Thèses sur le sujet « Tumore del colon »

I tumori colorettali si presentano con un quadro occlusivo nel 10-30% dei casi. Il trattamento di questa condizione evolutiva prevedeva, fino a circa 15 anni fa, l’intervento chirurgico in urgenza. La resezione colica in due tempi, la resezione primaria con lavaggio intraoperatorio, eventualmente protetta da ileostomia e la resezione secondo Hartmann rappresentano le possibili strategie. Non è mai stato raggiunto un consenso su quale sia l’opzione migliore, derivando la scelta dall’età, dal grado di occlusione, dalle comorbilità, dagli squilibri idro-elettrolitici, dallo stato nutrizionale e dalle preferenze del chirurgo. Lo stato occlusivo e l’intervento in urgenza aumentano, comunque, le complicanze e la mortalità rispetto alla chirurgia colica in elezione. La capacità dei self-expanding metal stent di ricanalizzare la stenosi e risolvere l’occlusione ha recentemente rivoluzionato la terapia delle stenosi coliche neoplastiche. Lo stenting colico è sicuro, efficace, gravato da mortalità trascurabile, da morbilità molto contenuta e da una riduzione dei costi. Nei pazienti inoperabili, l’endoprotesi rappresenta il trattamento di prima scelta, sostituendo l’intervento ed evitando la stomia definitiva. Nei pazienti operabili, rispetto alla chirurgia in due step, è sicuramente preferibile in quanto evita un intervento ed il confezionamento di una stomia temporanea; in confronto con la resezione primaria, in assenza di studi clinici randomizzati di controllo, consente l’attuazione di un intervento più sicuro perché attuato dopo aver risolto l’occlusione e riequilibrato le condizioni generali del paziente. In definitiva, consente una migliore qualità e dignità di vita scongiurando la stomia definitiva ed esponendo ad un più basso rischio chirurgico.
Colorectal cancer could be presented as bowel obstruction in 10-30% of cases. Up to 15 years ago, the treatment of this condition was surgical in emergency. Colic resection in two steps, colic resection with intraoperative washing with possible protection by ileostomy, and colic resection according to Hartmann are possible strategies. A consensus about what could be the best option has never obtained, because the choice depends on the age, the grade of obstruction, the comorbidity, electolyte imbalances, nutritional status and what the surgeon prefers. However the obstructive status and the urgent surgery increase complications and mortality compared to elective colic surgery. The ability of self-expanding metal stent to recanalise the stenosis and to solve the obstructive status has recently revolutionized the therapy of neoplastic colic stenosis. The colic stenting is safe, effective, with a very low mortality and morbility and it's cheaper than the surgery. For inoperable patients colic-stending is the first choice of treatment and it replaces the colic surgery and avoids the permanent stomy. For operable patients it's surely preferable to the colic surgery in two steps because it avoids the surgery and the possible stomy; compared to the only resection with intraoperative washing, in the absence of randomized clinical trials, it allows the realization of a safer colic surgery because it is realized after the resolution of obstructive status and general condition of patient. It allows a better quality and dignity of life avoiding the permenent stomy and exposing the patient to a lower surgical risck.

L’idea di questo lavoro è quella di migliorare la solubilità in solventi acquosi dei composti PTX, VS1, VS10, aggiungendo un agente surfattante (CTAB o Pluronic Acid F-127) per stabilizzare le molecole di farmaco attraverso la formazione di micelle di dimensioni nanometriche (<400nm), quindi di aumentarne la biodistribuzione e il drug delivery funzionalizzando questi nanocristalli di principio attivo con albumina (HSA), proteina che ne dovrebbe migliorare la selettività rispetto ai target tumorali in quanto riconosce e si lega al recettore gp60 (glicoproteina di membrana presente nel tessuto endoteliale), questo permette un processo di transcitosi veicolato da caveole che prima inglobano il complesso albumina-principio attivo, quindi lo rilasciano all’esterno dei vasi sanguigni e all’interno dell’interstizio tumorale in quanto è presente un’altra proteina chiamata osteonectina (S.P.A.R.C.), proteina acidica secreta dalle cellule e ricca di residui di cisteina che risulta essere sovraespressa nella matrice extracellulare di molte tipologie di carcinomi; questa proteina ha un’alta affinità con l’albumina e questo dovrebbe permettere a maggiori quantità di principio attivo di penetrare all’interno del tessuto tumorale. Per verificare ciò i farmaci funzionalizzati sono stati testati in vitro su alcune linee cellulari di carcinoma ovarico (SKOV3s, OVCAR3, A2780s, KURAMOCHI) e di tumore del colon (COLO201, COLO205, HCT-116).

