Thèses sur le sujet « Salute perinatale »

Le popolazioni migranti presentano uno stato di salute carente con esiti peggiori rispetto alla popolazione generale. Vulnerabilità e diseguaglianza sono esacerbate nei migranti irregolari, i più invisibili ai sistemi sanitari. Questa sfida di salute pubblica necessita di azione per la copertura sanitaria universale e l'equità del sistema sanitario. Obiettivi: Stimare i bisogni di salute nei migranti irregolari nelle aree di salute materna & perinatale e di COVID-19; Testare metodologie di monitoraggio e valutazione sistematici. Metodi: Questa ricerca si basa su tre studi retrospettivi (coorte e trasversali ) con fonti complementari per cogliere la complessità degli esiti di salute e dell’accesso alle cure nei migranti irregolari: i flussi sanitari amministrativi nazionali/regionali, i sistemi d’informazione delle strutture sanitarie del terzo settore, e le inchieste presso un campione di strutture sanitarie. Coorte: I migranti irregolari che hanno avuto accesso a: (i) percorso nascita tramite Servizio Sanitario Nazionale/Regionale nella Regione Lombardia (Italia) dal 2016 al 2020; (ii) cure sanitarie attraverso una struttura del terzo settore a Milano (Italia) dal 24 febbraio al 24 maggio 2020; (iii) cure sanitarie tramite strutture selezionate in Svizzera (Regione di Ginevra), Stati Uniti (Città di Baltimora), Italia (Regione Lombardia), e Francia (Regione di Paris) da febbraio a maggio 2021. Risultati: (i) Lo studio sulla salute materno-perinatale ha incluso 1595 donne migranti irregolari e i loro neonati. Il 57.37% delle donne ha avuto ≥4 visite ostetriche, 68.21% la prima entro la 12a settimana di gravidanza, 63.45% ≥2 ecografie di cui la prima entro la 12a sett. di gravidanza, e 6.21% esami di laboratorio completi. I parti cesarei totali sono stati il 26.89%, le rianimazioni neonatali in urgenza per asfissia alla nascita il 2.63%, l’allattamento materno entro 2 ore dalla nascita il 49.03%. L’80.56% delle gravidanze ha avuto decorso fisiologico ma 2.26% emorragia grave (>1000ml). Il 4.76% dei feti ha riportato difetto di accrescimento, 9.28% dei neonati è nato pre-termine, 17.24% risultato piccolo per età gestazionale, 7.2% nato sotto-peso (<2.5Kg), 1.44% riportato un punteggio Apgar sfavorevole, e 3.07% malformazioni. (ii) Lo studio sulla malattia da COVID-19 ha incluso 272 migranti irregolari. I fattori di rischio sono risultati frequenti, tra cui ipertensione, immunodepressione, precedente contatto stretto con caso di COVID-19. I sintomi sono risultati peggiori rispetto a pazienti con altre patologie respiratorie. (iii) Lo studio sulla propensione alla vaccinazione contro COVID-19 ha incluso 812 migranti irregolari. Il 14.1% ha dichiarato precedente infezione da SARS-CoV-2, 29.5% fattori di rischio, 26.2% paura di sviluppare malattia grave. L’accessibilità percepita alla vaccinazione anti COVID-19 è risultata elevata (86.4%), ma la propensione a vaccinarsi scarsa (41.1%) in correlazione con età, co-morbidità, e opinioni positive sulla vaccinazione. Queste sono risultate migliori per la vaccinazione in generale (77.3%) rispetto alla vaccinazione anti COVID-19 (56.5%). Le fonti di informazione sono risultate prevalentemente i media tradizionali e sociali. Conclusioni: Gli esiti di salute e l’accesso alle cure nei migranti sono risultati carenti, indicando vulnerabilità e diseguaglianza rispetto alla popolazione generale. I fattori di rischio quali la fragilità socio-economica insieme alle barriere legali e linguistiche alle cure sanitarie necessitano interventi mirati: la promozione della salute a livello comunitario, la formazione del personale sanitario, la mediazione linguistico-culturale, e corsi di lingua funzionale. Inoltre, è necessario un sistema di monitoraggio continuo per raccogliere, integrare, e analizzare dati essenziali tramite i flussi sanitari amministrativi e le strutture del terzo settore, da complementare tramite inchieste per dati specifici.
Migrant populations experience poor health, and their outcomes tend to be poorer in comparison with the general population. Vulnerability and inequality are further exacerbated in undocumented migrants, as the most invisible to healthcare systems. This a public health challenge requiring tailored action towards universal health coverage and health system equity. Objectives: To estimate health needs among undocumented migrants in the areas of maternal & perinatal health and COVID-19; and to test a combination of methodologies for systematic monitoring and evaluation. Methods: This research is based on three retrospective studies (cohort and cross-sectional) using a combination of diverse and complementary data sources to reflect the complex nature of health outcomes and healthcare access in undocumented migrants, including: national/regional health management information systems, third sector healthcare provider health information systems, and surveys at selected healthcare facilities. Cohort: Undocumented migrants having accessed: (i) maternity healthcare through National/Regional Health Services in Lombardy Region (Italy) from 2016 to 2020; (ii) healthcare through a third sector healthcare providers in Milan (Italy) from February 24th to May 24th, 2020; (iii) healthcare through participating healthcare providers in Switzerland (Geneva Canton), USA (Baltimore City), Italy (Lombardy Region), and France (Paris Region) from February to May 2021. Results: (i) The study on maternal and perinatal health included 1595 undocumented migrant women and their neonates. 57.37% women had ≥4 antenatal visits, 68.21% the first one within 12 weeks of gestation, 63.45% at least two ultrasound tests including one within 12 weeks of gestation, and 6.21% complete laboratory tests. Total cesarean sections were 26.89%. Emergency neonatal resuscitation for birth asphyxia was conducted in 2.63% births, and 49.03% neonates initiated breastfeeding within 2 hours from birth. 80.56% pregnancies were physiological though severe hemorrhage (>1000ml) occurred in 2.26% women. Intra-uterine growth retardation affected 4.76% fetuses, 9.28% neonates were pre-term, 17.24% small for gestational age, 7.2% had a low weight at birth (<2.5Kg), 1.44% poor Apgar score, and 3.07% malformations. (ii) The study on COVID-19 illness included 272 undocumented migrants. Risk factors were frequent and included hypertension, immune depression, and prior close contact with COVID-19 cases. Presenting symptoms were worse, compared with patients with other respiratory conditions. (iii) The study on COVID-19 vaccination demand included 812 undocumented migrants. Overall, 14.1% of participants reported prior COVID-19 infection, 29.5% risk factors, and 26.2% fear of developing severe COVID-19 infection. Self-perceived accessibility of COVID-19 vaccination was high (86.4%), yet demand was low (41.1%) correlating with age, co-morbidity, and views on vaccination which were better for vaccination in general (77.3%) than vaccination against COVID-19 (56.5%) Participants mainly searched for information about vaccination in the traditional and social media. Conclusions: Health outcomes and healthcare access were poor in undocumented migrants. Socio-economic and health outcomes showed vulnerability and inequality in comparison to general population. Known risk factors including fragile socio-economic conditions along with legal and linguistic barriers to healthcare need to be addressed through tailored interventions including outreach health promotion focusing, healthcare provider training, cultural mediation, translation, and functional language learning. Furthermore, a systematic monitoring and evaluation system is needed to routinely collect, integrate, and analyze data on key indicators from both National/Regional Health Services in combination with ad hoc surveys for specific data outside routine information systems.

Introducció La comparació dels resultats perinatals en funció de si la transferència embrionària (TE) s’ha realitzat en fresc o congelat (TEC) és un aspecte de la medicina reproductiva que ha donat lloc a múltiples debats. La majoria d’experts afirmen que la TEC s’associa a millors resultats perinatals tals com menor risc de baix pes al naixement (BPN), part pre-terme o petit per edat gestacional (PEG). En termes generals, dues són les hipòtesis que s’han postulat per tal d’explicar les diferències observades entre els grups de TE fresc o TEC: teoria de l’hiperestrogenisme i teoria del “weak embryo”. Aquest estudi té com a finalitat determinar si els resultats perinatals es veuen afectats per la vitrificació i/o per l’hiperestimulació ovàrica controlada (HOC). Per assolir aquest objectiu, s’han analitzat dues poblacions: dones que utilitzen òvuls propis i que, per tant, en algun moment s’han sotmès a HOC per finalment aconseguir els embrions i dones que són receptores d’un programa d’ovodonació, per consegüent, no sotmeses a processos d’HOC. Material i mètodes S’ha dissenyat un estudi de cohorts retrospectives que inclou dones que realitzaren una Fecundació In Vitro (FIV) a Catalunya entre els anys 2008 i 2012, utilitzant òvuls autòlegs o de donació. Ambdues poblacions s’han classificat segons els tipus de TE portada a terme, TE en fresc o TEC, per tal d’avaluar les possibles diferències en els resultats perinatals entre els grups. Només s’han inclòs aquelles pacients que finalment van aconseguir una gestació única i amb resultat de part més enllà de la setmana 24 de gestació. La variable principal és pes al naixement (PN). Les variables secundaries són edat gestacional al naixement (EG), PEG, via del part i mortalitat perinatal. També s’han descrit les següents característiques basals: edat materna, anys d’esterilitat, origen de l’esperma i nombre total d’embrions transferits. Resultats A la cohort d’òvuls autòlegs, els nounats provinents de TE en fresc tenen un menor PN que els del grup de TEC; igualment s’ha observat que els primers tenen també un major risc de ser PEG. Per contra, al grup de receptores d’ovodonació, la mitjana de PN no presenta diferències entre grups i tampoc ho fa el risc de PEG. L’EG al naixement també presenta un patró similar en quant a resultats; major percentatge global d’infants nascuts pre-terme al grup de fresc que al de TEC de les dones que fan servir òvuls propis i no diferències a les receptores. La variable via del part mostra una major taxa de part instrumentat i cesàries al grup de TEC d’autòlegs i absència de diferències significatives a les receptores. Finalment, no s’han observat diferències estadísticament significatives en la mortalitat perinatal entre les cohorts, ni a les dones que utilitzen òvuls propis ni al grup de receptores d’ovodonació. Discussió i conclusions El fet d’utilitzar un programa d’ovodonació ha permès aïllar el possible efecte deleteri que la vitrificació i desvitrificació podrien tenir sobre els embrions, i en conseqüència sobre els resultats perinatals, de l’efecte hormonal que els cicles d’HOC tenen sobre l’endometri i la gestació resultant. El treball que es presenta suggereix que les diferències entre TE en fresc i TEC que ja s’havien descrit en estudis previs en quant a PN, EG i altres resultats perinatals, estan més relacionades amb l’efecte perjudicial que té la HOC sobre l’endometri que amb la selecció embrionària que es pogués produir durant els processos de vitrificació.
Introduction Several studies have been developed to compare perinatal outcomes after fresh embryo transfer (ET) and frozen-thawed ET (FET). Most of them have reported that FET is associated with improved perinatal outcomes, such as a lower risk of low birth weight (LBW), preterm birth and being small for gestational age (SGA). In general, two hypotheses have been suggested to explain these differences observed between groups: the hyperstimulation theory and the “weak embryo” theory. The aim of this study is to ascertain whether perinatal outcomes are affected by vitrification and/or by controlled ovarian hyperstimulation (COH). To achieve this goal, two populations have been analyzed: women using autologous eggs who were exposed to COH to obtain the embryos, and women who used donor eggs and did not undergo hyperstimulation processes. Material and methods A register-based cohort study which includes women undergoing In Vitro Fertilization (IVF) in Catalonia between 2008 and 2012, using autologous or donated eggs, is designed. Both populations are classified according to the type of ET performed, fresh ET versus FET, in order to examine possible differences in perinatal results. Only women who had a singleton pregnancy delivered from the 24th week onwards are included. The primary outcome is birthweight (BW). Secondary outcomes include gestational age at delivery, being SGA, mode of delivery and perinatal mortality. Baseline characteristics such as maternal age, years of infertility, sperm source, and number of transferred embryos are also described. Results In the autologous egg population, newborns from fresh ET group have lower BW than FET group; we also observe that the first aforementioned group have a higher risk of being SGA. In contrast, among egg donor recipients undergoing ET, mean BW do not differ between groups and neither does the risk of SGA. A similar pattern of results is found regarding to the gestational age at delivery; higher percentage of infants born pre-term in the fresh ET group than in the FET group of the autologous egg population and no differences in the egg donor recipients. The mode of delivery shows a higher rate of instrumental delivery and cesarean delivery in the FET group of the autologous and no differences in that outcome among the egg-recipient group. Finally, we observe no statistically significant differences in perinatal mortality between groups, either in the autologous egg population or in the recipient group. Discussion and Conclusions The fact of using an egg-donation program allowed us to isolate the possible detrimental effect of vitrification and devitrification on embryos, and consequently on the perinatal outcomes, from the hormonal effect that hyperstimulated cycles have on the endometrium. Our results suggest that previously reported differences in BW, gestational age at delivery, and other perinatal outcomes after fresh ET and FET are more likely to be related to the detrimental effects of hyperstimulation on the endometrium during COH than to the embryonic selection effect of the vitrification process.

