Littérature scientifique sur le sujet « Ventilation artificielle – effets indésirables »

Les insuffisances respiratoires de patients avec une bronchopathie chronique obstructive (BPCO) hospitalisés en soins critiques sont de causes variées. Parmi elles, près de la moitié sont de cause infectieuse, essentiellement bactérienne ou virale. Les principaux microorganismes impliqués dans les exacerbations de BPCO sont pour les bactéries l’Haemophilus influenzae, le Streptococcus pneumoniae et Branhamella catarrhalis et pour les virus les Rhinovirus, Influenzae et Coronavirus. En cas d’exacerbation sévère nécessitant une ventilation artificielle, invasive ou non, les sociétés savantes recommandent une antibiothérapie probabiliste, avec le risque d’effets indésirables et de sélection de bactéries résistantes, notamment le Pseudomonas aeruginosa ou les enterobacteries. Même si l’examen clinique couplé aux outils paracliniques sont peu performants pour identifier l’implication d’un agent bactérien, une démarche systématique permet d’éliminer les causes non bactériennes d’insuffisance respiratoire aiguë et permet ainsi une épargne antibiotique chez les patients avec une BPCO.

L’intubation oro-trachéale et la ventilation mécanique font partie de l’arsenal thérapeutique courant en médecine intensive et réanimation. Elles visent à suppléer une défaillance respiratoire et peuvent être associées à la prise en charge de défaillances neurologiques ou hémodynamiques. Néanmoins l’intubation et la ventilation mécanique sont associées à des effets indésirables potentiellement graves. Les indications ne sont pas toujours bien codifiées, la question du délai de l’intubation est rarement abordée dans les recommandations et les différences de pratiques entre les centres ou les praticiens prennent une place importante dans le processus de décision. Au-delà de l’indication, le choix du bon moment pour l’intubation doit prendre en compte rapport bénéfice risque de la ventilation invasive ainsi qu’un bénéfice potentiel à éviter une intubation inutile mais qui s’associe à un risque d’intubation trop tardive. Dans cette mise au point, nous proposons une revue des données de la littérature sur la place et le délai de l’intubation oro-trachéale dans la prise en charge des défaillances respiratoires, hémodynamiques et neurologiques les plus fréquemment rencontrées en médecine intensive et réanimation.

Introduction : L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM) constitue une alternative efficace à la ventilation par pression positive continue (VPPC) chez les patients atteints de troubles respiratoires obstructifs du sommeil (TROS). Elle consiste en un dispositif endobuccal qui maintient la mandibule et la langue en position avancée, élargissant et stabilisant les voies aérifères supérieures (VAS) pendant le sommeil. Matériels et méthodes : Un examen clinique préalable, réalisé par le chirurgien-dentiste, permet de valider sa faisabilité et de sélectionner le type d’OAM le mieux adapté pour un patient donné. Après la pose du dispositif, une titration de l’avancée permettra d’optimiser son efficacité au travers de l’amélioration, voire de la disparition des symptômes cliniques subjectifs. Résultats : Un contrôle par polysomnographie ou polygraphie ventilatoire validera l’efficacité de ce traitement (réduction de l’Index d’Apnées Hypopnées (IAH), normalisation du taux d’oxygène sanguin, amélioration des principaux symptômes du TROS). Un suivi clinique sera nécessaire pour évaluer les résultats, les effets indésirables et l’observance thérapeutique à long terme. Ce traitement est efficace et bien toléré, et, à court terme, les principaux critères sont une réduction de l’index d’apnées hypopnées de plus de 50 % et une résolution complète des symptômes.

