Littérature scientifique sur le sujet « Sedazione palliativa »

Un recente disegno di legge sulle cure alla fine della vita ha proposto di estendere l’opzione della sedazione palliativa profonda continua anche a pazienti che non siano in fase terminale di malattia. Questo sviluppo del dibattito sulle cure alla fine della vita richiede un nuovo sforzo per chiarire i termini della questione e risolvere alcune persistenti ambiguità. Il presente articolo sottolinea come la sedazione palliativa profonda continua sia eticamente lecita, e in effetti parte integrante delle cure palliative, solo quando eseguita in modo conforme alle principali linee guida. Daremo argomenti per mostrare come ‘l’imminenza di morte’, generalmente intesa come morte attesa entro poche ore/giorni, sia un importante criterio clinico per decidere della liceità etica di questa pratica medica. Nella nostra argomentazione (1) spiegheremo come la Dottrina del Duplice effetto, cui frequentemente si fa ricorso nei dibattiti etici su questa pratica, non sia invece necessariamente applicabile al caso della sedazione palliativa; (2) identificheremo una giustificazione alternativa, etica e clinica, per il ricorso alla sedazione in situazioni di fine vita; infine (3) discuteremo l’eventuale liceità del ricorso alla sedazione palliativa in casi di sofferenza esistenziale. Contiamo in tal modo di contribuire allo sviluppo del dibattito bioetico in corso su questi temi.

Il cancro del polmone costituisce una delle principali cause di morte dei paesi europei. La malattia se inoperabile ha una prognosi generalmente infausta e circa l’80% dei pazienti muore entro un anno dalla diagnosi. Stabilire un efficace piano di trattamento costituisce una priorità di salute pubblica e oggetto di continuo dibattito scientifico. La diagnosi precoce offre la possibilità al malato di usufruire del trattamento chirurgico che può guarire la malattia. La polichemioterapia e la radioterapia si rivelano spesso fallimentari e nel migliore dei casi possono allungare di qualche mese la vita del malato al costo di sofferenze importanti. Nella pratica clinica in molti ospedali italiani pur non esistendo un protocollo diagnostico-terapeutico di riferimento, e il trattamento medico viene proposto, nella maggior parte dei casi, senza un adeguato consenso informato che spieghi al paziente le difficoltà e la complessità terapeutiche ed il paziente nella maggior parte dei casi non partecipa alle decisioni che lo riguardano. L’Autore attraverso una revisione della letteratura scientifica recente mette a punto il problema dal punto di vista tecnico e affronta contestualmente i numerosi problemi bioetici e deontologici sollevati dall’assenza sia di un’etica della comunicazione nelle problematiche della diagnosi e della terapia sia della relazione di cura cioè nella conduzione della terapia nel tempo, mettendo in evidenza le inesauribili possibilità curative che il medico dovrebbe evidenziare con la su presenza e con il suo attaccamento al malato. Viene analizzato il ruolo decisivo del medico nelle ultime fasi della vita del paziente e l’utilità della medicina palliativa nella sedazione del dolore e nel controllo dei sintomi come forma di rispetto della dignità della persona. Infine l’Autore auspica la necessità di una formazione etica e deontologica attraverso corsi di aggiornamento obbligatorio del medico ospedaliero per poter acquisire una consapevolezza dei valori in gioco.

Nel giugno 2003 l’EAPC ha adottato come posizione ufficiale dell’Associazione un documento sull’etica dell’eutanasia e del suicidio medicalmente assistito. Con tale documento l’EAPC ha inteso inserirsi attivamente nell’ampio dibattito che coinvolge i temi di fine vita e l’assistenza al malato terminale, secondo la peculiare prospettiva delle cure palliative. Un primo elemento positivo offerto dal documento riguarda l’aspetto metodologico: il documento offre un chiarimento di concetti e definizioni ampiamente impiegati nel dibattito in questione e non di rado frutto di equivoci: in particolare emerge l’inutilità e l’ambiguità della distinzione, fin troppo abusata, tra eutanasia “attiva” e “passiva”. Alcuni punti del documento sembrano particolarmente significativi: il ruolo delle cure palliative nel “rinforzare” l’autonomia del paziente e nel contrastare le richieste di eutanasia e suicidio assistito da parte del paziente; il diverso significato di un atto eutanasico rispetto alla cosiddetta “sedazione terminale”. Gli Autori non mancano di rilevare, accanto agli aspetti positivi, alcuni nodi problematici contenuti nel documento, tra i quali un riferimento ambiguo all’impiego di direttive anticipate e, soprattutto, l’esplicita astensione dal connotare sul piano valoriale eutanasia e suicidio medicalmente assistito, quando invece ampio riferimento a norme e valori viene fatto a proposito delle cure palliative. L’asserita neutralità di fronte a scelte individuali a favore di queste condotte non può essere accettata da un documento sull’etica il quale avrebbe dovuto spingersi a dire qualcosa di più su ciò che “dovrebbe essere”.

