Tesi sul tema "Durées de séjour"

Cette thèse propose une méthodologie permettant l'identification des groupes homogènes de malades (GHM) du Centre Hospitalier Universitaire (CHU) de Grenoble dont la durée de séjour (DS) s'écarte de la "référence nationale", mais aussi d'identifier la présence d'éventuels groupes d'"outliers" (patients avec des DS extrêmes) dans ces GHM. L'enjeu est de taille : des séjours longs entraînent une occupation des lits supérieure à ce que permet la valorisation financière correspondant à la pathologie prise en charge. Il est donc important de repérer ces GHM, responsables du coût élevé du point Indice Synthétique d'Activité (ISA), unité d'oeuvre des hôpitaux utilisée par le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information pour connaître leur activité, leur allouer le budget correspondant, et contraindre à une productivité optimale. Les écarts entre la distribution des DS des GHM grenoblois et celle de leurs homologues de la base nationale ont été comparés. Pour chaque GHM, un profil, fondé sur la comparaison des quartiles de DS des distributions nationales et grenobloises, deux à deux, a été construit. Des méthodes statistiques de classification (analyse en composantes principales, classification hiérarchique, analyse discriminante et modèles de mélange) ont été utilisées pour repérer aisément et sûrement les GHM économiquement coûteux. De manière empirique, les profils grenoblois semblent se structurer en 9 catégories. La classification hiérarchique identifie 4 catégories de GHM, dont une particulière comptant 16 GHM, dans laquelle un tiers des patients participe fortement à la dérive en points ISA du CHU, et pour qui la mise en place d'une action économiquement rentable serait aisée. Le modèle de mélange montre que les GHM se structurent en 3 catégories et permet de valider la classification issue de l'approche multidimensionnelle.

Objectifs: rechercher les variations et les facteurs explicatifs de la duree de sejour des personnes agees dans une unite de court sejour pneumologique, comparer ces sejours a ceux des patients admis en court sejour geriatrique, analyser la pertinence des indicateurs dans une perspective medico-economique d'utilisation des groupes homogenes de malades (ghm) et une perspective d'evaluation. Methodes: du 01/04/93 au 31/05/94, 1081 des 1097 patients admis en hospitalisation de plus d'une journee dans le service de pneumologie ont fait l'objet d'un recueil de donnees comportant: le rum (resume d'unite medicale), des variables concernant le sejour (programmation, justification), l'etat du patient (mobilite a l'entree, severite de la pathologie), les procedures mises en uvre (kinesitherapie, intervention sociale). Le traitement statistique comprenait une analyse descriptive uni et multidimensionnelle, une analyse explicative (analyse de variance a 1 facteur, regressions multiples, segmentation-hierarchisation). Resultats: les ghm expliquent 23% de la variance du logarithme de la duree de sejour dans la population globale, 28% parmi les sujets d'age 69 ans porteurs de comorbidites (cma), 15% chez les sujets de plus de 70 ans sans cma, 0% chez les sujets de plus de 80 ans. Un modele associant sept variables complementaires caracterisant le deroulement du sejour et les procedures para-medicales permet d'expliquer 40% environ de la variance dans les differents groupes a l'exception des sujets de plus de 80 ans (ou il n'explique que 28,5%). Cinq de ces sept variables avaient ete retrouvees dans l'analyse des sejours du court sejour geriatrique lors de nos travaux precedents. Conclusion: les ghm ne decrivent pas, a eux seuls, la dispersion de la duree de sejour, critere habituellement retenu pour apprecier la consommation des moyens durant une hospitalisation. La separation de certains ghm sur l'age et le seu

Cette thèse utilise les méthodes de l’économétrie appliquée pour analyser sur des données de séjours hospitaliers, les conséquences sur les durées de séjour (et donc sur les coûts pour les hôpitaux), du niveau de défavorisation des patients atteints de cancer. Nous analysons aussi la pertinence d’utiliser pour la cancérologie, la fréquence des hospitalisations non-programmées comme indicateur de la qualité des soins, comme cela est proposé en général pour les soins hospitaliers. Dans le premier chapitre, nous montrons que les patients les plus défavorisés présentent des durées d’hospitalisation plus longues de 4 % en moyenne, même après contrôle par des variables correspondant à des composantes du système actuel de paiement hospitalier. Dans le deuxième chapitre, nous montrons que la défavorisation des patients constitue un frein à la réalisation en ambulatoire de la chirurgie du cancer du sein, alors que la tarification vise à favoriser les séjours ambulatoires par un alignement des tarifs pour les séjours en hospitalisation complète et les séjours ambulatoires, alors que ces derniers sont moins couteux. Nos résultats montrent que cette incitation peut avoir un effet délétère pour les hôpitaux traitant une proportion élevée de patients défavorisés. Les résultats des deux premiers chapitres apportent des arguments pour adapter le système de paiement hospitalier : nos résultats soutiennent l’idée que les surcoûts liés à la prise en charge des patients les plus défavorisés devraient être pris en compte dans le modèle de financement, afin de limiter le risque de sélection. Nous proposons d’utiliser l’European Deprivation Index du patient comme mesure de la défavorisation soutenant un éventuel paiement additionnel car cet indicateur ne peut pas être manipulé par les acteurs hospitaliers. Dans le troisième chapitre, nous montrons que le taux d’hospitalisations non-programmées n’est pas un bon indicateur de la qualité des soins en cancérologie, notamment pour les patients présentant une défavorisation sociale moyenne ou élevée. Par conséquent, un système de financement à la qualité basé sur ce type d’indicateurs, pourrait pénaliser les hôpitaux traitant une proportion élevée de patients défavorisés
In this thesis, we use applied econometric methods to analyse the influence of social deprivation on hospital lengths of stay (used as a proxy for hospital costs) in cancer patients. We also analyse the relevance of using the frequency of unplanned hospitalisations as an indicator of hospital care quality for cancer patients. In the first chapter, we show that the most deprived patients have hospital stays that are 4% longer on average, even after controlling for variables corresponding to components of the current hospital payment system. In the second chapter, we show that patients’ social deprivation decreases the probability of day-surgery in breast cancer, despite the fact that the pricing system aims to encourage day-surgery by setting the payment for inpatient surgery (which is more costly for hospitals) at the same level as that of day-surgery. Our results suggest that this incentive could have a deleterious effect on hospitals treating a high proportion of deprived patients. The results of the first two chapters suggest that the additional costs associated with treating the most deprived patients should be taken into account in the funding model, in order to limit the risk of selection and therefore provide arguments for adapting the hospital payment system. We propose using the European Deprivation Index as a measure of social deprivation to support a possible additional payment, as this indicator cannot be manipulated by hospital managers. In the third chapter, we show that the rate of unplanned hospitalisations is not a good indicator of the quality of cancer care, particularly for patients with moderate or high social deprivation. Consequently, a quality financing system based on this type of indicator could penalize hospitals treating a high proportion of deprived patients

