Letteratura scientifica selezionata sul tema "Incertitude – Médecine"

Résumé Temps narratif et incertitude en médecine clinique Les stratégies narratives auxquelles recourent les médecins traitants pour esquiver les incertitudes qu'ils affrontent au moment de poser un diagnostic, d'établir un pronostic ou de se prononcer sur l'efficacité d'un traitement semblent varier selon la spécialité médicale, les qualités temporelles de la pratique clinique et les processus morbides en cause. Cet essai propose deux concepts issus de la theorie littéraire — temporalité et construction de l'intrigue — comme des perspectives permettant d'interpréter la pratique clinique. Il porte, plus précisément, sur les stratégies narratives développées par les oncologues. Plutôt que d'analyser l'incertitude reliée à la catégorie du diagnostic, je me penche ici sur le dilemme posé par l'incertitude qui entoure la temporalité et l'efficacité du traitement. Je pose l'hypothèse que les oncologues cherchent à créer, chez leurs patients, des expériences d'immédiateté plutôt que de chronologie, de manière à mettre à distance et à circonscrire les incertitudes qui entourent les résultats du traitement et à pallier les lacunes de la connaissance biomédicale. Ces stratégies narratives particulières créent une ambiguïté concernant les dénouements. Lorsque l'issue de la maladie — la mort — cesse désormais d'être incertaine, les « récits therapeutiques » se fragmentent tandis que les dénouements au niveau du travail clinique se révèlent souvent boiteux.

Publication originale de Escourrou E, Bergeaut M, Gimenez L, et al. L’incertitude en médecine se définit par une inadéquation des savoirs dans trois domaines : technique (savoirs techniques ou procéduraux), personnel (méconnaissance des attentes des patients) et conceptuel (difficultés dans l’application de savoirs abstraits à des situations concrètes). En médecine générale, cette incertitude est renforcée par la complexité liée à l’environnement psychosocial, et la variabilité et la multiplicité des motifs de consultation. Les médecins généralistes considèrent que la prise de décision dans l’incertitude participe de leur identité...

Choisies sur la base de leur capital humain, certaines personnes immigrantes hautement qualifiées se heurtent à la difficulté de faire reconnaître leurs compétences en lien avec la profession qu’elles exerçaient dans leur pays d’origine. L’intégration en emploi de ces professionnels est fondamentale pour l’activité économique de la province, qui a besoin d’une main-d’oeuvre spécialisée. Cet article se base sur deux recherches complémentaires sur les trajectoires de reconnaissance des compétences et d’intégration professionnelle de personnes immigrantes titulaires de diplômes internationaux en médecine (DIM) arrivés entre 1998 et 2009 (première recherche) et entre 2008 et 2018 (seconde recherche). Les deux recherches ont adopté une méthodologie qualitative, privilégiant des entretiens semi-dirigés avec 53 DIM. Cinquante acteurs-clé des milieux institutionnel, communautaire et associatif ont également été rencontrés, lors d’entrevues non dirigées ou semi-dirigées. Couplant des perspectives théoriques complémentaires, ces deux recherches ont en commun des analyses thématiques portant sur la typologie des trajectoires d’intégration et les expériences et vécu des médecins lors de leurs parcours. Le Collège des médecins est souvent accusé d’être un frein à la reconnaissance des compétences des médecins formés à l’étranger. Nous montrons dans cet article que la situation des DIM est plus complexe que cela. L’obligation pour ces personnes professionnelles formées à l’étranger de réussir plusieurs examens préalables à un retour aux études et de refaire une résidence en médecine peut également être une barrière et les mener à des trajectoires d’intégration professionnelle très variées. Les facultés de médecine qui doivent les accueillir exigent d’elles de faire la preuve de leurs compétences selon des critères qui les excluent parfois du parcours de formation en résidence.

Pour apprécier si un médecin a commis une faute, il convient de comparer son comportement à celui qui aurait été adopté par un médecin normalement prudent et diligent, de la même spécialité, placé dans les mêmes circonstances . Une faute même légère – culpa levissima – entraînera partant la responsabilité du médecin si elle consiste en un comportement qui n’aurait pas été commis par ledit médecin normalement prudent et diligent, placé dans les mêmes circonstances . La maladresse – soit le manque d’adresse, d’habileté – ne peut être assimilée à un aléa thérapeutique . L’aléa thérapeutique consiste, en effet, en un risque médical inhérent à l’acte médical et dont la réalisation est indépendante de toute faute. L’aléa médical est une incertitude liée à la médecine et non pas au médecin en particulier . Les experts ont pour mission de donner leur avis sur une question technique. C’est aux cours et tribunaux qu’il appartient d’appliquer le droit aux faits .

