Littérature scientifique sur le sujet « TRATTAMENTO ENDOVASCOLARE DELLA IVC »

I recenti progressi della neurochirurgia e della neuroradiologia permettono di affrontare i problemi relativi alle malformazioni arterovenose cerebrali secondo diverse modalità terapeutiche anche tra loro combinate. Ci riferiamo in particolare al trattamento diretto microneurochirurgico, alla riduzione od esclusione della malformazione vascolare dal circolo mediante trattamento endovascolare anche ripetuto nel tempo ed al trattamento radiochirurgico. Diversi fattori sono stati correlati alla valutazione del rischio chirurgico, quali la sede, le dimensioni, l'angio-architettura, con particolare riferimento alla presenza di aneurismi arteriosi o venosi ed al pattern del drenaggio venoso. Altri fattori che influenzano il rischio chirurgico sono quelli relativi al quadro generale del paziente ed alle sue condizioni neurologiche. L'indicazione al trattamento di una malformazione vascolare si pone se il rischio dell'opzione terapeutica è considerato “accettabile”, ossia inferiore rispetto a quello della storia naturale. Gli Autori espongono i risultati della casistica personale relativa a 20 pazienti trattati con modalità chirurgica ed endovascolare.

L'aneurisma della vena di Galeno (AVG) è una rara condizione malformativa artero-venosa cerebrale: essa è caratterizzata dalla presenza di shunts artero-venosi unici o multipli a livello della parete della vena mediana del prosencefalo. L'espressione clinica dell'AVG è età dipendente: in età neontale si manifesta con scompenso cardiaco, nell'infanzia con macrocefalia, idrocefalo sopratentoriale ostruttivo da compressione dell'acquedotto ed eventuali manifestazioni convulsive secondarie ad emorragie. Può rimanere, peraltro, anche a lungo silente, determinando solo in età giovanile-adulta cefalea, sintomi neurologici focali o manifestazioni convulsive causate da sanguinamenti. La mortalità per tale patologia non trattata è elevata, specie nelle forme ad esordio neontatale. Viene presentato un paziente di 8 anni con riscontro di AVG di tipo murale alla RM eseguita per cefalea ricorrente e macrocefalia, uniche manifestazioni cliniche della malformazione vasculare. Nel corso di 3 sedute di terapia endovascolare per via arteriosa vengono esclusi i 5 peduncoli afferent all'AVG (4 a partenza dall'arteria cerebrale posteriore destra ed 1 a partenza dalla arteria cerebrale posteriore sinistra), ottenendo sia la guarigione angiografica della lesione vascolare, sia la completa remissione della sintomatologia cefalalgica, senza alcuna complicanza. Vengono quindi discussi: a) i differenti quadri anatomo-patologici dell'AVG secondo le più recenti classificazioni; b) le diverse tecniche diagnostiche utilizzabili a seconda dell'età; c) i diversi approcci del trattamento chirurgico ed endovascolare (arterioso e venoso), confrontando rischi e risultati; d) i rischi della derivazione liquorale rispetto all'approccio diretto sull'AVG. L'embolizzazione rappresenta attualmente la metodica terapeutica più valida nella cura di questa patologia, grazie soprattutto ai progressi tecnici per quanto riguarda sia i materiali impiegati per il cateterismo superselettivo dei vasi cerebrali, sia i diversi agenti embolizzanti (NBCA, «Coils»). Tale trattamento è in grado di dare risultati eccellenti quali l'esclusione morfologica completa dell'AVG e percentuali di miglioramento in oltre il 50% dei casi, con trascurabile morbilità e drastica riduzione della mortalità rispetto ai soggetti operati o non trattati.

Le malformazioni arterovenose (MAV) del distretto cervico-facciale sono patologie rare e potenzialmente letali a causa delle imponenti emorragie che possono determinare. Il trattamento dipende dall'età del paziente, dalla sede, dall'estensione e dalla tipologia della malformazione. La terapia endovascolare è efficace nella maggior parte dei casi che presentano un'estensione limitata. In casi selezionati, e sempre in associazione con l'embolizzazione, si può ricorrere alla chirurgia. Nel presente articolo riportiamo il caso di una giovane donna affetta da un'estesa MAV dell'emimandibola e della regione sottomandibolare sinistra. Viene inoltre effettuata una revisione della letteratura prodotta su questo argomento con particolare attenzione alla strategia di trattamento.