El objetivo principal del estudio fue describir la evolución del proceso de duelo y la sintomatología depresiva a lo largo de un año después de haber sufrido una pérdida perinatal y estudiar qué factores se asocian a unos peores/mejores resultados a largo plazo. Se contactó con 125 mujeres que habían sufrido una pérdida perinatal y fueron atendidas en el Hospital de la Vall d’Hebron. Se establecieron dos grupos según el tipo de pérdida: interrupción médica del embarazo (IME) y muerte prenatal/postnatal. Se realizaron tres evaluaciones tras la pérdida: al mes, a los 6 meses y al año. Setenta mujeres participaron en el primer seguimiento, 46 en el segundo y 41 en el tercero. Se utilizaron tres instrumentos: la versión reducida de la Perinatal Grief Scale (PGS), que evalúa aspectos específicos del duelo perinatal; el Beck Depression Inventory (BDI) que valora sintomatología depresiva; y la Dyadic Adjustment Scale (DAS) que mide aspectos relativos a la satisfacción marital. Los principales resultados del estudio fueron la presencia de sintomatología propia del duelo (PGS) y depresiva (BDI), sobre todo en el primer tiempo tras la pérdida y la disminución progresiva de las puntuaciones en la escala de duelo a lo largo de los seguimientos. Se observó una asociación positiva entre las puntuaciones de las subescalas Dificultades de afrontamiento al mes y Desesperanza del primer tiempo y las puntuaciones totales de duelo a más largo plazo. No se observó una relación estadísticamente significativa entre los factores socioeconómicos, los antecedentes mentales previos, la satisfacción marital y las variables asistenciales respecto a las puntuaciones de la PGS y el BDI. Tampoco se encontró relación entre la historia obstétrica ni respecto a las semanas de gestación en que se produjo la pérdida y las respuestas estudiadas, a excepción de las semanas de gestación y las puntuaciones del BDI al mes. La asociación entre quedarse embarazada durante el estudio y la evolución en cuanto al duelo y la depresión no fue estadísticamente significativa, aunque el grupo de mujeres embarazadas mostró puntuaciones ligeramente más altas. Respecto al tipo de pérdida, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos considerados y las puntuaciones de las escalas de duelo y depresión, aunque el grupo de muertes pre/postnatales tenía una media de puntuaciones mayor en la PGS al mes y a los 6 meses, mientras que al año las puntuaciones diferían poco e incluso eran ligeramente más altas para el grupo de mujeres que habían hecho una interrupción. En este mismo grupo, el pronóstico de la malformación tampoco se asoció significativamente con la evolución del duelo y la sintomatología depresiva. La variable ver al hijo resultó ser un aspecto controvertido, pues en el grupo de mujeres que sufrieron una IME la media de puntuaciones en las escalas de duelo y depresión al año era mayor para las que habían decidido verlo. Algunos resultados del estudio apoyan los resultados obtenidos en otras investigaciones, tales como que el duelo perinatal sigue el mismo curso que otros duelos; no se observan diferencias significativas en función del tipo de pérdida; la mayoría de mujeres están satisfechas con la asistencia médica recibida y que un pobre ajuste marital está relacionado con puntuaciones más altas de duelo y sintomatología depresiva. Aspectos como ver al hijo, son susceptibles de ser estudiados en un futuro debido al impacto que provocan en la mujer y a los hallazgos encontrados. A modo de conclusión general se ha de destacar que el duelo perinatal es un constructo complejo, con múltiples variables implicadas, que comporta malestar significativo.
The main objective of the study was to describe the evolution of the grieving process and the depressive symptomatology over one year, after having suffered a perinatal loss and to determine factors associated with the best/worst long-term results. We contacted 125 women who had undergone a perinatal loss and who had been treated at the Hospital in Vall d’Hebron. Two groups were formed according to the type of loss: medical termination of pregnancy (MTP) and prenatal/postnatal death. Three assessments were carried out after the loss: at one month, 6 months and one year. Seventy women participated in the first follow-up, 46 in the second and 41 in the third. Three instruments were used: the short version of the Perinatal Grief Scale (PGS) which assesses specific aspects of perinatal bereavement; the Beck Depression Inventory (BDI) which assesses depressive symptomatology, and the Dyadic Adjustment Scale (DAS) which measures aspects of marital satisfaction. The main results of the study were the presence of symptoms that are characteristic of grief (PGS) and depression (BDI), especially in the first period after the loss, as well as a progressive reduction in scores on the grief scale over all three periods. A positive association between the subscale scores of Difficulties of coping at one month and Hopelessness during the first period, and the total scores of grief at a longer term was observed. No statistically significant relationship between socioeconomic factors, previous mental history, marital satisfaction and assistance variables regarding PGS scores and BDI was observed. Neither was a relationship with the obstetric history observed, nor one regarding the pregnancy week in which the loss occurred and the responses studied, except for one between the weeks of pregnancy and BDI scores at one month. The association between becoming pregnant during the study and evolution of the grieving and depression was not statistically significant, although the group of pregnant women showed slightly higher scores. Regarding the type of loss, no statistically significant differences between the two groups and the scores of the scales of grief and depression were observed, although the pre/postnatal death group had higher mean scores for PGS at one month and at six months, whereas the scores at one year differed little and were even slightly higher for the group of women who had terminated. In this group, the prognosis of the malformation was not significantly associated with the evolution of grieving and depressive symptomatology. The variable 'seeing the child' proved to be a controversial issue: the average scores for the group of women who had suffered an MTP on the scales of grief and depression at one year was higher for those who had decided to see it. Some results of the study support the results of other investigations, such as the finding that perinatal grief follows the same course as other grief; there are no significant differences in the type of loss; most women are satisfied with the medical care received and that a poor marital relationship is associated with higher scores of grief and depressive symptomatology. Aspects such as 'seeing the child' are likely to be studied in the future because of the impact they have on women and the findings. As a general conclusion is worth noting that perinatal grief is a complex construct, that involves multiple variables and which entails significant distress.

DE LA TESIS:

"Resultado perinatal y del neurodesarrollo en fetos con retraso de crecimiento intrauterino de instauración tardía"

TEXTO:

El retraso de crecimiento intrauterino es una de las patologías más graves del desarrollo fetal, asociándose con un incremento la mortalidad intrauterina, mortalidad perinatal y prematuridad, siendo un conocido factor de riesgo para el desarrollo de déficits neurológicos durante la infancia y la adolescencia. Se considera "pequeños" a todos los fetos con un peso por debajo del percentil 10 para su edad gestacional y sexo. Pero no todos los fetos "pequeños" son verdaderos retrasos de crecimiento. La búsqueda de variables clínicas que nos ayuden a diferenciar los fetos "pequeños normales" de los "retrasos de crecimiento intrauterino" (RCIU) ha sido uno de los focos más activos de investigación en medicina fetal durante los últimos 20 años.

El aumento de las resistencias vasculares placentarias, expresado por la elevación del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical (AU), es el criterio diagnóstico más aceptado. La introducción del Doppler de la AU ha demostrado mejorar el resultado y reducir la mortalidad perinatal. Actualmente se asume que los fetos con un peso por debajo del percentil 10 y un aumento de las resistencias vasculares placentarias son RCIU, siendo los fetos con una resistencia vascular placentaria normal, fetos pequeños normales, a los que denominamos "pequeños para edad gestacional" (PEG).

Sin embargo, recientes publicaciones han puesto en duda el valor de la arteria umbilical para definir cuando un feto pequeño tiene bajo riesgo, encontrando que los fetos PEG también presentan resultado perinatal subóptimo, así como una mayor incidencia de un amplio espectro de alteraciones sutiles del desarrollo cerebral que se pueden expresar como alteraciones del comportamiento, desordenes neuromusculares, problemas en el aprendizaje y alteraciones de la conducta.

Los estudios incluidos en este proyecto son parte de una línea de investigación sobre la circulación cerebral de los fetos con retraso de crecimiento, y su capacidad de predicción de daños neurológicos.

El primer proyecto tiene por objeto determinar las tendencias longitudinales y tipo de cambio de los índices de pulsatilidad Doppler de la arteria cerebral uterina, umbilical y cerebral media en fetos PEG inicio tardío desde el diagnóstico hasta el parto.

El objetivo del segundo proyecto fue evaluar el desarrollo neuroconductual neonatal de fetos RCIU nacidos a término sin insuficiencia placentaria. Muchos estudios han encontrado asociaciones entre los fetos con RCIU precoz y el desarrollo del neurocomportamiento, sensorial y disfunciones cognitivas. Resultados a largo plazo de los bebés prematuros con RCIU ha revelado un perfil específico de las dificultades neurocognitivas con pobre funcionamiento ejecutivo, falta de flexibilidad y de creatividad, así como problemas del leguaje. Algunos estudios han relacionado estas dificultades en la infancia con trastornos de conducta ya presentes en el período neonatal, un momento en que las influencias ambientales son todavía mínimos. Algunos estudios también han informado a largo plazo de las desventajas cognitivas los niños con RCIU de instauración tardía, pero no hay información sobre el desarrollo neuroconductual de los bebés nacidos a término con RCIU sin insuficiencia placentaria.

