milieu liquide, méthode automatisées, diffusion en milieu gélosé. Toutes ces techniques offrent des résultats qualitatifs : catégorisation des isolats bactériens en sensible, intermédiaire ou résistant et certaines des résultats quantitatifs (concentration minimale inhibitrice). De plus, l’antibiogramme est un outil essentiel pour la détection de mécanismes de résistance émergents, malgré les progrès de la génomique. Si de nombreux outils permettant la détection rapide des mécanismes de résistance sont aujourd’hui disponibles, il est probable que l’antibiogramme gardera une place importante dans la prise en charge des infections bactériennes dans les prochaines années. Son interprétation, parfois complexe, impose un dialogue entre le microbiologiste et le clinicien.

Le présent article s’appuie sur une enquête qualitative qui porte sur les expériences de 48 femmes honduriennes à la suite du coup d’État qui a frappé leur pays le 28 juin 2009. Il souligne en particulier leurs expériences de la répression étatique et de la résistance citoyenne. C’est donc dans le contexte d’une insécurité humaine nourrie par la violence d’État que les circonstances qui ont entouré la vie de ces femmes après le coup d’État seront explorées. Les témoignages de celles-ci sur la violence politique ont attiré l’attention sur les conséquences multiples et insidieuses du coup d’État. Ils ont aussi montré que ces femmes avaient des ressources qui leur étaient propres pour s’engager dans des tactiques de résistance en vue de lutter contre les dommages causés par l’État. La conclusion rappelle l’intérêt de la recherche en cours sur le coup d’État et les droits des femmes honduriennes.

Les associations d’aide au suicide en Suisse peuvent assister des personnes âgées institutionnalisées à certaines conditions. Cet article présente les résultats préliminaires d’une étude qualitative menée auprès de professionnel.le.s d’établissements médico-sociaux pour personnes âgées confronté.e.s à l’assistance au suicide. Il présente quelques défis que celle-ci pose à la mission professionnelle et au fonctionnement institutionnel ainsi qu’au positionnement personnel. Le suicide assisté en institution engendre de nouvelles pratiques par ajustements successifs, entre résistance et normalisation, l’enjeu ultime étant l’intégration ou non de la mort par suicide assisté comme une des modalités de l’accompagnement de fin de vie au sein des institutions.

L’objectif de cet article vise à confronter les classifications savantes relatives à la vieillesse aux représentations sociales du vieillissement de femmes âgées de 65 ans et plus. En utilisant la théorie des classifications interactives de Hacking (2006), nous chercherons à cerner de quelle manière les classifications de l’âge, de l’activité et de la fragilité résonne dans les représentations du vieillissement de femmes aînées, interrogées dans le cadre d’une récente recherche qualitative. Les interactions entre ces deux dimensions catégorielles s’expriment en termes de résistance face à la catégorie « femmes aînées/âgées ». La notion de l’activité est utilisée tant pour réfuter la vieillesse que pour assurer cette « continuité de soi » et son engagement dans la vie malgré le processus de fragilisation vécu.