In vista del possibile cambiamento del sistema di pagamento delle prestazioni sanitarie, con il passaggio dalla attuale forma di contabilizzazione delle giornate di degenza a quella di rimborso per caso trattato (in analogia con i DRG americani), diventa fondamentale conoscere con precisione i costi reali delle singole procedure e dei singoli trattamenti. Questo articolo analizza esclusivamente i costi di alcune delle più comuni procedure di Neuroradiologia Terapeutica Endovascolare, attraverso una valutazione analitica dei prezzi dei materiali di consumo, dei costi del personale coinvolto e delle attrezzature. Viene analizzato il costo delle seguenti procedure: angiografia diagnostica, primo tempo indispensabile per qualunque procedura di terapia endovascolare; angioplastica della succlavia; trattamento endovascolare degli aneurismi intracranici con spirali staccabili (GDC); trattamento endovascolare delle malformazioni arterovenose cerebrali. Di particolare interesse nei risultati è il riscontro che i costi fissi, vale a dire ammortamento e manutenzione delle attrezzature, incidono per una percentuale variabile che oscilla fra il 6,4% per il trattamento degli aneurismi con spirali staccabili (GDC) e il 45,7% per l'angiografia diagnostica. Ciò per l'alto costo dei materiali di consumo, in particolare le spirali, nel trattamento degli aneurismi. Il costo del personale oscilla frail 6 e il 15%. Il costo di una angiografia diagnostica, intorno ad un milione e settecentomila lire, è superiore alle attuali cifre di rimborso del nomenclatore tariffario. Il costo per un trattamento di angioplastica della succlavia e intorno ai 3 milioni mentre quello di un aneurisma intracranico di piccole dimensioni, che richieda l'impiego di una sola spirale, è intorno ai 7 milioni. Verranno in un prossimo articolo presi in considerazione i costi degli interventi chirurgici per patologie equivalenti e verrà quindi effettuata una valutazione comparativa, includendo la durata e il costo del periodo di degenza.

Il trattamento endovascolare con colla acrilica o altri agenti embolizzanti viene utilizzato con vantaggio nella terapia delle MAV encefaliche da oltre vent'anni. Oggi rappresenta, per lo più, la fase preliminare alla micro-chirurgia o alla radio-chirurgia stereotassica con soddisfacente risultato terapeutico anche nelle malformazioni localizzate in sede eloquente o critica. L'embolizzazione praticata come unico atto terapeutico volto alla guarigione della MAV è sensibilmente meno efficace della terapia combinata. Le percentuali di occlusione completa e definitiva del “nidus” riportate in letteratura non sono omogenee ed oscillano per lo più tra il 10% e il 20% dei casi. Dal 1993 ad oggi sono stati sottoposti a trattamento endovascolare 138 pazienti: di questi, 37 (27%) sono stati sottoposti ad embolizzazione come unico gesto terapeutico. L'occlusione completa e definitiva del nido angiomatoso con la sola iniezione di colla acrilica è stata ottenuta in 16 su 138 casi (11.5%). L'incidenza delle complicanze riscontrate nella nostra serie è stata del 23%, quasi completamente riferibile al trattamento delle malformazioni situate in area eloquente o critica. Non sono state riscontrate complicanze mortali. Sulla base dei nostri risultati sembrano importanti le seguenti considerazioni riguardanti l'efficacia, le complicanze e le indicazioni della metodica. L'occlusione completa e definitiva del “nidus” di una MAV dopo embolizzazione rappresenta tutt'ora, dopo oltre vent'anni dalla introduzione della tecnica, un'evenienza piuttosto rara legata a circostanze non completamente prevedibili. L'emorragia rappresenta l'evenienza più grave conseguente alla embolizzazione e rappresenta la causa principale della maggior parte dei deficit neurologici gravi riscontrati sia durante il trattamento sia nei giorni successivi. Sulla base dei dati della letteratura e da quelli emersi dalla nostra casistica non è stato possibile stabilire indicazioni certe al trattamento con la sola embolizzazione. Esistono, invece, condizioni cliniche e morfologiche che sconsigliano la chirurgia o la radio-chirurgia e quindi anche il trattamento combinato.

