Littérature scientifique sur le sujet « Qualità delle Cure »

L’articolo si basa sull’analisi comparativa di tre documenti: la Mozione del Comitato Nazionale di Bioetica su Accanimento clinico o ostinazione irragionevole dei trattamenti sui bambini piccoli con limitate aspettative di vita, la Legge del 22 dicembre 2017, n. 219 recante Norme in materia di consenso informato e di disposizioni anticipate di trattamento e la Lettera Samaritanus bonus della Congregazione per la Dottrina della Fede sulla cura delle persone nelle fasi critiche e terminali della vita. Nella consapevolezza della loro diversità è possibile individuare alcuni nodi centrali nella cura del paziente pediatrico nelle fasi critiche o terminali della vita: il problema della valutazione della qualità di vita; le cure di base di questi piccoli pazienti, con particolare riferimento: all’idratazione e nutrizione; alle cure palliative pediatriche; infine, al ruolo della famiglia nell’assunzione delle decisioni in ambito pediatrico. Gli autori presentano anche i punti di concordanza che emergono dall’analisi dei tre documenti dedicando attenzione al bambino piccolo con limitate aspettative di vita: guarire se possibile, curare e prendersi cura sempre e umilmente, riconoscere i limiti della medicina.

Le cure palliative pediatriche (CPP) rappresentano un ambito multidisciplinare della pediatria che si prefigge l’obiettivo di garantire la qualità di vita a bambini affetti da malattie inguaribili ad alta complessità assistenziale e di rispondere ai loro bisogni e a quelli delle loro famiglie. A livello clinico, molteplici sono i sintomi disturbanti con ampia ricaduta sulla qualità della vita, che devono essere gestiti e trattati. Alcuni di questi, in modo particolare, rappresentano una sfida importante per i caregiver e i sanitari che si occupano dei bambini eleggibili alle CPP. Questo secondo lavoro si propone di presentare, con un taglio pratico e di immediata utilità per il pediatra, le strategie di gestione di tosse e astenia. Nell’ambito delle CPP questi due sintomi sono frequenti. La tosse e l’astenia, assieme agli atri sintomi respiratori, al dolore, alla difficoltà di alimentazione, rappresentano un’importante determinante della qualità di vita nei pazienti, impattando significativamente sulla capacità di svolgere le attività della vita quotidiana e sulla loro sfera psicologica e sociale. Per entrambi i sintomi ci sono ancora pochi studi in letteratura che guidino il clinico nella loro gestione, che a oggi si basa ancora troppo sull’esperienza individuale piuttosto che sull’evidenza scientifica.

Le cure palliative pediatriche (CPP) rappresentano un ambito multidisciplinare della pediatria che si prefigge l’obiettivo di garantire la qualità di vita a bambini affetti da malattie inguaribili ad alta complessità assistenziale e di rispondere ai loro bisogni e a quelli delle loro famiglie. A livello clinico, molteplici sono i sintomi disturbanti con ampia ricaduta sulla qualità della vita, che devono essere gestiti e trattati. Alcuni di questi in modo particolare rappresentano una sfida importante per i caregiver e i sanitari che si occupano dei bambini eleggibili alle CPP. Il prurito e i disturbi del sonno sono frequenti e invaldanti in CPP e possono determinare un impatto fortemente negativo sulla qualità di vita del bambino e possono risultare difficili da gestire per i clinici.

Le cure palliative pediatriche (CPP) rappresentano un ambito multidisciplinare della pediatria che si prefigge l’obiettivo di garantire la qualità di vita a bambini affetti da malattie inguaribili ad alta complessità assistenziale e di rispondere ai loro bisogni e a quelli delle loro famiglie. A livello clinico, molteplici sono i sintomi disturbanti con ampia ricaduta sulla qualità della vita, che devono essere gestiti e trattati. Alcuni di questi in modo particolare rappresentano una sfida importante per i caregiver e i sanitari che si occupano dei bambini eleggibili alle CPP. In questo quinto lavoro e nei successivi verranno affrontati il prurito e i disturbi del sonno, frequenti e invalidanti nei bambini in CPP.