Pour résoudre les problèmes de charges concentrées, il faut la continuité de la solution d'une certain problème relativement régulier afin d'utiliser la méthode de la transposition. Donc, on donne au chapitre 1 les résultats de la continuité. Aux chapitres suivants, on donne l'existence et l'unicité de la solution en présence de charges concentrées, la décomposition de la solution et une nouvelle notion des traces qui permet d'exprimer la charge concentrée à un sommet

Avec un chiffre d’affaires de 233 milliards d’euros et plus de 635'000 salariés, la grande distribution constitue un acteur essentiel de l’économie française et un gros pourvoyeur d’emploi. Après une longue période de croissance expansive, le secteur connait aujourd’hui des conditions de forte concurrence qui l’invitent à recourir aux nouvelles technologies pour augmenter la productivité. Ces innovations ont des conséquences sur le travail des caissières. Au-delà du transfert du travail productif vers le client souligné déjà par les approches en termes de « co-production » du service, les hôtesses sont désormais obligées d’accompagner le client dans la maitrise du service. Cet engagement subjectif remet en cause les scripts comportementaux au profit d’une relation personnalisée avec le bénéficiaire du service. L’objectif de cette recherche est d’analyser le changement organisationnel, ses implications managériales et opérationnelles dans le cadre d’une approche contextualiste. A travers le processus du changement, elle met l’accent sur les jeux des acteurs, les adaptations de la norme et leur impact sur l’organisation du travail en caisse. La thèse repose sur une longue immersion dans le terrain. De juin 2008 à décembre 2011, l’auteur, en contrat CIFRE, a travaillé en qualité de manager de proximité sur la ligne de caisse d’un hypermarché de la région rennaise. Cette démarche, qui plonge le chercheur au cœur des interactions, permet de saisir les difficultés de mise en œuvre des caisses automatiques dans leur globalité technique, organisationnelle, humaine et managériale. L’analyse des évolutions du métier de caissière fait apparaître la complexité des rôles et le renforcement des interactions. Il en résulte une transformation des relations entre les clients et le personnel au contact ainsi que, paradoxalement, une intensification du travail des hôtesses. Ce changement interroge les politiques de ressources humaines notamment dans le recrutement des profils adéquats aux exigences du nouveau métier mais aussi à la formation des anciennes caissières restées sur la logique des caisses traditionnelles. Ainsi, la thèse montre que la mise en œuvre des CLS ne soulève pas seulement des problèmes de maîtrise de la technologie. Ce changement organisationnel réveille des logiques contradictoires telles que rentabilité de l’investissement, horaires et santé au travail des hôtesses et attentes des clients. D’un point de vue managérial enfin, la thèse fait apparaître la nécessité de porter une attention accrue à l’accompagnement des changements technologiques. En l’absence d’écoute de préoccupations et de mise en œuvre du changement rapide et imposé, les réactions de « résistances » des salariés et des clients peuvent conduire (c’est le cas sur notre terrain) à un échec de l’automatisation des caisses
Facing competition of new format, and evolution of consumer behaviours, retail (which is a major actor of French economy with a turnover of 233 billion euros and 635’000 of employees) use new technologies to increase its productivity. These innovations have major impact on the work of cashiers. Beyond transferring productive work to the costumer that is already emphasized by the service coproduction theory, cashiers are now required to assist consumer using service. This subjective engagement challenges behavioural scripts to the benefit of personalized relationship with the service recipient. The purpose of this research study is to analyse the organizational change, its managerial and operational implications in a contextualist framework. Through the process of change, it focuses on actor’s behaviour, adaptations of standards and its impact on the work of cashiers. This thesis is based on participative observation. From June 2008 to December 2011 the author worked as manager in a French supermarket. This approach leads him to grasp the difficulties of implementing self-checkout in their entirely technical, organizational, human and managerial skills. Analysis of professionalism occupational change of cashier reveals the complexity of the roles and the strengthening of interactions. This leads to conflict between employees and consumers, and intensification of the work of cashiers. Thus thesis shows that implementation of self-checkout is not only a technical issue. These changes interrogate diverse aspects of work organization, in particular human resource policy. In terms of recruitment for instance, in order to meet the requirements of the new job, and also for forming the older cashiers. More generally, this leads to question management practices in retail. From a management standpoint, the thesis reveals the need to increase the support of technological change. Without listening to the concerns of employees or consumers, resistance behaviour (as it happened in our fieldwork) led to the failure of self-checkout