Contexte. L’incertitude est omniprésente en médecine générale (MG), et la tolérance des médecins face à cette incertitude conditionne leurs prises de décision. Pour améliorer cette tolérance et ainsi la qualité des soins, des auteurs proposent de développer une formation spécifique sur l’incertitude aux étudiants en MG. Objectifs. L’objectif principal était d’évaluer un enseignement spécifique sur l’incertitude chez des internes en stage de MG. Les objectifs secondaires étaient de faire un état des lieux de cet enseignement dans les DMG de France et d’évaluer les besoins en formation sur ce sujet. Méthode. Il s’agissait d’une étude interventionnelle contrôlée randomisée portant sur 78 internes de MG en stage ambulatoire. Les scores de PRU du groupe formé ont été comparés à ceux du groupe contrôle 5 mois après la formation par un t-test. Résultats. L’étude n’a pas permis de mettre en évidence de différence significative entre les deux groupes. Cependant, une tendance à la diminution des scores des principales sous-échelles du PRU a pu être observée dans le groupe formé. Le stage en ambulatoire semblait améliorer la tolérance des étudiants à l’incertitude. Tous les DMG ayant répondu disaient déjà enseigner cette notion. Sauf rare exception, il n’existait pas d’enseignement spécifique sur ce sujet dans ces DMG. La majorité des étudiants interrogés s’est montrée intéressée pour recevoir une telle formation. Au cours de l’étude, une appropriation nouvelle de la notion par les enseignants universitaires a été observée. Conclusion. Le développement de l’enseignement de l’incertitude dans les DMG apparaît comme un moyen efficace pour améliorer la tolérance et la gestion de l’incertitude chez les jeunes médecins.

Contexte. L’incertitude est inhérente à l’exercice de la médecine générale. Face aux plaintes des patients, le médecin généraliste (MG) peut se sentir démuni, indécis, anxieux, et doit trouver un moyen d’intégrer cette incertitude dans sa prise de décision. Cette composante a été étudiée dans diverses études qualitatives. Objectif. Apporter une analyse compréhensive de l’incertitude dans la prise de décision en soins premiers, à partir d’une métasynthèse qualitative. Méthodes. Analyse secondaire des études qualitatives : 1) revue de la littérature avec sélection des études qualitatives selon des critères d’inclusion et de qualité ; 2) identification de thèmes clés et « translation réciproque » des différents thèmes entre les études pour aboutir à une synthèse globale, avec une nouvelle interprétation ; 3) triangulation de deux chercheurs ; 4) protocole ENTREQ et guide eMERge pour la rédaction. Résultats. Dans la synthèse des 57 articles inclus, la prise de décision médicale en situation d’incertitude a pu être comprise comme : 1) une décision qui s’appuie sur le modèle de l’approche centrée sur le patient, par une relation de confiance et en s’adaptant au patient dans sa complexité ; 2) une décision guidée par un sentiment viscéral – le « gut-feeling » – visant à écarter le danger ; 3) une décision devant être partagée, de même que l’incertitude qui l’accompagne ; 4) une décision contextualisée, influencée par la notion de pression ; 5) une situation conditionnant le ressenti des MG vis-à-vis des expériences (manque de confiance, anxiété, stress). Conclusion. Cette synthèse originale précise comment la décision médicale partagée avec le patient, son entourage et les autres professionnels, ainsi que l’approche centrée sur le patient, permettent au MG de mieux tolérer son incertitude. Elle ne disparaît pas avec l’expérience, mais la façon de l’appréhender peut s’améliorer par une posture réflexive et en lien avec les valeurs du médecin. Elle est une compétence intrinsèque complexe du métier de MG.

Contexte. Le concept d’incertitude en médecine générale est aujourd’hui une notion bien établie et a déjà fait l’objet de plusieurs publications. Il semblait tout à fait illustrer le cadre généraliste non consensuel d’une consultation de certification d’absence de contre-indication (CACI) aux sports sans contrainte. Objectif. Identifier les sources d’incertitude liées à la délivrance de ces certificats et les comportements adoptés pour les gérer. Méthode. Étude qualitative avec analyse inductive générale, par entretiens semi-dirigés auprès de 13 médecins généralistes délivrant des CACI pour les sports sans contrainte particulière. Résultats. L’incertitude a été générée par la notion de risque de mort subite, le patient, la crainte médico-légale et les procédures de dépistage. La gestion de l’incertitude a semblé passer par la création d’une consultation sur mesure où le second recours était régulièrement utilisé. Le professionnalisme était invoqué pour répondre à cette demande sociétale. Les participants étaient à la fois critiques à l’égard du système assurantiel et force de propositions. Les entretiens semblaient cependant générateurs de dissonance. Conclusion. La place de la routine semblait une piste de travail complémentaire intéressante dans la gestion de l’incertitude et dans la façon qu’avaient les médecins de l’expliciter.

Les infections nosocomiales sont un des plus graves problèmes auxquels fait face la médecine moderne et revêtent une ampleur qui leur a valu de faire récemment l’objet d’une attention médiatique et sociale accrue au Québec. Bien qu’il soit habituellement aisé de relier l’apparition de l’infection à l’acte ou au milieu médical, il est souvent impossible de déterminer la cause de cette infection. Cette incertitude empêche par la suite de déterminer si une faute est à l’origine de la contraction de l’infection. La victime d’une infection nosocomiale fait donc face à la lourde tâche de prouver la cause probable de son préjudice et de démontrer si celle-ci peut être reliée à une faute du médecin, du personnel hospitalier ou de l’hôpital. L’augmentation du nombre de victimes d’une infection contractée en milieu hospitalier met donc au défi la structure, les éléments constitutifs, et même le champ d’application des règles traditionnelles de la responsabilité civile élaborées pour satisfaire aux cas classiques de responsabilité. Dans le texte qui suit, l’auteure s’intéresse au contentieux de l’infection nosocomiale au Québec et en France et étudie de quelle façon la jurisprudence de ces ressorts répond aux difficultés soulevées par la question de l’indemnisation des victimes d’une infection nosocomiale.

