Littérature scientifique sur le sujet « Salute perinatale »

Con la presente esperienza preliminare si è cercato di verificare se l'introduzione dello screening della salute mentale all'interno dell'attività di routine del reparto di Ostetricia Ostetricia degli Spedali Civili di Brescia si riveli efficace ad intercettare il disagio psicologico delle donne ricoverate con patologia ostetrica e prevenire esiti psicopatologici, al fine di garantire supporto adeguato a tutte le donne che ne manifestino il bisogno. Sono state intercettate, nell'arco di 6 mesi nel 2019, 91 donne, 87 delle quali hanno aderito allo screening. È stata messa a punto la seguente Procedura Operativa: individuazione delle pazienti con gravidanza patologica che rispondano ai criteri di inclusione del campione; presentazione del Servizio di Psicologia dell'Area Ostetrica e consegna della brochure informativa con i riferimenti e i con-tatti della Psicologa Strutturata; compilazione del consenso informato; compilazione della scheda anamnestica; primo livello di screening della salute mentale attraverso il Questionario auto-somministrato General Health Questionnaire GHQ-12. Nel caso di esito positivo per il secondo livello di assessment è stato proposto un colloquio clinico di approfondimento, la somministrazione dei test Patient Health Questionnaire-9 (PHQ-9) e General Anxiety Disor-der-7 (GAD-7) e la Scheda dei Fattori di Rischio (PDPI modificato). Nel caso di esito negati-vo è stata comunque garantita la possibilità di un colloquio clinico su richiesta, infine viene presentato un caso clinico emblematico dell'opportunità offerta dallo screening della salute psi-cologica perinatale ospedaliero di intercettare precocemente il disagio della donna e di favorire l'accesso alle cure psicologiche.

Secondo la teoria dell'attaccamento una funzione principale dell'essere genitori č fornire una "base sicura", cioč una particolare atmosfera di sicurezza e di fiducia all'interno della relazione con la figura di attaccamento. Questa necessitŕ si manifesta anche nella vita di coppia, in particolare durante la gravidanza e nel periodo successivo alla nascita di un figlio. Per studiare l'influenza di alcuni aspetti psicologici e comportamentali nelle madri e nei padri durante il periodo perinatale, gli autori hanno studiato un campione di 40 coppie valutate dal secondo trimestre di gravidanza al primo trimestre dopo il parto. In quattro occasioni a tutti i soggetti sono stati somministrati quattro questionari: il CES-D, il Symptom Questionnaire, l'Illness Behaviour Questionnaire e il Perinatal Couple Questionnaire. L'analisi statistica ha evidenziato che in questo periodo i padri manifestano alterazioni emotive con oscillazioni che sono correlate con la sofferenza materna. I padri le cui compagne hanno sofferto di disturbi affettivi durante il post-partum sono risultati piů depressi, ansiosi e irritabili, tendono a manifestare la loro sofferenza sotto forma di sintomatologia somatica e ad essere preoccupati per la propria salute e per il ruolo paterno. Gli interventi psicologici sui disturbi affettivi nel periodo perinatale dovrebbero perciň riguardare non solo la madre, ma entrambi i genitori. Nelle situazioni maggiormente a rischio, un aiuto psicoterapeutico finalizzato a ridurre la sintomatologia depressiva e ansiosa, le preoccupazioni ipocondriache e le difficoltŕ genitoriali puň favorire una migliore relazione di attaccamento non solo nei confronti del bambino, ma anche del proprio partner.

Il presente elaborato si pone l'obiettivo di offrire un quadro generale sulla ses-sualità durante il periodo perinatale (dalla gestazione ai primi anni di vita del bambino). I cambiamenti fisici e psicologici associati a gravidanza, parto e post-parto possono influenzare sia la vita sessuale della donna, che la salute sessuale della coppia. È indispensabile approfondire questi temi che sono spesso trascurati, considerati disgiuntamente e ancora circondati da troppi tabù e pregiudizi. Questo articolo passa in rassegna gli studi esistenti che trattano queste tematiche per offri-re una panoramica generale e approfondire e discuterne i limiti per considerazioni a più ampio raggio. La letteratura evidenzia un declino nelle funzioni sessuali du-rante la gravidanza, che continua poi ad esperire nel periodo post-parto. Questo contributo si conclude mettendo in luce i servizi che bisognerebbe incrementare per risolvere la situazione attuale contaminata da disinformazioni e falsi miti: corsi di aggiornamento per operatori sanitari, affinché si rompano in primis i tabù all'interno dello staff medico; corsi di accompagnamento alla nascita per coppie, per far sì che la madre si senta sostenuta, il padre sia informato e preparato, e che si sviluppi una comunicazione efficace tra i due prima della nascita del bambino; consulenze sessuali post-parto per le coppie che hanno difficoltà a riprendere l'intesa sessuale.

Le ricerche recenti documentano l'influenza dei fattori psicosociali sull'andamento della gravidanza e sulla salute materno-fetale. Il presente lavoro si propone di indagare l'eventuale relazione tra caratteristiche psicologiche e di contesto della gestante e andamento clinico del parto. Attraverso questionari di autovalutazione, applicati ad un campione di 114 gestanti italiane, nullipare e con gravidanza a basso rischio, sono state rilevate variabili psicologiche (ansia, depressione, alessitimia) e psicosociali (supporto sociale, legame parentale, aspetti intergenerazionali incluse caratteristiche del parto della madre della gestante), considerando anche la presenza di eventi stressanti e variabili relative alla gravidanza. L'ipotesi della ricerca riguarda la possibilitŕ che tali fattori possano influire sull'andamento clinico del parto valutato attraverso una griglia di rilevazione che permette di classificare il processo di parto in base agli eventi biologici e medico-assistenziali registrati nella cartella clinica ospedaliera. Lo studio ha previsto due fasi: a) rilevazione delle variabili materne al terzo trimestre di gravidanza; b) valutazione dell'andamento clinico del parto tramite dati della cartella clinica ospedaliera. I risultati di questo studio supportano l'ipotesi che gli aspetti della struttura psichica materna possano influire sull'andamento clinico del parto: maggiori punteggi alla scala di rilevazione della depressione e dell'alessitimia si associano rispettivamente a travaglio piů lungo e parto operativo. Ansia e depressione si associano inoltre ad un aumento eccessivo di peso durante la gravidanza. Infine sembra emergere un ruolo significativo degli aspetti intergenerazionali: il parto operativo risulta associato alla presenza di complicazioni del parto della madre della gestante. L'interpretazione di questi risultati invita alla prudenza, considerata la ridotta estensione del campione e la complessitŕ delle variabili in gioco, tuttavia lo studio offre spunti di riflessione sulla psicosomatica del parto e sottolinea l'importanza delle variabili psicosociali nell'ambito dell'assistenza perinatale.

Italy was one of the first industrialized countries to implement a program of routine vaccination against hepatitis B virus (HBV) infection. However, currently, no HBV vaccine is administered at birth if the screened mother is HBsAg negative, whilst babies born to HBsAg positive mothers are given vaccine and hepatitis B immunoglobulin, within 12–24 post-delivery hours. A single center retrospective analysis of policies and practices to prevent mother-to-child transmission of HBV was carried out, to evaluate their adherence to HBV care guidelines. Paired maternal-infant medical records for consecutive live births, between January 2015 and December 2019, were reviewed at the AOU Città della Salute e Scienza di Torino, where a total of 235/35,506 babies (0.7%) were born to HBsAg positive mothers. Markers of active viral replication, i.e., HBV DNA level and/or HBeAg, were reported in only 66/235 (28%) of the mothers’ medical records. All newborns had immunoprophylaxis at birth: 61% at <12 h, 31% between 12 and 24 h, 7% between 24 and 36 h and 1% at >36 h. In 2019, two cases of vertical HBV transmission occurred, despite timely immunoprophylaxis, as their mothers’ viral load was detected too late for antiviral prophylaxis. Missed early identification of pregnant women with high viremia levels or late vaccinations may contribute to perinatal HBV infection. Immunoprophylaxis should be given to babies born to HBsAg positive mothers at the latest within 12 h. In Italy, policies aimed at achieving the WHO 2030 goal of eliminating viral hepatitis should be further implemented.

Abstract Background The prevention of perinatal Hepatitis B virus (HBV) is crucial to reach the WHO's challenge to eliminate viral hepatitis as public health threat by 2030. After diagnosing 2 infants infected by vertical transmission, a retrospective analysis of policies and practices to prevent HBV congenital infection was conducted to assess any potential risk. Methods Paired maternal-infant medical records between 2017 and 2019 were reviewed at A.O.U Città della Salute e Scienza di Torino, the italian hospital with the highest number of deliveries. Data included maternal HBSAg and coinfection (HIV, HCV) status and the administration of prophylaxis in newborns at risk. Other serologic markers of HBV maternal infection were not available. Results 132 (0,6%) newborns from HBsAg positive mothers were identified between 2017-2019 among 21143 newborns. In this group pre-natal HBSAg status was known in 127 (96,2%), the remaining were tested during the hospitalization. Regarding maternal coinfection 130 (98%) were tested for HIV (1 positive), only 60 (45.1%) for HCV (all negative). All newborns received immunoprophylaxis consisting in the administration of vaccination and immunoglobulin: 119 (89%) within 24 hours (63% within 12 hours), 12 (9%) between 24-36 hours and 2 (1,6%) after 36 hours. The 2 cases of vertical transmission, even if correctly vaccinated, show a vaccination failure of 1,5%. Conclusions Although most of the mothers were tested for HBSAg status and all newborns were given immunoprophylaxis, vaccination failure seems to explain the 2 cases of vertical transmission. Since the lack in early maternal serologic screening and the late vaccination time could increase the risk of HBV infection, to achieve WHO goal we suggest to implement a multidisciplinary pathway to identify HBV positive mothers, to treat in case of high viral load, to provide a timely immunoprophylaxis considering a early vaccination and to set up a structured postnatal serologic check for newborns at risk. Key messages Vaccination failure must be considered in the service organization, a structured postnatal serologic check for all newborns at risk should be implemented to detect potential vaccination failure. A multidisciplinary pathway to identify HBV positive mothers, with a full serological markers set, should be implemented to give a correct maternal therapy and newborn prophylaxis.