Il tumore del colon-retto (CRC) rappresenta la II causa di morte per cancro. Nonostante le terapie standard, più del 50% dei pazienti va incontro a recidiva, spesso con l’insorgenza di metastasi. Il microambiente del CRC è densamente infiltrato da linfociti T, che hanno un ruolo nella sorveglianza immunologica e nel modulare la progressione tumorale, e la cui presenza correla con un aumento della sopravvivenza dei pazienti. Una strategia per contrastare l’esaurimento funzionale delle cellule immunitarie è il blocco dei recettori di inibizione (IRs), ma l’efficacia è limitata ad un piccolo gruppo di pazienti caratterizzati da alto tasso mutazionale. La terapia cellulare adottiva (ACT) con linfociti T inizialmente si basava sull’isolamento, espansione ex vivo e reinfusione dei linfociti T infiltranti il tumore (TILs), ma ora ha avuto un impulso dalle innovative tecniche di modificazione genetica che permettono di migliorarne la funzionalità e la specificità. Il suo utilizzo, però, è ancora limitato dalla scarsità di recettori dei linfociti T (TCRs) antitumorali, e dalla necessità di contrastare il microambiente tumorale (TME) immuno-soppressivo. Questo lavoro ha lo scopo di porre le basi per lo sviluppo di un prodotto cellulare efficace per la ACT del CRC, che abbia la capacità di riconoscere il tumore in maniera specifica e sopravvivere al suo TME. Tramite citofluorimetria multiparametrica, seguita da una strategia complessa di analisi dei dati tramite algoritmi di dimensionality reduction e clustering, abbiamo descritto il fenotipo e le caratteristiche di esaurimento funzionale dei TILs isolati dal tessuto sano, peri-tumorale e neoplastico di pazienti con CRC primitivo mai sottoposti ad alcun trattamento, e dal tessuto peri-tumorale e tumorale epatico di pazienti con CRC metastatico al fegato. Dall’analisi è emersa la co-espressione di molteplici recettori di inibizione e molecole attivatorie nei TILs. È rilevante che i TILs del tumore primario e della metastasi siano accomunati dalla sovra-espressione di PD-1 e CD39. I linfociti T che esprimono PD1+CD39+, seppure in bassa percentuale, sono arricchiti anche nel sangue periferico di pazienti con CRC confrontati con donatori sani (HD), sottolineando l’importanza di queste molecole come bersagli rilevanti per l’ingegnerizzazione delle cellule T. Per sfruttare le caratteristiche di esaurimento dei linfociti T nel selezionare nuove specificità antitumorali, abbiamo sequenziato i geni α e β dei TCR delle cellule co-esperimenti PD1 e CD39 isolate da CRC primitivi. Abbiamo inoltre utilizzato una strategia per isolare linfociti T specifici contro il CRC a partire da cellule mononucleate del sangue periferico (PBMCs) di HD. I PBMCs degli HD sono stati stimolati ripetutamente con un insieme di peptidi selezionati per essere immunogenici per il CRC. Abbiamo espanso in maniera efficiente popolazioni di cellule specifiche per epitopi di antigeni sovra-espressi nel tumore o neo-antigeni e abbiamo sequenziato il loro TCR. Per stabilire un protocollo di manipolazione genetica dei linfociti T, abbiamo utilizzato un TCR pubblicato in letteratura, specifico per l’antigene MUC-1. Utilizzando le nucleasi CRISPR/Cas9, abbiamo eliminato dai linfociti il TCR endogeno, e abbiamo re-direzionato la loro specificità tramite trasduzione lentivirale, ottenendo linfociti T specifici per MUC1 e funzionali nell’eliminare le cellule bersaglio. Inoltre, abbiamo effettuato la disruption di PD1 e CD39, allo scopo di rendere i linfociti T selettivamente resistenti al microambiente del CRC. Lo scopo ultimo, mettendo insieme i risultati finora ottenuti, è quello di generare un prodotto cellulare da usare come strategia di ACT per il trattamento del CRC, capace di riconoscere il tumore in maniera specifica e di contrastare il TME immunosoppressivo.
Colorectal cancer (CRC) is the 2nd cause of cancer-related death. Despite standard therapies, more than 50% of patients experience relapse, eventually with metastatic disease. The CRC microenvironment is densely infiltrated by T cells, which have a role in immune surveillance and modulation of tumor progression, and their presence correlates with improved overall survival. To counteract immune exhaustion, inhibitory receptors (IRs) blockade has been exploited, but efficacy was limited to a small group of CRC patients characterized by high mutational burden. Adoptive T cell therapy (ACT) with genetically engineered T cells could represent an innovative strategy to harness T cell function and specificity. Initially relying on isolation, ex vivo expansion and re-infusion of tumor-infiltrating T cells (TILs), the development of ACT cellular products has now been prompted by the newest gene transfer and genome editing techniques. However, the widening of ACT with genetically engineered T cells is still limited from by paucity of anti-tumoral T cell receptors (TCRs) and by the need to counteract the immune-suppressive tumor microenvironment (TME). This work aims at setting the basis for the development of effective T cell products for the ACT of CRC, endowed with the capacity to specifically recognize cancer cells and counteract the immune-suppressive CRC TME. We employed high-dimensional flow cytometry coupled with an advanced pipeline of data handling by dimensionality reduction and clustering algorithms to describe the phenotype and the exhaustion features of TILs retrieved from the healthy, peritumoral and neoplastic tissue of treatment-naïve primary CRC patients and from the peritumoral and tumoral tissue of CRC patients undergoing surgery for liver metastasis. Unsupervised analyses highlighted the co-expression of multiple IRs and activations markers in T cells within the tumors. Populations of TILs described by a peculiar IRs signature were enriched both in primary CRC and liver metastasis. Of note, the signatures retrieved from primary and metastatic CRC overlapped for the upregulation of PD1 and CD39 thus underlining these molecules as relevant targets for T cells engineering. With the aim of exploiting this exhaustion signature to retrieve new anti-tumor specificities, we performed TCRαβ sequencing on PD1+CD39+ T cells isolated from primary CRC samples, obtaining different results from MSS and MSI tumors, where the repertoire was more oligoclonal. Of note, a small but consistent subpopulation of PD1+CD39+ T cells was also enriched in the peripheral blood of CRC patients compared to healthy donors (HDs), suggesting that exhausted tumor-specific T cells might circulate although at low frequencies. This signature could thus be used to isolate CRC-specific T cells and TCRs. As an alternative approach, we exploited a strategy to isolate CRC-specific T cells starting from HD peripheral blood mononuclear cells (PBMCs). We repetitively stimulated HD PBMCs with autologous antigen-presenting cells loaded with a pool of peptides selected to be immunogenic and expressed by CRC. We efficiently expanded T cells specific for tumor-associated antigens and neoantigen epitopes and we sequenced their TCR. To set up a T cell genetic modification pipeline, we employed a published MUC-1 TCR. We used CRISPR/Cas9 to render T cells completely devoid of the endogenous TCR, and we redirected T cells specificity by lentiviral transduction, obtaining MUC-1 specific T cells functionally able to kill target cells. Moreover, we set up the efficient disruption of PD1 and CD39 by CRISPR/Cas9 with the aim of rendering T cells selectively resistant to CRC TME. Overall, by coupling these findings we aim at generating a library of T cell products able to specifically recognize tumor antigens and to counteract the immune-suppressive TME, to be tested in adoptive T cell therapy trials for the treatment of CRC.

Il carcinoma del colon-retto rappresenta la seconda causa di morte cancro-correlata nei paesi occidentali. La chirurgia continua ad avere un ruolo fondamentale nel trattamento di questa neoplasia. L'obiettivo primario del trattamento chirurgico e' quello di garantire un adeguato margine di sezione longitudinale e radiale libero da malattia ma anche una clearance dei linfonodi locoregionali. Lo stato linfonodale rappresenta infatti un importante fattore predittivo di sopravvivenza. La presenza di linfonodi metastatici permette di identificare i pazienti, a piu' alto rischio, che possono beneficiare di un trattamento adiuvante. Un'adeguata valutazione linfonodale diventa indispensabile per la stadiazione e il trattamento. Il numero di linfonodi necessario per considerare la resezione chirurgica ottimale rappresenta ancora oggi un argomento controverso. Un minimo di 12 linfonodi negativi e' necessario per stadiare la malattia N0. Il numero dei linfonodi isolati ed esaminati e' tuttavia il risultato di una combinazione di diverse variabili ascrivibili al paziente, al tumore, al chirurgo e all'anatomopatologo. Per quanto riguarda il fattore chirurgo-dipendente, la letteratura scientifica sottolinea come una chirurgia standardizzata, fondata sulla mobilizzazione e dissezione accurata dei tessuti lungo i piani anatomo-embriologici, possa incrementare l'estensione della linfoadenectomia, l'accuratezza della stadiazione, ridurre il rischio di recidiva locale e influenzare la prognosi e la sopravvivenza. E' necessario ribadire che il trattamento della patologia neoplastica colo-rettale e' di tipo multidisciplinare ma l'impatto della modalita' di trattamento multidisciplinare e' ottimale qualora la chirurgia sia condotta con rigore metodologico e la linfoadenectomia oltre ad avere un ruolo in termine di stadiazione, una finalita' curativa intesa come radicalita' chirurgica da un lato e valutazione dello shift di stadio dall'altro, diventa anche un indicatore della qualita' del trattamento chirurgico.
Colorectal carcinoma is the second leading cause of cancer-related death in Western countries. Surgery continues to play a key role in the treatment of this cancer. The primary goal of the surgical treatment is to ensure an adequate margin of radial and longitudinal section free of disease but also a clearance of regional lymph nodes. In fact, the nodal status represents an important predictor of survival. The presence of metastatic lymph nodes can identify patients, at highest risk, who may benefit from an adjuvant treatment. An adequate lymph node evaluation is indispensable for the staging and treatment. The number of lymph nodes, which is necessary to consider the surgical resection optimal, is still a controversial topic. A minimum of 12 negative lymph nodes is necessary to stage the N0 disease. The number of lymph nodes isolated and examined, however, is the result of a combination of different variables attributable to the patient, the tumor, the surgeon and the pathologist. As for the surgeon-dependent factor, scientific literature emphasizes that a standardized surgery based on the mobilization and careful dissection of the tissues along the anatomical and embryological plans, may increase the extent of lymphadenectomy and the accuracy of staging, reduce the risk of local recurrence and influence the prognosis and survival. It must be emphasized that the treatment of colorectal carcinoma is multidisciplinary but the impact of multidisciplinary treatment modality is optimal if the surgical operation is conducted with methodological rigor and lymphadenectomy, besides having a role in terms of staging, a purpose intended as a curative radical surgery on the one hand and assessment of the shift in the level on the other, becomes also an indicator of the quality of the surgical treatment.

