Littérature scientifique sur le sujet « Vasospasme intracrânien »

L’hémorragie sous-arachnoïdienne anévrismale (HSA) est une pathologie rare, touchant principalement la femme jeune en bonne santé. Cette pathologie est bien connue, ainsi que son évolution. Les HSA peuvent se compliquer de nombreuses complications d’ordre neurologique comme l’hydrocéphalie aiguë, le vasospasme, la comitialité, l’hypertension intracrânienne par exemple. Cependant, d’autres complications extracrâniennes peuvent aggraver le pronostic de cette pathologie. Les mécanismes principaux de ces complications extraneurologiques sont un stress catécholaminergique et le syndrome de réponse inflammatoire systémique. Ces complications peuvent être d’ordre cardiovasculaire (défaillance cardiaque, modification de l’ECG…), pulmonaire (œdème pulmonaire neurogénique, PAVM…) et métabolique (anomalies ioniques, hyperglycémie, insuffisance rénale).

Le Doppler transcrânien, au même titre que l’examen ultrasonographique des autres organes, s’est imposé dans la prise en charge des patients critiques. Il se révèle utile pour le diagnostic du vasospasme dans les suites des hémorragies sous-arachnoïdiennes, dans la recherche d’une hypertension intracrânienne ou la recherche de facteur de mauvais pronostic dans les suites d’un traumatisme crânien, ou encore dans la recherche d’un arrêt circulatoire cérébral. Cet examen ne peut toutefois se concevoir qu’en complet de l’examen clinique et du bilan morphologique radiographique, et s’il est facile d’obtenir des valeurs, leur interprétation nécessite un minimum de connaissances physiopathologiques et d’expérience.

La médecine fondée sur des preuves s’est particulièrement imposée ces dernières décennies tout particulièrement dans les pays anglosaxons. Mais de nombreuses pratiques médicales courantes restent à ce jour non validées. Malgré une limitation croissante de ces pratiques, il existe dans certains domaines une grande liberté de pratique, pour le meilleur et pour le pire. L’exigence de preuve ne devrait-elle pas laisser place à l’exigence d’évaluation ? Ces considérations ont guidé ce travail de recherche sur l’angioplastie du vasospasme, thérapie non validée à ce jour mais réalisée en pratique courante dans de nombreux centres. Notre travail a consisté en premier lieu à faire une revue de la littérature sur le vasospasme, l’ischémie cérébrale retardée et l’angioplastie du vasospasme au décours des hémorragies sous arachnoïdiennes par rupture d’anévrysme. Nous avons participé également à la réalisation d’une méta-analyse sur le traitement de cette pathologie (Boulouis et al. 2016). Cette première étape a mis en évidence des contradictions dans les conclusions sur le lien entre le vasospasme et de l’ischémie cérébrale retardée pouvant être attribuées à des méthodologies biaisées ou utilisant des tests de faible sensibilité. Cette analyse a également permis d’affirmer qu’il n’existait à ce jour aucune preuve de l’efficacité du vasospasme. Nous avons cherché dans un second temps à redéterminer le lien entre l’ischémie cérébrale retardée et le vasospasme en utilisant une méthodologie plus robuste qu’employée jusqu’à présent (Brami et al. 2020 ; Simonato et al. Soumission 2021). Ce travail a permis de conforter l’association entre le vasospasme et l’ischémie cérébrale retardée. En outre, il a permis de mieux déterminer la topographie du vasospasme et de montrer de manière originale que le vasospasme épargne les vaisseaux entre 150 et 900 microns, et prédomine au niveau des segments moyens des artères cérébrales dans près de 40%. Enfin, nous avons cherché à définir quelque technique d’angioplastie était la plus efficace. Nous avons pour cela réalisé une comparaison de cohorte historique montrant une supériorité de la vasodilatation mécanique distale + IV par rapport à la vasodilatation mécanique proximale + IA en stratégie de première intention. Cette évaluation a également permis de souligner des limites importantes du processus de sélection des patients pour la vasodilatation dont bon nombre était traité trop tardivement. Nous avons également réalisé une comparaison inter centre de 2 stratégies opposées de traitement du vasospasme qui n’a pas permis de montrer de supériorité de la vasodilatation mécanique distale + IV par rapport à une attitude conservatrice sans vasodilatation. En conclusion, notre travail permet de définir les prochaines étapes de validation de l’angioplastie de vasospasme en suggérant notamment l’intérêt d’une randomisation explicative comparant la vasodilatation mécanique distale + traitement médical standard vs. traitement médical standard seul
Evidence-based medicine has gained importance in recent decades, particularly in Anglo-Saxon countries. But many common medical practices remain unvalidated to this day. In spite of an increasing limitation of these practices, there are some areas of practice with no recommendation, for better or for worse. Shouldn't the requirement for evidence to be the requirement for evaluation? These considerations guided this research on vasospasm angioplasty, a therapy that is not yet validated but is performed in routine practice in many centers. Our work consisted first of all of a review of the literature on vasospasm, delayed cerebral ischemia, and vasospasm angioplasty after subarachnoid hemorrhage due to aneurysm rupture. We also participated in the completion of a meta-analysis on the treatment of this condition (Boulouis et al. 2016). This first step highlighted contradictions in the findings on the association between vasospasm and delayed cerebral ischemia that could be attributed to biased methodologies or using tests with low sensitivity. This review also stated that there was no evidence to date for the efficacy of vasospasm. We sought in a second step to determine the link between delayed cerebral ischemia and vasospasm using a more robust methodology than employed to date (Brami et al. 2020; Simonato et al. Submission 2021). This work supported the association between vasospasm and delayed cerebral ischemia. In addition, it has allowed us to better determine the topography of vasospasm and to show in an original way that vasospasm spares vessels between 150 and 900 microns, and predominates at the level of the middle segments of cerebral arteries in almost 40%. Finally, we sought to define which angioplasty technique was the most effective. To this end, we performed a historical cohort comparison showing superiority of distal mechanical vasodilation + intravenous vasodilation (IV) over proximal mechanical vasodilation + intraarterial vasodilation as a first-line strategy. This evaluation also highlighted important limitations of the patient selection process for vasodilation, many of whom were treated too late. We also performed an inter-center comparison of 2 opposing vasospasm treatment strategies that did not show superiority of distal mechanical vasodilation + IV over a conservative attitude without vasodilation. In conclusion, our work helps define the next steps in the validation of vasospasm angioplasty by suggesting, in particular, the interest of an explanatory randomization comparing distal mechanical vasodilation + standard medical treatment vs. standard medical treatment alone