Le popolazioni migranti presentano uno stato di salute carente con esiti peggiori rispetto alla popolazione generale. Vulnerabilità e diseguaglianza sono esacerbate nei migranti irregolari, i più invisibili ai sistemi sanitari. Questa sfida di salute pubblica necessita di azione per la copertura sanitaria universale e l'equità del sistema sanitario. Obiettivi: Stimare i bisogni di salute nei migranti irregolari nelle aree di salute materna & perinatale e di COVID-19; Testare metodologie di monitoraggio e valutazione sistematici. Metodi: Questa ricerca si basa su tre studi retrospettivi (coorte e trasversali ) con fonti complementari per cogliere la complessità degli esiti di salute e dell’accesso alle cure nei migranti irregolari: i flussi sanitari amministrativi nazionali/regionali, i sistemi d’informazione delle strutture sanitarie del terzo settore, e le inchieste presso un campione di strutture sanitarie. Coorte: I migranti irregolari che hanno avuto accesso a: (i) percorso nascita tramite Servizio Sanitario Nazionale/Regionale nella Regione Lombardia (Italia) dal 2016 al 2020; (ii) cure sanitarie attraverso una struttura del terzo settore a Milano (Italia) dal 24 febbraio al 24 maggio 2020; (iii) cure sanitarie tramite strutture selezionate in Svizzera (Regione di Ginevra), Stati Uniti (Città di Baltimora), Italia (Regione Lombardia), e Francia (Regione di Paris) da febbraio a maggio 2021. Risultati: (i) Lo studio sulla salute materno-perinatale ha incluso 1595 donne migranti irregolari e i loro neonati. Il 57.37% delle donne ha avuto ≥4 visite ostetriche, 68.21% la prima entro la 12a settimana di gravidanza, 63.45% ≥2 ecografie di cui la prima entro la 12a sett. di gravidanza, e 6.21% esami di laboratorio completi. I parti cesarei totali sono stati il 26.89%, le rianimazioni neonatali in urgenza per asfissia alla nascita il 2.63%, l’allattamento materno entro 2 ore dalla nascita il 49.03%. L’80.56% delle gravidanze ha avuto decorso fisiologico ma 2.26% emorragia grave (>1000ml). Il 4.76% dei feti ha riportato difetto di accrescimento, 9.28% dei neonati è nato pre-termine, 17.24% risultato piccolo per età gestazionale, 7.2% nato sotto-peso (<2.5Kg), 1.44% riportato un punteggio Apgar sfavorevole, e 3.07% malformazioni. (ii) Lo studio sulla malattia da COVID-19 ha incluso 272 migranti irregolari. I fattori di rischio sono risultati frequenti, tra cui ipertensione, immunodepressione, precedente contatto stretto con caso di COVID-19. I sintomi sono risultati peggiori rispetto a pazienti con altre patologie respiratorie. (iii) Lo studio sulla propensione alla vaccinazione contro COVID-19 ha incluso 812 migranti irregolari. Il 14.1% ha dichiarato precedente infezione da SARS-CoV-2, 29.5% fattori di rischio, 26.2% paura di sviluppare malattia grave. L’accessibilità percepita alla vaccinazione anti COVID-19 è risultata elevata (86.4%), ma la propensione a vaccinarsi scarsa (41.1%) in correlazione con età, co-morbidità, e opinioni positive sulla vaccinazione. Queste sono risultate migliori per la vaccinazione in generale (77.3%) rispetto alla vaccinazione anti COVID-19 (56.5%). Le fonti di informazione sono risultate prevalentemente i media tradizionali e sociali. Conclusioni: Gli esiti di salute e l’accesso alle cure nei migranti sono risultati carenti, indicando vulnerabilità e diseguaglianza rispetto alla popolazione generale. I fattori di rischio quali la fragilità socio-economica insieme alle barriere legali e linguistiche alle cure sanitarie necessitano interventi mirati: la promozione della salute a livello comunitario, la formazione del personale sanitario, la mediazione linguistico-culturale, e corsi di lingua funzionale. Inoltre, è necessario un sistema di monitoraggio continuo per raccogliere, integrare, e analizzare dati essenziali tramite i flussi sanitari amministrativi e le strutture del terzo settore, da complementare tramite inchieste per dati specifici.
Migrant populations experience poor health, and their outcomes tend to be poorer in comparison with the general population. Vulnerability and inequality are further exacerbated in undocumented migrants, as the most invisible to healthcare systems. This a public health challenge requiring tailored action towards universal health coverage and health system equity. Objectives: To estimate health needs among undocumented migrants in the areas of maternal & perinatal health and COVID-19; and to test a combination of methodologies for systematic monitoring and evaluation. Methods: This research is based on three retrospective studies (cohort and cross-sectional) using a combination of diverse and complementary data sources to reflect the complex nature of health outcomes and healthcare access in undocumented migrants, including: national/regional health management information systems, third sector healthcare provider health information systems, and surveys at selected healthcare facilities. Cohort: Undocumented migrants having accessed: (i) maternity healthcare through National/Regional Health Services in Lombardy Region (Italy) from 2016 to 2020; (ii) healthcare through a third sector healthcare providers in Milan (Italy) from February 24th to May 24th, 2020; (iii) healthcare through participating healthcare providers in Switzerland (Geneva Canton), USA (Baltimore City), Italy (Lombardy Region), and France (Paris Region) from February to May 2021. Results: (i) The study on maternal and perinatal health included 1595 undocumented migrant women and their neonates. 57.37% women had ≥4 antenatal visits, 68.21% the first one within 12 weeks of gestation, 63.45% at least two ultrasound tests including one within 12 weeks of gestation, and 6.21% complete laboratory tests. Total cesarean sections were 26.89%. Emergency neonatal resuscitation for birth asphyxia was conducted in 2.63% births, and 49.03% neonates initiated breastfeeding within 2 hours from birth. 80.56% pregnancies were physiological though severe hemorrhage (>1000ml) occurred in 2.26% women. Intra-uterine growth retardation affected 4.76% fetuses, 9.28% neonates were pre-term, 17.24% small for gestational age, 7.2% had a low weight at birth (<2.5Kg), 1.44% poor Apgar score, and 3.07% malformations. (ii) The study on COVID-19 illness included 272 undocumented migrants. Risk factors were frequent and included hypertension, immune depression, and prior close contact with COVID-19 cases. Presenting symptoms were worse, compared with patients with other respiratory conditions. (iii) The study on COVID-19 vaccination demand included 812 undocumented migrants. Overall, 14.1% of participants reported prior COVID-19 infection, 29.5% risk factors, and 26.2% fear of developing severe COVID-19 infection. Self-perceived accessibility of COVID-19 vaccination was high (86.4%), yet demand was low (41.1%) correlating with age, co-morbidity, and views on vaccination which were better for vaccination in general (77.3%) than vaccination against COVID-19 (56.5%) Participants mainly searched for information about vaccination in the traditional and social media. Conclusions: Health outcomes and healthcare access were poor in undocumented migrants. Socio-economic and health outcomes showed vulnerability and inequality in comparison to general population. Known risk factors including fragile socio-economic conditions along with legal and linguistic barriers to healthcare need to be addressed through tailored interventions including outreach health promotion focusing, healthcare provider training, cultural mediation, translation, and functional language learning. Furthermore, a systematic monitoring and evaluation system is needed to routinely collect, integrate, and analyze data on key indicators from both National/Regional Health Services in combination with ad hoc surveys for specific data outside routine information systems.

Introducció La comparació dels resultats perinatals en funció de si la transferència embrionària (TE) s’ha realitzat en fresc o congelat (TEC) és un aspecte de la medicina reproductiva que ha donat lloc a múltiples debats. La majoria d’experts afirmen que la TEC s’associa a millors resultats perinatals tals com menor risc de baix pes al naixement (BPN), part pre-terme o petit per edat gestacional (PEG). En termes generals, dues són les hipòtesis que s’han postulat per tal d’explicar les diferències observades entre els grups de TE fresc o TEC: teoria de l’hiperestrogenisme i teoria del “weak embryo”. Aquest estudi té com a finalitat determinar si els resultats perinatals es veuen afectats per la vitrificació i/o per l’hiperestimulació ovàrica controlada (HOC). Per assolir aquest objectiu, s’han analitzat dues poblacions: dones que utilitzen òvuls propis i que, per tant, en algun moment s’han sotmès a HOC per finalment aconseguir els embrions i dones que són receptores d’un programa d’ovodonació, per consegüent, no sotmeses a processos d’HOC. Material i mètodes S’ha dissenyat un estudi de cohorts retrospectives que inclou dones que realitzaren una Fecundació In Vitro (FIV) a Catalunya entre els anys 2008 i 2012, utilitzant òvuls autòlegs o de donació. Ambdues poblacions s’han classificat segons els tipus de TE portada a terme, TE en fresc o TEC, per tal d’avaluar les possibles diferències en els resultats perinatals entre els grups. Només s’han inclòs aquelles pacients que finalment van aconseguir una gestació única i amb resultat de part més enllà de la setmana 24 de gestació. La variable principal és pes al naixement (PN). Les variables secundaries són edat gestacional al naixement (EG), PEG, via del part i mortalitat perinatal. També s’han descrit les següents característiques basals: edat materna, anys d’esterilitat, origen de l’esperma i nombre total d’embrions transferits. Resultats A la cohort d’òvuls autòlegs, els nounats provinents de TE en fresc tenen un menor PN que els del grup de TEC; igualment s’ha observat que els primers tenen també un major risc de ser PEG. Per contra, al grup de receptores d’ovodonació, la mitjana de PN no presenta diferències entre grups i tampoc ho fa el risc de PEG. L’EG al naixement també presenta un patró similar en quant a resultats; major percentatge global d’infants nascuts pre-terme al grup de fresc que al de TEC de les dones que fan servir òvuls propis i no diferències a les receptores. La variable via del part mostra una major taxa de part instrumentat i cesàries al grup de TEC d’autòlegs i absència de diferències significatives a les receptores. Finalment, no s’han observat diferències estadísticament significatives en la mortalitat perinatal entre les cohorts, ni a les dones que utilitzen òvuls propis ni al grup de receptores d’ovodonació. Discussió i conclusions El fet d’utilitzar un programa d’ovodonació ha permès aïllar el possible efecte deleteri que la vitrificació i desvitrificació podrien tenir sobre els embrions, i en conseqüència sobre els resultats perinatals, de l’efecte hormonal que els cicles d’HOC tenen sobre l’endometri i la gestació resultant. El treball que es presenta suggereix que les diferències entre TE en fresc i TEC que ja s’havien descrit en estudis previs en quant a PN, EG i altres resultats perinatals, estan més relacionades amb l’efecte perjudicial que té la HOC sobre l’endometri que amb la selecció embrionària que es pogués produir durant els processos de vitrificació.
Introduction Several studies have been developed to compare perinatal outcomes after fresh embryo transfer (ET) and frozen-thawed ET (FET). Most of them have reported that FET is associated with improved perinatal outcomes, such as a lower risk of low birth weight (LBW), preterm birth and being small for gestational age (SGA). In general, two hypotheses have been suggested to explain these differences observed between groups: the hyperstimulation theory and the “weak embryo” theory. The aim of this study is to ascertain whether perinatal outcomes are affected by vitrification and/or by controlled ovarian hyperstimulation (COH). To achieve this goal, two populations have been analyzed: women using autologous eggs who were exposed to COH to obtain the embryos, and women who used donor eggs and did not undergo hyperstimulation processes. Material and methods A register-based cohort study which includes women undergoing In Vitro Fertilization (IVF) in Catalonia between 2008 and 2012, using autologous or donated eggs, is designed. Both populations are classified according to the type of ET performed, fresh ET versus FET, in order to examine possible differences in perinatal results. Only women who had a singleton pregnancy delivered from the 24th week onwards are included. The primary outcome is birthweight (BW). Secondary outcomes include gestational age at delivery, being SGA, mode of delivery and perinatal mortality. Baseline characteristics such as maternal age, years of infertility, sperm source, and number of transferred embryos are also described. Results In the autologous egg population, newborns from fresh ET group have lower BW than FET group; we also observe that the first aforementioned group have a higher risk of being SGA. In contrast, among egg donor recipients undergoing ET, mean BW do not differ between groups and neither does the risk of SGA. A similar pattern of results is found regarding to the gestational age at delivery; higher percentage of infants born pre-term in the fresh ET group than in the FET group of the autologous egg population and no differences in the egg donor recipients. The mode of delivery shows a higher rate of instrumental delivery and cesarean delivery in the FET group of the autologous and no differences in that outcome among the egg-recipient group. Finally, we observe no statistically significant differences in perinatal mortality between groups, either in the autologous egg population or in the recipient group. Discussion and Conclusions The fact of using an egg-donation program allowed us to isolate the possible detrimental effect of vitrification and devitrification on embryos, and consequently on the perinatal outcomes, from the hormonal effect that hyperstimulated cycles have on the endometrium. Our results suggest that previously reported differences in BW, gestational age at delivery, and other perinatal outcomes after fresh ET and FET are more likely to be related to the detrimental effects of hyperstimulation on the endometrium during COH than to the embryonic selection effect of the vitrification process.