Avec l’attrait engendré par les avancées en informatique et en intelligence artificielle, les personnages virtuels (c.-à-d. personnages représentés numériquement d’apparence humaine ou non) sont pressentis comme de futurs prestataires de soins en santé mentale. À ce jour, l’utilisation principale de tels personnages est toutefois marginale et se limite à une aide complémentaire à la pratique des cliniciens. Des préoccupations liées à la sécurité et l’efficacité, ainsi qu’un manque de connaissances et de compétences peuvent expliquer cette discordance entre ce que certains s’imaginent être l’utilisation future (voire futuriste) des personnages virtuels et leur utilisation actuelle. Un aperçu des récentes données probantes contribuerait à réduire cette divergence et à mieux saisir les enjeux associés à leur utilisation plus répandue en santé mentale. Objectif Cet article vise à informer tous les acteurs impliqués, dont les cliniciens, quant au potentiel des personnages virtuels en santé mentale, et de les sensibiliser aux enjeux associés à leur usage. Méthode Une recension narrative de la littérature a été réalisée afin de synthétiser les informations obtenues de la recherche fondamentale et clinique, et de discuter des considérations sociétales. Résultats Plusieurs caractéristiques des personnages virtuels provenant de la recherche fondamentale ont le potentiel d’influencer les interactions entre un patient et un clinicien. Elles peuvent être regroupées en deux grandes catégories : les caractéristiques liées à la perception (p. ex. réalisme) et celles liées à l’attribution spontanée d’une catégorie sociale au personnage virtuel par un observateur (p. ex. genre). Selon la recherche clinique, plusieurs interventions ou évaluations utilisant des personnages virtuels ont montré divers degrés d’efficacité en santé mentale, et certains éléments de la relation thérapeutique (p. ex. alliance et empathie) peuvent d’ailleurs être présents lors d’une relation avec un personnage virtuel. De multiples enjeux socioéconomiques et éthiques doivent aussi être discutés en vue d’un développement et d’une utilisation plus accrue qui soient responsables et éthiques. Bien que l’accessibilité et la disponibilité des personnages virtuels constituent un avantage indéniable pour l’offre de services en santé mentale, certaines iniquités demeurent. L’accumulation de données biométriques (p. ex. rythme cardiaque) a également le potentiel d’enrichir le travail des cliniciens, mais aussi de mener au développement de personnages virtuels autonomes à l’aide de l’intelligence artificielle, ce qui pourrait conduire à certains dérapages (p. ex. erreurs de décision clinique). Quelques pistes de recommandations visant à éviter ces effets indésirables sont présentées. Conclusion L’emploi des personnages virtuels sera de plus en plus répandu en santé mentale en raison de leurs avantages prometteurs. Ainsi, il est souhaitable que tous les acteurs impliqués s’informent sur leur usage dans ce contexte, se sensibilisent aux enjeux spécifiques, participent activement aux discussions quant à leur développement et adoptent des recommandations uniformes en vue d’un usage sécuritaire et éthique en santé mentale.

Les systèmes algorithmiques d’intelligence artificielle produisent des effets ambivalents, appréciés ou critiqués mais qui peuvent également être indésirables, voire dangereux. Dès lors, apparaît l’idée qu’ils puissent rendre compte, autrement dit être redevable des effets et actions qu’ils causent. Ainsi, l’objectif est ici d’initier une réflexion sur cette “redevabilité” (accountability) des systèmes algorithmiques d’intelligence artificielle et les difficultés de sa mise en œuvre. En particulier, deux types d’obstacles sont mis en relief : la distanciation entre une myriade d’acteurs humains et non-humains et la complexité inhérente aux systèmes algorithmiques. Dès lors, les principes d’E. Morin pour penser cette complexité ouvrent des perspectives.

De nombreux médicaments bronchodilatateurs sont disponibles pour l’administration inhalée à l’aide de nébuliseurs ou d’aérosol doseurs. Les principales molécules évaluées dans le cadre de l’assistance ventilatoire sont le salbutamol et l’ipratropium qui ont une durée d’action courte. Les bronchodilatateurs sont fréquemment utilisés en réanimation principalement au cours du traitement des exacerbations aiguës des pathologies respiratoires obstructives chroniques, malgré l’absence d’un haut niveau de preuve concernant leur bénéfice sur des critères d’évaluation durs centrés sur les patients. Leur index thérapeutique est large c’est-à-dire qu’ils présentent une efficacité physiologique observée pour de faibles doses et une bonne tolérance, y compris pour des doses élevées. Néanmoins, certains effets indésirables principalement cardiovasculaires peuvent survenir malgré l’administration par voie pulmonaire. Leurs modalités d’administration sont différentes en fonction des modalités d’assistance ventilatoire, mais sont globalement simples que ce soit au cours de la ventilation non invasive, du haut débit nasal ou de la ventilation invasive, en raison de l’index thérapeutique large qui dispense de toute mesure d’optimisation. Au-delà de la surveillance clinique durant l’administration inhalée, la mise en place d’un filtre sur la branche expiratoire protégeant le ventilateur constitue un élément de sécurité important.