La nostra casistica comprende 29 pazienti sottoposti a trattamento endovascolare per la presenza di una MAV di tipo piale. I pazienti sono stati trattati con varie metodiche (embolizzazione a «flusso libero» 2 casi, embolizzazione particolata con micro-emboli di filo da sutura -17 casi, embolizzazione con colla acrilica- 10 casi). È stato fatto un confronto tra la serie trattata in età pediatrica e quella dei pazienti adulti evidenziando alcune significative differenze di angio-architettura e sede della MAV: in età pediatrica sono risultate più frequenti le MAV mono o pauci- peduncolari, le fistole dirette e quelle a nido plessiforme fistoloso ad alto flusso e le malformazioni giganti a sede sottotentoriale e centrale profonda. Nel primo caso il trattamento di elezione è risultato essere quello con colla acrilica associato a radiochirurgia con guarigione definitiva in 3 casi. Nelle FAV dirette e nelle MAV ad alto flusso abbiamo impiegato come agenti embolizzanti filo da sutura e colla acrilica con risultato definitivo. Il trattamento delle MAV sottotentoriali e a sede centrale profonda rappresenta il problema di più difficile soluzione in età pediatrica. In due pazienti l'embolizzazione con colla ha consentito di effettuare la radio-chirurgia (MAV giganti cerebellari). Non riteniamo che attualmente alcuna tecnica endovascolare consenta un trattamento sicuro delle estese MAV centrali profonde. Ogni trattamento, nei bambini ancor più che nell'adulto, deve richiedere una attenta valutazione del rapporto rischio/ beneficio della metodica con riferimento ai dati della storia naturale.

Dall'agosto 93 al novembre 95 sono stati affrontati complessivamente 39 aneurismi cerebrali in 38 pazienti, utilizzando spirali MDS Balt. Tra questi, in 11 casi l'aneurisma era localizzato a livello della carotide intracranica. In 10 casi su 11 il trattamento è stato effettuato entro i primi sette giorni dall'episodio di emorragia subaracnoidea; le condizioni cliniche degli 11 pazienti, secondo i valori della scala di Hunt ed Hess, erano così distribuite: 7 pazienti <=2 e 4 pazienti tra 3 e 5. Un'occlusione completa dell'aneurisma è stata ottenuta in 3 casi; in 1 di questi casi l'occlusione completa è stata raggiunta in due sedute successive. Un'occlusione subtotale intorno al 90% è stata raggiunta in 3 casi. In 1 di tali casi l'aneurisma è risultato occluso al 100% al controllo angiografico un mese dopo il trattamento. In 5 casi non è stato possibile effettuare il trattamento a causa di difficoltà tecniche; in 1 di questi 5 casi si è osservata rottura della sacca aneurismatica durante il trattamento. In un solo caso trattato si è verificata l'insorgenza, sette giorni dopo la procedura, di un'emiparesi da probabile fenomeno tromboembolico: il recupero clinico è stato comunque soddisfacente. I risultati ottenuti vengono analizzati con l'obbiettivo di contribuire ad un effettivo e motivato inserimento di questa tecnica nel protocollo terapeutico.

Dal maggio 93 al giugno 95 sono stati trattati per via endovascolare 48 aneurismi in 47 pazienti, utilizzando fibered coils nei primi 6 casi e GDC in 42. In 26 casi il trattamento è stato effettua-to in acuto dopo emorragia subaracnoidea; di questi 14 presentavano condizioni cliniche scadenti ed erano stati giudicati inoperabili. 6 aneurismi erano localizzati a livello del circolo posteriore, 42 a livello del circolo anteriore. Una occlusione completa è stata ottenuta in 30 casi su 48 (62% circa), un occlusione subtotale (>70%) e parziale (<70%) rispettivamente in 12 (25, 5%) e 2 (4%) casi. Per motivi tecnici non fu possibile trattare 4 pazienti (8, 5%). Si sono verificate 2 perforazioni della sacca durante il trattamento (4%): in entrambi i casi si ottenne l'occlusione dell'aneurisma con arresto dell'emorragia senza aggravamento clinico. Nonostante l'eparinizzazione sistemica si sono verificati deficit neurologici da probabile tromboem-bolia in 8 casi: in 4 (8%) il recupero clinico è stato rapido e completo, in 2 (4%) è residuato un modesto deficit, 2 pazienti infine (4%), in gravissime condizioni cliniche, sono deceduti nei giorni successivi.

