Tesi sul tema "Incertitude – Médecine"

Malgré les progrès phénoménaux de la science, le développement d’internet, de l’intelligence artificielle, l’incertitude reste une composante inhérente à la pratique médicale. La rhumatologie n’échappe pas à la règle, et elle concerne autant les médecins que les patients. Cette recherche propose d’observer l’incertitude dans une spécialité médicale, la rhumatologie, et d’en dégager ses particularités, ses représentations, en questionnant les rhumatologues et les rhumatisants. L’incertitude est appréhendée comme un phénomène vécu individuellement, mais aussi en tant qu’élément façonnant le social. Dans une première phase, j’ai mené une étude qualitative transversale, multicentrique, basée sur de l’observation participante dans le service de rhumatologie de Colmar et 17 entretiens individuels semi-directifs avec des rhumatologues alsaciens aux pratiques variées (libérale et hospitalière). Pour recueillir le ressenti et les opinions des patients, j’ai réalisé des focus groups sur un échantillon de 19 patients atteints de rhumatisme inflammatoire (Spondylarthrite ankylosante, Rhumatisme Psoriasique, Polyarthrite Rhumatoïde) et suivis au sein du service de Rhumatologie de Colmar. L’incertitude est reconnue comme un invariant en rhumatologie. Différents domaines spécifiques d’incertitudes ont été identifiés chez les médecins et les patients. Un troisième domaine prégnant s’est dévoilé, l’incertitude relationnelle entre médecins et patients
Despite the phenomenal progress in science, the development of the internet and artificial intelligence, uncertainty remains an inherent component of medical practice. Rheumatology is no exception to the rule, and it concerns doctors as much as patients. This research proposes to observe the uncertainty in a medical specialty, rheumatology, and to identify its particularities, its representations, by questioning rheumatologists and rheumatists. Uncertainty is understood as a phenomenon experienced individually, but also as an element shaping the social. In a first phase, I conducted a cross-sectional, multicenter qualitative study, based on participant observation in the rheumatology department of Colmar and 17 semi-structured individual interviews with Alsatian rheumatologists with varied practices (liberal and hospital). To collect the feelings and opinions of patients, we carried out focus groups on a sample of 19 patients suffering from inflammatory rheumatism (Ankylosing Spondylitis, Psoriatic Rheumatism, Rheumatoid Arthritis) and followed within the Rheumatology department of Colmar. Uncertainty is recognized as an invariant in rheumatology. Different specific areas of uncertainty have been identified among doctors and patients. A third significant area has emerged, relational uncertainty between doctors and patients

La maitrise medicalisee des depenses de sante implique la definition de + bonnes ; pratiques medicales (bpm). Audela de leurs definitions, tres peu d'outils permettant un choix systematise de ces bpm, sont mis a la disposition des professionnels de la sante. L'analyse de la decision medicale (dm) dans le but de construire des modeles d'aide a la decision peut permettre de repondre aux attentes des professionnels du secteur sanitaire. La dm s'exerce au niveau micro-social de la relation medecin-patient. Notre these prend donc comme point de depart cette relation, en s'appuyant sur le cadre theorique de la + relation de service ;. L'incertitude et la complexite de l'activite medicale sont les principales caracteristiques de cette activite de service. Nous focaliserons notre attention sur le probleme central de la reduction de l'incertitude, ici souvent radicale (non probabilisable), sur le resultat du service. La complexite de l'activite resulte de + l'infinie diversite des cas ; qui se presente au medecin. Par complexite, nous adopterons l'acception de la theorie des systemes, c'est-a-dire un systeme necessitant une quantite d'information inversement correlee a la variete du systeme. L'emergence de bpm suppose la recherche et le traitement d'une grande quantite d'informations, qui ne peut etre du ressort du praticien dans l'exercice quotidien de son activite. La construction de modeles d'aide a la dm vise a produire de l'information pertinente en quantite beaucoup moins importante, d'ou une forte reduction de la complexite inherente a l'activite medicale. Les analyses multicriteres d'aide a la decision, developpees sur la base des concepts theoriques de la decision de h. Simon, semblent bien adaptees a l'aide a la dm. Cette information produite par ces modeles d'inspiration multicritere permettent la creation de guides de bpm condition prealable a la coordination des comportements des prestataires, phenomene assimilable a l'emergence d'une + convention ; economique
Controlling health expenditures from a medical point of view implies the definition of "good" medical practices (gmp). Beyond their definitions, very few tools, allowing a systematic selection of these gmp, are put at the disposal of healthcare professionals. The analysis of the medical decision (md) is intended to enable the construction of models to assist decision making and the response to expectations of professionals of the sanitary sector. The md brings an action at the micro-social level of the physician-patient relationship. Our thesis therefore takes this relationship as a starting point, by using the theoretical limit of the "service relationship". The uncertainty and the complexity of the medical activity are the principal characteristics of this activity of service. We concentrate our attention on the central problem of reducing this uncertainty, often radical in this case, as regards the result of the service. The complexity of the activity derives from "the infinite diversity of case" that the physician meets. The emergence of gmp implies, considering the characteristics of the activity, the search for and the processing of a great deal of information, for which the therapist cannot be competent in the daily exercise of his activity. The construction of aid models for the md has to allow the production of information in far less quantity, entailing a substantial reduction in the inherent complexity of the medical activity. Multicriteria analyses of aid for the decision, based on the theoretical concepts of h. Simon's decision, have the ability to aggregate preferences without presumably reducing the field of the observable and seem well adapted to the aid for the md. This information, produced by these models of multicriterial inspiration, permits the creation of guides of gmp and may lead to the coordination of practitioners' behaviour, phenomenon comparable to the emergence of an economic "convention"

Le premier essai étudie les propriétés du consentement à payer (cap) indicateur de mesure propose par Jones-Lee pour évaluer le gain associé à une diminution de risque, mais en modifiant le modèle de celui-ci. Au lieu de supposer que la fonction d'utilité dépend de l'État (et qu'elle est plus croissante et plus concave en l'absence de sinistre), on considère que cette fonction est identique mais qu'un sinistre se traduit simplement par une diminution de richesse. Dans ce cas, on montre que le cap n'est plus en général une fonction concave de la réduction de probabilité. Dans le cas exponentiel par exemple, il est même convexe. On étudie ensuite le lien entre le cap et la prime de risque. On montre que le cap peut être considéré comme une généralisation de la prime de risque (qui correspond au cap associé à une suppression complète du sinistre) mais que certaines de ses propriétés ne se généralisent pas. Par exemple, il n'est pas vrai en général que le cap croit avec l'aversion pour le risque de l'individu. On étudie ensuite la possibilité d'agréger les caps individuels en utilisant les prix contingents d'Arrow-Debreu. Le cap collectif est obtenu en mesurant la valeur de marché de l'actif contingent correspondant à la diminution de risque. Il est en particulier linéaire par rapport aux probabilités, ce qui n'est en général pas le cas pour les cap individuels. On étudie dans le deuxième essai une adaptation d'un modèle célèbre d'Ehrlich et Becker à l'étude des activités de prévention dans le domaine de la santé. Trois instruments permettent de limiter ce risque : la prévention primaire (qui limite la probabilité de la maladie), la prévention secondaire (qui limite la gravite en cas d'occurrence) et la médecine curative
Because they often have in some respects the characteristics of a "public good", the economic value of many prevention activities cannot be assessed from markets. As a result, it is now common practice to use questionnaires in order to induce individuals to reveal their willingness to pay (wtp) for the reduction in the probability of an adverse event. The implicit value of prevention is then determined by adding the wtp's of all the individuals concerned by the activity. There is now a huge literature on various biases - mostly of a psychological or statistical nature - induced by the questionnaire technique. The purpose of this work is to stress and evaluate another potential source of bias, the nature of which is more financial. We compare the properties of two concepts that are often used to value risk transformations: the wtp and the risk premium. We show that - contrarily to a widespread belief-some properties of the risk premium are not shared by wtp. We propose in the second essay an adaptation in the health field of the famous Ehrlich Becker's paper

