Littérature scientifique sur le sujet « Qualità delle Cure »

Background Several studies have measured the impact of nursing skill mix and nursing staffing levels on clinical, organizational and economic outcomes but the heterogeneity in approaches to measuring skill-mix variable leads to a lack of consistent evidence (Griffiths et al., 2014). The impact of skill mix on hard outcomes such as mortality has been studied and addressed in scientific literature (Aiken et al., 2017, Blegen et al., 2011, Needleman et al., 2011, Sales et al., 2008, Sochalski et al., 2008) but in Italy no studies were conducted analyzing these relationships. There is a lot of interest in understanding how the mixture of professions may influence clinical and process outcomes and if one staff group could be substituted by another one to achieve cost-effectiveness results. The scoping review conducted for this thesis, as a background of the RN4CAST@IT results, reported that the evidence is consistent in pointing to the benefit of increasing skill mix either through increasing the absolute or relative number of registered nurses in a nursing team that includes registered nurses, lower grades of nursing staff and assistants. Methods We have conducted a large multisite observational cross-sectional study (called RN4CAST@IT) in thirteen regions in Italy, in 2015. A three-levels survey (patient, nurse and organizational level) was performed through paper-based and electronic tools; for this thesis we have analyzed the relationships between nursing staffing levels, skill mix and some of the most important clinical and organizational nursing sensitive outcomes from the nurse-level database using the statistic software “R”. Finally, the relationship between mortality and nursing skill mix was investigated using organizational data. Results Relevant outcomes have significant relationships with nursing staffing levels and nursing skill mixes. For example: nurses in RNstaff2 and RNstaff3 have a risk of declaring its Intention to Leave of 20% and 50%; nurses in RNstaff2 and RNstaff3 have a risk of declaring a condition of poor/fair quality of nursing care of 40% and 70%, respectively, higher than those in situations of RNstaff1. Relationships between nursing skill mix and mortality were studied through 235.007 records of two Italian regions discharged data. In structures with an average skill mix between 0.60 and 0.62 Therefore in hospitalizations with a hospital stay of more than 6 days, the increase in skill mix determines a significant reduction (-34%) in mortality compared to structures that have an average skill mix between 0.55 and 0.59. Discussion and Conclusion Our study has heilightened that better conditions of nursing staffing levels and nursing skill mixes lead to better clinical, organizational and process outcomes. Mortality is one of the most relevant indicators for quality of care; as reported for other countries, also for Italy mortality is less when nursing skill mix is better (with more registered nurse and less health care assistants). These results, for the first time in our country, give the clear and demonstrated need to improve strategies to maintain nursing staff on safety levels to promote quality of care, well-being environment for patient and nurses and to reduce risks of adverse outcomes. As done in other countries, Italian decision makers, university and the government now have the basis on update staffing and skill mix standards for hospitals, nursing homes and all the institutions for acute and chronical patients with in mind that the economic perspectives should be cost-effectiveness in long-time and supporting quality of care.

Il diabete è uno dei principali problemi di salute pubblica internazionale. La letteratura riporta la presenza di disuguaglianze di salute nella qualità dell’assistenza alle persone diabetiche, ma non vi sono dati riguardanti i servizi offerti nella realtà regionale. Utilizzando i dati dei database di 52 medici di medicina generale (MMG) e i dati amministrativi di utilizzo dei servizi sanitari regionali, il progetto di ricerca si pone l’obiettivo di valutare le differenze sociali e geografiche nell’appropriatezza del processo di cura del diabete mellito e stimare la prevalenza del diabete nella Regione Marche. All’interno del campione di 65 696 assistiti dai MMG sono stati identificati 6 494 diabetici nel periodo 2003-2010, per i quali è stata valutata l’appropriatezza delle cure prestate analizzando l’associazione tra due indicatori di appropriatezza, uno di esito (i ricoveri prevenibili per diabete, definiti secondo l’AHRQ) e uno di processo, la frequenza di controlli dell’emoglobina glicata (A1C) per ogni anno di osservazione e le variabili cliniche, strutturali e socioeconomiche dei soggetti. La prevalenza del diabete varia dal 5.4% nel 2003 al 7.8% nel 2010, con un significativo trend annuo in aumento indipendentemente dall’invecchiamento della popolazione regionale. I soggetti diabetici di età compresa tra 20 e 44 anni sono a maggior rischio sia di ospedalizzazione prevenibile sia di discontinuità nell’effettuare i controlli di A1C. Entrambi gli indicatori non si sono dimostrati influenzati dallo status socioeconomico dell’individuo, misurato dal livello di istruzione. La deprivazione del luogo di residenza ha un effetto favorente i ricoveri prevenibili e la discontinuità dei controlli nei soggetti con età maggiore di 45 anni. La deprivazione si è dimostrata un fattore indipendente protettivo per la discontinuità dei controlli, spiegabile dalla presenza di servizi specialistici diabetologici in molti comuni deprivati o molto deprivati. I risultati indicano la presenza di condizioni di vulnerabilità nella qualità dell’assistenza ai soggetti diabetici che richiede maggiori sforzi da parte di tutti gli attori del Sistema Sanitario Regionale.