El objetivo principal del estudio fue describir la evolución del proceso de duelo y la sintomatología depresiva a lo largo de un año después de haber sufrido una pérdida perinatal y estudiar qué factores se asocian a unos peores/mejores resultados a largo plazo. Se contactó con 125 mujeres que habían sufrido una pérdida perinatal y fueron atendidas en el Hospital de la Vall d’Hebron. Se establecieron dos grupos según el tipo de pérdida: interrupción médica del embarazo (IME) y muerte prenatal/postnatal. Se realizaron tres evaluaciones tras la pérdida: al mes, a los 6 meses y al año. Setenta mujeres participaron en el primer seguimiento, 46 en el segundo y 41 en el tercero. Se utilizaron tres instrumentos: la versión reducida de la Perinatal Grief Scale (PGS), que evalúa aspectos específicos del duelo perinatal; el Beck Depression Inventory (BDI) que valora sintomatología depresiva; y la Dyadic Adjustment Scale (DAS) que mide aspectos relativos a la satisfacción marital. Los principales resultados del estudio fueron la presencia de sintomatología propia del duelo (PGS) y depresiva (BDI), sobre todo en el primer tiempo tras la pérdida y la disminución progresiva de las puntuaciones en la escala de duelo a lo largo de los seguimientos. Se observó una asociación positiva entre las puntuaciones de las subescalas Dificultades de afrontamiento al mes y Desesperanza del primer tiempo y las puntuaciones totales de duelo a más largo plazo. No se observó una relación estadísticamente significativa entre los factores socioeconómicos, los antecedentes mentales previos, la satisfacción marital y las variables asistenciales respecto a las puntuaciones de la PGS y el BDI. Tampoco se encontró relación entre la historia obstétrica ni respecto a las semanas de gestación en que se produjo la pérdida y las respuestas estudiadas, a excepción de las semanas de gestación y las puntuaciones del BDI al mes. La asociación entre quedarse embarazada durante el estudio y la evolución en cuanto al duelo y la depresión no fue estadísticamente significativa, aunque el grupo de mujeres embarazadas mostró puntuaciones ligeramente más altas. Respecto al tipo de pérdida, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos considerados y las puntuaciones de las escalas de duelo y depresión, aunque el grupo de muertes pre/postnatales tenía una media de puntuaciones mayor en la PGS al mes y a los 6 meses, mientras que al año las puntuaciones diferían poco e incluso eran ligeramente más altas para el grupo de mujeres que habían hecho una interrupción. En este mismo grupo, el pronóstico de la malformación tampoco se asoció significativamente con la evolución del duelo y la sintomatología depresiva. La variable ver al hijo resultó ser un aspecto controvertido, pues en el grupo de mujeres que sufrieron una IME la media de puntuaciones en las escalas de duelo y depresión al año era mayor para las que habían decidido verlo. Algunos resultados del estudio apoyan los resultados obtenidos en otras investigaciones, tales como que el duelo perinatal sigue el mismo curso que otros duelos; no se observan diferencias significativas en función del tipo de pérdida; la mayoría de mujeres están satisfechas con la asistencia médica recibida y que un pobre ajuste marital está relacionado con puntuaciones más altas de duelo y sintomatología depresiva. Aspectos como ver al hijo, son susceptibles de ser estudiados en un futuro debido al impacto que provocan en la mujer y a los hallazgos encontrados. A modo de conclusión general se ha de destacar que el duelo perinatal es un constructo complejo, con múltiples variables implicadas, que comporta malestar significativo.
The main objective of the study was to describe the evolution of the grieving process and the depressive symptomatology over one year, after having suffered a perinatal loss and to determine factors associated with the best/worst long-term results. We contacted 125 women who had undergone a perinatal loss and who had been treated at the Hospital in Vall d’Hebron. Two groups were formed according to the type of loss: medical termination of pregnancy (MTP) and prenatal/postnatal death. Three assessments were carried out after the loss: at one month, 6 months and one year. Seventy women participated in the first follow-up, 46 in the second and 41 in the third. Three instruments were used: the short version of the Perinatal Grief Scale (PGS) which assesses specific aspects of perinatal bereavement; the Beck Depression Inventory (BDI) which assesses depressive symptomatology, and the Dyadic Adjustment Scale (DAS) which measures aspects of marital satisfaction. The main results of the study were the presence of symptoms that are characteristic of grief (PGS) and depression (BDI), especially in the first period after the loss, as well as a progressive reduction in scores on the grief scale over all three periods. A positive association between the subscale scores of Difficulties of coping at one month and Hopelessness during the first period, and the total scores of grief at a longer term was observed. No statistically significant relationship between socioeconomic factors, previous mental history, marital satisfaction and assistance variables regarding PGS scores and BDI was observed. Neither was a relationship with the obstetric history observed, nor one regarding the pregnancy week in which the loss occurred and the responses studied, except for one between the weeks of pregnancy and BDI scores at one month. The association between becoming pregnant during the study and evolution of the grieving and depression was not statistically significant, although the group of pregnant women showed slightly higher scores. Regarding the type of loss, no statistically significant differences between the two groups and the scores of the scales of grief and depression were observed, although the pre/postnatal death group had higher mean scores for PGS at one month and at six months, whereas the scores at one year differed little and were even slightly higher for the group of women who had terminated. In this group, the prognosis of the malformation was not significantly associated with the evolution of grieving and depressive symptomatology. The variable 'seeing the child' proved to be a controversial issue: the average scores for the group of women who had suffered an MTP on the scales of grief and depression at one year was higher for those who had decided to see it. Some results of the study support the results of other investigations, such as the finding that perinatal grief follows the same course as other grief; there are no significant differences in the type of loss; most women are satisfied with the medical care received and that a poor marital relationship is associated with higher scores of grief and depressive symptomatology. Aspects such as 'seeing the child' are likely to be studied in the future because of the impact they have on women and the findings. As a general conclusion is worth noting that perinatal grief is a complex construct, that involves multiple variables and which entails significant distress.

DE LA TESIS:

"Resultado perinatal y del neurodesarrollo en fetos con retraso de crecimiento intrauterino de instauración tardía"

TEXTO:

El retraso de crecimiento intrauterino es una de las patologías más graves del desarrollo fetal, asociándose con un incremento la mortalidad intrauterina, mortalidad perinatal y prematuridad, siendo un conocido factor de riesgo para el desarrollo de déficits neurológicos durante la infancia y la adolescencia. Se considera "pequeños" a todos los fetos con un peso por debajo del percentil 10 para su edad gestacional y sexo. Pero no todos los fetos "pequeños" son verdaderos retrasos de crecimiento. La búsqueda de variables clínicas que nos ayuden a diferenciar los fetos "pequeños normales" de los "retrasos de crecimiento intrauterino" (RCIU) ha sido uno de los focos más activos de investigación en medicina fetal durante los últimos 20 años.

El aumento de las resistencias vasculares placentarias, expresado por la elevación del índice de pulsatilidad de la arteria umbilical (AU), es el criterio diagnóstico más aceptado. La introducción del Doppler de la AU ha demostrado mejorar el resultado y reducir la mortalidad perinatal. Actualmente se asume que los fetos con un peso por debajo del percentil 10 y un aumento de las resistencias vasculares placentarias son RCIU, siendo los fetos con una resistencia vascular placentaria normal, fetos pequeños normales, a los que denominamos "pequeños para edad gestacional" (PEG).

Sin embargo, recientes publicaciones han puesto en duda el valor de la arteria umbilical para definir cuando un feto pequeño tiene bajo riesgo, encontrando que los fetos PEG también presentan resultado perinatal subóptimo, así como una mayor incidencia de un amplio espectro de alteraciones sutiles del desarrollo cerebral que se pueden expresar como alteraciones del comportamiento, desordenes neuromusculares, problemas en el aprendizaje y alteraciones de la conducta.

Los estudios incluidos en este proyecto son parte de una línea de investigación sobre la circulación cerebral de los fetos con retraso de crecimiento, y su capacidad de predicción de daños neurológicos.

El primer proyecto tiene por objeto determinar las tendencias longitudinales y tipo de cambio de los índices de pulsatilidad Doppler de la arteria cerebral uterina, umbilical y cerebral media en fetos PEG inicio tardío desde el diagnóstico hasta el parto.

El objetivo del segundo proyecto fue evaluar el desarrollo neuroconductual neonatal de fetos RCIU nacidos a término sin insuficiencia placentaria. Muchos estudios han encontrado asociaciones entre los fetos con RCIU precoz y el desarrollo del neurocomportamiento, sensorial y disfunciones cognitivas. Resultados a largo plazo de los bebés prematuros con RCIU ha revelado un perfil específico de las dificultades neurocognitivas con pobre funcionamiento ejecutivo, falta de flexibilidad y de creatividad, así como problemas del leguaje. Algunos estudios han relacionado estas dificultades en la infancia con trastornos de conducta ya presentes en el período neonatal, un momento en que las influencias ambientales son todavía mínimos. Algunos estudios también han informado a largo plazo de las desventajas cognitivas los niños con RCIU de instauración tardía, pero no hay información sobre el desarrollo neuroconductual de los bebés nacidos a término con RCIU sin insuficiencia placentaria.

El tercer proyecto fue dirigido para analizar si la investigación Doppler de la ACA es superior a la investigación Doppler de la arteria cerebral media en la predicción de resultados perinatales adversos en fetos PEG sin insuficiencia placentaria. Diversos estudios en fetos RCIU han demostrado una redistribución regional de suministro de sangre en el cerebro, que contribuye a la jerarquía regional en el deterioro del cerebro, haciendo que ciertas áreas más susceptibles que otras a la hipoxia. El lóbulo frontal del cerebro, se abastece principalmente por la ACA, es una de estas estructuras muy sensibles en los niños crónicamente hipóxicos. El estudio de ésta arteria podría ser superior a los parámetros estándar que se utiliza para detectar la redistribución del cerebro, la ACM, para la detección de los fetos en una fase temprana de la hipoxia cerebral.

