Thèses sur le sujet « Trattamenti di fine vita »

IX n.s.
Il presente studio, relativo all’autodeterminazione in campo medico ed al diritto di rifiutare i cd. trattamenti di fine vita, si apre con l’individuazione della copertura costituzionale dei concetti che regolano la materia. Si opera così un’analisi costituzionalmente orientata del principio di autodeterminazione e di quello di consensualità nella specifica sfera dei trattamenti sanitari. Da un approccio puramente scientifico, cioè estraneo da influenze non giuridiche, si evince che solo il consenso o il rifiuto sono gli elementi decisivi nella scelta delle cure. In questa prospettiva si percepisce nitidamente che il discrimen sia rappresentato dalla sussistenza o meno della capacità del soggetto interessato. Di conseguenza il primo capitolo è dedicato alla condizione del soggetto capace di autodeterminarsi ma impossibilitato ad agire. Ci si è occupati dei cd. diritti di terza generazione e del cd. diritto a lasciarsi morire sia da un punto di vista generale sia nei suoi riflessi pratici così come si sono manifestati, tra gli altri nel noto caso “Welby”. Sulla scorta di tale bipartizione tra capacità ed incapacità del malato lo spettro d’analisi si è rivolto, poi, allo studio di quest’ ultimo status. In particolare, restringendo la ricerca al consenso nel preciso ambito delle cure sanitarie, se ne individuano le caratteristiche ed i tipi lasciando intravedere le maggiori criticità del sistema giuridico nella misura in cui esso è diretto alla tutela degli individui. Anche in questo capitolo, senza perdere di vista i valori ed i principi generali ed il loro inquadramento sistematico, si opera un collegamento ad un’altra vicenda giuridica oltre che umana, nota a tutti come caso “Englaro”. Di ciò si sostanzia il secondo capitolo. Il terzo, in stretta connessione logica ed argomentativa, s’incentra sulle risposte che l’ordinamento ha inteso offrire per garantire la libera autodeterminazione qualora il soggetto interessato non sia capace nel momento in cui è chiamato ad esprimere la propria volontà. Si sottopone ad analisi pertanto il disegno di legge sulle dichiarazioni anticipate di trattamento. Di tale nuovo istituto se ne sottolineano, da un lato, i requisiti di validità ed efficacia e dall’altro, la particolare importanza della nomina del fiduciario e del rapporto di quest’ultimo con il medico da cui dovrebbe essere estrinsecata la “ voce” del paziente. Infine, dirigendo la lente di indagine oltre i confini nazionali, è stato possibile intravedere elementi tanto assonanti quanto dissonanti delle discipline straniere rispetto a quella in elaborazione in Italia. Pertanto, seguendo il classico schema di suddivisione, proprio del diritto comparato, tra aree di common law e di civil law, mentre le prime si caratterizzano per una certa compattezza ed omogeneità nelle soluzioni legislative approntate, turbate solo dalle diversità di impostazione tra living will e best interests, le seconde, ossia i paesi di civil law si presentano, invece, estremamente variegate negli assetti legislativi adottati. In via d’ultima analisi, seguendo il percorso appena descritto, si è voluto per un verso definire le più recenti risposte legislative al problema, partendo dai loro presupposti giuridici e per l’altro, collocarle in una prospettiva più ampia da cui trarne spunti di riflessione e possibilità di miglioramento. [a cura dell'autore]
2009 - 2010

2011 - 2012
La tematica del fine vita è notoriamente complessa ed estremamente delicata. Il tema, in quanto “eticamente sensibile”, si presta ad essere oggetto di confronto e scontro tra istanze morali, ideologiche e politiche e trova posizioni diametralmente opposte tra correnti di pensiero di tipo radicale, in cui prevale il riconoscimento di un indiscriminato diritto alla libertà di determinazione dell’individuo (fino ad auspicare il ricorso all’eutanasia) ed impostazioni totalmente diverse di profonda difesa della vita, la maggior parte delle quali sono di matrice cattolica. Ciò che un tempo sarebbe stato rimesso alla natura ed alle sue leggi, attualmente è oggetto di valutazioni multidisciplinari poiché, da un lato, lo studioso del diritto si approccia ad esse alla luce dei principi di dignità umana, uguaglianza ed autonomia, dall’altro lato, le medesime fattispecie sono analizzate con regole e parametri da parte della scienza e dalla bioetica, discipline con cui il giurista è chiamato costantemente a dialogare. Il primo dato inconfutabile da cui prendere le mosse è, certamente, quello della mancanza in Italia di una normativa che si occupi dell’autonomia privata della persona nella fase finale della sua esistenza e che, a tale assenza, si contrappone un ricco e stimolante dibattito relativo alla possibilità di stabilire se l’ordinamento ad oggi vigente consenta o meno alla persona umana di disporre di beni quali l’integrità psicofisica e, soprattutto, la propria vita. Il dibattito politico italiano, poi, soprattutto a seguito di casi giudiziari che hanno scosso notevolmente l’opinione pubblica, si è incentrato, negli ultimi anni, sull’opportunità di disciplinare, sul piano del diritto positivo, ciò che comunemente viene definito “testamento biologico”. A ben guardare, il nostro ordinamento giuridico già offre validi strumenti per analizzare un simile strumento dal punto di vista della sua liceità, la quale, a sua volta, presuppone un giudizio di valore già effettuato dal legislatore italiano in relazione ai beni ed ai principi da tutelare in via primaria. Attraverso i principi e le disposizioni costituzionali, attraverso il limite invalicabile dell’art. 5 del codice civile (per i motivi che più avanti si andranno a specificare), attraverso il quadro penalistico e, attraverso tutte le fonti non strettamente vincolanti ma in grado di incidere fortemente sull’agire umano, è possibile individuare un quadro di riferimento che rende la tematica del fine vita, non espressamente disciplinata, pur tuttavia, non totalmente sprovvista di tutela . In realtà il testamento biologico risulta uno strumento inidoneo a contenere le ultime volontà del soggetto in merito ai trattamenti sanitari cui essere sottoposto; esso appare infatti tecnicamente impreciso per una molteplicità di contrasti con il tradizionale istituto testamentario, sicché prevale nettamente l’utilizzo dell’espressione “direttive anticipate di trattamento sanitario”, intese quali dichiarazioni espressive di volontà pro futuro e per situazioni di possibile incapacità di scegliere se e come curarsi. Lo scopo di questo lavoro vuole essere, innanzi tutto, quello di ricostruire l’attuale quadro delle fonti in materia di testamento biologico e di analizzare quanto sia emerso dalla prassi delle Corti dei vari Paesi, puntando lo sguardo su alcune delle vicende che hanno interessato il diritto europeo, in generale, ed il diritto italiano. A ciò si aggiunge una verifica dell’attuale stato di evoluzione del principio di autodeterminazione in ambito medico-sanitario nell’ordinamento giuridico italiano, dei risvolti della sua applicazione in ambito civile e penale, degli strumenti di tutela in caso di violazione del consenso informato del paziente. Ne consegue la riflessione sull’inadeguatezza del d.d.l. Calabrò a rispondere all’attuale contenuto del principio di autodeterminazione ed il necessario ricorso al criterio della dignità umana in attesa di una legge adeguata. [a cura dell'autore]
XI n.s.

Il presente lavoro di tesi è titolato "La vita nella morte. Percorsi di vita nel fine vita."Gli argomenti trattati sono: Hospice, cure palliative e il dolore in Occidente. Segue poi la concezione della morte nelle grandi religioni, le "buone pratiche" da adottare con i morenti e i loro familiari e,infine, un'analisi sul lavoro di cura nel fine vita da parte dei professionisti coinvolti.

Compiuta un'ampia digressione di carattere interdisciplinare in tema di suicidio tale da abbracciare considerazioni di natura sociologica, letteraria, filosofica, storica e giuridica, si è proceduto ad una valutazione delle forme di repressione concepite in passato per rispondere a condotte agevolatrici di tale gesto, giungendosi da ultimo a ponderare il dibattito sorto in seno alle scuole penalistiche dell'epoca, le soluzioni adottate dai Codici Zanardelli e Rocco nonché i rilievi dottrinali da esse immediatamente stimolati. Tale premessa si è rivelata imprescindibile per un'approfondita analisi del procedimento a carico di Marco Cappato, attingendo da esso interessanti spunti di riflessione riguardanti, prima ancora che le disposizioni penali in materia di fine vita, i principi costituzionali e i valori tatti da simili scelte terminali. La riflessione sulla dignità, così come quella inerente i confini dell'autodeterminazione in materia sanitaria, ha condotto a soppesare la possibilità di disciplinare trattamenti di eutanasia attiva diretta, confrontandosi con i numerosi ostacoli opposti e chiamando in causa la nozione di “diritto a morire”. Il terzo capitolo, riservando alcune considerazioni preliminari al rapporto fra Diritto e morale e alle funzioni tradizionalmente assolte dalla sanzione penale, propone l'elaborazione di una scriminante procedurale tale da riconoscere il carattere di liceità di pratiche di “aiuto medico a morire”. L'analisi dei suoi requisiti operativi è affiancata ad alcune riflessioni in tema di omicidio pietatis causa, seguite dall'annosa questione relativa all'esercizio dell'obiezione di coscienza da parte del personale sanitario e da alcuni profili di responsabilità del medico coinvolto in procedure di nuova concezione. Infine, l'esigenza di un'indagine attenta al metodo comparatistico ha reso ineludibile il riferimento a due recenti stimoli legislativo e giurisprudenziale, rispettivamente rappresentati dalla proposta di Ley Orgánica presentata al Congreso spagnolo (approvata in via definitiva il 18 marzo 2021) e dalla sentenza con cui il Bundesverfassungsgericht ha dichiarato l'illegittimità costituzionale del § 217 StGB in materia di agevolazione al suicidio prestata in forma commerciale.

L'elaborato mira ad esplorare eventuali spazi di riforma nella disciplina penalistica delle scelte di fine vita, alla luce delle recenti evoluzioni legislative e giurisprudenziali, italiane e non solo. La ricerca si è focalizzata, in primis, sull’evoluzione della disciplina italiana in tema di omicidio del consenziente ed aiuto al suicidio. Attraverso un’indagine storica, che ha preso le mosse dalla dottrina e dalla legislazione del XVIII secolo e si è snodata soprattutto attraverso i lavori preparatori dei codici Zanardelli e Rocco, si sono evidenziate le ragioni di fondo della politica criminale sul punto ed i punti critici su cui si è soffermata la dottrina. L’analisi delle fattispecie penali vigenti è stata accompagnata dall’esame della giurisprudenza dell’ultimo ventennio, che ha fortemente contribuito ad “attualizzare” la tutela offerta ai c.d. “soggetti deboli” e a risolvere i conflitti tra beni giuridici in gioco, prendendo atto dell’evoluzione delle conoscenze scientifiche e dell’emersione di scenari inimmaginabili per il legislatore del 1930. Ciò nonostante, la ricerca ha evidenziato che, anche dopo la rivoluzionaria sentenza n. 242 del 2019 della Corte costituzionale sull’art. 580 c.p., permangono forti profili di criticità dovuti all’applicazione di norme risalenti, ritenute inadeguate rispetto al contesto sociale odierno, e a formulazioni testuali foriere di dubbi interpretativi. All’esito di queste valutazioni, sono stati identificati alcuni aspetti cruciali per una possibile riforma legislativa e si è ritenuto opportuno esplorare anche le scelte effettuate da altri ordinamenti europei, al fine di identificare buone pratiche da cui trarre spunto. Alla luce delle conoscenze acquisite grazie all’analisi comparata, l’elaborato avanza, infine, alcune proposte di riforma, anche facendo riferimento alle proposte di legge già depositate in Parlamento, e dà atto della pendenza di una proposta di referendum parzialmente abrogativo dell’art. 579 c.p. (sulla cui ammissibilità la Corte costituzionale si pronuncerà il 15 febbraio, ossia dopo la consegna dell’elaborato finale).
The paper aims to explore possible spaces to reform the criminal discipline of end-of-life choices, expecially after the recent legislative and jurisprudential developments, both in Italy and beyond. The research focused, first of all, on the evolution of the Italian discipline in terms of murder with the consent of the victim and contribution to others’ suicide. Through a historical investigation, which begin with an investigation about the legal doctrine and the legislation of the 18th century and developed above all through the preparatory work of the Zanardelli and Rocco codes, the underlying reasons for the criminal policy on this point and the critical points on which the doctrine has focused are highlighted. The analysis of the criminal offenses in force is accompanied by an examination of the jurisprudence of the last twenty years, which has greatly contributed to "updating" the protection offered to the so-called "weak subjects" and to resolve the conflicts between legal assets at stake, taking note of the evolution of scientific knowledge and the emergence of unimaginable scenarios for the legislator of 1930. Nevertheless, research has shown that, even after the revolutionary ruling n. 242/2019 of the Constitutional court about art. 580 of the criminal code, there are still strong critical issues due to the application of outdated rules, deemed inadequate if compared with today's social context, and to textual formulations which may contribute to the emergence of interpretative difficulties. As a result of these assessments, some crucial aspects were identified for a possible legislative reform and it was considered appropriate to also explore the choices made by other European systems, in order to identify good practices from which to draw inspiration. In light of the knowledge acquired thanks to the comparative analysis, the paper finally puts forward some reform proposals, also referring to the bills already filed in Parliament, and acknowledges the pending referendum proposal for the partial abrogation of the art. 579 c.p. (on the admissibility of which the Constitutional Court will rule on February 15, ie after the delivery of the final paper).

