Littérature scientifique sur le sujet « Studio clinico osservazionale »

INTRODUZIONE:Gli infermieri utilizzano il ragionamento clinico per guidare le azioni da porre in essere al fine di garantire alla persona un’assistenza adeguata. Il ragionamento clinico richiede tempo per instaurarsi nell’operato di un professionista sanitario e per tale ragione è necessario che questa competenza venga acquisita sin dall’inizio del percorso di formazione di base. Sono esigue le indagini che valutano il grado di acquisizione delle abilità di ragionamento clinico degli studenti infermieri. OBIETTIVI:Obiettivo primario è stato quello di valutare la capacità di ragionamento clinico degli studenti infermieri. Obiettivo secondario è stato analizzare i fattori correlati alle capacità di ragionamento clinico. METODI:La raccolta dati ha previsto la somministrazione della versione italiana dello strumento Nurse Clinical Reasoning Scale. Il Test di Pearson e il Test Anova sono stati utilizzati per esplorare i fattori connessi al ragionamento clinico. RISULTATI:205 studenti hanno risposto al questionario. Gli studenti hanno dichiarato difficoltà nel porre in essere alcune abilità utili allo sviluppo del ragionamento clinico. L’anno di corso (p<0.001), la motivazione dello studente (p=0.04), il numero di ore di tirocinio svolte (p< 0.001) e il numero di esperienze di tirocinio intraprese (p<0.001) hanno mostrato una correlazione statisticamente significativa con il ragionamento clinico. Dai risultati è emerso, inoltre, che, indipendentemente dalla modalità di svolgimento del tirocinio clinico, gli studenti hanno sviluppato in egual modo abilità di ragionamento (p=0.62). CONCLUSIONI:Da questa indagine è emersa l’importanza di misurare le abilità di ragionamento clinico degli studenti infermieri. Future indagini dovrebbero essere condotte per confermare i risultati ottenuti.

Il DOPPS (Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study) - ampio studio internazionale, prospettico, osservazionale – è iniziato nel 1996 per raccogliere i dati di un vasto campione di pazienti emodializzati con l'obiettivo di migliorare la terapia, la pratica dialitica ed ovviamente la loro qualità di vita. Lo studio DOPPS ha mostrato come i pazienti emodializzati presentino una qualità di vita molto inferiore rispetto ai soggetti di pari età, in tutte le sue diverse componenti (fisica, mentale e legata alla malattia renale cronica), oltre che una maggior prevalenza di sintomatologia depressiva. È inoltre emerso come alcuni fattori socioeconomici (tra cui la disoccupazione, un ridotto livello di formazione, uno scarso supporto sociale familiare e di staff dialitico) e medici (quali l'utilizzo di un catetere venoso centrale, bassi livelli di emoglobina ed albumina, una scarsa qualità del sonno) siano associati a una più bassa qualità della vita. Il DOPPS ha messo in evidenza l'associazione tra più bassi indici di qualità della vita e peggiori outcome clinici, in termini di ospedalizzazione e mortalità, permettendo pertanto di individuare i soggetti “più fragili” dal punto di vista fisico, sociale e clinico su cui intervenire in maniera specifica. Oggigiorno il DOPPS rappresenta, anche nel campo della valutazione della qualità della vita, un importante riferimento scientifico, che dimostra come uno studio osservazionale, eseguito in accordo ad adeguati criteri metodologici, possa diventare uno strumento informativo, credibile e capace di suggerire nuove ipotesi da testare in successivi studi clinici controllati.

BACKGROUND: L’analisi della complessità assistenziale si è rivelata necessaria per rispondere al meglio ai bisogni di cura e di assistenza del paziente a livello del pronto soccorso; da qui nasce l'esigenza di monitorare la complessità assistenziale nel Dipartimento di emergenza-accettazione (DEA), in quanto non esistono studi né strumenti che trattano tale argomento in questo contesto. OBIETTIVI: Mappare la complessità assistenziale dei pazienti ricoverati in DEA presso l'ospedale San Paolo di Milano, verificando l'applicabilità dello strumento e dei metodi già utilizzati per lo studio in pronto soccorso, eventualmente adattandoli al contesto oggetto di studio. A tale scopo l'elaborato presenta una validazione di uno strumento per la rilevazione della complessità assistenziale dei pazienti in DEA, discutendone le implicazioni per la pratica infermieristica. METODI:Studio osservazionale prospettico, monocentrico su campione di convenienza, con arruolamento di tutti i pazienti con età ≥ 18 anni, ricoverati all'interno del DEA e provenienti dal pronto soccorso del presidio San Paolo. RISULTATI: Sono stati reclutati 203 pazienti. Lo strumento proposto ha mostrato una soddisfacente consistenza interna (0.71). L'analisi statistica inoltre ha permesso di vedere i bisogni più compromessi dei pazienti presi in esame, in base alla diagnosi di accesso e alle comorbilità. CONCLUSIONI:Lo strumento proposto può essere dunque utilizzato per monitorare la complessità assistenziale in DEA con integrazione da parte dell'infermiere, di valutazioni che emergono durante il contatto con la persona assistita. In Italia risulta essere l'unico studio che si occupa della complessità assistenziale nel DEA di I° livello.