I microRNA sono una classe di piccole molecole di RNA non codificante che controllano la stabilità di numerosi RNA messaggeri, perciò sono considerati come “master regulator” dell’espressione genica. Ogni tumore è caratterizzato da un profilo di espressione alterato dei microRNA. Il miR-101 è un oncosoppressore represso nei tessuti tumorali ed è candidato come biomarcatore del cancro colon-rettale. È regolato da numerosi eventi fisiologici e patologici, come angiogenesi e carcinogenesi. Gli eventi molecolari coinvolti nella regolazione dell’espressione del miR-101 sono scarsamente conosciuti, poiché è trascritto da due loci genici non caratterizzati. L’obiettivo di questo lavoro è di caratterizzare i geni del miR-101 ed individuarne i regolatori molecolari coinvolti nella cancerogenesi colon-rettale.
MicroRNAs are a class of small, non-coding RNAs that control the stability of many messenger RNAs and serve as “master regulators” of gene expression. The alterations in the expression of microRNAs is a common feature of cancers. The oncosuppressor miR-101 is hardly expressed in tumor samples and is a candidate biomarker in colorectal cancer. It is regulated under a number of physiological and pathological conditions, including angiogenesis and tumors. Little is known about the molecular factor involved in the regulation of miR-101 expression, because it has 2 unknown genetic loci. The aim of this work is the characterization of miR-101 genes and shed light on its molecular regulators involved in colorectal carcinogenesis.

I microRNA sono una classe di piccole molecole di RNA non codificante che controllano la stabilità di numerosi RNA messaggeri, perciò sono considerati come “master regulator” dell’espressione genica. Ogni tumore è caratterizzato da un profilo di espressione alterato dei microRNA. Il miR-101 è un oncosoppressore represso nei tessuti tumorali ed è candidato come biomarcatore del cancro colon-rettale. È regolato da numerosi eventi fisiologici e patologici, come angiogenesi e carcinogenesi. Gli eventi molecolari coinvolti nella regolazione dell’espressione del miR-101 sono scarsamente conosciuti, poiché è trascritto da due loci genici non caratterizzati. L’obiettivo di questo lavoro è di caratterizzare i geni del miR-101 ed individuarne i regolatori molecolari coinvolti nella cancerogenesi colon-rettale.
MicroRNAs are a class of small, non-coding RNAs that control the stability of many messenger RNAs and serve as “master regulators” of gene expression. The alterations in the expression of microRNAs is a common feature of cancers. The oncosuppressor miR-101 is hardly expressed in tumor samples and is a candidate biomarker in colorectal cancer. It is regulated under a number of physiological and pathological conditions, including angiogenesis and tumors. Little is known about the molecular factor involved in the regulation of miR-101 expression, because it has 2 unknown genetic loci. The aim of this work is the characterization of miR-101 genes and shed light on its molecular regulators involved in colorectal carcinogenesis.

Il cancro del colon-retto è una delle neoplasie più frequenti, ad alto tasso di mortalità, causato dall’interazione di fattori genetici e ambientali. Parallelamente al modello stocastico, secondo il quale tutte le cellule tumorali (CT) hanno una stessa probabilità di rigenerare un tumore, sta prendendo piede il modello che vede solamente in un piccolissimo sottogruppo di cellule staminali tumorali (CST) la capacità di dar luogo e sostenere la crescita tumorale. Dalla letteratura si evince come le CST mostrino deregolazioni a carico di geni implicati in: chemio-resistenza, transizione epitelio-mesenchimale (EMT), auto-rinnovamento incontrollato, processi peculiari delle CST, che favoriscono l’insorgenza di un fenotipo tumorale. Lo scopo del progetto di Dottorato è stato quello di isolare e caratterizzare le CST sia da linee cellulari tumorali che da biopsie di tumore al colon-retto, per identificare marcatori tumorali utili a delineare le fasi di progressione del tumore e di individuare potenziali bersagli terapeutici. Inoltre, ho sottoposto le CT e le CST di una linea di adenocarcinoma del colon-retto (HCA7), a trattamento con l’estratto naturale di T. cordifolia, pianta utilizzata della medicina Ayurvedica, ed uno dei suoi principi attivi, la berberina, allo scopo di verificarne l'efficacia antitumorale. Ho osservato importanti deregolazioni nelle popolazioni cellulari trattate, a carico di diversi geni coinvolti principalmente nella EMT, nella regolazione del ciclo cellulare e della apoptosi e nel favorire un fenotipo chemio-resistente. I livelli di espressione di questi geni sono risultati essere significativamente sotto-espressi, sia nelle CT trattate che nelle CST trattate. I risultati che ho ottenuto depongono a favore di un potenziale ruolo attivo della sostanza naturale sottoposta ad indagine, nel contrastare molti di quei processi fondamentali per lo sviluppo di un fenotipo tumorale. Inoltre, i miei dati avvallano anche l’ipotesi che vede le CST come potenziali bersagli terapeutici, per ottenere un effetto mirato su questa popolazione cellulare tumorale.
Colorectal cancer is one of the most frequent cancer, with a high mortality rate, caused by the interaction of genetic and environmental factors. Parallel to the stochastic model, according to which all tumor cells (CT) have the same probability of regenerating a tumor, there is a new model that look in a very small subset of cancer stem cells (CST) the responsible of tumor growth. In the literature, CSTs shows important deregulations on genes implicated in: chemo-resistance, epithelial-mesenchymal transition (EMT), uncontrolled self-renewal, peculiar processes of this small subpopulation, which favor the onset of a tumor phenotype . The aim of my PhD project was to isolate and characterize CSTs both from tumor cell lines and from colorectal cancer biopsies, in order to identify tumor markers useful for delineating the phases of tumor progression and identifying potential therapeutic targets. In addition, I treated the CT and CST of a line of colorectal adenocarcinoma (HCA7) with the natural extract of T. cordifolia, a plant used in Ayurvedic medicine, and one of its active ingredients, berberine, in order to verify its antitumor efficacy. I observed important deregulations in treated cell populations, dependent on several genes involved mainly in EMT, in cell cycle regulation and apoptosis, but also in promoting a chemo-resistant phenotype. The expression levels of these genes were found to be significantly under-expressed, both in the treated CTs and in the treated CSTs. The results I have obtained are in favor of a potential active role of the investigated natural substance, in countering many of those fundamental processes for the development of a tumor phenotype. Furthermore, my data also support the hypothesis that CSTs are potential therapeutic targets for the purpose of achieving a targeted effect on this cell tumor population.

Il carcinoma del colon rappresenta il terzo tumore maligno per incidenza e mortalita` nei Paesi occidentali e uno dei modelli meglio caratterizzati di progressione neoplastica da un punto di vista molecolare. Negli ultimi anni, e` emersa con grande vigore l’importanza dei mediatori solubili presenti nel microambiente tumorale nel modulare l’azione delle proteine coinvolte nella sopravvivenza e nella morte cellulare per promuovere la progressione tumorale. Nel presente studio abbiamo analizzato l’espressione di proteine coinvolte nella riparazione dei danni del DNA, nella sopravvivenza e nella morte cellulare nella sequenza adenoma-carcinoma del carcinoma del colon. Inoltre, abbiamo valutato il ruolo della citochina pro-infiammatoria IL-6, presente negli stati di infiammazione cronica ed acuta dell’intestino, sulla modulazione dell’espressione di Bax, Ku70, Ku86 e Clasterina e delle loro interazioni. Abbiamo dimostrato che l’azione di IL-6 avviene a livello di alterata espressione o alterata localizzazione e, di conseguenza, alterata funzione delle proteine coinvolte nella riparazione dei danni del DNA e nella sopravvivenza. Cio` rende il condizionamento da parte di questi fattori flessibile e adattabile ai vari stadi dell’evoluzione del tumore. Infine, abbiamo valutato se la over-espressione della forma secretoria della Clasterina (sCLU) osservata in tumori aggressivi potesse essere correlata ad un aumento del suo rilascio in circolo. La presenza di sCLU e` stata quindi valutata nel sangue e nelle feci di pazienti affetti da carcinoma del colon e in soggetti esenti da neoplasie intestinali giungendo alla conclusione che i livelli di Clasterina secreta possono avere valore prognostico per il carcinoma del colon.
Colon cancer is the third most common malignancy in the Western countries for incidence and mortality and it is one of the best characterized molecular models of cancer progression. Recently, the role of tumour microenvironment soluble mediators has emerged as an important factor in modulating the action of proteins involved in cell survival and cell death, promoting cancer progression. In this study, we have analysed the expression of proteins involved in DNA damage repair, in cell survival and in cell death in the adenoma-carcinoma sequence of colon cancer. Moreover, we have evaluated the role of the pro-inflammatory cytokine IL-6 (present in the bowel chronic and acute inflammatory state) on the modulation of the expression of Bax, Ku70, Ku86 and Clusterin and on their interactions. We have demonstrated that the action of IL-6 microenvironment factor occurs through altered expression or localization modifying the function of proteins involved in DNA damage repair and cell survival. Hence, the action of these factors is flexible and adaptable to the diverse stages of tumour evolution. Finally, we have assessed the possible correlation between the over-expression of the secreted form of Clusterin (sCLU) observed in the most aggressive tumours and its release in circulation. The presence of sCLU has been evaluated in the blood and stool of colon cancer patients and in individuals without bowel neoplasia. We conclude that the level of secreted Clusterin has a prognostic value for colon cancer.