Introduction Urinary incontinence is a common problem after radical retropubic prostatectomy (RRP). Management strategies include conservative management, a series of treatment that do not imply neither surgery nor drugs. Conservative management includes pelvic floor muscle exercises (PFMEs), based on voluntary muscular contractions similar to those proposed by Kegel. Another rehabilitation technique is called “extracorporeal magnetic innervations” (ExMI), a special armchair that induces muscular contractions by using a magnetic field (passive rehabilitation). Both treatments can be performed by nurses, but their efficacy is unclear in literature. Goals The study was aimed at evalutating the role of PFMEs vs. no treatment in decreasing prostatic symptoms; clarifying the effects of PFMEs in time; comparing PFMEs vs. ExMI in decreasing urine leakage; investigating quality of life in patients with post-RRP urinary incontinence; identifying which prostatic symptoms investigated by the IPSS are linked between each other, since many patients are unable to completely describe their clinical situation and give a full report of the symptoms. Methods Quasi – experimental, non-randomized study. Convenience sample: 153 patients, prostate-limited cancer (2003-2010), indwelling catheter for max 8 days, regular flow after removal. 22 people refused rehabilitation after their RRP, but accepted to enter the study (control group). 88 underwent home and outpatient treatments with PFMEs, 23 were enrolled in the ExMI group. Assessment at 1, 3, 6, 12 months: International Prostate Symptom Score (IPSS) in each group, 24-h pad test in treated patients. End of treatment: loss<10 grams/day during muscular effort. Comparison between the groups was performed statistically. The IPSS questionnaires were analyzed in order to identify clusters of questions. EORTC PR-25 questionnaire was administered to treated patients, in order to investigate quality of life. 6 Results The IPSS score had a very good internal consistency in PFMEs patients (Cronbach‟s =0.9685); together with literature findings, this data supported the choice of such questionnaire in these patients. No significant difference between the IPSS prostatic symptom scores was detected at 1 month (Wilcoxon test: 2(8)=6.33, p=0.6104). Between 1 and 3 months, IPSS decreased more quickly in the PFMEs patients, in comparison with the control group, notwithstanding BMI and age (ANCOVA after PROBIT transformation: p=0.0008, R2=0.8163, 2 in the sample=0.1465). No significant difference was found at 6 months (Wilcoxon test,2(3)=1.51, p=0.68). After 6 weeks of treatment (the equivalent of a full ExMI cycle), 32.73% patients in the PFMEs group had reached the 10 g/day cutoff, vs. 63.88% in the ExMI group (log-rank test: 2(1)=16.287, p<0.0001). PFMEs could achieve comparable results between 10 and 11 weeks (Kaplan-Meier analysis). The clusters identified through the analysis of the IPSS questionnaires were not clinically useful, being predictable through basic clinical considerations. The EORTC PR-25 questionnaire, according to the existing literature, pointed out that incontinence was perceived as a limitation to daily activities, as well as a source of virility loss. Conclusion / discussion PFMEs are effective in reducing prostatic symptoms, if compared with no treatmen, between 1 and 3 months after surgery. At 6 months, a physiological recovery seems to exist even in both the PFMEs and control group. ExMI is clearly quicker than PFMEs in leading patients to reach the 10 g/day cutoff; a long-term follow-up could be useful to evaluate the persistence of its benefits over time. Further studies could investigate the impact of ExMI on various types on incontinence with larger samples. The IPSS score includes questions that are strictly linked between each other, but using it as a whole seems the best choice for nursing anamnesis. According to literature, 7 quality of life is heavily influenced by incontinence in its sexual aspects. Nurses‟ collaboration with sexologists could lead to a further quality of life improvement. Practical relevance Conservative management, performed by nurses through PFMEs and ExMI, can be effectively used in rehabilitation. Nurses are autonomous in performing such treatments; their work improves quality of life in post-RRP patients with urinary incontinence.

Il presente elaborato si propone di esaminare il tema del fine vita, con specifico riferimento al suicidio assistito e all’eutanasia. Dopo aver evidenziato la netta distinzione tra rifiuto/rinuncia del trattamento sanitario anche salva vita, aiuto al suicidio ed eutanasia, ci si sofferma, in primo luogo, sull’analisi della legge n. 219/2017, rubricata “Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento”, che riconosce la massima ampiezza all’autodeterminazione terapeutica nell’ambito della relazione medico-paziente. In secondo luogo, si esamina il tema del suicidio assistito, soffermandosi sulle pronunce della giurisprudenza costituzionale e di merito. Successivamente, in una prospettiva comparata, viene fornita un’ampia analisi delle discipline della morte medicalmente assistita attualmente vigente in diversi ordinamenti. Infine, si esamina il tema dell’eutanasia, in particolare concentrandosi sulla donazione di organi post eutanasia, sul rischio della slippery slope e sulla necessità di tutelare i soggetti vulnerabili.
This thesis aims to examine the topic of the end of life, with specific reference to assisted suicide and euthanasia. After highlighting the clear distinction between refusal of medical treatments, suicide aid and euthanasia, we focus, first of all, on the analysis of Act no. 219/2017, which recognizes the maximum extent to therapeutic self-determination in the context of physician-patient relationship. Secondly, the subject of assisted suicide is examined, focusing on the jurisprudence. Subsequently, assuming a comparative perspective, a broad analysis of the disciplines of medically assisted death of various States is examined. Finally, the issue of euthanasia is analyzed, focusing in particular on post-euthanasia organ donation, on the risk of the slippery slope and on the need to protect vulnerable individuals.

Nel presente studio sono stati considerati parametri costruttivi e di processabilità dei cavi a fine vita e parametri identificativi delle loro plastiche. Del primo insieme, i dati sulla tipologia del conduttore, sul numero di anime del cavo e sul loro diametro, hanno dimostrato la possibilità di recuperare gli spezzoni di cavo attraverso granulazione. La tipologia di isolante e le sigle di designazione, ove possibile, hanno permesso di definire la composizione media polimerica dei campioni di cavi a fine vita. Il dato utilizzato di composizione media polimerica, è riferito alla presenza di tali materiali in almeno una delle componenti strutturali di cavo a fine vita, di cui siano disponibili dati forniti direttamente dal produttore o tramite decifrazione delle sigle di identificazione. Il compound di PVC, è la tipologia prevalente nei tre campioni rappresentativi della popolazione di cavi elettrici a fine vita (77.8%; 45% e 80%). Per motivi anche ambientali, se ne è studiato il recupero definito dalle attività R3-R13. Tecnologie elettrostatiche basate sull’effetto corona e triboelettrico, dimostrano la possibilità di separare i granuli di compound di PVC, rispettivamente da granuli di conduttori (rame e alluminio) e di plastiche (PE e gomma) costituenti gli isolamenti e le guaine dei cavi elettrici a fine vita. Con l’applicazione di tali tecniche, si è ottenuto il 50.3% del compound di PVC al 95%. Il suo riciclo meccanico, può completarsi con la Melt Filtration combinata alla sua miscelazione col polimero vergine. Con la metodologia basata sul Livello di Maturità Tecnologica (TRL- Technology Readiness Level), si è dimostrato che il riciclo meccanico, combinato alla filtrazione del polimero fuso, costituisca un’alternativa fortemente competitiva al riciclo operato attraverso processo Vinyloop®. Allo stato attuale, costituisce un’alternativa tecnologicamente più qualificata e matura rispetto al riciclo chimico operato attraverso incenerimento convenzionale.

Scopo di tale lavoro è indagare la valenza dell'etica femminista e dell'etica della cura all'interno del campo della bioetica, in particolar modo rispetto ai dilemmi morali attinenti alle questioni di fine vita. Nell'intento di far emergere l'importanza dell'approccio femminista alla bioetica, ci occuperemo inizialmente dell'analisi dell'etica femminista, individuando i tratti caratteristici e le peculiarità proprie di tale pensiero. Secondariamente illustreremo la nascita dell'etica della cura e tratteremo delle differenti correnti che la costituiscono, al fine di mettere in evidenza le caratteristiche principali ascrivibili al pensiero della cura di tipo femminista. Dopo aver preso in considerazione l'etica femminista e l'etica della cura, esamineremo in che termini il concetto di autonomia possa essere interpretato dalla riflessione femminista nel suo complesso, cominciando a riflettere intorno al ruolo che l'etica della cura e l'etica femminista possono avere all'interno del campo della bioetica. In tal senso, prenderemo in esame le caratteristiche e gli obiettivi della bioetica femminista, soffermandoci ad indagare l'apporto che l'approccio femminista può fornire alla discussione intorno alle questioni di fine vita. Al riguardo, esamineremo in che modo l'etica femminista e l'etica della cura possano espandere il discorso bioetico intorno al fine vita, vagliando i timori e le preoccupazioni espresse dalla riflessione femminista e considerando i nuovi scenari e le nuove prospettive tracciate dall'etica della cura.
The focus of this work is about feminist ethics, the ethics of care and the importance of feminist bieothics respect on end-of-life issues. Our aim is to analyse feminist ethics and the ethics of care in order to broader the discussion about feminist bioethics. To deepen the reflection about the value of feminist ethics and the ethics of care inside bioethics, we will examine the feminist perspective about end-of life issue, in particular we will discuss about autonomy and physician assisted suicide.

Scopo di tale lavoro è indagare la valenza dell'etica femminista e dell'etica della cura all'interno del campo della bioetica, in particolar modo rispetto ai dilemmi morali attinenti alle questioni di fine vita. Nell'intento di far emergere l'importanza dell'approccio femminista alla bioetica, ci occuperemo inizialmente dell'analisi dell'etica femminista, individuando i tratti caratteristici e le peculiarità proprie di tale pensiero. Secondariamente illustreremo la nascita dell'etica della cura e tratteremo delle differenti correnti che la costituiscono, al fine di mettere in evidenza le caratteristiche principali ascrivibili al pensiero della cura di tipo femminista. Dopo aver preso in considerazione l'etica femminista e l'etica della cura, esamineremo in che termini il concetto di autonomia possa essere interpretato dalla riflessione femminista nel suo complesso, cominciando a riflettere intorno al ruolo che l'etica della cura e l'etica femminista possono avere all'interno del campo della bioetica. In tal senso, prenderemo in esame le caratteristiche e gli obiettivi della bioetica femminista, soffermandoci ad indagare l'apporto che l'approccio femminista può fornire alla discussione intorno alle questioni di fine vita. Al riguardo, esamineremo in che modo l'etica femminista e l'etica della cura possano espandere il discorso bioetico intorno al fine vita, vagliando i timori e le preoccupazioni espresse dalla riflessione femminista e considerando i nuovi scenari e le nuove prospettive tracciate dall'etica della cura.
The focus of this work is about feminist ethics, the ethics of care and the importance of feminist bieothics respect on end-of-life issues. Our aim is to analyse feminist ethics and the ethics of care in order to broader the discussion about feminist bioethics. To deepen the reflection about the value of feminist ethics and the ethics of care inside bioethics, we will examine the feminist perspective about end-of life issue, in particular we will discuss about autonomy and physician assisted suicide.