OBIETTIVO DELLO STUDIO Si registra una evidente difformità nell’accesso ai nuovi farmaci nelle diverse regioni italiane. Per il clinico non è sempre semplice conciliare evidenze scientifiche e normative vigenti, soprattutto quando quelle regionali differiscono da quelle nazionali. Un caso emblematico è stato, prima della Nota 100 di AIFA, il Piano Terapeutico (PT) per la prescrizione dei GLP1-RA nella Regione Sicilia, che alla prima prescrizione durava 6 mesi per tutte le molecole, salvo che per semaglutide (4 mesi). Il nostro centro ha quindi analizzato i propri dati in un’ottica di comparative effectiveness per documentare se le disparità di PT trovano un riscontro pratico nell’impatto clinico dei due più recenti GLP1- RA disponibili. DISEGNO E METODI È stato condotto uno studio osservazionale retrospettivo. I dati dei primi 50 pazienti trattati con semaglutide sono stati confrontati con quelli dei primi 50 pazienti trattati con dulaglutide tra giugno e dicembre 2021. Sono stati quindi valutati i cambiamenti nei livelli medi di HbA1c, glicemia a digiuno (FBG) e peso dopo la prima e la seconda visita di follow-up, che cadevano, come da PT, a 6 e 12 mesi per dulaglutide e a 4 e 10 mesi per semaglutide. RISULTATI Al primo follow-up, l’HbA1c si era ridotta di -0,8% (IC95% -1,1;-0,5) con semaglutide e di -0,5% (IC95% -0,9;-0,2) con dulaglutide, raggiungendo livelli simili (circa 7,5%). La riduzione è stata significativa rispetto al baseline per entrambi i farmaci, nonostante la valutazione fosse più precoce per semaglutide, mentre il confronto tra i farmaci non ha evidenziato differenze statisticamente significative. Al secondo follow-up la riduzione di HbA1c è risultata di -1% in entrambi i gruppi, con differenze statisticamente significative rispetto al baseline ma nessuna differenza tra i gruppi. L’effectiveness è stata documentata anche sulla riduzione dei valori di FBG (fino a -51 mg/dl con semaglutide e -38 mg/dl con dulaglutide) e peso (circa -5 Kg con semaglutide e -3 Kg con dulaglutide), statisticamente significativa entro i gruppi sia al primo che al secondo follow-up, con riduzioni più marcate con semaglutide che con dulaglutide, ma senza differenze statisticamente significative tra i gruppi. CONCLUSIONI Questo studio conferma l’importanza strategica dei GLP1-RA nel migliorare gli outcome clinici dei soggetti con diabete di tipo 2 non controllato e solleva il problema della urgente necessità di rivedere in un’ottica di equità e valorizzazione dell’innovazione i criteri di accesso a farmaci innovativi, soprattutto se appartenenti ad una stessa classe terapeutica. PAROLE CHIAVE sistema regionale sanitario; semaglutide; dulaglutide; effectiveness; politica sanitaria.

Il trattamento delle sindromi coronariche croniche (SCC) è ancora oggi influenzato dai risultati di vecchi trials di confronto fra bypass aortocoronarico e terapia medica, condotti negli anni ’70 e da studi osservazionali. Da questi studi era emersa la superiorità della rivascolarizzazione chirurgica o percutanea sulla mortalità, rispetto alla gestione conservativa, nei pazienti ad alto rischio anatomico o ischemico. Parallelamente alle nuove acquisizioni patogenetiche, che hanno accertato la natura multifattoriale delle SCC e contemporaneamente allo sviluppo dei moderni farmaci in grado di incidere positivamente sull’outcome delle malattie cardiovascolari, una serie di studi controllati ha confrontato in tempi più recenti la terapia medica ottimale (OMT) con la rivascolarizzazione, accertando l’assenza di benefici incrementali delle strategie invasive, rispetto alle strategie conservative, nei pazienti con SCC. Il trasferimento di queste nuove evidenze dalla teoria alla pratica è tuttavia lento ed insufficiente e la quasi totalità dei pazienti con SCC è ancora oggi trattato invasivamente, in deroga ai principi di appropriatezza e di rispetto delle raccomandazioni delle linee guida. ARCA Registry, uno studio osservazionale, prospettico, progettato e condotto dalla Società Scientifica A.R.C.A., ha accertato l’efficacia e la sicurezza di un modello di gestione dell’angina stabile, raccomandato dalle linee guida e consistente nella OMT quale trattamento inziale in tutti i pazienti ed il ricorso selettivo ed individualizzato alla coronarografia e alla rivascolarizzazione solo nei pazienti non responsivi o ad alto rischio. I risultati di ARCA Registry dovrebbero facilitare il trasferimento alla pratica clinica delle nuove evidenze, migliorando l’appropriatezza gestionale delle SCC.

RIASSUNTOScopo - Sono presentati i dati di monitoraggio di un servizio psichiatrico territoriale, con l'intenzione di documentare le dimensioni e il profilo demografico e clinico dell'utenza, descrivere per le prime visite le modalita di accesso e di contatto, delineare la distribuzione degli interventi in relazione alle diagnosi, i patterns di utilizzazione del servizio e infine le variabili associate al ricorso continuativo e intenso alle cure, verificando l'ipotesi che i pazienti piu seguiti siano socialmente e clinicamente i più svantaggiati. Disegno - Studio osservazionale con i dati forniti dal primo anno di attivita del sistema informativo locale. Setting - Servizio di Salute Mentale dell'ex USL 25 Emilia Romagna, attualmente Distretto San Giorgio di Piano dell'Azienda-USL Bologna Nord. Principali misure utilizzate - È stato calcolato il rischio relativo di diventare un utente lungoassistito e alto utilizzatore per alcune variabili anagrafiche e clini-co-anamnestiche, rispetto alia categoria di riferimento; la possibility di fattori di confondimento o di interazioni tra variabili e stata controllata con l'analisi stratificata. Risultati - Sono presentati i tassi grezzi di prevalenza-un giorno (635.4/100.000 resident! adulti) e di prevalenza nell'anno (1314.1/100.000) per il 1993. Tra i pazienti in contatto al census-day prevalgono le psicosi schizofreniche e simili, tra le prime visite dell'anno invece le psicosi organiche e i disturbi nevrotici. Al termine della prima visita non viene preso in carico il 50% dei pazienti; la decisione sembra basata sulla diagnosi, a prescindere dai precedenti psichiatrici o da caratteristiche socio-demografiche. Il 20% di utenza con psicosi schizofreniche e simili assorbe il 49% degli interventi e usufruisce di un ventaglio di prestazioni più ampio e articolato delle altre categorie diagnostiche. Il ricorso ai ricoveri è scarso anche per le diagnosi più gravi, con un rapporto complessivo tra pazienti non ospedalizzati e ospedalizzati di 12.5 a 1. I fattori di rischio associati con l'esito di lungoassistiti e alti utilizzatori sono l'età inferiore a 55 anni, la condizione di celibe, il vivere soli o non in famiglia, la diagnosi di psicosi funzionale, la lungoassistenza nel 1992 e la lunga durata di presa in carico. Conclusioni - Coerentemente con i propri obiettivi programmatici il servizio destina le risorse soprattutto ai pazienti clinicamente piu gravi e mostra una forte proiezione territoriale; inoltre sembra accumulare una quota di lungoassistiti proporzionalmente maggiore di altri servizi italiani. L'ipotesi che i pazienti lungoassistiti e alti utilizzatori differiscano per maggiore gravita clinica e anamnestica e confermata, mentre tra le variabili demografiche non emergono differenze statisticamente significative a seconda del sesso, della scolarita e della condizione lavorativa.