Les maladies rares sont d’identification récente. Elles posent de nombreuses difficultés diagnostiques parce qu'encore mal connues par le corps médical. Elles se présentent parfois par des symptômes que nous avons nommés comme disqualifiants parce que principalement subjectifs et sans manifestation objectivable ou visible par la biologie ou l’imagerie. Notre travail est au carrefour de la philosophie et de la psychologie sociale. Nous avons travaillé à partir du vécu de 16 malades qui ont participé à notre recherche par un entretien semi-dirigé. Les grandes thématiques de leur vécu ont ainsi pu être identifiées : l'expérience pathique de l’éprouvé, les modèles de représentation, les métaphores utilisées pour dire la génétique et la rareté, le lien avec le corps médical et l'expérience sociale des maladies. Pour les personnes atteintes, ces maladie rares ne sont ni des maladies ni des handicaps, mais un entre-deux.Compte tenu que 80 % des maladies rares sont d'origine génétique, nous avons exploré comment cette dimension intervient dans le vécu de la maladie rare. L'imaginaire de la génétique est encore très prégnant, évoquant l'origine causale linéaire de la maladie et tous les espoirs de guérison. Il est souvent associé à une représentation de l'erreur, de la faute ou de la malformation qui est survenue lors de la fécondation. C'est avec toutes ces représentations que les malades vont devoir reconstruire leur vie bouleversée par l'existence de la maladie pour laquelle malheureusement encore le plus souvent il n'existe pas de thérapeutique. Ce parcours nous a conduit à envisager une médecine qui intégrerait une médecine de l'incertitude et reconnaîtrait les limites de la connaissance médicale. À terme, cette médecine devrait pouvoir devenir celle de l’adaptabilité soutenant le travail d'adaptation du malade qui doit trouver le chemin pour continuer d’être un vivant malgré les limites imposées par la maladie. Sur ce chemin parfois très long, la narration, l’échange des savoirs et une importante solidarité entre malades au sein des associations de patients soutiennent les capacités du malade à se reconstruire comme sujet, lui ouvrant la possibilité de vivre son destin comme une destinée
Rare diseases have only recently been identified. They set up quite a lot of diagnostic difficulties because not well-known yet by the medical profession .They sometimes occure by (ou bien with? With symptoms we named as being disqualifying because mainly subjective and without any outbreak possibly objective or evident by biology or medical imaging.Our work is at the crossroad of philosophy and social psychology. Week-end worked on the base of actual experience of 16 sick patients cases who took part in our research through semi-managed talks. So,main themes of their actual current experience could be identified : the pathological of the suffering person, the models of representation,the images used to express the genetics and the rare case, the link with the medical profession and the social experience of the diseases. For the patients concerned,these rare diseases are neither diseases nor handicaps but in-between cases.Taking into account that 80% of rare diseases have a genetique genetic origine origin ,we explored how this theory involves in the way it is lived. The imaginary of genetics still is still very pregnant,calling forth the causal linear origin of the disease and all hopes for recovery .It is often connected to a representation of the error,the fault or the malformation that happened at the time of fecondation. It is with all these representations that patients will have to rebuild their life,upset by the disease against which unfortunately more often most of the time ,no therapy exists yet. This research lead us to view a therapy that would combine a therapy of uncertainty and admit the limits of medical knowledge. In the end, this therapy should be able to become the therapy of an adaptation supporting the adaptability work of the patient who has to find his way to keep being a human person. in spite of the limits compelled by the disease. All along this sometimes very long way, the exchange of knowledge and an amazing solidarity among the patients within the associations back up the patient's capacities to rebuild himself as a subject, giving him the possibility of living his fate as a destiny

La plupart des innovations thérapeutiques récentes en cancérologie permettent, le plus souvent, d’obtenir des gains d’efficacité limités au prix d’une augmentation significative des coûts et de la toxicité. Dans ce contexte, les études de qualité de vie constituent un paramètre clé dans l’évaluation des nouvelles stratégies thérapeutiques, et leur articulation avec les évaluations économiques est indispensable pour éclairer les arbitrages complexes qu’impliquent ces innovations. A partir de l’exemple du programme d’évaluation des traitements d’intensification dans le cancer du sein (programme PEGASE), cette thèse développe une réflexion méthodologique sur les difficultés de prise en compte des critères de nature économique et de qualité de vie dans une optique d’aide à la décision, dans un contexte où les incertitudes sont multiples : incertitude sur le résultat médical, incertitude sur le résultat des analyses de qualité de vie caractérisées par la présence de données manquantes qui peuvent être de nature informative. Nous verrons au travers de cette thèse dans laquelle mesure une prise en compte des différentes sources d’incertitude peut contribuer à rendre l’analyse économique plus transparente, en explicitant les effets potentiels de ces sources d’incertitude sur les résultats des analyses. Dans un tel contexte, disposer d’approches méthodologiques robustes est appelé à devenir indispensable afin de permettre à l’analyse économique d’occuper une place plus importante dans la prise de décision publique
Most of therapeutic innovations in cancerology induce limited improvement of the expected health outcome but they are associated with an important increase in costs and toxicity of treatments. In this context, quality of life studies represent a key parameter in the evaluation of innovative treatments for cancer disease, and their articulation with economic evaluation is necessary to clarify the complex trade-offs implied by these innovations. Considering the example of a national program aimed to evaluate the clinical benefit of intensified chemotherapy in the treatment of breast cancer (PEGASE program), this work study methodological questions about the difficulty in handling economic or quality of life criteria for decision making in the context of uncertainty: clinical uncertainty about efficacy results, economic uncertainty in calculation of cost-effectiveness ratios, quality of life uncertainty when missing data occur. The question addressed in this work is to know whether the handling of uncertainty is necessary to clarify the results of economic evaluation and quality of life studies. In this context of uncertainty, using some more robust methodological approaches will permit in the future to place economic evaluation as a central component in medical decision making

Introduction : Dans 70% des cas, le médecin généraliste se trouve à la fin de la consultation en situation d'incertitude diagnostique. Il doit rester vigilant face aux deux dangers qui le préoccupe : celui de faire une erreur diagnostique et celui de passer à côté d'une maladie grave. Le concept de résultat de consultation (RC) permet de caractériser les situations cliniques les plus fréquentes, de les nommer précisément et d'ainsi maitriser le premier danger. Notre travail s'est attaché à la gestion du second danger, celui de passer à côté d'une maladie grave. Nous avons tenté de répondre, en créant une méthode de gestion du risque nommée démarche cindynique, à la question suivante : est-il possible de rédiger des démarches cindyniques, adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en médecine générale ? Matériels et méthodes : Le travail a été encadré par un groupe de huit médecins, et s'est déroulé en quatre étapes : une revue de la littérature, l'élaboration d'une méthode de création des démarches cindyniques, son application à 20 RC, puis son évaluation auprès de 785 médecins généralistes, à l'aide d'une échelle de Likert. Résultats : Nous avons dans ce travail, élaboré les démarches cindyniques de 5 des 20 RC : "arthopathie-périarthropathie", "dépression", "réaction à situation éprouvante", "rhinite" et "toux". L'analyse de l'évaluation de ces démarches met en évidence une adhésion des médecins. Les ¾ notent l'intérêt de ces démarches à plus de 7/9 et 84% les trouvent applicables dans la pratique quotidienne avec une note supérieure à 7/9. Les médecins utilisant le Dictionnaire des résultats de consultation® (DRC), donnent globalement de meilleures appréciations. Conclusion : La création de ces démarches cindyniques est faisable et son accueil auprès des médecins généralistes favorable. Les étapes suivantes seront l'élargissement de ce travail à tout le DRC, puis à la gestion de la polypathologie, cœur de notre métier
Introduction: In 70% of cases, the general practitioner ends up in a situation of diagnostic uncertainty at the end of a consultation. He must remain vigilant concerning two dangers: in one hand, making a mistake in the diagnosis, and on the other, failing to detect a serious disease. The “résultat de consultation” (RC) concept helpsdefine the most frequent clinical situations, to designate them precisely and thus control the first danger. We focused our work on managing the second danger; that is to say, failing to detect a serious disease. By creating a risk management method called “démarches cindyniques“, we tried to answer the following question: Is it possible to draft approaches to risk analysis that are adapted to the most frequent clinical situations in general medicine? Materials and methods : The work has been carried out by a group of eight general practitioners, and has been divided into four steps: a thorough review of articles, the development of a method to create approaches to risk analysis, their application to 20 CRs, and lastly, its evaluation done by 785 general practitioners using the Likert scale. Results: Through this work, we developed theapproaches of risk analysis of 5 out of the 20 RC: "arthopathie-périarthropathie", "dépression", "réaction à situation éprouvante", "rhinite" and "toux". The analysis of the approaches' evaluations shows an extensive support from the general practitioners. Three-quarters of them evaluate the interest of these approaches at 7/9 and 84% find them useful in their daily work, rating their interest over 7/9. General practitioners using the Dictionnaire des Résultats de consultation® (DRC) generally give better evaluations. Conclusion: The creation of these approaches to risk analysis is feasible and is widely welcomed by general practitioners. The next steps will be the generalization of this method for the whole DRC and then forpolypathology which represents the core of our profession