L'engorgement demeure un problème quotidien dans les salies d'urgence des grands centres hospitaliers de la région de Montréal malgré la politique de désengorgement instaurée par le ministère de la Santé et des Services sociaux en 1983. La durée de séjour trop longue des personnes âgées a été identifiée comme l'une des premières causes de la problématique d'engorgement (Spitzer et Sicotte, 1985). Une des mesures de cette politique a consisté en la création d'équipes multidisciplinaires dans les salles d'urgence dont le rôle était d'évaluer la clientèle qui semble à risque de non-retour à domicile lors du congé médical. Mais une étude réalisée en 1989 (Pineault et al.) a démontré que la présence de ces équipes a privilégié les personnes âgées hospitalisées en diminuant le temps de séjour hospitalier sans pour autant améliorer la durée de séjour de cette clientèle à l'urgence. La solution proposée est de démontrer l'influence de l'intervention systématique de l'équipe multidisciplinaire auprès de toute la clientèle âgée de 75 ans et plus (groupe le plus à risque) qui se présente à l'urgence et le dépôt au dossier du contenu de cette intervention avant la première visite médicale, sur la durée moyenne de séjour des personnes âgées à l'urgence pour diminuer la durée de séjour des personnes âgées à l'urgence. Une étude appliquée, ayant un protocole de recherche post-test seulement avec un groupe expérimental et témoin, choisi de façon aléatoire (Campbell et Stanley, 1963) a été menée auprès de 157 sujets. Le processus de la durée de séjour a été divisé en quatre étapes (le triage, la visite médicale, la décision médicale et, la sortie) pour permettre de mesurer l'influence de l'intervention sur la durée de chacun des intervalles compris entre les étapes. Les résultats ont démontré une différence entre les durées de séjour des groupes expérimental et témoin. La durée moyenne de séjour des sujets du groupe expérimental est moins longue que la durée moyenne de séjour des sujets du groupe témoin. Néanmoins, cette différence n'est pas significative et les variations trop grandes des durées de séjour des sujets expliquent ce résultat. Suite à ces résultats le terme décision finale (finalité) est utilisé pour signifier l'hospitalisation ou le congé, et traité à l'intervalle t3-t4, pour tenter d'expliquer l'écart considérable existant dans les résultats à ce dernier intervalle comparativement aux intervalles ti-t2, t2-t3. Malgré les limites inhérentes au devis, l'interprétation des résultats suggère une utilisation plus efficace de l'équipe multidisciplinaire auprès de la clientèle âgée à risque pour diminuer la durée moyenne de séjour et désengorger les salles d'urgence. Aussi une étude rétrospective avec groupe témoin pourrait permettre d'évaluer l'influence de l'intervention de l'équipe multidisciplinaire sur la durée totale de séjour dans l'hôpital, de déceler la présence d'un séjour social et de mesurer les effets de cette intervention sur les retours à l'urgence de cette clientèle.

Une durée de séjour (DDS) prolongée, estimée représenter 20% des jours en soins aigus, entraîne une augmentation des complications, de la morbidité, de la mortalité et des coûts. Nous avons réalisé une étude de cohorte rétrospective multicentrique avec 11 119 patients victimes d'un traumatisme craniocérébral (TCC) sortis vivants d'un des 57 centres de traumatologie du Québec entre 2007 et 2012 afin de comparer la DDS index et la DDS totale puis d'identifier les déterminants de la DDS. La DDS en soins aigus est légèrement sous-estimée lorsque seule la DDS index est considérée. L'utilisation des ressources est plus importante chez les patients victimes d'un TCC que chez les admissions provinciales générales. Huit variables reliées aux caractéristiques des patients ou aux traitements expliquent 80% de la variation de la DDS. Ces informations peuvent être utilisées afin d'améliorer la qualité et l'efficacité des soins aigus chez ces patients.
Prolonged length of stay (LOS), estimated to represent approximately 20% of acute care days, leads to adverse outcomes in terms of complications, morbidity, mortality, and costs. However, we lack comprehensive information on hospital resource use for patients admitted following traumatic brain injury (TBI). We conducted a multicenter, retrospective cohort study based on 11,199 patients discharged alive from the Quebec trauma system between 2007 and 2012 in order to compare acute care index LOS to total LOS and identify the determinants of LOS. Acute care LOS is slightly underestimated when only index LOS is considered. TBI patients have much higher resource use than general provincial admissions. Eight variables related either to patients’ characteristics or treatments explain 80% of the variation in LOS. This information can be used to develop targeted interventions to reduce LOS for TBI admissions to improve the efficiency and quality of acute care for these patients.