Contexte et problématique : La pandémie de coronavirus a affecté le système éducatif du monde entier. Les stages cliniques des étudiants en médecine sont majoritairement suspendus. Il existe une incertitude quant à la durée de la situation. De même il est difficile de prédire si des situations comparables vont se reproduire dans le futur. Pour garantir la continuité pédagogique, il est nécessaire de proposer d’autres stratégies pédagogiques en préservant au maximum l’authenticité clinique. Objectifs : Cet article vise à : (1) fournir quelques éléments de réflexion pour guider les enseignants dans ce nouvel environnement d’apprentissage ; (2) présenter différentes modalités d’enseignement à distance disponibles, leurs avantages et les enjeux, en s’appuyant sur la littérature ; (3) illustrer la mise en œuvre et l’évaluation d’une telle stratégie à partir d’un retour d’expérience concernant un module électif offert aux étudiants de deuxième cycle en stage dans le service d’endocrinologie. Résultats et conclusion : Les résultats préliminaires suggèrent une satisfaction globale des étudiants et le souhait de poursuivre ces séances dans le futur. Les enseignants et les étudiants doivent réussir à trouver les avantages et les enjeux potentiels des nouvelles technologies non seulement dans l’enseignement, mais également dans le domaine du diagnostic et celui de soins.

Malgré les progrès phénoménaux de la science, le développement d’internet, de l’intelligence artificielle, l’incertitude reste une composante inhérente à la pratique médicale. La rhumatologie n’échappe pas à la règle, et elle concerne autant les médecins que les patients. Cette recherche propose d’observer l’incertitude dans une spécialité médicale, la rhumatologie, et d’en dégager ses particularités, ses représentations, en questionnant les rhumatologues et les rhumatisants. L’incertitude est appréhendée comme un phénomène vécu individuellement, mais aussi en tant qu’élément façonnant le social. Dans une première phase, j’ai mené une étude qualitative transversale, multicentrique, basée sur de l’observation participante dans le service de rhumatologie de Colmar et 17 entretiens individuels semi-directifs avec des rhumatologues alsaciens aux pratiques variées (libérale et hospitalière). Pour recueillir le ressenti et les opinions des patients, j’ai réalisé des focus groups sur un échantillon de 19 patients atteints de rhumatisme inflammatoire (Spondylarthrite ankylosante, Rhumatisme Psoriasique, Polyarthrite Rhumatoïde) et suivis au sein du service de Rhumatologie de Colmar. L’incertitude est reconnue comme un invariant en rhumatologie. Différents domaines spécifiques d’incertitudes ont été identifiés chez les médecins et les patients. Un troisième domaine prégnant s’est dévoilé, l’incertitude relationnelle entre médecins et patients
Despite the phenomenal progress in science, the development of the internet and artificial intelligence, uncertainty remains an inherent component of medical practice. Rheumatology is no exception to the rule, and it concerns doctors as much as patients. This research proposes to observe the uncertainty in a medical specialty, rheumatology, and to identify its particularities, its representations, by questioning rheumatologists and rheumatists. Uncertainty is understood as a phenomenon experienced individually, but also as an element shaping the social. In a first phase, I conducted a cross-sectional, multicenter qualitative study, based on participant observation in the rheumatology department of Colmar and 17 semi-structured individual interviews with Alsatian rheumatologists with varied practices (liberal and hospital). To collect the feelings and opinions of patients, we carried out focus groups on a sample of 19 patients suffering from inflammatory rheumatism (Ankylosing Spondylitis, Psoriatic Rheumatism, Rheumatoid Arthritis) and followed within the Rheumatology department of Colmar. Uncertainty is recognized as an invariant in rheumatology. Different specific areas of uncertainty have been identified among doctors and patients. A third significant area has emerged, relational uncertainty between doctors and patients

La maitrise medicalisee des depenses de sante implique la definition de + bonnes ; pratiques medicales (bpm). Audela de leurs definitions, tres peu d'outils permettant un choix systematise de ces bpm, sont mis a la disposition des professionnels de la sante. L'analyse de la decision medicale (dm) dans le but de construire des modeles d'aide a la decision peut permettre de repondre aux attentes des professionnels du secteur sanitaire. La dm s'exerce au niveau micro-social de la relation medecin-patient. Notre these prend donc comme point de depart cette relation, en s'appuyant sur le cadre theorique de la + relation de service ;. L'incertitude et la complexite de l'activite medicale sont les principales caracteristiques de cette activite de service. Nous focaliserons notre attention sur le probleme central de la reduction de l'incertitude, ici souvent radicale (non probabilisable), sur le resultat du service. La complexite de l'activite resulte de + l'infinie diversite des cas ; qui se presente au medecin. Par complexite, nous adopterons l'acception de la theorie des systemes, c'est-a-dire un systeme necessitant une quantite d'information inversement correlee a la variete du systeme. L'emergence de bpm suppose la recherche et le traitement d'une grande quantite d'informations, qui ne peut etre du ressort du praticien dans l'exercice quotidien de son activite. La construction de modeles d'aide a la dm vise a produire de l'information pertinente en quantite beaucoup moins importante, d'ou une forte reduction de la complexite inherente a l'activite medicale. Les analyses multicriteres d'aide a la decision, developpees sur la base des concepts theoriques de la decision de h. Simon, semblent bien adaptees a l'aide a la dm. Cette information produite par ces modeles d'inspiration multicritere permettent la creation de guides de bpm condition prealable a la coordination des comportements des prestataires, phenomene assimilable a l'emergence d'une + convention ; economique
Controlling health expenditures from a medical point of view implies the definition of "good" medical practices (gmp). Beyond their definitions, very few tools, allowing a systematic selection of these gmp, are put at the disposal of healthcare professionals. The analysis of the medical decision (md) is intended to enable the construction of models to assist decision making and the response to expectations of professionals of the sanitary sector. The md brings an action at the micro-social level of the physician-patient relationship. Our thesis therefore takes this relationship as a starting point, by using the theoretical limit of the "service relationship". The uncertainty and the complexity of the medical activity are the principal characteristics of this activity of service. We concentrate our attention on the central problem of reducing this uncertainty, often radical in this case, as regards the result of the service. The complexity of the activity derives from "the infinite diversity of case" that the physician meets. The emergence of gmp implies, considering the characteristics of the activity, the search for and the processing of a great deal of information, for which the therapist cannot be competent in the daily exercise of his activity. The construction of aid models for the md has to allow the production of information in far less quantity, entailing a substantial reduction in the inherent complexity of the medical activity. Multicriteria analyses of aid for the decision, based on the theoretical concepts of h. Simon's decision, have the ability to aggregate preferences without presumably reducing the field of the observable and seem well adapted to the aid for the md. This information, produced by these models of multicriterial inspiration, permits the creation of guides of gmp and may lead to the coordination of practitioners' behaviour, phenomenon comparable to the emergence of an economic "convention"

