Articoli di riviste sul tema "Indicateurs physiologiques"

La température ambiante est l’un des principaux facteurs climatiques affectant les performances des porcs en période estivale dans les régions tempérées et toute l’année dans les régions tropicales. Les températures ambiantes élevées ont des effets directs principalement sur les fonctions de reproduction du mâle ou de la femelle ou indirectement via une réduction de l’ingestion alimentaire sur les performances de lactation et de croissance. Après avoir brièvement rappelé les principes de la thermorégulation chez le porc et les effets de la chaleur sur leurs performances en fonction du stade physiologique, cet article fait le point sur les solutions utilisables pour atténuer les effets négatifs du climat chaud, en particulier, sur la possibilité de sélectionner des animaux thermotolérants. Cette approche consiste à produire des animaux moins sensibles au stress thermique et/ou ayant une thermorégulation plus efficace. Une des principales difficultés est de comprendre les mécanismes physiologiques impliqués dans l’adaptation à la chaleur et la nature des antagonismes entre les caractères de production et d’adaptation. Cette étape préliminaire conditionne le choix des critères mais également de la meilleure méthode de sélection. Comparativement aux autres espèces (volaille et ruminant), la variabilité génétique de la tolérance à la chaleur et les critères physiologiques ou zootechniques utilisables dans une démarche de sélection chez le porc sont assez peu connus. Cependant, des indicateurs de la sensibilité à la chaleur (Heat Shock Protein), de la thermogenèse (consommation résiduelle, protéines découplantes) ou de la thermolyse (rythme respiratoire, conductivité thermique cutanée) pourraient être des bons critères à considérer pour l’obtention d’une lignée thermotolérante.

Trois essais réalisés dans des contextes climatiques et alimentaires différents (Guelmim, Laôyoune, Tadla) et concernant au total 125 dromadaires ont été mis en oeuvre en vue de préciser le statut nutritionnel en cuivre et zinc des camelins au Maroc. Les valeurs moyennes régionales ont varié de 65 à 102 µg/100 ml pour la cuprémie, et de 38 à 59 µg/1où ml pour la zincémie. Exception faite de l'effet de l'âge sur la zincémie, plus élevée chez les jeunes, il n'y a aucune variation significative de la cuprémie et de la zincémie en fonction des facteurs physiologiques (âge, sexe). Les résultats sont discutés en fonction des variations des apports alimentaires dans les différents essais.

RésuméL’agressivité chez les filles tend à ne pas se manifester de la même façon que chez les garçons ; de plus, elle suit une trajectoire longitudinale particulière. Les filles agressives envers leurs pairs ne se caractérisent pas tant par leurs manifestations de délinquance et de criminalité ; elles s’orientent plutôt vers une trajectoire de troubles sociaux et de santé mentale qui, à terme, compromet leur avenir scolaire, social et professionnel, de même que leur état de santé physique. Les compétences parentales des filles agressives, de même que le fonctionnement de leur famille, peuvent aussi être affectées ; dans ce cas, c’est la socialisation, la santé et le développement de toute une nouvelle génération d’enfants qui sont menacés. LaConcordia Longitudinal Risk Project(Enquête longitudinale sur les risques, Université Concordia) suit un échantillon intergénérationnel de 1 770 sujets vivant à Montréal, dont un sous-échantillon de plus de 200 filles dites très agressives, et le compare avec un échantillon de garçons agressifs et un groupe témoin composé d’enfants des deux sexes. Les participants sont suivis de l’enfance à l’âge adulte sur une période de 30 ans. Le présent article décrit les trajectoires à long terme des filles agressives et les conséquences de cette agressivité sur une large variété d’éléments psychosociaux et de santé comme la maternité et la transmission des risques à la prochaine génération. Plus particulièrement, nous souhaitons : (1) établir les trajectoires des filles qui mènent de l’agressivité dans l’enfance au développement négatif à l’âge adulte, (2) établir les indicateurs de santé et les facteurs physiologiques connexes qui comportent des risques pour les filles agressives et leurs enfants et (3) évaluer comment l’agressivité à l’enfance se répercute sur le rôle maternel et le développement de la prochaine génération. Enfin, les retombées de nos conclusions seront discutées.