El tercer proyecto fue dirigido para analizar si la investigación Doppler de la ACA es superior a la investigación Doppler de la arteria cerebral media en la predicción de resultados perinatales adversos en fetos PEG sin insuficiencia placentaria. Diversos estudios en fetos RCIU han demostrado una redistribución regional de suministro de sangre en el cerebro, que contribuye a la jerarquía regional en el deterioro del cerebro, haciendo que ciertas áreas más susceptibles que otras a la hipoxia. El lóbulo frontal del cerebro, se abastece principalmente por la ACA, es una de estas estructuras muy sensibles en los niños crónicamente hipóxicos. El estudio de ésta arteria podría ser superior a los parámetros estándar que se utiliza para detectar la redistribución del cerebro, la ACM, para la detección de los fetos en una fase temprana de la hipoxia cerebral.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, nuestras hipótesis de trabajo serán:

a) Hipótesis conceptual

· Un porcentaje de fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía, con función placentaria normal, han estado expuestos a hipoxia leve en el útero.

b) Hipótesis secundarias

· El seguimiento longitudinal de fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía demuestra que los índices de pulsatilidad Doppler de la arteria cerebral anterior (ACA), la arteria cerebral media (ACM) y la relación cerebro-placentaria
(CPR) presentan modificaciones antes y de forma más frecuentes que la arteria umbilical (AU) materna y de las arterias uterinas (AUT).

· Los fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía con función placentaria normal, tienen peores resultados perinatales, así como un desarrollo neuroconductuales neonatal subóptimo.

· Los fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía con signos de redistribución hemodinámica cerebral presentan disrrupciones neurológicas que afectan a la neuroconducta neonatal.

De este modo, los objetivos establecidos serán los siguientes:

a) OBJETIVO PRINCIPAL
· Estudiar la evolución temporal de los parámetros Doppler en fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía para evaluar su asociación con resultados perinatales adversos y neuroconductuales.

b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS

· Describir al final del embarazo la tendencia de los índices de pulsatilidad longitudinal de Doppler de la arteria cerebral media, umbilical y materna arterias uterinas a finales de los fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía

· Evaluar el desarrollo neuroconductual y los resultados perinatales de los fetos con un peso fetal estimado inferior al p10 y Doppler de la arteria umbilical normal.

· Evaluar el desarrollo neuroconductual y el resultado perinatal de los fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía con signos de redistribución de intrauterina cerebral definido por el estudio Doppler de las arterias cerebrales anterior y media.

Los resultados de esta investigación se obtuvieron mediante un estudio longitudinal prospectivo de dos cohortes (Cohorte Caso y Cohorte Control), con un total de 116 pacientes en cada rama (tasa de aceptación: 90%) en la muestra inicial. El trabajo se realizó en la Unidad de Crecimiento Fetal del Materno-Fetal del Departamento de Medicina del Hospital Clínico de Barcelona entre noviembre de 2007 y agosto de 2009.

El óxido nítrico (ON) es una molécula endógena, de señalización intercelular y que se forma a partir del aminoácido L-arginina, a través de la enzima ON-sintasa (ONS). Está involucrado en un amplio espectro de procesos fisiopatológicos, dentro de los cuales cabe destacar los que afectan la vía respiratoria y los que implican fenómenos infecciosos. Los nitritos y nitratos (ONx) en sangre y orina son sus metabolitos estables y se utilizan como marcadores de la cuantía de su síntesis endógena
El objetivo del estudio fue determinar el óxido nítrico expirado (ON exp) en los tres primeros días de vida del recién nacido en relación a: las horas de vida, edad gestacional, tipo de parto y riesgo de infección perinatal.
Nuestra hipótesis fue que el ON exp aumentaría en recién nacidos con alto riesgo de infección perinatal. El gas expirado fue recogido utilizando una máscara facial y la concentración de ON determinada mediante quimioluminiscencia. Para la validación del sistema de recogida se realizaron diferentes experimentos: Limpieza del aire inspirado por el neonatos para evitar la contaminación con el ON ambiental; confirmación de la estanqueidad del sistema de recogida; descartar la interacción del ON con el material de recogida; limpieza del ON ambiental del sistema de recogida antes de la aplicación al recién nacido; estabilidad de las concentraciones de ON y ON2 con el tiempo; reproducibilidad intrasujeto; influencia del llanto y la sedación;
El ON exp se recogió en 166 recién nacidos: 108 sanos (63 a término y 45 pretérmino). Treinta fueron neonatos con bajo riesgo de infección perinatal, y 28 con alto riesgo de infección perinatal (tratada con antibióticos pero que no tuvieron hemocultivo positivo). El ON exp total no correlacionó con la edad gestacional, el peso de nacimiento el tipo de parto ni los nitratos en sangre, si que existió relación con las horas de vida. El ONexp en el subgrupo de menos de 36 horas de vida (mediana, rango intercuartil) fue mayor en los recién nacidos con alto riesgo de infección perinatal (n= 8; 5.33 (4.5-7.2) nL/min*Kg) que en los recién nacidos sanos (n= 59; 4.13 (3.5-4.7) nL/min*Kg) o los de bajo riesgo de infección perinatal (n= 18; 3.99 (3.4-4.7) nL/min*Kg). En el subgrupo de 37 a 72 horas de vida también existieron diferencias entre los recién nacidos sanos (n= 49; 4.683 (4.1-5.3) nL/min*Kg) y los bajo riesgo de infección perinatal (n= 12; 4.55 (3.9-5.2) nL/min*Kg) por un lado y los de alto riesgo de infección perinatal por otra parte (n= 20; 9.69 (7.6-11.1) nL/min*Kg). Por lo tanto, los recién nacidos sanos, los de bajo riesgo de infección perinatal y los de alto riesgo, tienen diferencias significativas, respecto a las cifras de ONe en ppm (P= 0.026) como respecto a las cifras de ONet (p= 0.037) tanto si se examinan antes de las 36 horas de vida como después. El análisis univariado de la varianza de las cifras de ONet en relación a dos factores (nivel de riesgo de infección y horas de vida) y tres covariables (peso al nacimiento, edad gestacional y ON ambiental) mostraron que el modelo era adecuado (corrección R2= 0.530, p<0.001) y que el único factor con significación fue el nivel de riesgo de infección (sano, bajo riesgo, alto riesgo; p < 0.001).
En relación a los nitritos y nitratos en sangre, no existieron diferencias significativas en relación a la edad gestacional, tipo de parto, horas de vida y riesgo de infección, ni correlación con el ON expirado. Tampoco se encontraron diferencias para dichas variables en los nitritos y nitratos en orina, ni los nitritos y nitratos/creatinina en orina.

La preeclampsia (PE) y el retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) afectan a un 4-10% de todas las gestaciones. A pesar de ser las causas principales de parto prematuro yatrogéno y morbilidad materna en países desarrollados, su fisiopatología multifactorial no está del todo aclarada. La única medida terapéutica eficaz continúa siendo la finalización de la gestación. Por lo tanto, predicción y prevención de PE y RCIU siguen siendo objetivos prioritarios en la medicina materno-fetal. Objetivo: Valorar la capacidad del Doppler de arterias uterinas en segundo trimestre para la detección de pacientes con riesgo incrementado de PE y RCIU y, si su seguimiento exhaustivo durante la gestación mejoraría los resultados maternofetales en una población no seleccionada. Métodos: Estudio multicéntrico aleatorizado. Desde junio de 2006 a mayo de 2010, se llevó a cabo este estudio en cuatro centros en España: Hospital Universitario Vall d'Hebron, Hospital Universistario de Sant Joan de Déu, Hospital Universitario de Las Palmas de Gran Canaria y el Hospital de Son Llatzer. En la ecografía morfólogica rutinaria de segundo trimestre, las gestantes fueron asignadas aleatoriamente al grupo de estudio Doppler o no Doppler. Las pacientes que presentaban un aumento de resistencia a nivel de las arterias uterinas eran sometidas a control exhaustivo en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. El control exhaustivo consistía en visitas mensuales para la toma de constantes , proteinuria cualitativa, analítica sanguínea y control ecográfico de crecimiento fetal y Doppler útero-placentario. Resultados: Se incluyeron los 11667 mujeres. En general, PE se presentó en 350 casos (2,58%), PE de instauración precoz (<34s) en 48 casos (0.41%), retraso del crecimiento intrauterino en 722 casos (6,18%), retraso del crecimiento intrauterino de instauración precoz en 93 casos (0,79) y PE del instauración tardía con retraso del crecimiento intrauterino en 32 casos (0,27%). El aumento de resitencia a nivel de las arterias uterinas, considerado como aquel IP por encima del p90, fue capaz de detectar el 59% de los casos de PE de instauración precoz y el 60% de los casos de RCIU de instauración precoz con una tasa de falsos positivos de 11.1%. Cuando se compararon los resultados perinatales y maternos según grupo al que hubiesen sido asignadas (UT-Doppler vs no - UT Doppler), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, si se observó un mayor número de intervenciones médicas, tales como inducción al trabajo de parto y tratamiento con corticoesteroides. Conclusión: El estudio ecográfico rutinario de la resistencia a nivel de las arterias uterinas en segundo trimestre, en población no seleccionada identifica a aquellas pacientes con riesgo de complicaciones placentarias, pero la anticipación en el diagnóstico no mejora la morbi-mortalidad materno-fetal.
Pre-eclampsia (PE) and intrauterine growth restriction (IUGR) are estimated to affect 4-10% of all pregnancies. Despite being the leading causes of premature iatrogenic deliveries and maternal morbidity in developed countries, their aetiologies remain elusive and the only definitive therapeutic measure is delivery. Therefore, prediction and prevention of PE and IUGR remain major goals in fetal-maternal medicine. Aims: To ascertain whether uterine artery Doppler screening for PE and IUGR risk in the second trimester and targeted surveillance improve maternal and perinatal outcomes in an unselected population Methods: Multi-center randomised open-label controlled trial. From June 2006 to May 2010, this randomised trial was conducted at four centres in Spain: Vall d’Hebron University Hospital, Sant Joan de Déu University Hospital, Las Palmas de Gran Canaria University Hospital and Son Llatzer Hospital. In the second trimester rutine anomaly scan, women were randomly assigned to the uterine or non-uterine Doppler groups. Women with abnormal uterine artery Doppler were offered intensive surveillance in high-risk clinics of the participating centres with 4-weekly visits that included measurement of maternal blood pressure, proteinuria in dipsticks, blood test, foetal growth and Doppler scan. Results: 11667 women were included. Overall, PE occurred in 350 cases (2,58%), early-onset PE in 48 cases (0,41%), IUGR in 722 cases (6,18%), early-onset IUGR in 93 cases (0,79%) and early-onset PE with IUGR in 32 cases (0,27%). Uterine artery mPI >90th percentile was able to detect 59% of early-onset PE and 60% of early-onset IUGR with a false-positive rate of 11.1%. When perinatal and maternal data according to assigned group (UT-Doppler vs non-UT Doppler) were compared, no differences were found in perinatal or maternal complications. However, screened patients had a increase in medical interventions, such as corticosteroid administration and labour induction. Conclusion: Routine second trimester uterine artery Doppler ultrasound in unselected populations identifies women at risk for placental complications, however anticipation of the diagnosis failed to improve maternal or neonatal morbi-mortality.