La necessità di misurare oggettivamente la dose di dialisi somministrata ai pazienti ha determinato lo sviluppo di parametri utilizzabili per la valutazione dell'adeguatezza della terapia dialitica, di cui il principale è il Kt/V dell'urea (che mette in relazione la quantità di clearance dell'urea fornita al paziente nel tempo t di trattamento dialitico, con il volume di distribuzione dell'urea). Due importanti trial randomizzati (il “National Cooperative Dialysis Study” e l'Hemo Study) hanno valutato la dose di dialisi al fine di stabilire il livello minimo da garantire ai pazienti per evitare un aumento di morbilità e mortalità. Ad essi, si sono aggiunti numerosi studi osservazionali che hanno contribuito a definire molti degli aspetti correlati alla dose e all'adeguatezza dialitica. Anche il Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) - studio internazionale, prospettico, osservazionale iniziato nel 1996 per raccogliere dati riguardanti le pratiche cliniche di gestione di problematiche attinenti all'emodialisi - ha fornito rilevanti informazioni attinenti a tale argomento. Nel corso degli anni, il DOPPS ha evidenziato una crescente aderenza nei confronti di quanto raccomandato dalle linee guida internazionali, come dimostrato dall'aumento dei valori medi di Kt/V e da una percentuale sempre minore di pazienti che presentano una dose di dialisi inadeguata. Inoltre, sono stati raccolti e valutati periodicamente quei parametri della prescrizione dialitica in grado di influire sul raggiungimento del valore di Kt/V desiderato e suggerire le possibili modalità di intervento per ottenere i target raccomandati. I dati DOPPS, in accordo con un'analisi secondaria dell'HEMO Study, suggeriscono la possibilità che una più alta dose di dialisi possa associarsi a una miglior sopravvivenza nelle donne. Pertanto, oggigiorno, il DOPPS rappresenta, anche in fatto di adeguatezza dialitica, un importante riferimento scientifico e un credibile strumento informativo capace di suggerire nuove ipotesi da testare in successivi studi clinici controllati.

L'anemia è una frequente complicanza della malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, o più brevemente CKD) e rappresenta un importante fattore di rischio cardiovascolare che aggrava ulteriormente la prognosi dei pazienti nefropatici. Gli agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA) e la supplementazione marziale rappresentano i cardini su cui attualmente si basa la terapia di questa complicanza della CKD. Il Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) - studio internazionale, prospettico, osservazionale - è stato avviato nel 1996 per raccogliere informazioni riguardanti le pratiche cliniche di gestione di molte problematiche attinenti l'emodialisi, tra cui anche il trattamento dell'anemia. Nel corso degli anni, il DOPPS ha evidenziato una crescente aderenza nei confronti di quanto raccomandato dalle linee guida internazionali, come dimostrato dall'aumento dei valori medi di emoglobina, dall'utilizzo di ESA in una percentuale crescente di pazienti e da una maggiore attenzione a garantire adeguate scorte marziali. Il DOPPS, inoltre, ha messo in risalto una rilevante associazione tra valori di emoglobina e rischio di ospedalizzazione e morte nei pazienti emodializzati. Oggigiorno il DOPPS rappresenta, anche nel campo della gestione dell'anemia secondaria alla CKD, un importante riferimento scientifico, che dimostra come uno studio osservazionale, eseguito in accordo ad adeguati criteri metodologici, possa diventare uno strumento informativo, credibile e capace di suggerire nuove ipotesi da testare in successivi studi clinici controllati.

Negli ultimi anni vi è stato un rinnovato interesse verso la dialisi domiciliare, che appare come la strategia operativa più facilmente percorribile per l'attuazione di programmi di emodialisi intensiva (IHD). Numerosi studi osservazionali e pochi studi randomizzati controllati fanno ritenere che l'IHD possa migliorare l'outcome degli uremici in dialisi con un rapporto costi/benefici migliore dell'emodialisi convenzionale. È necessaria tuttavia un'attenta valutazione nella selezione dei pazienti da avviare all'IHD, alla luce dei fattori psicosociali, clinici e demografici che possono determinarne il fallimento. Ulteriori studi saranno necessari per definire i limiti e il campo clinico di applicazione dell'IHD.