La réunion d’arguments scientifiques, techniques et économiques peut permettre d’élaborer encore de nombreuses stratégies de progrès pour l’aviculture. Ainsi, les améliorations à attendre de la génétique quantitative classique sont loin d’être terminées. Des critères nouveaux (anatomiques ou physiologiques) de sélection sont en préparation et ils pourront être complétés par des études de polymorphismes d’ADN utilisés comme indicateurs de caractères économiques, notamment de résistance à certaines maladies. Ces méthodes sont cependant coûteuses, de même que la transgénèse qui n’en est encore, quant à elle, qu’au stade des études méthodologiques. Elles ne seront donc mises en place que si la possibilité d’amélioration d’un critère économique important est démontrée. Dans l’entre temps, toute modification de la croissance par administration de somatotropine paraît exclue. L’utilisation métabolique des matières premières alimentaires devra de son côté être de mieux en mieux connue et quelquefois accrue par utilisation d’enzymes afin de réduire les rejets dans l’environnement (azote et phosphore). L’obtention d’aliments bactériologiquement irréprochables devra aussi être assurée. L’avenir de la reproduction est fortement lié à la maîtrise de la consommation alimentaire des animaux reproducteurs et, ultérieurement, à l’usage généralisé de l’insémination artificielle qui permettra une gestion totalement séparée des deux sexes. La pathologie se diversifie avec l’apparition de syndromes complexes (anémie infectieuse, troubles locomoteurs ...) tandis que le portage sain de bactéries pathogènes pour l’homme constitue désormais l’autre source principale de préoccupations. Les techniques de recombinaison génique devraient permettre, en juxtaposant les gènes de différents épitopes à l’intérieur d’une même bactérie ou virus, la création de vaccins multipotents qui, autre innovation, seront peut-être administrés in ovo à l’embryon. Les modes d’élevage ont encore à s’adapter aux spécificités des pays (et même des régions) en privilégiant toujours la qualité, notamment microbiologique, des produits obtenus (volailles et oeufs) et les problèmes de bien-être animal. Les produits avicoles eux-mêmes seront de plus en plus souvent l’objet d’une première, voire d’une seconde transformation améliorant sans cesse leur commodité d’emploi et leurs caractéristiques diététiques ; ils seront valorisés par une politique de marque et d’« image-qualité ». Globalement, la gestion par résultat économique vrai intégrant l’ensemble d’une filière est probablement appelée à se développer.

La validation d’un test d’évaluation au football est difficile compte tenu de la technicité de ce sport et du nombre de groupes musculaires, mis en jeu. A partir du test Léger Lambert de 20 m par palier d’une minute, un test Léger-foot fut proposé à neuf footballeurs appartenant à une section sport-études. D’une moyenne d’âge de 16 ans, d’une taille de 175 cm ± 6 et d’un poids de 66 kg ± 5, ces sportifs ont une charge d’entraînement de 15 heures hebdomadaire. Respectant parfaitement le protocole d’exécution du Léger et Lambert (1982), ces jeunes devaient enchaîner conduite de balle, dribble, passe et tir. Lors de ce test, on relevait la fréquence cardiaque (Fc), le numéro du palier atteint qui nous indiquait la vitesse maximale aérobie (VMA) et la consommation maximale d’oxygène (V02 max), les valeurs de l’échelle de perception de l’effort de Borg et le nombre de fautes techniques effectuées. Les sujets après avoir réalisé les deux tests, ont réalisé un programme d’entraînement foncier de 6 semaines dont les effets seraient appréciés par les deux tests. A l’issue de ce travail, les deux tests Léger et Lambert (1982) et Léger foot étaient de nouveau proposés aux footballeurs, ce qui nous permettait de comparer les résultats obtenus entre les 2 tests avant et après entraînement. Avant entraînement, on peut remarquer qu’en dehors de la fréquence cardiaque maximale, toutes les valeurs des paramètres physiologiques sont plus élevées au Léger et Lambert (1982) qu’au Léger foot, sauf l’impression d’effort qui est moindre au Léger foot. Après la période d’entraînement, on constate la même évolution entre les deux tests, cependant il apparaît qu’au Léger foot, les progrès sont plus significatifs notamment au niveau de la VMA qui passe de 10 à 11 km.h-1 soit 10 % d’amélioration. Cette VMA représente l’indicateur de terrain pratique pour l’entraîneur, qui dans le cadre de ce test correspond à la physiologie et à la technicité spécifique du footballeur. Le V02 max du test Léger foot s’est significativement amélioré après entraînement (+18%) par rapport à celui du Léger Lambert (+5%). Il est à noter que l’impression d’effort est beaucoup moins élevée au Léger foot qu’au Léger et Lambert (1982) pour un effort fourni beaucoup plus intense. L’objectif du test Léger foot est d’apporter le maximum d’informations utiles et utilisables au joueur et à son entraîneur en respectant la spécificité du football.