Nel mese di giugno di 2003 è stato pubblicato il terzo Rapporto sulla prassi di eutanasia nei Paesi Bassi. Lo scopo dell’indagine era, fra l’altro, di verificare se i medici rispettino la regolamentazione sull’eutanasia. Dal 1998 tutti i casi di eutanasia e suicidio medicalmente assistito devono essere denunciati dal medico alle Commissioni Regionali di Controllo sull’Eutanasia. Questa procedura è stata poi mantenuta nella Legge sul “Controllo della Cessazione della Vita a Richiesta e dell’Assistenza al Suicidio” (2001) secondo cui l’eutanasia e il suicidio medicalmente assistito sono legali a condizione che il medico abbia rispettato una serie di adempimenti. Uno di essi richiede che il medico denunci casi di eutanasia e suicidio medicalmente assistito. Dal Rapporto, invece, risulta che - sebbene la percentuale di casi di eutanasia e suicidio medicalmente assistito denunciati sia aumentata dal 41% nel 1995 fino al 54% nel 2001, il numero totale tende a calare dal 2000. Il numero dei casi di cessazione intenzionale della vita senza richiesta del malato è rimasto praticamente invariato nel 2001/2002. Siccome i medici denunciano appena questi casi, il controllo sociale su essi è praticamente escluso. Molti casi di cessazione intenzionale della vita sono velati come casi di sedazione terminale. Rimane inoltre la domanda se il 13% di tutti i decessi (circa 18.200 in totale) in cui una terapia non è stata iniziata o continuata allo scopo esplicito di accelerare la morte, non sia equivalente alla cessazione intenzionale della vita dal punto di vista etico. La prassi dell’eutanasia nei Paesi Bassi non risulta quindi essere controllata, contrariamente a quanto voluto dal legislatore. Un dato significativo è che l’introduzione delle cure palliative (CP) in Olanda ha avuto luogo abbastanza tardi (nella seconda meta degli anni Novanta del XX secolo), l’introduzione dell’eutanasia invece presto (cioè negli anni Settanta). Medici che svolgono il ruolo di consultatori in casi di eutanasia nei Paesi Bassi, hanno costatato che la frequenza di richieste di eutanasia è diminuita considerevolmente dopo l’introduzione delle CP. La conclusione è che l’applicazione delle CP costituisca la garanzia migliore per un trattamento adeguato della condizione di fine vita e un efficace antidoto contro la richiesta eutanasica.