Contexte : Les infections causées par les entérobactéries productrices de béta-lactamases à spectre étendu (EBLSE) constituent un problème de prise en charge majeur en milieu hospitalier dans le monde. Si la situation des EBLSE est de plus en plus décrite en Afrique, son ampleur reste peu documentée au Sénégal. L’objectif de cette thèse était de décrire l’épidémiologie des EBLSE et d’évaluer leur impact médico-économique en milieu hospitalier au Sénégal. Méthodes : Deux études épidémiologiques descriptives et analytiques de type cas-témoins (avec une variante cas vs cas) nichées dans la cohorte des patients hospitalisés ayant eu une EBLSE isolée des prélèvements diagnostiques ont été menées. L’une des études portait sur toutes les infections causées par une entérobactérie parmi les patients admis dans les 2 hôpitaux et l’autre portait plus spécifiquement sur les bactériémies parmi les enfants hospitalisés dans l’hôpital pédiatrique. Les cas étaient des patients avec une infection à EBLSE (EBLSE+) et des patients avec une infection à entérobactérie non BLSE (EBLSE-). Les témoins étaient des patients non infectés. Des analyses de régressions multivariées ont été réalisées pour identifier les facteurs de risque d’acquisition d’une infection à EBLSE et les facteurs de décès dans les 2 populations d’études. Par ailleurs, un modèle multi-états et une analyse économique de type « cost-of-illness » ont été menés pour estimer l’allongement de la durée de séjour attribuable aux EBLSE et le surcoût associé. Résultats : Le taux d’incidence des infections à EBLSE était de 3 cas/1 000 journées d’hospitalisation (JH) et de 1,5 cas/1000 JH pour les bactériémies en milieu pédiatrique. La présence de cathéters veineux centraux et urinaires ainsi que d’une ventilation mécanique étaient les facteurs de risque d’acquisition d’une infection à EBLSE. De plus, les nouveau-nés étaient identifiés comme un groupe de patients à risque. La production de BLSE était un facteur de risque de décès et était associée à une augmentation de la durée de séjour (+4jours) et du coût hospitalier (+100€). Conclusion : Les infections à EBLSE sont fréquentes en milieu hospitalier et ont un impact médico-économique considérable. La maîtrise de la dissémination des EBLSE, à travers la promotion des précautions standard d’hygiène et la bonne gestion des excréta est cruciale surtout en pédiatrie. Nos résultats suggèrent aussi de promouvoir le bon usage des antibiotiques, indispensable pour préserver l’efficacité des antibiotiques, en particuliers des carbapénèmes, dans les infections hospitalières
Infections caused by Enterobacteriaceae producing extended-spectrum beta-lactamase (ESBL-E) are of major concern in clinical practice worldwide because of limited therapeutic options effective to treat them. Studies from Africa showed that ESBL are frequent in the continent, however the impact of these multidrug resistant infections is yet to be adequately determined. The aim of this thesis was to describe the epidemiological situation of ESBL-E in Senegal and to assess their clinical and economic impact. Methods : Two retrospective studies were carried out in inpatients from whom an Enterobacteriaceae strain was isolated from diagnostic samples drawn during a 6-month period (Study 1) and from blood cultures drawn within a 2-year period among pediatric patients (Study 2). Case-case-control studies were carried out to identify risk factors to acquire an ESBL-E infection. Patients infected by an ESBL-producing Enterobacteriaceae were defined as cases 1, those infected by an Enterobacteriaceae non-producer of ESBL were cases 2 and patients not infected by any bacterial strain were controls. Multivariable analyses using a stepwise logistic regression were performed to identify risk factors to acquire an ESBL-E infection and risk factors for death. Retrospective cohort analyses were performed to assess the prolonged length of stay attributable to ESBL production using a multistate model. Besides, a cost-of-illness analysis was performed to estimate the additional cost attributable to the prolonged length of stay. Results : Incidence rate of ESBL-infections was 3/1,000 patient-days (PD) and 1.5 cases/1,000 PD for bloodstream infections in children. Risk factors to acquire an ESBL infection were the presence of urinary catheter, central venous catheter and mechanical ventilation. Newborns were also identified as a patient- at risk to acquire an ESBL-E infection. ESBL production was identified as an independent risk factor for death. Besides, ESBL production was associated with an increased LOS (+4days) and cost (€100). Conclusion : Our findings show an important clinical and economic impact of ESBL infections in Senegal. Control of ESBL-E spread is an emergency especially in pediatric populations and can be achieved by the promotion of hand hygiene and proper management of excreta. Results also emphasize the need to revise current antibiotic prescriptions guidelines and to implement an antibiotic stewardship program to preserve the effectiveness of our last-resort antibiotic drugs

Les trajectoires des patients avec blessures hémorragiques et l’impact des niveaux de désignations des centres de traumatologie sur les résultats cliniques des patients sont peu connus. Nous avons conduit une étude de cohorte rétrospective sur un système de traumatologie inclusif canadien pour examiner si le délai chirurgical, la mortalité, les complications et la durée de séjour varient selon le niveau de désignation des hôpitaux au Québec pour les patients en choc hémorragique. Les patients examinés sont âgés de 18 ans et plus, ont une tension artérielle < 90 mm Hg à l’arrivée à l’hôpital et sont opérés ou décèdent dans les six premières heures. Environ 52% des patients ont été admis directement dans un centre tertiaire/secondaire régional et moins de 10% dans un centre primaire. Un quart des patients ont été traités dans la première heure suivant leur arrivée. Les centres primaires n’avaient pas de délais chirurgicaux significativement plus longs (RC : 1,13; IC à 95% : 0,53 – 2,41) et semblaient avoir une incidence de mortalité plus élevée (RC : 1,84; IC à 95% : 0,90 – 3,74) ainsi qu’une incidence de complications (RC : 0,51; IC à 95% : 0,24 – 1,12) et une durée de séjour moyen observées (RR : 0,40; IC à 95% : 0,29 – 0,55) plus basses que les centres tertiaires. Cette étude représente une étape importante pour améliorer la configuration des systèmes de traumatologie pour la prise en charge patients en choc hémorragique.
Few studies have been conducted regarding the trajectories of patients with major hemorrhagic injuries and the potential benefit of level I/II care for these patients. We performed a retrospective cohort study based on a Canadian inclusive trauma system including adults in hemorrhagic shock in Quebec. We examined the influence of trauma center designation level on surgical delays, mortality, complications and length of stay. Examined patients were at least 18 years old, had systolic blood pressure < 90 mm Hg upon arrival at the ER and were operated on or died within the first six hours following arrival. About 52% of patients were directly admitted to a level I/II center and less than 10% of patients received treatment in level IV centers. A quarter of patients were treated within one hour of arrival. Results suggest that level IV centers do not perform better in terms of surgical delays (OR : 1.13; 95% CI: 0.53 – 2.41), may have higher mortality (OR : 1.84; 95% CI: 0.90 – 3.74), a lower incidence of complications (OR : 0.51; 95% CI: 0.24 – 1.12) and a shorter average length of stay (RR : 0.40; 95% CI: 0.29 – 0.55). This study represents an important step towards obtaining evidence-based information that can be used to enhance trauma system configuration to optimize outcomes in patients suffering hemorrhagic injuries.