Teniendo en cuenta lo anteriormente expuesto, nuestras hipótesis de trabajo serán:

a) Hipótesis conceptual

· Un porcentaje de fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía, con función placentaria normal, han estado expuestos a hipoxia leve en el útero.

b) Hipótesis secundarias

· El seguimiento longitudinal de fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía demuestra que los índices de pulsatilidad Doppler de la arteria cerebral anterior (ACA), la arteria cerebral media (ACM) y la relación cerebro-placentaria
(CPR) presentan modificaciones antes y de forma más frecuentes que la arteria umbilical (AU) materna y de las arterias uterinas (AUT).

· Los fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía con función placentaria normal, tienen peores resultados perinatales, así como un desarrollo neuroconductuales neonatal subóptimo.

· Los fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía con signos de redistribución hemodinámica cerebral presentan disrrupciones neurológicas que afectan a la neuroconducta neonatal.

De este modo, los objetivos establecidos serán los siguientes:

a) OBJETIVO PRINCIPAL
· Estudiar la evolución temporal de los parámetros Doppler en fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía para evaluar su asociación con resultados perinatales adversos y neuroconductuales.

b) OBJETIVOS ESPECÍFICOS

· Describir al final del embarazo la tendencia de los índices de pulsatilidad longitudinal de Doppler de la arteria cerebral media, umbilical y materna arterias uterinas a finales de los fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía

· Evaluar el desarrollo neuroconductual y los resultados perinatales de los fetos con un peso fetal estimado inferior al p10 y Doppler de la arteria umbilical normal.

· Evaluar el desarrollo neuroconductual y el resultado perinatal de los fetos con retraso de crecimiento de aparición tardía con signos de redistribución de intrauterina cerebral definido por el estudio Doppler de las arterias cerebrales anterior y media.

Los resultados de esta investigación se obtuvieron mediante un estudio longitudinal prospectivo de dos cohortes (Cohorte Caso y Cohorte Control), con un total de 116 pacientes en cada rama (tasa de aceptación: 90%) en la muestra inicial. El trabajo se realizó en la Unidad de Crecimiento Fetal del Materno-Fetal del Departamento de Medicina del Hospital Clínico de Barcelona entre noviembre de 2007 y agosto de 2009.

El óxido nítrico (ON) es una molécula endógena, de señalización intercelular y que se forma a partir del aminoácido L-arginina, a través de la enzima ON-sintasa (ONS). Está involucrado en un amplio espectro de procesos fisiopatológicos, dentro de los cuales cabe destacar los que afectan la vía respiratoria y los que implican fenómenos infecciosos. Los nitritos y nitratos (ONx) en sangre y orina son sus metabolitos estables y se utilizan como marcadores de la cuantía de su síntesis endógena
El objetivo del estudio fue determinar el óxido nítrico expirado (ON exp) en los tres primeros días de vida del recién nacido en relación a: las horas de vida, edad gestacional, tipo de parto y riesgo de infección perinatal.
Nuestra hipótesis fue que el ON exp aumentaría en recién nacidos con alto riesgo de infección perinatal. El gas expirado fue recogido utilizando una máscara facial y la concentración de ON determinada mediante quimioluminiscencia. Para la validación del sistema de recogida se realizaron diferentes experimentos: Limpieza del aire inspirado por el neonatos para evitar la contaminación con el ON ambiental; confirmación de la estanqueidad del sistema de recogida; descartar la interacción del ON con el material de recogida; limpieza del ON ambiental del sistema de recogida antes de la aplicación al recién nacido; estabilidad de las concentraciones de ON y ON2 con el tiempo; reproducibilidad intrasujeto; influencia del llanto y la sedación;
El ON exp se recogió en 166 recién nacidos: 108 sanos (63 a término y 45 pretérmino). Treinta fueron neonatos con bajo riesgo de infección perinatal, y 28 con alto riesgo de infección perinatal (tratada con antibióticos pero que no tuvieron hemocultivo positivo). El ON exp total no correlacionó con la edad gestacional, el peso de nacimiento el tipo de parto ni los nitratos en sangre, si que existió relación con las horas de vida. El ONexp en el subgrupo de menos de 36 horas de vida (mediana, rango intercuartil) fue mayor en los recién nacidos con alto riesgo de infección perinatal (n= 8; 5.33 (4.5-7.2) nL/min*Kg) que en los recién nacidos sanos (n= 59; 4.13 (3.5-4.7) nL/min*Kg) o los de bajo riesgo de infección perinatal (n= 18; 3.99 (3.4-4.7) nL/min*Kg). En el subgrupo de 37 a 72 horas de vida también existieron diferencias entre los recién nacidos sanos (n= 49; 4.683 (4.1-5.3) nL/min*Kg) y los bajo riesgo de infección perinatal (n= 12; 4.55 (3.9-5.2) nL/min*Kg) por un lado y los de alto riesgo de infección perinatal por otra parte (n= 20; 9.69 (7.6-11.1) nL/min*Kg). Por lo tanto, los recién nacidos sanos, los de bajo riesgo de infección perinatal y los de alto riesgo, tienen diferencias significativas, respecto a las cifras de ONe en ppm (P= 0.026) como respecto a las cifras de ONet (p= 0.037) tanto si se examinan antes de las 36 horas de vida como después. El análisis univariado de la varianza de las cifras de ONet en relación a dos factores (nivel de riesgo de infección y horas de vida) y tres covariables (peso al nacimiento, edad gestacional y ON ambiental) mostraron que el modelo era adecuado (corrección R2= 0.530, p<0.001) y que el único factor con significación fue el nivel de riesgo de infección (sano, bajo riesgo, alto riesgo; p < 0.001).
En relación a los nitritos y nitratos en sangre, no existieron diferencias significativas en relación a la edad gestacional, tipo de parto, horas de vida y riesgo de infección, ni correlación con el ON expirado. Tampoco se encontraron diferencias para dichas variables en los nitritos y nitratos en orina, ni los nitritos y nitratos/creatinina en orina.

La preeclampsia (PE) y el retraso de crecimiento intrauterino (RCIU) afectan a un 4-10% de todas las gestaciones. A pesar de ser las causas principales de parto prematuro yatrogéno y morbilidad materna en países desarrollados, su fisiopatología multifactorial no está del todo aclarada. La única medida terapéutica eficaz continúa siendo la finalización de la gestación. Por lo tanto, predicción y prevención de PE y RCIU siguen siendo objetivos prioritarios en la medicina materno-fetal. Objetivo: Valorar la capacidad del Doppler de arterias uterinas en segundo trimestre para la detección de pacientes con riesgo incrementado de PE y RCIU y, si su seguimiento exhaustivo durante la gestación mejoraría los resultados maternofetales en una población no seleccionada. Métodos: Estudio multicéntrico aleatorizado. Desde junio de 2006 a mayo de 2010, se llevó a cabo este estudio en cuatro centros en España: Hospital Universitario Vall d'Hebron, Hospital Universistario de Sant Joan de Déu, Hospital Universitario de Las Palmas de Gran Canaria y el Hospital de Son Llatzer. En la ecografía morfólogica rutinaria de segundo trimestre, las gestantes fueron asignadas aleatoriamente al grupo de estudio Doppler o no Doppler. Las pacientes que presentaban un aumento de resistencia a nivel de las arterias uterinas eran sometidas a control exhaustivo en la Unidad de Alto Riesgo Obstétrico. El control exhaustivo consistía en visitas mensuales para la toma de constantes , proteinuria cualitativa, analítica sanguínea y control ecográfico de crecimiento fetal y Doppler útero-placentario. Resultados: Se incluyeron los 11667 mujeres. En general, PE se presentó en 350 casos (2,58%), PE de instauración precoz (<34s) en 48 casos (0.41%), retraso del crecimiento intrauterino en 722 casos (6,18%), retraso del crecimiento intrauterino de instauración precoz en 93 casos (0,79) y PE del instauración tardía con retraso del crecimiento intrauterino en 32 casos (0,27%). El aumento de resitencia a nivel de las arterias uterinas, considerado como aquel IP por encima del p90, fue capaz de detectar el 59% de los casos de PE de instauración precoz y el 60% de los casos de RCIU de instauración precoz con una tasa de falsos positivos de 11.1%. Cuando se compararon los resultados perinatales y maternos según grupo al que hubiesen sido asignadas (UT-Doppler vs no - UT Doppler), no se encontraron diferencias estadísticamente significativas. Sin embargo, si se observó un mayor número de intervenciones médicas, tales como inducción al trabajo de parto y tratamiento con corticoesteroides. Conclusión: El estudio ecográfico rutinario de la resistencia a nivel de las arterias uterinas en segundo trimestre, en población no seleccionada identifica a aquellas pacientes con riesgo de complicaciones placentarias, pero la anticipación en el diagnóstico no mejora la morbi-mortalidad materno-fetal.
Pre-eclampsia (PE) and intrauterine growth restriction (IUGR) are estimated to affect 4-10% of all pregnancies. Despite being the leading causes of premature iatrogenic deliveries and maternal morbidity in developed countries, their aetiologies remain elusive and the only definitive therapeutic measure is delivery. Therefore, prediction and prevention of PE and IUGR remain major goals in fetal-maternal medicine. Aims: To ascertain whether uterine artery Doppler screening for PE and IUGR risk in the second trimester and targeted surveillance improve maternal and perinatal outcomes in an unselected population Methods: Multi-center randomised open-label controlled trial. From June 2006 to May 2010, this randomised trial was conducted at four centres in Spain: Vall d’Hebron University Hospital, Sant Joan de Déu University Hospital, Las Palmas de Gran Canaria University Hospital and Son Llatzer Hospital. In the second trimester rutine anomaly scan, women were randomly assigned to the uterine or non-uterine Doppler groups. Women with abnormal uterine artery Doppler were offered intensive surveillance in high-risk clinics of the participating centres with 4-weekly visits that included measurement of maternal blood pressure, proteinuria in dipsticks, blood test, foetal growth and Doppler scan. Results: 11667 women were included. Overall, PE occurred in 350 cases (2,58%), early-onset PE in 48 cases (0,41%), IUGR in 722 cases (6,18%), early-onset IUGR in 93 cases (0,79%) and early-onset PE with IUGR in 32 cases (0,27%). Uterine artery mPI >90th percentile was able to detect 59% of early-onset PE and 60% of early-onset IUGR with a false-positive rate of 11.1%. When perinatal and maternal data according to assigned group (UT-Doppler vs non-UT Doppler) were compared, no differences were found in perinatal or maternal complications. However, screened patients had a increase in medical interventions, such as corticosteroid administration and labour induction. Conclusion: Routine second trimester uterine artery Doppler ultrasound in unselected populations identifies women at risk for placental complications, however anticipation of the diagnosis failed to improve maternal or neonatal morbi-mortality.