L’évaluation des effets de la relaxation envisagée comme psychothérapie à médiation corporelle est une tâche complexe. Il s’agit d’apprécier les interactions et les liens entre corps et psychisme comme les deux pôles d’une seule et même entité. Nous cherchons à estimer un point de départ (le test) et, puisque le thème de notre forum concerne les processus de changement au cours des relaxations psychothérapiques, un point d’évolution (le retest). Nous avons trouvé dans la littérature consacrée au sujet des méthodologies ou des échelles d’évaluation permettant de mesurer des données psychologiques, physiologiques, émotionnelles, comportementales, mentales de la réponse relaxation. L’appréciation se fait majoritairement, sous forme de questionnaire, d’autoquestionnaire ou de monitoring en « bio-feedback ». De plus, en tant que psychomotricienne et thérapeute en relaxation Statico-Dynamique, nous nous sommes particulièrement intéressés à l’évaluation de la proprioception, du schéma corporel, et de la tonicité musculaire en lien avec le facteur émotionnel. Nous avons donc intégré dans notre pratique clinique une évaluation psychomotrice de la relaxation. Nous vous présenterons notre protocole. Puis, nous exposerons les résultats d’évaluations menées auprès de patients suivis en CSAPA (Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie). Nous discuterons des cas cliniques en réfléchissant à la pertinence de notre outil comme indicateur de changement.

La pollution atmosphérique représente, dans le monde, la quatrième cause de mortalité, principalement due à la présence de particules fines de propriétés physico-chimiques très variées et aux sources multiples. La diversité considérable de ces particules fines rend l'évaluation de leur toxicité complexe. Cette publication vulgarise des travaux de thèse sur un nouvel indicateur de l'exposition à cette pollution, le potentiel oxydant des particules. Cette mesure quantifie la capacité des particules à créer un stress oxydant pulmonaire, à l'origine de pathologies cardio-respiratoires, et permet d'étudier la réactivité de l'aérosol dans des conditions plus proches de l'exposition physiologique aux particules fines. Air pollution is the fourth leading cause of death in the world, mainly due to fine particles with a wide range of physico-chemical properties and multiple sources. The large diversity of these particles makes the evaluation of its toxicity complex. This publication popularizes the work of a doctoral thesis on a new exposure metric, the oxidative potential of particles. This measure quantifies the capacity of particles to create pulmonary oxidative stress, at the origin of cardio-respiratory pathologies and allows to study the reactivity of aerosol under conditions closer to physiological exposure to fine particles.

Résumé La baie des Anglais à Baie-Comeau (Québec) est un site industriel reconnu comme étant contaminé aux hydrocarbures et aux biphényls polychlorés (BPC). Une expérience de transfert à moyen terme de deux bivalves marins, Mya arenaria et Mytilus edulis L., a été réalisée entre un site de référence en aval de la baie des Anglais (Franquelin) et des sites contaminés près de Baie-Comeau suivant un gradient de contamination déterminé selon des données physico-chimiques antérieures. Les analyses chimiques de contaminants ont montré qu’il n’y a pas eu d’enrichissement en hydrocarbures, au mercure et en BPC pour toute la durée du protocole mais, parmi les sondes bioanalytiques choisies pour évaluer l’état de santé de cet écosystème, celles qui se sont avérées les plus sensibles chez Mya arenaria furent le glycogène et les lipides dans les gonades, et pour les deux bivalves, la fragilité de la membrane lysosomale de la glande digestive qui est un excellent indicateur de stress toxique. Les présents résultats sont compatibles avec un modèle qui consisterait à établir une évaluation ecotoxicologique d’un écosystème que l’on soupçonne perturbé par la pollution par (i) l’analyse de la bioaccumulation des substances toxiques que l’on croit présentes dans l’écosystème (hydrocarbures, BPC et métaux lourds) et (ii) l’évaluation des effets physiologiques et biochimiques des polluants à l’aide de sondes bioanalytiques appropriées.