Da un punto di vista generale, l’elaborato tratta il tema della morte nella società occidentale e le questioni etico-morali ad essa connesse. Nella prima parte viene esposta una sintesi della storia dell’evoluzione del concetto di morte dal Medioevo sino ai giorni nostri. In questa parte, in particolare, si evidenzia come questo evento sia stato affrontato nel corso dei secoli sia a livello individuale che collettivo. Successivamente l’elaborato si focalizza sull’etica dell’accompagnamento del morente. Si sottolinea cioè la necessità di adottare un approccio olistico alla malattia integrando la prospettiva meramente tecnica delle terapie e dei trattamenti a quella umanistica del “prendersi cura”. La terza parte invece affronta la questione della “comunicazione della morte”. Si vuole qui evidenziare il difficile ruolo che il medico deve ricoprire nelle relazioni con i pazienti, con i loro familiari ma anche con l’equipe medica. L’ultimo blocco tematico riguarda infine le decisioni di fine vita: dopo un’iniziale definizione del principio di autonomia, la trattazione si sofferma sull’importante questione del testamento biologico. In particolare vengono quindi esaminati problemi come le dichiarazioni anticipate di trattamento, l’accanimento terapeutico e l’eutanasia.

Dopo aver osservato la disciplina relativa alla liquidazione dal punto di vista procedurale, gestorio e degli effetti prodotti sugli organi sociali, si ritiene doveroso esaminarne i documenti che, per obbligo di legge o per necessità pratica, accompagnano l’espletamento della procedura e ne supportano le decisioni.

Background. In developed societies, the main causes of death are represented by degenerative illnesses, and an increasing number of patients in intensive care yards remain in a coma or in a terminal phase for long time. In such a context, clinical decisions at the end of life are becoming more and more complex, and involve medical, psychological and ethical aspects. A multidisciplinary reflection on these problems increased the interest toward end-of-life issues in the national and international context, highlighting important changes in shared thoughts and different opinions on these topics by Italian professionals compared to European or American colleagues. Topics such as end-of-life decisions, cures and treatments in the terminal phase, respect for living will are increasingly present in the literature. However, only a few studies investigated these topics in the geriatric field, particularly in Italy. Aims. The E.L.D.Y. study (End of Life Decision studY) aims at: investigate the type and frequency of decisions taken, in the clinical practice during the terminal phase of patients’ life, by physicians and professional nurses, especially in the geriatric field in the Italian Regions Veneto, Trentino Alto-Adige and Marche; assess the opinions concerning end-of-life decisions by professionals involved in the assistance of elderly patients; analyze the possible associations between end-of-life opinions and individual characteristics; compare the obtained findings with those of similar studies previously conducted both in the Italian and in the European context. Materials and Methods. Through an articulated multidisciplinary work, a new questionnaire has been constructed, taking into account the critiques formulated to the previous national and international studies. The instrument was send to approximately 6000 physicians, nurses, psychologists and healthcare workers in elderly patients assistance units in Veneto, Trentino Alto-Adige and Marche Regions. The questionnaire was composed by three parts: the first, to be compiled by physicians and nurses only, concerned the decisions taken about the last death patient they assisted; the second, regarding health workers in general, aimed at investigating end-of-life related opinions; the third assessed some individual characteristics of the professionals. Results. Respondents were 1545 social and health workers: 301 physicians (MD), 788 registered nurses (RN), 231 healthcare workers, 108 psychologists; 117 were other workers in the structures. The questionnaires that met the selection criteria for the statistical analyses were 680 for end-of-life decisions and 1425 for the investigated opinions. A total of 161 decisions to end life (DEL) emerged (24% of deaths that did not occur suddenly and that professionals had the opportunity to follow). They were divided into 141 non-treatment decisions and 20 cases of medically assisted death. Among the latter, 2 were cases of euthanasia (MD: 1 and RN: 1), while 16 were cases of death suppression without explicit request by the patient (MD: 3 and RN: 13). Overall, 1.4% of physicians stated that they intervened directly and intentionally to anticipate the end of life. Fifty percent of physicians reported that they had started or not stopped a treatment taking into account the possibility that this action could have prolonged the patient’s life; the 31%, instead, reported that they did not start or that they stopped a treatment taking into account the possibility that this action could have hastened the death of a terminal ill patient. Concerning opinions, only a minority (26%) of physicians and nurses agree with the principle according to which there is not a right to die, while the majority (76%) agree with the right of a patient to decide on the possibility to hasten the end of life. About half of our respondents (52%) think that it is acceptable to use lethal drugs if requested by a terminally ill patient with untreatable suffering. About 60% of participants think that living will should always be respected, even if this could hasten death. Finally, the separation of the items concerning artificial nutrition and artificial hydration allowed us to observe that the latter is administered more frequently than the former, suggesting that artificial hydration only is considered as a basic form of care. Concerning communication, results indicate that physicians tend to discuss the proposed topics more with relatives than with patients, differently from what emerged in other European countries. Regarding differences between professionals, the main ones concern the answers provided by psychologists. The psychologists in our study, almost all from Triveneto, consistently with their professional role, tend to attribute particular importance to topics such as communication with patients, respect of their indications and will, and the act of listening in the relations with relatives. The main differences related to regional origin concern the administration of treatments such as artificial nutrition, dialysis and ventilation, that is considered as more necessary in Marche than in Triveneto. Conclusions. The conducted study presents some limitations: data concern three Italian Regions, two from the North and one in Central Italy and, therefore, in the future it would be useful to extend the investigation to other Italian Regions and possibly to other nations; many of our variables regard the opinions of respondents and not only their actual behaviours. Despite these limitations, this work is certainly useful to provide indications concerning fundamental problems of a clinical, psychological and ethical nature that health professionals encounter when facing end-of-life issues. Moreover, given the high percentages of respondents who reported interest toward the questionnaire, so as the absence of substantial criticisms, we can conclude that the aim of creating a new instrument, useful to effectively assess practices and opinions related to end-of-life in Italy, has been reached.
Background. Nelle società sviluppate le principali cause di morte sono rappresentate da malattie degenerative e, sempre più spesso, pazienti ricoverati nelle terapie intensive rimangono in coma o in fase terminale per tempi anche molto lunghi. In questo contesto, le decisioni cliniche da assumere alla fine della vita divengono sempre più complesse, coinvolgendo aspetti medici, psicologici ed etici. La riflessione multidisciplinare su tali problemi ha incrementato l’interesse verso il fine vita in ambito nazionale e internazionale, evidenziando importanti cambiamenti nel pensiero comune e alcune differenze di approccio a tali argomenti da parte dei medici italiani rispetto ai colleghi europei e/o americani. Temi quali le decisioni di fine vita, le cure e i trattamenti da amministrare in fase terminale, il rispetto delle direttive anticipate sono sempre più presenti in letteratura. Restano tuttavia esigui i lavori in ambito geriatrico, in particolar modo in Italia. Scopi. Lo studio E.L.D.Y. (End of Life Decision studY) si propone di: indagare la tipologia e la frequenza delle decisioni assunte nella pratica clinica durante la fase finale della vita dei pazienti, da parte di Medici e Infermieri, impegnati prevalentemente in ambito geriatrico, in Veneto, Trentino-Alto Adige e Marche; identificare le opinioni riguardanti la fine vita dei professionisti impegnati nell’assistenza al paziente anziano; identificare la presenza di eventuali associazioni tra le differenti opinioni in tema di decisioni di fine vita e alcune caratteristiche professionali e personali dei rispondenti; confrontare i risultati ottenuti dal nostro studio con analoghi studi precedentemente condotti sia nel contesto europeo che in quello italiano. Materiali e Metodi. Attraverso un articolato lavoro multidisciplinare è stato elaborato un nuovo questionario che ha tenuto in considerazione le critiche rivolte a precedenti studi nazionali ed internazionali. Lo strumento è stato inviato a circa 6000 tra Medici, Infermieri, Operatori Socio-Sanitari, Psicologi e altro personale delle unità operative di assistenza al paziente anziano in Veneto, Trentino Alto-Adige e Marche. Il questionario era costituito da tre parti: la prima, compilabile solo da Medici e Infermieri, riguardante le decisioni assunte in riferimento all’ultimo decesso cui il professionista ha assistito; la seconda parte, destinata a tutto il personale socio-sanitario, volta ad indagare le opinioni sul fine vita; nella terza parte venivano rilevate alcune caratteristiche generali del professionista. Risultati. Hanno risposto al questionario 1545 professionisti socio-sanitari: 301 Medici (MD), 788 Infermieri (IP), 231 Operatori Socio-Sanitari, 108 Psicologi e 117 che svolgevano altre professioni. I questionari che rispondevano ai criteri di selezione per l’analisi statistica erano 680 per le decisioni assunte e 1425 per le opinioni dichiarate. Nel complesso sono emerse 161 decisioni di porre fine alla vita (il 24% dei decessi avvenuti in modo non improvviso ai quali medici e infermieri hanno assistito), suddivise in 141 decisioni di non trattamento e 20 casi di morte medicalmente assistita. Di questi, 2 sono configurabili come eutanasia (MD: 1 e IP: 1) e 16 come casi di soppressione della vita senza esplicita richiesta del paziente (MD: 3 e IP: 13). In totale, l’1.4% dei medici afferma di essere intervenuto in maniera diretta ed intenzionale per anticipare la fine della vita. Il 50% dei medici ha affermato di aver iniziato o non interrotto un trattamento, tenendo in considerazione la possibilità che questo atto potesse prolungare la vita del paziente; il 31%, invece, ha dichiarato di non aver iniziato o di aver interrotto un trattamento tenendo in considerazione la possibilità che questo atto potesse anticipare la morte del paziente già in fase terminale. Per quanto riguarda invece le opinioni, solo una minoranza (il 26%) di medici e infermieri concorda con principio dell’indisponibilità della vita, mentre la maggioranza (76%) è favorevole al “diritto del paziente di decidere” sulla possibilità di anticipare la fine della vita. Circa la metà (52%) ritiene che sia accettabile l’uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta di un paziente terminale con sofferenza intollerabile. Il 60% ritiene che le direttive anticipate vadano sempre rispettate, anche se questo dovesse anticipare la fine della vita. Infine, il fatto di aver diviso gli item relativi a nutrizione e idratazione artificiale ha permesso di osservare che la seconda viene somministrata con maggiore frequenza rispetto alla prima, facendo presumere che la sola idratazione artificiale venga considerata un trattamento ordinario di base. Relativamente alla comunicazione, i risultati indicano una maggiore propensione dei medici a discutere di diverse tematiche assistenziali con i parenti piuttosto che con i pazienti, diversamente da quanto avviene in ambito europeo. Passando alle differenze tra operatori, le principali riguardano le risposte degli psicologi. Gli psicologi del nostro studio, quasi tutti provenienti dal Triveneto, in modo coerente con il loro ruolo lavorativo attribuiscono particolare importanza a temi quali la comunicazione con il paziente, il rispetto delle sue indicazioni e il valore dell’ascolto nella relazione con i parenti. Le principali differenze legate alla provenienza geografica dei professionisti riguardano invece la somministrazione di trattamenti quali nutrizione artificiale, dialisi e ventilazione, che viene considerata più irrinunciabile nelle Marche che nel Triveneto Conclusioni. Il lavoro condotto presenta alcuni limiti: i dati riguardano tre Regioni italiane, due del Nord Italia e una del Centro, e pertanto in futuro sarà utile estendere l’indagine ad altre Regioni italiane ed eventualmente ad altre nazioni; molte delle nostre variabili riguardano le opinioni dei rispondenti e non solo gli effettivi comportamenti attuati. Nonostante questi limiti, il presente lavoro è sicuramente utile per fornire indicazioni circa fondamentali problematiche cliniche, assistenziali, psicologiche ed etiche che il fine vita propone ai professionisti sanitari. Inoltre, viste le elevate percentuali di coloro che hanno dichiarato interesse nella compilazione delle risposte e l’assenza di critiche significative raccolte, si può concludere che sia stato raggiunto l’obiettivo di creare uno nuovo strumento che indaghi efficacemente le pratiche e le opinioni relative al fine vita in ambito italiano.