Si è appena concluso a Montecatini il XVII Convegno del Gruppo di Studio di Dialisi Peritoneale. Numerosi i partecipanti che hanno seguito le sessioni scientifiche ispirate al motto: “dialisi peritoneale: più cultura e migliore qualità delle cure”.

In molti contesti professionali, compreso quello del Tribunale per i minorenni, si fa riferimento alla teoria dell'attaccamento e alla relativa ricerca, con fraintendimenti ampiamente diffusi che spesso si traducono in applicazioni scorrette. La finalità di questa dichiarazione di consenso è, pertanto, quella di migliorarne la comprensione, contrastare la disinformazione a riguardo e guidarne l'uso nel contesto del tribunale per i minorenni secondo una modalità basata sulle evidenze, considerando in particolare i processi decisionali circa la protezione e l'affidamento dei minori. L'articolo è diviso in due parti. Nella prima ci occupiamo dei problemi relativi all'utilizzo di teoria e ricerca sull'attaccamento nel contesto del Tribunale per i minorenni e ne discutiamo le ragioni. A questo proposito, esaminiamo le applicazioni della teoria che si ispirano al principio elettivo del superiore interesse del minore, discutiamo i fraintendimenti a riguardo e identifichiamo i fattori che ne hanno ostacolato un'accurata implementazione. Nella seconda parte, forniamo indicazioni per una sua adeguata e corretta applicazione. A tal fine, siamo partiti da tre principi di riferimento: il bisogno del bambino di caregiver familiari e non abusanti, il valore della continuità di cure sufficientemente buone e i benefici delle reti di relazioni di attaccamento. Discutiamo, inoltre, di quanto le valutazioni sulla qualità dell'attaccamento e sul comportamento di cura siano adeguate a ispirare i processi decisionali forensi rivolti ai minori. Concludiamo che la valutazione dei comportamenti di cura dovrebbe ricoprire un ruolo centrale. Nonostante non ci sia fra noi completo consenso riguardo all'utilizzo delle valutazioni sulla qualità dell'attaccamento nelle decisioni attinenti all'affidamento e alla protezione del minore, tali valutazioni si rivelano, al momento, le più adatte a individuare obiettivi e modalità degli interventi di sostegno. Infine, offriamo indicazioni per organizzare le future collaborazioni di ricerca interdisciplinare.

Nel 2010 è stata emanata in Italia la Legge 38, che punta a migliorare formazione e tirocini nel campo delle cure palliative, sebbene al momento non esista un sistema nazionale di monitoraggio di tali pratiche su scala nazionale. A livello internazionale l’eutanasia si è andata sempre più configurando come trattamento possibile fra le cure di fine vita, mentre in Italia resta formalmente illegale. Esistono alcuni studi italiani sulle prospettive dei pazienti rispetto alle cure palliative e all’eutanasia, ma la letteratura relativa alla percezione degli operatori sanitari palliativisti è esigua. Scopo del presente studio è l’indagine di tali percezioni, sia rispetto alla qualità delle cure palliative sia al potenziale ruolo dell’eutanasia nelle cure di fine vita in Italia. La ricerca è stata condotta in tre hospice romani. È stato sviluppato e somministrato un questionario con 75 item graduati secondo la scala Likert a 5 punti, utilizzando come metodi di analisi l’analisi fattoriale e, per la parte statistica, SPSS. Il questionario è stato completato da 56 soggetti. Nella percezione dei partecipanti, i fattori rilevanti per la qualità delle cure palliative sono risultati sette: sofferenza fisica e sociale, benessere psicologico e spirituale, benessere emozionale, partecipazione alle decisioni, compassione, speranza ed empatia. Inoltre, le cure palliative ridurrebbero il desiderio di morte e di eutanasia. I fattori più importanti che emergono dal lavoro sono la sofferenza o il benessere sociali, fisici e psicologici. Gli operatori sanitari coinvolti nello studio non sostengono l’ipotesi dell’eutanasia e anzi ritengono che le cure palliative riducano il desiderio di ottenerla. ---------- In 2010, the State Law no 38 was enacted in Italy, seeking to improve palliative care education and training. There is currently no national monitoring system for palliative care practices in Italy. Euthanasia has become increasingly available internationally as an alternative amidst end-of-life care options, although in Italy this is not the case, and it is formally illegal. Although there are a few studies regarding patients’ perspectives regarding the issue of palliative care and euthanasia in Italy, there is limited literature focused on the perspectives of palliative care health care professionals. The purpose of this study is to explore the perspectives of hospice workers regarding both the quality of palliative care and the potential role of euthanasia in end-of-life care in Italy. This research was conducted with hospice clinicians in three hospices in Rome. A 75 item 5-point Likert scale questionnaire was developed and administered. Factor analysis was used, and descriptive statistics were performed using SPSS. Fifty-six respondents completed the questionnaire. From participants’ perspectives, there are seven significant factors explaining the quality of palliative care in Italy: social and physical suffering, psychological and spiritual well-being, emotional well-being, participation in decision making, compassion, hope, and empathy in care, while reducing patients’ desire for death and euthanasia. The most important of these factors regard social, physical and psychological suffering and well-being. Hospice workers in this study did not support euthanasia and felt that palliative care decreases the patient’s desire for euthanasia. * The manuscript was presented as an abstract in an International Congress on Palliative Care.