Il faut remonter loin dans les archives de l’INRA, et plus précisément au numéro spécial du « Bulletin du CRZV de Theix » datant de l’année 1974 pour trouver un ouvrage entièrement dédié aux « vaches allaitantes »1. Quarante-trois ans plus tard, c’est avec plaisir que nous présentons ce nouveau dossier dans la revue INRA Productions Animales qui leur est entièrement consacré. Un tel regroupement d’articles sur cet animal et ce système d’élevage est donc assez rare et nous remercions chaleureusement les animateurs de la revue de l’avoir initié. Le numéro de 1974 constatait le développement soutenu des troupeaux allaitants en France qui accompagnait la tendance à la spécialisation des systèmes de production tant vers le lait que vers la viande. Les travaux de recherches engagés mettaient en avant les spécificités de ce système peu étudié jusque-là : la productivité de la femelle, biologiquement limitée à un veau par an, impose une stratégie générale de réduction des charges et des coûts de production et par là une maximisation de l’utilisation de l’herbe dans le système fourrager. Ils se démarquaient alors des travaux réalisés sur les vaches laitières. Et pour produire efficacement de la viande, disposer d’animaux tardifs de grands formats est un atout important par la capacité qu’ils ont à déposer efficacement de la masse musculaire. Les objectifs de sélection proposés alors ont ciblé le potentiel de croissance des veaux tout en améliorant les facilités de vêlage des vaches et le format des carcasses des vaches de réforme. Ces connaissances, développées par des chercheurs de renommée2, ont porté leurs fruits et accompagné la transformation constante du cheptel Français : le nombre de vaches allaitantes a presque été multiplié par deux (4,2 millions actuellement en France). Il est supérieur à celui des vaches laitières depuis l’année 2005 et la production de viande qui en est issue avoisine désormais 65% de la production nationale. Les vaches ont grandi et grossi (+ 5kg /an en moyenne), mais les troupeaux également. La productivité par travailleur a plus que doublé (Veysset et al 20153) sans que la productivité numérique des vaches n’en pâtisse trop. Mais cette réussite quantitative flagrante marque le pas, et ne suffit plus pour aborder sereinement l’avenir de la production. Au niveau des exploitations de nombreux signaux défavorables se sont allumés. Les revenus des éleveurs stagnent et restent parmi les plus bas des professions agricoles. L’image de l’élevage se dégrade dans notre société urbanisée. Les bovins en général sont aussi interrogés sur leur bilan environnemental qui est sujet à controverses, et désormais c’est la finalité première de production de viande de ces troupeaux allaitants qui est en débat. Ces constats sont maintenant bien connus, et rappelés brièvement dans les introductions des articles de M. Lherm et al, et d’A. Cerles et al. Ils provoquent des inquiétudes grandissantes à tous les niveaux de la filière. Que peuvent apporter aux débats en cours les recherches récentes ciblées vers les vaches allaitantes ? C’estce qui a motivé la réalisation de ce dossier qui vise à rassembler et synthétiser les connaissances récentes acquises, d’une part, à l’échelle de l’animal, et, d’autre part à celle du système de production.Pour introduire ce dossier, l’article de M. Lherm et al met en perspective les évolutions des « élevages allaitants » dans les quatre principaux pays européens producteurs : France, Royaume-Uni, Irlande et Espagne. L’analyse des trajectoires technico-économiques des élevages allaitants au cours des dernières décennies dans ces quatre pays montre que les choix d’investissements, de mécanisation, et d’agrandissement des structures n’ont pas été partout semblables. Ensuite, ce dossier fait le point des avancées dans les disciplines et dans les onnaissances zootechniques de base pour la conduite des élevages bovins allaitants : l’amélioration génétique, la physiologie de lareproduction, les facteurs de variation de la production de lait des mères, la quantification de leurs besoins nutritionnels et de leur efficience alimentaire. L’article de L. Griffon et al discute de ce que l’on peut attendre des nouveaux outils génétique comme la génomique, et comment ils vont s’intégrer dans les nouveaux schémas d’amélioration. Les nouvelles connaissances physiologiques pour la maîtrise de la reproduction, pour la prévision de la courbe de lactation et pour la maîtrise de l’alimentation des vaches allaitantes sont détaillées successivement dans les articles de B. Grimard et al, de B. Sepchat et al et d’A. De La Torre et J. Agabriel. Ils fournissent de nouveaux indicateurs sur les aptitudes des animaux dont l’élevage