La inmigración es hoy en día un fenómeno importante para la mayor parte de los países del mundo occidental, ya sea desde un punto de vista económico como social y cultural. En la actualidad, las razones económicas constituyen una de las causas más comunes de migración. De este modo, las personas buscan un nuevo lugar más propicio para su desarrollo, en el que puedan adquirir un mejor nivel de vida. Este tipo de migración suele darse desde países en vías de desarrollo hacia lugares más prósperos o con mayores posibilidades teóricas de desarrollo personal.En los últimos veinte años han llegado a España personas que provienen de diferentes partes del mundo. Estas personas se han instalado, principalmente en las comunidades de Cataluña, Madrid , Andalucía y Valencia, debido a las oportunidades de incorporación al mercado laboral que existen, especialmente, en sectores en los que debido al nivel salarial, a los horarios, a la temporalidad de los contratos o incluso a la peligrosidad y siniestralidad laboral, resulta difícil de conseguir mano de obra autóctona. En Barcelona, los distritos de Sant Martí y de Ciutat Vella son áreas de referencia del Hospital del Mar, y en ellos se concentra casi el 4% del total de la población extranjera inmigrante de la ciudad, y más del 55% de las gestantes que finalizan la gestación en nuestro servicio son inmigrantes extranjeras, con bajo nivel socioeconómico. En el colectivo de mujeres inmigrantes es frecuente una merma en la atención prenatal con respecto a las mujeres nativas, con consultas más tardías, menos frecuentes y más discontínuas, lo que podría determinar una mayor morbimortalidad perinatal. Así queda demostrado en diferentes estudios realizados en países desarrollados donde, las mujeres que pertenecen a una minoria racial o étnica, tienen una mayor prevalencia de resultados perinatales adversos, incluyendo los abortos, muerte fetal anteparto, preeclàmpsia, diabetes gestacional, parto pretérmino, bajo peso para edad gestacional, macrosomía fetal y cesárea electiva o emergente. Dada la asociación entre inmigración y mal resultado perinatal que desvelan algunas publicaciones, nos panteamos la posibilidad de analizar la patología más frecuente y el resultado perinatal de estas gestantes inmigrantes que atendíamos en el Hospital del Mar, para intentar dilucidar si se caracterizaban por el aumento de patología obstétrica con el objetivo final de poder dirigir nuestros esfuerzos en promover actuaciones para mejorar la detección de la patología y el resultado perinatal en este colectivo. A lo largo de la tesis se resalta las diferencias en la prevalencia de algunes patologies y de esto se derivan unas necesidades asistenciales, no tan solo en el grupo de inmigrantes, sinó también en determinados subgrupos de esta población extranjera. . Despues de las conclusions se realizan recomendaciones y diferentes acciones para mejorar la asistencia de los subgrupos más desfavorecidos. De este tesis se pueden derivar diferentes líneas de investigación, algunas de elles es profundizar en el tema socio/cultural, y otros, más cercanos a la medicina clínica, sobre las peculiaridades de cada uno de los grupos étnicos que hacen que aparezcan una determinada patologia. Por ejemplo, la incidencia de la diabetis gestacional en la población sudasiática, relacionada con sus niveles de insulinoresistencia.
Immigration is today an important phenomenon for most Western countries, either from an economic, social and cultural terms. Currently, economic reasons are one of the most common causes of migration. Thus, people seek a new more conducive to their development site, where they can gain a better standard of living. This type of migration usually occurs from developing countries to more affluent or higher theoretical possibilities for personal development sites.In the last twenty years have come to Spain people from different parts of the world. These people were installed mainly in communities of Catalonia, Madrid, Andalusia and Valencia, due to opportunities for entering the labor market in the world, especially in sectors where due to salary levels, schedules, temporality contracts or even to the danger and workplace accidents, it is difficult to get indigenous workforce. In Barcelona, the districts of Sant Martí and Ciutat Vella are reference areas of the Hospital del Mar, and they are concentrated almost 4% of total foreign immigrant population of the city, and over 55% of pregnant women who terminate pregnancy in our service are foreign immigrants with low socioeconomic status. In the immigrant women is often a decrease in prenatal care compared to native women, with more late, less frequent and more discontinuous consultations, which could lead to increased perinatal morbidity and mortality. This is demonstrated in various studies in developing countries where women belonging to a racial or ethnic minority, have a higher prevalence of adverse perinatal outcomes, including abortions, fetal death, preeclampsia, gestational diabetes, preterm delivery, low birth weight for gestational age, fetal macrosomia and elective or emergency caesarean section. Given the association between immigration and poor perinatal outcome that reveal some publications, we panteamos the possibility of analyzing the most common pathology and perinatal outcome of these pregnant immigrants who were serving in the Hospital del Mar, to try to determine whether were characterized by increased obstetric pathology with the ultimate goal of being able to focus our efforts on promoting actions to improve the detection of pathology and perinatal outcome in this group. This thesis can be derived different lines of research, some of elles is to deepen the socio / cultural issue, and others, closer to clinical medicine, on the peculiarities of each of the ethnic groups that make appear a certain pathology . For example, the incidence of gestational diabetes in the South Asian population, related to insulin resistance levels.

Aquest treball aprofundeix en el coneixement de les funcions que el sistema TNF-TNFR desenvolupa en la unitat materno-fetal en el part normal i en el part amb risc o signes d'infecció. D'una banda s'analitzen els perfils d'expressió dels receptors del TNF-a p55 i p75 presents en els diferents compartiments de la unitat materno-fetal i de l'altre es determina la concentració plasmàtica del TNF-a i també dels dos receptors en nounats amb signes d'infecció, analitzant si la determinació d'aquestes citocines pot ser utilitzada com a marcador de la sèpsia neonatal precoç i factor pronòstic de l'evolució clínica. Per últim s'ha determinat la influència del polimorfisme -308 pb del gen TNF-a en la prematuritat idiopàtica i en la ruptura prematura de membranes.
Els resultats obtinguts mostren que el part normal representa una situació fisiològica en la qual s'observa un increment del clivatge dels receptors solubles del TNF-a i una disminució dels receptors de membrana tant en sang perifèrica materna com en sang de cordó, en comparació amb les dones control no embarassades. Aquests canvis fisiològics poden proporcionar un mecanisme de protecció conferint una major capacitat per tamponar l'efecte nociu d'un excés de TNF-a durant la gestació. En el context d'una infecció intrauterina es produeix un augment de les concentracions dels receptors solubles del TNF-a en sang perifèrica materna, en sang de cordó i en líquid amniòtic, la qual cosa suggereix que aquests receptors tenen una funció homeostàtica, atenuant els efectes nocius de l'excés de TNF-a associat al part patològic. En el nadó la producció de TNF-a i dels seus receptors solubles és màxima en presència de signes clínics i/o biològics d'infecció durant les primeres 24 hores de vida. La determinació simultània de les concentracions plasmàtiques de TNF-a i dels receptors solubles sTNFR-p55 i p75 és un factor pronòstic de l'evolució clínica. Existeix una associació entre l'al·lel TNFA2 i una major susceptibilitat a presentar parts prematurs precedits d'una ruptura prematura de membranes. Aquesta associació no és independent de l'haplotip de l'HLA A1, B8, DRB1*03. L'al·lel TNFA2 i l'haplotip HLA A1, B8, DRB1*03 poden ser uns marcadors útils per a identificar dones amb major risc de patir ruptura prematura de les membranes fetals preterme.
The aim of this study was to analyze the role of the TNF-TNFR system in the materno-fetal unit during both, the normal labor and the labor with risk or signs of infection. The first objective was to analyze TNFR-p55 and p75 expression profiles in the different materno-fetal compartments. The second objective was to determine the plasmatic TNF-a and TNFR levels in newborns with signs of infection and to analyze the usefulness of TNF-a and TNFR as markers of early onset neonatal sepsis and prognostic factors of clinical outcome. Finally, we analyzed the influence of -308 pb TNF-a polymorphism in the idiopatic preterm birth and in preterm premature rupture of the fetal membranes.
The results showed that the normal labor represents a physiologic condition characterized by an increase in the soluble TNFR levels and a decrease of TNF-a membrane receptors expression in both maternal peripheral blood and in cord blood in comparison with non-pregnant women. These physiologic changes may provide a protection mechanism conferring a better capacity to buffering the deleterious effects of excessive TNF-a production during gestation. In the context of an intrauterin infection, sTNFR's levels increase in maternal peripheral blood, in cord blood, and in amniotic liquid suggesting a homeostatic function for these soluble receptors attenuating the deleterious effects of excessive TNF-a production associated with the pathologic labor. In the newborns TNF-a and sTNFR's reach the highest levels in presence of clinical and/or biological signs of infection in the first 24 h of life. The simultaneous determination of plasmatic TNF-a and sTNFR's levels is a prognostic factor of clinical outcome. Finally, our results demonstrate an association between TNFA2 allele and preterm premature rupture of the fetal membranes. This association is not independent of HLA-A1, B8, DR3 haplotype. TNFA2 allele and the extended haplotype A1, B8, DR3 may serve as useful markers to identify women at risk for preterm premature rupture of membranes.