<img src="/public/site/images/pgranata/PREFAZIONE.jpg" alt="" /><br /><p class="titolo"><strong>Etica cristiana e malattia</strong><br /><em>E. Bianchi</em></p><img src="/public/site/images/pgranata/rass.jpg" alt="" /><br /><p class="titolo"><strong>Le problematiche di fine vita: quale consapevolezza da parte degli internisti?</strong><br /><em>M. Gambacorta, M. Campanini, R. Nardi</em></p><p class="titolo"><strong>Il concetto di terminalità: certezze e incertezze</strong><br /><em>L. Lusiani, C. Bullo</em></p><p class="titolo"><strong>Traiettorie di malattia: non sempre i pazienti e le famiglie sono informati</strong><br /><em>L. Magnani</em></p><p class="titolo"><strong>La dignità come fattore di cura: pratica clinica nel fine vita nella medicina <em>patient centered</em></strong><br /><em>M. Felici, A. Pulerà, S. Lenti</em></p><p class="titolo"><strong>L’assistenza nel fine vita: quali responsabilità? Un approccio medico-legale al tema</strong><br /><em>A. Aprile, M. Bolcato, D. Rodriguez</em></p><p class="titolo"><strong>Il paziente terminale: aspetti di tipo etico</strong><br /><em>R. Cavaliere</em></p><p class="titolo"><strong>Cure palliative, assistenza domiciliare e <em>caregiver burden</em>: il modello dell’efficienza terapeutica</strong><br /><em>L. Occhini, A. Pulerà, M. Felici</em></p><p class="titolo"><strong>Nutrizione ed idratazione nei malati terminali</strong><br /><em>R. Risicato</em></p><p class="titolo"><strong>La gestione del dolore nel paziente terminale</strong><br /><em>G. Civardi, M. Bosco, R. Bertè</em></p><p class="titolo"><strong>Sedazione di fine vita: aspetti decisionali clinici ed etici</strong><br /><em>M. Carassiti, A. De Benedictis, M. Del Prete, B. Vincenzi, V. Tambone</em></p><p class="titolo"><strong>La rimodulazione della terapia negli anziani in fase terminale</strong><br /><em>A. Cester, F. Busonera</em></p><p class="titolo"><strong>Ruolo dell’infermiere nel <em>comfort care</em> del paziente a fine vita in Medicina Interna</strong><br /><em>D. Simonazzi, M. Lince, S. Tanzi, G. Bordin</em></p><p class="titolo"><strong>Percorso di fine vita e diagnosi di terminalità: l’esperienza dell’Ausl di Modena e Reggio Emilia</strong><br /><em>G. Chesi, E. Scalabrini, P. Vacondio, G. Pinelli, G. Carrieri, G. Cioni</em></p><img src="/public/site/images/pgranata/Sezioni.jpg" alt="" /><br /><p class="titolo"><strong>APPENDICE I<br />Metodi di riconoscimento e di valutazione del paziente in fase terminale o a rischio di elevata mortalità in ospedale</strong><br /><em>R. Nardi, G. Belmonte, L. Lusiani, M. Gambacorta, G. Pinna, M. Campanini, A. Fontanella</em></p><p class="titolo"><strong>APPENDICE II<br />RECENSIONE - Riflessioni sul dolore </strong>di Umberto Eco<br /><em>R. Nardi</em></p>

La Sedazione Palliativa (SP), per il controllo dei sintomi refrattari alle terapie standard della fase terminale, è una pratica inerente alle cure palliative (CP), ma molti aspetti della sua applicazione restano oggetto di dibattito e confronto. È inevitabile e doveroso che la decisione di ridurre o togliere la coscienza ad un paziente, se pur molto sofferente ed in prossimità della morte, susciti emozioni e dilemmi clinici ed etici. In questo contributo abbiamo esaminato e riflettuto sugli aspetti principali e controversi legati alla SP emergenti dalla letteratura, lavoro che ha costituito la premessa per delineare un processo decisionale e linee guida procedurali interni al nostro hospice. Molti aspetti, a partire dalla definizione, all’indicazione, alle procedure per la SP non hanno ancora uno standard internazionalmente definito e condiviso, ma sono disponibili linee-guida e raccomandazioni internazionali che, seppur con basso livello di evidenza, sono strumenti indispensabili che esprimono la riflessione e l’esperienza di medici palliativisti esperti e preparati. Proprio per i sottili confini etici e clinici che separano la SP da pratiche eutanasiche, la nostra riflessione porta a ribadire la necessità che la pratica della SP debba essere condotta con rigore, attenzione e competenza e che cresca sempre di più la formazione di personale competente e dedicato che conosca tutte le fasi della procedura della SP, nella loro forma e nel loro contenuto. In termini etici è necessaria una seria valutazione del rapporto tra la finalità per cui si agisce e l’azione condotta, pertanto la modalità con cui si persegue lo scopo rivela le reali intenzioni che sottendono l’azione. Anche nel caso della SP seguire una precisa e condivisa modalità di procedura è atto fondamentale che ne rivela, nella pratica clinica, la retta intenzione. Ne consegue che tutte le riflessioni finalizzate ad una buona pratica clinica sulla SP, sono essenziali per garantirne la liceità etica. Con queste premesse, la possibilità di una SP può costituire “un continuum di una buona pratica clinica” basata su un’attenta ed empatica considerazione del paziente e della sua famiglia il cui benessere, dalla nascita alla morte, è priorità e scopo di ogni atto medico, in particolare nelle CP del fine vita. ---------- Palliative Sedation (SP), for the control of symptoms refractory to standard therapy in end of life patients, is a practice inherent palliative care, but many aspects of its application remain the subject of debate and discussion. It’s inevitable and proper that the decision to reduce or remove the consciousness of a patient, though very ill and close to death, arouse emotions, clinical and ethical dilemmas. In this paper we have examined and reflected on the main aspects related to the SP and controversial emerging from the literature, a work that formed the basis for outlining a decision-making process and internal procedural guidelines to our hospice. Many aspects, from the definition, the indication, the procedures for the SP still have no standard internationally defined and accepted, but there are guidelines and recommendations which, although low level of evidence, are indispensable tools that express the reflection and the experience of palliative care physicians trained and experienced. Precisely because of the subtle clinical and ethical boundaries that separate the SP to practice euthanasia, our reflection leads to reiterate the need for the practice of SP should be conducted with rigor, care and skill and to grow more and more trained staff and dedicated who knows the stages of the procedure of SP, in their form and in their content. In ethical terms requires a serious assessment of the relationship between the purpose for which it acts and the action taken, so the way in which the aim is reveals the real intentions behind the action. Even in the case of SP to follow a precise and shared mode of procedure is fundamental act that reveals, in clinical practice, right intention. It follows that all the reflections in pursuit of a good clinical practice in the SP are essential to ensure healthy ethics. With this in mind, the possibility of SP may be “a continuum of good clinical practice” based on a careful and sympathetic consideration of the patient and his family whose well-being, from birth to death, is priority and purpose of each medical procedure, particularly in the palliative treatment of end of life.