<br>Diabetes is one of the most common chronic diseases in nearly all countries. Subjects’ socioeconomic status (SES) is associated with diabetes incidence and prevalence, use of healthcare services and prevalence of diabetic complications. Considering the need to analyse if appropriate services are equally provided to different socio-economic groups at local level, and considering the role of the general practitioners (GPs) in the management of chronic disease, the project AEQUITAS was conducted. The aim of the current study was to evaluate social and economic disparity in diabetes care, analysing the association between preventable hospitalization for diabetes and frequency of controls of glicated haemoglobin (A1c) and indicators of inequality. We also evaluated the diabetes care demand estimating diabetes prevalence. This study was based on administrative archives with GPs database as the main source for case detection. A total of 6 494 subjects suffering from diabetes mellitus aged ≥ 20 years were analysed in the study period. Overall prevalence of diabetes ranged from 5.4% in 2003 to 7.8% in 2010, with a significant positive trend of 0.31%. Only 21% of subjects had two or more A1c tests in each year of observation.We found people aged ≤44 years at a significant higher risk of preventable hospitalization and of poor frequency of control of A1C than people aged >44, consistently with other Italian studies. We observed an excess of preventable admissions for people living in socioeconomic disadvantage areas and they was at significant higher risks of poor frequency of A1C controls if they were aged more than 44 years. As shown in other studies, the severity of the disease increased the frequency of controls, maybe through the care of a diabetes centre. However, educational level was significantly associated neither with the rate of preventable admissions nor with the frequency of controls. These results may indicate that patients independently by their SES appropriately use health services, but outpatient healthcare services continue to be not equally available on the regional territory. The study showed that there are considerable opportunities for improving the management of diabetes, especially in the youngest and in the disadvantage areas.

Background Erogare un’assistenza sanitaria di elevata qualità è diventata una priorità a livello mondiale. Un metodo di valutazione della qualità assistenziale erogata è l’investigazione e l’analisi dei modelli di assistenza infermieristica. Nell’ultima decade, ha riscosso grandissimo interesse a livello scientifico il fenomeno delle cure infermieristiche compromesse, definite come qualsiasi aspetto dell’assistenza infermieristica considerato indispensabile per il paziente, ma che viene del tutto o in parte omesso o posticipato. L’interesse suscitato si deve essenzialmente a due motivazioni: la prima è legata all’aver dimostrato, attraverso studi internazionali rigorosi, l’associazione delle cure infermieristiche compromesse con la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria erogata; la seconda motivazione, invece, è legata ad aspetti etici di equità di accesso ed erogazione dell’assistenza sanitaria. La maggior parte di questi studi sono stati condotti nell’ambito dell’assistenza sanitaria al paziente adulto, mentre poco è stato studiato nell’ambito dell’assistenza sanitaria al paziente pediatrico. Quindi, comprendere come la qualità assistenziale sia correlata alle cure infermieristiche compromesse anche in ambito pediatrico, potrebbe contribuire al miglioramento della qualità assistenziale erogata a livello globale. Obiettivi Gli obiettivi specifici del presente progetto di dottorato sono: 1) investigare la relazione tra le cure infermieristiche compromesse in pediatria e le caratteristiche dello staff infermieristico e dell’ambiente di lavoro; 2) esplorare in profondità le dinamiche di decision-making infermieristico che portano alla prioritizzazione delle attività infermieristiche; 3) identificare gli elementi su cui è necessario intervenire per ridurre il verificarsi del fenomeno di omissione di attività infermieristiche nell’ambito dell’assistenza pediatrica. Metodi La metodologia utilizzata è quella del multiple-method research study, che accosta metodologie quantitative e qualitative per affrontare da diversi punti di vista uno stesso fenomeno oggetto di studio. La fase quantitativa (svolta ai fini del raggiungimento del primo obiettivo del progetto dottorale) è stata un’analisi secondaria di dati derivati dalla conduzione della survey infermiere del progetto RN4CAST@IT-Ped. Il campionamento del progetto è stato di convenienza e sono stati arruolati infermieri e infermieri pediatrici operanti nelle unità operative di pediatria di 13 Ospedali Italiani, ai quali è stato sottoposto uno specifico questionario. Sono state, quindi, condotte analisi di statistica descrittiva e multiple regressioni logistiche univariate, suddividendo i casi per area clinica di appartenenza (area medica, area chirurgica, area critica). Le variabili dipendenti analizzate corrispondevano a 13 cure infermieristiche compromesse (secondo il modello concettuale delle Task Undone), mentre le variabili indipendenti corrispondevano a