Melampsora larici-populina (Basidiomycète, Pucciniales) est un champignon biotrophe obligatoire qui infecte successivement deux hôtes, le peuplier et le mélèze, et qui produit cinq types de spores au cours de son cycle de vie. Ce dernier est l’agent causal de la rouille du peuplier, la principale contrainte sanitaire dans les peupleraies européennes. Un des objectifs de l’UMR Interactions Arbres/Microorganismes est de caractériser les déterminants moléculaires impliqués dans l’interaction entre le peuplier et M. larici-populina et d’étudier leur évolution. Cette thèse, reposant sur la mobilisation d’expertises diversifiées allant de la génétique des populations à la biochimie des protéines, a permis de mener à bien trois projets de recherche. Premièrement, une étude, alliant des approches moléculaires et la génétique des populations, a identifié une association significative entre l’évolution du gène d’avirulence candidat AvrMlp7 et le contournement de la résistance qualitative RMlp7 du peuplier. L’association et la coexistence de deux altérations au locus candidat confèrent la virulence, fournissant pour la première fois des déterminants génétiques expliquant un évènement de contournement chez cet agent pathogène. Deuxièmement, un effort a porté sur le développement d’approches fonctionnelles sur ce pathosystème. L’expression de l’effecteur candidat AvrMlp7 dans le système hétérologue Nicotiana benthamiana a notamment permis de mettre en évidence sa localisation chloroplastique, suggérant un rôle potentiel dans la modulation de fonctions associées à cet organite. Le caractère d’avirulence de ce gène candidat reste néanmoins encore à démontrer fonctionnellement. Troisièmement, sur la base de données transcriptomiques, des familles de facteurs de transcription ont pu être associées à des transitions biologiques spécifiques du cycle de vie de M. larici-populina. Ainsi, la famille des cold-shock protéines (CSP) est plus particulièrement associée à la levée de dormance et à la production de basides et de basidiospores à partir de télies, à la sortie de l’hiver. Cette étude identifie pour la première fois des acteurs régulant des processus fondamentaux de la biologie des Pucciniales au-delà des seuls processus infectieux. De manière générale, les travaux réalisés dans cette thèse ouvrent de nouvelles perspectives quant à la plus-value d’associer plusieurs disciplines pour améliorer notre compréhension des interactions hôtes-pathogènes
Melampsora larici-populina (Basidiomycete, Pucciniales) is an obligate biotrophic plant pathogen that successively infects two hosts, poplar and larch, and produces five spore types during its life cycle. This fungus is the causal agent of poplar rust, the main sanitary constraint in European poplar cultures. One of the objectives of the UMR Tree/Microorganism Interactions is to characterize the molecular determinants involved in the interaction between poplar and M. larici-populina and to study their evolution. This thesis which relied on diverse research fields, ranging from population genetics to protein biochemistry, led to the development of three projects. First, a study, combining molecular approaches and population genetics, identified a significant association between the evolution of the candidate avirulence gene AvrMlp7 and the breakdown of the RMlp7-mediated resistance carried by some poplar cultivars. The association and coexistence of two alterations at the candidate locus confer virulence, providing for the first time insights on the genetic determinants responsible for a breakdown event in this pathogen. Second, an effort was made to develop functional approaches on this pathosystem. The expression of the candidate effector AvrMlp7 in the heterologous system Nicotiana benthamiana highlighted its chloroplastic localization, suggesting its potential role in modulating functions associated with this organelle. However, despite extensive functional investigations, the avirulence function of this candidate gene has not yet been formally demonstrated. Third, based on transcriptomic data, families of transcription factors could be associated with specific biological transitions along the life cycle of M. larici-populina. The cold-shock protein (CSP) family was found to be tightly associated with the exit of dormancy and the production of basidia and basidiospores from telia following an overwintering period. This study identifies for the first time factors regulating fundamental biological processes in Pucciniales, beyond the predominantly studied infection processes. In perspective, thanks to the added-values of combining several research fields, this thesis work opens new avenues in our attempt to understanding host-pathogen interactions