Tout professionnel de la santé est sujet devant un patient à une incertitude inhérente à la pratique médicale. Dans le cas d'incident médical lors d'un trajet aérien, cette incertitude comporte trois sources additionnelles : (1) variabilité des conditions aéronautiques, (2) variabilité individuelle des conditions du patient, (3) variabilité individuelle des compétences de l'intervenant. Aujourd'hui les incidents médicaux dans l'avion sont estimés à 350 par jour dans le monde et lorsqu'ils surviennent, ils sont pris en charge dans 95% des cas par des professionnels de la santé passagers qui se portent volontaires. C'est souvent pour eux une première expérience. La principale raison de la réticence des professionnels de la santé à répondre à l'appel du commandant est la nécessité d'improviser; ayant à établir un diagnostic et évaluer la gravité de l'état du patient dans des conditions difficiles. A part l'assistance à distance par télémédecine l'intervenant, souvent seul face à ses doutes et son incertitude, ne dispose d'aucune autre aide à bord. Par ailleurs l'aviation civile dispose de systèmes de retour d'expérience (RETEX) pour gérer la complexité de tels processus. Des politiques de recueil et d'analyse des événements sont mises en place à l'échelle internationale, par exemple ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems) et ASRS (Aviation Safety Reporting System).Dans ce travail de thèse, nous proposons tout d'abord une formalisation sémantique basée sur les ontologies pour préciser conceptuellement le vocabulaire des incidents médicaux se produisant durant les vols commerciaux. Ensuite, nous mettons en œuvre un processus d'extraction des connaissances à partir des données (bases existantes) pour identifier les structures caractéristiques (patterns) des différents groupes d'incidents majeurs. Enfin, nous proposons une architecture de Système d'Aide à la Décision Médicale (SADM) qui intègre la gestion des incertitudes présentes tant sur les données récoltées que les niveaux de compétences des professionnels médicaux intervenants
There is an inherent risk in the practice of medicine that can affect the conditions of medical activities (diagnostic or therapeutic purposes). The management of uncertainty is also an integral part of decision-making processes in the medical field. In the case of a medical incident during an air travel, this uncertainty includes three additional sources: (1) variability of the aeronautical conditions, (2) individual variability of the patient's conditions, (3) individual variability of the intervener's skills. Presently, medical incidents in the plane are estimated worldwide at 350 per day and when they occur, they are handled in 95 \% of cases by health professionals who are passengers. It is often for them a first experience. The main reason for the reluctance of health professionals to respond to the aircraft captain's call is the need to improvise; having to make a diagnosis and assess the severity of the patient's condition under difficult conditions. Apart from telemedicine with remote assistance, the intervener, often alone in the face of his doubts and uncertainty, has no other decision aid tool on board. Civil aviation also has feedback systems to manage the complexity of such processes. Event collection and analysis policies are put in place internationally, for example ECCAIRS (European Co-ordination Center for Accident and Incident Reporting Systems) and ASRS (Aviation Safety Reporting System). In this work, we first propose a semantic formalization based on ontologies to clarify conceptually the vocabulary of medical incidents occurring during commercial flights. Then, we implement a knowledge extraction process from the data available on existing databases to identify the patterns of the different groups of incidents. Finally, we propose a Clinical Decision Support System (CDSS) architecture that integrates the management of the uncertainties present on both the collected data and the skill levels of the medical professionals involved

Le processus décisionnel est un évènement particulier qui confronte les soignants à leurs doutes et à leurs incertitudes. Chaque décision comporte inéluctablement une part de doute et d’incertitude, sinon elle ne mérite pas d’être appelée « décision », car elle ne serait que le résultat de l’application d’un savoir acquis à l’avance, à une situation connue. C’est cette part d’incertitude qui est le lieu de la réflexion et qui offre à chacun la possibilité de se questionner, c’est-à-dire de se mettre dans la situation où il faut vaincre l’indécidable pour pouvoir décider. Au cours de ce travail, j’aborde le rôle du médecin en tant qu’arbitre entre le certain et l’incertain en situation de fin de vie chez le nouveau-né. Afin de cerner cette problématique, je rapporte six observations cliniques, toutes tirées de ma propre expérience et qui illustrent mieux qu’un long discours les notions du certain et de l’incertain, et permettent de donner à chacune de ces notions son véritable sens pratique de manière concrète.Vouloir aborder la notion de l’incertain au cours du processus décisionnel en situation de fin de vie, consiste à accepter d’aller à l’encontre de la culture médicale dominante, qui valorise la certitude, car l’incertitude véhicule une image négative dans l’imaginaire des soignants. Pourtant, le doute peut avoir un effet salvateur sur le processus décisionnel, car il incite les soignants à se concerter avant de décider. Ainsi, celui qui doute n’est pas un ignorant, mais quelqu’un de prudent au sens aristotélicien, c’est-à-dire qui soumet son choix à la critique des autres, dans le cadre d’une procédure de délibération collégiale. Ainsi, l’incertitude met en tension les convictions qui relèvent de l’éthique déontologique, et la responsabilité qui relève de l’éthique téléologique. C’est la confrontation entre ces deux éthiques qui permet au soignant de décider en ayant la paix dans l’âme
The end-of-life (EOL) decision-making process remains a particular event that confronts health care teams with their doubts and uncertainties. Indeed, for such a decision to made, there must be some doubt and uncertainty, otherwise, instead of being a conscious “decision”, it becomes a simple application of prior knowledge. EOL decisions are not simply a case of the decision-maker overcoming his or her indecisiveness. In this work, I examine the role of the doctor as an arbitrator in the conflict between the certain and the uncertain in EOL situations in the neonatal period. I have based my work on the analysis of the trajectories of six clinical observations drawn from my own experience, which illustrate, better than a long speech, the notion of the certain and the uncertain, and give these abstract concepts a concrete and practical meaning.To explore the notion of the uncertain during the decision-making process in EOL situations, is to accept to go against the dominant medical culture that values certainty, because uncertainty is negatively perceived amongst caregivers. However, doubt can have a beneficial effect on the decision-making process itself, and on the consequences of the decision taken, since it encourages discussion between caregivers and allows time for decision-making. Thus, he or she who doubts is not ignorant, but cautious in the Aristotelian sense, when trying to deliberate a choice by subjecting it to the criticism of others as part of a procedure of collegial reflection.In this work, I also show that doubt and uncertainty compel the decision-maker to confront his or her personal convictions, which constitutes ethical ethics, with his or her responsibility, which is teleological ethics. It is only in the tension between these two ethics that the caregiver can decide with peace of mind

