Littérature scientifique sur le sujet « Scompenso cardiaco cronico »

Gli episodi di scompenso cardiaco acuto sono conseguenti ad un rapido deterioramento delle funzioni cardiache, rappresentano una delle maggior cause di ricoveri ospedalieri e comportano una elevata mortalità intraospedaliera e nel medio termine dopo la dimissione. L’inquadramento clinico ed il conseguente trattamento sono resi difficoltosi dalle caratteristiche di eterogeneità di queste sindromi. Molteplici possono essere le cardiopatie basali, le cause scatenanti, le presentazioni cliniche, gli stati emodinamici, le risposte alla terapia. Un episodio di scompenso cardiaco può rappresentare il sintomo di esordio di una cardiopatia misconosciuta o la recidiva di instabilizzazione di cardiopatia cronica; le cause scatenati più frequenti possono essere individuate nelle sindromi coronariche acute, nelle tachiaritmie, negli squilibri ipertensivi ed idrici, nelle infezioni sistemiche. La presentazione clinica è diversa a seconda dello stato emodinamico, e valutare la presenza di congestione e di perfusione sistemica risulta di fondamentale ausilio per individuare diverse situazioni cliniche, che vanno dall’edema polmonare acuto allo shock cardiogeno, che richiedono trattamenti diversificati, con implicazioni prognostiche differenti. Il trattamento ha lo scopo di ristabilire lo stato emodinamico e le funzioni vitali, oltre migliorare i sintomi del paziente. I supporti respiratori in generale e i diuretici dell’ansa, nel paziente congesto sono quasi sempre necessari ed utili. Farmaci vasodilatatori, inotropi e vasopressori sono usati dipendentemente dai dati emodinamici e funzionali. Tutti questi farmaci, seppur utili nel contesto acuto, non hanno dimostrato un beneficio nella prognosi del paziente e devono essere usati con cautela perché gravati da effetti collaterali pericolosi. Per questo motivo il miglior trattamento dello scompenso cardiaco acuto è la prevenzione di episodi di instabilizzazione in pazienti con cardiopatia cronica. Correzione dei fattori di rischio, trattamento completo della cardiopatia strutturale, comprese procedure interventistiche ed elettrofisiologiche, terapia medica ottimale dello scompenso cronico basata sulle evidenze scientifiche, predisposizione di percorsi dedicati alla gestione ambulatoriale o domiciliare, sono i presidi che possono ridurre le recidive di scompenso ed il carico sociale ed economico correlato.

Scopo del nostro studio osservazionale cross-sectional è di studiare la consapevolezza di malattia, la conoscenza delle procedure cliniche e delle dichiarazioni anticipate di trattamento in pazienti italiani affetti da patologie croniche progressive. Metodo. Sono stati valutati 115 soggetti (23 con Sclerosi Laterale Amiotrofica – SLA; 30 con Scompenso Cardiaco Cronico – SCC; 32 con Insufficienza Renale Cronica – IRC; 30 con Tumore Avanzato –TA) su: conoscenza sui temi della salute, diritto ad essere informati, significato delle Direttive Anticipate (DA) e delle Dichiarazioni Anticipate di Trattamento (DAT). Risultati. 86% dei pazienti hanno evidenziato il diritto di conoscere diagnosi e prognosi e di essere informati sull’evoluzione di malattia. Molti pazienti non conoscevano il significato di procedura invasiva (52%) o di trattamento aggressivo (81%). Il 72% non conosceva il significato di DA e di DAT; il 94% riteneva che le DA o le DAT potessero parzialmente o totalmente garantire il desiderio del paziente di prendere parte alle decisioni sulla gestione del fine vita. Una volta informati sul significato delle AD (vincolanti) e delle DAT (non vincolanti) I pazienti con SLA preferivano la scelta di direttive vincolanti rispetto ai pazienti con TA e con SCC (SLA vs SCC p=.005; SLA vs TA p=.001). I pazienti con IRC preferivano direttive vincolanti rispetto ai pazienti con SCC (p=.02). Conclusioni. Deve essere parte integrante nella pratica clinica l’informare e il guidare il paziente dal momento della diagnosi fino alle fasi ultime di vita. ---------- Introduction. Many steps forward within the legal field to facilitate end-of-life communication have been taken, but Mediterranean countries can be considered as a step back. Aim of our observational cross-sectional study is to observe disease awareness, knowledge of clinical procedures and of advanced directives in patients with chronic progressive diseases in Italy. Methods. 115 subjects (23 with Amyotrophic Lateral Sclerosis – ALS, 30 with Chronic Heart Failure - CHF, 32 with Chronic Kidney Failure – CKF, and 30 with Advanced Cancer – AC) were assessed on health literacy, their right to be informed and meaning of Advance Directives (AD) and of Advance Declaration of Treatment (ADT). Results. 86% of patients claimed the right to know diagnosis and prognosis and to be informed of disease progression. Patients did not know the meaning of invasive therapy (52%) and of aggressive treatment (81%). 72% did not know the meaning of AD and of ADT; 94% believed that AD or ADT could partially or totally guarantee patient’s will to make decisions on end-of-life, with frequency difference on AD or ADT efficiency between CHF and ALS patients (p=.01). Once informed on the definitions of AD (legally binding) and ADT (not legally binding), ALS patients preferred legally binding directives, compared to patients with AC and with CHF (ALS vs CHF p=.005; ALS vs AC p=.001). Patients with CKF would prefer legally binding proposal compared to CHF patients (p=.02). Conclusion. To inform and to guide patients from diagnosis to end-of-life should be an integral part of medical practice.