Le premier essai étudie les propriétés du consentement à payer (cap) indicateur de mesure propose par Jones-Lee pour évaluer le gain associé à une diminution de risque, mais en modifiant le modèle de celui-ci. Au lieu de supposer que la fonction d'utilité dépend de l'État (et qu'elle est plus croissante et plus concave en l'absence de sinistre), on considère que cette fonction est identique mais qu'un sinistre se traduit simplement par une diminution de richesse. Dans ce cas, on montre que le cap n'est plus en général une fonction concave de la réduction de probabilité. Dans le cas exponentiel par exemple, il est même convexe. On étudie ensuite le lien entre le cap et la prime de risque. On montre que le cap peut être considéré comme une généralisation de la prime de risque (qui correspond au cap associé à une suppression complète du sinistre) mais que certaines de ses propriétés ne se généralisent pas. Par exemple, il n'est pas vrai en général que le cap croit avec l'aversion pour le risque de l'individu. On étudie ensuite la possibilité d'agréger les caps individuels en utilisant les prix contingents d'Arrow-Debreu. Le cap collectif est obtenu en mesurant la valeur de marché de l'actif contingent correspondant à la diminution de risque. Il est en particulier linéaire par rapport aux probabilités, ce qui n'est en général pas le cas pour les cap individuels. On étudie dans le deuxième essai une adaptation d'un modèle célèbre d'Ehrlich et Becker à l'étude des activités de prévention dans le domaine de la santé. Trois instruments permettent de limiter ce risque : la prévention primaire (qui limite la probabilité de la maladie), la prévention secondaire (qui limite la gravite en cas d'occurrence) et la médecine curative
Because they often have in some respects the characteristics of a "public good", the economic value of many prevention activities cannot be assessed from markets. As a result, it is now common practice to use questionnaires in order to induce individuals to reveal their willingness to pay (wtp) for the reduction in the probability of an adverse event. The implicit value of prevention is then determined by adding the wtp's of all the individuals concerned by the activity. There is now a huge literature on various biases - mostly of a psychological or statistical nature - induced by the questionnaire technique. The purpose of this work is to stress and evaluate another potential source of bias, the nature of which is more financial. We compare the properties of two concepts that are often used to value risk transformations: the wtp and the risk premium. We show that - contrarily to a widespread belief-some properties of the risk premium are not shared by wtp. We propose in the second essay an adaptation in the health field of the famous Ehrlich Becker's paper