De nombreux articles dans les journaux scientifiques font état du manque de reproductibilité des études biomédicales. Cette « crise de la reproductibilité » ne doit pas être confondue avec les problèmes de fraudes ou de plagiats. Elle recouvre un phénomène plus général aux disciplines scientifiques : un grand nombre de résultats publiés ne sont pas reproduits.Ce manque de reproductibilité n’est pas choquant en soi : la connaissance scientifique est un processus cumulatif qui évolue de résultats prometteurs mais incertains pour arriver à un consensus après réplication des observations par les pairs. L’incertitude est donc inhérente à la recherche en train de se faire. Cependant, cette incertitude ne semble pas être prise en compte dans les interactions entre recherche et société, notamment au travers des médias.Cette thèse s’intéresse à la façon dont l’incertitude est présentée dans les médias en se basant sur l’étude de la couverture médiatique de résultats de la recherche biomédicale dont la validité est connue. Nous avons constitué une large base de données regroupant des résultats de la recherche biomédicale couvrant 3 domaines de la recherche, la psychiatrie, la neurologie et un échantillon de 4 maladies somatiques. Nous avons sélectionné des études décrivant l’association de facteurs de risques (génétiques, environnementaux, biochimiques) avec différentes pathologies. La validité des études initiales a été calculée en comparant leurs résultats à ceux des méta-analyses sur le même sujet. Dans 65% des cas, les résultats des études initiales ne sont pas confirmés par ceux des méta-analyses et ce même si elles sont publiées dans les journaux prestigieux. Nous avons également identifié, parmi les études de la base de données, celles qui avaient retenu l’attention de la presse anglo-saxonne. Celle-ci privilégie les études scientifiques initiales publiées dans des journaux scientifiques prestigieux et présentant des implications directes pour le lecteur. La validité de ces études n’est pas meilleure que celles des publications scientifiques : plus de la moitié n’ont pas été confirmées et la presse ne s’en fait quasiment jamais l’écho. D’autre part, l’analyse du contenu des articles de presse révèle que les journalistes et leurs rédacteurs en chef ne prennent que rarement en compte l’incertitude scientifique. En effet, la majorité des articles précise qu'il s'agit bien d'une découverte initiale, mais seulement 21% mentionnent que la découverte doit être confirmée par des études ultérieures. Ces mentions sont principalement le fait des scientifiques et tendent à disparaître dans les articles les plus récents. Enfin, au travers d’entretiens semi-directifs réalisés auprès de journalistes scientifiques, nous avons confirmé que ceux-ci utilisaient volontiers les résultats publiés dans les journaux scientifiques prestigieux qu’ils considèrent comme des sources fiables. L’enquête révèle que ces journalistes méconnaissent le fonctionnement de la recherche : les deux tiers ne savent pas que les résultats initiaux sont incertains ou bien confondent incertitude et fraude. Quant au tiers restant, il indique les difficultés à faire valoir cette incertitude auprès de leur hiérarchie respective.Plus généralement, cette thèse discute de l’influence grandissante de facteurs extérieurs à l’activité scientifique dans le processus de production de connaissances. En particulier, la prise en compte par les chercheurs et les institutions scientifiques de critères d’intérêt médiatique pourrait influencer les stratégies de recherche et la fiabilité des résultats scientifiques. D’autre part, la détérioration des conditions de travail des journalistes et leur méconnaissance du fonctionnement de la recherche soulèvent des interrogations importantes sur la pertinence des informations présentées dans la presse et sur la qualité du débat public des questions de santé
Many academic publications are devoted to the « reproducibility crisis » in biomedical sciences. Their authors distinguish this lack of reproducibility from fraud or plagiarism. This “crisis” deals with a much larger phenomenon encompassing many scientific disciplines: a large amount of scientific results are disconfirmed by subsequent studies.This lack of reproducibility is to be expected: knowledge production is an incremental process where early, promising yet tentative findings are validated through replication. Indeed, scientific results are uncertain per se. The problem, however, is that this uncertainty does not seem to be taken into consideration when science “meets” the public, especially through the media.In this dissertation we studied how the media presented this uncertainty when dealing with biomedical findings. To do so we first created a large, original database of scientific studies investigating the association between risk factors (genetic, biochemical, environmental) and pathologies from three biomedical domains; psychiatry, neurology and a set of four somatic diseases. We evaluated the validity of each initial study by comparing their results to the result of meta-analyses on the same subject. The replication validity is low: 65% of initial studies are disconfirmed by corresponding meta-analysis even when they were published in high-ranking journals. We then identified which studies were selected by the press: initial studies published in prestigious journals and relevant to the readers were preferentially covered. Their validity was nonetheless poor with more than 50% being subsequently invalidated. The press rarely mentioned these frequent invalidations. Analysing the newspaper article contents, we found that journalists and their editors do not deal with scientific uncertainty. Indeed, the majority of newspaper articles referred to the study as being an initial study but only 21% indicated that the results needed to be replicated. Moreover those statements were made by scientists and have become scarce in most recent articles. A survey of 21 science journalists confirmed that journalists still consider high-ranking scientific journals to be reliable sources of information. However, these journalists were not familiar with the incremental process of knowledge production: two-thirds did not know that early findings were uncertain, or confused uncertainty with fraud. The other third knew about the uncertainty of initial results but found it hard to take it into account in their articles because of their respective hierarchy.More generally, the dissertation discusses the influence of extra-scientific factors upon the production of scientific knowledge. We conclude that the scientific assessment process based on the number of papers published in high impact factor journals, combined with the scientific institutions’ orientation towards the media, might undermine the reliability of scientific results, and this in academic publications as well as in the media. Indeed, journalists’ working conditions are deteriorating and most do not seem to properly grasp how scientific facts are produced. This might be damaging for public trust in biomedical research and public debate about health-related issues

Nos entrées sensorielles, comme nos mouvements, sont entachés d'incertitudes. Pourtant, notre système nerveux central semble être aussi précis que possible compte tenu de ces incertitudes: il les gère de manière optimale, par exemple en pondérant des informations sensorielles redondantes en fonction de leur fiabilité, ou en prenant en compte ses incertitudes motrices lors de la réalisation de mouvements. Si les modalités des combinaisons d'informations redondantes sont bien connues lors de tâches statiques, elles le sont moins en conditions dynamiques, lors de mouvements. La partie expérimentale de cette thèse a permis de confirmer l'existence de mécanismes d'estimation et de contrôle optimaux des mouvements chez l'humain. En effet, nous avons mis en évidence l'intégration optimale d'information visuelle lors de la réalisation de saccades à la lumière: lors de séquences de saccades, le système visuomoteur est capable d'utiliser l'information visuelle pour mettre à jour ses estimations internes de la position de l'œil. Une étude complémentaire des sources de variabilité des saccades suggère un rôle similaire pour la proprioception extra-oculaire. Par une troisième expérience, novatrice, nous avons montré que le toucher est pris en compte en temps réel lors de mouvements de la main en contact avec une surface. Nous avons également inféré une mesure de la variance de l'information tactile. Enfin, à partir des connaissances sur la représentation des variables sensorimotrices dans le système nerveux, nous avons construit plusieurs réseaux de neurones qui implémentent de manière proche de l'optimum statistique la planification et le contrôle de mouvements