vari aspetti dell’ambiente lavorativo e delle caratteristiche personali e professionali degli infermieri arruolati (es. soddisfazione lavorativa, skill-mix, burnout, ecc.). Le analisi sono state aggiustate per fattori confondenti, ricalcando quanto già svolto a livello di letteratura internazionale. La fase qualitativa (svolta per raggiungere il secondo obiettivo del progetto dottorale) è una ricerca qualitativa descrittiva, svolta con la conduzione di interviste semi-strutturate. Il campionamento effettuato è stato a scelta ragionata, attraverso l’arruolamento di infermieri e infermieri pediatrici operanti all’interno di un’Azienda Ospedaliera Pediatrica del territorio italiano. Per l’analisi dei dati è stata svolta un’analisi tematica. Dalla visione comparata dei risultati ottenuti dalle due metodologie è stato possibile raggiungere il terzo obiettivo del progetto dottorale. Risultati Per la fase quantitativa sono state analizzate un totale di 2238 compilazioni della survey infermiere. I risultati, differenti per ogni area analizzata, hanno permesso di identificare i fattori che possono aumentare o diminuire il rischio di omissione delle singole attività infermieristiche. In area chirurgica, tanto più gli infermieri dichiarano di voler abbandonare il proprio posto di lavoro a causa dell’insoddisfazione lavorativa, tanto più rischiano di omettere l’esecuzione di alcune attività (Odds Ratio max=2,332), mentre una riconosciuta adeguatezza nello staffing e nelle risorse della propria unità operativa risulta essere un fattore protettivo dall’omissione di attività (Odds Ratio min=0,623). In area medica, tanto più gli infermieri dichiarano un livello scadente di sicurezza del paziente, tanto più rischiano l’omissione di alcune attività (Odds Ratio max=2,305), mentre una relazione medico-infermieristica positiva è un fattore protettivo (Odds Ratio min=0,751). Infine, in area critica, la maggiore depersonalizzazione degli infermieri li induce a dichiarare un maggior numero di attività omesse (Odds Ratio max=1,062), mentre la relazione medico-infermieristica positiva è, anche in questo caso, un fattore protettivo (Odds Ratio min=0,588). Per la fase qualitativa dello studio sono stati arruolati 20 infermieri pediatrici, rappresentati le tre aree cliniche indagate (medicina, chirurgia, area critica). L’analisi tematica svolta ha permesso di identificare quattro temi, composti da numerosi sotto-temi, rappresentativi dell’esperienza di decision-making infermieristico durante l’assistenza al paziente pediatrico: 1) Il sistema valoriale del professionista; 2) Logistica, procedure, abitudini e comportamenti; 3) Il processo di prioritizzazione; 4) Il ruolo dei caregivers informali. Gli elementi emersi, sui quali è necessario lavorare, per orientarsi alla riduzione del fenomeno delle cure infermieristiche compromesse sono: per tutte e tre le aree il miglioramento dell’ambiente lavorativo; la comprensione e valorizzazione del ruolo del caregiver informale (nonché la sua inclusione nel processo assistenziale); l’inclusione dell’analisi dei processi di prioritizzazione e di decision-making infermieristico nella stesura delle procedure operative; la considerazione del sistema valoriale dei professionisti che è specifico per l’area pediatrica; l’analisi dei fattori fisici, logistici e strutturali che influenzano l’erogazione assistenziale; l’aumento del benessere del professionista per l’area chirurgica e l’area critica; l’aumento del benessere del professionista, la diminuzione del carico di lavoro, il miglioramento di qualità e sicurezza per l’area medica. Conclusioni In conclusione, è necessario, nelle fasi di standardizzazione dei processi assistenziali sanitari e nell’implementazione di progetti di miglioramento della qualità assistenziale, prevedere dei «margini di azione» che tengano in considerazione le singole peculiarità degli ambienti clinici. Non bisogna rivolgersi a una standardizzazione rigida, che non tenga in considerazione le peculiarità specifiche del setting pediatrico e dei professionisti sanitari che vi operano. Infine, è assolutamente necessario procedere con le analisi esplorative fin qui condotte, per definire con certezza quali sono i fattori che implicano un aumentato rischio di omissione di attività nei modelli multivariati, ed esplorare altresì, quali fattori legati ai pazienti impattano sulle cure infermieristiche compromesse e come queste ultime impattino sugli esiti sui pazienti.<br>Background Providing high-quality healthcare has become a worldwide priority. One method of evaluating the quality of care provided is the investigation and analysis of nursing care models. In the last decade, the scientific interest on the phenomenon of missed nursing care (defined as any aspect of nursing care considered essential for the patient, but which is totally or partially omitted or postponed) has been largely increased. The interest aroused is mainly due to two reasons: the first is linked to have demonstrated, through rigorous international studies, the association of missed nursing care with the quality and safety of the healthcare delivered; the second reason is linked to ethical aspects of fairness in accessing and receiving healthcare. Most of these studies have been conducted in the field of adult inpatient health care, while little has been studied in the field of pediatric inpatient health care. Therefore, understanding how the quality of care is related to missed nursing care also in the pediatric area could contribute to the improvement of the quality of