La inmigración es hoy en día un fenómeno importante para la mayor parte de los países del mundo occidental, ya sea desde un punto de vista económico como social y cultural. En la actualidad, las razones económicas constituyen una de las causas más comunes de migración. De este modo, las personas buscan un nuevo lugar más propicio para su desarrollo, en el que puedan adquirir un mejor nivel de vida. Este tipo de migración suele darse desde países en vías de desarrollo hacia lugares más prósperos o con mayores posibilidades teóricas de desarrollo personal.En los últimos veinte años han llegado a España personas que provienen de diferentes partes del mundo. Estas personas se han instalado, principalmente en las comunidades de Cataluña, Madrid , Andalucía y Valencia, debido a las oportunidades de incorporación al mercado laboral que existen, especialmente, en sectores en los que debido al nivel salarial, a los horarios, a la temporalidad de los contratos o incluso a la peligrosidad y siniestralidad laboral, resulta difícil de conseguir mano de obra autóctona. En Barcelona, los distritos de Sant Martí y de Ciutat Vella son áreas de referencia del Hospital del Mar, y en ellos se concentra casi el 4% del total de la población extranjera inmigrante de la ciudad, y más del 55% de las gestantes que finalizan la gestación en nuestro servicio son inmigrantes extranjeras, con bajo nivel socioeconómico. En el colectivo de mujeres inmigrantes es frecuente una merma en la atención prenatal con respecto a las mujeres nativas, con consultas más tardías, menos frecuentes y más discontínuas, lo que podría determinar una mayor morbimortalidad perinatal. Así queda demostrado en diferentes estudios realizados en países desarrollados donde, las mujeres que pertenecen a una minoria racial o étnica, tienen una mayor prevalencia de resultados perinatales adversos, incluyendo los abortos, muerte fetal anteparto, preeclàmpsia, diabetes gestacional, parto pretérmino, bajo peso para edad gestacional, macrosomía fetal y cesárea electiva o emergente. Dada la asociación entre inmigración y mal resultado perinatal que desvelan algunas publicaciones, nos panteamos la posibilidad de analizar la patología más frecuente y el resultado perinatal de estas gestantes inmigrantes que atendíamos en el Hospital del Mar, para intentar dilucidar si se caracterizaban por el aumento de patología obstétrica con el objetivo final de poder dirigir nuestros esfuerzos en promover actuaciones para mejorar la detección de la patología y el resultado perinatal en este colectivo. A lo largo de la tesis se resalta las diferencias en la prevalencia de algunes patologies y de esto se derivan unas necesidades asistenciales, no tan solo en el grupo de inmigrantes, sinó también en determinados subgrupos de esta población extranjera. . Despues de las conclusions se realizan recomendaciones y diferentes acciones para mejorar la asistencia de los subgrupos más desfavorecidos. De este tesis se pueden derivar diferentes líneas de investigación, algunas de elles es profundizar en el tema socio/cultural, y otros, más cercanos a la medicina clínica, sobre las peculiaridades de cada uno de los grupos étnicos que hacen que aparezcan una determinada patologia. Por ejemplo, la incidencia de la diabetis gestacional en la población sudasiática, relacionada con sus niveles de insulinoresistencia.
Immigration is today an important phenomenon for most Western countries, either from an economic, social and cultural terms. Currently, economic reasons are one of the most common causes of migration. Thus, people seek a new more conducive to their development site, where they can gain a better standard of living. This type of migration usually occurs from developing countries to more affluent or higher theoretical possibilities for personal development sites.In the last twenty years have come to Spain people from different parts of the world. These people were installed mainly in communities of Catalonia, Madrid, Andalusia and Valencia, due to opportunities for entering the labor market in the world, especially in sectors where due to salary levels, schedules, temporality contracts or even to the danger and workplace accidents, it is difficult to get indigenous workforce. In Barcelona, the districts of Sant Martí and Ciutat Vella are reference areas of the Hospital del Mar, and they are concentrated almost 4% of total foreign immigrant population of the city, and over 55% of pregnant women who terminate pregnancy in our service are foreign immigrants with low socioeconomic status. In the immigrant women is often a decrease in prenatal care compared to native women, with more late, less frequent and more discontinuous consultations, which could lead to increased perinatal morbidity and mortality. This is demonstrated in various studies in developing countries where women belonging to a racial or ethnic minority, have a higher prevalence of adverse perinatal outcomes, including abortions, fetal death, preeclampsia, gestational diabetes, preterm delivery, low birth weight for gestational age, fetal macrosomia and elective or emergency caesarean section. Given the association between immigration and poor perinatal outcome that reveal some publications, we panteamos the possibility of analyzing the most common pathology and perinatal outcome of these pregnant immigrants who were serving in the Hospital del Mar, to try to determine whether were characterized by increased obstetric pathology with the ultimate goal of being able to focus our efforts on promoting actions to improve the detection of pathology and perinatal outcome in this group. This thesis can be derived different lines of research, some of elles is to deepen the socio / cultural issue, and others, closer to clinical medicine, on the peculiarities of each of the ethnic groups that make appear a certain pathology . For example, the incidence of gestational diabetes in the South Asian population, related to insulin resistance levels.

Aquest treball aprofundeix en el coneixement de les funcions que el sistema TNF-TNFR desenvolupa en la unitat materno-fetal en el part normal i en el part amb risc o signes d'infecció. D'una banda s'analitzen els perfils d'expressió dels receptors del TNF-a p55 i p75 presents en els diferents compartiments de la unitat materno-fetal i de l'altre es determina la concentració plasmàtica del TNF-a i també dels dos receptors en nounats amb signes d'infecció, analitzant si la determinació d'aquestes citocines pot ser utilitzada com a marcador de la sèpsia neonatal precoç i factor pronòstic de l'evolució clínica. Per últim s'ha determinat la influència del polimorfisme -308 pb del gen TNF-a en la prematuritat idiopàtica i en la ruptura prematura de membranes.
Els resultats obtinguts mostren que el part normal representa una situació fisiològica en la qual s'observa un increment del clivatge dels receptors solubles del TNF-a i una disminució dels receptors de membrana tant en sang perifèrica materna com en sang de cordó, en comparació amb les dones control no embarassades. Aquests canvis fisiològics poden proporcionar un mecanisme de protecció conferint una major capacitat per tamponar l'efecte nociu d'un excés de TNF-a durant la gestació. En el context d'una infecció intrauterina es produeix un augment de les concentracions dels receptors solubles del TNF-a en sang perifèrica materna, en sang de cordó i en líquid amniòtic, la qual cosa suggereix que aquests receptors tenen una funció homeostàtica, atenuant els efectes nocius de l'excés de TNF-a associat al part patològic. En el nadó la producció de TNF-a i dels seus receptors solubles és màxima en presència de signes clínics i/o biològics d'infecció durant les primeres 24 hores de vida. La determinació simultània de les concentracions plasmàtiques de TNF-a i dels receptors solubles sTNFR-p55 i p75 és un factor pronòstic de l'evolució clínica. Existeix una associació entre l'al·lel TNFA2 i una major susceptibilitat a presentar parts prematurs precedits d'una ruptura prematura de membranes. Aquesta associació no és independent de l'haplotip de l'HLA A1, B8, DRB1*03. L'al·lel TNFA2 i l'haplotip HLA A1, B8, DRB1*03 poden ser uns marcadors útils per a identificar dones amb major risc de patir ruptura prematura de les membranes fetals preterme.
The aim of this study was to analyze the role of the TNF-TNFR system in the materno-fetal unit during both, the normal labor and the labor with risk or signs of infection. The first objective was to analyze TNFR-p55 and p75 expression profiles in the different materno-fetal compartments. The second objective was to determine the plasmatic TNF-a and TNFR levels in newborns with signs of infection and to analyze the usefulness of TNF-a and TNFR as markers of early onset neonatal sepsis and prognostic factors of clinical outcome. Finally, we analyzed the influence of -308 pb TNF-a polymorphism in the idiopatic preterm birth and in preterm premature rupture of the fetal membranes.
The results showed that the normal labor represents a physiologic condition characterized by an increase in the soluble TNFR levels and a decrease of TNF-a membrane receptors expression in both maternal peripheral blood and in cord blood in comparison with non-pregnant women. These physiologic changes may provide a protection mechanism conferring a better capacity to buffering the deleterious effects of excessive TNF-a production during gestation. In the context of an intrauterin infection, sTNFR's levels increase in maternal peripheral blood, in cord blood, and in amniotic liquid suggesting a homeostatic function for these soluble receptors attenuating the deleterious effects of excessive TNF-a production associated with the pathologic labor. In the newborns TNF-a and sTNFR's reach the highest levels in presence of clinical and/or biological signs of infection in the first 24 h of life. The simultaneous determination of plasmatic TNF-a and sTNFR's levels is a prognostic factor of clinical outcome. Finally, our results demonstrate an association between TNFA2 allele and preterm premature rupture of the fetal membranes. This association is not independent of HLA-A1, B8, DR3 haplotype. TNFA2 allele and the extended haplotype A1, B8, DR3 may serve as useful markers to identify women at risk for preterm premature rupture of membranes.