Introduzione: Le lesioni cutanee maligne (MWs) sono prodotte dall’infiltrazione di cellule tumorali e rappresentano l’espressione visibile di processi patologici neoplastici in stadio avanzato, sia che si tratti di tumore primitivo, metastasi o recidiva. Il fallimento delle terapie standard finalizzate al trattamento del tumore primitivo determina una rapida crescita delle MWs, causando irritazione, necrosi, essudato, odore, dolore e sanguinamento, con deterioramento della qualità di vita dei pazienti affetti. Le evidenze emerse dalla letteratura sono risultate insufficienti e controverse in merito alla stima della frequenza e del decorso clinico del fenomeno, ed alla sua valutazione, gestione e trattamento. Sono stati sviluppati diversi strumenti di raccolta dati per aumentare l’accuratezza e la riproducibilità della valutazione delle MWs ed ottimizzarne il trattamento palliativo, che ad oggi non risulta definito. L’elettro-chemioterapia (ECT) è un nuovo trattamento indicato in casi di limitata di invasione dei tessuti profondi (<3 cm), aspettativa di vita >3 mesi, Karnofsky Performance Status Scale (KPS) ≥50% in assenza di altre complicanze. Esso consiste nella somministrazione combinata di un chemioterapico con la procedura di elettro-porazione (applicazione chirurgica di elettrodi alla lesione con trasferimento di energia elettrica e permeabilizzazione della membrane cellulari che agevola ingresso ed azione del farmaco). L’obiettivo primario di questo studio è la quantificazione della frequenza delle MWs in un campione di pazienti oncologici al 4 stadio di malattia (Overall Stage Grouping) reclutati presso la Fondazione I.R.C.C.S Istituto Nazionale dei Tumori di Milano. L’obiettivo secondario è la definizione del decorso clinico e dell’andamento sintomatologico locale in pazienti con lesione cutanea maligna osservati longitudinalmente presso lo stesso centro, anche in relazione al trattamento con ECT. Materiali e metodi: Studio prospettico osservazionale sviluppato in 18 mesi (tra il 15/06/2012 ed il 31/12/2013) in due fasi: un prima fase trasversale per la valutazione della prevalenza e del decorso clinico ed una seconda fase longitudinale per la valutazione dell’incidenza e del decorso sintomatologico locale. Raccolta di dati clinici ed anagrafici presso i reparti di degenza ed ambulatori di pazienti con MWs e malattia oncologica al 4 stadio senza MWs. Per i casi con MWs sono stati registrati: età, BMI, KPS, data della diagnosi di tumore primitivo e sua diagnosi istologica, data della diagnosi di MWs, date delle osservazioni cliniche, sedi topografiche delle lesioni, stadio Malignant Cutaneous Wounds staging system (CMW), data dell’exitus (se avvenuto). Per i casi con malattia oncologica al 4 stadio sono stati registrati: età, BMI, KPS, data della diagnosi di tumore primitivo e sua diagnosi istologica, data dell’exitus (se avvenuto). Tutti i pazienti dello studio (con MWs o con 4 stadio senza MWs) sono stati osservati nel loro decorso clinico con una raccolta prospettica dei dati ottenuti dalle cartelle dei medici oncologi che li avevano in cura. Nel sottogruppo di pazienti con MWs e valutazione infermieristica, è stata individuata una coorte sottoposta longitudinalmente a valutazioni della sintomatologia locale. Sono state effettuate almeno due osservazioni successive di cui la prima al reclutamento utilizzando strumento di valutazione TELER® System (tradotto e validato in lingua italiana) per analisi di irritazione, necrosi, essudato, odore, dolore e sanguinamento. Ad ogni indicatore è stato attribuito un valore da 0 a 5 (5=assenza della condizione; 0=massima gravità della condizione) per ciascun paziente, in ciascuna visita. Infine è stata raccolta l’immagine fotografica della lesione ed effettuata la misurazione dei diametri della lesione per il calcolo dell’area. I dati raccolti sono stati utilizzati per le valutazioni epidemiologiche di frequenza del fenomeno MWs e per la descrizione del decorso clinico (sopravvivenza). E’ stato effettuato anche un confronto tra le valutazioni infermieristiche ottenute nella fase longitudinale, in due osservazioni successive, ed in relazione ad eventuale trattamento ECT. Analisi statistica :Il test di Shapiro-Wilk ha dimostrato che non tutti i gruppi di studio presentavano una distribuzione normale pertanto è stato scelto un approccio statistico non parametrico. Le valutazioni relative alla quantificazione del fenomeno morboso MWs sono state: calcolo di prevalenza ed incidenza. E’ stata effettuata una analisi della sopravvivenza mediante il modello di Kaplan-Mayer. Le valutazioni relative alle caratteristiche del campione ed al decorso clinico nella coorte longitudinale sono state ottenute mediante confronti di mediane (test di Mann-Whitney per variabili continue e test del χ2 per variabili categoriche). Sono stati ottenuti i valori delta (delta = misura visita 2 - misura visita 1) per area, irritazione, necrosi, essudato, odore, dolore e sanguinamento e si è proceduto al confronto di mediane come esposto sopra. Infine è stata effettuata un’analisi di correlazione tra le variabili analizzate. Risultati: In questo studio sono stati reclutati 5885 pazienti, di cui 333 con MWs (50 inclusi nella coorte longitudinale) e 5552 con malattia neoplastica al 4 stadio. Nei malati con MWs il tumore primitivo è stato: melanoma (40.7%), carcinoma mammario (25.4%), altri tumori (33.9%). La sopravvivenza mediana dell’intero gruppo di studio è stata di 8.6 (IQR: 2.3-13.5) mesi dalla diagnosi di MWs e 30.4 (IQR: 16.7-62.2) mesi dalla diagnosi di neoplasia primitiva ed in entrambi i casi è stata significativamente minore nel gruppo non eleggibile ad ECT in confronto a quello eleggibile ad ECT (6.2 mesi vs 23.1 mesi; p=0.036; p=0.012). Le lesioni cutanee maligne hanno presentato una prevalenza del 3.3% [118/(118+3440); IQR:3.1-3.5] ed una incidenza del 1.2% [70/(70+5552); IQR: 1.0-1.4]. Lo stadio CMW delle lesioni non è stato diverso nel gruppo trattato e non trattato (p=0.102). L’analisi al tempo 1 ed al tempo 2 ha rivelato una significativa riduzione dell’area delle lesioni ed un significativo miglioramento di tutti i reperti sintomatologici e degli indicatori analizzati mediante TELER® System dalla prima alla seconda osservazione (p=0.048; p=0.002; p<0.001; p=0.041; p=0.039; p=0.018; p<0.001; p=0.006). L’analisi dei sottogruppi con e senza ECT ha rivelato tra il tempo 1 ed il tempo 2 una significativa riduzione dell’area ed un significativo miglioramento di irritazione, necrosi, essudato, trattamento del dolore e sanguinamento nel gruppo ECT, mentre tale miglioramento è avvenuto solo per necrosi, impatto dell’odore e trattamento del dolore nel gruppo non sottoposto ad ECT. La riduzione dell’area delle lesioni è stata significativa dal tempo 1 al tempo 2 (p<0.001) ed il trattamento del dolore è stato ottimale nel gruppo di studio con un miglioramento significativo delle mediane dell’indicatore dal tempo 1 al tempo 2 (p<0.001). I decessi sono stati più frequenti nel gruppo non trattato con ECT (p<0.001). Sono state evidenziate solo deboli correlazioni, ad eccezione delle seguenti tra valori delta: essudato-necrosi (r=0.549), impatto odore-necrosi (r=0.604); tempo tra diagnosi di tumore primitivo e diagnosi di MWs e tempo tra la diagnosi di tumore primitivo ed exitus (r=0.957). Conclusioni Questo studio effettuato su un ampio campione di malati oncologici in stadio avanzato ha descritto in modo rigoroso la prevalenza del fenomeno MWs (3.3%) e per la prima volta ne ha riportato l’incidenza (1.2%) e la sopravvivenza mediana (8.6 mesi) con potenzialità per utilizzo clinico-prognostico. Il TELER® è risultato uno strumento adeguato e soddisfacente per la valutazione della sintomatologia locale di questi pazienti ed ha facilitato la quantificazione e l’analisi di fenomeni clinici qualitativi altrimenti difficilmente valutabili nel loro decorso. Questo studio ha anche dimostrato che l’andamento clinico delle MWs ha presentato una sintomatologia loco-regionale in miglioramento dalla prima alla seconda osservazione in tutto il gruppo di studio, pur in presenza di malattia sistemica in progressione. Ciò prospetta la possibilità di ottenere il controllo sintomatologico di queste lesioni almeno nella realtà limitata di un gruppo di pazienti ben assistiti afferenti ad un centro di riferimento nazionale per le cure oncologiche. Infine questo studio ha evidenziato la correttezza dell’indicazione ad ECT, confermando che la malattia ha un decorso più grave dal punto di vista loco-regionale nei casi con interessamento di organi e strutture profonde e nei casi non eleggibili ad ECT. Infine, la possibilità di effettuare ECT, nei casi eleggibili a prognosi migliore, determina un ulteriore miglioramento del decorso clinico.