care provided globally. Objectives The specific objectives of this doctoral project are: 1) to investigate the relationships between missed nursing care in pediatrics and the characteristics of the nursing staff and the work environment; 2) explore in depth the dynamics of nursing decision-making that lead to the prioritization of nursing activities; 3) identify the elements on which it is necessary to intervene to reduce the missed nursing care phenomenon’s prevalence in the context of pediatric care. Methods The methodology is the multiple-method research study, which combines quantitative and qualitative methodologies to address the same phenomenon from different points of view. The quantitative phase (carried out to achieve the first objective of the doctoral project) was a secondary analysis of data derived from the conduct of the nurse survey of the RN4CAST@IT-Ped project. The convenience sampling of the project enrolled pediatric nurses and nurses operating in the pediatric wards of 13 Italian hospitals, to whom a specific questionnaire was submitted. Therefore, descriptive statistical and multiple univariate logistic regressions analyses were conducted, aggregating the cases by clinical area (medical area, surgical area, critical care area). The dependent variables analyzed were 13 missed nursing activities (according to the conceptual model of the Task Undone). In contrast, the independent variables were various aspects of the working environment and the personal and professional characteristics of the nurses enrolled (e.g. job satisfaction, skill-mix, burnout, etc.). The analyses have been adjusted for confounding factors, following what has already been done at the international literature level. The qualitative phase (carried out to achieve the second objective of the doctoral project) is descriptive qualitative research, carried out with the conduct of semi-structured interviews. The sampling was purposive through the recruitment of nurses and pediatric nurses operating in an Italian Pediatric Hospital. A thematic analysis was performed for the data analysis. From the comparative view of the results obtained by the two methodologies, it was possible to achieve the third objective of the doctoral project. Results For the quantitative phase, a total of 2238 compilations of the nurse survey were analyzed. The results, different for each area analyzed, allowed to identify the factors that can increase or decrease the risk of omission of the 13 single nursing activities. In the surgical area, the more nurses declare their intention to leave the job due to job dissatisfaction, the more they risk omitting the execution of some activities (Odds Ratio max=2.332). At the same time, recognized adequacy in staffing and resources of its operating unit appears to be a protective factor against the omission of these activities (Odds Ratio min=0.623). In the medical area, the more nurses declare a poor level of patient safety, the more they risk the omission of some activities (Odds Ratio max=2.305). At the same time, a positive collegial-nurse relationship is a protective factor (Odds Ratio min=0.751). Finally, in the critical care area, the greater depersonalization of nurses leads them to declare a higher number of omitted activities (Odds Ratio max=1,062), while the positive collegial-nurse relationship is, also in this case, a protective factor (Odds Ratio min=0.588). For the qualitative phase of the study, 20 pediatric nurses were enrolled, representing the three clinical areas investigated (medicine, surgery, critical care). The thematic analysis carried out identified four themes, composed of numerous sub-themes, representative of the experience of nursing decision-making during providing care to the pediatric patient: 1) The professional's value system; 2) Logistics, procedures, habits and behaviours; 3) The prioritization process; 4) The role of informal caregivers. The elements that emerged, on which it is necessary to work, to start the reduction of the missed nursing care phenomenon, are for all three areas: the improvement of the work environment; understanding and valorizing the role of the informal caregiver (as well as its inclusion in the care process); the integration of the analysis of the nursing prioritization and decision-making processes in the drafting the operating procedures; the consideration of the professional's value system which is specific to the pediatric area; the analysis of the physical, logistical and structural factors that influence the care delivery; and the increasing of the professional's well-being. Specific for the medical area is the decrease in the workload and the improvement of quality and safety of care. Conclusions In conclusion, it is necessary, in the standardization phases of health care processes and the implementation of projects to improve the quality of care, to take into account some “room for manoeuvre” that contemplate the individual peculiarities of the clinical environments. We must not apply a rigid standardization, which does not take into consideration the specific features of the pediatric setting and the health professionals who work there. Finally, it is absolutely necessary to proceed with the exploratory analyses carried out so far, to define with certainty what are the factors that imply an increased risk of omission of activity in multivariate models, and also explore which factors related to patients impact on the nursing care omitted and how the missed nursing care impact on patient outcomes.