La mayoría de los pólipos colorrectales se descubren en pacientes examinados por síntomas no relacionados con pólipos. En este trabajo se presenta un estudio sobre la relación entre el tipo histológico de los pólipos, su localización, el grado de displasia, su invasión, la edad, sexo y el manejo que se les ha dado en una serie de 684 pacientes del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas entre el 1 de enero de 1974 al 31 de marzo de 2004. Se realizó la revisión de historias clínicas de 840 pacientes con el diagnóstico de pólipo de colón que asistieron al servicio de Gastroenterología del INEN entre el 1 de enero de 1974 al 31 de marzo de 2004 y se llenó una ficha prediseñada para cada historia clínica. La muestra final fue de 684 pacientes, en los que se encontró 1057 pólipos. Los hallazgos endoscópicos más frecuentes encontrados al margen de las lesiones polipoides, fueron hemorroides internas 172, diverticulosis colónica 50, fisura anal 4, y colitis ulcerativa no específica 2. Como resultado se extirparon 1057 pólipos mediante polipectomía endoscópica, de los cuales 331 (31.3 %) fueron hiperplasicos, 448 adenomas (42.4 %) y 35 (8.2 %) adenocarcinomas sobre adenomas. La edad media fue de 50 años, no hubo diferencia significativa con respecto al sexo y la localización mas frecuente de los adenomas fue en el colon izquierdo 76.6 %. El manejo que se realizó fue principalmente endoscópico, resección trans anal y complementario con resección quirúrgica. Resumiendo lo obtenido, el El manejo del pólipo de colon en el INEN es predominantemente endoscópico siendo necesaria la resección quirúrgica en un menor porcentaje,en los casos como pólipos adenomatosos con displasia severa o carcinoma, y en mayor porcentaje de localización recto-sigmoidea, el tipo velloso con un tamaño mayor a 20mm y Haggit 3 y 4.

El documento digital no refiere asesor
Determina los factores intraoperatorios y postoperatorios, que están asociados en la mayor sobrevida, en 20 pacientes intervenidos de metástasis Hepática de cáncer colorrectal, en el hospital Edgardo Rebagliati Martins con especial énfasis en los factores postoperatorios, que podrían informar acerca de la agresividad del tumor y de la eficacia curativa de la cirugía realizada. Se realizaó un estudio retrospectivo en 20 pacientes intervenidos de MHCCR entre Enero del 2002 y Diciembre de 2009, en el que analizamos factores de supervivencia preoperatorios, intraoperatorios y postoperatorios. El seguimiento fue de 55 ± 3 (intervalo, 12-124) meses. La mortalidad postoperatoria fue del 5% y la morbilidad, del 10%. Entre los factores preoperatorios analizados, la edad > 65 años y el tamaño de la metástasis > 5 cm fueron factores de mal pronóstico independientes, mientras que dos factores significativos de mal pronóstico fueron obtenidos del análisis postoperatorio: microsatelitosis y cifras postoperatorias de CEA > 5 ng/ml (al 1 mes). Se ha encontrado que el sexo, la localización del tumor primario, el tipo de resección, y localización de las metástasis y el CEA pre operatorio son factores que no tienen importancia pronóstica. Se concluye que la cirugía de la Metástasis Hepática ha demostrado ser segura y eficaz. Sin embargo, en pacientes con MHCCR es necesario tener en cuenta los factores postoperatorios que pueden informarnos acerca de la agresividad del tumor y de la eficacia de la cirugía.
Trabajo de investigación

Recentemente è stato identificato un nuovo antigene associato al carcinoma del colon retto (CRC), denominato colorectal tumor-associated antigen-1 (COA-1), riconosciuto dai linfociti T CD4+ in associazione a specifiche molecole MHC di classe II e codificato del gene UBXD5. In questo studio abbiamo valutato se COA-1 sia in grado di evocare una risposta immunitaria mediata da linfociti T tumore-specifici nei pazienti affetti da CRC e se tale antigene possa rappresentare un nuovo mezzo per disegnare protocolli di immunoterapia e un marker di progressione della malattia. A tale scopo, i PBMC isolati dai pazienti con CRC sono stati stimolati in vitro con l’epitopo immunogenico di COA-1441-460 (FSTFPPTLYQDDTLTLQAAG) e la risposta immunitaria, sia antigene che tumore specifica, è stata analizzata mediante rilevazione del rilascio di IFN-g, tramite saggio ELISPOT. In tal modo, è stato possibile isolare linfociti T specifici per COA-1 e tumorereattivi da tutti i pazienti HLA-DRb1*0402 o *1301 con malattia in progressione (7/7, stadio C e D di Dukes), ma non dai pazienti con tumore in fase iniziale (4/4, stadio A e B di Dukes). I linfociti T TAA-specifici hanno mostrato un fenotipo CD3+, CD4+, CD69+, CD45RA+, compatibile con quello del subset dei linfociti T di tipo effettore. Inoltre, la maggior parte di queste cellule ha evidenziato un’attività citotossica diretta nei confronti delle cellule tumorali positive per COA-1 e per gli specifici elementi di restrizione di classe II. Abbiamo anche verificato se una risposta specifica nei confronti di COA-1 potesse essere isolata dai PBMC dei pazienti con CRC mediante l’impiego di cellule dendritiche (DC) autologhe caricate con il lisato tumporale. I nostri dati indicano che linfociti T CD4+ specifici per COA-1 e dotati di reattività anti-CRC possono essere isolati mediante stimolazione in vitro dei PBMC sia con le cellule tumorali intatte sia con le DC pulsate con il lisato del tumore autologo, suggerendo che tale TAA sia in grado di generare una risposta immunitaria dominante diretta contro il CRC. In conclusione, i risultati di questo studio indicano che COA-1 può essere considerato un antigene rilevante per la risposta immunitaria anti-tumorale nei pazienti con CRC, dal momento che correla con la progressione della malattia, e ne suggeriscono un possibile impiego nei protocolli di immunoterapia per i pazienti affetti da CRC.
Recently, a new colorectal cancer (CRC)-associated antigen, denominated colorectal tumorassociated antigen-1 (COA-1), recognized by CD4+ T lymphocytes in a HLA class IIrestricted way and encoded by UBXD5 gene, was identified. In this study, we evaluated whether COA-1 can evoke a specific T cell-mediated response in CRC patients and whether this antigen can represent a tool to design new protocols of immunotherapy and a marker for the progression of the disease. Peripheral blood lymphocytes isolated from CRC patients have been in vitro stimulated with the immunogenic epitope of COA-1441-460 (FSTFPPTLYQDDTLTLQAAG) and the antigen- and tumor immunological response was analyzed by IFN-g ELISPOT assay. We could isolate COA-1 specific and tumor reactive T lymphocytes from all (n= 7) HLADRb1* 0402+ or *1301+ CRC patients with progressive disease (Dukes’ C and D), but not in patients (n= 4) with early stage tumor (Dukes’ A and B). Furthermore, these T lymphocytes had a CD3+CD4+CD69+CD45RA+ phenotype, compatible with the activated effector-type T cell subset, and most of them exerted cytotoxic activity against tumor cells expressing COA-1 and the specific MHC restriction elements. In addition, we have verified whether COA-1 specific reactivity could be isolated from PBMCs of CRC patients by the usage of autologous dendritic cells loaded with tumor lysate. Tumor reactive and COA-1 specific CD4+ T cells colud be isolated by in vitro stimulation of PBMCs either with intact tumor cells and with DC pulsed with tumor lysate, suggesting that this antigen can generate a dominant immunological response against CRC. In conclusion, the results of this study indicate that COA-1 can be a relevant antigen for the anti-tumor immune response in CRC patients, correlating with the progression of the disease, and suggest that this molecule is suitable for immunotherapeutic protocols of these patients.