L’articolo esamina la salute quale diritto umano fondamentale nelle principali Carte internazionali. Sarà in particolare ricostruito il percorso storico-concettuale che ha portato al riconoscimento della natura complessa e inclusiva del diritto alla salute. Il fallimento delle politiche sanitarie mirate a sconfiggere singole malattie - come avvenuto nel caso della malaria - ha imposto una maggiore attenzione verso i determinanti sociali della salute, dando origine ad un processo che ha portato a concepire la salute quale problema di equità internazionale la cui soluzione richiede la realizzazione di condizioni sociali, economiche e ambientali e la promozione di libertà umane fondamentali. Il diritto a godere del più alto livello di salute ricomprende oltre al diritto all’accesso a cure mediche e a farmaci di qualità, anche la disponibilità di misure igieniche, di corrette informazioni sanitarie e la protezione di libertà fondamentali quali la libertà dall’esclusione sociale e il possesso di titoli per l’accesso concreto alle cure essenziali primarie. Viene proposta una interpretazione dei diversi modelli di giustizia sanitaria elaborati per l’individuazione delle priorità nella utilizzazione delle risorse sanitarie, nella pianificazione degli interventi anche a livello internazionale e per la valutazione dei risultati da questi conseguiti in termini di equità e di protezione dei diritti umani. Sono esaminati gli indicatori e i parametri utilizzati per monitorare la progressiva realizzazione del diritto alla salute e l’efficacia degli interventi internazionali nel promuovere l’accesso universale alle cure con particolare attenzione alle strategie di contrasto delle malattie neglette e della povertà. In particolare viene illustrato il modello delle libertà sostanziali quali “capacitazioni” teorizzato da Amartya Sen e sviluppato da Martha Nussbaum nelle sue possibili applicazioni nell’ambito dell’accesso universale alle cure e delle possibili linee di azione della solidarietà internazionale.----------The aim of this article is to study health as a fundamental right in the main International Charters. We want to underline the historical and conceptual way that led to the recognition of the complex and inclusive nature of right to health. The failure of some sanitary policies supposed to defeat some illnesses – as it happened for malaria fever – obliged to give a better attention towards the social and economic determinants of health and consider the process that led to a new meaning of health: health as a problem of international equity. To realize this goal, is necessary, first of all, to understand social, economic and environmental conditions and to promote fundamental human freedoms. The right to enjoy a good level of health means not only to have the right to access to medical treatments or to high qualities medicines, but also to have a high level of sanitary measures and a correct sanitary information and to enjoy the right of freedom in order to avoid social exclusion and to obtain the access to primaries health treatment. In this article there is a proposal to help a better interpretation of the different models of justice in health care which are supposed to define equity in allocating main resources that are necessary to the international planning of the interventions. The results reached by international health policies are evaluated with regard to equity and protection of human rights. This proposal analyses the indicators and the parameters used to realize and control the progressive realization of the right to health and the impact of the international interventions used in order to promote a universal access to treatments; in particular it examines the strategies used against the neglected tropical diseases. In details it explains the model of substantial freedoms as capabilities, as it has been theorized by Amartya Sen and developed by Martha Nussbaum, used in their possible applications with regards to universal access to treatments and also to feasible international solidarity actions.