La presente tesi di dottorato si propone di indagare lo stato delle disuguaglianze di salute nella città di Milano. Si parla di disuguaglianze di salute in presenza di differenze negli stati di salute delle persone all’interno di una popolazione, o tra gruppi di individui, quando queste sono attribuibili alle condizioni socioeconomiche delle persone, in virtù dell’iniqua distribuzione di risorse sociali, economiche, culturali e relazionali che consentono a ciascuno di raggiungere il proprio potenziale di salute. In aggiunta, il raggiungimento di uno stato di salute ottimale può essere influenzato anche dalle caratteristiche materiali e psicosociali del contesto di residenza, esponendo coloro che vivono in contesti svantaggiati a maggiori rischi per la loro. Muovendo dai presupposti teorici e concettuali della Fundamental Causes Theory e dall’approccio alla salute basato sui determinanti sociali questo lavoro si pone l’obiettivo di fornire una mappatura della distribuzione delle condizioni di salute all’interno del territorio milanese, contribuendo altresì al dibattito circa la presenza di neighbourhood effects sulla salute. Il lavoro svolto si basa sull’utilizzo di un approccio interdisciplinare, nel quale si fa ricorso a metodi e strumenti di tipo sociologico, epidemiologico, e geografico. Uno studio dettagliato della distribuzione sociale e territoriale di una patologia nei diversi quartieri della città è ad oggi assente, abbiamo dunque deciso di concentrarci sul Diabete Mellito di Tipo 2 alla luce della sua tipica associazione sia con le condizioni socioeconomiche individuali che con le caratteristiche dell’ambiente di vita. Facendo ricorso all’utilizzo inedito di dati amministrativi del sistema sanitario forniti dall’Unità di Epidemiologia dell’Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano, in combinazione con i dati provenienti dall’ultimo censimento della popolazione italiana, abbiamo condotto uno studio caso-controllo multilivello, con l’obiettivo di esaminare l’impatto relativo delle condizioni socioeconomiche individuali e del quartiere di residenza sul rischio di sviluppare la patologia in esame. I risultati hanno confermato la presenza di un gradiente sociale nella patologia, con una più alta prevalenza rintracciabile nelle persone con titolo di studio più basso. È stata inoltre riscontrata un’eterogeneità nella distribuzione territoriale della patologia, la quale non viene tuttavia spiegata unicamente dalle condizioni socioeconomiche individuali: l’associazione tra condizioni socioeconomiche del quartiere di residenza e rischio di sviluppo del Diabete Mellito di Tipo 2 risulta infatti essere statisticamente significativa anche controllando per le variabili individuali, suggerendo un ruolo del contesto di residenza nel plasmare l’esposizione al rischio indipendentemente dalla concentrazione di individui con caratteristiche simili nelle stesse aree. In linea con la letteratura di riferimento, è stato riscontrato che le caratteristiche individuali giocano un ruolo predominate nel determinare l’esposizione, ciononostante il quartiere dove le persone vivono esercita un effetto non trascurabile sulla salute e necessita di essere tenuto in considerazione nello sviluppo di politiche volte a contrastare l’incidenza della patologia e a ridurre le disuguaglianze sociali connaturate alla sua insorgenza. Pur essendo parzialmente in grado di mitigare le disparità in ambito di gestione della patologia e qualità delle cure, è evidente che il sistema sanitario da solo non può essere in grado di porre rimedio alle disuguaglianze sociali esistenti nel Diabete Mellito di Tipo 2, evidenziando il bisogno di interventi più ampi capaci di agire sulla struttura che contribuisce a generare e perpetuare le disuguaglianze sociali e territoriali in relazione alla patologia.