Determina la incidencia de adenoma avanzado y no avanzado en colon proximal en asociación o ausencia de adenoma avanzado y no avanzado en colon distal en los últimos 20 años en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional Daniel Alcides Carrión. El estudio es retrospectivo y descriptivo de corte transversal de los últimos 20 años (febrero 1988 a febrero 2008) en el Servicio de Gastroenterología del HNDAC. La población de estudio conformado por pacientes ≥ 50 años de edad, de consulta externa del Servicio de Gastroenterología del HNDAC con indicación de colonoscopia completa para despistaje y diagnóstico de pólipo en colon proximal y/o distal durante la colonoscopia completa con polipectomía respectiva y resultado de patología que confirma adenoma. Los datos fueron recolectados mediante fichas donde se registraron los datos clínicos, análisis de laboratorio, informe de colonoscopia y resultado de patología consignando el tipo de adenoma, tamaño y grado de displasia del adenoma, obtenidas del Servicio de Patología, Servicio de Gastroenterología y Servicio de Estadística del Hospital Nacional Daniel A. Carrión. El pólipo adenomatoso en colon predomina en el sexo masculino 53.7% El pólipo adenomatoso en colon proximal predomina en el sexo femenino (40.7% vs 29.7%) La localización más frecuente del pólipo adenomatoso es en sigmoides, recto y colon ascendente. El adenoma tubular predomina con 85.94% 37.5% de los pólipos adenomatosos múltiples son adenomas avanzados. Sólo se encontró sincronismo entre adenoma no avanzado en colon proximal con adenoma no avanzado en colon distal el 1.85% de la muestra de estudio. El adenoma avanzado en colon proximal tiene una alta incidencia 31.82% en ausencia de lesión distal. El adenoma avanzado en colon proximal es más frecuente entre los grupos etarios de 81-90 años y 50-60 años. Existe una alta incidencia de adenoma avanzado en colon proximal que se va incrementando con la edad por lo que se sugiere indicar colonoscopia completa en pacientes ≥50 años como despistaje de adenoma y cáncer de colon.
Trabajo académico

The main aim of this work is to explore the relationship between survival to tumors and individual socio-economic characteristics and the Census tract where the considered persons reside. Cancer is, in fact, a chronic disease whose clinical history has a strong relationship with the socio-economic factors, in particular as regards access to medical care and the chance of a timely diagnosis, i.e. the factors that mainly influence the therapeutic results. The considered data are referred to the patients resident in the Umbria region. Women with breast cancer diagnosed in the period 1/1/2001-31/12/2010 (8,317 cases) and individuals of both genders with colorectal cancer diagnosed in the same period (12,087 cases) were considered. The follow-up of cases stopped to 31/12/2012, the most recent available data. We have chosen to study these tumors, because they are the most widespread in the Italian population and the literature has shown how the socio-economic characteristics of the patients affected by these cancers are associated with significant differences in their survival. For all patients we collected: data coming from the Umbrian Cancer Registry (CR) about variables that describe age, gender, status in life, diagnosis, tumor characteristics and treatment; individual socio-economic information about marital status, educational level and employment status, provided by every Umbrian municipality Registry; the variables that describe the socio-economic characteristics of the Census tract where every considered patient used to live (Census of Population and Housing 2001), made available by the Regional Statistics Office. The Umbria region was chosen for the high quality of the data that the regional information system can make available, in particular as regards the local CR, thanks to the strong operational integration that exists between the different data sources. The datasets for the considered diseases have been built by deterministic record linkage, which put in connection information from the CR with those from the municipal Registry Offices and the Census. It was possible to automatically link the data of 8,209 women with breast cancer (98.7% of the total) and 11,749 cancer patients of colorectal cancer (97.2% of the total). Manual procedures for the identification and correction of errors allowed to recover also the unrelated cases, reaching 100%. A multilevel mixed effects parametric survival model, which allowed to use all the individual and area variables as responsible for the fixed effects and the Census tract of residence as responsible for the random effects, was used for survival analysis. In addition to the effects generated by the medical variables, the results showed that marital status at the individual level will help to change the survival, with better chances of overcoming the disease for married than unmarried or widowed. This is obviously an indirect effect, which expresses the need for social and family support, also occurring at the area level for breast cancer, where the structural dependency index decrease the chances of survival. For colorectal cancer, however, the relevant area-wide variable is the ageing index. The results seem to confirm what was found by recent national and international studies, which attached to the social and family capital a particularly significant role in having an early diagnosis, properly following the care and thus improving the chances of surviving to cancer. It is, however, reduced the role of the socio-economic characteristics that traditionally are associated with health inequalities, i.e. the education level and the professional status.

ABSTRACT Tumor markers are molecules that can be detected and dosed as indicators of a normal biological process, of a pathological process and of a pharmacological response to a therapeutic intervention. Once the therapeutic area and the pathology to work on are identified, the industrial development for the application of the tumor marker in the diagnostic field, involves the development of the production process of this molecule to be used in the analysis and validation of the analytical assay. The work developed during the PhD was dedicated to the development of a potential enzyme immunoassay for the diagnosis of colorectal cancer (CRC). It is possible to divide this work into several stages, ranging from the development of the production process of the recombinant CoA-1, to the production and selection of monoclonal antibodies against this protein and to the development of an ELISA test, can be applied to the diagnosis of CRC. The first part of the process has been dedicated to the optimization production of the recombinant CoA-1, fused with glutathione S transferase in E. coli. The kinetics of the production was analyzed and the possible transfer to a bioreactor for the medium or large-scale production, such as the Wave system. A protocol was evaluted for the extraction of the fusion protein CoA-1, contained in the cytoplasmic space. In order to produce monoclonal antibodies against the CoA-1, devoid of GST, a protocol for removal of GST by proteolysis was established by evaluating the kinetics of reaction with the protease Factor Xa. The product CoA-1 was used in immunization protocols and in the development and validation of the diagnostic kit. The selection of hybridoma clones, obtained after the immunization and somatic fusion, was performed by ELISA test and Western blot. The purpose of this study was to create a portfolio of specific antibodies against CoA-1, to be used in the development of diagnostic kit. All the antibodies have showed different affinities towards CoA-1 in the ELISA sandwich, in which they were used alternatively as a capture or detection antibody. Several experiments were conducted using decreasing concentrations of antigen recombinant CoA-1, in order to identify the pair of antibodies with higher sensitivity. This allowed the identification of the pair of mAbs 23C4/E5- 3A8/C2, with a cut-off detection of antigen CoA-1 of 1 pg/l. This pair of mAbs has been selected for the validation of the analytical method in which different parameters were considered, such as linearity, accuracy, precision, sensitivity, limit of quantitation (LOQ), specificity, the range of the curve and the recovery percentage. Therefore ELISA sandwich tests were performed repeatedly, with the same concentration of the antigen CoA-1, in the range from 1 to 15 pg/l. This way the analytical test to use as a potential diagnostic test has been validated. Moreover, the degree of interference by the biological matrices has been estimated on the developed ELISA sandwich test. At last, it has been described the development of the large scale production process of selected antibodies to by employed in the analytical test, by transferring the culture of ibridoma in the Wave bioreactor. In synthesis, this thesis presents the results of the industrial approach for the generation and validation of an assay for early diagnosis of CRC, by employing the tumor marker CoA-1.