du futur a besoin : robustesse, autonomie, efficience. Autant de propositions pour de nouvelles mesures de routine qui participeront à la détermination des nouveaux phénotypes. L’article de M. Doreau et al éclaire le débat sur l’empreinte environnementale de l’élevage allaitant en synthétisant les connaissances actuelles permettant d’établir le bilan de ses impacts positifs et négatifs. Les controverses sur le besoin en eau, les rejets de gaz à effet de serre ou d’azote pour produire un kg de boeuf par exemple, sont encore très fortes et nécessitent des apports scientifiques de fond pour les apaiser. Même s’il est acquis qu’élevage allaitant et prairie sont liés, et que ce lien conforterait une image favorable auprès des citoyens comme auprès des consommateurs, les interrogations sociétales demandent des réponses. Les travaux en cours permettent de les affiner. Enfin, l’article d’A. Cerles et al qui clôt ce dossier pose les fondements des futurs possibles pour l’élevage bovin allaitant à partir d’un travail de prospective pour les filières viandes réalisé sur le territoire du Massif central qui analyse les conséquences de cinq scénarios contrastés prenant en compte de puissants déterminants comme le changement climatique, l’évolution de la consommation de viande, les politiques agricoles et environnementales4. La bonne utilisation des surfaces herbagères, la maîtrise complète de la qualité des viandes sont de points incontournables à travailler dans les années à venir, et les acteurs devront faire émerger ensemble les opportunités de projets qui les aideront à avancer. Nous sommes persuadés que ces divers sujets par la manière exhaustive et synthétique dont ils ont été traités dans ce dossier, aideront les lecteurs dans leurs recherches personnelles et à se forger leur propre expertise. Nous remercions encore tous les auteurs, les relecteurs et le secrétariat de la revue pour leurs investissements qui ont permis de mener ce travail à son terme. J. Agabriel, R. BaumontInra, UMR Herbivores------------1 L’exploitation des troupeaux de vaches allaitantes. 6ème journées du Grenier de Theix. Supplément du Bulletin Technique du CRZV Theix. Numéro spécial 1974 : 398pp.2 On peut ainsi citer Claude Béranger, Michel Petit, Gilbert Liénard, François Ménissier et toutes leurs équipes d’alors.3 Veysset P., Lherm M., Roulenc M., Troquier C., Bebin D., 2015. Productivity and technical efficiency of suckler beef production systems: trends for the period 1990 to 2012. Animal 9, 2050-2059.4 Cerles A., Poux X., Lherm M., Agabriel J., 2016. Étude prospective des filières viandes de ruminants du Massif central, horizon 2050. INRA Centre Auvergne-Rhône-Alpes. http://www.ara.inra.fr/Le-centre-Les-recherches/projets-et-actualites/ProspectiveViande

Le concept de cohérence cardiaque est apparu aux États-Unis vers les années 1995 et reste encore peu connu en France.Définition du conceptSi on a longtemps pensé que le rythme cardiaque était parfaitement régulier, on sait aujourd’hui que la fréquence cardiaque varie en permanence. Or, cette variabilité (VFC) est un excellent reflet de la capacité du cœur à moduler son rythme en fonction des sollicitations internes et externes. Elle est régulée par le système nerveux autonome (SNA), comprenant les systèmes sympathique (accélérateur) et parasympathique (frein) et sous la dépendance d’un circuit complexe incluant plusieurs régions cérébrales, corticales et limbiques. La synchronisation de l’activité de ces 2 systèmes provoque un phénomène de « balancier physiologique » appelé cohérence cardiaque. Or, le rythme cardiaque reflète notre état émotionnel, qui en affecte à son tour les aptitudes du cerveau à organiser l’information. Nos pensées, perceptions et réactions émotionnelles sont transmises du cerveau au cœur via les deux branches du système nerveux autonome et sont liées au rythme cardiaque. Mais les liens entre cœur et cerveau sont réciproques : en modifiant notre rythme cardiaque notamment en modifiant notre respiration, on influence le fonctionnement du cerveau et donc potentiellement notre état émotionnel.Applications thérapeutiquesEn utilisant un capteur de pulsations placé sur le doigt ou sur le lobe de l’oreille, relié à un ordinateur équipé d’un logiciel informatique, on peut en direct par la méthode de biofeedback suivre et ajuster sa courbe de cohérence cardiaque. Les travaux récents suggèrent que la VFC est un indicateur de la capacité à faire face au stress et à la régulation des émotions d’où son intérêt dans les troubles dépressifs et anxieux. Les programmes de cohérence cardiaque semblent cependant efficaces dans la gestion du stress quel qu’il soit et s’adressent donc à tous nos patients.