Title: Role and potential of endothelial progenitor cells in cerebral vasospasm Abstract: Background and aim: Despite many treatment approaches, cerebral vasospasm and delayed ischemic neuronal damage (DIND) still represent a serious threat to patients with subarachnoid haemorrhage (SAH). Endothelial progenitor cells (EPC) have been involved as prognostic indicators in several vascular diseases and mesenchymal stem cells already have shown some benefits in ischemic injury. Aim of this study was to investigate the therapeutic potential of endothelial progenitor cells (EPC) and mesenchymal stem cells (MSC) in attenuating or preventing vasospasm and DIND in patients with SAH. Methods: Given the emergent role of DIND as a result of multifactorial hypoperfusion stress in the outcome of SAH patients, the efficacy of EPC and MSC in reducing neuronal damage has been evaluated in an in vitro model of ischemia, namely the oxygen glucose deprivation (OGD), on primary rat cortical neuronal cultures. Further, we tested in a clinical observational study SAH patients with and without vasospasm for different recruitment patterns of circulating EPC. To this purpose arterial blood samples were collected at various timepoints from admission to discharge of the patients. On these samples real-time quantitative PCR (RT-qPCR) was performed to detect gene expression relative to EPCs, since cytofluorimetric analysis appeared not sensitive enough to detect this rare cell population. Results: Though present results need further confirmation, in vitro it was observed that both MSC and EPC treatment through conditioned medium or co-culture in transwell- although with some differences - mediate a survival advantage for OGD stressed neurons. Furthermore stem cell mediated treatment showed efficacy even when applied 24 hours after OGD stress induction. RT-qPCR results from a small sample of SAH patients might indicate an early mobilization of EPC related gene expression in subjects that do not develop vasospasm with a peak around day 4, whereas the expression of these genes remain invariably low in patients that develop vasospasm as in controls not affected by SAH. Conclusions: MSCs and EPCs seem to have an important potential role in preventing DIND in vitro as well as EPC recruitment might associate with lack of vasospasm in SAH patients. Further studies are needed to confirm these results and to prove a causal relationship between EPCs and vasospasm protection.

Objective: Functional magnetic resonance imaging (fMRI) studies conducted on patients with multiple sclerosis (MS) indicated that execution of motor tasks determines an increased recruitment of some areas of the fronto-parietal circuit associated with grasping and manipulating objects. In addition, neuroimaging research on healthy humans disclosed that a number of fronto-parietal areas involved in hand action execution are also activated during hand action observation. We used fMRI to compare patterns of haemodynamic activity evoked by observation of grasping actions in early relapsing remitting MS (RRMS) patients and in normal controls. Methods: 12 right-handed early RRMS patients have been recruited. Further, 15 sex- and age-matched right-handed healthy volunteers served as controls. Using a 1.5T scanner, functional images were obtained with a single shot echo-planar T2*-weighted sequence in order to measure blood oxygenation level-dependent contrast throughout the whole brain (32 axial slices, slice thickness 3.5 mm/0.5 mm gap, matrix 64 x 64 voxels, FOV = 224 x 224 mm2, flip angle = 90°, TR = 3 s, TE = 50 ms). During scanning participants were requested to observe static images depicting a human hand either grasping an object (grasping condition) and resting alongside an object (control condition). Experimental conditions were presented in a block design with blocks' duration of 15 s. Functional volumes were pre-processed and analysed using the software SPM5 by realignment and by normalization to the standard space defined by the Montreal Neurological Institute (MNI) template. Lastly, volumes were smoothed using an 8 mm isotropic Gaussian kernel. High-pass filtering was also applied. Results: Ours results suggest that, among other areas, action observation (grasping condition) evoked an increased activation of both the precentral gyrus, bilaterally and the inferior occipital gyrus, billaterally in MS patients as compared to controls. During the control condition (human hand resting alongside an object), compared to healthy volunteers, patients with MS had more significant activations of the left inferior occipital gyrus. The level for these contrasts was set at p<0.001 (uncorrected; extent threshold of at least 10 contiguous voxels). Conclusions: These findings suggest that during hand action observation early RRMS patients show an increased activation in regions of the premotor cortex known to be involved in action observation. This may indicate that the "over-activation mechanism" emerged in RRMS patients during action execution tasks may extend to action understanding situations.

La dermoscopia, metodica non invasiva, di pratico utilizzo e a basso costo si è affermata negli ultimi anni come valido strumento per la diagnosi e il follow up delle lesioni cutanee pigmentate e non pigmentate. La presente ricerca è stata incentrata sullo studio dermoscopico dei nevi melanocitici a localizzazione palmo-plantare, acquisiti e congeniti, in età pediatrica: a questo scopo sono state analizzate le immagini dei nevi melanocitici acrali nei pazienti visitati c/o l’ambulatorio di Dermatologia Pediatrica del Policlinico Sant’Orsola Malpighi dal 2004 al 2011 per definire i principali pattern dermoscopici rilevati ed i cambiamenti osservati durante il follow up videodermatoscopico. Nella nostra casistica di immagini dermoscopiche pediatriche abbiamo notato un cambiamento rilevante (inteso come ogni modificazione rilevata tra il pattern demoscopico osservato al baseline e i successivi follow up) nell’88,6% dei pazienti ed in particolare abbiamo osservato come in un’alta percentuale di pazienti (80%), si sia verificato un vero e proprio impallidimento del nevo melanocitico e in un paziente è stata evidenziata totale regressione dopo un periodo di tempo di 36 mesi. E’ stato interessante notare come l’impallidimento della lesione melanocitaria si sia verificata per lo più in sedi sottoposte ad una sollecitazione meccanica cronica, come la pianta del piede e le dita (di mani e piedi), facendoci ipotizzare un ruolo del traumatismo cronico nelle modificazioni che avvengono nelle neoformazioni melanocitarie dei bambini in questa sede.
Dermoscopy is a cheap, easy to use and noninvasive diagnostic method to evaluate and follow up pigmented and nonpigmented skin lesions. In this retrospective observational study we examined dermoscopic images of 35 acquired and congenital melanocytic nevi affecting acral volar skin in children seen at the Dermatologic Unit, Sant’Orsola Malpighi Hospital, University of Bologna, from 2004 to 2011 in order to define dermoscopic features and to compare the baseline and follow up dermoscopic patterns. Significant dermoscopic changes between baseline and follow up pictures were observed in 88,6% of patients; in particular we noticed a brightening of the lesion in a high percentage of patients (80%) and a total regression in one patient in a period of time of 36 months. It is interesting to note that the brightening of the lesions occurred mainly in sites subjected to chronic mechanical stress such as soles and fingers so we hypothesize a role of repeated traumatism in changes occurring in acral melanocytic nevi in children.