Objetivo: Determinar el rol e importancia de la calidad del médico endocopista en la detección de pólipos adenomatosos durante la colonoscopía en el Hospital Nacional PNP Luis N. Sáenz (año 2011). Material y Métodos: Estudio de diseño retrospectivo y metodología observacional, analítico y descriptivo en pacientes con indicación de colonoscopía en el Servicio de Gastroenterología del Hospital Nacional PNP Luis N. Sáenz (año 2011). Resultados: En 610 colonoscopías la edad promedio de los pacientes fue de 62.4 ± 7.1 años, con mayor frecuencia de edad => de 50 años (66.70%) y predominancia femenina (59%). La indicación mas frecuente para colonoscopía fue: despistaje (47.55%), estreñimiento (18.70%), dolor abdominal (10.15%). El rango para la detección de al menos un pólipo fue de 13.45 a 19.65% en los endoscopistas participantes. En los pacientes => 50 años el rango fue de 21.15 – 38.45% (p = 0.001). Existió diferencia significativa (p = 0.04) entre los endoscopistas con mayor y menor tasa de detección de pólipos adenomas. La edad avanzada y el género masculino fueron poderes predictores de adenomas. La indicación para la colonoscopía no se encontró diferencias significativas entre las categorías (p = 0.290). Conclusiones: La calidad en la técnica de exploración del colón por parte del endoscopista en nuestro hospital, puede ser más importante que conocidos predictores de adenomas, como edad, género e indicación para el examen. Nuestros resultados apoyan el papel principal de esta medida, en la mejora continua de la calidad de detección del cáncer colorrectal.
Trabajo académico

AIM.To date, lymph node (LN) involvement is the most important prognostic factor in patients undergoing radical surgery for CRC, and pN+ve status identifies patients who require adjuvant chemotherapy. About 20-30% of patients with pathological-negative LNs (pN0), however, develop recurrent disease. Thus, there is a subgroup of pN0-CRC patients harbouring occult metastatic disease that is undetected by the current pathological and clinical evaluations. The need for more accurate prognostic factors has addressed the aim of this study to look for new morphologic reliable markers. PATIENTS AND METHODS. The study included: - Group A: 1606 consecutive pN0-CRC patients surgically treated at the University of Padova between 2002 and 2008; - Group B: 944 pN0-CRC patients (obtained from group A); - Group C: 361 consecutive pN0-CRC patients (obtained from group B, ruling out rectal carcinomas undergone neoadjuvant radio-chemotherapy) in order to immunohistochemically assess the prevalence of ITC and the clinical outcome of pN0-ITC+ve-CRC patients. All the 1606 surgical resections were sampled and diagnosed at the Pathology Department according to a standardized precedure in order to recorder the clinico-pathological features. From 361 pN0 cases, ITC detection has been performed on serial sections (at different levels: 80-100 μm) of the 5920 originally dissected (formalin fixed paraffin embedded) lymph nodes. Each section has been stained with appropriate antibodies to reveal the presence of tumoral cells undetected at the routine observation. The clinico-pathological features has been compared between each other and the clinical outcome. RESULTS. (a) The importance of histopathological variables (Infiltration Depth, Lymphonodal Status, Growth Pattern, Vascular Invasion, Rectal localization, Tumoral de- differentiation Grade ) as prognostic factors has been confirmed; (b) Independent paramenters influencing relapse in negative nodes are : Tumoral de differentiation Grade, Histotype, Growth Pattern and peri and intra neoplastic inflammation; (c) Multivariate Analisys shows that ITC presence in nodes of CRC pN0 patients is the only variable significantly influencing prognosis. CONCLUSIONS. The present study confirms the importance of those histopathological parameters which are not primary involved in patient stratification risk of relapsing disease, in particular of ITC. Our results elucidate the role of ITC as prognostic factors clinically significant and they suggest the possible utilization of ITC as selection criteria in pN0 patients for adiuvant therapy.
SCOPO. Il carcinoma del colon-retto (CCR) è la seconda neoplasia maligna causa di morte nel mondo occidentale. La presenza di metastasi nei linfonodi regionali è il fattore prognostico più importante e, distinguendo lo stadio III (pN1/2) dagli stadi I e II (pN0) (in assenza di metastasi extranodali) identifica i pazienti da sottoporre a terapia adiuvante. Tuttavia, il 20-30% dei pazienti senza metastasi linfonodali (pN0) sviluppa malattia recidiva. Esiste, pertanto, tra gli stadi precoci, un sottogruppo di soggetti “portatori” di metastasi occulte che non sono identificabili con le comuni tecniche di valutazione. La necessità di nuovi e più accurati fattori prognostici ha indirizzato lo scopo di questo lavoro alla ricerca di parametri morfologici clinicamente rilevanti per lo sviluppo di nuove strategie terapeutiche. PAZIENTI E METODI. Lo studio include: - Gruppo A: 1606 pazienti consecutivi con CCR sottoposti a resezione curativa; - Gruppo B: 944 pazienti pN0 (estratti dal gruppo A); - Gruppo C: 361 pazienti consecutivi pN0 (estratti dal gruppo B, escludendo i cancri rettali sottoposti a terapia neo-adiuvante) nei cui linfonodi è stata indagata la presenza/prevalenza di Cellule Tumorali Isolate. 1606 resezioni consecutive colo-rettali sono state campionate e refertate secondo un protocollo standardizzato per raccoglierne le caratteristiche clinico-patologiche. Da 361 resezioni colo-rettali, campionate e refertate come sopra, sono stati analizzati con metodica immunoistochimica (anticorpo anti-citocheratina MNF116) 5920 linfonodi, per ognuno dei quali sono state esaminate due sezioni a distanza di 80-100 μm. Le caratteristiche clinico-patologiche sono state comparate tra loro e con i risultati dell’ outcome secondo i parametri “ricorrenza di malattia” e “decesso per malattia”. RISULTATI. (a) L’importanza di variabili isto-patologiche (Profondità d’infiltrazione, Status Linfonodale, Pattern di crescita, presenza di Invasione Vascolare, insorgenza in Sede Rettale, Grado di de-differenziazione tumorale) come fattori prognostici è stata consolidata; (b) Parametri indipendenti che influenzano la recidiva in assenza di metastasi linfonodali sono : Grado di de-differenziazione tumorale , Istotipo, Pattern di crescita e Reazione flogistica intra e peritumorale; (c) Analisi in multivariata dimostrano che la presenza di ITC nei linfonodi di pazienti con CCR pN0 è l’unica variabile che influenza significativamente la prognosi. CONCLUSIONI. Il presente studio conferma l’importanza di parametri isto-patologici “secondari” nella stratificazione del rischio di ricorrenza di malattia, in particolare delle Cellule Tumorali Isolate. I risultati ottenuti chiariscono il ruolo delle ITC come indicatori prognostici clinicamente rilevanti e ne suggeriscono il possibile utilizzo come criterio di selezione di pazienti pN0 da sottoporre a terapia adiuvante.