<br>This PhD dissertation is aimed at studying health inequalities in the Italian city of Milan. Health inequalities can be defined as differences in people’s health across the population and between population groups, which are attributable to individuals’ socioeconomic status as a consequence of the uneven distribution of social, economic, cultural, and relational resources that enable people to reach their health potential (Sarti et al., 2011). Moreover, people’s health may also be affected by psychosocial and physical characteristics of the local environment in which they live, so that those living in disadvantaged areas may be at a higher risk of being subjected to worse health conditions (Macintyre and Ellaway, 2000; 2003). Moving from the theoretical and conceptual foundations of the Fundamental Causes Theory (Link and Phelan 1995; Phelan et al., 2010) and the Social Determinants of Health approach ( Solar and Irwin, 2010; Wilkinson and Marmot, 2003) this work intends to provide both an accurate mapping of the distribution of health conditions within the Milanese territory – and its association with individual and contextual socioeconomic status – and to contribute to the debate on the presence of neighbourhood effects on health (Diez-Roux, 2004; Galster, 2012). We thus relied on an interdisciplinary approach, making use of tools and methods from sociology, epidemiology, and geography. A fine-grained study of disease distribution among the neighbourhoods of the city of Milan was missing, and we opted to focus on Type 2 Diabetes Mellitus in light of its typical association with both individual socioeconomic conditions (Agardh et al., 2011) and environmental characteristics (Den Braver et al., 2018). Relying on the unprecedented use of administrative healthcare data provided by the Epidemiology Unit of the Health Protection Agency of the Metropolitan City of Milan, linked with data from the most recent Italian census, we performed a multilevel case-control study, aimed at assessing the relative impact of individual and neighbourhood socioeconomic status on the risk of developing the disease. Our results confirmed the presence of a social gradient in the distribution of the disease, with an increasing prevalence in correspondence with lower educational attainment. Moreover, we found evidence of a spatial heterogeneity in the distribution of the disease, which was not entirely explained by individual socioeconomic status: the association between neighbourhood socioeconomic status and the risk of developing Type 2 Diabetes Mellitus remained statistically significant even after accounting for individual-level variables, suggesting a role of the context in shaping risk exposure independently of the clustering of individuals with similar characteristics in the same areas. In line with the existing literature, we found that individual characteristics still play a major role in explaining risk exposure, but also that the context where people live has a non-negligible effect and should be encompassed in the design of policies aimed at tackling the disease and reducing social inequalities at its onset. Despite playing a role in mitigating disparities in relation to disease management and quality of care, there is evidence that the healthcare system alone is not able to effectively tackle existing inequalities, and that broader actions intervening in the structure that contribute to the generation and perpetuation of social and spatial inequalities are needed.

Negli ultimi anni il settore della coltivazione di piante ornamentali da interno ha avuto un notevole aumento di interesse. Questa passione è stata incentivata anche da studi che hanno dimostrato come le piante possano influire positivamente sulle condizioni dei luoghi in cui sono coltivate.Questo volume di tesi ha come obiettivo la progettazione e lo sviluppo di un'applicazione Android che possa rappresentare un punto di riferimento per principianti ed esperti del settore dell’allevamento delle piante da interno. Uno dei temi chiave è proprio la qualità dell'aria ed il contributo fornito dalle piante per migliorarla. Questo argomento è stato sviluppato grazie all’utilizzo di iot, che permette all'applicazione di comunicare direttamente con un sensore che rileva la qualità dell'aria, misurandone alcuni parametri, quali temperatura, pressione, umidità, rumore e concentrazione di CO₂. Inoltre, è presente la tecnologia del machine learning con un modello per la classificazione delle specie di vegetali. La trattazione inizia con una panoramica sul contesto in cui si inserisce l'applicazione e alle tecnologie utilizzate per la sua implementazione. Infine, è presentato il progetto finale con la descrizione delle sue componenti e funzionalità.