Abstract The effects of a) systemic virus infection (arabis mosaic and tomato black ring nepoviruses), b) ectoparasitic nematode feeding (Xiphinema diversicaudatum and Longidorus elongatus) and c) a combination of virus infection and nematode feeding on the natural abundances of 13C(delta13C) and 15N(delta15N) of nitrogen-starved Petunia hybrida were studied. Pathogen-induced effects were not confined to sites of virus infection or nematode feeding. Those treatments with nematodes feeding on Petunia hosts and those with a combination of virus infection and nematode feeding resulted in a depletion of shoot and root 15N compared with controls. Virus-infected plants were more 15N-enriched than those fed upon by nematodes which, in turn, were more 15N-enriched than those with both nematode and virus in combination. Shoot delta13C values from infected treatments were not significantly different from controls. Although root delta13C was significantly different from controls in most treatments, absolute differences were small. Differences in delta15N between infected and control plants were probably caused by physiological responses to pathogen infection/feeding such as production of PR-proteins and/or release of nitric oxide. Le contenu naturel en 15N et 13C comme indicateur de la reaction de Petunia hybrida a l'infestation par les nematodes Longidorides et les nepovirus - La presente etude a porte sur l'influence i) d'une infection virale systemique (nepovirus de la mosaique Arabis et du cercle noir de la tomate), ii) d'une atteinte par des nematodes ectoparasites (Xiphinema diversicaudatum et Longidorus elongatus) et iii) d'une combinaison de deux types de pathogenes sur le contenu naturel en 13C(delta13C) et en 15N(delta15N) de Petunia hybrida deficients en azote. Les effets induits par ces organismes pathogenes ne sont pas limites aux sites de l'infection virale ou a ceux des attaques des nematodes. Compares aux temoins, les traitements comportant les seules attaques de nematodes et ceux comportant des attaques combinees des deux types de parasites provoquent une diminution du 15N des racines et des parties aeriennes. Les plants infectes par les virus avaient un taux en 15N plus eleve que ceux attaques par les nematodes, lesquels, en revanche, contenaient plus de 15N que les plants soumis simultanement aux deux types de parasites. Les taux de delta13C dans les parties aeriennes des plants soumis aux differentes attaques n'etaient pas significativement differents de ceux des temoins. Si, dans la plupart des traitements, les taux de delta13C dans les racines etaient significativement differents de ceux des temoins, ces differences restaient faibles en valeur absolue. Les differences dans les taux en delta15N entre plants infectes et temoins sont probablement la resultante de reactions physiologiques aux pathogenes, telles la production de proteines PR ou l'emission d'oxyde nitrique.

The prevalence of advanced dementia (AD) is expected to increase dramatically over the next few decades. Patients with AD suffer from recurrent episodic illnesses that frequently result in transfers to acute care hospitals. The default pathway followed by some emergency physicians, internists and intensivists who see those patients is to prioritize disease-directed therapies over attention to the larger picture of AD. While this strategy is desired by many families, some families prefer a different approach. This essay examines the reason why there can be a failure to focus on the over-arching issue of AD and offers suggestions for improvement. Gaps in information and physician workload are important factors, but we argue that until physicians who see patients in emergency departments learn to pause first and ask “Why are we doing this?” they will revert to their comfort zone of ordering tests and therapies that may be unwanted. A separate emergency palliative care pathway may be one solution. Shifting the focus back to the larger picture of AD and away from the physiologic disturbance of the moment may alter the trajectory of care in ways that truly respect the wishes of some patients and their families. On s’attend à ce que la prévalence de la démence avancée (DA) augmente de façon extrêmement importante au cours des prochaines décennies. Or, il arrive que des patients atteints de DA soient aux prises avec des maladies épisodiques récurrentes qui entraînent fréquemment un transfert dans un hôpital de soins actifs. La voie suivie par défaut par certains urgentologues, internistes et intensivistes qui reçoivent ces patients consiste à donner la priorité à l’application de traitements axés sur la maladie plutôt qu’à aborder le problème plus large de la DA. Cette stratégie satisfait bien des familles, mais certaines préfèrent une autre approche. Cet article examine pourquoi on semble vouloir éviter de s’attarder au problème récurrent de la DA et offre des suggestions d’amélioration. Des lacunes en matière d’information ainsi que la charge de travail des médecins sont sûrement des facteurs importants qui mènent à cette situation. Toutefois, nous soutenons que tant que les médecins qui voient ces patients au service