Background: One of the fundamental rules of the ‘Relationship Based Care' (RBC) nursing model is to establish an approach to the patients and their families based on their central role; this is the answer to the need to relate with the patients/caregivers, to understand their needs and expectations in order to apply an advanced nursing personalised care (Koloroutis, 2004; Hebda & Patton, 2012; Hedges, Nichols, & Filoteo, 2012). The implementation of this model led to remarkable results in terms of quality of care, of health and therefore led to a reduction of health assistance costs as well (Hedges et al., 2012). A good relationship and effective communication are linked to a high quality of care and a safer environment for patients (Burt, Berry, & Quackenbush, 2015). The RBC nursing care model has never been implemented in Italy in any field. Aim: To evaluate whether or not the application of the RBC care model to the paediatric field could reduce the anxiety of the caregiver, enhance the quality of the nursing care as perceived by the caregiver, and boost the satisfaction about their performance for nurses. Methods: Study design: Randomized control trial. Participants: All caregivers of the patients that were admitted to the Units 2° and 3° of the Women's and Children's Health Department, Padua University Hospital, fluent in both written and spoken Italian, that declared themselves ready to take part to the study. The study included also all nurses of the Units that carried out the model care. Radomization: Patients belonging to the same group (case or control group) were admitted to the same rooms. Then the rooms - equipped with an equal number of beds - were randomized. In order to ensure a balance, a permutated block randomization was applied. The case group received the “Take 5 Minutes” (T5M) treatment, while the control group received the standard care. Treatment: During the stay of the patients in the Units, nurses applied the T5M treatment, that consisted of dedicating some time to the relationship with the caregiver in order to achieve a more effective collaboration, applying some specific communication strategies. Primary outcome: ‘The Hospital Anxiety and Depression Scale' (HADS) (Costantini, Musso, Viterbori et al., 1999) for the caregiver treated with the T5M treatment. Secondary outcomes: ‘Caring Behaviors Inventory' (CBI) (Tomietto, Papastavrou, Efstathiou, Palese, 2014), filled in by the caregiver that received the T5M treatment. The questionnaire ‘Fulfillment in the Workplace' (Cortese 2007), given to the nurses at the beginning and at the end of the study. Statistical analysis: the Mann- Whitney test, two-way ANOVA with pairwise comparisons, regression lines and Pearson’s r. Ethical aspects: The research was approved by the Ethical Committee for the Clinical Trials (prot. N 3567/AO/15) of the University Hospital of Padua, Italy. Results: In the experimental group data showed a lower level of anxiety and depression (p 0.001) and highlighted that the effect of the T5M was proportional to the seriousness of caregivers’ anxiety and depression. The quality of nursing care was perceived as better in the experimental group, especially for the items “Presence”, “Respect” and “Attention”. The item “Competence” was perceived at the same level for the baseline, experimental and control groups, highlighting that the professional competence was perceived as good in any case. The nurse job satisfaction before and after the implementation of the RBC model remained at the same level. Discussion: In scientific literature there are no comparable studies on RBC model with these methodological characteristics. The findings of this research are comparable with other studies for the improvement of perceived quality of nursing care (Winsett & Hauck, 2011) and patients’ satisfaction with health care (Carabetta et al., 2013; Faber 2013; Hedges et al., 2012). The nurse job satisfaction didn’t show any changes, not consistent with other studies (Winsett & Hauck, 2011; Faber, 2013; Hedges et al., 2012) Conclusion: The caregivers who received the T5M treatment, consistent with the RBC model, showed a lower level of anxiety and depression, and a better perceived quality of nursing care. In particular, the T5M treatment showed more strength on those caregivers who had a higher level of anxiety and depression at the hospital admission. These findings have important implications for clinical practice: they show that it’s affordable to improve nursing care without raising costs for the health care organizations and that the RBC is compatible with the standard nursing care plan. Further research is needed to develop this model care in other settings.