La tesi affronta il tema del rapporto tra Project Management e Lean Construction nel caso di studio della costruzione di una struttura ospedaliera pediatrica. Il lavoro di tesi è stato svolto nell’ambito dell’esperienza diretta della laureanda presso il cantiere di costruzione descritto. La realizzazione dell'opera è stata affidata ad un General Contractor di grande rilevo e ben strutturato, che fa utilizzo degli strumenti del Project Management descritti nella prima parte della tesi. Successivamente è stata sviluppata ed applicata la teoria della Lean Construction al caso di studio come sperimentazione diretta. La filosofia produttiva Lean rappresenta per il settore delle costruzioni un nuovo approccio innovativo alla gestione dei processi. Grazie agli strumenti semplici ed innovativi Lean utilizzati per il coordinamento delle lavorazioni del cantiere si è potuto constatare un aumento di produzione ed uno snellimento dei processi. L’applicazione ha evidenziato che la Lean Construction non mira a sostituire il Project Management ma bensì ad implementarlo, dandogli strumenti nuovi per una migliore gestione del cantiere con lo scopo di mantenere gli obiettivi in termini di qualità, tempi e costi.

Invitato a Costantinopoli da una delegazione nicena, che ne chiedeva l’intervento a sostegno della comunità ortodossa locale, Gregorio di Nazianzo accantonò il desiderio di dedicarsi alla vita contemplativa e si recò nella Neja ÔRwvmh: non poteva certo immaginare che negli anni trascorsi nella capitale (dagli inizi del 379 al luglio del 381) avrebbe conosciuto, a distanza di breve tempo, l’apice e il fallimento della sua attività politico-ecclestiastica. Alla guida di un piccolo gruppo di fedeli, radunati in una sala udienze privata ribattezzata Anastasia, Gregorio esercitò con impegno i suoi doveri pastorali, spendendosi soprattutto nella lotta dottrinale contro l’eresia ariana. L’elezione come vescovo della città, avvenuta per volere dell’imperatore Teodosio, rappresentò il riconoscimento dei meriti del Cappadoce nella restaurazione e nel consolidamento dell’ortodossia nicena, ma, allo stesso tempo, aprì la strada a una stagione tutt’altro che scevra di asprezze, destinata a lasciare amari ricordi nel cuore dell’autore. Chiamato a presiedere il concilio episcopale del 381, indetto con l’obiettivo di risolvere lo scisma antiocheno e condannare le eresie del tempo, il Nazianzeno sperimentò sulla propria i conflitti interni ed i giochi di potere cui si era ridotto l’episcopato. Alla malattia, che debilitò il fisico dell’autore e ne ostacolò la partecipazione a svariate attività pubbliche, si aggiunse l’ostilità dei colleghi, in particolare di alcuni vescovi egiziani, che contestarono la legittimità della sua elezione sul seggio di Costantinopoli, in quanto già vescovo nella sede di Sasima. Stanco e malato, amareggiato dai continui scontri e dall’ennesimo attacco subito dagli avversari, Gregorio decise di farsi da parte e, rassegnate le dimissioni dalla cattedra episcopale, lasciò Costantinopoli, senza neppure aspettare la conclusione del sinodo. Nella natia Cappadocia, lontano fisicamente dal clima tumultuoso e dai dispiaceri della capitale, ma turbato dalle calunnie e dalle ingiustizie subite da coloro che riteneva amici, il Nazianzeno sfogò le proprie delusioni nella scrittura poetica. All’esperienza costantinopolitana e in particolare al contesto delle dimissioni dalla cattedra vescovile fanno riferimento i carmi oggetto di questa tesi di dottorato: II,1,10 (Ai sacerdoti di Costantinopoli e alla città stessa) e II,1,13 (Ai vescovi), rispettivamente di 18 distici elegiaci e 217 esametri. In essi si intrecciano più suggestioni: la meditazione e il riecheggiamento interiore degli eventi che hanno coinvolto l’autore, la difesa del suo operato, ma soprattutto la violenta invettiva contro i vescovi, scaturita non solo dal risentimento per le vicende personali, ma dallo sdegno dell’autore per la corruzione morale e l’impreparazione della gerarchia ecclesiastica. La tesi di dottorato si apre con una bibliografia ricca e aggiornata degli studi concernenti il Cappadoce; in essa sono indicati i diversi contributi, cui si fa riferimento nel mio lavoro. Segue un’ampia introduzione che presenta i carmi sotto molteplici aspetti. Dal momento che l’invettiva contro i vescovi costituisce l’argomento principale di entrambi i componimenti, ho approfondito innanzitutto questo aspetto, ripercorrendone