L’objet de notre thèse est de situer l’analyse de l’innovation au niveau précis de la signification. Le point d’ancrage de l’étude d’une innovation est déplacé d’un point de vue purement technique à une approche représentationnelle et dialogique de l’innovation. Il s’agit de proposer une approche interprétative de l’innovation en procédant à l’analyse des imaginaires et représentations de trois catégories d’acteurs (offre, consommateurs et résistants) participant à la construction de sens d’un marché innovant « en train de se faire » : les nanotechnologies. En envisageant l’innovation comme un signifiant aux signifiés variables selon les acteurs – i.e un praxème -, nous tentons à la fois de renverser les schémas traditionnels en marketing de l’innovation - qui proposent une lecture déterministe, mécaniste et linéaire du rapport entre offre et marché -, et d’instaurer une lecture dialogique entre les acteurs de l’offre, les consommateurs et les résistants à l’innovation. Par une approche qualitative, nous étudions les modalités discursives et rhétoriques que s’opposent les acteurs de « l’arène sémantique » que constitue l’innovation. Ces modalités s’inscrivent tantôt dans une co-construction de sens et de marché, tantôt dans une déconstruction-reconstruction de sens et de marché. Ce travail vise d’une part à valoriser l’importance du sens, des jeux rhétoriques et symboliques en contexte innovant et, d’autre part, à montrer en quoi la signification d’une innovation n’est pas prédéfinie unilatéralement par l’offre, mais procède davantage d’un affrontement sémantique entre acteurs engagés dans un rapport dialogique
The purpose of our research is to situate the analysis of the innovation at the precise level of meaning. The basis for this innovation research is a move away from a purely technical perspective to a representational and dialogical approach.To achieve this aim, we propose an interpretive approach of innovation by analysing imaginaries and representations of three categories of actors (offer, consumers and opponents) who participate in the construction of meaning in an innovative « in the making » market : nanotechnologies. By considering innovation as a term with multiple meanings according to the different actors – i.e. a praxeme -, we attempt to overthrow traditional schemes in marketing of innovation which propose a deterministic, mechanistic and linear reading of the relation between the offer and the market -, and to encourage a dialogical reading between the offer, the consumers and the innovation resistants. By a qualitative approach, we study the discursive and rhetoric modes that are opposed by the actors of the « semantic arena » that constitutes the innovation. These modes, on the one hand, fit into a co-construction of meaning and a co-construction of the market. On the other hand, they fit into a deconstruction-reconstruction of sense and of the market. This work aims, on the one hand, to highlight the importance of meaning, of the rhetoric and symbolic games in the innovative context, and, on the other hand, to show that the meaning of an innovation is not predetermined unilaterally by the offer, but results more from a semantic confrontation between actors involved in a dialogical relation

À partir d’une analyse quali-quantitative comparée (AQQC-QCA), conçue par Ragin (1987), nous proposons un modèle théorique sur l’émergence et la transmission des pratiques de résistance culturelle des jeunes des quartiers populaires de Medellín (Colombie), Paris (France) et São Paulo (Brésil). Nos résultats indiquent que les pratiques de résistance culturelle hybride de ces jeunes se produisent selon deux scénarios. Le premier (i.e., M[P+A] → R) apparaît lorsque des communautés morales à forte identité collective (i.e., dont les membres ne sont pas nécessairement localisés dans la même zone géographique) se nourrissent des flux d’information de stigmatisation en provenance de la sphère médiatique centrale de la ville (SMCV), et disposent soit de ressources informationnelles offertes par la mise en place de politiques publiques d’intervention populaire, soit d’un accès libre et répandu aux technologies d’information et communication liées à Internet (TICi). Le second (i.e., OA → R), émerge lorsque l’utilisation des TICi par ces jeunes augmente et qu’ils ont la perception que le gouvernement ne s’intéresse pas à eux, à leurs demandes et besoins. Le contexte actuel globalisé d’échanges présentiels/virtuels d’informations a) modifie les réseaux culturels hybrides des communautés morales, et ; b) construit l’expérience urbaine des individus à partir d’espaces publics hybrides. Notre proposition théorique sert, plus largement, à comprendre l’évolution de la « symbole-sphère » des communautés morales périphériques de la ville à l’ère du numérique, ainsi que la nature de l’information développée par Schumann et Logan (2005) et Logan (2012)