Ces dernières années, les algorithmes d'intelligence artificielle ont démontré des performances exceptionnelles dans de nombreuses tâches, incluant la segmentation et classification d'images médicales. La segmentation automatique des lésions dans des IRMs du cerveau permet une quantification rapide de la progression de la maladie : un compte des nouvelles lésions, une mesure du volume lésionnel total et une description de la forme des lésions. Cette analyse peut ensuite être exploitée par le neuro-radiologue qui peut s'en servir pour adapter le traitement thérapeutique si nécessaire. Cela permet de rendre la décision médicale plus rapide et plus précise.Actuellement ces algorithmes, que l'on considère souvent comme des boîtes noires, produisent des prédictions sans aucune information concernant leur certitude. Cela empêche la pleine adoption des algorithmes d'intelligence artificielle dans les domaines sensibles, car ils ont en effet tendance à produire des erreurs avec une grande confiance, pouvant tromper les décideurs humains. Identifier et comprendre les causes de ces échecs est un élément clé pour maximiser l'utilité des algorithmes d'intelligence artificielle et permettre leur acceptation au sein du corps médical. Pour atteindre ce but, il est important de pouvoir distinguer entre les deux principales sources d'incertitude. Tout d'abord, l'incertitude aléatoire, qui correspond à l'incertitude liée au bruit intrinsèque de l'image, et les artefacts d'acquisition. Ensuite, l'incertitude épistémique, qui a attrait au manque de connaissance du modèle.L'objectif conjoint de Pixyl et du GIN est d'atteindre une meilleure identification des sources d'incertitude dans les réseaux de neurones profonds, et par conséquent développer de nouvelles méthodes pour estimer cette incertitude dans le cadre d'une utilisation clinique routinière et en temps réel.Dans le cadre de la segmentation d’images médicales, l’estimation de l’incertitude est pertinente à plusieurs échelles. Tout d’abord, à l’échelle du voxel, l’incertitude peut être quantifiée par le biais de cartes d’incertitude. Cela permet de superposer l’image, sa segmentation et la carte d’incertitude pour visualiser les régions incertaines. Ensuite, pour les pathologies comme la Sclérose-en-Plaques, l’attention du radiologue se situe à l’échelle de la lésion plutôt que du voxel. L’estimation d’incertitude structurelle, c’est-à-dire à l’échelle de la lésion, permet au radiologue de rapidement contrôler les lésions incertaines qui peuvent être des faux positifs. Troisièmement, des métriques haut-niveau comme le volume ou le nombre de lésions sont couramment extraites des segmentations. Être capable d’associer à ces métriques des intervalles prédictifs est important pour que le clinicien puisse prendre en compte cette incertitude dans son analyse. Pour finir, l’incertain peut être quantifiée à l’échelle de l’image entière, par exemple pour détecter les images hors-distributions qui présentent une anomalie importante pouvant biaiser leur analyse.Dans cette thèse, des outils de quantification d’incertitude opérant à chacun de ces niveaux sont développés. Plus généralement, les méthodes désirées et attendues devront permettre à Pixyl d'améliorer ces modèles, services et produits actuels. Pour l'application clinique, le temps d'inférence est particulièrement critique : l'assistance à la prise de décision est utile seulement si elle est suffisamment rapide pour être appliquée pendant la consultation du patient (c'est-à-dire en moins de 5 minutes). De plus, les solutions innovantes devront maintenir un haut niveau de performance même appliquée sur de petites bases de données d'image, ce qui est généralement le cas dans le domaine médical
In recent years, artificial intelligence algorithms have demonstrated outstanding performance in a wide range of tasks, including the segmentation and classification of medical images. The automatic segmentation of lesions in brain MRIs enables a rapid quantification of the disease progression: a count of new lesions, a measure of total lesion volume and a description of lesion shape. This analysis can then be used by the neuroradiologist to adapt therapeutic treatment if necessary. This makes medical decisions faster and more precise.At present, these algorithms, which are often regarded as black boxes, produce predictions without any information concerning their certainty. This hinders the full adoption of artificial intelligence algorithms in sensitive areas, as they tend to produce errors with high confidence, potentially misleading human decision-makers. Identifying and understanding the causes of these failures is key to maximizing the usefulness of AI algorithms and enabling their acceptance within the medical profession. To achieve this goal, it is important to be able to distinguish between the two main sources of uncertainty. First, aleatoric uncertainty, which corresponds to uncertainty linked to intrinsic image noise and acquisition artifacts. Secondly, epistemic uncertainty, which relates to the lack of knowledge of the model.The joint aim of Pixyl and GIN is to achieve better identification of the sources of uncertainty in deep neural networks, and consequently develop new methods for estimating this uncertainty in routine, real-time clinical use.In the context of medical image segmentation, uncertainty estimation is relevant at several scales. Firstly, at the voxel scale, uncertainty can be quantified using uncertainty maps. This makes it possible to superimpose the image, its segmentation and the uncertainty map to visualize uncertain area. Secondly, for pathologies such as Multiple Sclerosis, the radiologist's attention is focused on the lesion rather than the voxel. Structural uncertainty estimation, i.e. at the lesion scale, enables the radiologist to quickly control uncertain lesions that may be false positives. Thirdly, high-level metrics such as volume or number of lesions are commonly extracted from segmentations. Being able to associate predictive intervals with these metrics is important so that the clinician can take this uncertainty into account in his analysis. Finally, uncertainty can be quantified at the scale of the whole image, for example to detect out-of-distribution images that present a significant anomaly that could bias their analysis.In this thesis, the development of uncertainty quantification tools operating at each of these levels is proposed. More generally, the desired and expected methods should enable Pixyl to improve its current models, services and products. For clinical application, inference time is particularly critical: decision support is only useful if it is fast enough to be applied during patient consultation (i.e. in less than 5 minutes). What's more, innovative solutions will need to maintain a high level of performance even when applied to small image databases, as is generally the case in the medical field

Le Centre Oscar Lambret traite avec le Cyberknife®, depuis juin 2007, les lésions hépatiques en conditions stéréotaxiques, avec un asservissement à la respiration par des repères externes corrélés à des grains implantés près de la cible. Les résultats cliniques montrent un excellent contrôle local mais il subsiste des incertitudes lors de la préparation et de la réalisation du traitement. Cette thèse consiste à identifier et quantifier ces incertitudes puis à déterminer des solutions et/ou des alternatives et d’en évaluer l’intérêt. Ainsi, la méthode de définition de la cible par le radiothérapeute est évaluée. Une amélioration de la méthode actuellement en place en routine est envisagée, notamment par le choix de l’imagerie la mieux adaptée ainsi que par l’intervention d’un deuxième opérateur, expert en imagerie (radiologue). Les mouvements des organes à risques et cibles induits par la respiration ne sont pas pris en compte lors de l’étape de planification, effectuée sur les images 3D en amont du traitement. L’impact dosimétrique associé à ce mode de planification est évalué grâce à des simulations Monte Carlo 4D, prenant en compte les mouvements du patient et de l’accélérateur linéaire. La question d’une planification 4D comme perspective d’amélioration est alors posée. Les mouvements et déformations du foie dus à la respiration sont également mis en cause dans les incertitudes intervenant au cours du traitement. Le modèle de corrélation des repères externes avec la cible, utilisé pour l’asservissement respiratoire, ne tient pas compte des déformations et des rotations possibles au sein même du foie. Une étude des conséquences sur le suivi de la cible est effectuée
Oscar Lambret Center treated with Cyberknife®, since June 2007, liver lesions in stereotactic conditions with respiratory tracking using external LEDs correlated with seeds implanted near the target. Clinical results show excellent local control but there are still uncertainties in the preparation and delivery of treatment. The aims of this thesis are to identify and quantify these uncertainties, to define solutions and/or alternatives and to assess their added value. As a first step, the method of the target definition by the radiation oncologist is evaluated. Improvement of the method currently used in routine is considered, including the choice of the most appropriate imaging and the intervention of a second operator, expert in imaging (radiologist). The organ at risk and target motion induced by the respiratory is not taken into account in the treatment planning step, performed on the 3D images (the so-called planning CT). The dosimetric impact associated with this type of planning is evaluated using 4D Monte Carlo simulations that take into account patient and linear accelerator movements and the synchrony between both movements. The question of 4D planning as prospect of improvement is then investigated. Movements and deformations of the liver due to respiration are also implicated in the uncertainties involved in the treatment. The correlation model of external markers with the target, used for respiratory tracking, ignores eventual deformations and rotations within the liver. A study of the impact on the target tracking is performed