BACKGROUND The number of patients with colorectal cancers (CRCs) invading the submucosa (pT1) resected during colonoscopy is increasing due to the screening. Such tumors are potentially metastatic, but only 15% of patients have nodal involvement. Histologic criteria currently used for selecting patients needing resection are imprecise and most patients are overtreated. Tumor infiltrating lymphocytes (TILs) and mismatch repair (MMR) status impact on CRC prognosis and could be risk factors of nodal metastasis. AIM To identify patients requiring completion surgery, the value of histologic variables, TILs, and MMR status as risk factors of nodal metastasis was investigated in screening detected and endoscopically removed pT1 CRCs. MATERIALS AND METHODS Histologic variables, CD3+ and CD8+ TILs, and MMR status were assessed in 102 endoscopically removed pT1 CRC. Univariate and multivariate analyses were used to evaluate the correlation with nodal metastasis. RESULTS Positive resection margin, evidence of vascular invasion and tumor budding, wide area of submucosal invasion, and high number of CD3+ TILs were associated with nodal metastasis in univariate analyses. Vascular invasion was statistically independent in multivariate analysis. Evidence of neoplastic cells in the vessels and/or at the excision border featured 5 out of 5 metastatic tumors and 13 out of 97 non-metastatic ones. CONCUSIONS Completion surgery should be mandatory only for patients with pT1 CRC with vascular invasion or with tumor cells reaching the margin. In all other cases, the treatment choice should be entrusted to the evaluation of the risk-benefit ratio of each patient considering the rarity of nodal metastasis.
INTRODUZIONE Il numero di pazienti con cancro colo-rettale (CCR) infiltrante la sottomucosa (pT1) rimosso durante colonscopia è in aumento per via dello screening. Tale tumore potenzialmente è già metastatico, ma solo un 15% di pazienti ha coinvolgimento linfonodale. I criteri istologi attualmente utilizzati per selezionare i pazienti che necessitino di una resezione di completamento sono imprecisi e la maggior parte dei pazienti subisce un trattamento eccessivo. I linfociti intra-tumorali (TILs) e lo stato del mismatch repair (MMR) condizionano la prognosi del CRC e potrebbero essere fattori di rischio di metastasi linfonodale. OBIETTIVO Per identificare i pazienti che necessitano di chirurgia di completamento, è stato valutato nei CRC pT1 identificati dallo screening e rimossi endoscopicamente il valore delle variabili istologiche, dei TILS e dello stato del MMR come fattori di rischio di metastasi linfonodale. MATERIALI E METODI Le variabili istologiche, i TILS CD3+ e CD8+ e lo stato del MMR sono stati valutati in 102 CRC pT1 rimossi endoscopicamente. Analisi univariate e multivariate sono state utilizzate per valutare la correlazione con la metastasi lindonodale. RISULTATI Il margine di resezione positive, la presenza di invasione vascolare e di budding tumorale, l'ampia area di invasione e l'elevato numero di TILs CD3+ erano associata alla metastasi linfonodale nelle analisi univariate. L'invasione vascolare era l'unica variabili indipendente all'analisi multivariata. La presenza di cellule neoplastiche intravascolari e/o a livello del margine di resezione caratterizzavano tutti e 5 i tumori metastatici e solo 13 tumori non metastatici su 97. CONCUSIONI La chirurgia di completamento dovrebbe essere indicata solo per i pazienti con un CRC pT1 con invasione vascolare o con cellule neoplastiche che raggiungono il margine di resezione. In tutti gli altri casi, la scelta del trattamento dovrebbe essere affidata alla valutazione del rapporto rischi-benefici di ciascun paziente tenendo in considerazione la rarità del coinvolgimento linfonodale.

Background At present the only prognostic system routinely employed for the management of gastric cancer patients is the TNM staging classification, that identifies broad risk categories with a significant prognostic variability within each stage, which makes TNM a suboptimal predictive tool on the single patient basis. Only 10-20% of patients with liver metastases from colorectal cancer is resectable with radical intent and 60-70% will develop a relapse despite apparently curative surgery. Both these classes of patients therefore would benefit from additional treatments after surgery such as adjuvant chemotherapy. We need new prognostic factors that can identify patients at high risk to be submitted to treatment. Aim of the study To study circulating tumor cells by gene profiling the peripheral blood in order to identify prognostic biomarkers that add independent prognostic power to the conventional staging systems. This might allow for a better stratification of patients’ risk and thus a better therapeutic management of gastric cancer and metastatic colorectal cancer patients, especially in the adjuvant setting. Patients, materials and methods 70 patients, affected with gastric adenocarcinoma at different TNM stages of disease who underwent radical surgery and 50 patients undergoing liver resection for metastases from colorectal cancer (stage IV) were enrolled in the study. Immediately before surgery, a sample of peripheral blood was withdrawn from each patient. For each sample, RNA was extracted and utilized for quantitative real time PCR evaluation of the expression of the following genes: CK19, CEA, VEGF, and Survivin for gastric cancer patients; CK19, CK20, CEA, VEGF, EGFR, CD133 and Survivin for colorectal liver metastases patients. Univariate and multivariate survival analysis was performed to investigate on the prognostic role of these biomarkers. Results After stepwise variable selection, Cox multivariate analysis of survival showed a significant association between overall survival and both TNM stage ad Survivin gene expression levels in peripheral blood of gastric cancer patients, while multivariate analysis confirmed the statistically significant association between both the radical resection and the transcriptional levels of CD133 and overall survival in colorectal liver metastases patients. In addition, Survivin transcriptional levels were higher in patients with gastric cancer as compared to the calibrator reference (obtained from the peripheral blood of healthy donors) in 98.6% of cases; analogously, CK19 was upregulated in 97.1% of cases. These findings support the hypothesis that the peripheral blood gene profile might be utilized also as a diagnostic marker in gastric cancer. Concluding remarks The positive findings of this pilot study are the basis for larger prospective studies in larger groups of gastric cancer and colorectal liver metastases patients, aimed to validate the prognostic power of Survivin and CD33 expression in peripheral blood of these two groups, respectively. Moreover it would be interesting to further explore also the potential diagnostic value of the peripheral blood gene profile in gastric cancer.
Presupposti dello studio Attualmente l'unico sistema prognostico utilizzato in clinica per i pazienti con cancro gastrico è la stadiazione TNM, che crea classi di rischio con prognosi significativamente diversa, ma con un’alta variabilità del rischio all’interno delle singole classi, risultando così uno strumento prognostico non ottimale a livello di singolo paziente. Solo il 10-20% dei pazienti con metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto (CRC) risulta resecabile con intento radicale e di questi il 60-70% svilupperà una recidiva nonostante l’intervento potenzialmente curativo. Entrambe queste classi di pazienti necessitano di trattamenti aggiuntivi alla chirurgia come la chemioterapia adiuvante. Sono quindi necessari fattori prognostici nuovi, che permettano di individuare i pazienti ad alto rischio da indirizzare alla terapia. Scopo dello studio Studiare le cellule tumorali circolanti, attraverso il profilo di espressione genica nel sangue periferico, per individuare fattori prognostici indipendenti, in modo da rendere migliore la stratificazione del rischio e di conseguenza la cura dei pazienti con adenocarcinoma gastrico e con metastasi epatiche da carcinoma del colon-retto, con particolare riguardo alla selezione dei pazienti da trattare con terapia adiuvante. Pazienti, materiali e metodi Nello studio sono stati inclusi 70 pazienti con adenocarcinoma gastrico in diverso stadio TNM sottoposti a gastrectomia con intento radicale e 50 pazienti con metastasi epatiche da CRC sottoposti a chirurgia. Prima dell’intervento chirurgico, a ogni paziente è stato eseguito un prelievo di sangue venoso periferico, se ne è estratto l’RNA totale ed il corrispondente cDNA è stato utilizzato per l’analisi di espressione genica mediante PCR quantitativa. Per i pazienti con carcinoma gastrico sono stati valutati i geni CK19, CEA, VEGF, Survivin; per i pazienti con metastasi epatiche da CRC sono stati valutati i geni CK19, CK20, CEA, VEGF, EGFR, CD133 e Survivin. Per valutare il ruolo prognostico di ogni marcatore sono state effettuate le analisi di sopravvivenza uni- e multivariata. Risultati All’analisi multivariata secondo Cox della sopravvivenza globale, dopo selezione stepwise, sono risultati fattori prognostici indipendenti per i pazienti con cancro gastrico la stadiazione TNM e l’espressione del gene codificante per Survivin, mentre per i pazienti con CRC metastatico sono risultati fattori prognostici indipendenti la radicalità dell’intervento e l’espressione di CD133 nel sangue periferico. Inoltre Survivin era maggiormente espressa nei pazienti con carcinoma gastrico rispetto al calibratore (ottenuto dal sangue di donatori sani) nel 98.6% dei casi; analogamente CK19 era maggiormente espressa nel 97.1% dei casi. Questi dati supportano la possibilità dell’utilizzo dell’espressione genica nel sangue periferico anche come marcatore diagnostico del carcinoma gastrico. Conclusioni I risultati positivi di queste analisi costituiscono la base per la conduzione di più ampi studi prospettici nelle due patologie considerate, al fine di poter validare il valore prognostico dell’espressione di Survivin e CD133 nel sangue periferico dei pazienti rispettivamente con carcinoma gastrico e con CRC metastatico. Sarebbe inoltre di sicuro interesse confermare il significato diagnostico del profilo genico del sangue periferico nel cancro gastrico.