Based on a qualitative comparative analysis (QQA), a method developed by (Ragin, 1987), we propose a theoretical model of the emergence of transmission of the cultural resistance practices of the low income youth from popular neighborhoods of Medellín (Colombia), Paris (France) and São Paulo (Brazil). Our results indicate that the cultural resistance practices of this population appears in two different settings. The first one (M[P+A] → R) happens when the moral communities (that is, not necessarily located in the same geographical area) reach a strong cultural identity, feeds on stigmatizing information flows from the central media sphere of the city (SMCV), and have either information resources offered by the set of public policies of popular intervention or widespread and free use of information and communication technologies related to the Internet. The second one (OA → R), occurs when the use of the TICs by this youth wins density following the growing perception that the government is not interested in attending theirs demands and needs. The current context of global exchange of real and virtual information a) modifies the cultural hybrid networks associated with moral communities and b) builds an urban experience of individuals starting with hybrid public spaces. Our theoretical proposition serves a better understanding of the evolution of the symbolosphere of the peripheral moral communities in the cities of the digital age and the nature of the information as developed by Schumann et Logan (2005) et Logan (2012)
A partir de un análisis cualitativo comparado (QCA), método concebido por Ragin (1987), proponemos un modelo teórico sobre la emergencia y la transmisión de las prácticas de resistencia cultural de los jóvenes de barrios populares de Medellín (Colombia), Paris (Francia) et São Paulo (Brasil). Nuestros resultados indican que las prácticas de resistencia cultural híbrida de estos jóvenes se producen en dos escenarios. El primero (M[P+A] → R) aparece cuando las comunidades morales (i.e., no necesariamente ubicadas en la misma zona geográfica) con una fuerte identidad colectiva, se alimentan de flujos de información estigmatizantes procedentes de la esfera mediática central de la ciudad (SMCV), y disponen ya sea de recursos informacionales ofrecidos por la existencia de políticas públicas de intervención popular, o bien de un acceso generalizado y libre a las tecnologías de la información y la comunicación relacionadas con Internet (TICi). El segundo (OA → R) emerge cuando el uso de las TICi por parte de estos jóvenes aumenta y tienen la percepción de que el gobierno no se interesa en ellos, ni en sus demandas ni en sus necesidades. El contexto global actual de intercambio presencial y virtual de información a) modifica las redes culturales híbridas asociadas a las comunidades morales, y; b) construye la experiencia urbana de los individuos a partir de espacios públicos híbridos. Nuestra propuesta teórica sirve, de manera general, para entender la evolución de la “simbolosfera” de las comunidades morales periféricas urbanas en la era digital, así como la naturaleza de la información propuesta por Schumann et Logan (2005) et Logan (2012)
Com base em uma análise qualitativa comparativa ou “Qualitative Comparative Analysis” (QCA), método desenvolvido por (Ragin, 1987), propomos um modelo teórico da emergência e da transmissão de práticas de resistência cultural entre jovens de baixa renda em territórios populares de Medellín (Colômbia), Paris (França) e São Paulo (Brasil). Nossos resultados indicam que as práticas de resistência cultural híbrida desses jovens seguem dois roteiros. O primeiro (M[P+A] → R), quando as comunidades morais (ou seja, não necessariamente localizados na mesma área geográfica) alcançam forte identidade coletiva, alimenta-se de fluxos de informação estigmatizantes oriundos da esfera de mídia central da cidade (SMCV) e dispõem seja de recursos de informação oferecidos pelo conjunto de políticas públicas de intervenção popular, seja de um aceso generalizado e livre as tecnologias de informação e comunicação relacionadas à Internet (TICi). O segundo (OA → R), quando o uso das TICs por esses jovens ganha densidade na medida em que amadurecem a percepção de que o governo não está interessado em atender suas demandas e necessidades. O atual contexto global de troca presencial e virtual de informações a) modifica as redes culturais híbridas associadas a comunidades morais e b) constrói a experiência urbana de indivíduos a partir de espaços públicos híbridos. Nossa proposta teórica serve, mais amplamente, para entender a evolução da “simbolosfera” das comunidades morais periféricas das cidades na era digital e a natureza da informação tal como desenvolvida por Schumann e Logan (2005) e Logan (2012)

Introduction: Au Nigeria, la couverture de la détection et du traitement de la tuberculose pharmaco-résistante (TPR) est toujours faible malgré la mise en place de services gratuits depuis 2011. Le pays se classe au sixième rang mondial avec une proportion de cas de patients résistants aux médicaments de 4,3% et de 15% dans les cas d’une réinitialisation au traitement. Le pays a aussi un fardeau élevé pour la tuberculose, la TPR, et le VIH, avec une prévalence de 219 et 11 pour 100 000 habitants pour la tuberculose et la TPR et de 1,28 pour 1 000 habitants pour le VIH. Sans traitement, la mortalité due à la tuberculose est d'environ 70% en dix ans, augmentant avec la coïnfection par le VIH, et la résistance aux médicaments; et descendant en dessous de 5% avec traitement. Les taux de survie de la tuberculose pharmaco-résistante sont plus