Les mutations démographiques sans précédent que nous vivons actuellement, sont en passe de changer le visage du monde. La baisse des taux de fécondité, conjuguée à un accroissement de la longévité, se traduit par des changements structurels inédits dans notre société. Si le vieillissement de la population ouvre à toutes les sociétés des perspectives immenses, il les confronte à d’énormes défis notamment dans l’adaptation et l’organisation de la prise en charge sanitaire et médico-psychosociale des personnes âgées. L’objectif principal de ce travail de thèse était, à partir de l’analyse des filières de soins intra-hospitalières au travers de l’étude de la cohorte SAFEs (Sujet Âgé Fragile : Évaluation et suivi) et du risque de dégradation fonctionnelle, physique et/ou psychique associé à la prise en charge hospitalière des patients âgés les plus fragiles, d’élaborer des stratégies d’amélioration. À partir de données personnelles concernant à la fois les filières de soins intra- et extra-hospitalières, l’identification de facteurs associés à la prolongation des durées de séjour et à la perte d’indépendance fonctionnelle en milieu hospitalier, il a été possible de proposer huit grands axes d’amélioration. Bien qu’existant des évidences sur les liens unissant ces propositions et l’amélioration de l’état de santé des patients âgés, il est difficile de déterminer, parmi elles, celle qui est la plus efficiente et devra conduire à l’allocation de ressources complémentaires. Il apparaît cependant comme une évidence, au vu des inter-relations et des complémentarités entre les propositions formulées, que l’amélioration de l’organisation des filières des soins intra-hospitalières pour les personnes âgées d’aujourd’hui et de demain devra conduire à l’élaboration d’une politique globale rassemblant au moins toute la gamme des propositions formulées permettant leur renforcement mutuel.

La naissance est marquée par le paradoxe d’une forte médicalisation et d’un désinvestissement hospitalier de la période postnatale. Les dispositifs d’accompagnement au retour à domicile ne constituent pas une démédicalisation mais plutôt un transfert de l’hôpital vers le réseau social des familles et les professionnels de la santé. Le suivi médical à domicile doit permettre la poursuite d’une surveillance des familles. A l’issue de ce travail, il apparaît d’une part que les dispositifs étudiés ne sont pas complètement appliqués selon les recommandations, parfois au détriment de certaines familles, et d’autre part, qu’ils ne sont pas adaptés à l’ensemble des personnes rencontrées à Roubaix. Les usages des familles face à ces propositions sont divers. La place des professionnels à domicile est variable selon les contacts préétablis. Certaines familles s’approprient les services proposés et en tirent bénéfice, d’autres les perçoivent comme un contrôle et s’en défient. Cette organisation est source de difficultés puisque les critères d’éligibilité sont essentiellement médicaux. Des familles ne recourent pas systématiquement aux dispositifs institutionnels qui pourraient les préparer au retour précoce, cherchant parfois à se mettre à distance du système ou privilégiant leur expérience. A distance, les mères et leur famille, selon leur niveau socio-économique, leur expérience de la maternité ou leur parcours de formation favorisent les savoirs professionnels ou profanes. L’organisation à domicile est dépendante de l’investissement du conjoint et de l’entourage, peu repéré par les professionnels, et peut alors être l’occasion d’une fragilisation de la situation personnelle et familiale
Contemporary, birth is marked by a paradox: it is both widelymedicalized and underinvested by hospital during the postnatal period. The existing schemes for caring at home cannot be seen as a demedicalization process, but rather as a transfer from hospital to social network families and health professionals. The medical follow-up at home is meant to enable the monitoring of families. This thesis shows that the recommendations of these schemes are not fully applied, sometimes to the families’ disadvantage. Furthermore, the schemes are not adjusted to all the people, we have interviewed in Roubaix. Families’ uses of these schemes are diverse, and the investment and role of the professionals depends on formerly established contacts. Whereas some families take over the proposed assistance and profit from it, others families perceive them as control and distrust. This organization can create some difficulties as eligibility requirements are mainly medicals. Moreover, some families do not systematically take up institutional schemes which could prepare them to an early return after delivery, in order to stay away from this system or to opt for their own experience. According to their socio-economic status, their maternity’s experience or their educational background, mothers and their family do not favour the same knowledge (professionals or non-expert). Eventually, home organization depends on the partner, relatives and friends’ investment, which is barely noticed by professionals and can cause personal and familial breakdown

L'étude présentée dans ce mémoire a comparé l’efficacité de trois programmes de réadaptation post-opératoire, avec ou sans mobilisation passive continue (Continuous passive motion: CPM), chez des patients souffrant d'arthrose ayant subi une arthroplastie du genou (AG). Quatre-vingt-un patients ont été randomisés dans trois groupes: 1) physiothérapie usuelle sans CPM, 2) physiothérapie usuelle avec CPM 35 minutes par jour, 3) physiothérapie usuelle avec CPM deux heures par jour. La mesure principale était la flexion active maximale du genou 7 à 8 jours après l'AG (Post-test). Les mesures secondaires étaient l'extension du genou, le questionnaire WOMAC, le test "Timed up and go" et la durée du séjour hospitalier. Les groupes étaient comparables avant l'AG. Au Post-test, la flexion du genou et les mesures secondaires étaient comparables dans les trois groupes. Le CPM n'apporte pas de bienfaits additionnels et ne devrait donc pas être utilisé de routine dans les protocoles de réadaptation post-opératoires chez des personnes opérées pour une première AG.
In this work, a randomized clinical trial was conducted to compare the efficacy of three in-hospital rehabilitation programs with and without continuous passive motion (CPM) on knee flexion, functional ability and length of stay after a primary total knee arthroplasty (TKA). Eighty-one patients who underwent a TKA for a diagnosis of osteoarthritis were randomly assigned to three groups immediately after TKA: 1) control group (CTL): conventional physical therapy (PT) intervention only; 2) experimental group 1 (EXP1): conventional PT intervention and CPM applications for 35 minutes daily; 3) experimental group 2 (EXP2): conventional PT intervention and CPM applications for 2 hours daily. The primary outcome was active knee flexion measured at discharge (7 to 8 days after TKA). Active knee extension, Timed Up and Go, results on the WOMAC questionnaire and length of stay were the secondary outcome measures. The characteristics and outcome measurements of patients in the three groups were similar at baseline, before TKA. No significant difference between the three groups was demonstrated in primary and secondary outcomes at discharge. The results of this study do not support the use of CPM in post-primary TKA rehabilitation programs, as applied in this clinical trial, since it did not further improve knee impairments or disability, nor did it reduce length of hospital stay.