Dal mese di Novembre 1991 all'Agosto 2001, 115 pazienti sono stati ricoverati per una Malformazione Artero-Venosa (MAV) presso la Clinica Neurochirurgica dell'Università di Torino. Novantaquattro pazienti su 115 (82%) sono stati ricoverati dopo un sanguinamento. Novantaquattro (82%, 82 sanguinanti, 11 non sanguinanti) sono stati sottoposti a vari trattamenti (chirurgico, endovascolare, radiochirurgico o associazioni dei precedenti). Risanguinamento: Nessuno dei 9 pazienti portatori di MAV non sanguinanti e non sottoposti a trattamento per varie ragioni, ha avuto un sanguinamento nel periodo di follow up di 1–10 anni. In 12 pazienti, su 94 che avevano già avuto una emorragia, abbiamo osservato il risanguinamento della MAV (13%). MAV sanguinanti: Sul totale di 82 pazienti trattati, 43 (53%) sono stati dimessi senza deficit neurologici, 19 (23%) con deficit minori, 11 (13%) con gravi deficit neurologici, 9 pazienti sono deceduti (11%). MAV non sanguinanti: Sul totale di 11 casi trattati, 8 sono stati dimessi senza deficit neurologici (73%), 2 casi con deficit minori (18%) e 1 paziente è deceduto (9%). Le tecniche di trattamento sono state variamente combinate. Il trattamento chirurgico è stato associato a buoni risultati nel 50% dei casi, con mortalità dell '8%. Malformazioni artero-venose sanguinanti: ogni tipo di trattamento di una MAV deve mirare alla sua completa esclusione. In generale il nostro comportamento nel trattamento di pazienti con MAV sanguinante è il seguente: - In caso di MAV superficiali, di volume inferiore a 25–30 cm3 e in aree non eloquenti, l'approccio è chirurgico. - In caso di MAV sulla faccia mesiale dell'emisfero o che interessano la regione del cingolo o il corpo calloso, l'esclusione della MAV può essere ottenuta con l'aggressione chirurgica diretta o con la radiochirurgia eventualmente preceduta da parziale embolizzazione. - Le MAV profonde para o intraventricolari o della testa del n. caudato o strio-capsulo-talamiche possono essere trattate chirurgicamente, ma di solito vengono sottoposte a radiochirurgia. - Le MAV in aree eloquenti, se piccole sono sottoposte a radiochirurgia, se di dimensioni maggiori sono dapprima sottoposte ad embolizzazione e successivamente a radiochirurgia. - Le MAV vicine ad aree eloquenti o che in parte le coinvolgono, ad esempio MAV parieto-occipitali corticali o cortico-sottocorticali sono di solito sottoposte a trattamento chirurgico, eventualmente preceduto da un trattamento endovascolare. Malformazioni artero-venose non sanguinanti: in linea generale le MAV di piccolo volume in aree non eloquenti vengono sottoposte al trattamento chirurgico. Se superano i 25–30 cm3 possono essere sottoposte a trattamento endovascolare e successivamente alla chirurgia. Le MAV superiori ai 25–30 cm3 in aree eloquenti, in particolare se irrorate da feeders profonde non vengono di solito sottoposte ad alcun trattamento.

Il trattamento della trombosi della FAV con vasi nativi, che è la causa più frequente della perdita dell'accesso vascolare, può avvalersi di diverse tecniche: trombolisi farmacologica, trombolisi meccanica e trombectomia chirurgica, cui associare la correzione della stenosi che ha provocato la trombosi. La trombolisi diretta mediante cateterismo endovascolare con o senza tombolisi meccanica sta diventando la terapia di prima scelta. La tombolisi accelerata microsonica (TAM) è un trattamento endovascolare innovativo: grazie all'emissione di ultrasuoni da parte di un catetere multilume che rilascia contemporaneamente il fibrinolitico all'interno del trombo, la TAM è più rapida, più efficace e più sicura rispetto alla sola fibrinolisi e, rispetto alla tombolisi meccanica, non è traumatica, ha un bassissimo rischio di embolizzazione e non provoca emolisi. La TAM, da poco impiegata nelle trombosi acute arteriose e venose profonde e nelle tromboembolie polmonari massive, è stata da noi utilizzata per la prima volta per trattare la trombosi acuta di una FAV radio-cefalica estesa all'intero circolo venoso superficiale dell'avambraccio per una lunghezza complessiva di 20 cm. La TAM è risultata una tecnica semplice, ben tollerata e mini-invasiva che ha reso utilizzabile la FAV subito dopo la tombolisi. Dopo 15 mesi, la FAV è pervia e funziona bene.

IL TRATTAMENTO LASER ENDOVENOSO E UNA TECNICA MININVASIVA PER L ABLAZIONE DEI SISTEMI SAFENICI INCONTINENTI E DELLE LORO COLLATERALI. QUESTO STUDIO E STATO DISEGNATO PER VALUTARE LA SICUREZZA E L EFFICACIA DI QUESTA TECNICA E LAMESSA A CONFRONTO DEI RISULTATI OTTENUITI CON QUELLA DI ALTRE TECNICHE CHIRURGICHE TRADIZIONALI ED ENDOVASCOLARI
THE endovenous laser treatment is a technique Mininvasive for ablation of the incontinence of the saphenous systems and collateral veins. This study was designed to assess the effectiveness and safety of this technique and to compare the results with other tradidional and endovascular techniques.