Law no. 219/2017, containing “Rules on informed consent and advance treatment provisions”, represents for Italy an important conquest of civilization on a highly debated and deeply felt topic both in the Italian, international and European social context. L. n. 219/2017 has represented the opportunity for the Italian legislator to adapt the legislative provisions to the increasingly pressing social demands of enhancing the autonomy of the individual and regulating the theme of decisions in the health sector. However, in many respects, the new legislation has disappointed the expectations of most: in fact, there are too many omissions and many inadequate definitions that lead us to believe that the measure does not live up to the efforts made to reach its approval. Well, this thesis path aims to highlight the lights and shadows of the Italian legislation and to envisage reform hypotheses, by comparing the Italian legislation with the regulations in force in other countries, with a view to progressive harmonization with the European context. Preliminary, the thesis retraces the heated debate that prepared the approval of Law no. 219/2017, focusing attention on the constitutional principles involved and the issues that have come under tension, so as to clarify how the legislation has reached a compromise between the multiple interests at stake. Then it’s analyzed the Italian court cases that concerned the matter of the end of a life, reconstruct the jurisprudential guidelines prior to the approval of the law identifying the most discussed aspects, in order to verify how the law has resolved the problems detected. After analyzing the regulatory text and reconstructing the DAT model and the trustee's office, as outlined by the Law, it’s detected practical and application problems that undermine the effectiveness of the rights recognized by the Law. With regard to DAT, however, the degree of binding nature of DAT is doubtful for the doctor; the question of the reception of the DAT by a notary and not by a doctor whose intervention could have minimized the hypotheses of their ineffectiveness appears questionable. In addiction, the Law, in regulating the appointment of the trustee, did not clarify the extent of its powers and by providing for the appointment of a trustee as only a possible element, it lost an opportunity to strengthen the executive phase of the DAT. Attention is also focused on the uncertain scope of operation of the prohibition of therapeutic obstinacy; on the patient's right to discontinue treatments already started and on the failure to foresee the doctor's right to object, on such request, to conscientious objection; on the renunciation of vital treatments (artificial nutrition and hydration) and on the possibility of inferring from the norm that provides for it, an embryonic legal regulation of the phenomenon of euthanasia, of which, however, no mention is made in the provision.

In questo lavoro di tesi si è cercato di andare a valutare gli impatti ambientali associati ai trattamenti della plastica a fine vita. La produzione di plastica vergine è in costante aumento nel mondo, e questo causa per forza di cose un aumento anche dei rifiuti da post consumo. L'economia lineare tanto utilizzata fino ad oggi, risulta essere ormai obsoleta e poco sostenibile dal punto di vista ambientale, in confronto all'economia circolare. Sono stati valutati i flussi di raccolta differenziata in Italia, come può essere implementata ed ottimizzata, al fine di ottenere flussi in ingresso al processo di riciclo o recupero sempre più puri. Sono stati presi in considerazione e descritti i principali metodi di riciclo e recupero attualmente nell'industria dei rifiuti plastici, e valutati i flussi della plastica a fine vita in Italia. Su questi sono stati stimati gli impatti evitati ed evitabili in futuro, associati ai differenti trattamenti che permettono di dare ancora valore alla plastica a fine vita, utilizzando il metodo di Life Cycle Assessment (LCA).

Background: For a long time the approach of clinicians towards death has focused only on the pathological process of the organ dysfunction, while the clinical practice has revealed a more holistic and multi-dysfunctional nature of death, as a biological, psychological and social process engaging the individual as a whole. In developed countries, moreover, the causes that lead to death are widely changed: today chronic and degenerative diseases are prevailing with an increase in people dying in intensely medicalized conditions or in morbid terminal conditions, related to the continuous progress in medical technology and to the increased life expectancy. Consequently, what concerns the end of life is still a source of many ethical issues and uncertainties in taking the decisions in clinical practice, especially in the suspension or abstention of a treatment. The multidisciplinary reflection on these issues has led to a large increase in the interest of numerous national and international researchers towards the end of life, pointing out a growing change in the common thought and a difference of approach to these issues by Italian physicians and professionals than their European and/or American colleagues. The literature shows a lack of data linked to the geriatric field, especially in Italy. Aims: The main purposes of the research called ELDY (End of Life Decisions studY) were: 1) to study the frequency and the typology of the decisions taken - by physicians and nurses working in geriatrics - in the clinical practice and in the life terminal phase of patients. 2) to investigate the end of life decisions-making opinions’ by physicians and other social health workers (employed in the elderly assistance). 3) to compare the achieved results with those of analogous studies done in National and European context. The secondary purposes consisted of: 4) detecting the potential relationships among the different attitudes towards end of life decisions and some cultural and working characteristics of the staff involved in the assistance of the elderly. 5) Formulating and judging the reliability of a more appropriate questionnaire for the Italian context, intended to analyze all the possible decisions and opinions that physician (or other health workers) could take in the final stage of the patient’s life. Materials and Methods: By means of a complex interdisciplinary work, which took into account the criticisms of previous national and international studies, a new evaluation questionnaire was developed and then sent to about 5000 doctors, nurses, health workers, psychologists and other staff employed in elderly patients assistance units in Veneto and Trentino Alto-Adige. It was also created a special website in which it was possible to fill in or download the material. The questionnaire was divided into three parts: the first part (Q1) was addressed only to physicians and nurses, concerning the last death that they attended; the second one (Q2) was referred to health workers, regarding their convictions and opinions about the end of life decisions; the last part (Q3) was designed to identify some general features of the professional. Results: The number of respondents was 1051 social and health workers: 205 physicians (MD), 508 registered nurses (RN), 173 healthcare workers (HW), 106 psychologists (PSY), and 59 of other personnel working in the involved structures. The questionnaires that met the selection criteria for the statistical analysis were 633 about the end-of-life decisions and 990 about the opinions stated: it is observed that 97% of doctors and nurses state that they have never intervened directly and intentionally to anticipate the end of life. It was found: two cases of euthanasia were reported (MD: 1 and IP: 1); twelve cases reported the termination of life without explicit request of the patient (MD: 2 and RN: 10); two cases of intentional medically assisted death, without, however, specifying who was the acting subject (patient, physician, nurse, other); cases of doctor-assisted suicide did not emerge. The 54.6% of respondents stated that they had started or had not stopped a treatment, taking into account the possibility that this act would have extended the life of the patient; otherwise the 21% claimed to have not withhold or withdrawal a treatment, taking into account the possibility, or with the clear intention, that this act could have anticipated the death of patients already in end-stage. About the opinions towards end-of-life decisions: only a lower number of professionals agrees on the principle of unavailability of life (MD: 31.4%, RN: 21%, HW: 32.4%, PSY: 13.5%), while the majority of respondents supports the “right to decide” to anticipate the end of life (MD: 46.1%, RN: 59.1%, HW: 59.3%, PSY: 61%) and takes into account the possibility not to implement or discontinue life-sustaining treatments (MD: 74.5%, RN: 79%, HW: 75.1%, PSY: 88.5%). Substantially concurring opinions among the various professionals have emerged regarding the appointment of a trustee to make decisions to anticipate the end of life if the patient is not in full possession of his faculties (MD: 79.9%, RN: 76.4%, HW: 73.1%, PSY: 88.6 %) and to draft the directives in advance on non-implementation or termination of life-sustaining treatments (MD: 60.5%, RN: 61.3%, HW: 64.9.%, PSY: 72.1%). A large majority of professionals also agrees on the value for the end-of-life decisions for an interdisciplinary approach based on not only medical and nursing figures (MD: 82%, RN: 83.9%, HW: 76.3%, 96.2% PSY). Conclusions: 1) Both physicians and nurses assume decisions with the possibility, or the intention, to hasten the end of life. 2) Many different professionals agreed on, for example: the principle of availability of human life, the importance of appointing a trustee in the case of non-competence, of involving relatives in the decision-making process, in order to satisfy the no-treatment request and to respect the advanced directives, the importance of pain relief, quality of life, respect the dignity and determination in assisting the patient in the terminal phase. Contrasting opinions emerged, however, about the practice of euthanasia. 3) Some interesting data that agree with the previous studies seem to confirm the reliability of the emerged answers of our study and an approach of the Italian physicians to the European colleagues both on the practices and on the opinions regarding the end life decisions. 4) The non-medical health professionals are more likely to the principle of self-determination of the patient, the possibility of allowing the use of drugs in lethal doses and to the delegation of decisions to be made by relatives in the terminal stages of life if not competent. Among the doctors who claimed to be in agreement with the statement that life is an unavailable value and there is no "right to die", no one has implemented a form of medically assisted death, and vice versa, more than half of those who disagreed took over a decision to end life in their last death assisted. 5) Between the Italian and European doctors and among the various professionals involved in the study it seems that a disagreement exists about the communicative approach the end of life. 6) Observing the high percentage of interest, the request for in-depth study of these issues and the number of respondents to the various questionnaire parties, we can consider as reached the target of elaborating a new instrument useful for investigating effectively bioethical issues of end-of-life decisions among the professionals employed in geriatrics. This questionnaire could become useful to monitor the development of stances and practices in physicians and other health workers. Finally, it can be extended beyond the field of geriatrics, to a national as well as international level
Background: Per molto tempo l'™orientamento dei clinici nei confronti della morte si è incentrato sul solo processo patologico della disfunzione d'™organo, mentre la pratica clinica rivela sempre più la natura olistica e multidisfunzionale della morte, da intendere non solo in termini di processo biologico, ma anche psicologico e sociale coinvolgente l'™individuo nella sua globalità . Nei paesi sviluppati, inoltre, le cause che portano al decesso sono ampiamente mutate: prevalgono oggi le patologie croniche e degenerative con un aumento di persone che giungono al decesso in condizioni ampiamente medicalizzate o in stato morboso terminale protratto correlato agli avanzamenti della tecnologia medica e alla maggiore aspettativa di vita. Quindi ciò che accade negli ultimi frangenti della vita è ancora oggi origine di numerose questioni etiche ed incertezze nelle decisioni che vanno assunte nella pratica clinica, in particolare nella sospensione o astensione di un trattamento. La riflessione multidisciplinare su tali problemi ha portato ad un forte aumento dell'™interesse verso il fine vita di numerosi ricercatori nazionali ed internazionali, evidenziando una crescente modifica del pensiero comune ed una differenza di approccio a tali argomenti da parte di medici e professionisti italiani rispetto ai colleghi europei e/o americani. In letteratura sono esigui i lavori in ambito geriatrico, in particolar modo in Italia. Scopi: Gli obiettivi primari dello studio ELDY (End of Life Decisions studY) erano: 1) studiare la frequenza e la tipologia delle decisioni assunte da Medici ed Infermieri coinvolti nel campo geriatrico nella pratica clinica durante la fase terminale della vita dei pazienti; 2) indagare le opinioni riguardanti le decisioni di fine vita dei Medici e del rimanente personale socio-sanitario impegnato nell'™assistenza al paziente anziano; 3) confrontare i risultati ottenuti con lavori similari condotti nel contesto europeo ed italiano. Gli obiettivi secondari erano: 4) individuare le potenziali associazioni esistenti tra le diverse opinioni riguardo le decisioni di fine vita e talune caratteristiche culturali e lavorative dei professionisti; 5) realizzare e valutare la validità di un nuovo questionario più adeguato al contesto italiano, pensato per indagare le opinioni e le decisioni di fine vita assunte dai professionisti nell'™assistenza al paziente terminale. Materiali e Metodi: E' stato elaborato un nuovo questionario di valutazione, mediante un articolato lavoro interdisciplinare che ha tenuto in considerazione le critiche rivolte a precedenti studi nazionali ed internazionali, e successivamente inviato a circa 5000 tra Medici, Infermieri, Operatori Socio-Sanitari, Psicologi e altro personale delle unità operative di assistenza al paziente anziano del Veneto e Trentino Alto-Adige. Inoltre è stato realizzato un apposito sito internet per compilare o scaricare il materiale. Il questionario era costituito da tre parti: la prima (Q1) compilabile solo da Medici e Infermieri e riguardante le decisioni assunte in riferimento all'™ultimo decesso cui il professionista ha assistito; la seconda parte (Q2) destinata a tutto il personale socio-sanitario, volta ad indagare le opinioni e le convinzioni in merito alle decisioni di fine vita; la terza parte (Q3) era adibita ad identificare alcune caratteristiche generali del professionista. Risultati: Hanno risposto al questionario 1051 professionisti socio-sanitari: 205 Medici (MD), 508 Infermieri (IP), 173 Operatori Socio-Sanitari (OSS), 106 Psicologi (PSY) e 59 di altro personale. I questionari che rispondevano ai criteri di selezione per l'™analisi statistica erano 633 per quanto riguarda le decisioni assunte e 990 per quanto riguarda le opinioni dichiarate. Relativamente alle decisioni assunte: il 97% dei medici ed infermieri afferma di non essere intervenuto in maniera diretta ed intenzionale per anticipare la fine della vita. Sono stati dichiarati: 2 casi di eutanasia (MD: 1 e IP: 1); 12 casi di soppressione della vita senza esplicita richiesta del paziente (MD: 2 e IP: 10); 2 casi di decesso in seguito ad atti compiuti con l'™esplicita intenzione di anticipare la fine della vita senza specificare, però, chi fosse il soggetto agente (paziente, medico, infermiere o altro); nessun caso di suicidio medicalmente assistito. Il 53.2% dei rispondenti ha affermato di aver iniziato o non interrotto un trattamento, tenendo in considerazione la possibilità che questo atto potesse prolungare la vita del paziente; il 21.2%, invece, ha dichiarato di non aver iniziato o di aver interrotto un trattamento tenendo in considerazione la possibilità oppure con l'™intenzione precisa che questo atto potesse anticipare la morte del paziente già in fase terminale. Per quanto riguarda invece le opinioni: solo una minor parte dei professionisti concorda con principio dell'™indisponibilità della vita (MD: 31.4%, IP: 21%, OSS: 32.4%, PSY: 13.5%), mentre la maggior parte dei rispondenti è favorevole al "diritto del paziente di decidere" sulla possibilità di anticipare la fine della vita (MD: 46.1%, IP: 59.1%, OSS: 59.3%, PSY: 61%) e sulla possibilità di non attuare o di interrompere trattamenti di sostegno vitale (MD: 74.5%, IP: 79%, OSS: 75.1%, PSY: 88.5%). Pareri sostanzialmente concordanti tra i vari professionisti sono emersi, in caso di paziente non competente, in merito alla nomina di un fiduciario per assumere decisioni di anticipare la fine della vita (MD: 79.9%, IP: 76.4%, OSS: 73.1%, PSY: 88.6%) e alla predisposizione di direttive anticipate relative alla non attuazione o interruzione di trattamenti di sostegno vitale (MD: 60.5%, IP: 61.3%, OSS: 64.9.%, PSY: 72.1%). Un'ampia maggioranza di professionisti, inoltre, concorda con l'utilità nelle decisioni di fine vita di un approccio interdisciplinare in cui siano presenti non solo figure mediche e infermieristiche (MD: 82%, IP: 83.9%, OSS: 76.3%, PSY 96.2%). Conclusioni: 1) Sia medici che infermieri assumono decisioni con la possibilità o con l'™intenzione di anticipare la fine della vita. 2) I differenti professionisti presentano pareri concordanti per quanto riguarda, ad esempio: il principio della disponibilità della vita umana, l'™importanza di nominare un fiduciario in caso di non competenza, il coinvolgimento dei familiari nel processo decisionale, il soddisfare la richiesta di non trattamento e di rispettare le dichiarazioni anticipate, l'™importanza del sollievo del dolore, della qualità di vita, del rispetto della dignità e volontà del paziente terminale. Pareri discordanti presentano, invece, in merito alle pratiche eutanasiche. 3) Alcune rilevanti concordanze con lavori precedenti sembrano avvalorare le risposte da noi riscontrate e confermare un avvicinamento dei medici italiani ai colleghi europei, sia sulle pratiche, che sulle opinioni di fine vita. 4) Il personale sanitario non medico si dimostra più favorevole al principio dell'™autodeterminazione del paziente, alla delega ai parenti delle decisioni da assumere nelle fasi terminali della vita in caso di non competenza e alla possibilità di consentire l'™uso di farmaci in dosi letali. Tra i medici d'™accordo che la vita è un bene indisponibile e non esiste un "diritto a morire", nessuno ha attuato una forma di morte medicalmente assistita, viceversa, più della metà di chi non lo era ha poi dichiarato di aver attuato una decisione di fine vita nell'™ultimo decesso seguito. 5) Sembrano esistere discordanze tra i medici italiani ed europei e tra i vari professionisti coinvolti nello studio in merito all'™approccio comunicativo nel fine vita. 6) Alla luce delle elevate percentuali d'™interesse, delle ulteriori richieste di approfondimento di tali temi e del numero di rispondenti, si può ritenere raggiunto l'obiettivo che prevedeva l'™elaborazione di un nuovo strumento utile ad esplorare efficacemente le questioni bioetiche inerenti il fine vita tra i professionisti coinvolti nel campo geriatrico. Esso può divenire un mezzo utile per monitorare l'andamento delle opinioni e delle pratiche del personale medico e non. Infine potrebbe essere estendibile oltre il campo geriatrico, a livello nazionale ed internazionale