Les maladies rares sont d’identification récente. Elles posent de nombreuses difficultés diagnostiques parce qu'encore mal connues par le corps médical. Elles se présentent parfois par des symptômes que nous avons nommés comme disqualifiants parce que principalement subjectifs et sans manifestation objectivable ou visible par la biologie ou l’imagerie. Notre travail est au carrefour de la philosophie et de la psychologie sociale. Nous avons travaillé à partir du vécu de 16 malades qui ont participé à notre recherche par un entretien semi-dirigé. Les grandes thématiques de leur vécu ont ainsi pu être identifiées : l'expérience pathique de l’éprouvé, les modèles de représentation, les métaphores utilisées pour dire la génétique et la rareté, le lien avec le corps médical et l'expérience sociale des maladies. Pour les personnes atteintes, ces maladie rares ne sont ni des maladies ni des handicaps, mais un entre-deux.Compte tenu que 80 % des maladies rares sont d'origine génétique, nous avons exploré comment cette dimension intervient dans le vécu de la maladie rare. L'imaginaire de la génétique est encore très prégnant, évoquant l'origine causale linéaire de la maladie et tous les espoirs de guérison. Il est souvent associé à une représentation de l'erreur, de la faute ou de la malformation qui est survenue lors de la fécondation. C'est avec toutes ces représentations que les malades vont devoir reconstruire leur vie bouleversée par l'existence de la maladie pour laquelle malheureusement encore le plus souvent il n'existe pas de thérapeutique. Ce parcours nous a conduit à envisager une médecine qui intégrerait une médecine de l'incertitude et reconnaîtrait les limites de la connaissance médicale. À terme, cette médecine devrait pouvoir devenir celle de l’adaptabilité soutenant le travail d'adaptation du malade qui doit trouver le chemin pour continuer d’être un vivant malgré les limites imposées par la maladie. Sur ce chemin parfois très long, la narration, l’échange des savoirs et une importante solidarité entre malades au sein des associations de patients soutiennent les capacités du malade à se reconstruire comme sujet, lui ouvrant la possibilité de vivre son destin comme une destinée
Rare diseases have only recently been identified. They set up quite a lot of diagnostic difficulties because not well-known yet by the medical profession .They sometimes occure by (ou bien with? With symptoms we named as being disqualifying because mainly subjective and without any outbreak possibly objective or evident by biology or medical imaging.Our work is at the crossroad of philosophy and social psychology. Week-end worked on the base of actual experience of 16 sick patients cases who took part in our research through semi-managed talks. So,main themes of their actual current experience could be identified : the pathological of the suffering person, the models of representation,the images used to express the genetics and the rare case, the link with the medical profession and the social experience of the diseases. For the patients concerned,these rare diseases are neither diseases nor handicaps but in-between cases.Taking into account that 80% of rare diseases have a genetique genetic origine origin ,we explored how this theory involves in the way it is lived. The imaginary of genetics still is still very pregnant,calling forth the causal linear origin of the disease and all hopes for recovery .It is often connected to a representation of the error,the fault or the malformation that happened at the time of fecondation. It is with all these representations that patients will have to rebuild their life,upset by the disease against which unfortunately more often most of the time ,no therapy exists yet. This research lead us to view a therapy that would combine a therapy of uncertainty and admit the limits of medical knowledge. In the end, this therapy should be able to become the therapy of an adaptation supporting the adaptability work of the patient who has to find his way to keep being a human person. in spite of the limits compelled by the disease. All along this sometimes very long way, the exchange of knowledge and an amazing solidarity among the patients within the associations back up the patient's capacities to rebuild himself as a subject, giving him the possibility of living his fate as a destiny

La plupart des innovations thérapeutiques récentes en cancérologie permettent, le plus souvent, d’obtenir des gains d’efficacité limités au prix d’une augmentation significative des coûts et de la toxicité. Dans ce contexte, les études de qualité de vie constituent un paramètre clé dans l’évaluation des nouvelles stratégies thérapeutiques, et leur articulation avec les évaluations économiques est indispensable pour éclairer les arbitrages complexes qu’impliquent ces innovations. A partir de l’exemple du programme d’évaluation des traitements d’intensification dans le cancer du sein (programme PEGASE), cette thèse développe une réflexion méthodologique sur les difficultés de prise en compte des critères de nature économique et de qualité de vie dans une optique d’aide à la décision, dans un contexte où les incertitudes sont multiples : incertitude sur le résultat médical, incertitude sur le résultat des analyses de qualité de vie caractérisées par la présence de données manquantes qui peuvent être de nature informative. Nous verrons au travers de cette thèse dans laquelle mesure une prise en compte des différentes sources d’incertitude peut contribuer à rendre l’analyse économique plus transparente, en explicitant les effets potentiels de ces sources d’incertitude sur les résultats des analyses. Dans un tel contexte, disposer d’approches méthodologiques robustes est appelé à devenir indispensable afin de permettre à l’analyse économique d’occuper une place plus importante dans la prise de décision publique
Most of therapeutic innovations in cancerology induce limited improvement of the expected health outcome but they are associated with an important increase in costs and toxicity of treatments. In this context, quality of life studies represent a key parameter in the evaluation of innovative treatments for cancer disease, and their articulation with economic evaluation is necessary to clarify the complex trade-offs implied by these innovations. Considering the example of a national program aimed to evaluate the clinical benefit of intensified chemotherapy in the treatment of breast cancer (PEGASE program), this work study methodological questions about the difficulty in handling economic or quality of life criteria for decision making in the context of uncertainty: clinical uncertainty about efficacy results, economic uncertainty in calculation of cost-effectiveness ratios, quality of life uncertainty when missing data occur. The question addressed in this work is to know whether the handling of uncertainty is necessary to clarify the results of economic evaluation and quality of life studies. In this context of uncertainty, using some more robust methodological approaches will permit in the future to place economic evaluation as a central component in medical decision making