Cette thèse étudie les transformations des savoirs et des pratiques biomédicalesautour de l’intersexuation en France. Elle étudie l’émergence et la mise en place, au XXe siècle, d’un dispositif de médicalisation précoce des enfants ayant un sexe atypique en prenant pour exemple l’histoire d’une variation particulière – l’hyperplasie congénitale des surrénales (HCS). Ce dispositif de normalisation se fonde sur un changement de paradigme incarné par un protocole rédigé à l’hôpital Johns-Hopkins dans les années 1950, et dont cette thèse analyse la réception en France. L’historicisation du dispositif de prise en charge des « filles HCS » sert à examiner la production médicale de plusieurs « évidences » à leur égard : leur appartenance indiscutable au sexe féminin et la supposée nécessité d’une intervention médicale durant la petite enfance, évidences soutenues par des nouvelles techniques ainsi que des théories psychologiques sur le genre et la sexualité. À partir d’une analyse d’archives – notamment des publications scientifiques – et des entretiens avec des acteurs-clés de ce processus médical, cette thèse montre que la multiplication des connaissances et des modalités d’intervention médicale produit paradoxalement des formes d’ignorance de la part du milieu médical français et des résistances à abandonner un paradigme pourtant maintes fois remis en question. À travers l’étude de deux champs de savoirs et d’action sur l’HCS – le diagnostic prénatal et les études de suivi à long terme – cette recherche analyse comment persistent les évidences à propos du sexe en dépit du caractère incertain et complexe des savoirs que l’intersexuation révèle. Cette persistance des évidences est rendue possible par divers mécanismes de mise à l’écart de connaissances alternatives, témoins de la légitimité sociale et de l’emprise exclusive dont bénéficie actuellement la médecine
This dissertation traces the transformations of biomedical knowledge and practice on intersex in France. It studies the 20th century emergence and development of a new apparatus consisting in early medicalization of children with atypical sex. It specifically examines the example of the management the intersex variation CongenitalAdrenal Hyperplasia (CAH). This normalizing apparatus was based on a paradigm shiftinstituted by a new protocol developed at the Johns Hopkins Hospital in the 1950s. Thisresearch analyzes the way this protocol was received and implemented in France. Examining the systematic medical management of “CAH girls” from this historical pointof view reveals a process of medical knowledge production that creates several ideas that come to be self-evident: their unequivocal female sex and the presumed necessity of early medical interventions. These “obvious” ideas are supported by new biomedical techniques as well as by psychological theories on gender and sexuality. Drawing on archives of scientific publications and interviews with key actors in this medical process, this dissertation shows that the multiplication of knowledge and medical intervention technologies paradoxically produces forms of ignorance and resistance within the current French medical field to abandon this paradigm that has now long been criticized. By studying two areas of medical action and knowledge production (prenatal diagnosis and long term follow-up studies), this dissertation focuses on the way these obvious ideas about sex persist despite the uncertain and complex nature of this knowledge that intersexuality destabilizes. This phenomenon can be understood in light of the contemporary context where medicine enjoys social legitimacy and exclusive control over the subject and deploys a variety of mechanisms to reject alternative forms of expertise

Cette thèse analyse d’un point de vue sociologique les reconfigurations à l’œuvre dans les prises en charge cliniques du développement sexuel atypique, ou intersexuation. Elle s’intéresse notamment aux différentes manières dont la controverse entourant les pratiques des chirurgies de normalisation des organes génitaux en pédiatrie est appréhendée par les clinicien·ne·s spécialisé·e·s. En partant du constat de contrastes extrêmement forts entre, d’une part, les prises de position d’associations de personnes intersexuées et d’institutions nationales ou internationales de défense des droits humains, et d’autre part les discours cliniques dominants, la thèse interroge les conditions du maintien ou de la remise en cause de pratiques cliniques en un moment et un lieu donné. La recherche s’appuie sur une enquête qualitative et l’analyse croisée des discours et pratiques d’équipes hospitalières en France, aux Etats-Unis et en Suisse, et de publications médicales. Elle montre notamment que si l’on tend vers une certaine homogénéisation des discours médicaux concernant le « comment » des pratiques cliniques (quels protocoles de prise en charge, quelle offre de soins et de techniques, quelle organisation des équipes médicales), la question du « si » les clinicien·ne·s et les parents doivent faire usage des techniques disponibles pour modifier le corps des enfants, fait l’objet de fortes tensions internes à la communauté médicale, souvent rendues invisibles par la recherche de consensus. Il s’agit de montrer les engagements professionnels, y compris sur le plan moral, qui lient les clinicien·ne·s à certaines modalités de pratiques, ainsi que les dilemmes et incertitudes spécifiques auxquels ces pratiques les confrontent. La thèse montre ainsi que des discours de défense et de critique des pratiques coexistent le plus souvent chez les clinicien·ne·s. En appréhendant les approches professionnelles des chirurgies génitales précoces sous l’angle de leur diversité et des tensions qui les caractérisent, cette recherche met en relief des conceptions de ce qui fait le « bon » soin et de qui est le/la patient·e comme faisant l’objet d’interprétations variables, dont certaines mettent fondamentalement en question le mandat dont la médecine est jusqu’à présent investie de manière exclusive
This PhD dissertation analyzes from a sociological point of view the evolutions in clinical care of atypical sex development, or intersex. It focuses mainly on the different ways specialized clinicians approach the controversy surrounding genitals normalization surgeries in pediatrics. From the observation of highly contrasted stances between, on one hand, movements of intersex people and national or international institutions defending human rights; and, on the other hand, dominant clinical discourses, this dissertation questions the conditions of the upholding or challenging of clinical practices, in a given time and location. The research is based on a qualitative inquiry and cross-analysis of hospital teams’ discourses and practices in France, the United-States and Switzerland, as well as on medical publications. It mainly shows that even though we tend towards a fair homogenization of medical discourses about “how” to proceed (protocols to use, care and techniques to offer, medical teams organization), the question of “whether” or not clinicians and parents should use the available techniques in order to change a child’s body, is subject to high internal tensions within the medical community, however often made invisible by consensus building. It shows how professional commitments, including on moral grounds, are tying clinicians to certain practices, as well as the specific dilemmas and uncertainties to which these practices confront them. This dissertation also shows that both supportive and critical views about those practices coexist most of the time in clinicians’ discourses. By comprehending clinical approaches of early genital surgeries from the point of view of their diversity and of the tensions that characterize them, this research highlights that the conceptions of what makes “good” care and of who is the patient are subject to variable interpretations, some of which question fundamentally the mandate granted exclusively to medicine until now

La prévention des maladies cardiovasculaires est un enjeu majeur de santé publique. Un des objectifs de la prise en charge est de former le patient afin qu'il puisse adopter des conduites lui permettant de réduire le risque de complications graves. Les dispositifs agissent en ce sens sur le développement de l'autonomie. A partir d'une enquête ethnographique réalisée au sein de deux dispositifs de prise en charge (dépistage, rééducation) et d'entretiens (n=59) auprès de professionnels et de patients, la recherche montre comment se construit " l'autosoignant " par la formation aux risques et l'incitation au changement de style de vie. La première partie caractérise la logique d'intervention propre à chacun des dispositifs et montre que le rapport à l'autonomie est envisagé sur le mode d'une individualisation ou d'une approche collective du risque selon qu'il s'agit du dépistage ou de la rééducation. La seconde partie porte, suivant une perspective interactionniste, sur la construction du risque et de l'autonomie au sein des dispositifs. Elle montre qu'en dépistage prime l'apprentissage du risque selon une approche globale et multifactorielle de la santé ; alors qu'en rééducation il s'agit d'apprendre à vivre avec le risque par une discipline corporelle. Enfin, la troisième partie met en correspondance, suivant une approche culturelle du risque, la manière dont l'institution médicale et le patient pensent symétriquement le risque. Trois postures sont déterminées en lien avec les positions sociales des patients : l'" administré " qui se situe en délégation à l'égard du milieu médical ; l'" auxiliaire médical " partenaire du dispositif qui adhère au modèle de la prévention; le " patient-citoyen " qui est critique à l'égard de l'institution médicale
Prevention of cardiovascular disease is a major public health issue. The aim of the management is to train the patient so that he could adopt healthy behavior to reduce the risk of serious complications. Medical institution act in this direction on the development of self-government. From an ethnographic study conducted in two devices support (detection, rehabilitation) and interviews (n = 59) with professional and patient, research shows how to build "the self-caregiver" by training in risk and promoting change in lifestyle. The first part characterizes the intervention logic specific to each device and shows that the self-government is considered as an individualized or collective approach to risk depending on whether the detection or rehabilitation. The second part is, following an interactionist perspective, the construction of the risk and self-government within the devices. It shows that detection prevails risk learning through a comprehensive, multifactorial health, while in rehabilitation it is learning to live with the risk by a physical discipline. Finally, the third part shows, following a cultural approach to risk, how the medical establishment and the patient think the risk symmetrically. Three positions are determined in relation to the social positions of patients: the "admnistered" who is in the delegation to the medical community, the "medical helper" partner device that adheres to a model of prevention, "the patient-citizen "who is critical of the medical institution

