Letteratura scientifica selezionata sul tema "Hémorragie majeure"

Un foyer de peste porcine africaine (PPA), caractérisé par une mortalité atteignant 50 à 100 p. 100 dans les différents troupeaux, a été diagnostiqué chez des porcs domestiques élevés en liberté dans l’Etat du Delta au Nigeria en août 1998. La confirmation étiologique de la PPA a été obtenue par isolation du virus, PCR et séquençage de 280 paires de bases d’un segment du gène codant pour la protéine majeure (VP72) de la capside. L’infection expérimentale des animaux avec du sang infecté a provoqué des fièvres, avec les pics les plus élevés deux à quatre jours après l’infection, suivies de mort cinq à six jours après l’infection. Les examens post-mortem ont révélé des hémorragies très étendues, et l’aspect des tissus congestionnés et oedémateux. Les noeuds lymphatiques, la rate, le foie et les reins ont présenté des nécroses focales aléatoires prononcées et une perte des lymphocytes au niveau des follicules de la rate et du tissu lymphoïde. Les porcs ont aussi révélé une orchite aiguë avec des infiltrats neutrophiles et macrophages massifs dans les tissus conjonctifs intertubulaires. Des méningites et des hémorragies focales ont été observées dans le cerveau et la moelle épinière. Il semble que le foyer provenait de la propagation à l’est de la PPA, à partir du Bénin, Etat voisin où la PPA s’était déclarée l’année précédente (1997).

L’hypertension artérielle systémique représente un facteur de risque cardiovasculaire majeur à l’origine de comorbidités et de mortalité. Les manifestations oculaires de l’HTA en particulier la rétinopathie hypertensive sont les atteintes les plus fréquentes de cette affection, parfois le diagnostic de l’HTA n’est mis en évidence qu’au décours de l’exploration d’une complication ou d’un accident cardiovasculaire (cas des patients présentés dans l’article). Les complications oculaires fréquentes sont les hémorragies sous-conjonctivales et de façon plus grave on retrouve les occlusions veineuses, les neuropathies optiques ischémiques et de façon plus rare mais fonctionnellement fatale les occlusions artérielles rétiniennes ou choroïdiennes. Un dépistage est conseillé en cas d’hypertension mal contrôlée ou aiguë en particulier chez les patients diabétiques, car l’HTA est à l’origine d’une aggravation de la rétinopathie diabétique.

Les chirurgies urogénitales femelles sont réalisées couramment et sont d’une importance économique marquée pour la reproduction équine. Les complications les plus courantes associées à ces chirurgies sont les hémorragies, les échecs de correction chirurgicale, la formation d’adhérences et enfin l’infertilité. Les chirurgies de réparation de lacérations périnéales présentent de forts risques de déhiscence de la plaie en l’absence de mesures spécifiques. Les réparations de lacérations de col quant à elles, de par les difficultés d’accès inhérentes à l’anatomie, présentent un fort risque de mauvaise correction et donc d’infertilité. Les ovariectomies sont les chirurgies où le choix de l’approche chirurgicale et la technique d’hémostase sont primordiaux afin de limiter l’apparition de complications. Enfin, lors de césariennes d’urgence, les risques majeurs d’hémorragie sont à prendre en compte dans la technique chirurgicale et la période postopératoire peut s’avérer critique pour la jument en cas de rétention des enveloppes fœtales. Afin de prévenir l’apparition de ces complications, chaque chirurgie doit être préparée en prenant en compte des considérations préopératoires, peropératoires et postopératoires particulières. La connaissance des complications permet de les prévenir et de les gérer au plus vite pour le bien-être de la jument et son avenir reproducteur.

Les maladies cardiovasculaires (MCV) sont la première cause de mortalité dans le monde. Les plaquettes jouent un rôle majeur dans le développement de ces maladies et la mise au point d’antiplaquettaires efficaces constitue une priorité dans le cadre de la lutte contre la mortalité liée aux MCV. L’aspirine et les médicaments de la famille des thiénopyridines sont les agents antiplaquettaires les plus utilisés actuellement. Ces médicaments ciblent des voies de signalisation impliquées dans l’initiation de l’agrégation, exerçant ainsi un effet antiplaquettaire modéré. D’autres médicaments aux effets plus importants, comme les molécules dirigées contre le récepteur GPIIb/IIIa, inhibent l’agrégation plaquettaire indépendamment de la voie de signalisation initiant l’activation plaquettaire, mais ils sont associés à des complications hémorragiques majorées. Étant données les caractéristiques spécifiques de chacun de ces agents antiplaquettaires, leur prescription nécessite de prendre en compte le type d’évènement cardio-vasculaire, l’âge et les comorbidités du patient traité et, bien sûr, les effets secondaires hémorragiques potentiels de la molécule qui est prescrite. Apparaît donc la nécessité de mettre au point de nouvelles molécules ayant un effet plus ciblé, gardant une efficacité optimale, mais permettant une réduction du risque hémorragique qui constitue la principale limite des médicaments antiplaquettaires.