Il miglior approccio per il trattamento delle patologie dell’arco dell’aorta rimane attualmente oggetto di dibattito non essendo ancora supportato da solide evidenze. La maggior parte dei dati relativi ai risultati post-operatori riguardo ai pazienti sottoposti ad interventi chirurgici per patologia dell’arco dell’aorta, si basa su un numero esiguo di casi, su trattamenti eterogenei e follow-up limitati. L’aorta ascendente e l’arco aortico costituiscono un segmento peculiare dell’aorta toracica per quanto riguarda l’anatomia, la fisiologia, la patologia e l’approccio terapeutico. La posizione anatomica all’interno del mediastino e la presenza delle principali branche arteriose responsabili della perfusione del cuore e dell’encefalo rendono conto delle forti difficoltà tecniche nell’approccio chirurgico a questa porzione dell’aorta, e delle importanti complicanze che possono associarsi a tali interventi. Per questo motivo la terapia chirurgica è spesso riservata solo ai pazienti in buone condizioni generali e con un rischio operatorio accettabile. Inoltre tale segmento vascolare riveste un ruolo particolare poiché rappresenta da sempre una ‘’zona di confine’’ tra la cardiochirurgia e la chirurgia vascolare, richiedendo pertanto una stretta collaborazione e sinergia tra diverse figure professionali quali il cardiochirurgo, il chirurgo vascolare, il cardio-anestesista, il cardiologo interventista, il radiologo interventista, il perfusionista e l’ecocardiografista, all’interno di strutture sanitarie attrezzate ed altamente specializzate, ovvero i cosiddetti ‘’centri di eccellenza”. L’intervento di sostituzione dell’aorta ascendente fu eseguito per la prima volta a Houston nel 1952 da DeBakey e Cooley1, senza l’utilizzo della circolazione extracorporea. Gli stessi descrissero nel 1956 il primo caso di sostituzione dell’aorta ascendente in circolazione extracorporea (bypass cardio-polmonare)2, mentre solo nel 1957 riportarono i risultati favorevoli dell’intervento di sostituzione dell’arco aortico3. Il gruppo di Houston che faceva capo a questi due grandi chirurghi, giustamente considerati pioneri della chirurgia dell’aorta toracica, contribuì negli anni seguenti alla diffusione di tali tecniche chirurgiche verso il resto del globo. Durante i successivi cinquanta anni, lo sviluppo dell’imaging radiologico, il progresso delle tecniche chirurgiche ed anestesiologiche, nonchè l’avvento dei metodi di circolazione extracorporea e dei sistemi di protezione cerebrale, hanno permesso di trattare la maggior parte dei pazienti con un significativo miglioramento dei tassi di mortalità e morbilità, i quali tuttavia rimangono ancora oggi tra i più alti rispetto alla media degli interventi chirurgici. Per cercare di ridurre ulteriormente l’invasività e le complicanze perioperatorie della chirurgia dell’aorta ascendente e dell’arco aortico, nell’ultimo decennio, sono stati studiati e sviluppati approcci differenti, meno invasivi, che includessero l’utilizzo delle tecniche endovascolari maturate negli altri distretti aortici (aorta toracica discendente, toracoaddominale e addominale), adattando queste ultime alla particolare anatomia dell’arco. Queste procedure, riportate per la prima volta nel 1998,4 che possono combinare la chirurgia tradizionale con quella endovascolare (procedure ibride) o che possono utilizzare tecniche endovascolari complesse (ad esempio con l’utilizzo di endoprotesi ramificate, o con tecniche “chimney”), hanno dimostrato di poter ridurre sensibilmente la mortalità e la morbilità perioperatoria. Tuttavia, attualmente è prematuro trarre delle conclusioni sull’effettiva efficacia a lungo termine di tali procedure. Obiettivo di questo studio è quello di valutare i risultati a medio termine delle procedure endovascolari a carico dell’arco aortico.

Nella pratica clinica quotidiana si è soliti valutare i risultati del trattamento chirurgico o endovascolare dell’arteriopatia obliterante cronica periferica in termini di successo tecnico, pervietà e salvataggio d’arto, coadiuvati da dati oggettivi quali l’eventuale guarigione delle lesioni trofiche o il miglioramento dell’autonomia di marcia. Tuttavia risulta essere ad oggi imprescindibile superare i limiti dati dagli outcome tradizionali, andando ad indagare anche altri aspetti paziente-specifici, in particolare la qualità di vita, al fine di ottimizzare il trattamento della patologia e renderlo così ancor più effettivo nei benefici in favore del paziente.