Introduction : Dans 70% des cas, le médecin généraliste se trouve à la fin de la consultation en situation d'incertitude diagnostique. Il doit rester vigilant face aux deux dangers qui le préoccupe : celui de faire une erreur diagnostique et celui de passer à côté d'une maladie grave. Le concept de résultat de consultation (RC) permet de caractériser les situations cliniques les plus fréquentes, de les nommer précisément et d'ainsi maitriser le premier danger. Notre travail s'est attaché à la gestion du second danger, celui de passer à côté d'une maladie grave. Nous avons tenté de répondre, en créant une méthode de gestion du risque nommée démarche cindynique, à la question suivante : est-il possible de rédiger des démarches cindyniques, adaptées aux situations cliniques les plus fréquentes en médecine générale ? Matériels et méthodes : Le travail a été encadré par un groupe de huit médecins, et s'est déroulé en quatre étapes : une revue de la littérature, l'élaboration d'une méthode de création des démarches cindyniques, son application à 20 RC, puis son évaluation auprès de 785 médecins généralistes, à l'aide d'une échelle de Likert. Résultats : Nous avons dans ce travail, élaboré les démarches cindyniques de 5 des 20 RC : "arthopathie-périarthropathie", "dépression", "réaction à situation éprouvante", "rhinite" et "toux". L'analyse de l'évaluation de ces démarches met en évidence une adhésion des médecins. Les ¾ notent l'intérêt de ces démarches à plus de 7/9 et 84% les trouvent applicables dans la pratique quotidienne avec une note supérieure à 7/9. Les médecins utilisant le Dictionnaire des résultats de consultation® (DRC), donnent globalement de meilleures appréciations. Conclusion : La création de ces démarches cindyniques est faisable et son accueil auprès des médecins généralistes favorable. Les étapes suivantes seront l'élargissement de ce travail à tout le DRC, puis à la gestion de la polypathologie, cœur de notre métier
Introduction: In 70% of cases, the general practitioner ends up in a situation of diagnostic uncertainty at the end of a consultation. He must remain vigilant concerning two dangers: in one hand, making a mistake in the diagnosis, and on the other, failing to detect a serious disease. The “résultat de consultation” (RC) concept helpsdefine the most frequent clinical situations, to designate them precisely and thus control the first danger. We focused our work on managing the second danger; that is to say, failing to detect a serious disease. By creating a risk management method called “démarches cindyniques“, we tried to answer the following question: Is it possible to draft approaches to risk analysis that are adapted to the most frequent clinical situations in general medicine? Materials and methods : The work has been carried out by a group of eight general practitioners, and has been divided into four steps: a thorough review of articles, the development of a method to create approaches to risk analysis, their application to 20 CRs, and lastly, its evaluation done by 785 general practitioners using the Likert scale. Results: Through this work, we developed theapproaches of risk analysis of 5 out of the 20 RC: "arthopathie-périarthropathie", "dépression", "réaction à situation éprouvante", "rhinite" and "toux". The analysis of the approaches' evaluations shows an extensive support from the general practitioners. Three-quarters of them evaluate the interest of these approaches at 7/9 and 84% find them useful in their daily work, rating their interest over 7/9. General practitioners using the Dictionnaire des Résultats de consultation® (DRC) generally give better evaluations. Conclusion: The creation of these approaches to risk analysis is feasible and is widely welcomed by general practitioners. The next steps will be the generalization of this method for the whole DRC and then forpolypathology which represents the core of our profession

Tout professionnel de la santé est sujet devant un patient à une incertitude inhérente à la pratique médicale. Dans le cas d'incident médical lors d'un trajet aérien, cette incertitude comporte trois sources additionnelles : (1) variabilité des conditions aéronautiques, (2) variabilité individuelle des conditions du patient, (3) variabilité individuelle des compétences de l'intervenant. Aujourd'hui les incidents médicaux dans l'avion sont estimés à 350 par jour dans le monde et lorsqu'ils surviennent, ils sont pris en charge dans 95% des cas par des professionnels de la santé passagers qui se portent volontaires. C'est souvent pour eux une première expérience. La principale raison de la réticence des professionnels de la santé à répondre à l'appel du commandant est la nécessité d'improviser; ayant à établir un diagnostic et évaluer la gravité de l'état du patient dans des conditions difficiles. A part l'assistance à distance par télémédecine l'intervenant, souvent seul face à ses doutes et son incertitude, ne dispose d'aucune autre aide à bord. Par ailleurs l'aviation civile dispose de systèmes de retour d'expérience (RETEX) pour gérer la complexité de tels processus. Des politiques de recueil et d'analyse des événements sont mises en place à l'échelle internationale, par exemple ECCAIRS (European Co-ordination Centre for Accident and Incident Reporting Systems) et ASRS (Aviation Safety Reporting System).Dans ce travail de thèse, nous proposons tout d'abord une formalisation sémantique basée sur les ontologies pour préciser conceptuellement le vocabulaire des incidents médicaux se produisant durant les vols commerciaux. Ensuite, nous mettons en œuvre un processus d'extraction des connaissances à partir des données (bases existantes) pour identifier les structures caractéristiques (patterns) des différents groupes d'incidents majeurs. Enfin, nous proposons une architecture de Système d'Aide à la Décision Médicale (SADM) qui intègre la gestion des incertitudes présentes tant sur les données récoltées que les niveaux de compétences des professionnels médicaux intervenants
There is an inherent risk in the practice of medicine that can affect the conditions of medical activities (diagnostic or therapeutic purposes). The management of uncertainty is also an integral part of decision-making processes in the medical field. In the case of a medical incident during an air travel, this uncertainty includes three additional sources: (1) variability of the aeronautical conditions, (2) individual variability of the patient's conditions, (3) individual variability of the intervener's skills. Presently, medical incidents in the plane are estimated worldwide at 350 per day and when they occur, they are handled in 95 \% of cases by health professionals who are passengers. It is often for them a first experience. The main reason for the reluctance of health professionals to respond to the aircraft captain's call is the need to improvise; having to make a diagnosis and assess the severity of the patient's condition under difficult conditions. Apart from telemedicine with remote assistance, the intervener, often alone in the face of his doubts and uncertainty, has no other decision aid tool on board. Civil aviation also has feedback systems to manage the complexity of such processes. Event collection and analysis policies are put in place internationally, for example ECCAIRS (European Co-ordination Center for Accident and Incident Reporting Systems) and ASRS (Aviation Safety Reporting System). In this work, we first propose a semantic formalization based on ontologies to clarify conceptually the vocabulary of medical incidents occurring during commercial flights. Then, we implement a knowledge extraction process from the data available on existing databases to identify the patterns of the different groups of incidents. Finally, we propose a Clinical Decision Support System (CDSS) architecture that integrates the management of the uncertainties present on both the collected data and the skill levels of the medical professionals involved