INTRODUCCIÓ: La deficiència de vitamina D és un problema de salut pública a nivellmundial amb importants conseqüències clíniques potencials. Tot i això, la majoria de països encara no disposen de dades a nivell poblacional, sobretot en referència a població gestant. OBJECTIUS: els objectius principals de l’estudi són 1) determinar la prevalença de ladeficiència de vitamina D en dones embarassades participants d’una cohort prospectiva al naixement; 2) identificar els principals determinants dels nivells de vitamina D en dones gestants; i 3) analitzar si la deficiència de vitamina D té relacióamb resultats perinatals adversos. METODOLOGIA: estudi prospectiu de cohorts que forma part del projecte INfancia y Medio Ambiente (INMA), basat en cohorts de naixement (parelles mare-fill),provinents de diferents àrees geogràfiques de l’estat espanyol. Es va determinar la 25hidroxivitamina D3 (25(OH)D3) durant l’embaràs (mitjana 13.3 setmanes, DE:1.5) a un total de 2358 dones procedents de València, Sabadell, Astúries i Guipukzoa. Es va realitzar un anàlisi uni i multivariant per tal d’identificar els principals factors predictors de la concentració de 25(OH)D3 i de la deficiència (<20ng/ml) i insuficiència(20-29.9ng/ml) de vitamina D, així com per avaluar la possible associació entre els nivells de vitamina D i l’aparició de diabetis gestacional, part preterme, cesària i alteracions del creixement fetal.RESULTATS: el 31% i el 18% de les gestants van presentar insuficiència i deficiència de vitamina D, respectivament. L’estació de l’any, la latitud, l’edat, la classe social, eltabaquisme durant l’embaràs, l’activitat física i l’ús de suplements de vitamina D van ser identificats com a factors determinants independents dels nivells de vitamina D. El risc baix de deficiència i insuficiència de vitamina D es va associar amb: estació de l’any (RR insuficiència= 0.34, 95% CI 0.25, 0.48; RR deficiència = 0.07, 95% CI 0.04, 0.12),latitud baixa (RR insuficiència=0.71, 95% CI 0.50, 1.02; RR deficiència = 0.60, 95% CI0.38, 0.94), ús de suplements (RR insuficiència = 0.50, 95% CI 0.35, 0.71; RR deficiència= 0.24, 95% CI 0.14, 0.41) i activitat física intensa (RR insuficiència = 0.80, 95% CI 0.58, 1.09; RR deficiència = 0.67, 95% CI 0.46, 1.03). El risc augmentat de deficiència de vitamina D es va relacionar amb: classe social baixa (RR = 1.94, 95% CI 1.19, 3.16) itabaquisme (RR = 1.76, 95% CI 1.23, 2.54). Pel que fa als resultats perinatals, no es va trobar cap associació entre la concentració de 25(OH)D3 i la diabetis gestacional nipart preterme. Les gestants amb nivells òptims de vitamina D (>30ng/ml) van presentar una disminució del risc de cesària per fracàs en la progressió del part (part estacionat, desproporció pèlvico-fetal i inducció fallida), amb RR= 0.60, 95% CI 0.37, 0.97. En els fills de mares amb nivells més elevats de 25(OH)D3 es va observar una tendència a presentar una circumferència cefàlica menor, amb un coeficient (DE)estimat pel doble de la concentració de 25(OH)D3 de -0.10 (0.05) cm, p=0.038. No es van trobar associacions significatives amb la resta de mesures antropomètriques. CONCLUSIONS: la deficiència i insuficiència de vitamina D té una prevalença elevada en gestants del nostre àmbit. Tot i que no s'ha trobat associació entre els nivells de vitamina D i la diabetis gestacional, el part preterme o les alteracions de creixement fetal, sí que els resultats obtinguts suggereixen que nivells adequats de vitamina D durant la gestació podrien reduir el risc de cesària per obstrucció en el treball de part. Es podrien proposar una sèrie de recomanacions en dones gestants per tal d’intentar augmentar els nivells de vitamina D durant l’embaràs i reduir els potencials efectes adversos sobre la salut materno-fetal derivats del seu dèficit.
INTRODUCTION: vitamin D deficiency is a public health concern in terms of potential clinical effects. However, there is little population-based data available to quantify the degree of vitamin D insufficiency and deficiency in pregnant women in most countries. OBJECTIVES: the main objectives of the study are 1) to assess the prevalence of vitamin D deficiency in pregnant women of a prospective birth cohort; 2)to identifythe main determinants of vitamin D levels in pregnant women; and 3) to examine whether vitamin D deficiency is related to adverse perinatal outcomes . METHODS: prospective cohort study included in the INMA – INfancia y MedioAmbiente (Environment and Childhood) Project, a prospective population-based birth cohort study conducted in four geographical areas of Spain (Valencia, Sabadell,Asturias and Gipukzoa). Maternal circulating 25-hydroxyvitamin D3 (25(OH)D3)concentration was measured in 2358 women during pregnancy (mean [SD] 13.5 [2.2]weeks of gestation). Uni-and multivariable regression models were conducted to identify predictors of circulating 25(OH)D3 concentration and vitamin D insufficiency (20–29.9 ng/mL) and deficiency (<20 ng/mL), and to test associations ofmaternal 25(OH)D3 concentration with gestational diabetes mellitus, preterm delivery, caesarean section, fetal growth restriction, small-for-gestational age and anthropometric birth outcomes RESULTATS: 31% and 18% of women had vitamin D insufficiency and deficiency, respectively. Season at blood collection, latitude, age, social class, tobacco smoking, physical activity and use of vitamin D supplements were identified as independent determinants of 25(OH)D3 concentration. Lower risk of vitamin D insufficiency and deficiency was associated with summer season at blood collection (RR for insufficiency = 0.34, confidence intervals (CI) 0.25, 0.48; and RR for deficiency = 0.07, 95% CI 0.04, 0.12); southern latitude (RR for insufficiency = 0.71, 95% CI 0.50, 1.02; RR for deficiency = 0.60, 95% CI 0.38, 0.94); use of vitamin D supplements (RR for insufficiency = 0.50, 95% CI 0.35, 0.71; RR for deficiency = 0.24, 95% CI 0.14, 0.41); and strong physical activity (RR for insufficiency = 0.80, 95% CI 0.58, 1.09; and RR for deficiency = 0.67, 95% CI 0.46, 1.03). Higher risk of vitamin D deficiency was related to lower social class (RR = 1.94, 95% CI 1.19, 3.16) and smoking (RR = 1.76, 95% CI 1.23, 2.54). Regarding perinatal outcomes, there was no association between maternal25(OH)D3 concentration and risk of gestational diabetes or preterm delivery. Women with sufficient vitamin D [25 (OH)D3 ≥ 30 ng/ml] had a decreased risk of caesarean section by obstructed labour compared with women with vitamin D deficiency (relative risk (RR) = 0.60, 95% CI 0.37, 0.97). Offspring of mothers with higher circulating 25(OH)D3 concentration tended to have smaller HC [coefficient (SE) per doubling concentration of 25(OH)D3, !0.10 (0.05), P = 0.038]. No significant associations were found for other birth outcomes. CONCLUSIONS: Vitamin D insufficiency and deficiency are highly prevalent inpregnancy. Although no association was found between vitamin D status in pregnancy and gestational diabetes mellitus, preterm delivery, fetal growth restriction, small-forgestational age and anthropometric birth outcomes, results suggest that sufficient circulating vitamin D concentration in pregnancy may reduce the risk of caesarean section by obstructed labour. Recommendations to detect and prevent hypovitaminosis D during pregnancy should be developed taking into account the associated factors.

ANTECEDENTES. Un embarazo gemelar monocorial es un hecho poco frecuente, que conlleva ciertas complicaciones, con un aumento del riesgo de muerte de uno o los dos fetos. Ante la pérdida de un feto durante un embarazo múltiple, el duelo, junto a la presencia de sintomatología ansiosa y depresiva, es una respuesta común y normal (López, 2011). Sin embargo, por la complejidad intrínseca a esta condición, en muchos casos este duelo puede ser más complejo e intenso y puede derivar en un proceso de duelo complicado, así como estos síntomas ansiosos, depresivos y de estrés postraumático, pueden ser más acusados o generar la aparición de un trastorno psicopatológico (Ellis et al., 2016; Hutti, Armstrong, Myers y Hall, 2015 y Lisy, Peters, Riitano, Jordan y Aromataris, 2016). Esto hace necesario estudiar en mayor profundidad las características y los factores que pueden intervenir en la elaboración de este tipo de pérdidas. OBJETIVOS. El objetivo principal de esta tesis es conocer las características del proceso de duelo cuando se produce una pérdida perinatal en una gestación gemelar monocorial. Este objetivo principal se desplegó en diferentes objetivos específicos. En primer lugar, se analizó el impacto psicológico de la pérdida perinatal en las mujeres y se estudiaron las variables sociodemográficas, psicológicas y clínicas que podían influir en la elaboración del duelo, así como la vulnerabilidad psicológica ante este proceso. Y a continuación, se analizó la influencia de los rituales de despedida en el desarrollo del duelo. MÉTODO. Estudio con un diseño correlacional y descriptivo. Las participantes fueron mujeres atendidas en la Unidad de Medicina Materno-Fetal del Departamento de Obstetricia del Hospital Universitario de la Vall d’Hebron de Barcelona entre febrero de 2009 y mayo de 2012. Todas ellas cumplían los siguientes criterios de inclusión: 1) Mujeres que habían sufrido una pérdida de uno o de los dos bebés en la gestación gemelar monocorial tras la cirugía fetal por complicaciones, y 2) Mujeres de nacionalidad española, raza caucásica y con dominio del idioma castellano, con un nivel de estudios mínimos para rellenar el material requerido para la investigación. Se realizó una entrevista individual con cada participante donde se recogían los datos sociodemográficos, antecedentes psiquiátricos, datos clínicos sobre la gestación y las prácticas de rituales de despedida realizadas. Y se administraron los siguientes cuestionarios: Spanish Short Version Perinatal Grief Scale (SpSVPGS), Cuestionario de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), Inventario de Depresión de Beck (BDI) y Escala Revisada de Impacto del Estresor (Impact of Event Scale- Revised, IES-R). RESULTADOS. Los síntomas de duelo tras una pérdida perinatal en la gestación gemelar monocorial con complicaciones estaban relacionados con síntomas depresivos, ansiosos y de estrés postraumático. La intensidad del duelo no dependía de la semana de gestación en que se produjo la pérdida, los antecedentes de pérdidas gestacionales, la supervivencia de un gemelo, la presencia de hijos previos ni las variables sociodemográficas consideradas. Por el contrario, tener antecedentes de haber recibido atención terapéutica psicológica y/o psicofarmacológica resultaron predictores de mayor intensidad del duelo. La ausencia de la realización de rituales de despedida tampoco se relacionó con una mayor intensidad de la sintomatología del duelo. DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES. La pérdida perinatal en un embarazo gemelar monocorial supone una situación de gran impacto emocional que coloca a la madre en una situación de mayor vulnerabilidad psicopatológica. La presencia de un hijo superviviente o de hijos previos no garantizan una mejor salud mental para la madre en duelo, así como tampoco la realización de rituales de despedida. Estas madres presentan unas necesidades específicas y complejas, que pueden complicar el proceso de duelo, especialmente en aquellas mujeres con mayor vulnerabilidad psicológica.
BACKGROUND. Monochorionic twin pregnancy is a relatively uncommon phenomenon, but its associated complications are severe and may result in the loss of one or both fetuses. Grief, together with feelings of anxiety and depression, is a normal and common response to perinatal loss during a multiple pregnancy (López, 2011). However, the inherent complexity of such a loss means that the grief experienced is often more intense and complicated, and symptoms of anxiety, depression, and/or post-traumatic stress may develop into a full-blown psychological disorder (Ellis et al., 2016; Hutti, Armstrong, Myers, & Hall, 2015; Lisy, Peters, Riitano, Jordan, & Aromataris, 2016). It is therefore important to understand the factors which may influence a woman’s ability to work through and come to terms with a loss of this kind. AIMS. The overall aim of this thesis was to explore and describe the characteristics of the grieving process in the case of perinatal loss during a monochorionic twin pregnancy. More specifically, the aims were: 1) To analyze the emotional impact of perinatal loss on the mother, 2) to study the sociodemographic, psychological, and clinical variables that may influence her grieving process, as well as the impact of previous psychological vulnerability, and 3) to examine the influence of farewell rituals in relation to the grief experienced. METHOD. The research used a correlational and descriptive design. Participants were a sample of women recruited from among those attending the maternity unit of the Vall d’Hebron University Hospital in Barcelona between February 2009 and May 2012. They all met the following inclusion criteria: 1) Having lost one or both fetuses in a monochorionic twin pregnancy following fetal surgery due to complications, and 2) Spanish nationality and White ethnicity, with a level of education and command of the Spanish language that was sufficient for completion of the questionnaires. Individual interviews were used to collect sociodemographic information, data about the woman’s psychiatric and obstetric history, and information about any farewell rituals performed. The following questionnaires were also administered: Spanish Short Version of the Perinatal Grief Scale (SpSVPGS), State-Trait Anxiety Inventory (STAI), Beck Depression Inventory (BDI), and the Impact of Event Scale—Revised (IES-R). RESULTS. High levels of grief following the loss of a fetus during a complicated monochorionic twin pregnancy were associated with higher levels of depression, anxiety, and post-traumatic stress. The intensity of grief did not depend on the point in the pregnancy at which the loss occurred, a history of miscarriage, the survival of one of the twins, the presence of living children, or any of the sociodemographic variables considered. A history of psychological and/or psychopharmacological treatment was, however, associated with a more intense grief reaction. There was no significant relationship between farewell rituals and the intensity of the grief experienced. DISCUSSION AND CONCLUSIONS. Perinatal loss during a monochorionic twin pregnancy has a major emotional impact on the mother and leaves her vulnerable to psychological problems. The survival of one of the twins or the presence of living children is no guarantee that the grieving mother’s mental health will be less affected, and neither do farewell rituals seem to have a significant protective effect. Women who have experienced a loss of this kind have specific and complex needs, and those with a history of psychological vulnerability are particularly at risk of complicated grief.