Dopo una breve panoramica sullo sviluppo sostenibile e sui Millennium Sustainable Goals, ossia sui 17 obiettivi mirati ad essere raggiunti entro il 2030 per creare un mondo che sia il più possibile sostenibile, verrà analizzato il contesto appartenente al mondo universitario finalizzato ad educare e formare gli individui che vi fanno parte nel percorso della sostenibilità. Dati gli alti volumi di RAEE informatici prodotti dall’Ateneo dell’Università di Bologna, non possono essere considerati dei rifiuti da collocare in discarica, ma bisogna innanzitutto pensare a questi come dei beni da recuperare e riutilizzare. Inoltre, con la creazione delle unità locali da parte delle Università per ciascuna sede. Sarà quindi analizzata la normativa di riferimento riguardante le AEE (apparecchiature elettriche ed elettroniche), ponendo il focus sui punti che possano interessare un futuro centro di raccolta e riparazione AEE da collocare. L’obiettivo che viene proposto nell’elaborato è quello di progettare e di verificare la fattibilità di un centro di raccolta e riparazione di AEE informatici presso il polo ingegneristico dell’Università di Bologna, sito in via Terracini, e di creare un modello esportabile presso altre realtà universitarie. In particolare verrà redatto un elenco delle attrezzature e di tutte le altre risorse necessarie all’avviamento del centro di raccolta. Al fine di avere un quadro di riferimento della realtà interna ed esterna alla struttura che si vuole realizzare e di perseguire gli obiettivi in modo mirato, è stata redatta una matrice S.W.O.T.. In conclusione sono stati definiti gli obiettivi raggiunti e gli sviluppi futuri, mirati soprattutto alla sensibilizzazione degli studenti e alla comunicazione riguardo la problematica dei RAEE, che col passare degli anni acquista sempre più importanza a causa dei rapidi tassi di obsolescenza e alla riduzione del ciclo di vita delle attrezzature informatiche.

Parlare di morte è un tabù della nostra società. L'incremento quantitativo di pazienti terminali impone peraltro uno sforzo per il miglioramento della loro qualità di vita. Lo psicologo deve comprendere la domanda sociale su questi temi, per costruire un adeguato intervento clinico-formativo rivolto agli operatori sanitari. Obiettivi della ricerca sono di individuare: la rappresentazione di disponibilità di Cure Palliative (CP); gli atteggiamenti degli operatori sanitari e del pubblico circa le diverse opzioni di fine vita (End-Of-Life, EOL), verificando l'ipotesi che i sanitari e in particolare i palliativisti siano meno favorevoli all'eutanasia e più alle CP; i predittori delle opinioni; l'influenza delle difficoltà concettuali sulla stabilità delle opinioni; il rapporto tra le opinioni e la rappresentazione delle CP; le diverse percezioni dei bisogni del paziente terminale; il burnout dei palliativisti rispetto agli altri sanitari. 524 soggetti (265 sanitari, di cui 118 palliativisti; 259 non-sanitari) hanno compilato un questionario self-report, sviluppato ad-hoc. Ai 265 sanitari è stato inoltre somministrato il Maslach Burnout Inventory. I non-sanitari risultano più favorevoli all'eutanasia e meno alle CP rispetto ai sanitari. Analisi lineari indicano, fra i predittori dell'accordo all'eutanasia, religiosità e lavoro sanitario; le opinioni risultano peraltro instabili. Il campione presenta livelli di burnout significativamente inferiori alla media italiana; i palliativisti segnalano un burnout minore dei colleghi nella dimensione EE; il sostegno alla relazione costituisce elemento protettivo. L'incidenza di fattori non misurabili indica l'opportunità di approfondimenti qualitativo-idiografici. Lo studio suggerisce la necessità di una maggiore conoscenza delle tematiche EOL. Lo psicologo deve sostenere presso i caregiver un luogo simbolico per l'elaborazione dell'evento-morte.
In our society death is a taboo topic. The increase of dying patients calls for an improvement in their quality of life. Psychologists need to understand the social demand on these issues, in order to promote appropriate clinical and training interventions for health workers. In this research we looked at the representation of availability of Palliative Care (PC) as well as attitudes of health workers and the general public towards different End-Of-Life (EOL) options. We tested the hypothesis that health workers and especially palliative care workers disagree with euthanasia and agree with PC more than the public. We also investigated attitudes predictors; the influence of conceptual difficulties on attitudes stability; the relationship between attitudes on euthanasia and PC representation; different perceptions of dying patients' needs; palliative care and other health workers' burnout. 524 subjects (265 health workers: 118 involved in palliative cares and 147 in other health sectors; 259 from the general public) filled in a self-report questionnaire, created ad-hoc. The 265 health workers also filled in the Maslach Burnout Inventory. The public, compared to health workers, agreed more with euthanasia and less with PC. Linear analysis indicates that religious beliefs and health work are the only significant predictors of this agreement, even if attitudes are quite unstable. The burnout levels in our sample are significantly lower than Italian mean levels. Palliative care workers show lower levels in EE subscale than their colleagues; supporting relationships are a protective factor. The incidence of non-measurable factors suggests the opportunity of further qualitative studies. This research highlights the need for deeper knowledge of EOL issues. Psychologists should give to all professional carers the opportunity for reflective practice and symbolic work on the event of dying.