La dermoscopia, metodica non invasiva, di pratico utilizzo e a basso costo si è affermata negli ultimi anni come valido strumento per la diagnosi e il follow up delle lesioni cutanee pigmentate e non pigmentate. La presente ricerca è stata incentrata sullo studio dermoscopico dei nevi melanocitici a localizzazione palmo-plantare, acquisiti e congeniti, in età pediatrica: a questo scopo sono state analizzate le immagini dei nevi melanocitici acrali nei pazienti visitati c/o l’ambulatorio di Dermatologia Pediatrica del Policlinico Sant’Orsola Malpighi dal 2004 al 2011 per definire i principali pattern dermoscopici rilevati ed i cambiamenti osservati durante il follow up videodermatoscopico. Nella nostra casistica di immagini dermoscopiche pediatriche abbiamo notato un cambiamento rilevante (inteso come ogni modificazione rilevata tra il pattern demoscopico osservato al baseline e i successivi follow up) nell’88,6% dei pazienti ed in particolare abbiamo osservato come in un’alta percentuale di pazienti (80%), si sia verificato un vero e proprio impallidimento del nevo melanocitico e in un paziente è stata evidenziata totale regressione dopo un periodo di tempo di 36 mesi. E’ stato interessante notare come l’impallidimento della lesione melanocitaria si sia verificata per lo più in sedi sottoposte ad una sollecitazione meccanica cronica, come la pianta del piede e le dita (di mani e piedi), facendoci ipotizzare un ruolo del traumatismo cronico nelle modificazioni che avvengono nelle neoformazioni melanocitarie dei bambini in questa sede.
Dermoscopy is a cheap, easy to use and noninvasive diagnostic method to evaluate and follow up pigmented and nonpigmented skin lesions. In this retrospective observational study we examined dermoscopic images of 35 acquired and congenital melanocytic nevi affecting acral volar skin in children seen at the Dermatologic Unit, Sant’Orsola Malpighi Hospital, University of Bologna, from 2004 to 2011 in order to define dermoscopic features and to compare the baseline and follow up dermoscopic patterns. Significant dermoscopic changes between baseline and follow up pictures were observed in 88,6% of patients; in particular we noticed a brightening of the lesion in a high percentage of patients (80%) and a total regression in one patient in a period of time of 36 months. It is interesting to note that the brightening of the lesions occurred mainly in sites subjected to chronic mechanical stress such as soles and fingers so we hypothesize a role of repeated traumatism in changes occurring in acral melanocytic nevi in children.

ABSTRACT Background: la soddisfazione dell’utenza in merito all’assistenza ricevuta in ambito sanitario è un aspetto che negli anni ha assunto sempre maggiore rilevanza, non solo in ambito infermieristico, in quanto viene annoverato tra i nursing sensitive outcomes, ma anche a livello economico e politico. In ambito pediatrico, la filosofia maggiormente abbracciata nel mondo occidentale è la Family Centered Care, che prevede la centralità del bambino e del suo nucleo familiare nell’intero processo di cura. Pochi sono gli studi che hanno valutato le relazioni tra l’esperienza dei caregivers familiari in merito all’assistenza ricevuta e gli aspetti più organizzativi dell’assistenza infermieristica. Obiettivi: Esaminare l’esperienza dei caregivers familiari relativamente al ricovero ospedaliero che hanno vissuto con il loro bambino e valutare le relazioni con l’assistenza infermieristica ricevuta e il setting di cura. Metodi: Studio osservazionale trasversale, con raccolta dati a tre livelli (amministrativo, infermiere e caregivers) tramite campionamento di convenienza. La partecipazione è sempre stata preceduta da accettazione alla partecipazione allo studio in seguito alla lettura del consenso informato. per queste analisi è stato estrapolato un sotto-campione paragonabile con gli studi presenti in letteratura. Nella raccolta dati a livello caregivers sono state coinvolte 9 Aziende ospedaliere affiliate all’Associazione Ospedali Pediatrici Italiani situate in diverse regioni italiane. I dati sono stati raccolti attraverso una web survey, a livello infermiere, e attraverso il Child HCAHPS, appositamente adattato e validato per il contesto italiano (S-CVI 0.91; ICC 0.90; Alpha di Cronbach 0.90). I dati sono stati analizzati a livello di unità operativa attraverso analisi di statistica descrittiva, per descrivere il campione e le variabili oggetto di indagine con indici di tendenza centrale, frequenze e percentuali; in seguito è stato costruito un modello di regressione lineare per studiare le relazioni tra gli esiti estrapolati dai dati della survey caregivers e le variabili infermieristiche (workload) e di setting (ospedale pediatrico VS ospedale generale). Per quanto riguarda i dati relativi alla survey caregiver è stato applicato l’approccio Top Box come indicato dalla letteratura, è stata quindi calcolata la percentuale di risposte date alle singole domande tenendo in considerazione la scelta qualitativamente migliore (es. “Si, assolutamente”, “sempre, o “voto 9-10”) Tutte le analisi sono state condotte tramite il software statistico IBM SPSS, versione 22. Risultati: Sono state coinvolte 96 unità operative, 1472 infermieri e 635 caregivers. Gli ambiti in cui sono stati raggiunti valori percentuali più alti sono stati quelli relativi al dolore e alla comunicazione con medici e infermieri. I valori più bassi, invece, erano relativi alla sicurezza, alla preparazione alla dimissione e il comfort. Complessivamente le risposte date dai caregivers riferite agli ospedali pediatrici erano migliori rispetto a quelle riferite agli ospedali generici. Dal modello di regressione lineare è emerso che all’aumentare di un punto nel punteggio di workload diminuisce di 2.12 punti l’overall rating dell’ospedale; aggiungendo al modello la tipologia di ospedale è risultato che l’essere in un ospedale pediatrico aumenta di 0.28 punti l’overall rating dell’ospedale. Conclusioni: questo è il primo studio condotto in Europa che indaga l’esperienza dei caregiver in ambito pediatrico attraverso lo strumento gold standard per la valutazione della Family Centered Care, ed è anche il primo a mettere in relazione questi esiti con le caratteristiche dell’organico infermieristico. Questi dati confermano ancora una volta come l’assistenza infermieristica possa influenzare l’esperienza di ricovero impattando sulla qualità e le cure erogate. Inoltre, questi dati possono essere molto utili nell’individuare interventi migliorativi per rendere l’assistenza infermieristica pediatrica sempre più centrata sulla famiglia ed efficace.
ENGLISH ABSTRACT Background: patients’ satisfaction for nursing care in the healthcare is an aspect that has become increasingly important over the years, not only for the nursing -as it is counted among nursing sensitive outcomes- but also at in economic and political issues. In Pediatrics, the philosophy most embraced in the Western world is Family Centered Care, which envisages the centrality of the child and his or her family unit in the entire care process. Few studies have evaluated the relationships between the experience of family caregivers regarding the care received and the organizational aspects of nursing care. Objectives: To examine the experience of family caregivers in relation to the hospitalization they have lived with their child and evaluate the relationship with the nursing care received and the care setting Methods: Cross-sectional study; multi-level data (administrative, nurses and caregivers) through convenience sampling. Participation has always been preceded by acceptance to participate in the study following the reading of the informed consent. For these analyses a sub-sample comparable with the studies in the literature was extrapolated. Nine hospitals affiliated with the Italian Pediatric Hospitals Association, located in different Italian regions, were involved in the data collection at the caregivers level. The data were collected through a web survey, at the nurse level, and through the Child HCAHPS, specially adapted and validated for the Italian context (S-CVI 0.91; ICC 0.90; Cronbach's Alpha 0.90). The data were analysed at the unit level through descriptive statistical analysis, to describe the sample and the variables of interest with central trend indices, frequencies and percentages; then, a linear regression model has been built to study the relationships between caregivers’ outcomes and the nursing (workload) and setting (pediatric hospital vs general hospital) variables. Data from to the caregivers’ survey, the Top Box approach was applied as indicated in the literature: each item was recoded as an indicator variable of whether respondents selected the most positive response option (eg "Yes, absolutely", “Always, or “rate 9-10”). All analyses were conducted using IBM SPSS statistical software, version 22. Results: Ninety-six units, 1472 nurses and 635 caregivers were involved in the study. The areas in which the highest percentage values ​​were achieved were those relating to pain and communication with doctors and nurses. The lowest values, on were related to safety, preparation for discharge and comfort. Overall, the responses given by caregivers in pediatric hospitals were better than those reported by caregivers in general hospitals. The linear regression model showed that increasing the workload score by one point decreases the hospital's overall rating by 2.12 points; adding the type of hospital to the model, it was found that being in a pediatric hospital increases the hospital's overall rating by 0.28 points. Conclusions: this is the first study conducted in Europe that investigates the experience of caregivers in the Pediatrics through the gold standard tool for evaluating Family Centered Care, and is also the first to relate these outcomes with the characteristics of the nursing staff. These data confirm once again how nursing care can influence the hospitalization experience by impacting on the quality and care provided. In addition, these data can be very useful in identifying improvements to make pediatric nursing care increasingly family-centered and effective.