Objectifs : Le projet CoVAPid visait à étudier l'impact de l'infection par SARS-CoV-2 sur l'épidémiologie des infections respiratoires bactériennes et fongiques chez les patients de réanimation sous ventilation mécanique (VM). Trois entités ont été analysées : les infections pulmonaires bactériennes précoces, les infections respiratoires bactériennes acquises sous VM (IAVM) - pneumonies (PAVM) et trachéobronchites (TAVM) - et les aspergilloses pulmonaires invasives (API). Les objectifs principaux étaient de comparer la prévalence d'infection pulmonaire bactérienne précoce entre les patients admis pour COVID-19 et pour grippe, de comparer l'incidence d'IAVM chez les patients admis pour COVID-19, grippe ou un autre motif qu'une pneumonie virale, de comparer la prévalence d'infection pulmonaire bactérienne précoce et l'incidence d'IAVM entre les patients de la 1ère et 2nde vagues pandémiques de COVID-19, de déterminer l'impact de la PAVM sur la mortalité des patients atteints de COVID-19, de déterminer l'impact de la corticothérapie sur l'incidence des PAVM chez les patients atteints de COVID-19, et de comparer l'incidence d'API chez les patients admis pour COVID-19 ou grippe.Méthodes : Cohorte multicentrique européenne observationnelle rétrospective impliquant 36 services de réanimation, incluant consécutivement des patients adultes sous VM pendant plus de 48h, répartis en quatre groupes selon leur motif d'admission: COVID-19 (1ère et 2nde vagues), grippe, et autres.Résultats : Au total, 2172 patients ont été inclus. La prévalence d'infection pulmonaire bactérienne dans les 48 heures suivant l'intubation était significativement inférieure chez les patients COVID-19 (9,7%) par rapport à ceux admis pour grippe (33,6% ; odds ratio (OR) ajusté 0,23 ; intervalle de confiance à 95% 0,16-0,33). L'incidence des IAVM était significativement plus élevée chez les patients COVID-19 (50,5%) comparée à ceux admis pour grippe (30,3% ; sub hazard ratio (sHR) ajusté 1,6 (1,26-2,04)) et sans infection virale (25,3% ; sHR ajusté 1,7 (1,20-2,39)), avec une incidence de PAVM significativement plus élevée dans le groupe COVID-19 par rapport aux deux autres groupes. La prévalence d'infection précoce a significativement augmenté entre la 1ère et la 2nde vague (9,7 vs 14,9%, OR ajusté 1,52 (1,04-2,22)), tout comme l'incidence des PAVM (36 vs 44,8% ; sHR ajusté 1,37 (1,12-1,66). La PAVM était associée à une augmentation significative de la mortalité à J28 chez les patients COVID-19 (HR ajusté 1,65 (1,11-2,46)), ce qui n'était pas observé chez les patients admis pour grippe et sans infection virale. Cependant, aucune différence significative dans l'hétérogénéité de l'association entre PAVM et mortalité n'était constatée entre les trois groupes de l'étude. La relation entre la corticothérapie et l'incidence de PAVM n'était pas statistiquement significative (p=0,082 pour l'effet global), avec un risque de PAVM variant au cours du temps à partir de l'initiation du traitement. Enfin, l'incidence d'API putative (définie par l'algorithme AspICU) était significativement plus faible dans le groupe COVID-19 par rapport au groupe grippe (2,5% vs 6% ; HR cause-spécifique ajusté 3,29 (1,53-7,02). Conclusion : Le projet CoVAPid a mis en évidence une prévalence moindre d'infections pulmonaires bactériennes précoces chez les patients COVID-19 par rapport à ceux atteints de grippe, avec une augmentation significative entre la 1ère et la 2nde vague pandémique. L'incidence de PAVM était plus élevée chez les patients COVID-19, comparativement aux patients admis pour grippe ou sans infection virale à l'admission, et augmentait significativement entre la 1ère et la 2nde vague. Chez les patients COVID-19, la corticothérapie n'avait pas d'effet notable sur l'incidence des PAVM, et la survenue d'une PAVM était associée à une augmentation significative de la mortalité à J28. L'incidence d'API était plus faible au cours de la COVID-19, en comparaison à la grippe
Objectives: The CoVAPid project aimed to study the impact of SARS-CoV-2 infection on the epidemiology of bacterial and fungal respiratory infections in critically ill patients requiring mechanical ventilation (MV). Three entities were analyzed: early bacterial pulmonary infections, bacterial ventilator-associated lower respiratory tract infections (VA-LRTI) including ventilator-associated pneumonia (VAP) and ventilator-associated tracheobronchitis (VAT), and invasive pulmonary aspergillosis (IPA). The main objectives were to compare the prevalence of early bacterial pulmonary infection between patients admitted for COVID-19 and influenza, to compare the incidence of VA-LRTI among patients admitted for COVID-19, influenza, or other reasons than viral pneumonia, to compare the prevalence of early bacterial pulmonary infection and the incidence of VA-LRTI between patients from the 1st and 2nd pandemic waves of COVID-19, to determine the impact of VAP on mortality in patients with COVID-19, to assess the effect of corticosteroid therapy on the incidence of VAP in patients with COVID-19, and to compare the incidence of IPA between patients with COVID-19 and influenza. Methods: This was a retrospective observational multicenter European cohort involving 36 centers. Adult patients under MV for more than 48 hours were consecutively included and divided into four groups according to their ICU admission cause: COVID-19 (1st and 2nd wave, influenza, and others. Results: A total of 2172 patients were included. The prevalence of bacterial pulmonary infections within 48 hours following intubation was significantly lower in COVID-19 patients (9.7%) compared to those admitted for influenza (33.6%, adjusted odds ratio (OR) 0.23, 95% confidence interval 0.16-0.33). The incidence of VA-LRTI was significantly higher in COVID-19 patients (50.5%) compared to those admitted for influenza (30.3%, adjusted sub-hazard ratio (sHR) 1.6 (1.26-2.04)) and those without viral infection (25.3%, sHR 1.7 (1.20-2.39)), with a significantly higher incidence of VAP in the COVID-19 group compared to the other two groups. The prevalence of early infection significantly increased between the 1st and 2nd wave (9.7 vs 14.9%, adjusted OR 1.52 (1.04-2.22)), as did the incidence of VAP (36 vs 44.8%; adjusted sHR 1.37 (1.12-1.66)). VAP was associated with a significant increase in 28-day mortality in COVID-19 patients (adjusted HR of 1.65 (1.11-2.46)), which was not observed in patients admitted for influenza and without viral infection. However, no significant difference in the heterogeneity of the association between VAP and mortality was observed among the three study groups. The relationship between corticosteroid exposure and the incidence of VAP was not statistically significant (p=0.082 for the overall effect), despite a varying risk of VAP over time since the initiation of treatment. Finally, the incidence of putative IPA (defined by the AspICU algorithm) was significantly lower in the COVID-19 group compared to the influenza group (2.5% vs 6%, cause-specific adjusted HR 3.29 (1.53-7.02)). Conclusion: The CoVAPid project highlighted a lower prevalence of early bacterial pulmonary infections in COVID-19 patients compared to those with influenza, with a significant increase between the 1st and 2nd pandemic wave. The incidence of VAP was higher in COVID-19 patients, compared to patients admitted for influenza or without viral infection at admission, and significantly increased between the 1st and 2nd wave. In COVID-19 patients, corticosteroid therapy had no significant effect on the incidence of VAP, and the occurrence of VAP was associated with a significant increase in 28-day mortality. The incidence of IPA was lower among patients with COVID-19 than those with influenza