Parlare di morte è un tabù della nostra società. L'incremento quantitativo di pazienti terminali impone peraltro uno sforzo per il miglioramento della loro qualità di vita. Lo psicologo deve comprendere la domanda sociale su questi temi, per costruire un adeguato intervento clinico-formativo rivolto agli operatori sanitari. Obiettivi della ricerca sono di individuare: la rappresentazione di disponibilità di Cure Palliative (CP); gli atteggiamenti degli operatori sanitari e del pubblico circa le diverse opzioni di fine vita (End-Of-Life, EOL), verificando l'ipotesi che i sanitari e in particolare i palliativisti siano meno favorevoli all'eutanasia e più alle CP; i predittori delle opinioni; l'influenza delle difficoltà concettuali sulla stabilità delle opinioni; il rapporto tra le opinioni e la rappresentazione delle CP; le diverse percezioni dei bisogni del paziente terminale; il burnout dei palliativisti rispetto agli altri sanitari. 524 soggetti (265 sanitari, di cui 118 palliativisti; 259 non-sanitari) hanno compilato un questionario self-report, sviluppato ad-hoc. Ai 265 sanitari è stato inoltre somministrato il Maslach Burnout Inventory. I non-sanitari risultano più favorevoli all'eutanasia e meno alle CP rispetto ai sanitari. Analisi lineari indicano, fra i predittori dell'accordo all'eutanasia, religiosità e lavoro sanitario; le opinioni risultano peraltro instabili. Il campione presenta livelli di burnout significativamente inferiori alla media italiana; i palliativisti segnalano un burnout minore dei colleghi nella dimensione EE; il sostegno alla relazione costituisce elemento protettivo. L'incidenza di fattori non misurabili indica l'opportunità di approfondimenti qualitativo-idiografici. Lo studio suggerisce la necessità di una maggiore conoscenza delle tematiche EOL. Lo psicologo deve sostenere presso i caregiver un luogo simbolico per l'elaborazione dell'evento-morte.
In our society death is a taboo topic. The increase of dying patients calls for an improvement in their quality of life. Psychologists need to understand the social demand on these issues, in order to promote appropriate clinical and training interventions for health workers. In this research we looked at the representation of availability of Palliative Care (PC) as well as attitudes of health workers and the general public towards different End-Of-Life (EOL) options. We tested the hypothesis that health workers and especially palliative care workers disagree with euthanasia and agree with PC more than the public. We also investigated attitudes predictors; the influence of conceptual difficulties on attitudes stability; the relationship between attitudes on euthanasia and PC representation; different perceptions of dying patients' needs; palliative care and other health workers' burnout. 524 subjects (265 health workers: 118 involved in palliative cares and 147 in other health sectors; 259 from the general public) filled in a self-report questionnaire, created ad-hoc. The 265 health workers also filled in the Maslach Burnout Inventory. The public, compared to health workers, agreed more with euthanasia and less with PC. Linear analysis indicates that religious beliefs and health work are the only significant predictors of this agreement, even if attitudes are quite unstable. The burnout levels in our sample are significantly lower than Italian mean levels. Palliative care workers show lower levels in EE subscale than their colleagues; supporting relationships are a protective factor. The incidence of non-measurable factors suggests the opportunity of further qualitative studies. This research highlights the need for deeper knowledge of EOL issues. Psychologists should give to all professional carers the opportunity for reflective practice and symbolic work on the event of dying.

The question “artificial nutrition and hydration (ANH) is therapy or not?” is one of the key point of end-of-life issues in Italy, since it was (and it is also nowadays) a strategic and crucial point of the Italian Bioethics discussion about the last phases of human life: determining if ANH is therapy implies the possibility of being included in the list of treatments that could be mentioned for refusal within the living will document. But who is entitled to decide and judge if ANH is a therapy or not? Scientists? The Legislator? Judges? Patients? This issue at first sight seems just a matter of science, but at stake there is more than a scientific definition. According to several scholars, we are in the era of post-academic Science, in which Science broaden discussion, production, negotation and decision to other social groups that are not just the scientific communities. In this process, called co-production, on one hand scientific knowledge derives from the interaction between scientists and society at large. On the other hand, science is functional to co-production of social order. The continuous negotation on which science has to be used in social decisions is just the evidence of the mirroring negotation for different way to structure and interpret society. Thus, in the interaction between Science and Law, deciding what kind of Science could be suitable for a specific kind of Law, envisages a well defined idea of society behind this choice. I have analysed both the legislative path (still in progress) in the living will act production in Italy and Eluana Englaro’s judicial case (that somehow collapsed in the living will act negotiation), using official documents (hearings, texts of the official conference, committees comments and ruling texts) and interviewing key actors in the two processes from the science communication point of view (who talks in the name of science? Who defines what is a therapy? And how do they do?), finding support on the theoretical framework of the Science&Technologies Studies (S&TS).

The question “artificial nutrition and hydration (ANH) is therapy or not?” is one of the key point of end-of-life issues in Italy, since it was (and it is also nowadays) a strategic and crucial point of the Italian Bioethics discussion about the last phases of human life: determining if ANH is therapy implies the possibility of being included in the list of treatments that could be mentioned for refusal within the living will document. But who is entitled to decide and judge if ANH is a therapy or not? Scientists? The Legislator? Judges? Patients? This issue at first sight seems just a matter of science, but at stake there is more than a scientific definition. According to several scholars, we are in the era of post-academic Science, in which Science broaden discussion, production, negotation and decision to other social groups that are not just the scientific communities. In this process, called co-production, on one hand scientific knowledge derives from the interaction between scientists and society at large. On the other hand, science is functional to co-production of social order. The continuous negotation on which science has to be used in social decisions is just the evidence of the mirroring negotation for different way to structure and interpret society. Thus, in the interaction between Science and Law, deciding what kind of Science could be suitable for a specific kind of Law, envisages a well defined idea of society behind this choice. I have analysed both the legislative path (still in progress) in the living will act production in Italy and Eluana Englaro’s judicial case (that somehow collapsed in the living will act negotiation), using official documents (hearings, texts of the official conference, committees comments and ruling texts) and interviewing key actors in the two processes from the science communication point of view (who talks in the name of science? Who defines what is a therapy? And how do they do?), finding support on the theoretical framework of the Science&Technologies Studies (S&TS).

Despite significant efforts have been directed toward reducing waste generation and encouraging alternative waste management strategies, landfills still remain the main option for Municipal Solid Waste (MSW) disposal in many countries. Hence, landfills and related impacts on the surroundings are still current issues throughout the world. Actually, the major concerns are related to the potential emissions of leachate and landfill gas into the environment, that pose a threat to public health, surface and groundwater pollution, soil contamination and global warming effects. To ensure environmental protection and enhance landfill sustainability, modern sanitary landfills are equipped with several engineered systems with different functions. For instance, the installation of containment systems, such as bottom liner and multi-layers capping systems, is aimed at reducing leachate seepage and water infiltration into the landfill body as well as gas migration, while eventually mitigating methane emissions through the placement of active oxidation layers (biocovers). Leachate collection and removal systems are designed to minimize water head forming on the bottom section of the landfill and consequent seepages through the liner system. Finally, gas extraction and utilization systems, allow to recover energy from landfill gas while reducing explosion and fire risks associated with methane accumulation, even though much depends on gas collection efficiency achieved in the field (range: 60-90% Spokas et al., 2006; Huitric and Kong, 2006). Hence, impacts on the surrounding environment caused by the polluting substances released from the deposited waste through liquid and gas emissions can be potentially mitigated by a proper design of technical barriers and collection/extraction systems at the landfill site. Nevertheless, the long-term performance of containment systems to limit the landfill emissions is highly uncertain and is strongly dependent on site-specific conditions such as climate, vegetative covers, containment systems, leachate quality and applied stress. Furthermore, the design and operation of leachate collection and treatment systems, of landfill gas extraction and utilization projects, as well as the assessment of appropriate methane reduction strategies (biocovers), require reliable emission forecasts for the assessment of system feasibility and to ensure environmental compliance. To this end, landfill simulation models can represent an useful supporting tool for a better design of leachate/gas collection and treatment systems and can provide valuable information for the evaluation of best options for containment systems depending on their performances under the site-specific conditions. The capability in predicting future emissions levels at a landfill site can also be improved by combining simulation models with field observations at full-scale landfills and/or with experimental studies resembling landfill conditions. Indeed, this kind of data may allow to identify the main parameters and processes governing leachate and gas generation and can provide useful information for model refinement. In view of such need, the present research study was initially addressed to develop a new landfill screening model that, based on simplified mathematical and empirical equations, provides quantitative estimation of leachate and gas production over time, taking into account for site-specific conditions, waste properties and main landfill characteristics and processes. In order to evaluate the applicability of the developed model and the accuracy of emissions forecast, several simulations on four full-scale landfills, currently in operative management stage, were carried out. The results of these case studies showed a good correspondence of leachate estimations with monthly trend observed in the field and revealed that the reliability of model predictions is strongly influenced by the quality of input data. In particular, the initial waste moisture content and the waste compression index, which are usually data not available from a standard characterisation, were identified as the key unknown parameters affecting leachate production. Furthermore, the applicability of the model to closed landfills was evaluated by simulating different alternative capping systems and by comparing the results with those returned by the Hydrological Evaluation of Landfill Performance (HELP), which is the most worldwide used model for comparative analysis of composite liner systems. Despite the simplified approach of the developed model, simulated values of infiltration and leakage rates through the analysed cover systems were in line with those of HELP. However, it should be highlighted that the developed model provides an assessment of leachate and biogas production only from a quantitative point of view. The leachate and biogas composition was indeed not included in the forecast model, as strongly linked to the type of waste that makes the prediction in a screening phase poorly representative of what could be expected in the field. Hence, for a qualitative analysis of leachate and gas emissions over time, a laboratory methodology including different type of lab-scale tests was applied to a particular waste material. Specifically, the research was focused on mechanically biologically treated (MBT) wastes which, after the introduction of the European Landfill Directive 1999/31/EC (European Commission, 1999) that imposes member states to dispose of in landfills only wastes that have been preliminary subjected to treatment, are becoming the main flow waste landfilled in new Italian facilities. However, due to the relatively recent introduction of the MBT plants within the waste management system, very few data on leachate and gas emissions from MBT waste in landfills are available and, hence, the current knowledge mainly results from laboratory studies. Nevertheless, the assessment of the leaching characteristics of MBT materials and the evaluation of how the environmental conditions may affect the heavy metals mobility are still poorly investigated in literature. To gain deeper insight on the fundamental mechanisms governing the constituents release from MBT wastes, several leaching experiments were performed on MBT samples collected from an Italian MBT plant and the experimental results were modelled to obtain information on the long-term leachate emissions. Namely, a combination of experimental leaching tests were performed on fully-characterized MBT waste samples and the effect of different parameters, mainly pH and liquid to solid ratio (L/S,) on the compounds release was investigated by combining pH static-batch test, pH dependent tests and dynamic up-flow column percolation experiments. The obtained results showed that, even though MBT wastes were characterized by relatively high heavy metals content, only a limited amount was actually soluble and thus bioavailable. Furthermore, the information provided by the different tests highlighted the existence of a strong linear correlation between the release pattern of dissolved organic carbon (DOC) and several metals (Co, Cr, Cu, Ni, V, Zn), suggesting that complexation to DOC is the leaching controlling mechanism of these elements. Thus, combining the results of batch and up-flow column percolation tests, partition coefficients between DOC and metals concentration were derived. These data, coupled with a simplified screening model for DOC release, allowed to get a very good prediction of metal release during the experiments and may provide useful indications for the evaluation of long-term emissions from this type of waste in a landfill disposal scenario. In order to complete the study on the MBT waste environmental behaviour, gas emissions from MBT waste were examined by performing different anaerobic tests. The main purpose of this study was to evaluate the potential gas generation capacity of wastes and to assess possible implications on gas generation resulting from the different environmental conditions expected in the field. To this end, anaerobic batch tests were performed at a wide range of water contents (26-43 %w/w up to 75 %w/w on wet weight) and temperatures (from 20-25 °C up to 55 °C) in order to simulate different landfill management options (dry tomb or bioreactor landfills). In nearly all test conditions, a quite long lag-phase was observed (several months) due to the inhibition effects resulting from high concentrations of volatile fatty acids (VFAs) and ammonia that highlighted a poor stability degree of the analysed material. Furthermore, experimental results showed that the initial waste water content is the key factor limiting the anaerobic biological process. Indeed, when the waste moisture was lower than 32 %w/w the methanogenic microbial activity was completely inhibited. Overall, the obtained results indicated that the operative conditions drastically affect the gas generation from MBT waste, in terms of both gas yield and generation rate. This suggests that particular caution should be paid when using the results of lab-scale tests for the evaluation of long-term behaviour expected in the field, where the boundary conditions change continuously and vary significantly depending on the climate, the landfill operative management strategies in place (e.g. leachate recirculation, waste disposal methods), the hydraulic characteristics of buried waste, the presence and type of temporary and final cover systems.