INTRODUCCIÓ: La deficiència de vitamina D és un problema de salut pública a nivellmundial amb importants conseqüències clíniques potencials. Tot i això, la majoria de països encara no disposen de dades a nivell poblacional, sobretot en referència a població gestant. OBJECTIUS: els objectius principals de l’estudi són 1) determinar la prevalença de ladeficiència de vitamina D en dones embarassades participants d’una cohort prospectiva al naixement; 2) identificar els principals determinants dels nivells de vitamina D en dones gestants; i 3) analitzar si la deficiència de vitamina D té relacióamb resultats perinatals adversos. METODOLOGIA: estudi prospectiu de cohorts que forma part del projecte INfancia y Medio Ambiente (INMA), basat en cohorts de naixement (parelles mare-fill),provinents de diferents àrees geogràfiques de l’estat espanyol. Es va determinar la 25hidroxivitamina D3 (25(OH)D3) durant l’embaràs (mitjana 13.3 setmanes, DE:1.5) a un total de 2358 dones procedents de València, Sabadell, Astúries i Guipukzoa. Es va realitzar un anàlisi uni i multivariant per tal d’identificar els principals factors predictors de la concentració de 25(OH)D3 i de la deficiència (<20ng/ml) i insuficiència(20-29.9ng/ml) de vitamina D, així com per avaluar la possible associació entre els nivells de vitamina D i l’aparició de diabetis gestacional, part preterme, cesària i alteracions del creixement fetal.RESULTATS: el 31% i el 18% de les gestants van presentar insuficiència i deficiència de vitamina D, respectivament. L’estació de l’any, la latitud, l’edat, la classe social, eltabaquisme durant l’embaràs, l’activitat física i l’ús de suplements de vitamina D van ser identificats com a factors determinants independents dels nivells de vitamina D. El risc baix de deficiència i insuficiència de vitamina D es va associar amb: estació de l’any (RR insuficiència= 0.34, 95% CI 0.25, 0.48; RR deficiència = 0.07, 95% CI 0.04, 0.12),latitud baixa (RR insuficiència=0.71, 95% CI 0.50, 1.02; RR deficiència = 0.60, 95% CI0.38, 0.94), ús de suplements (RR insuficiència = 0.50, 95% CI 0.35, 0.71; RR deficiència= 0.24, 95% CI 0.14, 0.41) i activitat física intensa (RR insuficiència = 0.80, 95% CI 0.58, 1.09; RR deficiència = 0.67, 95% CI 0.46, 1.03). El risc augmentat de deficiència de vitamina D es va relacionar amb: classe social baixa (RR = 1.94, 95% CI 1.19, 3.16) itabaquisme (RR = 1.76, 95% CI 1.23, 2.54). Pel que fa als resultats perinatals, no es va trobar cap associació entre la concentració de 25(OH)D3 i la diabetis gestacional nipart preterme. Les gestants amb nivells òptims de vitamina D (>30ng/ml) van presentar una disminució del risc de cesària per fracàs en la progressió del part (part estacionat, desproporció pèlvico-fetal i inducció fallida), amb RR= 0.60, 95% CI 0.37, 0.97. En els fills de mares amb nivells més elevats de 25(OH)D3 es va observar una tendència a presentar una circumferència cefàlica menor, amb un coeficient (DE)estimat pel doble de la concentració de 25(OH)D3 de -0.10 (0.05) cm, p=0.038. No es van trobar associacions significatives amb la resta de mesures antropomètriques. CONCLUSIONS: la deficiència i insuficiència de vitamina D té una prevalença elevada en gestants del nostre àmbit. Tot i que no s'ha trobat associació entre els nivells de vitamina D i la diabetis gestacional, el part preterme o les alteracions de creixement fetal, sí que els resultats obtinguts suggereixen que nivells adequats de vitamina D durant la gestació podrien reduir el risc de cesària per obstrucció en el treball de part. Es podrien proposar una sèrie de recomanacions en dones gestants per tal d’intentar augmentar els nivells de vitamina D durant l’embaràs i reduir els potencials efectes adversos sobre la salut materno-fetal derivats del seu dèficit.
INTRODUCTION: vitamin D deficiency is a public health concern in terms of potential clinical effects. However, there is little population-based data available to quantify the degree of vitamin D insufficiency and deficiency in pregnant women in most countries. OBJECTIVES: the main objectives of the study are 1) to assess the prevalence of vitamin D deficiency in pregnant women of a prospective birth cohort; 2)to identifythe main determinants of vitamin D levels in pregnant women; and 3) to examine whether vitamin D deficiency is related to adverse perinatal outcomes . METHODS: prospective cohort study included in the INMA – INfancia y MedioAmbiente (Environment and Childhood) Project, a prospective population-based birth cohort study conducted in four geographical areas of Spain (Valencia, Sabadell,Asturias and Gipukzoa). Maternal circulating 25-hydroxyvitamin D3 (25(OH)D3)concentration was measured in 2358 women during pregnancy (mean [SD] 13.5 [2.2]weeks of gestation). Uni-and multivariable regression models were conducted to identify predictors of circulating 25(OH)D3 concentration and vitamin D insufficiency (20–29.9 ng/mL) and deficiency (<20 ng/mL), and to test associations ofmaternal 25(OH)D3 concentration with gestational diabetes mellitus, preterm delivery, caesarean section, fetal growth restriction, small-for-gestational age and anthropometric birth outcomes RESULTATS: 31% and 18% of women had vitamin D insufficiency and deficiency, respectively. Season at blood collection, latitude, age, social class, tobacco smoking, physical activity and use of vitamin D supplements were identified as independent determinants of 25(OH)D3 concentration. Lower risk of vitamin D insufficiency and deficiency was associated with summer season at blood collection (RR for insufficiency = 0.34, confidence intervals (CI) 0.25, 0.48; and RR for deficiency = 0.07, 95% CI 0.04, 0.12); southern latitude (RR for insufficiency = 0.71, 95% CI 0.50, 1.02; RR for deficiency = 0.60, 95% CI 0.38, 0.94); use of vitamin D supplements (RR for insufficiency = 0.50, 95% CI 0.35, 0.71; RR for deficiency = 0.24, 95% CI 0.14, 0.41); and strong physical activity (RR for insufficiency = 0.80, 95% CI 0.58, 1.09; and RR for deficiency = 0.67, 95% CI 0.46, 1.03). Higher risk of vitamin D deficiency was related to lower social class (RR = 1.94, 95% CI 1.19, 3.16) and smoking (RR = 1.76, 95% CI 1.23, 2.54). Regarding perinatal outcomes, there was no association between maternal25(OH)D3 concentration and risk of gestational diabetes or preterm delivery. Women with sufficient vitamin D [25 (OH)D3 ≥ 30 ng/ml] had a decreased risk of caesarean section by obstructed labour compared with women with vitamin D deficiency (relative risk (RR) = 0.60, 95% CI 0.37, 0.97). Offspring of mothers with higher circulating 25(OH)D3 concentration tended to have smaller HC [coefficient (SE) per doubling concentration of 25(OH)D3, !0.10 (0.05), P = 0.038]. No significant associations were found for other birth outcomes. CONCLUSIONS: Vitamin D insufficiency and deficiency are highly prevalent inpregnancy. Although no association was found between vitamin D status in pregnancy and gestational diabetes mellitus, preterm delivery, fetal growth restriction, small-forgestational age and anthropometric birth outcomes, results suggest that sufficient circulating vitamin D concentration in pregnancy may reduce the risk of caesarean section by obstructed labour. Recommendations to detect and prevent hypovitaminosis D during pregnancy should be developed taking into account the associated factors.

ANTECEDENTES. Un embarazo gemelar monocorial es un hecho poco frecuente, que conlleva ciertas complicaciones, con un aumento del riesgo de muerte de uno o los dos fetos. Ante la pérdida de un feto durante un embarazo múltiple, el duelo, junto a la presencia de sintomatología ansiosa y depresiva, es una respuesta común y normal (López, 2011). Sin embargo, por la complejidad intrínseca a esta condición, en muchos casos este duelo puede ser más complejo e intenso y puede derivar en un proceso de duelo complicado, así como estos síntomas ansiosos, depresivos y de estrés postraumático, pueden ser más acusados o generar la aparición de un trastorno psicopatológico (Ellis et al., 2016; Hutti, Armstrong, Myers y Hall, 2015 y Lisy, Peters, Riitano, Jordan y Aromataris, 2016). Esto hace necesario estudiar en mayor profundidad las características y los factores que pueden intervenir en la elaboración de este tipo de pérdidas. OBJETIVOS. El objetivo principal de esta tesis es conocer las características del proceso de duelo cuando se produce una pérdida perinatal en una gestación gemelar monocorial. Este objetivo principal se desplegó en diferentes objetivos específicos. En primer lugar, se analizó el impacto psicológico de la pérdida perinatal en las mujeres y se estudiaron las variables sociodemográficas, psicológicas y clínicas que podían influir en la elaboración del duelo, así como la vulnerabilidad psicológica ante este proceso. Y a continuación, se analizó la influencia de los rituales de despedida en el desarrollo del duelo. MÉTODO. Estudio con un diseño correlacional y descriptivo. Las participantes fueron mujeres atendidas en la Unidad de Medicina Materno-Fetal del Departamento de Obstetricia del Hospital Universitario de la Vall d’Hebron de Barcelona entre febrero de 2009 y mayo de 2012. Todas ellas cumplían los siguientes criterios de inclusión: 1) Mujeres que habían sufrido una pérdida de uno o de los dos bebés en la gestación gemelar monocorial tras la cirugía fetal por complicaciones, y 2) Mujeres de nacionalidad española, raza caucásica y con dominio del idioma castellano, con un nivel de estudios mínimos para rellenar el material requerido para la investigación. Se realizó una entrevista individual con cada participante donde se recogían los datos sociodemográficos, antecedentes psiquiátricos, datos clínicos sobre la gestación y las prácticas de rituales de despedida realizadas. Y se administraron los siguientes cuestionarios: Spanish Short Version Perinatal Grief Scale (SpSVPGS), Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), Inventario de Depresión de Beck (BDI) y Escala Revisada de Impacto del Estresor (Impact of Event Scale- Revised, IES-R). RESULTADOS. Los síntomas de duelo tras una pérdida perinatal en la gestación gemelar monocorial con complicaciones estaban relacionados con síntomas depresivos, ansiosos y de estrés postraumático. La intensidad del duelo no dependía de la semana de gestación en que se produjo la pérdida, los antecedentes de pérdidas gestacionales, la supervivencia de un gemelo, la presencia de hijos previos ni las variables sociodemográficas consideradas. Por el contrario, tener antecedentes de haber recibido atención terapéutica psicológica y/o psicofarmacológica resultaron predictores de mayor intensidad del duelo. La ausencia de la realización de rituales de despedida tampoco se relacionó con una mayor intensidad de la sintomatología del duelo. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. La pérdida perinatal en un embarazo gemelar monocorial supone una situación de gran impacto emocional que coloca a la madre en una situación de mayor vulnerabilidad psicopatológica. La presencia de un hijo superviviente o de hijos previos no garantizan una mejor salud mental para la madre en duelo, así como tampoco la realización de rituales de despedida. Estas madres presentan unas necesidades específicas y complejas, que pueden complicar el proceso de duelo, especialmente en aquellas mujeres con mayor vulnerabilidad psicológica.
BACKGROUND. Monochorionic twin pregnancy is a relatively uncommon phenomenon, but its associated complications are severe and may result in the loss of one or both fetuses. Grief, together with feelings of anxiety and depression, is a normal and common response to perinatal loss during a multiple pregnancy (López, 2011). However, the inherent complexity of such a loss means that the grief experienced is often more intense and complicated, and symptoms of anxiety, depression, and/or post-traumatic stress may develop into a full-blown psychological disorder (Ellis et al., 2016; Hutti, Armstrong, Myers, & Hall, 2015; Lisy, Peters, Riitano, Jordan, & Aromataris, 2016). It is therefore important to understand the factors which may influence a woman’s ability to work through and come to terms with a loss of this kind. AIMS. The overall aim of this thesis was to explore and describe the characteristics of the grieving process in the case of perinatal loss during a monochorionic twin pregnancy. More specifically, the aims were: 1) To analyze the emotional impact of perinatal loss on the mother, 2) to study the sociodemographic, psychological, and clinical variables that may influence her grieving process, as well as the impact of previous psychological vulnerability, and 3) to examine the influence of farewell rituals in relation to the grief experienced. METHOD. The research used a correlational and descriptive design. Participants were a sample of women recruited from among those attending the maternity unit of the Vall d’Hebron University Hospital in Barcelona between February 2009 and May 2012. They all met the following inclusion criteria: 1) Having lost one or both fetuses in a monochorionic twin pregnancy following fetal surgery due to complications, and 2) Spanish nationality and White ethnicity, with a level of education and command of the Spanish language that was sufficient for completion of the questionnaires. Individual interviews were used to collect sociodemographic information, data about the woman’s psychiatric and obstetric history, and information about any farewell rituals performed. The following questionnaires were also administered: Spanish Short Version of the Perinatal Grief Scale (SpSVPGS), State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Depression Inventory (BDI), and the Impact of Event Scale—Revised (IES-R). RESULTS. High levels of grief following the loss of a fetus during a complicated monochorionic twin pregnancy were associated with higher levels of depression, anxiety, and post-traumatic stress. The intensity of grief did not depend on the point in the pregnancy at which the loss occurred, a history of miscarriage, the survival of one of the twins, the presence of living children, or any of the sociodemographic variables considered. A history of psychological and/or psychopharmacological treatment was, however, associated with a more intense grief reaction. There was no significant relationship between farewell rituals and the intensity of the grief experienced. DISCUSSION AND CONCLUSIONS. Perinatal loss during a monochorionic twin pregnancy has a major emotional impact on the mother and leaves her vulnerable to psychological problems. The survival of one of the twins or the presence of living children is no guarantee that the grieving mother’s mental health will be less affected, and neither do farewell rituals seem to have a significant protective effect. Women who have experienced a loss of this kind have specific and complex needs, and those with a history of psychological vulnerability are particularly at risk of complicated grief.