In materia di Legge 38/2010 sulle cure palliative e la terapia del dolore, va segnalato il fatto che il legislatore non ha preso esplicitamente posizione riguardo alla sedazione terminale. Questa pratica (che consiste nella riduzione intenzionale della vigilanza con mezzi farmacologici, fino alla perdita della coscienza, allo scopo di ridurre o abolire la percezione di un sintomo – altrimenti intollerabile per il paziente – nonostante siano stati messi in opera i mezzi più adeguati per il controllo del sintomo, che risulta, quindi, refrattario) presenta due importanti problemi etici, consistenti nella necessaria soppressione della coscienza e nel possibile abbreviamento della vita del malato. La soluzione proposta dalla bioetica personalista (l’applicazione del principio del duplice effetto, per il quale un atto è etico anche se da esso ne consegue pure un male non voluto, a determinate condizioni) viene qui riproposta ed eletta a soluzione plausibile anche sul piano giuridico, attraverso una correzione del tradizionale concetto penalistico di dolo. L’articolo è arricchito da ampi riferimenti alle linee guida della Società Italiana di Cure Palliative e contiene le raccomandazioni per la pratica clinica della sedazione terminale elaborate dal Policlinico Gemelli di Roma. ---------- With reference to the Law 38/2010 on palliative care and pain therapy, it should be noted that the legislature has not adopted a position about the palliative sedation. This practice (which consists of the intentional reduction of vigilance up to unconsciousness by pharmacological means, to reduce or abolish the perception of a symptom – otherwise intolerable for the patient – even though the most appropriate means have used for the control of the symptom, which is, therefore, refractory) raises two important ethical issues, that concern the necessary suppression of consciousness and the abbreviation of life. The solution of the Personalistic Bioethics (the application of the principle of double effect, for which an act is ethical even if it causes unintended evils, under certain conditions) is here reproposed, presenting it as plausible solution also for the legal level, through a correction of the traditional concept of malice. Furthermore, the article includes extensive references to the guidelines of the Italian Society of Palliative Care as well as to recommendations of the University Hospital “A. Gemelli” of Rome on terminal sedation