Salud Materna y Perinatal es el resultado de una recopilación de tesis. Este trabajo permite tener un panorama global de la tendencia e interés hacia los temas de salud de la madre y el recién nacido, abordados por los tesistas, así como estimar el desarrollo de la producción científica en este campo. Se presenta un total de 245 tesis, correspondiendo 210 a pregrado, 7 a posgrado y 28 a segunda especialización. De cada tesis se presenta el título, autor, resumen, asesor y el grado académico o título de graduación, así como el link donde puede ser ubicado.

El presente libro constituye una valiosa recopilación de artículos en diversas publicaciones peruanas y del extranjero, realizada por el distinguido profesor Dr. Manuel Ticona Rendón y sus colaboradores de la Universidad Nacional Jorge Basadre Grohmann de Tacna, Universidad Nacional Mayor de San Marcos y otras universidades peruanas. Los artículos que forman parte de este libro, pese a haber sido publicado en diferentes momentos, mantienen un orden lógico que le dan una organicidad y transforman la obra en un libro sólido y valioso sobre el estado de la salud de la madre, el feto y el recién nacido. Los títulos de los catorce capítulos de este libro son: Medicina fetal, Medio ambiente, Madre adolescente, Madre con edad mayor de 35 años, Nutrición materna, Crecimiento Fetal, Prematuridad, Restricción del crecimiento Fetal, Macrosomía fetal; Embarazo, parto y alumbramiento, Morbilidad neonatal, Mortalidad perinatal, Anomalías congénitas, y Sucedió en el Perú y Latinoamérica.

Cuando una mujer se embaraza incurre en una probabilidad variable de sufrir un evento adverso durante el proceso reproductivo, esto se conoce como «Riesgo Reproductivo». Cada año quedan embarazadas en el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), cerca de 210 millones de mujeres, alrededor de 30 millones (14,3%) sufre complicaciones potencialmente mortales que ameritan la asistencia de personal sanitario especializado, por lo general, de una intervención obstétrica calificada. Más de medio millón de mujeres (1,7%) fallecen cada año como consecuencia de las complicaciones relacionadas con el embarazo, el 99% de ellas en los países en desarrollo. Los Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) adoptados por las Naciones Unidas (ONU) en 2000 brindan la oportunidad de emprender una acción concertada para mejorar la salud materna en el mundo. El Objetivo 5, Mejorar la salud materna y reducir los riesgos del embarazo, sitúan la salud en el corazón del desarrollo humano y establecen un novedoso pacto mundial que vincula a los países desarrollados y los países en desarrollo por medio de obligaciones claras y recíprocas. La idea fundamental de la iniciativa de la OMS es aumentar la proporción de embarazos y partos asistidos por personal sanitario cualificado. En este contexto, debemos resaltar que la mortalidad materna y perinatal puede reducirse mediante intervenciones de salud materna de calidad, basada en la evidencia confiable y factible, incluso en entornos de países de bajos ingresos. El libro Enfermedades que complican el embarazo, diagnóstico y tratamiento, recopila los hallazgos y las nuevas y mejores evidencias disponibles de importantes estudios, todos de gran actualidad y reconocida solidez académica, sobre diversas patologías que afectan la salud de la mujer gestante y ponen en riesgo el término de su embarazo.

Hemos hecho grandes progresos en la mejora de la supervivencia infantil, pero también tenemos que crear las condiciones adecuadas para ayudar a los niños y niñas a prosperar a medida que crecen y se desarrollan. El enfoque basado en el cuidado cariñoso y sensible los protege de los peores efectos de la adversidad y produce beneficios intergeneracionales y de por vida para la salud, la productividad y la cohesión social. Un mayor número de menores afectados por el VIH está sobreviviendo. Para que tanto los que tienen VIH como los que no están infectados pero viven con personas expuestas al virus puedan alcanzar su pleno potencial, debemos crear un entorno propicio y contribuir a alcanzar los objetivos de prevención perinatal y posnatal del VIH y las metas 95-95-95 del ONUSIDA. Esta publicación propone adoptar un enfoque innovador para garantizar una supervivencia libre de VIH y un desarrollo óptimo. Los servicios concebidos específicamente para prevenir y tratar el VIH pueden ir un paso más allá y proporcionar apoyo específico al cuidado cariñoso y sensible de las familias y los niños afectados por el VIH. De ese modo, los cuidadores mejorarán su percepción de la atención recibida y es más probable que regresen al centro de salud para cuidarse y cuidar a sus hijos.

En Medicina, el área de aplicación de Ginecología, la ciencia de la mujer condensa el estudio de las enfermedades frecuentes y graves, el diagnóstico, detección de los factores de riesgo y establecer mecanismos de prevención, prescribir los tratamientos médicos y quirúrgicos de las enfermedades del sis- tema reproductor femenino, entiéndase, todo lo relacionado con la vagina, las mamas, el útero y los ovarios. Durante el siglo XX, motivado por el crecimiento acelerado del conocimien- to científico y médico, se acrecienta la toma de conciencia del rol que le co- rresponde desempeñar a la medicina en el sector de la salud y la protección de la mujer embarazada. Los problemas del trato genital femenino cuando se asumen como responsabilidad de los ginecólogos, quienes incluyeron dentro del proceso de auscultación, diagnóstico y tratamiento aspectos fisiológicos y endocrinos. Las barreras de la formación académica se fueron difuminando y los ginecó- logos y obstetras comenzaron a estrechar su campo laboral y como resultante se constituyó la Ginecobstetricia. En el marco de estas reflexiones, surge la idea de la presentación de un tex- to titulado Ginecología – Obstetricia, mediante el cual se pretende hacer una contribución real a nivel teórico que permita apoyar a profesionales y estu- diantes en el área de salud humana, básicamente en algunas de las patologías o complicaciones médicas asociadas al embarazo, y tratadas por la especialidad obstétrica, así mismo, se abordan dos temas (1 y 2) de conocimiento general. Cabe indicar que el texto no pretende abordar la vasta información o literatura que sobre los temas se han tratado. El libro ha sido estructurado bajo el perfil de diez (10) temas que discurren estrictamente sobre contenidos específicos, a sa- ber: 1. El parto y sus fases, 2. Pruebas de Bienestar Fetal, 3. Amenaza de Parto Pretérmino, 4. Ruptura Prematura de Membranas, 5. Amenaza de aborto, 6. Desprendimiento de placenta, 7. Infecciones de vías urinarias en embarazadas, 8. Diabetes Gestacional, 9. Hipertension en las embarazadas y 10. Preeclamp- sia y eclampsia En el primer tema, el Parto y sus fases, se precisan diferentes nociones sobre 26 GINECOLOGIA - OBSTETRICIA el proceso y el resultado de parir (dar a luz). A lo largo de la historia ha evolu- cionado el conocimiento de este tema dando como resultado una terminología precisa sobre los diferentes tipos de parto: parto natural, parto normal, parto ins- trumental, parto pretérmino, parto humanizado, etc. Estas nociones obedecen a determinadas circunstancias específicas que lo circunscribe como el uso o no de instrumentos que ayuden al nacimiento de un feto. De manera general, el parto marca el final del embarazo y el nacimiento de la criatura que se engendraba en el útero de la madre. Este proceso por el que la mujer o la hembra de una especie vivípara expulsa el feto y la placenta al final de la gestación consta de tres fases: la fase de dilatación, la de expulsión y la placentaria o de alumbramiento. En el segundo tema titulado Pruebas de Bienestar Fetal, se destaca el desa- rrollo de diferentes pruebas para el control del bienestar fetal. Éstas constitu- yen las técnicas aplicadas a las madres que permiten predecir el posible riesgo fetal o hacer un pronóstico del estado actual del feto, es decir, que tratan de conseguir a través de una valoración del feto de forma sistemática, la identifi- cación de aquellos que están en peligro dentro del útero materno, para así to- mar las medidas apropiadas y prevenir un daño irreversible. Se abordan en este contexto las indicaciones y los métodos (clínicos, biofísicos y bioquímicos más utilizados para el control de bienestar fetal. En el tema tres (3) denominado Amenaza de Parto Pretérmino, el trabajo se centra, en el desarrollo de los siguientes ítems. La Definición de Parto Pretérmi- no, la Definición de amenaza de Parto Pretérmino, la Evaluación del riesgo, la etiología, la Clínica de la Amenaza de Parto Pretérmino, el Diagnóstico precoz de la Amenaza de Parto Pretérmino, la Evaluación de gestantes que acuden a emergencia por signos y síntomas de Amenaza de Parto Pretérmino y el trata- miento. El trabajo parte de la definición de Parto Pretérmino entendido como aquel que ocurre después de la semana 23 y antes de la semana 37 de gestación, para posteriormente, tratar lo relativo a la Amenaza de Parto Pretérmino (APP) definido como el proceso clínico sintomático (Aparición de dinámica uterina regular acompañado de modificaciones cervicales) que puede conducir a un parto pretérmino. Su etiología es compleja y multifactorial, en la que pueden intervenir de forma simultánea factores inflamatorios, isquémicos, inmunológi- cos, mecánicos y hormonales. 27 GINECOLOGIA - OBSTETRICIA Por otro parte, el tema cuatro (4) expone la Ruptura Prematura de Membra- nas, la cual constituye una complicación usual en la práctica obstétrica, esta puede aumentar la incidencia en la morbilidad y mortalidad materna – fetal. Múltiples estudios se están llevando a cabo para poder dilucidar completamente su fisiopatología, lo cual se hace cada vez más necesario para poder aplicar estos conceptos en la práctica clínica, la evidencia actual indica que la Ruptura Prematura de Membrana es un proceso que puede ser afectado por factores: bioquímicos, fisiológicos, patológicos y ambientales. El capítulo cinco (5) comprende la temática sobre la Amenaza de aborto. (AA) que es la complicación más común durante el embarazo, se define como el sangrado transvaginal antes de las 20 semanas de gestación (SDG) gestación o con un feto menor de 500g, con o sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical y sin expulsión de productos de la concepción”. Es decir, se presenta hemorragia de origen intrauterino antes de la vigésima semana completa de ges- tación, con o sin contracciones uterinas, sin dilatación cervical y sin expulsión de los productos de la concepción. Los síntomas abarcan amenorrea secundaria, presencia de vitalidad fetal y cólica abdominales con o sin sangrado vaginal entre otros. Para el diagnóstico se puede hacer una ecografía abdominal o va- ginal, examen pélvico y de laboratorio. En un principio el tratamiento consiste en recomendar reposo en cama y reposo pélvico. La identificación de factores de riesgo, el Ultrasonido obstétrico y la medición de marcadores bioquímicos son de gran importancia para realizar un diagnóstico y establecer un pronóstico oportuno. Estos aspectos y otros relacionados con el tema como son: la clínica, el protocolo a seguir, el tratamiento y la prevención, son tratados en este capí- tulo. El tema Desprendimiento de placenta es desarrollado a lo largo del tema seis (6). Su contenido aborda los aspectos importes como los factores de riesgo, etiología, síntomas y signos, diagnóstico y tratamiento de esta complicación cuyo proceso se caracteriza por el desprendimiento total o parcial, antes del parto, de una placenta que esta insertada en su sitio normal. Este hecho que puede traer grandes consecuencias para el feto y para la madre, puede ocurrir en cualquier momento del embarazo. Los desprendimientos producidos antes de las 20 semanas, por su evolución, deberán ser tratados como abortos. Los que tienen lugar después de la semana 20 de gestación y antes del alumbramiento constituyen el cuadro conocido como desprendimiento prematuro de la placenta normalmente insertada. (abrptio plantae o accidente de Baudelocque). El pro- ceso ha tenido una variedad de denominaciones a lo largo del tiempo y son consecuencia de la diversidad de cuadros clínicos que pueden producirse, sien- do las más empleadas en la actualidad: abruptio placentae, ablatio placentae, desprendimiento prematuro de placenta normalmente inserta (DPPNI), junto con el término abreviado desprendimiento prematuro de placenta (DPP). Para hablar de otra importante complicación que aqueja a la gestante y su bebe por nacer se expone en el tema (7) relacionado con las Infecciones de vías urinarias en embarazadas. Los particulares cambios morfológicos y funcio- nales que se producen en el tracto urinario de la gestante hacen que la infec- ción del tracto urinario (ITU) sea la segunda patología médica más frecuente del embarazo, por detrás de la anemia. Las 3 entidades de mayor repercusión son: Bacteriuria asintomática (BA) (2-11%), cuya detección y tratamiento son fundamentales durante la gestación, pues se asocia a prematuridad, bajo peso y elevado riesgo de progresión a pielonefritis aguda (PA) y sepsis; la Cistitis aguda (CA) (1,5%) y la Pielonefritis aguda (1-2%), principal causa de ingreso no obstétrico en la gestante, que en el 10 al 20% de los casos supone alguna complicación grave que pone en riesgo la vida materna y la fetal. La Diabetes Gestacional se ubica y desarrolla en el tema ocho (8). Este tipo de diabetes que aparece o se diagnostica durante el embarazo ha aumentado su prevalencia y cobrado gran relevancia epidemiológica en los últimos años. La Diabetes Gestacional (DG) o Diabetes Mellitius Gestacional (DMG) se carac- teriza por una secreción de insulina insuficiente para compensar la resistencia a la hormona, propia del embarazo. Después del parto, los niveles de glucosa sanguínea suelen normalizarse; sin embargo, algunas mujeres desarrollan DM tipo 2 y se asocia con complicaciones graves en la madre y el hijo, incluso años después del nacimiento. La Hipertensión en las Embarazadas, tema tan tratado y controvertido en los últimos años por su significación a nivel de que es la complicación médica 29 GINECOLOGIA - OBSTETRICIA más frecuente de la gestación y ocurre según estudios comprobados en el 7% a 10% de los embarazos y constituye una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal. De manera clásica, la HTA en el embarazo ha sido definida como el incremento, durante la gestación, de la presión arterial sistólica (PAS) en 30 mmHg o más y/o la presión arterial diastólica (PAD) en 15 mmHg o más comparado con el promedio de valores previos a la 20va. semana de gestación. Cuando no se conocen valores previos, una lectura de 140/90 mmHg o mayor es considerada como anormal. El tema desarrollado abarca una visión general sobre algunos aspectos relativos a la definición y su clasificación, los factores predisponentes, sintomatología, diagnóstico, tratamiento, etc. Por último, el tema 10 aborda dos alteraciones íntimamente ligadas a la hi- pertensión arterial en el embarazo: la preeclampsia y la eclampsia. Éstas son en ocasiones tratadas como componentes de un mismo síndrome ya que la pree- clampsia es la hipertensión de reciente comienzo con proteinuria después de las 20 semanas de gestación y la eclampsia es la presencia de convulsiones genera- lizadas inexplicables en pacientes con preeclampsia.