Le processus décisionnel est un évènement particulier qui confronte les soignants à leurs doutes et à leurs incertitudes. Chaque décision comporte inéluctablement une part de doute et d’incertitude, sinon elle ne mérite pas d’être appelée « décision », car elle ne serait que le résultat de l’application d’un savoir acquis à l’avance, à une situation connue. C’est cette part d’incertitude qui est le lieu de la réflexion et qui offre à chacun la possibilité de se questionner, c’est-à-dire de se mettre dans la situation où il faut vaincre l’indécidable pour pouvoir décider. Au cours de ce travail, j’aborde le rôle du médecin en tant qu’arbitre entre le certain et l’incertain en situation de fin de vie chez le nouveau-né. Afin de cerner cette problématique, je rapporte six observations cliniques, toutes tirées de ma propre expérience et qui illustrent mieux qu’un long discours les notions du certain et de l’incertain, et permettent de donner à chacune de ces notions son véritable sens pratique de manière concrète.Vouloir aborder la notion de l’incertain au cours du processus décisionnel en situation de fin de vie, consiste à accepter d’aller à l’encontre de la culture médicale dominante, qui valorise la certitude, car l’incertitude véhicule une image négative dans l’imaginaire des soignants. Pourtant, le doute peut avoir un effet salvateur sur le processus décisionnel, car il incite les soignants à se concerter avant de décider. Ainsi, celui qui doute n’est pas un ignorant, mais quelqu’un de prudent au sens aristotélicien, c’est-à-dire qui soumet son choix à la critique des autres, dans le cadre d’une procédure de délibération collégiale. Ainsi, l’incertitude met en tension les convictions qui relèvent de l’éthique déontologique, et la responsabilité qui relève de l’éthique téléologique. C’est la confrontation entre ces deux éthiques qui permet au soignant de décider en ayant la paix dans l’âme
The end-of-life (EOL) decision-making process remains a particular event that confronts health care teams with their doubts and uncertainties. Indeed, for such a decision to made, there must be some doubt and uncertainty, otherwise, instead of being a conscious “decision”, it becomes a simple application of prior knowledge. EOL decisions are not simply a case of the decision-maker overcoming his or her indecisiveness. In this work, I examine the role of the doctor as an arbitrator in the conflict between the certain and the uncertain in EOL situations in the neonatal period. I have based my work on the analysis of the trajectories of six clinical observations drawn from my own experience, which illustrate, better than a long speech, the notion of the certain and the uncertain, and give these abstract concepts a concrete and practical meaning.To explore the notion of the uncertain during the decision-making process in EOL situations, is to accept to go against the dominant medical culture that values certainty, because uncertainty is negatively perceived amongst caregivers. However, doubt can have a beneficial effect on the decision-making process itself, and on the consequences of the decision taken, since it encourages discussion between caregivers and allows time for decision-making. Thus, he or she who doubts is not ignorant, but cautious in the Aristotelian sense, when trying to deliberate a choice by subjecting it to the criticism of others as part of a procedure of collegial reflection.In this work, I also show that doubt and uncertainty compel the decision-maker to confront his or her personal convictions, which constitutes ethical ethics, with his or her responsibility, which is teleological ethics. It is only in the tension between these two ethics that the caregiver can decide with peace of mind