Premessa: Nonostante una generale giustificabilità sul piano etico, la sedazione palliativa (SP) presenta ancora numerosi aspetti controversi che richiedono un ulteriore dibattito e chiarificazione. Dal punto di vista pratico, inoltre, si osserva una notevole variabilità per quanto riguarda la procedura clinica della SP e un confine tra la SP alla fine della vita e l’eutanasia involontaria sempre più sottile e incerto. Questa situazione rende particolarmente necessaria l’elaborazione di percorsi decisionali trasparenti, anche nella forma di linee-guida locali, che chiariscano le procedure e le implicazioni etiche della sedazione palliativa. Obiettivi: Lo scopo di questo lavoro è di presentare le principali caratteristiche del percorso decisionale e assistenziale per la SP elaborato presso il Policlinico Universitario “Campus Bio-Medico” di Roma. Metodi: L’elaborazione della proposta presentata è stata preceduta da uno studio, attraverso la somministrazione di questionari semistrutturati, sulle conoscenze del personale medico e infermieristico in merito alla SP e da uno studio retrospettivo sulle cartelle cliniche, per verificare le modalità di utilizzo della SP all’interno dell’ospedale. Risultati: Il percorso decisionale ed assistenziale elaborato considera non solo gli aspetti farmacologici, ma affronta con chiarezza anche le implicazioni etiche e legali della procedura di SP, e in particolare la comunicazione, la cura dei familiari e degli operatori sanitari, la possibilità di avvalersi della consulenza di etica clinica nei casi più complessi o nei quali è difficile raggiungere una decisione condivisa. Si sottolinea, inoltre, come l’applicazione di un percorso decisionale e assistenziale per la SP debba essere supportata da momenti formativi e di confronto attivo tra gli operatori sanitari, per favorire l’adeguata comprensione e il corretto utilizzo di tali strumenti operativi, ma anche per assicurare il rispetto della coscienza degli operatori sanitari coinvolti. Conclusioni: È raccomandabile che tutte le istituzioni sanitarie producano percorsi decisionali ed assistenziali per la SP, attenti non solo agli standard scientifici, ma anche alla sensibilità etica e culturale del contesto in cui verranno utilizzate. Percorsi decisionali ed assistenziali così strutturati forniscono non solo un orientamento operativo e formativo per l’agire clinico, ma costituiscono anche un doveroso strumento di trasparenza nei confronti dei pazienti, dei loro familiari, della stessa struttura sanitaria e di tutta la società. ---------- Background: Despite a general ethical basis for justification, palliative sedation (PS) still has many controversial aspects that require further discussion and clarification. From a practical standpoint, moreover, there is considerable variability in the clinical procedure and an increasingly uncertain boundary between PS and involuntary euthanasia. This situation makes it necessary to develop local guidelines to clarify the procedures and the ethical implications of PS. Purpose: The aim of this paper is to present the main features of the ethical and clinical decision-making process for PS developed at the University Hospital “Campus Bio-Medico”, in Rome. Methods: The development of the present proposal was preceded by a survey, through a questionnaire, on the knowledge of medical and nursing staff on PS, and a retrospective study on medical records, to see how PS is used inside the hospital. Results: The benefit of this decision-making process is that it considers the pharmacological aspects, but also clearly addresses the ethical and legal procedure of PS, communication, the care for family members and health workers, the possibility of taking advantage of a clinical ethics consultation in complex cases or where it is difficult to reach a joint decision. We also emphasize that the application of the decision-making process must be supported by training sessions and active confrontation, to promote proper understanding and correct use of the guidelines themselves, but also to ensure respect for the conscience of health care professionals who are involved in the procedures of PS. Conclusions: It is recommended that all health care institutions produce local guidelines for PS, attentive to scientific standards, but also sensitive to the ethical and cultural context in which they are used. Ethical and clinical guidelines provide not only a well-structured operational guidance and training for clinical work, but are also a necessary tool for transparency with regard to all society.

Dal 2004, nei Paesi Bassi e al di fuori di essi, con il Protocollo di Groningen è stato messo nell’agenda del dibattito pubblico concernente l’eutanasia il porre fine alla vita di neonati. Nel frattempo, il governo olandese ha redatto un regolamento nazionale che è in vigore dal 2006. Ogni vita umana, quindi anche quella del neonato, è un valore intrinseco che non può essere sacrificato, nemmeno per porre termine alla sofferenza. La sofferenza insopportabile e senza prospettive non può essere usata come criterio per giustificare la soppressione attiva della vita. La sofferenza insopportabile pare essere giudicata dai medici in modo diverso. Anche sulla valutazione della sofferenza senza prospettive, le opinioni dei medici sembrano divergere notevolmente. La sedazione palliativa può essere una soluzione per riportare la sofferenza a proporzioni sopportabili. Può considerarsi legittimo rinunciare ad una terapia che prolunghi la vita, anche se così ne viene accelerata la fine. ---------- From 2004 through the Groningen Protocol the termination of life of neonates was put on the agenda of the debate concerning euthanasia inside and outside the Netherlands. In the meantime Dutch government has established the national regulations, effective from 2006. Every human life, including that of the neonate, is an intrinsic value, which may not be sacrificed, also not in order to end suffering. The being unbearable and the hopelessness of suffering may not be used as a criterion for justifying active termination of life. The opinions regarding the hopelessness of suffering also appears to differ among physicians. Palliative sedation may be a solution in order to reduce suffering to bearable proportions. It may be legitimate to renounce life prolonging treatment, also when the end of life is accelerated by doing so.