Nous nous sommes intéressés dans cette étude à l'estimation de la loi de la durée de séjour en prenant en compte les individus sur lesquels l'évènement d'intérêt et la censure peuvent se produire dans un même intervalle et être observés. Pour cela, nous avons proposé deux approches d'estimation non paramétrique basées sur une approximation asymptotique quand la longueur de l'intervalle entre deux dates consécutives d'observation tend vers 0. La première est basée sur une relation intégrale et la deuxième est basée sur une restauration des durées de séjour. Nous nous sommes servis de ces approches pour monter un modèle de croissance des fruits du cacaoyer en fonction du climat. Nous avons également estimé la sensibilité (probabilité de pénétration et de réussite d'infection) des fruits en fonction de leur stade et le potentiel infectieux (nombre moyen de spores sur un fruit) par date. Ce potentiel infectieux nous permettrait de monter un modèle du potentiel infectieux en fonction des fruits attaqués. La connaissance du potentiel infectieux en fonction des fruits attaqués, de l'estimation de la sensibilité suivant les stades, de l'estimation du modèle de croissance permettra alors de monter un modèle dynamique du potentiel infectieux pour prédire le risque d'évolution de la pourriture brune des fruits du cacaoyer
We are interested in this study in estimating the lifetime distribution by taking into consideration individuals on which the interest event and the censorship can occur in the same intervaland both events were then observed. We proposed two nonparametric approaches based on an asymptotic approximation when the lengthbetween two consecutive observation days tends to 0. The first one was based on an integral relationship and the second one on a lifetime restoration. We used theses approaches to build a fruitgrowth model depending on climatic variables. We also estimated the susceptibility (success probability of attack by a spore on a fruit) of the fruit depending of its developmental stage and theinfectious potential of the disease over time.This infectious potential could help to build a model of infectious potential depending on infected fruits. The knowledge of the infectious potential depending on infected fruits, the estimation of the susceptibility of the fruit and the model of growth will allow to built a dynamic model of infectious potential to predict the evolution risk of disease progression

Les services de chirurgies sont confrontés à des difficultés à répondre à la demande et les patients font face à de longues listes d’attente avant d’être traités. Afin d’améliorer les services, des délais maximums à respecter ont été mis en place pour certains types de chirurgie, ajoutant toutefois une contrainte au système surchargé. Finalement, l’annulation de chirurgies pour cause de manque de lits aux soins intensifs et sur les unités de soins est considérée comme assez fréquente, causant un goulot d’étranglement dans le flux de patients. Dans ce contexte, l’objectif de cette thèse est de proposer et de valider une procédure de planification des activités chirurgicales tenant compte de la capacité dans les unités de soins post-opératoires, dans le but d’améliorer l’utilisation des lits d’hospitalisation et ainsi d’augmenter le flux de patients dans le système. Cette thèse propose un outil d’aide à la décision pour formaliser le processus de planification des activités chirurgicales au niveau tactique/opérationnel et permettant de tenir compte de la disponibilité des lits d’hospitalisation et de la variabilité de la durée de séjour des patients, en fonction de différents facteurs. Cet outil tient compte du fonctionnement actuel du système et du contexte l’entourant en vue d’assurer la faisabilité de la mise en oeuvre. Dans un premier temps, un modèle de prédiction de la durée de séjour des patients est conçu en combinant une méthode de classification des données, soit les arbres de classification et de régression, avec une méthode permettant l’estimation de la distribution des données, les distributions phase-type. Une étape de validation permettra de comparer les résultats du modèle aux données empiriques. En second lieu, un outil de planification des activités chirurgicales est développé en utilisant la programmation linéaire en nombres entiers et en y incorporant la composante « durée de séjour des patients » dans le but de contrôler l’occupation des lits d’hospitalisation en plus de l’occupation des salles de chirurgies. Finalement, un simulateur est développé et utilisé pour permettre d’évaluer différentes stratégies et critères d’ordonnancement des activités en plus de tenir compte de la variabilité inhérente au problème. À ce niveau il est possible d’intégrer le modèle de prévision des durées de séjour développé en début de projet
Surgical services face difficulties in meeting demand and patients face long waiting lists for treatment. In order to improve services, maximum deadlines have been set for certain types of surgery, but this adds a constraint to the already overloaded system. Finally, the cancellation of surgeries due to a lack of beds in intensive care and on care units is considered quite frequent, causing a bottleneck in the patient flow. In this context, the objective of this thesis is to propose and validate a surgical activity planning procedure that takes into account capacity in post-operative care units, with the aim of improving the use of hospital beds and thus increasing patient flow in the system. This thesis proposes a decision support tool to formalize the surgical activity planning process at the tactical/operational level and to take into account the availability of hospital beds and the variability in patients' length of stay according to different factors. This tool takes into account the current functioning of the system and the context surrounding it in order to ensure the feasibility of implementation. First, a model for predicting the length of patients' stay is designed by combining a data classification method, classification and regression tree theory, with a method for estimating the data distribution, phase-type distributions. A validation step will compare the model results with empirical data. Second, a surgical activity planning tool is being developed using integer linear programming and incorporating the "length of stay" component to control hospital bed occupancy in addition to surgical room occupancy. Finally, a simulator is developed and used to evaluate different strategies and criteria for scheduling activities and to take into account the inherent variability of the problem. At this point, it is possible to integrate the model for predicting the length of stay developed at the beginning of the project