In the present thesis, a clinical, neuropsychiatric and biochemical evaluation of patients affected by different types of Mucopolysaccharidosis (MPS) was performed, with the aim to analyze the natural history of these pathologies, and therefore their onset and their progression over time, but also to evaluate the effects, on the natural history, of the therapies available today and to identify early markers of severity. This project is part of a more extensive multi-center project on mucopolysaccharidoses, which also includes a preclinical evaluation performed on mouse models, not reported in this thesis. Furthermore, the project produced an IT platform, accessible remotely from all the Operating Units involved in the project, on which it will be possible to continue patients' data uploading over time, in order to increase as much as possible, the number of samples to be analyzed. This thesis reports the results of the analysis performed on the 58 MPS patients so far available, at 3 different stages of progressive evaluation. The analysis of the sample here evaluated confirmed that MPS patients are diagnosed with some delay, and this is especially true for those suffering from MPS III, diagnosed on average after 5 years of age; this may also be due to the particular clinical manifestations of this specific syndrome. Moreover, this data could be influenced by the heterogeneity of the analyzed sample, which includes both recent diagnoses and dated diagnostic pathways. The clinical suspicion on these diseases has certainly increased in recent years and this will undoubtedly help an early diagnosis. With respect to the signs and symptoms at the onset, 41% of the patients in the sample present at the same time more signs and symptoms, and for almost 30% of the MPS subjects the suspicion that leads to the diagnosis is of musculoskeletal origin. Among the neuronopathic MPS analyzed, 37.5% of MPS II and 38.5% of MPS III patients present at the onset neurological signs and symptoms. This last data is particularly interesting, since we commonly consider the peripheral involvement in MPS III as being limited. From the present analysis, this does not appear to be true at the onset, when in more than 60% of cases, MPS III patients presented with non-neurological signs and symptoms, being this an important aspect to consider during diagnosis. From a neurological point of view, it was evident how, independently from the different forms of MPS, both neuronopathic and not, on average half of the patients present macrocephaly at diagnosis, with peaks of 85% in the case of MPS I. In neuronopathic forms, there are different signs and symptoms that occur at diagnosis and/or during disease progression; in this thesis, in particular language disorders and intellectual disability were analyzed. As already known, the analysis carried out in this thesis confirms that the intellectual disability does not receive any benefits from the administration of the enzyme replacement therapy, in particular for patients suffering from the severe form of MPS II, in which a significant increase in the degree of neuro-cognitive severity is progressively registered. As expected, the psychiatric features of the different MPS, such as sleep disturbances and behavioral disorders, also do not receive benefits from ERT administration. On the other hand, some peripheral variables have shown benefits from replacement therapy, although in most cases only a tendency to an improvement has been shown, while a statistically significant improvement has been registered for hepatosplenomegaly and urinary glycosaminoglycan (GAG) levels. Interestingly, the analysis carried out highlighted some significant correlations between quantitative urinary GAG analysis and the neuropsychiatric involvement, and between the urinary levels of heparan-sulfate, identified by qualitative test, and the same clinical aspects. In these diseases, the identification of biomarkers helping to understand, even in the very early stage of the disease, what could be its progression, would be of considerable importance for the management of the patient and his family, and for the evaluation of a correct therapeutic choice. It is hoped that soon a critical analysis of many clinical and biochemical data obtained from a large cohort of patients will allow to identify other biomarkers, useful for an early diagnosis and possibly a prognosis on the severity of its progression.
In questa tesi di dottorato è stata effettuata una valutazione clinica, neuropsichiatrica e biochimica di pazienti affetti da diversi tipi di Mucopolisaccaridosi (MPS), con lo scopo di analizzare la storia naturale di queste patologie, e perciò la loro insorgenza e la loro progressione nel tempo, ma anche di valutare gli effetti, sulla storia naturale, delle terapie ad oggi disponibili e di individuare marcatori precoci di severità. Questo progetto di tesi è parte di un progetto multicentrico più esteso sulle mucopolisaccaridosi, che prevede anche una valutazione preclinica effettuata sui modelli murini, non riportata in questa tesi. Inoltre, il progetto ha prodotto una piattaforma informatica, accessibile da remoto da tutte le Unità Operative afferenti al progetto stesso, sulla quale sarà  possibile continuare a caricare i dati nei pazienti nel corso del tempo, in modo da aumentare quanto più possibile la numerosità del campione da analizzare. Questa tesi riporta i risultati dell'analisi effettuata sui 58 pazienti MPS finora disponibili, a 3 diversi tempi di valutazione progressiva. L'analisi del campione qui valutato ha confermato come i pazienti MPS siano diagnosticati con un certo ritardo, e ciò vale soprattutto per gli affetti da MPS III, diagnosticati mediamente dopo i 5 anni di età; questo forse anche a causa delle particolari manifestazioni cliniche di questa specifica sindrome. Inoltre, tale dato potrebbe essere influenzato dall'eterogeneità  del campione analizzato, che comprende sia diagnosi recenti che percorsi diagnostici datati. Il sospetto clinico su queste patologie è sicuramente aumentato negli ultimi anni e ciò indubbiamente aiuterà una diagnosi precoce. Per quanto riguarda i segni e i sintomi all'esordio, il 41% dei pazienti del campione presenta contemporaneamente più segni e sintomi, e per quasi il 30% dei soggetti MPS il sospetto che porta a formulare la diagnosi è di origine muscolo-scheletrica. Tra le MPS neuronopatiche analizzate, presentano all'esordio segni e sintomi di origine neurologica il 37.5% delle MPS II e il 38.5% delle MPS III. Quest'ultimo dato risulta particolarmente interessante, dato che comunemente si considera che il coinvolgimento periferico nelle MPS III sia relativo. Dai dati qui analizzati, ciò non sembra vero all'esordio, quando in oltre il 60% dei casi i pazienti possono presentare segni e sintomi non neurologici, dato questo importante da considerare in fase di diagnosi. Da un punto di vista neurologico, èrisultato evidente come, indipendentemente dalle diverse forme di MPS, sia neuronopatiche che non, mediamente la metà dei pazienti presenti macrocefalia alla diagnosi, con punte del 85% nel caso della MPS I. Nelle forme neuronopatiche, diversi sono i segni e i sintomi che si presentano alla diagnosi e/o in corso di progressione; in questa tesi sono stati in particolare analizzati i disturbi del linguaggio e la disabilità intellettiva. Come era già noto, l'analisi effettuata in questo lavoro di tesi conferma come la disabilità intellettiva non riceva alcun giovamento dalla somministrazione della terapia enzimatica sostitutiva, in particolare per quanto riguarda i pazienti affetti dalla forma severa di MPS II, nei quali si evidenzia un aumento significativo nel tempo del grado di severità neuro-cognitiva. Come atteso, anche le caratteristiche psichiatriche delle diverse MPS, come i disturbi del sonno e del comportamento, non ricevono beneficio dall'ERT. Alcune variabili periferiche hanno evidenziato, invece, di trarre giovamento dalla terapia sostitutiva; tuttavia, nella maggior parte dei casi si apprezza solo una tendenza a un miglioramento, mentre un miglioramento statisticamente significativo si è evidenziato per l'epatosplenomegalia e i livelli di glicosaminoglicani (GAG) urinari. In modo interessante, l'analisi qui effettuata ha messo in evidenza alcune correlazioni significative tra la concentrazione dei GAG quantitativi e il coinvolgimento neuropsichiatrico e tra i livelli urinari di eparan-solfato, identificati tramite saggio qualitativo, e le medesime problematiche. In queste patologie, l'identificazione di biomarcatori che aiutassero a comprendere, ancora in fase molto precoce di malattia, quale potrebbe essere la sua progressione, sarebbe di notevole importanza per la gestione del paziente e dei suoi famigliari, e anche per la valutazione di una corretta scelta terapeutica. E' auspicabile che in un prossimo futuro un'analisi critica di molti dati clinici e biochimici ricavati da un'ampia popolazione di pazienti consenta di identificare altri biomarcatori, utili ad una diagnosi precoce e possibilmente ad una prognosi sulla severità della sua progressione.