La sedazione palliativa come procedura terapeutica è ormai ampiamente affrontata e discussa in letteratura. A causa della delicatezza di tale procedura, molti studi affrontano le problematiche etiche ad essa relative con l’obiettivo di cercare una giustificazione morale e clinica. Questo lavoro intende affrontare la sedazione palliativa applicata ad un caso concreto. Seguendo la trama della storia di Matteo, uomo di 38 anni ricoverato in Hospice con diagnosi di cancro metastatico della mammella maschile (metastasi polmonari con incarceramento del polmone destro, metastasi diffuse a tutto il rachide, metastasi epatiche), verranno affrontate le problematiche etiche relative ad ogni fase della vicenda. In particolare i temi trattati sono i seguenti: il controllo di sé, la negoziazione della terapia e l’autodeterminazione; il principio di autonomia relazionale; l’etica del corpo; differenze tra sedazione palliativa ed eutanasia; le domande di fine vita e la spiritualità; documenti sul fine vita. Il paradigma teorico prescelto come punto di riferimento è quello dell’Etica della Cura.
Palliative Sedation is a medical procedure and it’s extensively discussed by literature. Because of the importance of this procedure, many studies analyze its ethical aspects to search a clinical and moral explanation. This thesis deal with palliative sedation in a real medical case. It follows Matteo’s history, 38 years old, admitted to hospice with a diagnosis of metastatic tumor of male breast (lung metastasis, liver metastasis, bone metastasis) and this analysis analyzes ethical dilemmas concerning every phase of the story. Particulary, these are the questions: self control, self-determination and the treatment’s negotiation; the relational autonomy; the Ethics of body; Differences between Palliative sedation and Euthanasia; The Spiritual Issues in End of life; the Importance of a law on Living will. The theoretical and ethics model for this analysis is The Ethics of Care.

La sedazione palliativa come procedura terapeutica è ormai ampiamente affrontata e discussa in letteratura. A causa della delicatezza di tale procedura, molti studi affrontano le problematiche etiche ad essa relative con l’obiettivo di cercare una giustificazione morale e clinica. Questo lavoro intende affrontare la sedazione palliativa applicata ad un caso concreto. Seguendo la trama della storia di Matteo, uomo di 38 anni ricoverato in Hospice con diagnosi di cancro metastatico della mammella maschile (metastasi polmonari con incarceramento del polmone destro, metastasi diffuse a tutto il rachide, metastasi epatiche), verranno affrontate le problematiche etiche relative ad ogni fase della vicenda. In particolare i temi trattati sono i seguenti: il controllo di sé, la negoziazione della terapia e l’autodeterminazione; il principio di autonomia relazionale; l’etica del corpo; differenze tra sedazione palliativa ed eutanasia; le domande di fine vita e la spiritualità; documenti sul fine vita. Il paradigma teorico prescelto come punto di riferimento è quello dell’Etica della Cura.
Palliative Sedation is a medical procedure and it’s extensively discussed by literature. Because of the importance of this procedure, many studies analyze its ethical aspects to search a clinical and moral explanation. This thesis deal with palliative sedation in a real medical case. It follows Matteo’s history, 38 years old, admitted to hospice with a diagnosis of metastatic tumor of male breast (lung metastasis, liver metastasis, bone metastasis) and this analysis analyzes ethical dilemmas concerning every phase of the story. Particulary, these are the questions: self control, self-determination and the treatment’s negotiation; the relational autonomy; the Ethics of body; Differences between Palliative sedation and Euthanasia; The Spiritual Issues in End of life; the Importance of a law on Living will. The theoretical and ethics model for this analysis is The Ethics of Care.