des urgences ne prendront pas le temps de s’arrêter et de se questionner sur leur choix d’actions, ils se limiteront à se retirer dans leur zone de confort qui consiste à prescrire des tests et des traitements qui risquent d’être inopportuns. Une voie distincte en matière de soins palliatifs d’urgence peut s’avérer être une solution. En déplaçant l’accent mis sur les troubles physiologiques du moment pour le mettre sur le problème plus large de la DA, la trajectoire des soins pourrait être modifiée de façon à mieux respecter les désirs de certains patients et de leur famille.An 84-year-old bed-bound man with severe Alzheimer’s dementia presents to the emergency department with pneumonia, accompanied by his 3 daughters. He has been hospitalized 4 times in the past 2 years for antibiotic-associated Clostridium difficile diarrhea. Antibiotics and intravenous fluids were started by the first physicians who saw him. An internist was consulted to take over his care.In 2016, 564,000 Canadians were living with dementia. Each year 25,000 new cases of dementia are diagnosed, and it is expected that by 2030 there will be close to 1 million Canadians who have dementia.1 People with advanced dementia (AD) suffer with cognitive deficits and are unable to communicate, ambulate and have incontinence. They are at high risk for imminent death,2,3 an under-recognized fact even among health care professionals.4 In contrast to patients with terminal cancer and end stage heart disease, most patients with AD do not die from devastating acute events (like bowel obstruction, or heart failure) that result from the progression of their primary disease. Instead, they die from recurrent episodic illnesses that can be treated with relatively simple therapeutic responses (like intravenous fluids or antibiotics). 3 These include pneumonias, urinary tract and skin infections, influenza, problems with eating (including aspiration) and dehydration. It is not surprising that in the United States that 19% of nursing home residents with cognitive impairment experience at least one transfer to a hospital in the last 120 days of life.5When these patients arrive in the emergency department (ED), the default pathway is to prioritize disease-directed therapies (e.g., intravenous fluid and antibiotics) over attention to the larger picture of AD. The physiologic disturbances receive intense focus and the AD is seemingly forgotten. These patients often suffer from treatable symptoms, including pain and shortness of breath.3 In some (but not all) cases, patients may receive care they don’t really want, families may be afraid to express their true wishes, and health care professionals may deliver care they suspect is unnecessary, or even harmful. This essay examines the reasons why this phenomenon occurs and offers suggestions for improvement by encouraging acute care clinicians to pause and ask themselves, “Why are we doing this?” and by engage family members in focused goals of care discussions that include outcomes of aggressive disease-directed treatments and palliative approaches.There are many reasons why the physicians who treat these patients in acute care hospitals (primarily emergency physicians, internists/hospitalists and intensivists) prioritize life-sustaining therapies over relief of burdensome symptoms as the default strategy. Information gaps affect the process of care. These physicians likely assume that a transfer to an acute care facility indicates the (sometimes mistaken) desire for life-sustaining interventions by the patient’s relatives. Transfer decisions are a human endeavour, and thus are subject to error6 especially when personnel worry about blame. While nearly half of all transfers from nursing homes to the ED are for cardiovascular and respiratory problems, 7 key factors influencing decisions to transfer as reported by family physicians include medico-legal concerns, family pressure, the capability of nursing home staff and the physician’s workload.8Even in Ontario, where nursing home residents are legally required to have annually updated instructions about whether transfer to acute care hospitals is indicated, the process only works as well as the nature of the counselling and discussion (which is often perfunctory) that takes place before the patients or their legal substitutes sign that document. In the United States, it is unclear how and whether the rapid uptake of Physician Orders for Life-Sustaining Treatment in nursing homes has affected end-of-life care in AD.9 From an economic and medico-legal perspective, there is no incentive for nursing homes or their staff to manage the acutely ill nursing home patient themselves, and every incentive to transfer care to an ED even when “no transfer” instructions are clearly recorded. The physician who meets the patient for the first time in the ED often lacks familiarity with the patient’s clinical course and his or her family, which coupled with a lack of communication training for these circumstances, inhibits addressing goals of care directly.10Physician workload is also an important factor. In a busy ED, an empathetic conversation that elucidates