Il rene è coinvolto, in prima battuta, nel mantenimento dell'omeostasi dei fluidi e dell'equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base, nonché nell'eliminazione delle scorie tossiche. La funzione renale sembra essere strettamente collegata a quella cardiovascolare e, negli ultimi anni, il termine di ‘sindrome Cardio-Renale’ è stato utilizzato per spiegare le correlazioni cliniche tra patologia renale e cardiaca. Lo scompenso cardiaco congestizio (SCC) rappresenta la prima causa di ospedalizzazione nei Paesi occidentali e i pazienti affetti presentano spesso, in associazione, un quadro di malattia renale cronica (MRC) di grado variabile. Sono stati considerati diversi modelli fisiologici e fisiopatologici per spiegare come una condizione di malattia renale cronica possa influenzare lo stato di insufficienza cardiaca. Sicuramente la via metabolica del guanosin monofosfato ciclico (cGMP) e quello dell'ossido nitrico (NO) giocano un ruolo fondamentale di concerto con l'azione dei peptidi natriuretici atrial natriuretic peptide (ANP) e brain natriuretic peptide (BNP) sotto il controllo del sistema delle fosfodiesterasi sieriche. I pazienti con sovraccarico di circolo necessitano di terapie farmacologiche specifiche. La terapia diuretica, spesso in associazione (vedi tiazidici + diuretici d'ansa), rappresenta ancora quella di prima scelta ma, nei pazienti, refrattari alla terapia diuretica a dosi massimali, l'impiego di metodiche extracorporee, quali l'ultrafiltrazione (nelle sue diverse modalità d'impiego), può essere di grande aiuto per il paziente scompensato dal punto di vista cardiologico. (Cardionephrology)

La patologia cardiovascolare rappresenta la principale causa di mortalità e morbidità nei pazienti affetti da malattia renale cronica (CKD) e malattia renale cronica terminale (ESRD). La patogenesi della malattia cardiovascolare in corso di nefropatia è multifattoriale e coinvolge fattori di rischio tradizionali e fattori di rischio collegati alla malattia renale. Come ormai universalmente accettato, l'interessamento cardiaco in corso di malattia renale cronica rientra nella cosiddetta Sindrome cardio-renale di tipo 4, la cosiddetta cardiopatia uremica caratterizzata, in primo luogo, dalla presenza di ipertrofia ventricolare sinistra, disfunzione sistodiastolica del ventricolo sinistro e, negli stadi terminali, scompenso cardiaco congestizio e cardiomiopatia dilatativa. La diagnosi di ipertrofia ventricolare sinistra (IVS) è affidata da un lato alle tecniche ecocardiografiche 2D e 3D e, dall'altra, a tecniche di imaging più sofisticate, come la risonanza magnetica cardiaca (CMRI). Scopo della review è quello di effettuare un excursus riguardante l'epidemiologia, la fisiopatologia e la diagnosi dell'ipertrofia ventricolare sinistra nei pazienti affetti da malattia renale cronica. (Cardionephrology)

La DPI rappresenta un'opportunità per favorire il trattamento domiciliare. In questo momento la terapia sostitutiva domiciliare con DP rappresenta una sfida a causa dell'invecchiamento della popolazione e le difficoltà che abbiamo nel preparare tali pazienti a questa terapia. Nel paziente in uremia terminale la DPI rappresenta una opportunità di adattamento alla terapia, non sempre possibile; in caso invece di GFR superiore a 6 mL/min può rappresentare una possibilità di adattamento più semplice e graduale alla terapia, viste le migliori condizioni cliniche generali. Nel paziente con scompenso cardiaco refrattario riteniamo che sia il trattamento ideale nella gestione cronica di pazienti con frequenti episodi di scompenso acuto.