le testimonianze nell’esperienza biografica e nell’opera letteraria dell’autore: da quanto emerso, la polemica contro la gerarchia ecclesiastica raggiunge certamente il suo apice negli eventi costantinopolitani, ma non va ad essi circoscritta, dal momento che se ne ha traccia anche negli scritti gregoriani riconducibili ai primi anni del sacerdozio e al periodo successivo al ritorno a Nazianzo. Si è cercato poi di stabilire la data di composizione dei carmi in analisi, che, dati i contenuti, furono sicuramente scritti dall’autore nel periodo di ritorno in patria, fase in cui gli studiosi collocano buona parte della produzione poetica del Cappadoce. Più precisamente ho individuato il terminus post quem nel luglio del 381, mese in cui la cattedra costantinopolitana lasciata vacante dal Nazianzeno fu affidata a Nettario: in entrambi i testi, infatti, si fa riferimento a questo personaggio, sebbene non sia menzionato esplicitamente. Segue un’analisi dettagliata della struttura compositiva e delle tematiche dei carmi, nella quale si mostra come, pur nella loro diversità, le due poesie presentino moltissime consonanze e parallelismi a livello strutturale, in particolare nella parte incipitaria, in cui si registra la condivisione dello stesso verso iniziale, e nella sezione conclusiva. Sempre nell’introduzione è affrontato lo studio della tradizione manoscritta e dei rapporti tra i codici: i carmi in oggetto risultano attestati in 34 manoscritti (di cui 17 fondamentali per la costituzione del testo) databili dall’XI al XVI secolo e riconducibili alle raccolte antiche Σ e Δ, nei quali sono traditi sempre uno di seguito all’altro: nello specifico II,1,13 precede immediatamente II,1,10. La parte centrale della tesi è costituita dal testo critico di ciascun carme, seguito da traduzione e commento. La tesi costituisce il primo lavoro di questo tipo per il carme II,1,13; II,1,10 è stato invece oggetto di studio di due recenti edizioni: quella dei primi undici poemata de seipso del Nazianzeno curata da Tuilier - Bady - Bernardi per LesBL ed edita nel 2004 e un’edizione commentata di Simelidis, pubblicata nel 2009. Suddetti lavori non hanno rappresentato un ostacolo al progetto. Nessuno di essi infatti ha previsto lo studio simultaneo dei due testi poetici, che, a mio giudizio, non possono essere compresi a fondo se svincolati l’uno dall’altro; non sono risultati immuni da pecche sotto il profilo della critica testuale; il commento è assente nell’edizione francese, scarno e non sempre condivisibile in quella del Simelidis. La tesi è infine corredata da tre appendici che permettono di seguire la fortuna dei componimenti poetici. La prima di esse è dedicata al Commentario di Cosma di Gerusalemme ai Carmi del Nazianzeno, collocato tra la fine del VII e inizio l’VIII secolo. Il commentario, tradito da un unico manoscritto, il Vaticanus graecus 1260 del XII secolo, ha visto la sua editio princeps nel 1839 a cura del cardinale Angelo Mai nel secondo volume del suo Spicilegium Romanum, ristampata con lievi modifiche nel volume 38 della Patrologia Graeca. Una più recente edizione è stata curata da Lozza nel 2000. Nell’opera di Cosma vengono analizzati trentaquattro versi di carme II,1,13 e due di carme II,1,10; l’ampiezza delle citazioni va da un minimo di un verso a un massimo di 5. Segue un’appendice dedicata alle parafrasi bizantine, che in alcuni manoscritti contenenti i carmi, accompagnano il testo poetico. Tali spiegazioni in prosa, composte in un momento non precisabile della trasmissione dell’opera gregoriana, sono anonime, di diverso livello letterario e da intendere come un testo in continua evoluzione, oggetto di modifiche da parte di ciascun copista. Nel caso dei testi in oggetto le parafrasi trasmesse sono tre, chiamate, sulla scia di studi precedenti, Paraphr. 1, Paraphr. 2, Paraphr. 3 e delle quali la tesi fornisce l’editio princeps. L’ultima appendice è costituita dalla traduzione latina dei carmi di Giacomo Oliva da Cremona, redatta nella seconda metà del XVI secolo per incarico del Cardinal Guglielmo Sirleto e testimonianza del grande interesse per il Cappadoce in questo periodo storico. Il lavoro dell’Oliva, rimasta inedito per la morte del committente e probabilmente anche per il suo scarso valore letterario, è trasmesso da due manoscritti autografi, il Vaticanus Barberinianus lat. 636 (B) e il Vaticanus lat. 6170 (V) e trova nella tesi la sua editio princeps.