Contexte : De nombreuses études chez l’adulte ont montré que la précarité était associée à une durée de séjour augmentée et un surcoût pour les établissements de santé. Dans un système où les tarifs hospitaliers sont fixés autour d’une durée moyenne de séjour (DMS) nationale, cette norme d’efficience imposée aux établissements pourrait ne pas être atteignable chez les patients précaires, en particulier en pédiatrie où les médecins pourraient être plus réticents à faire sortir leurs jeunes patients si leurs conditions de vie posent problème, et impacter ainsi l’équilibre financier des établissements. Objectifs : Étudier l’association entre précarité et efficience hospitalière, et précarité et balance financière, dans les établissements accueillant une population pédiatrique. Méthode : Une étude observationnelle sur bases de données médico-administratives a été réalisée sur les années 2012 à 2014. Elle a mobilisé le PMSI-MCO et a inclus les séjours de néonatologie (avant 28 jours de vie) d’une part, et les séjours pédiatriques d’autre part, réalisés dans des maternités et/ou établissements possédant au moins un service de pédiatrie de France métropolitaine. La précarité a été évaluée à travers un indicateur écologique, le FDep, réparti en quintiles nationaux. Les indicateurs d’efficience incluaient le ratio entre la durée de séjour des patients et : 1/ la DMS nationale pédiatrique, 2/ la DMS nationale de la racine de leur groupe homogène de malades (GHM), 3/ la DMS nationale de leur GHM, et 4/ la DMS de leur GHM dans l’étude nationale des coûts. Les indicateurs de balance financière au niveau du séjour incluaient les coûts de production, les recettes, et le ratio entre les deux. Enfin, la balance financière des établissements était évaluée par la somme des différences entre recettes et dépenses des séjours de l’hôpital. Des résultats de santé ont aussi été étudiés. Ces critères ont été calculés par quintile de FDep, et des modèles de régression multivariée ont étudié l’association entre le quintile de précarité et les différents indicateurs, après ajustement sur les autres caractéristiques du patient, de l’hôpital et de l’environnement. Résultats : 4 121 187 séjours de pédiatrie et 2 149 454 séjours pour naissance ont été inclus dans l’analyse. En pédiatrie, on observait une augmentation significative de la durée de séjour par rapport aux durées de séjour moyennes tout le long du gradient social. Par ailleurs, la précarité était associée à des coûts de production significativement plus élevés chez les plus précaires, partiellement compensées par des recettes augmentées. Les résultats de santé chez les plus précaires étaient moins bon, avec une probabilité augmentée de décès lors de l’hospitalisation et de réhospitalisation dans les 15 jours. Chez les nouveau-nés, l’association entre précarité et durée de séjour était moins forte, et les coûts de production significativement plus élevés chez les plus précaires étaient compensés par les recettes. Cependant, les résultats de santé étaient toujours moins bons chez les plus précaires, avec en plus une inadéquation plus fréquente entre le niveau de la maternité et les besoins du nouveau-né chez ces patients. Au niveau de l’hôpital, le case-mix de patients précaires était associé au déficit de l’établissement ou à sa probabilité d’être en déficit pour ces séjours. Conclusion : Une réforme de la prise en compte de la précarité dans la tarification hospitalière est à envisager, tout comme davantage de GHM spécifiques à la pédiatrie. D’autres analyses sont nécessaires pour déterminer la façon de moduler les tarifs. Des interventions pour lutter contre les moins bons résultats de santé chez les plus précaires sont également à élaborer pour lutter contre les inégalités sociales de santé
Background: Many studies in adult patients have found that deprivation is associated with a significant increase in length of stay (LOS) and costs for hospital admissions. In health care systems where hospital tariffs are based on mean national LOS, deprived patients may prevent hospitals from reaching this efficiency standard, in particular in the case of paediatric patients as clinicians could be reluctant to discharge them if there are issues with their living environment. This may in turn negatively impact hospitals’ financial balance. Objectives: To study the association of deprivation and hospital efficiency, and of deprivation and hospitals’ financial balance in hospitals with a paediatric in-patient population. Method: An observational study using hospital discharge databases was carried out for the years 2012-2014. All neonatal (before 28 days of age) and paediatric admissions in maternity hospitals and/or hospitals with at least one paediatric department located in mainland France were included and analysed separately. Deprivation was assessed through an ecological indicator at the postcode level, the FDep, divided into national quintiles. Efficiency endpoints included the ratio of a patient’s LOS with: 1/ the mean national paediatric LOS, 2/ the mean national LOS of the root of their diagnosis-related group (DRG), 3/ the mean national LOS of their DRG, and 4/ the mean LOS of their DRG in the national hospital cost study. Indicators of financial balance at the admission level included production costs, revenues, and the ratio of the two. At the hospital level, financial balance was assessed by aggregating the difference between revenues and costs for all admissions in a given hospital. Health outcomes were also included in the analysis. Endpoints were calculated for each FDep quintile, and multivariable regression models looked at the association between deprivation and the different endpoints after adjusting on patient characteristics as well as on the characteristics of the hospital and the environment. Results: 4,121,187 paediatric admissions and 2,149,454 admissions for a birth were included in the analysis. In paediatric patients, there was a significant increase in LOS compared to mean national LOS all along the social gradient. Deprivation was also associated with increased production costs, not fully compensated by increased revenues. In addition, health outcomes were worse in the most deprived patients, who were at increased risk of in-hospital mortality and readmissions within 15 days of discharge. In new-borns, the association between deprivation and LOS was not as strong, and increased production costs were compensated by increased revenues. However, health outcomes were still worse in deprived patients. At the hospital level, the case-mix of deprived patients was associated with its financial balance or with the probability that it would be in deficit. Conclusion: A reform of how deprivation is accounted for in hospitals’ payment methods should be considered, and DRG dedicated to paediatric populations should become the norm rather than the exception. Further analyses are required to determine how tariffs should be adjusted. Interventions aimed at tackling poorer health outcomes in more deprived paediatric patients should also be developed to reduce social health inequalities