L'hémorragie sous arachnoïdienne (HSA) par rupture d'anévrisme est une pathologie grave entraînant la mort dans 25 à 30% des cas. La mortalité n'est pas uniquement due à la rupture d'anévrisme mais peut également être la conséquence d'une de ses complications, le vasospasme, qui se développe, pour 30% des patients, de 4 à 12 jours après l'hémorragie. Cette complication correspond à une contraction prolongée d'une artère cérébrale qui va provoquer une réduction de la perfusion en oxygène et entraîner de graves séquelles neurologiques. Il n'existe à l'heure actuelle aucun facteur prédictif de sa survenue. De ce fait, tous les patients HSA entrant dans un service de neuro-anesthésie-réanimation sont soumis à un traitement préventif agressif, qu'ils développent ou non un vasospasme par la suite. Ce traitement peut provoquer de graves effets secondaires dans 20% des cas. Mme Sophie Garnier et le Dr. Vincent Degos ont donc constitué une cohorte prospective composée de patients caucasiens HSA qui développeront (VSP+) ou ne développeront pas (VSP-) de vasospasme durant la période à risque. L'objectif de cette thèse est donc d'identifier des biomarqueurs omics qui permettraient de prédire la survenue du vasospasme post HSA. Une première étude sur les miARNs circulant de ces patients m'a permis d'identifier hsa-miR-3177-3p et LDHA comme différentiellement exprimé entre les patients VSP+ et VSP- et a été publié dans Stroke 2018. La deuxième étude sur le transcriptome de ces patients, a mis en évidence un gène différentiellement exprimé entre ces patients et dans le temps qui est actuellement soumis
Subarachnoid hemorrhage (SAH) morbidity and mortality are not solely due to the aneurism rupture but also to the delayed neurological ischemic disorders (DNI) that could happen. Among these, vasospasm is a severe complication occurring between the 4th and 12th day after the bleeding for one third of the SAH patients. To date, there exists no predictive marker of its happening, which force physician to give any SAH patient a preventive treatment against its occurrence not exempt of severe side effects. VASOGENE cohort was built up to search by omic approaches biomarkers of vasospasm occurrence to identify at risk patients. The thesis' aim is to identify circulating biomarkers of vasospasm occurrence post SAH. Two groups of patients were present in this cohort: aSAH patients developing (VSP+) or not (VSP-) a vasospasm. A first study comparing whole blood microRNA between VSP+ and VSP- enabled us to identify has-miR-3177-3p and LHDA as good candidate biomarkers. A second work was performed on transcriptomic data comparing mRNA levels between VSP+ and VSP-. We identified another candidate gene that is currently submitted