I pazienti affetti da malattia renale cronica possono andare incontro a tutta una serie di patologie che colpiscono il pericardio ma, sicuramente, alcune entità nosologiche sono più frequenti di altre. Gli ultimi decenni hanno assistito, per fortuna nostra e dei nostri pazienti, a un netto miglioramento per quanto concerne i protocolli terapeutici per i pazienti nefropatici e le forme tipiche di pericardite uremica, così frequenti negli anni passati, sono ormai uno sbiadito ricordo. È tuttora frequente osservare pazienti con versamento pericardico (idiopatico, ovvero secondario a malattie sistemiche), soprattutto per quanto concerne i pazienti sottoposti a trattamenti depurativi extracorporei ed i pazienti che iniziano il trattamento dialitico in condizioni di emergenza/urgenza (ad esempio, pazienti affetti da scompenso cardiaco congestizio); il versamento pericardico viene schematicamente classificato in lieve, moderato e severo in base all'interessamento più o meno globale del pericardio. Meno frequenti sono gli episodi di pericardite acuta (anch'essa idiopatica o secondaria), spesso su base virale, neoplasticae/o immunologica (vedi pazienti trapiantati in terapia immunosoppressiva). Le forme di pericardite costrittiva sono più rare a documentarsi in corso di malattia renale cronica e, in genere, rappresentano lo stadio finale di diverse patologie sistemiche: l'esito finale è, in genere, la fibrosi pericardica. (Cardionephrology)

INTRODUCTION: Chronic Heart failure (CHF) and Chronic obstructive pulmonary disease (COPD) are widespread diseases that often relate to smoking history and age. Low-grade systemic inflammation is considered a possible pathogenic mechanism common to both conditions. AIMS: To investigate whether specific inflammation mediators, both known (hs-CRP and IL-1β) and the less known [soluble form receptor for advanced glycation end product (sRAGE), advanced glycation end product (AGE), N-(carboxymethyl) lysine (CML), pentraxin 3 and soluble IL-1 receptor (SIL - 1RII)] are involved in these two diseases. MATERIALS AND METHODS: In order to evaluate the AGE/RAGE system patients aged 50 years or older and with a ≥ 10 packs-years, with COPD diagnosis (n=70) or CHF (n=124) were recruited. Moreover, in order to evaluate the expression of the putative markers Hs-CRP, PTX3, IL- 1β, SIL-1RII, 143 patients aged 65 years or older were recruited and divided into five groups: 58 with CHF, 23 with COPD, 27 with CHF+COPD and 35 controls (17 healthy smokers and 18 healthy non-smokers). Diabetic subjects were excluded from both populations. All patients underwent routine echocardiography, brain natriuretic peptide dosage (NT-proBNP), spirometry tests and blood sampling. sRAGE, CML, Hs-CRP, PTX3, IL- 1β and SIL-1RII plasma levels were determined using an enzyme-linked immunosorbent assay test (ELISA). RESULTS: CHF subjects, but not COPD subjects, had higher sRAGE and CML plasma levels compared to controls [sRAGE:0,48 ( 0,37-0,83) vs 0,42(0,29-0,52) ng/mL, p=0.0; CML:1,95(1,58-2,38) vs 1.68 (1,43-2,00) ng/mL, p=0,01]. NT-pro-BNP, diagnostic and prognostic CHF Specifici markers di infiammazione in pazienti con SC e BPCO 3 marker, positively correlated to sRAGe, but not to CML, in all patients. Nevertheless COPD subjects showed increased Hs -CRP, IL- 1β, and sIL-1RII plasma levels compared to CHF patients and controls(p<0.05). CONCLUSIONS: These data support the hypothesis for a low-grade systemic inflammation underlying both CHF and COPD. Nevertheless, the expression of specific inflammation-related biomarkers differs in these two conditions. In fact, systemic inflammation involves the AGE/RAGE axis for CHF patients, whereas in COPD patients, both proinflammatory cytokines and their receptors are involved.