patients’ goals of care, educates families about the outcomes of care11 and offers the option of prioritizing attention to symptoms takes time and requires a higher cognitive load than ordering tests, intravenous fluids and antibiotics. In addition, the process of acute care, once initiated, may be a contributing factor. Family members see that life-prolonging therapies can be given, making it more difficult for them to decide to forgo disease-directed therapies once started without being overwhelmed by a sense of guilt. Finally, precise prognostication in a patient with AD is fraught with hazards.12 All of these factors play a role, but overall, until the physicians who see patients in the ED acquire the expertise to routinely address goals of care, and experience the rewards and sense of professional fulfillment that can be derived from sparing patients unwanted invasive care, the opportunity to prioritize comfort may not be offered. Those physicians will revert to their comfort zone of checking the electrolytes, obtaining a chest x-ray and urine culture which then results in a discussion that starts by asking families questions like, “Do you want us to treat the hypernatremia?” When phrased that way, few family members (even those who are physicians) are prepared to say “No.”While assessing goals of care for patients with AD may currently be viewed as impractical in the busy ED, perhaps the right models have not been proposed. Complexity has not deterred the rapid response in EDs for patients with acute strokes and ST-elevation myocardial infarctions. One solution may be to develop a separate “emergency palliative care pathway” where the primary task is prioritizing relief of burdensome symptoms and eliciting true preferences.13 thus avoiding stressful lengthy stays in the chaotic ED where patients with AD are often of low priority. Interventions aimed upstream from the ED may include increasing resources for training of nursing home staff along with the provision of decision aids to assist caregivers in the clarification of goals of care prior to transfer to the ED.14Some patients with AD and their families may prefer prioritizing comfort above all else but may not be offered the chance to make that choice. In a survey of elderly hospitalized Canadians, 70% reported wanting to focus on providing comfort rather than life-prolonging treatment, yet 54% of these patients are admitted to intensive care units at the end of life. 15 Even if this circumstance occurs in a minority of the dementia patients who are sent to EDs, the substantial rise in the number of people with dementia means that it will occur much more commonly in the future. In these cases, emergency physicians and the consultants that they approach for help can play a critical role if they push the pause button before beginning empiric disease-directed therapies, and simply ask patients’ families, “What is your understanding of your loved one’s prognosis?” and, “ What are you hoping for?” On the one hand, these conversations take time. On the other, they can be efficient, focus on these simple questions, and describe outcomes of care including potential discomforts associated with treatments. By shifting the focus back to the larger picture of AD and away from the physiologic disturbance of the moment, they may alter the trajectory of care, ultimately reducing the burden to patients and their families. We can facilitate patients’ wishes and honour the truly vital role that family members play as members of the health care team.Returning to the case, after a 7-minute discussion of the goals and options for care, led by the internist, the patient’s daughters were unable to decide upon the best course of treatment. A phone call to his wife was made, and she indicated that comfort measures were “what he would want.” After initiating oxygen and subcutaneous morphine for relief of pain and dyspnea in the ED, the patient was transferred to the ward with palliative care physicians. He received comfort-directed care and died peacefully 4 days later surrounded by his family. Competing InterestsNone declared AcknowledgementsWe thank S. Ryan Greysen MD, Gurpreet Dhaliwal (both of University of California San Francisco), Lewis A. Lipsitz MD (Harvard), Howard Ovens MD and Barry J. Goldlist MD (both of University of Toronto) for comments on an earlier draft.References1. Alzheimer Society of Canada. Report summary Prevalence and monetary costs of dementia in Canada (2016): a report by the Alzheimer Society of Canada. Health promotion and chronic disease prevention in Canada: research, policy and practice. October 2016:231–32.2. Morrison RS, Siu AL. Survival in end-stage dementia following acute illness. JAMA 2000;284(1):47–52.3. Mitchell SL, Teno JM, Kiely DK, et al. The clinical course of AD. N Engl J Med 2009;361(16):1529–38. doi:10.1056/NEJMoa0902234.4. Chang A, Walter LC. Recognizing dementia as a terminal illness in nursing home residents: Comment on "Survival and comfort after treatment of pneumonia in AD." Arch Intern Med 2010;170(13):1107–1109. doi:10.1001/archinternmed.2010.166.5. 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