L'atenció endocrinològica a les dones amb diabetis pregestacional (DMP) i gestacional (DMG) se centra habitualment en aconseguir un control glucèmic el més normal possible, prestant-se menys atenció a altres variables com l'increment ponderal gestacional (IPG), definit el 2009 pel Institute of Medicine (IOM) com adequat, excessiu o insuficient segons els resultats gestacionals associats en població general. OBJECTIUS: Avaluar la distribució d'IPG segons IOM 2009 en dones amb DMG i DMP, les variables clíniques predictores de la mateixa (objectiu principal) i la seva associació amb els resultats de la gestació (objectiu secundari). METODOLOGIA: Anàlisi retrospectiva de dades recollides sistemàticament en dones amb DMG i DMP ateses a la Clínica de Malalties endocrinològiques i Gestació de l'Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. RESULTATS: En dones amb DMG i DMP el IPG segons IOM va ser freqüentment inadequat, a costa d'IPG insuficient en dones amb DMG (48.1%) i d'IPG excessiu en dones amb DMP (50.7%). En dones amb DMG, els predictors d'IPG segons IOM van incloure factors comuns a la població general i un factor específic per DMG com és el temps de seguiment (OR per IPG insuficient 1.027 per setmana, IC 95% 1.010-1.043; OR per IPG excessiu 0.970, IC 95% 0.950-0.991). El IPG segons IOM es va associar amb resultats materns (malaltia hipertensiva de l'embaràs (EHE), preeclàmpsia (límit) i cesària) i fetals (nadó gran per l'edat gestacional (RN GEG), macrosomia i nadó petit per l'edat gestacional (RN PEG)). Excepte per RN PEG, el IPG excessiu es va associar amb risc més alt i el IPG insuficient amb risc més baix. Les fraccions atribuibles poblacionals (FAPs) i fraccions prevenibles poblacionals (FPPs) van ser moderades. En dones amb DMP, els predictors d'IPG segons IOM van incloure factors comuns a la població general i específics de DM com tipus de DM (OR de DM1 per IPG excessiu 3.093, IC 95% 1.325-7.222), dosi d'insulina en tercer trimestre (OR per IPG excessiu 2.551 per UI, IC 95% 1.292-5.036), temps de seguiment (OR per IPG insuficient 0.894 per setmana, IC 95% 0.837-0.955) i canvi en HbA1c (OR per IPG excessiu 0.768 per 1%, IC 95 % 0.611-0.966). El IPG segons IOM es va associar amb resultats materns i fetals. El IPG excessiu es va associar amb major risc de EHE, cesària, RN GEG i macrosomia, mentre que per PEG i destret respiratori l'augment de risc es va associar amb IPG insuficient. Les FAPs i FPPs van ser moderades-grans. CONCLUSIONS: En dones amb DMG i DMP, és freqüent que el IPG segons IOM sigui inadequat, a costa d'IPG insuficient en dones amb DMG i d'IPG excessiu en dones amb DMP. Entre les variables associades a IPG segons IOM hi ha variables que són predictors coneguts, comuns amb la població general i altres específiques de diabetis. La durada del seguiment durant l'embaràs és un predictor positiu de IPG insuficient en dones amb DMG i negatiu en dones amb DMP. A més, en dones amb DMP, el tipus de DM, el canvi d'HbA1c durant l'embaràs i la dosi d'insulina en el tercer trimestre, són variables predictores d'IPG excessiu. Sent els resultats globals de l'embaràs satisfactoris en dones amb DMG i bastant satisfactoris en dones amb DMP, el IPG excessiu s'associa a resultats desfavorables en els dos grups, mentre que el IPG insuficient s'associa a resultats favorables en dones amb DMG i mixtos en dones amb DMP. Les FAPs i FPPs d'IPG inadequat segons IOM són més altes en dones amb DMP.
La atención endocrinológica a las mujeres con diabetes pregestacional (DMP) y gestacional (DMG) se centra habitualmente en conseguir un control glucémico lo más normal posible, prestándose menos atención a otras variables como el incremento ponderal gestacional (IPG), definido en 2009 por el Institute of Medicine (IOM) como adecuado, excesivo o insuficiente según los resultados gestacionales asociados en población general. OBJETIVOS: Evaluar la distribución de IPG según IOM 2009 en mujeres con DMG y DMP, las variables clínicas predictoras del mismo (objetivo principal) y su asociación con los resultados de la gestación (objetivo secundario). METODOLOGÍA: Análisis retrospectivo de datos recogidos sistemáticamente en mujeres con DMG y DMP antendidas en la Clínica de Enfermedades Endocrinológicas y Gestación del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. RESULTADOS: En mujeres con DMG y DMP el IPG según IOM fue frecuentemente inadecuado, a expensas de IPG insuficiente en mujeres con DMG (48.1%) y de IPG excesivo en mujeres con DMP (50.7%). En mujeres con DMG, los predictores de IPG según IOM incluyeron factores comunes a la población general y un factor específico para DMG como es el tiempo de seguimiento (OR para IPG insuficiente 1.027 por semana, IC 95% 1.010-1.043; OR para IPG excesivo 0.970, IC 95% 0.950-0.991). El IPG según IOM se asoció con resultados maternos (enfermedad hipertensiva del embarazo (EHE), preeclampsia (límite) y cesárea) y fetales (recién nacido grande para la edad gestacional (RN GEG), macrosomía y recién nacido pequeño para la edad gestacional (RN PEG)). Excepto para RN PEG, el IPG excesivo se asoció con riesgo más alto y el IPG insuficiente con riesgo más bajo. Las population attributable fractions (PAFs) y population preventable fractions (PPFs) fueron moderadas. En mujeres con DMP, los predictores de IPG según IOM incluyeron factores comunes a la población general y específicos de DM como tipo de DM (OR de DM1 para IPG excesivo 3.093, IC 95% 1.325-7.222), dosis de insulina en tercer trimestre (OR para IPG excesivo 2.551 por UI, IC 95%1.292-5.036), tiempo de seguimiento (OR para IPG insuficiente 0.894 por semana, IC 95% 0.837-0.955) y cambio en HbA1c (OR para IPG excesivo 0.768 por 1%, IC 95% 0.611-0.966). El IPG según IOM se asoció con resultados maternos y fetales. El IPG excesivo se asoció con mayor riesgo de EHE, cesárea, RN GEG y macrosomía, mientras que para PEG y distrés respiratorio el aumento de riesgo se asoció con IPG insuficiente. Las PAFs y PPFs fueron moderadas-grandes. CONCLUSIONES: En mujeres con DMG y DMP, es frecuente que el IPG según IOM sea inadecuado, a expensas de IPG insuficiente en mujeres con DMG y de IPG excesivo en mujeres con DMP. Entre las variables asociadas a IPG según IOM hay variables que son predictores conocidos, comunes con la población general y otras específicas de diabetes. La duración del seguimiento durante el embarazo es un predictor positivo de IPG insuficiente en mujeres con DMG y negativo en mujeres con DMP. Además, en mujeres con DMP, el tipo de DM, el cambio de HbA1c durante el embarazo y la dosis de insulina en el tercer trimestre, son variables predictoras de IPG excesivo. Siendo los resultados globales del embarazo satisfactorios en mujeres con DMG y bastante satisfactorios en mujeres con DMP, el IPG excesivo se asocia a resultados desfavorables en ambos grupos, mientras que el IPG insuficiente se asocia a resultados favorables en mujeres con DMG y mixtos en mujeres con DMP. Las PAFs y PPFs del IPG inadecuado según IOM son más altas en mujeres con DMP.
Endocrinological care for women with pre-pregnancy diabetes (PDM) and gestational diabetes (GDM) is usually focused on achieving a glycemic control as normal as possible, and less attention is paid to other variables such as gestational weight gain (GWG), defined in 2009 by the Institute of Medicine (IOM) as adequate, excessive or insufficient according to the associated pregnancy outcomes in the general population. OBJECTIVES: To assess the distribution of GWG according to IOM 2009 in women with GDM and PDM, its predictive clinical variables (primary objective) and its association with pregnancy outcomes (secondary objective). METHODOLOGY: Retrospective analysis of data collected systematically in women with GDM and PDM attended at the Clinic for Endocrinological Diseases and Pregnancy of the Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. RESULTS: In women with GDM and PDM, GWG according to IOM was frequently inadequate, at the expense of insufficient GWG in women with GDM (48.1%) and excessive GWG in women with PDM (50.7%). In women with GDM, the predictors of GWG according to IOM included factors common to the general population and a GDM-specific factor such as length of follow-up (OR for insufficient GWG 1.027 per week, 95% CI 1.010-1.043; OR for excessive GWG 0.970, 95% CI 0.950-0.991). GWG according to IOM was associated with maternal (pregnancy-induced hypertension (PIH), preeclampsia (borderline) and cesarean section) and fetal outcomes (large-for-gestational-age newborn (LGA), macrosomia and small-for-gestational age newborn (SGA)). Except for SGA, excessive GWG was associated with higher risk and insufficient GWG with lower risk. The population attributable fractions (PAFs) and population preventable fractions (PPFs) were moderate. In women with PDM, the predictors of GWG according to IOM included factors common to the general population and PDM-specific factors such as type of DM (OR of Type 1 DM for excessive GWG 3.093, 95% CI 1.325-7.222), insulin dose in the third trimester (OR for excessive GWG 2.551 per 1 IU, 95% CI 1.292-5.036), length of follow-up (OR for insufficient GWG 0.894 per week, 95% CI 0.837-0.955) and change of HbA1c (OR for excessive GWG 0.768 per 1%, 95% CI 0.611-0.966). GWG according to IOM was associated with both maternal and fetal outcomes. For PIH, cesarean section, LGA and macrosomia, excessive GWG was associated with increased risk, while for SGA and respiratory distress the increased risk was associated with insufficient GWG. The PAFs and PPFs were moderate-large. CONCLUSIONS: In women with GDM and PDM, GWG according to IOM is frequently inadequate, at the expense of insufficient GWG in women with GDM and excessive GWG in women with PDM. Among the variables associated with GWG according to IOM, there are variables that are well-known predictors, common to the general population and others, which are diabetes-specific. The length of follow-up during pregnancy is a positive predictor of insufficient GWG in women with GDM and a negative one in women with PDM. Furthermore, in women with PDM, type of DM , change of HbA1c during pregnancy and insulin dose in the third trimester are predictive variables for excessive GWG. With overall pregnancy outcomes being satisfactory in women with GDM and quite satisfactory in women with PDM, excessive GWG is associated with unfavorable results in both groups, while insufficient GWG is associated with favorable results in women with GDM and mixed ones in women with PDM. The PAFs and PPFs of inadequate GWG according to IOM are higher in women with PDM.