faibles et le traitement est plus long, plus coûteux et plus toxique. Cela peut poser des défis différents à la fois pour les patients et les systèmes de santé comparativement à la tuberculose de la forme commune. Cependant, la réponse au traitement et la survie sont influencées par la détection précoce et à l'initiation rapide au traitement, idéalement dans les quatre semaines suivant le diagnostic, en particulier avec la coïnfection par le VIH. Les caractéristiques sociodémographiques interagissent souvent de manière complexe avec des facteurs systémiques, pour accroître la vulnérabilité et les désavantages - ces interactions sont particulièrement bien examinées à travers un cadre conceptuel d'équité à l'accès à la santé, et pourrait offrir des analyses et des recommandations pertinentes pour les politiques. Cette thèse explore les barrières et les facilitateurs à l’accès au diagnostic et au traitement au niveau des patients et du système de santé au Nigéria. Méthodes: Cette thèse est une étude transformative de méthodes mixtes. Nous avons d’abord réalisé une revue systématique mixte pour identifier les obstacles et les facilitateurs influençant l’accès au diagnostic et au traitement de la TPR en Afrique subsaharienne. Nous avons par la suite mené une méta-synthèse qualitative pour examiner en profondeur les obstacles aux soins de la tuberculose auxquels se heurtent les patients, la communauté, et le système de santé. Nous avons utilisé les résultats des deux revues systématiques pour affiner notre cadre conceptuel afin d'orienter la conception et l'analyse de l'étude empirique qui a suivi. Le cadre conceptuel adapté est basé sur le cadre de Levesque. Ce cadre centré sur les patients conceptualise l’accès aux soins selon des dimensions du système de santé et des patients. Cette étude comprenait également une analyse rétrospective d’une cohorte de patients diagnostiqués en 2015 (n = 996) à l'aide de données secondaires nationales et une analyse en cascade des soins de la tuberculose pharmaco-résistante entre 2013 et 2017. Nous avons mené des analyses statistiques descriptives et analytiques. Nous avons effectué une régression logistique et d'autres tests d’association pour mesurer la relation entre les variables catégorielles. L’étude qualitative était une étude de cas qui consistait à examiner la dynamique de soins du point de vue des patients (n = 86 participants, n = 7 groupes de discussions, 5 entretiens approfondis avec des patients diagnostiqués et non traités), leurs familles (n = 19 participants, n = 1 groupe de discussion, 7entretiens approfondis ), membres de la communauté (n = 23 , n=2 groupes de discussion), agents de santé (n = 5 entretiens approfondis) et gestionnaires de programme (n = 29 entretiens approfondis) dans quatre États du Nigéria. Nous avons analysé nos données qualitatives à l'aide d'une analyse thématique. Résultats: Notre revue systématique mixte et notre méta-synthèse qualitative ont indiqué des obstacles et des facilitateurs à l’accès aux soins de la tuberculose pharmaco-résistante au niveau du système de santé et des patients. Les problèmes de fonctionnement des laboratoires et des cliniques, l’absence de connaissances et les attitudes des prestataires de soins, et la gestion de l'information étaient des obstacles à l’accès aux soins de la TPR. Les facteurs facilitateurs comprenaient des outils de diagnostic plus récents, la décentralisation des services et le coût gratuit des soins. Au niveau des patients, la perte de suivi avant ou pendant les soins en raison de la perception négative des soins dans les services publics, le genre, la famille, l’engagement professionnel ou scolaire, et le recours aux soins dans le secteur privé constituaient des obstacles. Les facilitateurs étaient la séropositivité pour VIH, la multitude de symptômes, et le soutien financier des patients. Nos résultats quantitatifs ont révélé une certaine amélioration mais des progrès insuffisants dans le diagnostic et la couverture du traitement au Nigeria entre 2013 et 2017. Notre analyse en cascade a montré des abandons significatifs entre chaque étape des soins, en commençant par les tests et en terminant par l'achèvement du traitement. En moyenne, 80% des cas estimés n'ont pas eu accès au test; 75% de ceux qui ont été testé n'ont pas été diagnostiqués; 36% des personnes diagnostiquées n'ont pas commencé le traitement et 23% d'entre elles n'ont pas terminé le traitement pour la période entre 2013-2017. En 2015, les patients et les enfants atteints de la TB qui résident au nord du Nigéria avaient une probabilité de 0,3 [IC à 95% 0,1-0,7] et 0,4[0,3-0,5] de terminer le traitement une fois la maladie diagnostiquée comparativement aux patients et aux enfants qui résident au sud du pays. Les hommes avaient une probabilité de 1,34 [IC à 95% 1,0-1,7] plus élevée de terminer le traitement après le diagnostic comparativement aux femmes. La localisation géographique et les niveaux de soins étaient associés à un traitement et / ou à un traitement rapide. Notre étude qualitative a identifié des obstacles aux soins aux niveaux individuel, familial, communautaire, et du système de santé. Certains