La problématique de cette thèse est la caractérisation des complications liées à l’hémostase chez le patient assisté par ECMO-VA périphérique afin d’en améliorer la prévention et de rationaliser les approches antithrombotiques en usage. Dans une première étude, nous avons décrit qualitativement et quantitativement la composition des thrombi formés sur les circuits d’ECMO-VA. Nous avons observé que ces thrombi sont majoritairement composés de VWF, de fibrine et dans une moindre proportion de plaquettes et d’érythrocytes. Notre approche quantitative a également permis de mettre en évidence la présence de NETs en l’absence de toute pathologie septique active, confirmant la possibilité d’une NETose aseptique sous ECMO-VA. Par une analyse en cluster hiérarchique, nous avons identifié 2 types de thrombi pouvant relever chacun d’un mécanisme de formation différent. Dans cette étude, la localisation des thrombi sur le circuit d’ECMO-VA n’impactait pas leurs compositions, ce qui souligne l’hétérogénéité des thrombi formés sous ECMO-VA et la multiplicité des mécanismes à l’origine de la thrombinoformation dans ce contexte. Dans un second travail, nous avons comparé la performance des revêtements de surfaces des circuits d’ECMO-VA à réduire la thrombinoforation et ses conséquences cliniques. Deux des revêtements les plus utilisés en routine étaient comparés : celle à base de phosphorylcholine et à base d’héparine. Nous avons observé un taux de complications thrombotiques plus conséquent dans le groupe phosphorylcholine sans surrisque hémorragique ou de mortalité dans les deux groupes. Par ailleurs, comparativement aux thrombi issus des jonctions de circuits traités par revêtement de phosphorylcholine, ceux provenant de circuits traités par polysaccharide-albumine étaient plus pauvres en VWF. Notre travail suggère que l’intensité de l’anticoagulation devrait être modulée en fonction du type de revêtement de surface du circuit d’ECMO. Notre troisième étude avait pour but d’identifier les saignements les plus graves justifiants d’une prise en charge clinique agressive et d’un investissement plus conséquent en recherche. À cette fin, nous avons comparé l’association entre 3 classifications de saignement avec la mortalité à 28 jours. La définition ELSO déjà en usage et les classes de la classification BARC ≥ type 2 étaient associées à la mortalité et retenues donc comme définitions de l’hémorragie majeure. Les facteurs biologiques prédictifs de l’hémorragie grave d’après la définition de l’ELSO étaient la baisse du fibrinogène, du compte plaquettaire et de l’hémoglobine à la canulation. L’indice de masse corporelle et l’étiologie postcardiotomie étaient également prédictifs de la survenue de cette complication. Dans un travail additionnel portant sur la thématique de la thèse, nous avons étudié deux des tests les plus utilisés pour la surveillance de l’héparinothérapie systémique sous ECMO, le TCA et l’activité Anti-Xa afin d’identifier le plus pertinent. Pour ce faire, dans un premier objectif nous avons étudié la relation entre ces deux tests puis avons analysé dans un second objectif l’impact de facteurs biologiques d’influences sur cette relation. Ensuite, nous avons déterminé leurs associations avec les complications thrombotiques et hémorragiques. Bien qu’étant linéairement associé, le taux de discordance entre leurs mesures était de 39 % pour une fenêtre référence d’Anti-Xa de 0,3 — 0,7 UI/mL. Ni le TCA et ni l’Anti-Xa n’étaient associées aux complications thrombotiques ou hémorragiques [...]
The purpose of this dissertation is to characterize hemostasis-related complications in patients supported by peripheral VA-ECMO to improve their prevention and to optimize the antithrombotic therapeutic approaches in use. In a first study, we qualitatively and quantitatively described the composition of thrombi collected from the VA-ECMO circuits. We observed that these thrombi are mainly made of VWF, fibrin and in a lesser proportion of platelets and RBCs. Our quantitative approach also allowed us to demonstrate the presence of NETs while there was no active septic, confirming the possibility of aseptic NETosis under VA-ECMO. By hierarchical cluster analysis, we identified 2 types of thrombi, each of which may be related to a different mechanism of formation. In this study, the location of thrombi on the VA-ECMO circuit did not impact their compositions, highlighting the heterogeneity of thrombi formed within VA-ECMO and the multifactorial mechanisms that support thrombosis in this setting. In a second study, we compared the performance of surface coatings on VA-ECMO circuits to reduce thrombinoformation and its clinical consequences. Two of the most used coatings in daily practice were compared: the phosphorylcholin-based coating and the polysaccharide-albumin-based coating. We observed a higher rate of thrombotic complications in the phosphorylcholin group without any excess bleeding events or mortality in either group. In addition, compared with thrombi from phosphorylcholin-coated circuit junctions, those from polysaccharide-albumin-coated circuits were poorer in VWF. Our work suggests that the level of anticoagulation should be modulated according to the type of coating of the ECMO circuit.The aim of our third study was to identify the most relevant bleeding events that may guide clinical decision-making for more aggressive clinical management and a greater investment in research. To this end, we compared the association between 3 bleeding classifications with 28-day mortality. The ELSO definition already in use and the BARC classification classes ≥ type 2 were associated with 28-day mortality and thus retained as definitions of major bleeding. Laboratory parameters that are predictors major bleeding according to the ELSO definition were decreased fibrinogen, platelet count, and hemoglobin at cannulations. Body mass index and postcardiotomy etiology were also predictive of ELSO major bleeding. In an additional work related to the topic of the thesis, we studied two of the most used laboratory tests for the monitoring of systemic heparin during VA-ECMO, the APTT and the Anti-Xa activity, to identify the most relevant. First, we studied the relationship between these two tests and then analyzed in a second objective the impact of biological influencing factors on this relationship. Next, we determined their associations with thrombotic and hemorrhagic complications. Although linearly associated, the rate of discordance between their measurements was 39 % for an Anti-Xa reference range of 0.3 - 0.7 IU/mL. Neither APTT nor Anti-Xa was associated with thrombotic or bleeding complications. Taken together, our results highlight the heterogeneity of thrombi from peripheral VA-ECMO, the involvement of numerous causal factors that underline thrombotic and hemorrhagic complications, both not predictable by routine tests. Finally, our work underscored the need for new approaches in thrombotic or hemorrhagic complications management with targets set at an individual level considering both patient and ECMO circuit characteristics