Evaluation of fetal brain and cardiac Doppler parameters improves the identification of term, SGA fetuses with normal UA Doppler at risk of adverse perinatal outcome and abnormal neurobehavioral performance.

SPECIFIC HYPOTHESIS:

1. Cerebral blood perfusion is increased in SGA fetuses with normal umbilical artery Doppler as compared with normally grown fetuses.

2. Increased cerebral blood perfusion is earlier detected by means of the fractional moving blood volume using power Doppler ultrasound than by spectral Doppler indices.

3. Incorporation of fetal cardiac Doppler parameters might improve the identification of SGA fetuses with late-onset growth restriction.

4. Combination of power and spectral brain Doppler indices could improve the prediction of emergency cesarean section for intrapartum fetal distress after labor induction in term, SGA fetuses.

5. Abnormal cerebral blood perfusion discriminates SGA fetuses at risk of abnormal neurobehavioral performance with a better sensitivity than spectral Doppler indices.

To evaluate the contribution of fetal brain and cardiac Doppler parameters in identifying SGA fetuses with late-onset intrauterine growth restriction at risk of emergency cesarean section for intrapartum fetal distress and abnormal neonatal neurobehavioral performance.

SPECIFIC OBJECTIVES:

1. To establish normal reference intervals of fetal regional brain blood perfusion using power Doppler ultrasound as measured by FMBV.

2. To construct normal reference ranges of left modified myocardial performance index in near-term fetuses.

3. To compare the temporal sequence of fetal brain hemodynamic changes in near-term SGA fetuses, as measured by spectral-Doppler indices or by FMBV.

4. To evaluate the changes in myocardial performance index, aortic isthmus and ductus venosus in term, SGA fetuses with normal umbilical artery Doppler.
5. To explore whether a combination of brain Doppler parameters could improve the prediction of emergency cesarean section for fetal distress and neonatal acidosis after labor induction in term SGA fetuses.

6. To evaluate changes in cerebral blood perfusion and middle cerebral artery Doppler in term SGA fetuses and to explore their association with neonatal neurobehavioral performance.

Introducción: La fecundación in vitro (FIV) se asocia a peores resultados maternos y perinatales, existiendo controversia sobre la causas. El advenimiento de nuevos estudios en el tema justifican la investigación de la seguridad de la FIV. El objetivo principal de esta tesis es evaluar los efectos de las técnicas de reproducción asistida sobre los resultados maternos y perinatales en pacientes sometidas a FIV autóloga (FIV AO) con transferencia de embriones en fresco (TEF) y congelados (TEC) y FIV con donación de ovocitos (FIV DO). Material y métodos: A fin de poder alcanzar el objetivo principal, esta tesis ha sido dividida en tres capítulos. Capítulo 1: Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo utilizando datos del Registro Nacional de Actividad en Reproducción Humana Asistida de España entre el año 2010 y 2015, analizando la edad gestacional parto y tasa de parto prematuro (PP) de dos poblaciones diferentes: FIV AO y FIV DO. Capítulo 2: Revisión sistemática y metanálisis de estudios que compararon los resultados maternos y perinatales de embarazos únicos obtenidos por FIV con TEF versus TEC. Las variables incluyeron: PP, bajo peso al nacer (BPN), muy bajo peso al nacer (MBPN), pequeño para la edad gestacional (PEG), grande para la edad gestacional (GEG), macrosomía, preeclampsia (PE), preeclampsia severa (PES), diabetes gestacional (DG), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (DPPNI), placenta previa, hemorragia postparto y ruptura prematura de membranas (RPM). Capítulo 3: Revisión sistemática y metanálisis de estudios que compararon los resultados maternos y perinatales de embarazos únicos obtenidos por FIV DO versus FIV AO. Las variables incluyeron síndrome hipertensivo del embarazo (SHE), hipertensión inducida por el embarazo (PIH), PE, PES, PP, PP temprano, BPN, MBPN, cesárea, DG, RPM, placenta previa, DPPNI, y hemorragia postparto. Resultados: Capítulo 1: Se analizaron 41022 FIV AO (28754 TEF y 12268 TEC) observándose una mayor proporción de PP en TEF comparado con el grupo TEC (P .01). En el grupo de FIV DO, con un total de 19941 casos (12394 TEF y 7547 TEC) no se observaron diferencias en cuanto al parto prematuro en ninguno de los grupos al comparar TEF versus TEC. Capítulo 2: 35 estudios se incluyeron en el análisis. TEC se asoció con un riesgo menor para PP (RR 0.89; IC95% 0.82, 0.97), BPN (RR 0.73; IC95% 0.69, 0.78), MBPN (RR 0.63; IC95% 0.60, 0.66), PEG (RR 0.63; IC95% 0.60, 0.66); y un riesgo mayor para GEG (RR 1.53; IC95% 1.48, 1.58), macrosomía (RR 1.72; IC95% 1.65, 1.78), PE (RR 1.20; IC95% 1.06, 1.35) y PES (RR 1.96; IC95% 1.33, 2.88). No hubo diferencias estadísticamente significativas para el riesgo de DG y RPM. Capítulo 3: 23 estudios fueron incluidos en el análisis. FIV DO se asocia con un riesgo mayor de SHE (OR 2.63, 2.17-3.18), PE (OR 2.64; 2.29-3.04), PES (OR 3.22; 2.30-4.49), PP (OR 1.57; 1.33-1.86), BPN (OR 1.25, 1.20-1.30). No hubo diferencias estadísticamente significativas en cuanto al riesgo de PP ni BPN luego de ajustar por PE. Conclusiones: Los embarazos obtenidos por FIV AO con TEC presentan un menor riesgo de PP y BPN comparado con FIV AO con TEF. Los embarazos obtenidos por FIV AO con TEC presentan mayor riesgo de SHE y PE comparado con FIV AO con TEF. Los embarazos obtenidos por FIV DO presentan mayor riesgo de PP, BPN y SHE y PE comparado con FIV AO.
Introduction: In vitro fertilization (IVF) is associated with adverse maternal and perinatal outcomes and there is controversy about the causes. The publication of new studies on the subject justify the investigation of the safety of IVF. The main objective of this thesis is to evaluate the effects of assisted reproduction techniques on maternal and perinatal outcomes in patients undergoing autologous IVF (IVF AO) with fresh embryo transfer (ET) and frozen embryo transfer (FET); and IVF with oocyte donation (IVF OD). Methods: In order to achieve the main objective, this thesis has been divided into three chapters. Chapter 1: A retrospective cohort study was conducted using data from the National Registry of Activity in Assisted Human Reproduction of Spain between 2010 to 2015, analyzing the gestational age at delivery and the preterm birth (PB) rate of two different populations: IVF AO and IVF OD. Chapter 2: Systematic review and meta-analysis of studies comparing maternal and perinatal outcomes of singleton pregnancies after IVF with fresh ET versus FET. Outcomes included PB, low birth weight (LBW), very low birth weight (VLBW), small for gestational age (SGA), large for gestational age (LGA), macrosomia, preeclampsia (PE), severe PE, gestational diabetes (GD), placental abruption, placenta previa, postpartum hemorrhage and premature rupture of membranes (PROM). Chapter 3: Systematic review and meta-analysis of studies comparing maternal and perinatal outcomes of singleton pregnancies obtained by IVF OD versus IVF AO. Outcomes included hypertensive disorders of pregnancy (HDP), PE, PES, pregnancy induced hypertension (PIH), PB, early PB, LBW, VLBW, cesarean section, GD, PROM, placenta previa, placental abruption, and postpartum hemorrhage. Results: Chapter 1: 41022 IVF AO cases (28754 fresh ET and 12268 FET) were analyzed, with a higher proportion of PB in fresh ET group compared to FET group (P .01). In the IVF OD group, with a total of 19941 cases (12394 fresh ET and 7547 FET), no differences were observed between fresh ET and FET. Chapter 2: 35 studies were included in the analysis. FET was associated with a lower risk of PB (RR 0.89, 95%CI 0.82, 0.97), LBW (RR 0.73, 95%CI 0.69, 0.78), VLBW (RR 0.63, 95%CI 0.60, 0.66) and SGA (RR 0.63, 95%CI 0.60, 0.66); and a higher risk of LGA (RR 1.53; 95%CI 1.48, 1.58), macrosomía (RR 1.72; 95%CI 1.65, 1.78), PE (RR 1.20, 95%CI 1.06, 1.35) and severe PE (RR 1.96, 95%CI 1.33, 2.88). There were no statistically significant differences for the risk of GD and PROM. Chapter 3: 23 studies were included. IVF-OD is associated with a higher risk of hypertensive disorders in pregnancy (OR 2.63, 2.17-3.18), preeclampsia (OR 2.64; 2.29-3.04), severe preeclampsia (OR 3.22; 2.30-4.49), pregnancy induced hypertension (OR 2.16; 1.79-2.62), preterm birth (OR 1.57; 1.33-1.86), low birth weight (OR 1.25, 1.20-1.30). There was no significant difference in the risk of preterm birth or low birth weight when adjusted for preeclampsia.. Conclusions: Pregnancies after IVF AO and FET have a lower risk of PB and LBW compared to IVF AO and fresh ET. Pregnancies after IVF AO and FET have a higher risk of PE compared with IVF AO and fresh ET. Pregnancies after IVF OD have a higher risk of PB, LBW and HDP and PE compared to IVF AO.