groupes sociodémographiques de patients avaient un accès inéquitable aux soins de la TPR. Alors que les patients étaient pour la plupart traités de manière égale au niveau de l'établissement, certains patients avaient plus de difficulté à accéder aux soins en fonction de leur sexe, de leur âge, de leur profession, de leur niveau d'éducation, et de leur religion. La dynamique familiale et conjugale influencent l’accès aux soins des patients, en particulier des enfants et des femmes. Elle agissait parfois comme un obstacle aux soins. D’autres facteurs qui ont probablement entravé l’accès incluaient l’absence de considérations sur les droits d’accès et la protection des patients dans les directives de traitement et les protocoles de soins. Les patients ignoraient pour la plupart les causes de la tuberculose pharmaco-résistante et la disponibilité des soins gratuits. Le nombre d'agents de santé et les problèmes de formation, la faible performance des laboratoires et des cliniques sont des obstacles aux soins de la tuberculose au niveau du système de santé. Les principaux facilitateurs à l’accès aux soins comprenaient le soutien familial, le soutien financier aux patients et le traitement gratuit. Conclusions: Malgré la gratuité des tests et des traitements de la TB pharmaco-résistante au Nigéria depuis 2011, les couvertures de diagnostic et de traitement restent constamment faibles. Les obstacles à l’accès au diagnostic et au traitement de la TB et de la TB pharmaco-résistante sont similaires. Toutefois, la TB pharmaco-résistante présente des défis particuliers en raison de la complexité des procédures de prétraitement et des toxicités résultant des médicaments eux-mêmes. Notre étude avait pour objectif de mieux comprendre les facteurs qui influencent l’accès à l'initiation au traitement de la TB pharmaco-résistante. Nos résultats montrent que les obstacles les plus importants sont l'accès aux tests et au diagnostic, malgré les progrès technologiques de diagnostic et des protocoles cliniques. Notre étude a identifié plusieurs obstacles liés aux patients et au système de santé. La plupart des patients atteints de TB pharmaco-résistante n'ont pas accès aux tests et ne sont pas diagnostiqués, souvent en raison d'un manque d'information. Les politiques et les programmes de lutte contre la tuberculose pharmaco-résistante ne sont pas toujours équitables, en particulier pour les populations vivant dans les zones rurales, les enfants, et les femmes. Les résultats de notre étude ont généré des données probantes pertinentes pour les décideurs et les partenaires internationaux pour remédier aux disparités systémiques et fournir des services plus équitables. L'élimination des obstacles à l’accès aux soins en temps opportun devrait être une priorité urgente pour améliorer le programme de lutte contre la tuberculose au Nigéria. Dans la faible détection des cas et la couverture thérapeutique, les interventions devraient viser l'équité en facilitant l’accès aux soins des populations vulnérables.
Background: Detection and treatment coverage for drug-resistant tuberculosis (DR-TB) in Nigeria are persistently low despite the implementation of free diagnostic and treatment services since 2011. Nigeria has a high burden for tuberculosis, ranking 6th globally with 4.3% drug resistance in new, and 15% in retreatment cases. The World Health Organization classifies the country as a high burden for TB, DR-TB, and HIV, with a prevalence of 219 and 11 per 100,000 population for TB and DR-TB, and 1.28 per 1,000 population HIV. Without treatment, mortality from tuberculosis is approximately 70% within ten years, increasing with HIV co-infection and drug resistance - and decreasing to below 5% with treatment. DR-TB survival rates are lower, and treatment is longer, costlier, and more toxic; this may pose different challenges to both patients and health systems than is the case for drug-sensitive (DS-) TB. However, treatment response and survival are positively impacted by early detection and treatment initiation, ideally within four weeks of diagnosis, especially with HIV co-infection. Socio-demographic characteristics often interact in complex ways with systemic factors, to increase vulnerability and disadvantage – these interactions are particularly well examined through an equity of health access framework and could offer policy-relevant analyses and recommendations. This study explores patient and health system barriers and facilitators to diagnosis and treatment for DR-TB in Nigeria. Methods: This is a sequential transformative mixed-methods study. First, a mixed-methods systematic review identified barriers and facilitators affecting diagnosis and treatment for DR-TB in sub-Saharan Africa. A subsequent qualitative meta-synthesis was used to examine in more depth the patient, community, and health system barriers to TB care. The results of the systematic reviews were used to refine our conceptual framework and to guide the design and the analysis of the subsequent empirical study. The adapted conceptual framework is based on the Levesque framework for patient-centred healthcare access, which conceptualises access