Cette thèse comporte deux parties distinctes. Une partie analytique sous la forme de dix articles publiés de 1983 à 1987 dans des revues internationales de langue anglaise analysant la physiopathologie de la Jet Ventilation à Haute Fréquence. Une partie de synthèse qui donne une vue d'ensemble sur les aspects techniques, méthodologiques et physiopathologiques de la Jet Ventilation à Haute Fréquence. La Jet Ventilation à Haute Fréquence est une technique de ventilation artificielle qui consiste à administrer des volumes courants beaucoup plus petits que ceux administrés en ventilation conventionnelle, à des fréquences égales ou supérieurs à 100 par minute. Les gaz, délivrés par un interrupteur de flux, sont administrés au patient par l'intermédiaire d'un système injecteur. Le volume courant délivré au patient résulte de l'addition au volume délivré par le respirateur d'un volume entraîné par effet Venturi. Le volume courant diminue avec la fréquence, augmente avec la pression d'alimentation du gaz, et n'est que peu influencé par les variations du rapport I/E. . La plupart des patients ayant une insuffisance respiratoire aiguë sont hypercapniques lorsque le volume courant est inférieur à 120 ml ; ceci suggère que la convention alvéolaire directe joue un rôle prédominant dans les échanges gazeux en cas de lésions pulmonaires. Le Jet Ventilation à Haute Fréquence est une ventilation en pression positive permanente, car elle augmente la capacité résiduelle fonctionnelle par trapping intra-alvéolaire de gaz. L'effet " PEEP " augmente avec le rapport I/E, la fréquence et la pression d'alimentation. La pression intratranchéale moyenne reflète la pression alvéolaire moyenne et est le principal déterminant de l'oxygénation en cas d'insuffisance respiratoire aiguë. Comme toute ventilation en pression positive permanente , la Jet Ventilation à Haute Fréquence diminue le retour veineux et augmente la post-charge ventriculaire droite. Cependant, en cas d'état de choc, les effets hémodynamiques de la Jet Ventilation à Haute Fréquence sont moins délétères que ceux de la ventilation conventionnelle, lorsque les deux techniques sont comparées au même niveau de ventilation alvéolaire et de distention thoracique. Cet effet bénéfique pourrait s'expliquer par une meilleure préservation, sous Jet Ventilation à Haute Fréquence, des mécanismes régulateurs de la pression artérielle.