La stima dell’età è un elemento importante in ambito medico-legale, connesso sia a questioni legali che sociali. L’età è un fattore determinante per l’identificazione di un corpo: costituisce un elemento per la ricostruzione del profilo biologico, che verrà poi confrontato con i dati disponibili per le persone scomparse. Nella nostra società alcuni diritti e alcune tutele sono direttamente correlate con l’età anagrafica della persona; serve una specifica età per votare, per sposarsi, per lavorare, per ottenere la patente di guida, e soprattutto per essere considerati legalmente degli adulti. Nei soggetti in vita, l’età è determinante anche nei casi di imputabilità o responsabilità criminale, di pedopornografia e di adozione, ma è anche relazionata al fenomeno dell’immigrazione. Negli ultimi anni infatti, c’è stato un incremento proprio delle richieste di accertamento dell’età sulle persone in vita, dovuto all’aumento degli immigrati giunti nei nostri paesi privi di documenti. L’accertamento dell’età può essere richiesto dalle autorità proprio in riferimento alle domande di asilo. La legislazione europea assicura protezione ai “minori non accompagnati”, cioè a quei minori che arrivano sul suolo europeo soli, senza la figura di riferimento di un adulto. La corretta determinazione dell’età è quindi un elemento centrale per la protezione: solo se identificati, i minori possono essere protetti. In questo specifico ambito d’applicazione, l’accertamento dell’età può avere ripercussioni notevoli sulla vita di un migrante: se riconosciuto come minore il soggetto ha il diritto di restare, diversamente, la procedura prevede il respingimento alla frontiera ed il rimpatrio. In Italia, così come in Europa, la soglia d’età che separa i minorenni dagli adulti è quella dei diciotto anni; ma oltre a questa possono esistere altre soglie d’età, come ad esempio la Minimal Age of Criminal Responsability (MACR). Questa particolare soglia d’età riconosce ai soggetti minorenni, anche se ritenuti responsabili di un crimine, il diritto di essere giudicati da una corte per i minori. Una delle sfide della pratica forense dell’accertamento riguarda la necessità di assicurare nuovi e validi standard di riferimento, basati sullo studio di popolazioni attuali. Infatti gli studi che vengono utilizzati come riferimento sono basati sull’analisi di popolazioni europee o nord americane e i dati raccolti sono riferiti a studi di più di cinquant’anni fa. Per questo motivo attualmente le metodologie sviluppate in passato vengono applicate allo studio di popolazioni attuali, proprio al fine di ottenere dati aggiornati utili al confronto: una metodologia si applica ad una determinata popolazione per valutare quanto precisi ed accurati possano essere i risultati. Nell’ambito dell’AgEstimation Project, supportato dall’Istituto di Medicina Legale dell’Università di Macerata, a partire dal 204, l’equipe coordinata dal Dott. Roberto Cameriere ha presentato nuove metodologie per la stima dell’età, sviluppando formule specifiche e testando queste formule in diverse popolazioni. Le metodologie sviluppate prevedono l’analisi e la misurazione delle ossa carpali e dell’area del carpo nelle radiografie della mano di soggetti infantili e la misurazione dello sviluppo del terzo molare per la valutazione dell’età dei soggetti giovanili. Questa seconda tecnica prevede il calcolo dell’indice del terzo molare: se tale indice risulta minore del valore 0.08, preso come valore di riferimento, il soggetto viene considerato un adulto. L’ultima tecnica analizzata in questa ricerca permette di stimare l’età nei soggetti adulti, sfruttando il fenomeno dell’apposizione della dentina secondaria. Si tratta di un fenomeno continuo, che determina la riduzione della cavità pulpare dei denti, dove questa dentina si deposita. In pratica i giovani adulti hanno una camera pulpare larga, mentre i soggetti senili presentano una cavità pulpare molto più stretta. La tecnica prevede la rilevazione di misure specifiche del dente utilizzando una radiografia panoramica, utilizzate anche per la tecnica che valuta lo sviluppo del terzo molare. In questo progetto di ricerca, queste tre metodologie sono state applicate a tre diversi campioni.

Con l’espressione “marketing internazionale” ci si riferisce a quell’insieme di attività adottate dall’impresa al fine di sviluppare o perfezionare la propria presenza sul mercato estero. Oggetto della presente ricerca è l’analisi degli aspetti problematici che tali attività sollevano sul piano giuridico: attraverso un approccio basato sull’integrazione della cultura economica del marketing d’impresa con quella più propriamente giuridica, l’indagine mira ad individuare le fattispecie di marketing rilevanti sotto il profilo giuridico e giuspubblicistico, ad analizzarne i profili che risultano più critici per l’impresa e proporre soluzioni concrete. La ricerca è stata condotta in collaborazione all’azienda Gruppo Meccaniche Luciani, che oltre ad essere un affermato fornitore di stampi per calzature, progetta design innovativi attraverso una sua articolazione organizzativa creativa, denominata Luciani LAB. L’impresa investe molto nell’innovazione, ed in questo senso, particolarmente significativo è stato l’acquisto di una potente stampante 3D, tecnologicamente all’avanguardia, che ha consentito all’azienda di progettare diversi prodotti, tra cui una borsa, realizzarli in prototipazione rapida, e successivamente renderli oggetto di specifiche campagne promozionali, illustrate nel presente lavoro. Viene evidenziato come queste rispecchino la peculiarità dell’approccio al marketing da parte della piccola/media impresa, descritto dalla dottrina maggioritaria come intuitivo ed empirico, distante da quello teorico e strategico del marketing management. La collaborazione con l’impresa partner del progetto ha costituito il riferimento principale per l’elaborazione del metodo con cui condurre la ricerca: l’azienda ha promosso i propri prodotti mediante diverse strumenti di marketing, come inserti pubblicitari su riviste, campagne di e-mail marketing e fiere di settore. Queste attività si distinguono tra esse non solo rispetto alle funzioni, alle differenti modalità con cui vengono impiegate e al pubblico cui si rivolgono, ma anche e soprattutto rispetto alla disciplina giuridica di riferimento: ognuna di esse infatti è regolata da un determinato complesso di regole e solleva questioni che si inseriscono in una specifica cornice giuridica. Al fine di giungere ad una sistematica trattazione dei profili giuridici connessi, si è scelto di classificare le diverse azioni di marketing in tre gruppi: quelle riferite alla comunicazione, quelle inerenti l’aspetto del prodotto e quelle che si riferiscono al cliente Per ognuna di queste aree si individua una precisa questione critica per l’impresa, e se ne trattano i profili problematici dal punto di vista giuridico. In relazione al primo gruppo, ovvero la comunicazione pubblicitaria d’impresa, si evidenziano le criticità connesse alla possibilità di tutelare giuridicamente l’idea creativa alla base del messaggio pubblicitario: si mette in discussione l’efficacia degli strumenti giuridici invocabili a sua tutela, in particolare della disciplina del diritto d’autore, della concorrenza sleale e dell’autodisciplina. Si prende come riferimento principale il contesto italiano, considerando la pluralità degli interessi pubblici, collettivi ed individuali coinvolti. Il secondo profilo d’indagine riguarda la disciplina giuridica riconducibile all’e-mail marketing, uno degli strumenti più diffusi di comunicazione digitale. L’invasività di questo sistema nella sfera personale dei destinatari impone l’adozione di adeguati rimedi da parte delle imprese per evitare di incorrere nella violazione delle disposizioni a tutela della privacy. Si trattano le diverse implicazioni derivanti dall’uso di tale strumento, in particolare quelle riferite al trattamento dei dati personali alla luce della normativa vigente in Italia e nell’Unione Europea, e connesse alle modalità di raccolta degli indirizzi e-mail dei destinatari potenzialmente interessati. Infine, la costante partecipazione alle fiere di settore da parte dell’azienda dimostra quanto l’esteriorità del prodotto costituisca uno strumento di marketing decisivo per la competitività aziendale, dunque grande è l’interesse dell’impresa a che il suo aspetto esteriore venga protetto dall’imitazione dei concorrenti. Il tema giuridico più significativo che lega il processo di marketing al prodotto dell’azienda è proprio la protezione legale del suo aspetto, ovvero la tutela del diritto esclusivo di utilizzarlo, e vietarne l’uso a terzi. L’aspetto di un prodotto può essere oggetto di protezione sulla base di diverse discipline che concorrono tra loro, sia a livello nazionale che sovranazionale, dei disegni e modelli, del marchio di forma, del diritto d’autore e della concorrenza sleale. Si è scelto di concentrare il lavoro, in particolare, sulla prima: si ricostruisce il quadro normativo e l’assetto degli interessi implicati dalla fattispecie, per arrivare ad evidenziare le principali criticità nell’interpretazione delle norme, sia a livello nazionale, che nell’Unione Europea. Si approfondiscono gli orientamenti di dottrina e giurisprudenza di alcune disposizioni chiave per l’applicazione della disciplina, quali gli artt. 6 e 7 del Regolamento CE, n. 6/2002, concernenti rispettivamente il «carattere individuale» e la «divulgazione», i due requisiti fondamentali per ottenere la registrazione e conseguente protezione giuridica del disegno. Tali nozioni sono soggette ad interpretazioni parzialmente difformi da parte dei giudici dei diversi Stati membri, e ciò contribuisce a minare l’applicazione omogenea della disciplina in tutto il territorio UE. In questo senso, viene messo in evidenza il ruolo chiave dell’orientamento della Corte di Giustizia dell’Unione Europea nell’interpretazione di tali concetti, avente l’effetto di uniformare l’approccio degli Stati. La Direttiva 98/71/CE ha introdotto la possibilità di cumulare la protezione conferita all’aspetto del prodotto dalla disciplina dei disegni e modelli con quella riconosciuta dalle altre normative. Tale previsione solleva questioni di rilievo sistematico e concorrenziale: ci si interroga su quali problemi di tipo sistematico e di concorrenza vengano sollevati dal riconoscimento su uno stesso prodotto della protezione sia come disegno che come marchio di forma, e sia come disegno che come opera dell’ingegno. In particolare nell’ambito del diritto dei marchi d’impresa e del diritto d’autore, le tutele hanno durata potenzialmente perpetua, diversamente dalla registrazione come disegno o modello, che garantisce la titolarità del diritto di utilizzare il proprio disegno in via esclusiva per un periodo limitato di massimo 25 anni. Questa differenza temporale rende il cumulo problematico sia a livello di coordinamento, che di concorrenza, poiché incentiva il sorgere di “monopoli creativi” sulle forme del prodotto. Il presente lavoro ha come obiettivo l’ampliamento della conoscenza sul tema del marketing con particolare riferimento ai profili giuridici che si pongono, con riguardo alla promozione del prodotto nell’ambito dell’Unione Europea. Si ritiene che il valore aggiunto e l’aspetto più originale della ricerca consista nella sua forte aderenza alla realtà della piccola/media impresa: tramite l’integrazione della ricerca giuridica e dello studio dei fenomeni di marketing si delineano i problemi pratici che questa si trova a dover affrontare nell’implementazione delle attività quotidiane di marketing. Tale indagine vuole essere utile a tutte le piccole/medie imprese che si trovano impreparate nell’affrontare le sfide poste dal marketing e nel conoscere le implicazioni giuridiche che da questo derivano.