Résumé : L’objectif de ce travail est d’étudier ce qui amène une personne malade à formuler un refus de traitement, à partir d’une triple approche. Celle du patient et de ses proches, celle des professionnels confrontés à ce refus, celle d’un groupe de réflexion éthique, pluri professionnel, rassemblant des représentants des sciences humaines, ainsi que des « citoyens ordinaires » non professionnels de santé, apportant le regard de la cité. Chercher le sens d’un refus consiste à analyser et décrypter une volonté de la personne que quelque chose se produise ou ne se produise pas, et correspond à la dialectique du don et de l’acceptation du soin. Refuser un traitement n’est pas refuser un soin. Les situations de refus constituent un champ de réflexion sur nos comportements, individuels et collectifs, nos doutes, nos incertitudes ainsi que sur des valeurs en conflit. Ce travail étudie la complexité des problèmes rencontrés à ce sujet en pratique clinique quotidienne, pour en approfondir le questionnement dans l’interaction qui se joue entre les différents acteurs. Il montre aussi l’importance des méthodes de travail à mettre en place pour favoriser l’éthique du dialogue. Face aux choix auxquels sont confrontés ceux qui assument la responsabilité de la décision, la question se pose de savoir vers quelles ressources se tourner pour favoriser la réflexion éthique, évitant l’arbitraire des convictions personnelles
Abstract : The objective of this work is to study what brings a sick person to formulate a refusal of treatment, based on a three-pronged approach. One of the patient and his relatives, one of professionals faced with this refusal, and one of a multi-professional ethics reflection group, bringing together representatives of humanities and social sciences, as well as “ordinary citizens”, bringing the outside eye of the city. Looking for the meaning of a refusal consists of analyzing and decoding a willingness of the person that something happens or does not happen, and corresponds to the dialectic of the gift and acceptance of the care. To refuse a treatment doesn’t mean refusing care. Situations of refusal pave the way for reflection about our individual and collective behavior, our doubts, our uncertainties as well as conflicting values. This work explores the complexity of such problems encountered in daily clinical practice, in order to deepen the questioning about the interaction played between the different actors. It also shows how important it is to working methods that promote the ethics of dialogue. Considering the choices faced by those who assume the responsibility for the decision, the question arises of which resources to use to promote ethical reflection, avoiding the arbitrary nature of personal convictions

Selon le rapport annuel de la Fédération Mondiale du Cœur de 2023, les maladies cardiovasculaires (MCV) représentaient près d'un tiers de tous les décès mondiaux en 2021. Comparativement aux pays à revenu élevé, plus de 80% des décès par MCV surviennent dans les pays à revenu faible et intermédiaire. La répartition inéquitable des ressources de diagnostic et de traitement des MCV demeure toujours non résolue. Face à ce défi, les dispositifs abordables d'échographie de point de soins (POCUS) ont un potentiel significatif pour améliorer le diagnostic des MCV. Avec l'aide de l'intelligence artificielle (IA), le POCUS permet aux non-experts de contribuer, améliorant ainsi largement l'accès aux soins, en particulier dans les régions moins desservies.L'objectif de cette thèse est de développer des algorithmes robustes et automatiques pour analyser la fonction cardiaque à l'aide de dispositifs POCUS, en mettant l'accent sur l'échocardiographie et l'électrocardiogramme. Notre premier objectif est d'obtenir des caractéristiques cardiaques explicables à partir de chaque modalité individuelle. Notre deuxième objectif est d'explorer une approche multimodale en combinant les données d'échocardiographie et d'électrocardiogramme.Nous commençons par présenter deux nouvelles structures d'apprentissage profond (DL) pour la segmentation de l'échocardiographie et l'estimation du mouvement. En incorporant des connaissance a priori de forme et de mouvement dans les modèles DL, nous démontrons, grâce à des expériences approfondies, que de tels a priori contribuent à améliorer la précision et la généralisation sur différentes séries de données non vues. De plus, nous sommes en mesure d'extraire la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG), la déformation longitudinale globale (GLS) et d'autres indices utiles pour la détection de l'infarctus du myocarde (IM).Ensuite, nous proposons un modèle DL explicatif pour la décomposition non supervisée de l'électrocardiogramme. Ce modèle peut extraire des informations explicables liées aux différentes sous-ondes de l'ECG sans annotation manuelle. Nous appliquons ensuite ces paramètres à un classificateur linéaire pour la détection de l'infarctus du myocarde, qui montre une bonne généralisation sur différentes séries de données.Enfin, nous combinons les données des deux modalités pour une classification multimodale fiable. Notre approche utilise une fusion au niveau de la décision intégrant de l'incertitude, permettant l'entraînement avec des données multimodales non appariées. Nous évaluons ensuite le modèle entraîné à l'aide de données multimodales appariées, mettant en évidence le potentiel de la détection multimodale de l'IM surpassant celle d'une seule modalité.Dans l'ensemble, nos algorithmes proposés robustes et généralisables pour l'analyse de l'échocardiographie et de l'ECG démontrent un potentiel significatif pour l'analyse de la fonction cardiaque portable. Nous anticipons que notre cadre pourrait être davantage validé à l'aide de dispositifs portables du monde réel
According to the 2023 annual report of the World Heart Federation, cardiovascular diseases (CVD) accounted for nearly one third of all global deaths in 2021. Compared to high-income countries, more than 80% of CVD deaths occurred in low and middle-income countries. The inequitable distribution of CVD diagnosis and treatment resources still remains unresolved. In the face of this challenge, affordable point-of-care ultrasound (POCUS) devices demonstrate significant potential to improve the diagnosis of CVDs. Furthermore, by taking advantage of artificial intelligence (AI)-based tools, POCUS enables non-experts to help, thus largely improving the access to care, especially in less-served regions.The objective of this thesis is to develop robust and automatic algorithms to analyse cardiac function for POCUS devices, with a focus on echocardiography (ECHO) and electrocardiogram (ECG). Our first goal is to obtain explainable cardiac features from each single modality respectively. Our second goal is to explore a multi-modal approach by combining ECHO and ECG data.We start by presenting two novel deep learning (DL) frameworks for echocardiography segmentation and motion estimation tasks, respectively. By incorporating shape prior and motion prior into DL models, we demonstrate through extensive experiments that such prior can help improve the accuracy and generalises well on different unseen datasets. Furthermore, we are able to extract left ventricle ejection fraction (LVEF), global longitudinal strain (GLS) and other useful indices for myocardial infarction (MI) detection.Next, we propose an explainable DL model for unsupervised electrocardiogram decomposition. This model can extract interpretable information related to different ECG subwaves without manual annotation. We further apply those parameters to a linear classifier for myocardial infarction detection, which showed good generalisation across different datasets.Finally, we combine data from both modalities together for trustworthy multi-modal classification. Our approach employs decision-level fusion with uncertainty, allowing training with unpaired multi-modal data. We further evaluate the trained model using paired multi-modal data, showcasing the potential of multi-modal MI detection to surpass that from a single modality.Overall, our proposed robust and generalisable algorithms for ECHO and ECG analysis demonstrate significant potential for portable cardiac function analysis. We anticipate that our novel framework could be further validated using real-world portable devices. We envision that such advanced integrative tools may significantly contribute towards better identification of CVD patients