En médecine prédictive personnalisée, modéliser avec précision la maladie et les processus de soins d'un patient est crucial en raison des dépendances temporelles à long terme inhérentes. Cependant, les dossiers de santé électroniques (DSE) se composent souvent de données épisodiques et irrégulières, issues des admissions hospitalières sporadiques, créant des schémas uniques pour chaque séjour hospitalier.Par conséquent, la construction d'un modèle prédictif personnalisé nécessite une considération attentive de ces facteurs pour capturer avec précision le parcours de santé du patient et aider à la prise de décision clinique.LSTM sont efficaces pour traiter les données séquentielles comme les DSE, mais ils présentent deux limitations majeures : l'incapacité à interpréter les résultats des prédictions et à prendre en compte des intervalles de temps irréguliers entre les événements consécutifs. Pour surmonter ces limitations, nous introduisons de nouveaux réseaux neuronaux à mémoire dynamique profonde appelés Multi-Way Adaptive et Adaptive Multi-Way Interpretable Time-Aware LSTM (MWTA-LSTM etAMITA), conçus pour les données séquentielles collectées de manière irrégulière.L'objectif principal des deux modèles est de tirer parti des dossiers médicaux pour mémoriser les trajectoires de maladie et les processus de soins, estimer les états de maladie actuels et prédire les risques futurs, offrant ainsi un haut niveau de précision et de pouvoir prédictif
In personalized predictive medicine, accurately modeling a patient's illness and care processes is crucial due to the inherent long-term temporal dependencies. However, Electronic Health Records (EHRs) often consist of episodic and irregularly timed data, stemming from sporadic hospital admissions, which create unique patterns for each hospital stay. Consequently, constructing a personalized predictive model necessitates careful consideration of these factors to accurately capture the patient's health journey and assist in clinical decision-making. LSTM networks are effective for handling sequential data like EHRs, but they face two significant limitations: the inability to interpret prediction results and to take into account irregular time intervals between consecutive events. To address limitations, we introduce novel deep dynamic memory neural networks called Multi-Way Adaptive and Adaptive Multi-Way Interpretable Time-Aware LSTM (MWTA-LSTM and AMITA) designed for irregularly collected sequential data. The primary objective of both models is to leverage medical records to memorize illness trajectories and care processes, estimate current illness states, and predict future risks, thereby providing a high level of precision and predictive power

La matière de l'expulsion évolue fréquemment tant dans les ordres juridiques nationaux qu'internationaux. L'internationalisation du droit, et plus particulièrement celle des droits de l'Homme, a modifié la nature de la problématique de l'expulsion et a permis le développement de règles de plus en plus protectrices des personnes expulsées. En effet, le droit international, et notamment le droit européen, tendent à encadrer progressivement cet acte éminemment politique qu'est l'expulsion. Ainsi, la motivation et la mise en oeuvre de mesures d'éloignement doivent être conciliées avec le respect des droits individuels et des libertés fondamentales. Cependant, cette conciliation apparaît instable : les changements d'ordre essentiellement sécuritaire, constatés dans les législations nationales et communautaire depuis les attentats du 11 septembre 2001, montrent que cette matière est particulièrement sensible aux évolutions des contextes socio-politiques.
Le phénomène de l'expulsion est, par définition, transnational et pousse à une coopération accrue des Etats. Dès lors, la mise en place d'un corpus minimal de droits, assorti des garanties procédurales permettant d'en assurer l'effectivité, est une nécessité d'autant plus pressante. Les organes internationaux de contrôle, à l'instar de la Cour européenne des droits de l'Homme, cherchent ainsi à interpréter favorablement les conventions applicables à cette matière afin de répondre à ce besoin.
Un dépassement de cette approche initiale, attachée au concept de nationalité, semble toutefois aujourd'hui nécessaire. A cet égard, l'Union européenne pourrait constituer un cadre juridique idéal pour la création d'un statut de “quasi-national” et l'autonomisation de la notion de citoyenneté européenne.

Introduction: La réinstitution de l’alimentation entérale en deçà de 24h après une chirurgie digestive semble a priori conférer une diminution du risque d’infections de plaie, de pneumonies et de la durée de séjour. Le but de cette étude est de vérifier l’effet de la reprise précoce de l’alimentation entérale sur la durée de séjour hospitalier suite à une chirurgie colique. Méthodes: Il s’agit d’une étude prospective randomisée dans laquelle 95 patients ont été divisés aléatoirement en deux groupes. Dans le groupe contrôle, la diète est réintroduite lorsque le patient passe des gaz ou des selles per rectum, et qu’en plus il n’est ni nauséeux ni ballonné. Les patients du groupe expérimental reçoivent pour leur part une diète liquide dans les 12 heures suivant la chirurgie, puis une diète normale aux repas subséquents. L’objectif primaire de cette étude est de déterminer si la réinstitution précoce de l'alimentation entérale post chirurgie colique diminue la durée de séjour hospitalier lorsque comparée au régime traditionnel de réintroduction de l’alimentation. Les objectifs secondaires sont de quantifier l’effet de la réintroduction précoce de la diète sur les morbidités periopératoires et sur la reprise du transit digestif. Résultats: La durée de séjour hospitalier a semblé être légèrement diminuée dans le groupe expérimental (8,78±3,85 versus 9,41±5,22), mais cette difference n’était pas statistiquement significative. Des nausées ou des vomissements furent rapportés chez 24 (51%) patients du bras experimental et chez 30 (62.5%) patients du groupe contrôle. Un tube nasogastrique a du être installé chez un seul patient du groupe experimental. La morbidité périopératoire fut faible dans les deux groupes. Conclusion: Il semble sécuritaire de nourrir précocément les patients suite à une chirurgie colique. Cependant cette étude n’a pu démontrer un impact significatif de la reintroduction précoce de l alimentation per os sur la durée de séjour hospitalier.
Introduction: of early feeding within 24 hours of intestinal surgery seems advantageous in terms of reduction of wound infection, pneumonia and length of hospital stay. The aim of the study is to evaluate the impact of early enteral nutrition in length of hospital stay in comparison to traditional postoperative feeding regimen. Method: This prospective study enrolled 95 patients randomized in two groups: control group patients receive enteral feeding in absence of nausea or vomiting, abdominal distension and after passage of flatus or stools, while patients in experimental group were fed a liquid diet within 12 hours of surgery, followed by a regular diet at the next meal. The primary endpoint was the impact of early oral feeding on hospital length of stay. The secondary endpoint was to measure the impact of the diet reintroduction modality on the incidence of early postoperative morbidity and return of bowel function. Result: Length of hospital stay was slightly diminished in the experimental group compared to control (8,78±3,85 versus 9,41±5,22), but the difference was not statistically significant. Postoperative nausea and vomiting were reported in 24 (51,0%) patients in experimental group and 30 (62,5%) in control group. Only one patient required nasogastric tube insertion. The majority of patients did not demonstrate any postoperative morbidity in both groups. Conclusion: Early enteral nutrition is safe after intestinal surgery. However we did not demonstrate that early enteral feeding diminished length of hospital stay or hastened the return of bowel function.