De nombreux articles dans les journaux scientifiques font état du manque de reproductibilité des études biomédicales. Cette « crise de la reproductibilité » ne doit pas être confondue avec les problèmes de fraudes ou de plagiats. Elle recouvre un phénomène plus général aux disciplines scientifiques : un grand nombre de résultats publiés ne sont pas reproduits.Ce manque de reproductibilité n’est pas choquant en soi : la connaissance scientifique est un processus cumulatif qui évolue de résultats prometteurs mais incertains pour arriver à un consensus après réplication des observations par les pairs. L’incertitude est donc inhérente à la recherche en train de se faire. Cependant, cette incertitude ne semble pas être prise en compte dans les interactions entre recherche et société, notamment au travers des médias.Cette thèse s’intéresse à la façon dont l’incertitude est présentée dans les médias en se basant sur l’étude de la couverture médiatique de résultats de la recherche biomédicale dont la validité est connue. Nous avons constitué une large base de données regroupant des résultats de la recherche biomédicale couvrant 3 domaines de la recherche, la psychiatrie, la neurologie et un échantillon de 4 maladies somatiques. Nous avons sélectionné des études décrivant l’association de facteurs de risques (génétiques, environnementaux, biochimiques) avec différentes pathologies. La validité des études initiales a été calculée en comparant leurs résultats à ceux des méta-analyses sur le même sujet. Dans 65% des cas, les résultats des études initiales ne sont pas confirmés par ceux des méta-analyses et ce même si elles sont publiées dans les journaux prestigieux. Nous avons également identifié, parmi les études de la base de données, celles qui avaient retenu l’attention de la presse anglo-saxonne. Celle-ci privilégie les études scientifiques initiales publiées dans des journaux scientifiques prestigieux et présentant des implications directes pour le lecteur. La validité de ces études n’est pas meilleure que celles des publications scientifiques : plus de la moitié n’ont pas été confirmées et la presse ne s’en fait quasiment jamais l’écho. D’autre part, l’analyse du contenu des articles de presse révèle que les journalistes et leurs rédacteurs en chef ne prennent que rarement en compte l’incertitude scientifique. En effet, la majorité des articles précise qu'il s'agit bien d'une découverte initiale, mais seulement 21% mentionnent que la découverte doit être confirmée par des études ultérieures. Ces mentions sont principalement le fait des scientifiques et tendent à disparaître dans les articles les plus récents. Enfin, au travers d’entretiens semi-directifs réalisés auprès de journalistes scientifiques, nous avons confirmé que ceux-ci utilisaient volontiers les résultats publiés dans les journaux scientifiques prestigieux qu’ils considèrent comme des sources fiables. L’enquête révèle que ces journalistes méconnaissent le fonctionnement de la recherche : les deux tiers ne savent pas que les résultats initiaux sont incertains ou bien confondent incertitude et fraude. Quant au tiers restant, il indique les difficultés à faire valoir cette incertitude auprès de leur hiérarchie respective.Plus généralement, cette thèse discute de l’influence grandissante de facteurs extérieurs à l’activité scientifique dans le processus de production de connaissances. En particulier, la prise en compte par les chercheurs et les institutions scientifiques de critères d’intérêt médiatique pourrait influencer les stratégies de recherche et la fiabilité des résultats scientifiques. D’autre part, la détérioration des conditions de travail des journalistes et leur méconnaissance du fonctionnement de la recherche soulèvent des interrogations importantes sur la pertinence des informations présentées dans la presse et sur la qualité du débat public des questions de santé
Many academic publications are devoted to the « reproducibility crisis » in biomedical sciences. Their authors distinguish this lack of reproducibility from fraud or plagiarism. This “crisis” deals with a much larger phenomenon encompassing many scientific disciplines: a large amount of scientific results are disconfirmed by subsequent studies.This lack of reproducibility is to be expected: knowledge production is an incremental process where early, promising yet tentative findings are validated through replication. Indeed, scientific results are uncertain per se. The problem, however, is that this uncertainty does not seem to be taken into consideration when science “meets” the public, especially through the media.In this dissertation we studied how the media presented this uncertainty when dealing with biomedical findings. To do so we first created a large, original database of scientific studies investigating the association between risk factors (genetic, biochemical, environmental) and pathologies from three biomedical domains; psychiatry, neurology and a set of four somatic diseases. We evaluated the validity of each initial study by comparing their results to the result of meta-analyses on the same subject. The replication validity is low: 65% of initial studies are disconfirmed by corresponding meta-analysis even when they were published in high-ranking journals. We then identified which studies were selected by the press: initial studies published in prestigious journals and relevant to the readers were preferentially covered. Their validity was nonetheless poor with more than 50% being subsequently invalidated. The press rarely mentioned these frequent invalidations. Analysing the newspaper article contents, we found that journalists and their editors do not deal with scientific uncertainty. Indeed, the majority of newspaper articles referred to the study as being an initial study but only 21% indicated that the results needed to be replicated. Moreover those statements were made by scientists and have become scarce in most recent articles. A survey of 21 science journalists confirmed that journalists still consider high-ranking scientific journals to be reliable sources of information. However, these journalists were not familiar with the incremental process of knowledge production: two-thirds did not know that early findings were uncertain, or confused uncertainty with fraud. The other third knew about the uncertainty of initial results but found it hard to take it into account in their articles because of their respective hierarchy.More generally, the dissertation discusses the influence of extra-scientific factors upon the production of scientific knowledge. We conclude that the scientific assessment process based on the number of papers published in high impact factor journals, combined with the scientific institutions’ orientation towards the media, might undermine the reliability of scientific results, and this in academic publications as well as in the media. Indeed, journalists’ working conditions are deteriorating and most do not seem to properly grasp how scientific facts are produced. This might be damaging for public trust in biomedical research and public debate about health-related issues

Nos entrées sensorielles, comme nos mouvements, sont entachés d'incertitudes. Pourtant, notre système nerveux central semble être aussi précis que possible compte tenu de ces incertitudes: il les gère de manière optimale, par exemple en pondérant des informations sensorielles redondantes en fonction de leur fiabilité, ou en prenant en compte ses incertitudes motrices lors de la réalisation de mouvements. Si les modalités des combinaisons d'informations redondantes sont bien connues lors de tâches statiques, elles le sont moins en conditions dynamiques, lors de mouvements. La partie expérimentale de cette thèse a permis de confirmer l'existence de mécanismes d'estimation et de contrôle optimaux des mouvements chez l'humain. En effet, nous avons mis en évidence l'intégration optimale d'information visuelle lors de la réalisation de saccades à la lumière: lors de séquences de saccades, le système visuomoteur est capable d'utiliser l'information visuelle pour mettre à jour ses estimations internes de la position de l'œil. Une étude complémentaire des sources de variabilité des saccades suggère un rôle similaire pour la proprioception extra-oculaire. Par une troisième expérience, novatrice, nous avons montré que le toucher est pris en compte en temps réel lors de mouvements de la main en contact avec une surface. Nous avons également inféré une mesure de la variance de l'information tactile. Enfin, à partir des connaissances sur la représentation des variables sensorimotrices dans le système nerveux, nous avons construit plusieurs réseaux de neurones qui implémentent de manière proche de l'optimum statistique la planification et le contrôle de mouvements