Contexte : Les hémorragies intracérébrales spontanées (HIC) présentent une mortalité élevée et un pronostic fonctionnel sombre. Les survivants sont à haut risque d’évènements vasculaires majeurs mais les données concernant le pronostic au long terme des HIC sont limitées. L’objectif principal de ce travail était d’étudier le pronostic vasculaire cérébral et extra-cérébral au long cours.Méthodes : Nous avons inclus les patients de la cohorte prospective et observationnelle PITCH (Prognosis of Intra Cerebral Haemorrhage), qui a recruté de façon consécutive tous les patients admis au CHU de Lille pour une HIC spontanée entre 2004 et 2009.Nous avons étudié (i) l’incidence des évènements vasculaires majeurs, ischémiques ethémorragiques, ainsi que leurs facteurs prédictifs cliniques et neuroradiologiques ; (ii)la prévalence de la sidérose superficielle corticale (SSc) et les facteurs cliniques et radiologiques associés ; (iii) l’impact des micro hémorragies cérébrales sur le risque de récidive hémorragique.Résultats : Nous avons mis en évidence qu’il existait un risque élevé d’évènements vasculaires majeurs, cérébraux et extra-cérébraux, chez les patients ayant souffert d’une HIC. Au long cours, le risque d’évènements ischémiques dépasse le risque hémorragique, en particulier chez les patients avec une hémorragie profonde.Concernant le risque hémorragique cérébral, nous avons montré qu’au sein de notre cohorte, un patient sur cinq avait de la SSc sur l’IRM cérébrale réalisée à l’admission et que la présence de SSc est un facteur neuroradiologique prédictif majeur de récidive hémorragique, suggérant l’implication de l’angiopathie amyloïde cérébrale. Un nombre élevé de microhémorragies cérébrales est par ailleurs associé à un risque de récidive hémorragique plus importante.Conclusion : Les résultats de ce travail ont un impact clinique important, ils suggèrent l’indication d’un suivi au long cours et multidisciplinaire des patients ayant présenté une HIC. Ils apportent des informations nouvelles sur le risque extra-cérébral et sur les prédicteurs de récidive hémorragique
Background: Spontaneous (non-traumatic) intracerebral hemorrhage (ICH) is the mostdramatic type of stroke being responsible for the majority of mortality and stroke related disability. Survivors are at high risk of major vascular events, nevertheless, data on long-term prognosis after ICH are scarce. The main objective was to study long term cerebral and extra-cerebral vascular prognosis after ICH.Methods: We included patients from the PITCH (Prognosis of Intra Cerebral Haemorrhage) cohort which is a prospective and observational study that included consecutive adults admitted at the Lille University Hospital for spontaneous ICH between 2004 and 2009. We aimed to determine (i) cumulative incidence of major ischemic and hemorrhagic vascular events and their clinical and radiological predictors;(ii) the prevalence of cortical superficial siderosis (cSS) and its associated factors; (iii) the impact of cerebral microbleeds on ICH recurrence.Results: We showed that ICH survivors are at high risk of major cerebral and extracerebralvascular events. Ischemic risk overwhelmed the hemorrhagic one on long term,particularly in deep index ICH. Concerning recurrent ICH, we found that in our cohort,one out of five patients had cSS on baseline MRI and its presence was a strong predictorof recurrent ICH, suggesting the implication of underlying cerebral amyloid angiopathy.Global burden of microbleeds was also associated with higher rate of ICH recurrence.Conclusion: These findings have immediate clinical relevance and suggest that ICH survivors should benefit of a long-term and multidisciplinary follow-up. These results may also provide additional information on the risk of major ischemic and hemorrhagicevents after ICH and on radiological predictors of recurrence risk