L’Agenda Digitale Europea stabilisce il ruolo chiave delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione (TIC) grazie a un mercato digitale unico basato su internet veloce e superveloce e su applicazioni interoperabili, al fine di ottenere vantaggi socioeconomici sostenibili COM(2010)245. Le TIC producono un'innovazione di prodotto e cambiamenti strutturali all'interno di tutto il sistema economico e possiamo affermare che dal punto di vista multisettoriale hanno un ruolo moltiplicativo sulla crescita economica, poiché l’aumento della domanda di TIC stimola a sua volta tutte le altre produzioni. Inoltre come riscontrato in letteratura economica, nelle istituzioni internazionali, nonché confermate dai dati periodici rilasciati dagli uffici statistici nazionali, una maggiore incidenza della popolazione attiva formalmente istruita in associazione con l'adozione delle TIC è altamente correlata ad una crescita robusta, sostenibile ed equa. In questo quadro è importante valutare il ruolo delle TIC nel sistema economico, in particolare verrà analizzato il ruolo delle TIC sia rispetto ad un particolare settore quello della sanità, che dal lato dei soggetti che dovrebbero essere parte attiva nella gestione delle TIC ovvero la situazione delle abilità digitali dei lavoratori dipendenti. Il primo articolo si focalizza sul ruolo delle TIC nella determinazione dell’output del settore sanitario, utilizzando il database WIOD (World Input Output Database), di 24 paesi nell’arco temporale 2000-2014, tenendo conto anche dei differenti sistemi sanitari nazionali. La produzione del settore “Sanità e Servizi Sociali” assume, almeno in alcuni paesi specifici, il ruolo di stimolo all’innovazione che compensa ampiamente quello di peso sul bilancio pubblico. Nel secondo articolo analizziamo come l’uso delle TIC stia progressivamente aumentando nel sistema sanitario italiano e in particolare come l'introduzione del Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE), strumento di condivisione dei dati sanitari del singolo cittadino, potrebbe determinare cambiamenti nella produzione sui servizi sanitari. Verranno analizzati gli eventuali cambiamenti strutturali dei processi produttivi e della produzione totale applicando l'Analisi Strutturale di Decomposizione (SDA). La base dati di riferimento sarà la tavola di Input-Output riferita a due diversi periodi al fine di individuare i risultati sia degli effetti tecnologici sia della domanda finale a livello settoriale. Infine l’ultimo articolo ha l’obiettivo di valutare le conseguenze dei cambiamenti nella composizione dell'occupazione per competenza digitale all’interno del flusso di produzione e distribuzione del reddito. Verrà costruita una Matrice di Contabilità Sociale (SAM) che consente di rappresentare le relazioni tra i cambiamenti di produzione delle attività e i cambiamenti di compensazione dei dipendenti per competenze, grado di digitalizzazione e genere. LA SAM sviluppata nel documento è relativa all'Italia nel 2013; il lavoro è disaggregato in competenze formali / non formali / informali e, inoltre, competenze digitali / non digitali. Le abilità digitali del lavoro seguono la definizione di “competenza formale” della Commissione Europea (2000): i) competenza formale a seconda del livello di istruzione e formazione; ii) competenza non formale acquisita sul posto di lavoro e attraverso le attività delle organizzazioni e dei gruppi della società civile; iii) competenza informale non acquisita intenzionalmente durante la vita. In questo quadro è stata introdotta un'ulteriore classificazione di input di lavoro basata sull'uso / non utilizzo di computer collegati a Internet. Sulla base della SAM, è stato implementato un modello multisettoriale esteso. Infine, verrà individuata una struttura adeguata di domanda finale che consente di ottenere i migliori risultati in termini di valore aggiunto distribuiti a lavoratori più qualificati con una elevata competenza digitale.

Invitato a Costantinopoli da una delegazione nicena, che ne chiedeva l’intervento a sostegno della comunità ortodossa locale, Gregorio di Nazianzo accantonò il desiderio di dedicarsi alla vita contemplativa e si recò nella Neja ÔRwvmh: non poteva certo immaginare che negli anni trascorsi nella capitale (dagli inizi del 379 al luglio del 381) avrebbe conosciuto, a distanza di breve tempo, l’apice e il fallimento della sua attività politico-ecclestiastica. Alla guida di un piccolo gruppo di fedeli, radunati in una sala udienze privata ribattezzata Anastasia, Gregorio esercitò con impegno i suoi doveri pastorali, spendendosi soprattutto nella lotta dottrinale contro l’eresia ariana. L’elezione come vescovo della città, avvenuta per volere dell’imperatore Teodosio, rappresentò il riconoscimento dei meriti del Cappadoce nella restaurazione e nel consolidamento dell’ortodossia nicena, ma, allo stesso tempo, aprì la strada a una stagione tutt’altro che scevra di asprezze, destinata a lasciare amari ricordi nel cuore dell’autore. Chiamato a presiedere il concilio episcopale del 381, indetto con l’obiettivo di risolvere lo scisma antiocheno e condannare le eresie del tempo, il Nazianzeno sperimentò sulla propria i conflitti interni ed i giochi di potere cui si era ridotto l’episcopato. Alla malattia, che debilitò il fisico dell’autore e ne ostacolò la partecipazione a svariate attività pubbliche, si aggiunse l’ostilità dei colleghi, in particolare di alcuni vescovi egiziani, che contestarono la legittimità della sua elezione sul seggio di Costantinopoli, in quanto già vescovo nella sede di Sasima. Stanco e malato, amareggiato dai continui scontri e dall’ennesimo attacco subito dagli avversari, Gregorio decise di farsi da parte e, rassegnate le dimissioni dalla cattedra episcopale, lasciò Costantinopoli, senza neppure aspettare la conclusione del sinodo. Nella natia Cappadocia, lontano fisicamente dal clima tumultuoso e dai dispiaceri della capitale, ma turbato dalle calunnie e dalle ingiustizie subite da coloro che riteneva amici, il Nazianzeno sfogò le proprie delusioni nella scrittura poetica. All’esperienza costantinopolitana e in particolare al contesto delle dimissioni dalla cattedra vescovile fanno riferimento i carmi oggetto di questa tesi di dottorato: II,1,10 (Ai sacerdoti di Costantinopoli e alla città stessa) e II,1,13 (Ai vescovi), rispettivamente di 18 distici elegiaci e 217 esametri. In essi si intrecciano più suggestioni: la meditazione e il riecheggiamento interiore degli eventi che hanno coinvolto l’autore, la difesa del suo operato, ma soprattutto la violenta invettiva contro i vescovi, scaturita non solo dal risentimento per le vicende personali, ma dallo sdegno dell’autore per la corruzione morale e l’impreparazione della gerarchia ecclesiastica. La tesi di dottorato si apre con una bibliografia ricca e aggiornata degli studi concernenti il Cappadoce; in essa sono indicati i diversi contributi, cui si fa riferimento nel mio lavoro. Segue un’ampia introduzione che presenta i carmi sotto molteplici aspetti. Dal momento che l’invettiva contro i vescovi costituisce l’argomento principale di entrambi i componimenti, ho approfondito innanzitutto questo aspetto, ripercorrendone le testimonianze nell’esperienza biografica e nell’opera letteraria dell’autore: da quanto emerso, la polemica contro la gerarchia ecclesiastica raggiunge certamente il suo apice negli eventi costantinopolitani, ma non va ad essi circoscritta, dal momento che se ne ha traccia anche negli scritti gregoriani riconducibili ai primi anni del sacerdozio e al periodo successivo al ritorno a Nazianzo. Si è cercato poi di stabilire la data di composizione dei carmi in analisi, che, dati i contenuti, furono sicuramente scritti dall’autore nel periodo di ritorno in patria, fase in cui gli studiosi collocano buona parte della produzione poetica del Cappadoce. Più precisamente ho individuato il terminus post quem nel luglio del 381, mese in cui la cattedra costantinopolitana lasciata vacante dal Nazianzeno fu affidata a Nettario: in entrambi i testi, infatti, si fa riferimento a questo personaggio, sebbene non sia menzionato esplicitamente. Segue un’analisi dettagliata della struttura compositiva e delle tematiche dei carmi, nella quale si mostra come, pur nella loro diversità, le due poesie presentino moltissime consonanze e parallelismi a livello strutturale, in particolare nella parte incipitaria, in cui si registra la condivisione dello stesso verso iniziale, e nella sezione conclusiva. Sempre nell’introduzione è affrontato lo studio della tradizione manoscritta e dei rapporti tra i codici: i carmi in oggetto risultano attestati in 34 manoscritti (di cui 17 fondamentali per la costituzione del testo) databili dall’XI al XVI secolo e riconducibili alle raccolte antiche Σ e Δ, nei quali sono traditi sempre uno di seguito all’altro: nello specifico II,1,13 precede immediatamente II,1,10. La parte centrale della tesi è costituita dal testo critico di ciascun carme, seguito da traduzione e commento. La tesi costituisce il primo lavoro di questo tipo per il carme II,1,13; II,1,10 è stato invece oggetto di studio di due recenti edizioni: quella dei primi undici poemata de seipso del Nazianzeno curata da Tuilier - Bady - Bernardi per LesBL ed edita nel 2004 e un’edizione commentata di Simelidis, pubblicata nel 2009. Suddetti lavori non hanno rappresentato un ostacolo al progetto. Nessuno di essi infatti ha previsto lo studio simultaneo dei due testi poetici, che, a mio giudizio, non possono essere compresi a fondo se svincolati l’uno dall’altro; non sono risultati immuni da pecche sotto il profilo della critica testuale; il commento è assente nell’edizione francese, scarno e non sempre condivisibile in quella del Simelidis. La tesi è infine corredata da tre appendici che permettono di seguire la fortuna dei componimenti poetici. La prima di esse è dedicata al Commentario di Cosma di Gerusalemme ai Carmi del Nazianzeno, collocato tra la fine del VII e inizio l’VIII secolo. Il commentario, tradito da un unico manoscritto, il Vaticanus graecus 1260 del XII secolo, ha visto la sua editio princeps nel 1839 a cura del cardinale Angelo Mai nel secondo volume del suo Spicilegium Romanum, ristampata con lievi modifiche nel volume 38 della Patrologia Graeca. Una più recente edizione è stata curata da Lozza nel 2000. Nell’opera di Cosma vengono analizzati trentaquattro versi di carme II,1,13 e due di carme II,1,10; l’ampiezza delle citazioni va da un minimo di un verso a un massimo di 5. Segue un’appendice dedicata alle parafrasi bizantine, che in alcuni manoscritti contenenti i carmi, accompagnano il testo poetico. Tali spiegazioni in prosa, composte in un momento non precisabile della trasmissione dell’opera gregoriana, sono anonime, di diverso livello letterario e da intendere come un testo in continua evoluzione, oggetto di modifiche da parte di ciascun copista. Nel caso dei testi in oggetto le parafrasi trasmesse sono tre, chiamate, sulla scia di studi precedenti, Paraphr. 1, Paraphr. 2, Paraphr. 3 e delle quali la tesi fornisce l’editio princeps. L’ultima appendice è costituita dalla traduzione latina dei carmi di Giacomo Oliva da Cremona, redatta nella seconda metà del XVI secolo per incarico del Cardinal Guglielmo Sirleto e testimonianza del grande interesse per il Cappadoce in questo periodo storico. Il lavoro dell’Oliva, rimasta inedito per la morte del committente e probabilmente anche per il suo scarso valore letterario, è trasmesso da due manoscritti autografi, il Vaticanus Barberinianus lat. 636 (B) e il Vaticanus lat. 6170 (V) e trova nella tesi la sua editio princeps.