Contrairement aux robots conventionnels, les robots continuums ne possèdent ni de liaisons discrètes, ni de corps rigides. Leur courbure est continue, similaire à celle des trompes ou des tentacules animales. Le développement de ce type de robots pour les applications médicales soulève plusieurs problèmes : optimisation de la conception, modélisation cinématique, choix des capteurs et commande en temps réel. Les techniques actuelles pour la modélisation des robots continuums ne tiennent pas compte les incertitudes inhérentes au système. La prise en compte de ces incertitudes est d'une importance cruciale pour la certification de tels robots utilisés pour les gestes chirurgicaux. Dans cette thèse, nous considérons un micro robot continuum à 3 actionneurs. Ce robot a été développé au laboratoire LISSI pour le traitement des anévrismes de l'aorte abdominale par chirurgie mini-invasive. Dans ce type de chirurgie, il est important de disposer d'un modèle cinématique garanti du robot continuum prenant en compte différents types d'incertitudes. Pour traiter ce problème, nous utilisons les techniques d'analyse par intervalles. Ces techniques permettent de résoudre des problèmes d'optimisation globale sous contraintes tout en prenant en compte des incertitudes aussi bien aléatoires que systématiques. La contribution de cette thèse porte sur la proposition d'un modèle cinématique d'un robot continuum prenant en compte des incertitudes liées à différents facteurs comme les erreurs d'arrondis, les erreurs paramétriques et les erreurs dues aux hypothèses de modélisation. Tout d'abord, nous développons les modèles géométriques direct et inverse du robot continuum sous forme de solutions de formes fermées. Ces solutions sont utilisées pour caractériser les différentes propriétés du robot comme la manipulabilité. Pour calculer la cinématique inverse garantie et optimale, nous appliquons une version améliorée de l'algorithme par séparation et évaluation (Branch and Bound). En considérant l'orientation du robot, la cinématique inverse est ramenée à la formulation et à la résolution par intervalles d'un problème d'optimisation sous contraintes. Les approches proposées sont validées par des simulations. Les résultats de cette thèse constituent un cadre général pour la modélisation garantie de la classe des robots continuums dont la forme est décrite par des actionneurs en flexion continue
Unlike conventional robots, continuum robots do not contain any rigid link or any rotational joint but present a continuous bending in the structure through smooth motion. Development of this class of robot for their medical application presents a common set of problems : optimization of design, kinematic modeling, sensing choice, and their control in real time. Existing techniques for the modeling of continuum robots do not take system uncertainties into account. A proper handling of these uncertainties becomes of crucial importance for the certification of such robots used as medical devices. For our research, we consider a continuum robot that has been developed for the treatment of aortic aneurysm by Minimal Invasive Surgery (MIS), in LISSI Lab. In the context of MIS, it is very important to develop a guaranteed kinematic model of robot taking into account the different types of un-certainties. To handle this problem, we use the techniques of interval analysis. These techniques are capable of performing the global optimization and solving CSPs while taking into account the different uncertainties ; no matter, whether these uncertainties are random or systematic. Contribution of this thesis is proposal of a continuum robot's kinematic model that can take system uncertainties due to different factors such as rounding errors, parametric errors, and errors due to modeling assumptions. Initially, we develop the forward and inverse kinematics of the continuum robot in closed-form formulas. These derived formulas are used for the characterization of different properties of the robot such as manipulability. To find optimized guaranteed kinematics, we retained and applied an enhanced version of branch and bound algorithm. The inverse kinematics was formulated and resolved as a constrained optimization problem for robot's orientation. The proposed approaches are validated through simulations. The results of this thesis give rise to a general framework that is valid to handle the system uncertainties for the entire class of continuum robot that are shaped by continuously bending actuators

Le patient acteur dans la prise en charge du cancer: attentes normatives et travail du malade. Dans un contexte d’humanisation des soins valorisant la figure de l’individu acteur de sa santé, la présente thèse interroge les positionnements des malades touchés par le cancer et des accompagnants dans la prise en charge et le vécu de cette pathologie (professionnels soignants et proches) sur ce « devenir acteur » de la maladie. Elle met en évidence le travail de gestion de la maladie réalisé par les individus touchés, en analysant notamment comment ils composent avec les dimensions incertaines de l’expérience du cancer. Elle montre également que les considérations éthiques de « droit à l’information », de patient « associé aux décisions » ou encore « au cœur de la prise en charge » et la politique de lutte contre le cancer axée sur une « éducation sanitaire » contribuent à faire émerger des attentes normatives qui pèsent sur les malades. Au travers de quatre temps de la maladie – la découverte et l’annonce du cancer, la période des traitements, le vécu de la rémission et les trajectoires de fin de vie -, elle interroge plus spécifiquement les écarts entre les rôles attendus ou prescrits et les rôles effectivement endossés, les stratégies de coopération, de négociation ou de résistance entre les acteurs et les éléments qui fondent les prises de décision des malades et leur engagement dans les actions qu’ils mènent pour faire face au cancer au quotidien. Le questionnement sous-jacent porte ainsi sur les actions et stratégies entreprises par les acteurs touchés pour tenter de maitriser une trajectoire de maladie marquée par l’incertitude et sur la manière dont ces dernières s’intègrent – ou non – dans les attentes portées sur « l’individu acteur de sa santé et de sa maladie »
The patient actor in the management of cancer : normative expectations and patient workIn the context of a humanisation of care that enhances the figure of the individual as an actor in his or her health, this thesis questions the positioning of patients affected by cancer and their caregivers and close relatives in the care and experience of this pathology from the point of view of their "becoming actor". It highlights the disease management work done by the affected individuals, notably by analyzing how they deal with the uncertain dimensions of the experience of cancer. It also shows how the ethical considerations of the "right to information", the patient "associated with decisions" or even "at the heart of care" and the fight against cancer policy centered on "health education" contribute to bring to the foreground normative expectations that weigh on the sick. Through four stages of the disease - the discovery and announcement of cancer, the treatment period, the experience of remission and end-of-life trajectories - it more specifically examines the differences between the expected and prescribed roles and the roles effectively endorsed, the strategies of cooperation, negotiation or resistance between the actors and the elements that underpin the decision-making of the patients and their commitment to the actions they take to face cancer on a daily basis. The underlying questioning thus focuses on the actions and strategies undertaken by the actors affected in an attempt to control a trajectory of illness marked by uncertainty and how the latter integrate - or not the expectations of " the individual actor of his health and his disease "

Aux soins intensifs néonataux, les professionnels et les parents évaluent le pronostic du développement et de la qualité de vie (QdV). Le but de cette thèse est de comprendre comment les parents prédisent la QdV future de leurs enfants. Cette étude qualitative basée sur la théorisation ancrée comprend dix entrevues avec des parents. Les résultats indiquent que le pronostic développemental influence les prédictions parentales de QdV, mais il n’est pas suffisant, car la QdV est multidimensionnelle. Les parents utilisent des mécanismes d’adaptation pour gérer la maladie et l’hospitalisation de leur enfant. Ceux qui pensent qu’ils, et leur enfant, seront capables de s’adapter à un mauvais état développemental, prévoient une QdV réévaluée. Le pronostic neuro-développemental et la QdV future ne sont pas facilement estimés et les professionnels doivent en être conscients. Aider les parents à identifier des mécanismes d’adaptation peut les amener à estimer un meilleur pronostic de la QdV.
In the neonatal intensive care unit, professionals and parents prognosticate about developmental and quality of life (QOL) outcomes. The purpose of this thesis is to understand how parents predict future QOL for their babies during the neonatal period. In a qualitative study using grounded theory, ten interviews with parents were conducted. The main findings indicate that developmental prognosis influences parental predictions of QOL but it is not sufficient in defining it, since QOL is a multidimensional construct. Parents use a variety of coping mechanisms in dealing with the adversity arising from the illness and hospitalization. Parents who believed that they and their child would be able to adapt to an eventual poor developmental outcome predicted a re-framed QOL. Neurodevelopmental prognosis and future QOL are not easily estimated and health professionals should be acutely aware of this. Helping parents identify coping mechanisms might lead to more positive prognosis of future QOL.