Aim: To identify clinical and molecular prognostic factors in differentiated thyroid cancer (DTC) Methods: A web based longitudinal database of newly diagnosed DTC was settled down. The risk of recurrence and the response to treatment were classified according to the American Thyroid Association (ATA) guidelines. Circulating miR analysis of sera collected before surgery and about 1 months and 1-2 years after surgery was performed with TaqMan MicroRNA Assay. Results: 2730 patients had a follow-up ≥1 year. The ATA risk of recurrence was low in 1386 (50.8%), intermediate in 1168 (42.8%) and high in 176 (6.4%). The response to treatment was excellent in 1675 (61.3%), biochemical incomplete in 63 (2.3%), structural incomplete in 70 (2.6%), and indeterminate in 922 (33.8%). A significantly higher rate of structural disease was found in intermediate (2.7%, Odds ratio 4.85, 95% confidence interval 2.18 - 12.23, p<0.01) and high risk (17.1% Odds ratio 35.21, 95% confidence interval 15.41 - 90.66, p<0.01) patients compared with low risk patients (0.6%). Of the 829 patients that had a follow up of ≥3 years, only 3 (0.6%) intermediate risk patients experienced relapse. Serum samples of 44 patients with papillary thyroid cancer (PTC) were available for miR profiling. After a screening analysis, miR-146a-5p and miR-221-3p were selected for validation because of superior accuracy in PTC identification from healthy controls and benign thyroid nodules. The trend over time of miR-146a-5p and miR-221-3p was decreasing in patients with disease remission and increasing in patients with structural disease. In 3 cases miR profile was more informative than the serum thyroglobulin. Conclusion: The ATA risk stratification is an effective clinical prognostic tool for structural disease prediction in DTC. One third of the patients has an indeterminate response to treatment due to low detectable serum markers (thyroglobulin or anti thyroglobulin antibodies). miR profile may represents a promising alternative marker of disease status for these patients.