to care as having health system and patient dimensions. This study also included a retrospective cohort analysis of patients diagnosed in 2015 (n= 996 ) using National secondary data, and a DR-TB care cascade analysis of the period between 2013 and 2017. We used descriptive statistics, logistic regression and other tests of association to measure the relationship between variables categorical. The qualitative phase used a case study design to examine the dynamics of care from patients' perspectives (n= 86 participants, N= 7 focus group discussions (FGD), 5 in-depth interviews (IDIs) with diagnosed and untreated patients), their relatives (n= 19 participants, N= 1 FGD, 7 IDIs ), community members (n=23 in 2 FGDs), healthcare workers (n= 5 IDIs ), and program managers (n= 29 IDIs) in four States in Nigeria. We analysed our qualitative data using thematic analysis. Results: Our mixed methods systematic review and qualitative meta-synthesis revealed barriers and facilitators to DR-TB care at the health system and patient levels. Health system laboratory and clinic operational issues, poor provider knowledge and attitudes and information management were some barriers. Facilitators included newer diagnostic tools, decentralisation of services and free cost of care. At the patient level, loss to follow-up before or during care due to negative public sector care perceptions, gender, family, work or school commitments and using private sector care were some barriers. Facilitators were HIV positivity, having more symptoms, and financial support. Our quantitative findings revealed some improvement but inadequate progress in diagnosis and treatment coverage in Nigeria between 2013 and 2017. Our cascade analysis showed significant dropouts between each stage of care, starting with testing and ending with treatment completion. On average, between 2013-2017, 80% of estimated cases did not access testing; 75% of those who test were not diagnosed; 36% of those diagnosed were not initiated on treatment and 23% of these did not finish treatment. In 2015, children and patients in Northern Nigeria had odds of 0.3 [95% CI 0.1-0.7] and 0.4 [0.3-0.5] of completing treatment once diagnosed; compared with adults and patients in Southern Nigeria; while males were shown to have a 1.34 [95% CI 1.0-1.7] times greater chance of completing treatment after diagnosis compared to females.. Geographic locations and levels of care were associated with ever receiving treatment and or timely treatment. Our qualitative data and document review identified barriers to care at individual, family, community, and health systems levels. Some patient socio-demographic groups had inequitable access. While patients were mostly treated equally at the facility level, some patients experienced more difficulty accessing care based on their gender, age, occupation, educational level and religion. Parental and spousal influences affected patients, particularly children, and women, and were sometimes barriers to care. Other factors that likely hampered access include the absence of considerations for patients’ access rights and protection in the treatment guidelines and workers manuals. Patients were mostly unaware of the causes of DR-TB disease and the availability of free care. Health worker numbers and training, clinic, and operational laboratory issues limited patients’ access at the health system level. The main facilitators to care included family support, patient financial support, and free treatment. Conclusions: Despite the provision of free DR-TB testing and treatment in Nigeria since 2011, coverage for diagnosis and treatment remain persistently low. Our literature review identified many of the same access factors affecting both DS-TB and DR-TB. However, DR-TB had peculiar challenges due to complexities in pre- treatment procedures, and in toxicities as a result of the medications themselves. This study was designed to investigate the access factors impacting DR-TB treatment initiation identified in literature. However, our findings showed that the biggest barriers to DR-TB care were essentially in access to testing and diagnosis, making any advances in diagnostic technology and treatment regimens of little benefit to DR-TB patients in Nigeria. Several patient and health system factors were shown to impede access to DR-TB care, particularly for certain groups of patients. Most DR-TB patients are not accessing testing and do not get diagnosed, often due to a lack of information. Also, DR-TB policies, structures and processes are not always equitable, especially for rural dwellers, children and women. Findings from our mixed methods study provided the additional insights needed by policymakers and implementing partners to address systemic disparities and provide more equitable services based on the population's needs. Eliminating barriers that negatively impact timely access to care should be an urgent priority for the TB program in Nigeria. In Nigeria's low case-finding and treatment coverage, interventions should target equity and ease of access, specifically for the barriers identified at the patient and health system levels.