Background. Lo scompenso cardiaco (SC) è un problema di salute pubblica globale che interessa circa 38 milioni di persone nel mondo. La storia naturale dello SC è caratterizzata da frequenti riospedalizzazioni, tanto che, nei pazienti di età superiore ai 65 anni, lo SC acuto rappresenta la prima causa di ospedalizzazione. E’stato dimostrato che l’immediato post-dimissione dopo un ricovero per SC acuto rappresenta un periodo vulnerabile per il paziente, caratterizzato da un aumentato rischio di andare incontro a deterioramento delle condizioni cliniche generali, riospedalizzazione e morte. Materiali e metodi. All’interno di questo studio osservazionale di coorte retro-prospettico, sono stati arruolati tutti i soggetti afferiti presso la Unità Scompenso Cardiaco appartenente alla Struttura Oraganizzativa Dipartimentale Geriatria-Unità di Terapia Intesiva Geriatrica (SOD Geriatria-UTIG), del Dipartimento ad Attività Integrata (DAI) Medico-geriatrico dell’AOU Careggi (Firenze) di età maggiore o uguale di 60 anni, con diagnosi di SC di qualunque tipo, diagnosticato secondo i criteri delle linee guida ESC 2016, che avessero sottoscritto il consenso informato. In prima visita e a 12 mesi sono state raccolte variabili cliniche cardiologiche e geriatriche (Basic Activities of Daily Living-BADL, Instrumental ADL, Mini-Mental State Examination, Geriatric Depression Scale, Short Physical Performance Battery, Charlson-Age Index), bioumorali ed ecografiche (ecocolorDoppler cardiaco, ecografia polmonare). Sono state considerate le seguenti misure di esito a 12 mesi: mortalità per tutte le cause; numero di ospedalizzazioni nell’anno successivo alla presa in carico, rispetto a quelle registrate nell’anno precedente. Risultati. Dei 137 pazienti valutati in prima visita dal Novembre 2016 al Dicembre 2018, 14 non soddisfavano i criteri di eleggibilità. Il campione risultava quindi costituito da 103 pazienti di età media pari a 82.0  8.1 anni, 46 (44.7%) dei quali di sesso femminile. Di questi, 12 (11.7%) sono deceduti nel primo anno di follow-up. In analisi multivariata sono risultati predittori indipendenti di morte per tutte le cause: l’EVEREST Score (OR 1.32, 95% CI 1.02-1.70 per ogni punto; p=0.035); la Pressione Arteriosa Diastolica - PAD (OR 0.90, 95% CI 0.81-0.99 per ogni mmHg; p=0.032); la disabilità BADL ( OR 1.88, 95% CI 1.11-3.19 per ogni item perso; p=0.020); la presenza di stenosi aortica almeno moderata (OR 14.92, 95% CI 1.65-134.91; p=0.016) e il valore del Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion – TAPSE (OR 0.68, 95% CI 0.51-0.90 per ogni mm; p=0.007). Per quanto riguarda l’outcome secondario, analizzando il campione dei pazienti vivi ad 1 anno, il numero medio di ospedalizzazioni per SC per paziente si riduceva da 1.23 ± 1.14 nei 12 mesi precedenti a 0.13 ± 0.40 nei 12 mesi successivi alla presa in carico (p < 0.001). Conclusioni. Rispetto a quanto riportato in letteratura in studi su pazienti di ogni età dimessi dopo ricovero per SC, abbiamo osservato una mortalità ad 1 anno nettamente inferiore (11.7% rispetto a 20-25%). Tale risultato è ancora più rilevante, dal momento che il nostro campione è costituito da soggetti molto anziani (età media circa 82 anni), con grave comorbosità (Charlson Age medio circa 7) e SC considerato ad alto rischio di instabilizzazione. Alcuni risultati sono in linea con quelli già presenti in letteratura: infatti la PAD, il TAPSE, la stenosi aortica moderata-severa sono già stati descritti come predittori indipendenti di morte in pazienti dimessi per SC. L’EVEREST Score, in precedenza validato e utilizzato alla dimissione da ricovero ospedaliero per SC, ha dimostrato per la prima volta un valore predittivo anche quando applicato in regime ambulatoriale. Infine, la valutazione dell’autonomia funzionale secondo i test geriatrici (BADL) si è dimostrata più efficace della classe funzionale NYHA nel predire l’outcome principale. Questo risultato è di particolare interesse, perchè aiuta a dirimere una problematica clinica di grande rilievo nella gestione del paziente anziano con SC. Infatti, la classe funzionale NYHA, che si basa sulla misura della dispnea in relazione allo sforzo fisico, mal si adatta alla popolazione ultra75enne multimorbosa e sedentaria dei pazienti che afferiscono ai reparti e agli ambulatori di Geriatria, Cardiologia e Medicina Interna. Il risultato forse più stimolante tra quelli qui riportati è, tuttavia, quello relativo all’outcome secondario: la gestione multidisciplinare del paziente all’interno di una USC dedicata sembra efficace nel ridurre il numero di ospedalizzazioni per SC nei 12 mesi successivi la presa in carico. Tali dati supportano la necessità di potenziare la presenza di strutture dedicate alla gestione del paziente anziano con SC, di fronte al quale le sole abituali competenze cardiologiche possono risultare insufficienti.