L’embaràs és un període de màxima vulnerabilitat per la influència de múltiples factors de risc ela quals poden ser l'origen de múltiples problemes del desenvolupament, malalties i patologies al llarg de la vida de l’individu. S’han descrit múltiples factors de risc relacionats amb el neurodesenvolupament del nen. Dos d’ells són l'estat nutricional matern i l'exposició prenatal als tòxics. L’objectiu principal d’aquesta tesi és investigar els factors de risc prenatals i perinatals (concretament els nivells d’homocisteïna preconcepcional i l’exposició al fum del tabac) implicats en el desenvolupament neuropsicològic del nen. A més, també ens plantejàvem estudiar la influència dels factors de risc ambientals en el diagnòstic de TDAH, així com analitzar la validesa del Conners 3 AI i de les escales específiques del CBCL/6-18 i del YSR711-18 per a la detecció d'aquest trastorn. Per tal de donar resposta a els objectius plantejats en aquesta tesi, s’han tingut en compte els resultats obtinguts de tres estudis diferents: l’estudi PreC i l’estudi NutCir (ambdós estudis de cohort amb un disseny longitudinal prospectiu) i l’estudi EPINED (estudi transversal de doble fase). Dels resultats obtinguts de la investigació, podem concloure que En conclusió, aquesta tesi ens aporta evidència sobre la importància del període pre- i perinatal en el neurodesenvolupament del nen a llarg termini. Concretament, els resultats ens han permès corroborar que l’estat nutricional de la mare previ a la concepció i l’exposició prenatal al fum del tabac són factors de risc de problemes en el neurodesenvolupament a llarg termini.
El embarazo es un período de máxima vulnerabilidad por la influencia de múltiples factores de riesgo los cuales pueden ser el origen de múltiples problemas del desarrollo, enfermedades y patologías a lo largo de la vida del individuo. Se han descrito múltiples factores de riesgo relacionados con el neurodesarrollo del niño. Dos de ellos son el estado nutricional materno y la exposición prenatal a los tóxicos. El objetivo principal de esta tesis es investigar los factores de riesgo prenatales y perinatales (concretamente los niveles de homocisteína preconcepcional y la exposición al humo del tabaco) implicados en el desarrollo neuropsicológico del niño. Además, también nos planteamos estudiar la influencia de los factores de riesgo ambientales en el diagnóstico de TDAH, así como analizar la validez del Conners 3 AI y de las escalas específicas del CBCL / 6-18 y del YSR711-18 para la detección de este trastorno. Para dar respuesta a los objetivos planteados en esta tesis, se han tenido en cuenta los resultados obtenidos de tres estudios diferentes: el estudio PreC y el estudio NutCir (ambos son estudios de cohorte con un diseño longitudinal prospectivo) y el estudio EPINED (estudio transversal de doble fase). De los resultados obtenidos podemos concluir el período prenatal es un período de gran importancia para el neurodesarrollo del niño a largo plazo. Concretamente, los resultados nos han permitido corroborar que el estado nutricional de la madre previo a la concepción y la exposición prenatal al humo del tabaco son factores de riesgo de problemas en el neurodesarrollo a largo plazo.
Pregnancy is a period of maximum vulnerability due to the influence of multiple risk factors which can originate multiple developmental problems, diseases and pathologies throughout the life of person. Multiple risk factors related to child neurodevelopment have been described. Two of them are maternal nutritional status and prenatal smoke exposure. The main objective of this thesis is to investigate the prenatal and perinatal risk factors (specifically the levels of preconceptional homocysteine and prenatal smoke exposure) involved in the neuropsychological development of the child. In addition, we also want to study the influence of environmental risk factors on the diagnosis of ADHD, as well as analyze the validity of Conners 3 AI and the specific scales of CBCL / 6-18 and YSR711-18 for the ADHD screening. In order to highlight the aim of this thesis, we considered the results obtained from three different studies: the PreC study, the NutCir study (both are birth cohort studies with a prospective longitudinal design) and the EPINED study (double-phase cross-sectional study). From the results obtained we can conclude that the prenatal period is a period of great importance for the neurodevelopment of the child in the long term. Specifically, the results have allowed us to corroborate that the nutritional status of the mother prior to conception and prenatal smoke exposure are risk factors for neurodevelopmental problems in the long term.

This Ph.D. Thesis is structured on two projects aiming to improve the intrauterine growth restriction (IUGR) perinatal survival and brain development with new more accurate tools for continuous fetal monitoring and new prenatal therapies. The first project aims to test new implantable miniaturized pH and oxygen electrochemical sensors to be applicable in IUGR fetus. For this purpose, different animal models and species have been used. Data obtained from this project resulted in four articles published in international peer-reviewed journals. The second project aims to describe the structural brain and placental changes underlying IUGR and select and test potential effective strategies acting upon these specific targets in order to overcome IUGR effects and placental changes. This project have resulted in two articles, one of them has been published and the other one has been submitted, both in an international peer- reviewed journals. The articles of each project are the following: PROJECT 1: 1. Micro-needle implantable electrochemical oxygen sensor: ex-vivo and in-vivo studies 2020, Biosensors and Bioelectronics 2. In vivo Monitoring with micro-implantable hypoxia sensor based on tissue acidosis 2020, Talanta 3. Non-invasive monitoring of pH and oxygen using miniaturized electrochemical sensors in an animal model of acute hypoxia 2021, Journal of Translational Medicine 4. Miniaturized electrochemical sensors to monitor fetal hypoxia and acidosis in a pregnant sheep model 2021, Biomedicines PROJECT 2: 5. Structural Brain Changes during the Neonatal Period in a Rabbit Model of Intrauterine Growth Restriction 2021, Developmental neuroscience 6. Docosahexaenoic acid and lactoferrin effects on the brain and placenta in a rabbit model of intrauterine growth restriction 2021, Developmental neuroscience. Submitted. The presentation of the Thesis is structured with a general introduction followed by the hypothesis and objectives. After that, the articles that take part of each project are inserted entirely. Following the articles, it will be a brief summary of the global results and subsequently a general discussion and conclusions will be exposed.

Most risk factors leading to cardiovascular disease are already present in childhood and the importance of early identification of pediatric cardiovascular risk factors is now well recognized. Hypertension in the child has been associated with substantial long-term health risks and considered an indication for lifestyle modifications. Current clinical guidelines contemplate screening for hypertension in children over 3 years of age, in order to provide strategies for promoting cardiovascular health, which can be integrated into comprehensive pediatric care. Interventions in the IUGR group could go from blood pressure monitoring before 3 years of age, recommending lack of exposure to other risk factors (secondary smoking, obesity), surveillance of catch-up growth or administration of hypotensors and specially, promoting exercise and physical activity. A recent randomized trial in a large cohort of children suggest that the inverse association of fetal growth with arterial wall thickness in childhood can be prevented by dietary ω-3 fatty acid supplementation over the first 5 years of life. IUGR is not listed among those conditions presumed to increase cardiovascular risk, in current guidelines. Considering IUGR affects 5-10% of all newborns, the findings of this study would affect thousands of children per year. Currently, there are no prenatal parameters described that may aid in selecting those fetuses with later hypertension and arterial remodeling that may benefit for early screening in infancy and other preventive measures or interventions. Both fetal and child cardiovascular evaluations have proven to be reliable techniques for describing changes in IUGR; cardiovascular dysfunction has been found subclinically and may have implications for cardiovascular risk in future life. The main aim of this work was to evaluate cardiovascular function parameters in IUGR fetuses as predictors of perinatal and postnatal cardiovascular outcome. In order to do this, we looked to validate the reproducibility of measurements and techniques not previously described in IUGR fetuses (studies 1 and 2), to evaluate whether fetal cardiovascular parameters could help us predict perinatal outcome (study 3) and finally to assess the value of fetal echocardiography for prediction of postnatal cardiovascular risk factors, specifically hypertension and arterial remodeling (study 4). This thesis confirms previous studies showing fetal cardiac dysfunction can be documented by fetal echocardiography; it validates different methods for evaluating cardiac function in the fetus and demonstrates the predictive value of these parameters for perinatal and postnatal cardiovascular outcome. Our first study demonstrates for the first time the validity of M-mode to assess longitudinal axis motion in IUGR. It further confirms previous research that IUGR fetuses have a significant decrease in longitudinal myocardial motion, as part of the fetal cardiovascular adaptation to placental insufficiency. In our second study, both TDI and 2D-derived strain analysis demonstrated to be feasible and reproducible to evaluate deformation parameters in the fetal heart. Our third study evaluated the independent and combined contribution of fetal cardiovascular parameters to the prediction of early-onset IUGR perinatal mortality. The study suggests an algorithm illustrating the chances of perinatal death against gestational age and DV, which might help clinical decisions in the management of early-onset IUGR fetuses. The fourth study provides, for the first time, evidence that fetal echocardiographic parameters are strongly associated to postnatal hypertension and arterial remodeling, which are recognized cardiovascular risk factors and surrogates for early-onset cardiovascular disease. It supports that a fetal cardiovascular score is strongly associated with the presence of postnatal hypertension and arterial remodeling at 6 months of age in IUGR. Echocardiographic parameters demonstrated a far better performance than perinatal factors and fetoplacental Doppler used for establishing the severity of IUGR.
Los fetos con restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) presentan remodelamiento cardiovascular el cual persiste en la infancia y se ha asociado a enfermedades cardiovasculares en el adulto. La hipertensión en la infancia se ha demostrado como un factor de riesgo cardiovascular para la enfermedad adulta. Un seguimiento estricto junto con intervenciones en la dieta se ha demostrado mejora la salud cardiovascular en estos niños, sin embargo no todas las restricciones del crecimiento tienen hipertensión en la infancia. El objetivo principal de esta tesis es definir los parámetros con mayor utilidad de la ecocardiografía fetal para predecir hipertensión y remodelamiento arterial en infantes de 6 meses de edad con restricción del crecimiento intrauterino. Para esto, se realizó un estudio de cohorte incluyendo fetos con RCIU y controles, seguidos desde vida prenatal hasta los 6 meses de edad. La evaluación prenatal consistió en una ecocardiografía funcional completa. A los 6 meses de edad estos niños fueron evaluados para hipertensión y remodelamiento arterial. Posteriormente se realizó la construcción de un score cardiovascular para determinar desde vida prenatal aquellos niños con mayor riesgo a presentar hipertensión en vida postnatal y que pudieran requerir vigilancia o intervenciones.

La atención del proceso reproductivo de la mujer ha experimentado en las últimas décadas un aumento de calidad, medida en indicadores de morbimortalidad. Igualmente, la evidencia científica en el desarrollo de la praxis obstétrica ha sido revisada por organismos nacionales e internacionales, cuestionando el Modelo Médico Hegemónico. Asimismo, se revisa la importancia del empoderamiento, autonomía y toma de decisiones de la mujer en la atención perinatal, teniendo en cuenta la naturaleza de la estructura relacional que se establece entre los profesionales sanitarios y la mujer, y su pareja, impulsando la humanización asistencial. Relacionado con ello, la orientación en valores de los agentes de salud adquirida mediante el proceso de socialización laboral y formación académica, nos permite el análisis de las actitudes de los profesionales en el ámbito laboral, así como las emociones y percepciones que emergen en la mujer y pareja.
The reproductive process’ woman has experienced an increase of quality, taking into account morbidity and mortality indicators. Likewise, the scientific evidence about obstetric cares provided have been reviewed by both international and National Institutions, questioning the Hegemonic Medical Model and fostering humanizing cares. Likewise, it will be revised the empowerment, Autonomy and woman’s take decisions in the perinatal process, taking into consideration the relationship that is set by health team, woman and her partner. Besides, the professionals’ values acquired during labour socialization process and Academic training. All of them allow us to analyze not only the professional’s attitude in the laboral field but also the emotions and perceptions from women and her partner.