Les effets de l'immigration sur les individus comme étant le résultat des influences sociales, culturelles et économiques du nouveau contexte sont très bien connus dans la littérature scientifique. Ainsi, pour ceux qui ont immigré en couple, l'expérience d'immigration les amène à renégocier leurs rôles afin de s'ajuster aux conditions du nouvel environnement. Cette renégociation apporte des changements dans la répartition du pouvoir conjugal et permet l'adaptation de chacun des partenaires à la nouvelle société ainsi que le retour à l'équilibre dans le couple. Cependant, cette adaptation ne se fait pas de façon uniforme entre les hommes et les femmes. La présente recherche vise à prédire les changements dans la répartition du pouvoir conjugal au sein de trente couples d'origine colombienne ayant immigré à Montréal, en fonction de la durée de séjour et de leur degré d'identification à la société d'accueil (Canada et Québec). Le pouvoir conjugal est évalué dans cette étude selon la perception des membres du couple face à leurs responsabilités respectives lors de la prise de décisions globale ainsi que dans quatre catégories spécifiques, avant et après avoir immigré à Montréal. À propos de la durée de séjour, les données obtenues révèlent que, pour les femmes, le temps vécu dans la société d'accueil permet de prédire des changements dans la répartition du pouvoir conjugal. Ces résultats confirment aussi que ces changements favorisent l'augmentation du pouvoir des femmes au sein du couple dans deux des quatre catégories, soit « loisirs et activités sociales » et « soins et éducation des enfants ». Cependant, la perception des femmes n'est pas partagée par les hommes ; pour les hommes, le temps passé dans la société d'accueil ne permet pas de prédire des changements dans la répartition du pouvoir conjugal. Concernant le degré d'identification, nos données révèlent que, pour les femmes interviewées, l'identification au Canada peut prédire des changements dans la répartition du pouvoir conjugal au niveau global. En ce qui concerne le degré d'identification au Québec, celui-ci permet de prédire des changements dans la répartition du pouvoir conjugal dans la catégorie « soins et éducation des enfants », tant chez les hommes que chez les femmes.
The effects of immigration on individuals as the result of social, cultural and economic influences of the new context are well known in the scientific literature. So for those who immigrated as a couple, the immigration experience leads them to renegotiate their roles in order to adjust to the conditions of the new environment. This renegotiation makes changes in the distribution of marital power and allows the adaptation of the partners in the new society and the return to balance in the couple. However, this adaptation is not done evenly between men and women. This research aims to predict changes in the distribution of marital power among a group of thirty Colombian couples who immigrated to Montreal, depending on length of stay and degree of identification with the host society (Canada and Quebec). Marital power is evaluated in this study according to the perception of the partners about their responsibilities in making global decisions and in four specific categories before and after immigrating to Montreal. About the length of stay, the data obtained show that, for women, the time lived in the host society predicts changes in the distribution of marital power. These results also confirm that these changes favour the empowerment of women within the couple in two of four categories: « leisure time and social activities » and « care and education of children ». However, the perception of women is not shared by men ; for men, the time spent in the host society does not predict changes in the distribution of marital power. Regarding the degree of identification, our data show that for the women interviewed, identification with Canada can predict changes in the distribution of marital power globally. Regarding the degree of identification with Quebec, it predicts changes in the distribution of marital power in the « care and education of children » category for both men and women.

Cette étude vise à évaluer l’impact de l’état nutritionnel et de son évolution durant l’attente d’une transplantation pulmonaire sur la mortalité et la morbidité postopératoire. Nous avons examiné les 209 dossiers de patients greffés pulmonaires au Programme de Transplantation Pulmonaire du CHUM entre 2000 et 2007 et regardé la mortalité et les complications post-transplantation en fonction de l’IMC, des apports protéino-énergétiques, de certains paramètres biochimiques et selon l’évolution pondérale durant la période d’attente. Les résultats montrent que la mortalité augmente en fonction de l’augmentation des strates d’IMC avec un risque relatif de décès au cours du séjour hospitalier de 3,31 (IC95% 1,19-9,26) pour un IMC 25-29,9 et de 8,83 (IC95% 2,98-26,18) pour un IMC ≥ 30 avec une issue postopératoire plus sombre en terme de complications chirurgicales (p=0,003), de durée de séjour aux soins intensifs (p=0,031) et de durée de séjour à l’hôpital (p<0,001) chez les patients avec IMC ≥ 30 comparativement aux patients de poids normal. Les patients ayant présenté une évolution inadéquate de l’IMC durant la période d’attente ont connu une durée de séjour hospitalier prolongée (p=0,015). Ceux dont les apports nutritionnels étaient sous-optimaux en pré-greffe ont aussi connu une durée de séjour hospitalier prolongée (p=0,002) et davantage de complications infectieuses (p=0,038), digestives (p=0,003) et chirurgicales (p=0,029) mais sans impact détectable sur la mortalité. Nos résultats suggèrent que l’obésité et l’embonpoint ainsi qu’une évolution inadéquate de l’IMC durant la période d’attente de même que des apports protéino-énergétiques sous-optimaux affectent négativement l’issue d’une transplantation pulmonaire.
This study aims to assess the impact of nutritional status and its evolution while awaiting a lung transplant on the post-operative mortality and morbidity. We reviewed 209 consecutive cases of lung transplantation at the Centre Hospitalier de l’Universite de Montreal between 2000 and 2007 and looked at the mortality and rate of complications post-operatively according to BMI, intake of protein and energy, biochemical parameters and weight changes during the waiting period. The risk of death increased with increasing BMI strata with a relative risk of death during the hospital stay of 3,31 (IC95% 1,19-9,26) for BMI 25-29.9 and 8,83 (IC95% 2,98-26,18) for BMI ≥ 30 with a worse postoperative outcome in terms of surgical complications (p=0,003), length of stay in intensive care unit (p=0,031) and length of hospital stay (p<0,001) for patients with BMI ≥ 30 compared with patients of normal weight. Patients in whom the BMI evolved inadequately during the waiting period experienced a prolonged hospital stay (p=0,015). Patients whose intake was suboptimal in the pre-transplant period have also a prolonged hospital stay (p=0,002) and more infectious (p=0,038), digestives (p=0,003) and surgicals (p=0,029) complications but no detectable impact on the mortality. Our results suggest that obesity and overweight as well as inadequate changes of BMI during the waiting period and suboptimal protein-energy intakes negatively affect the outcome of lung transplantation.