Comparazione fra chirurgia open e laparoscopica ed analisi dei risultati a breve e lungo termine anche in una categoria di pazienti trattati per neoplasia del retto basso. Open versus laparoscopic study for digestive surgery and short and long term outcomes after treatment for low rectal cancer.

L’isolamento di cellule tumorali circolanti (CTC) e di DNA tumorale circolante (ctDNA), prende il nome di “biopsia liquida”. Rispetto alla convenzionale biopsia del tessuto, che rappresenta un’immagine istantanea e statica di un tumore, la biopsia liquida presenta il grande vantaggio di fornire informazioni in “tempo reale” sulla malattia, mettendo in luce l'evoluzione del tumore e la sua eterogeneità, in particolare, le variazioni di popolazioni di cellule tumorali durante la progressione della malattia e in risposta alle terapie. Infatti, anche se è ampiamente accettato che l’eterogeneità intratumorale possa influenzare l'efficacia della terapia a bersaglio molecolare, lo studio della farmacoresistenza è ostacolato dal fatto che la biopsia di tessuto tumorale è una procedura invasiva e non sempre ripetibile. La complessa eterogeneità tumorale si traduce in una notevole instabilità del genoma, consentendo alle cellule tumorali di adattarsi a qualsiasi ambiente ostile, comprese le terapie mirate e di guidare l'evoluzione di cloni resistenti. Si rende pertanto necessario un adeguamento delle terapie a bersaglio molecolare che rifletta le continue alterazioni che si accumulano nel genoma delle cellule tumorali. Con l’obiettivo di avvicinarsi ad una medicina di precisione e di personalizzare le terapie, ogni strumento che consenta la stratificazione dei pazienti e l’ottimizzazione delle terapie appare di fondamentale importanza nell’era dell’oncologia molecolare. Tra le malattie in cui le terapie biologiche hanno determinato un significativo miglioramento della sopravvivenza, il carcinoma metastatico del colon-retto occupa un posto di assoluto rilievo. Nonostante tali approcci abbiano di fatto modificato la storia clinica di questa neoplasia, resta ancora molto da indagare sull’identificazione e sulla validazione di biomarcatori affidabili, con significato predittivo di risposta alla terapia. La biopsia liquida potrebbe rispondere a tale esigenza. Rispetto ad altri tumori, le CTC isolate da pazienti con tumore del colon-retto sono assenti o quasi sempre al di sotto del valore soglia, pertanto non sempre correlabili con l’andamento clinico della malattia, con meccanismi non pienamente compresi. Tale discrasia tra assenza di CTC e progressione clinica di malattia nei pazienti è particolarmente evidente nei pazienti candidati a terapia con farmaci inibitori dell’angiogenesi. Sulla base dei suddetti presupposti teorici, il presente lavoro di tesi ha avuto come scopo quello di ottimizzare la biopsia liquida in pazienti affetti da carcinoma del colon-retto con i seguenti obiettivi: - analizzare sensibilità e specificità di metodiche standard di isolamento delle CTC basate su arricchimento immunomagnetico (CellSeach® ,AdnaTest) e di metodiche di filtrazione che separano le cellule tumorali circolanti dalle altre cellule ematiche in base alle dimensioni. -analizzare i meccanismi attraverso i quali i farmaci inibitori dell’angiogenesi possono impedire un efficiente isolamento delle CTC - caratterizzare il profilo molecolare delle CTC isolate con particolare riferimento a marcatori di transizione epitelio mesenchima, marcatori di staminalità e marcatori predittivi di risposta ai farmaci a bersaglio molecolare. -costruire filtri ad hoc per l’isolamento di CTC clusterizzate

Introduzione I tumori colo-rettali sono attualmente la seconda causa oncologica di morte per entrambi i sessi. La stadiazione linfonodale è elemento dirimente la stadiazione oncologica e la prognosi dei pazienti, con la conseguente indicazione a trattamenti chemioterapici adiuvanti. Infatti pazienti con malattia linfonodale negativa (N0) hanno una Overall Survival a 5 anni del 70-80%, contro una percentuale del 30-60% nei pazienti N+ (va precisato però che la sopravvivenza in questo gruppo è migliorata dal trattamento chemioterapico adiuvanti). Nel 20-30% dei pazienti che presentano recidiva di malattia numerosi autori ipotizzano che questa possa essere dovuta a metastasi linfonodali occulte. Inoltre nella chirurgia oncologica colorettale, l’identificazione dei linfonodi sentinella permette la ricerca delle micrometastasi tramite la cosiddetta “ultrastadiazione” dei linfonodi campionati con sezioni seriate ed indagini immunoistochimiche o reverse transcriptase-polymerase chain reaction (procedure, per i cui costi e tempi, non applicabili su tutti i linfonodi). Dai dati riportati in letteratura, è stata evidenziata una prognosi peggiore nei pazienti pN0 affetti da micrometastasi ed è tuttora oggetto di dibattito la chemioterapia adiuvante in questi pazienti. Il verde indocianina è stato proposto nell’identificazione intraoperatoria dei linfonodi sentinella tramite Fluorescenza vicina all’infrarosso, come già validato nei tumori della mammella e del compartimento testa/collo e nel melanoma cutaneo. Materiali e metodi Sono stati inseriti nello studio i pazienti sottoposti a chirurgia colorettale per neoplasia presso il Dipartimento di Chirurgia Generale “P. Stefanini” dell’AOU Policlinico “Umberto I” di Roma e Dipartimento di Chirurgia Generale dell’Ospedale di Fidenza (AUSL di Parma). Come da protocollo, sul pezzo operatorio a fresco appena resecato, dopo apertura del viscere e identificazione del tumore, viene iniettato 1ml di colorante, su mucosa sana, equidistribuito sui quattro punti cardinali peritumorali. Dopo circa 5-7 minuti vengono identificate e prelevate le sedi di maggior fluorescenza sul tessuto linfoadiposo mesenteriale per essere sottoposte ad esami di ultrastadiazione. Per ogni paziente inoltre sono stati rilevati i dati dell’esame istologico, in particolare la correlazione con la stadiazione linfonodale in riferimento al linfonodo sentinella Risultati Nel corso di questo periodo 58 pazienti sono stati sottoposti a resezioni oncologiche colorettali VLS standard. In ogni paziente è stato identificato almeno 1 SLN. Dal campionamento di tutti pezzi operatori sono stati repertati 1085 linfonodi (117 SLN, media 2.01). Nei pazienti N0 sono stati trovati trovati 54 SLN (media 1,9). La detection rate e la sensitivity rate sono state del 94,8% (55/58 pts) e del 100% (30 SLN+ / 30 N+ pts) rispettivamente. La false negative rate è stata dello 0%. In questa serie preliminare, l’assetto istologico dei SLN (sia negli N+ che negli N0) ha correttamente predetto lo stato dei linfonodi loco-regionale. Dopo gli esami di ultrastadiazione, sono state riscontrate micrometastasi nei SLN N0 in 4 pazienti (14%, 4/28 NND pts) che sono stati così ri-stadiati come N1 ed inviati a trattamento chemioterapico adiuvante. Conclusioni Nella nostra serie preliminare, la mappatura NIRF dei SLN con tecnica ex-vivo ha predetto correttamente lo stato linfonodale loco-regionale, come confermato all’esame istologico. L’identificazione delle micrometastasi ha permesso a 4 pazienti precedentemente stadiati come N0 di beneficiare del trattamento chemioterapico adiuvante con l’obiettivo di ridurre il rischio di recidiva. Il colorante vitale verde di indocianina però risulta non ottimale per la ricerca dei linfonodi sentinella e vi è la necessità di sviluppare e testare nuovi fluorofori, nuovi software e hardware per migliorare, nel futuro, le mappature linfonodali.