En el mundo casi un millón de niños mueren al año por asfixia perinatal e inadecuada adaptación neonatal, por lo que la finalidad del proyecto es evaluar el ejercicio profesional y la adherencia en las prácticas en cuanto a atención y adaptación neonatal en sala de partos, teniendo en cuenta la estrategia Helping Babies o Minuto de Oro, la cual fue implementada por la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud y el Ministerio de Salud y Protección Social, en el marco del VII Congreso Panamericano de Neonatología, (octubre de 2012), dicha estrategia ha sido implementada y socializada en diferentes partes del mundo con resultados exitosos, disminuyendo notablemente la morbimortalidad de los recién nacidos. Helping Babies Breathe (HBB) es un programa educativo basado en la evidencia para enseñar técnicas de reanimación neonatal; un concepto clave de HBB es The Golden Minute, dentro de un minuto después del nacimiento, un bebé debe respirar bien o debe ser ventilado con una bolsa y una máscara.

Varón,18 años. Derivado desde planta de agudos de adolescentes a Hospital de Día para tratamiento psicoterapéutico intensivo. Amplio y largo recorrido en dispositivos ambulatorios de salud mental y de la red de adicciones. Recurrentes visitas a urgencias y hospitalizaciones breves. Soltero, sin hijos. Estudios secundarios sin finalizar y carrera profesional de danza actualmente paralizada por disrupción psicopatológica. Sin eventos significativos en la gestación, perinatales ni en la historia del neurodesarrollo ni otros antecedentes médicos de interés. Antecedentes paternos de dependencia alcohólica y otros tóxicos, así como patrón de abuso de alcohol materno. Primeras manifestaciones hiperkinéticas referidas en la guardería. Escolarización académico aparentemente normativa hasta 6to de primaria. Primer contacto con Salud Mental a los 7 años. Diagnosticado entonces de trastorno por alteración de las emociones y TDAH tipo combinado, iniciando tratamiento con psicoestimulantes. Consumidor de cannabis desde los 12. Hábito tabáquico y alcohólico activo. Reciente escalada a cocaína de manera esporádica, constando también consumos de MDMA. Conducta autolesiva recurrente cronificada debutante con 14 años. Gestos autolíticos y tentativas de suicidio no planificadas, impulsivas en contextos de conflictos interpersonales de disregulación emocional extrema. Incurre en prácticas sexuales de riesgo y recurre a la prostitución para financiar su consumo. Inadecuación entre pares, sentimientos de vacío y soledad. Manifestaciones histriónicas, accesos de ira, amenazas de auto/heteroagresividad. Importante síndrome de difusión de identidad y disforia de género. Historia de conductas restrictivas y purgativas alimentarias e inversión del ciclo vigilia-sueño. Como en tratamientos previos destaca la difícil contención, manejo y vinculación asociadas a su perfil psicopatológico, que coadyuvan con los consumos de tóxicos como principales precipitantes de los fracasos de las tentativas terapéuticas hasta el momento intentadas. Diagnósticos principales: trastorno límite de la personalidad de bajo funcionamiento, politoxicomanía Otros diagnósticos: TDAH, disforia de género Plan terapéutico: derivación a dispositivo de desintoxicación y deshabituación de drogas

Acude al centro de tratamiento de adicciones un varón de 19 años. AP orgánicos: NAMC. Síndrome alcohólico-fetal. Celiaco. No IQ. No otros datos de interés. Reconoce prácticas sexuales de riesgo. AP salud mental: TDAH diagnosticado con 5 años (seguimiento SM en USMC). Tendencia al aislamiento, rasgos anómalos de la personalidad. Realiza tratamiento farmacológico con: Lisdexanfetamina 1-0-0, Pregabalina 1-1-0-2. AF: Madre biológica alcohólica, dermatitis. Situación vital: Paciente adoptado (natural de Rusia). Padres separados. Alterna convivencia 15 días con cada uno. Ha terminado la ESO. Matriculado en un grado medio de electrónica (no acude a clase). Nunca ha trabajado (ingresos paternos). CI de 75 (discapacidad del 35%). No recibe prestaciones sociales. Reconoce situación de difícil convivencia con su madre y su nueva pareja. Tóxicos: Consumo de cannabis inicio a los 15 años(droga principal). También consumo de nicotina, alcohol, benzodiacepinas. Enfermedad actual: Acude motivado por proceso judicial tras robo a un menor y daños hacia él (condena de 2 años y trabajos a la comunidad). Reconoce que le gusta vivir al límite. Relaciona el consumo con actos delictivos unidos a ellos. Presenta falta de motivación y rasgos disociales de personalidad con falta de arrepentimiento de los hechos. Dificultades para afrontar las críticas. Discusión: Encontramos en este caso varios factores de riesgo de TDAH: Adopción, padres separados (ambiente). Síndrome alcohólico-fetal (perinatal). Además presenta conductas típicas de pacientes con TDAH: Dificultad en los estudios (inatención), prácticas sexuales de riesgo, conductas delictivas, consumo de tóxicos (impulsividad), dificultad en las relaciones con terceros, aislamiento (hiperactividad, impulsividad). Falta de autoestima y de motivación al cambio. Actualmente, mantiene consumo activo de cannabis, habiendo abandonado el consumo del resto de tóxicos. Resaltar la importancia de tratar el TDAH en este tipo de pacientes con fármacos estimulantes de vida media larga o con fármacos no estimulantes, para evitar un potencial abuso.

La adolescencia es un camino a la independencia que puede llevar a diferentes situaciones problemáticas, ya sean sencillas o complejas. Un embarazo no deseado, por ejemplo, es una de una situación compleja que puede convertirse en un problema de salud pública y social. Este indicador, especialmente, refleja el resultado de la situación de un país en términos económicos, educativos, nutricionales y de acceso a los servicios de salud. El cuidado de enfermería durante el proceso de gestación debe ir más allá del cumplimiento o la aplicación de la Ruta de Atención Integral Materno Perinatal. Este cuidado se concibe como “la interacción que se ejerce entre el profesional de enfermería, la gestante, su hijo por nacer y la familia, donde comparten conocimientos, experiencias, habilidades y precepciones acerca del cuidado, generando compromisos para mantener la salud y calidad de vida”. En consecuencia, es importante establecer una relación terapéutica entre profesional de enfermería, paciente y familia, en función de permitir que el profesional establezca un plan de cuidados acorde con las necesidades reales de la gestante, con el fin de asegurar un curso adecuado del embarazo. Esta nota de clase busca facilitar la comprensión de la epistemología de enfermería, a través de una narración que cuenta la historia de una joven embarazada que ha pasado por diversas circunstancias, y donde se reflejan los patrones del conocimiento, como el empírico, ético, estético e intuitivo, dentro del marco de referencia de la teoría de Kristen Swanson.