La trachéotomie est une très ancienne technique d’accès aux voies aériennes dont la popularité et les indications ont connu une histoire mouvementée. Elle reste actuellement un des supports de la ventilation mécanique au long cours chez les insuffisants respiratoires chroniques, en particulier d’origine neuromusculaire. Sa présence est susceptible d’interférer avec les grandes fonctions laryngées comme la parole et la déglutition avec des conséquences potentiellement délétères sur l’autonomie et la qualité de vie des patients. Nous nous sommes attachés à étudier son impact sur la parole et la communication des patients trachéotomisés et avons envisagé successivement diverses interventions thérapeutiques pour améliorer la phonation de ces patients qu’ils soient ventilés ou non. Nous avons observé au cours de l’étude de la déglutition des patients insuffisants respiratoires sévères que celle-ci s’améliorait après la trachéotomie lorsque l’alimentation se fait sous ventilation mécanique. L’évaluation systématique de ces fonctions permet d’ajuster de façon individuelle les options thérapeutiques afin d’offrir aux patients une autonomie maximale
Tracheostomy is a very old technique allowing access to the respiratory tract. Its popularity and its indications have followed an eventful history. Nowadays, it remains indicated in mechanical ventilation chronic respiratory failure, especially in neuromuscular. Tracheostomy is susceptible to interfere with laryngeal functions such as speech and swallow with potential deleterious consequences on patients’ autonomy and quality of life. We studied its impact on speech and communication in tracheostomized patients and considered several therapeutic interventions in order to improve phonation in these patients whether or not they were ventilated. We studied swallow in patients with severe respiratory failure and observed that it improved after tracheostomy when swallow was conducted during ventilation. The systematic review of these functions allow to individually adjust therapeutic options in order to give patients the best autonomy possible