Background Ristabilire l’approccio al paziente e alla sua famiglia fondato sulla loro centralità è una delle basi del modello assistenziale infermieristico “Relationship Based Care” (RBC) che nasce dall’esigenza di instaurare una relazione con il paziente, capire i suoi bisogni e le sue aspettative in modo da attuare una assistenza avanzata personalizzata (Koloroutis, 2004; Hebda & Patton, 2012; Hedges, Nichols, & Filoteo, 2012). L’applicazione di questo modello ha portato notevoli risultati in termini di miglioramento della qualità dell’assistenza, della salute e, di conseguenza, anche una riduzione dei costi sanitari (Hedges et al., 2012). Una relazione e una comunicazione efficaci migliorano non solo la qualità percepita dell’assistenza, ma contribuiscono a creare un ambiente più sicuro per i pazienti (Burt, Berry, & Quackenbush, 2015). In Italia questo modello assistenziale non è mai stato sperimentato in nessun ambito. La ricerca si pone l’obiettivo di valutare se l’applicazione del modello assistenziale RBC in ambito pediatrico riduce il livello d’ansia del caregiver, aumenta il livello della qualità di cure percepita dal caregiver, aumenta la soddisfazione lavorativa del personale infermieristico. Materiali & Metodi Study design: Studio randomizzato controllato. Partecipanti: i caregiver dei pazienti che ricoverati nelle Unità Operative (UUOO) di Pediatria 2° e 3°, Dipartimento di Salute della Donna e del Bambino, Azienda Ospedaliera di Padova, che abbiano la conoscenza della lingua italiana parlata e scritta e che siano disponibili alla partecipazione allo studio. Lo studio includerà anche tutti gli infermieri delle UUOO che applicheranno il trattamento. Matodi: In ogni stanza saranno ricoverati pazienti appartenenti allo stesso gruppo (sperimentale o di controllo). Quindi saranno randomizzate le stanze (che avranno lo stesso numero di letti). Al fine di poter assicurare il bilanciamento, verrà utilizzato la randomizzazione per blocchi permutati. Al gruppo sperimentale verrà applicato il trattamento sperimentale, al gruppo di controllo verrà erogata l’assistenza standard. Trattamento: Durante il ricovero del paziente, allocato al trattamento, ogni infermiere applicherà il trattamento definito “Take 5 minutes” (T5M), che consiste nel dedicare del tempo a migliorare la relazione con il caregiver, allo scopo di rendere la relazione assistenziale più efficace, utilizzando delle strategie di comunicazione. Outcomes: Outcome primario: “The Hospital Anxiety and Depression Scale” (HADS) (Costantini, Musso, Viterbori et al., 1999) per i caregiver che ricevono il T5M. Outcomes secondari: “Caring Behaviors Inventory” (CBI) (Tomietto, Papastavrou, Efstathiou, Palese, 2014), per i caregiver che ricevono il T5M. Il questionario “Soddisfazione del lavoro” (Cortese, 2007), somministrata agli infermieri all’inizio e alla fine dello studio. Analisi statistica: test di Mann- Whitney per due campioni non appaiati, il modello ANOVA a due vie con interazione, r di Pearson. Il livello di significatività alfa è fissato a 0.05 e tutti i test sono a due code. Aspetti etici: La ricerca ha ottenuto il parere favorevole del Comitato Etico per la Sperimentazione Clinica (prot. N 3567/AO/15) dell’Azienda Ospedaliera di Padova. Risultati Nel gruppo sperimentale i dati mostrano un livello diminuito di ansia e depressione (p 0.001) ed emerge che l’effetto del trattamento sperimentale T5M era proporzionale al livello di ansia e depressione del caregiver. La qualità dell’assistenza infermieristica è stata percepita migliore nel gruppo sperimentale, in particolare per gli item “Presenza”, “Rispetto” e “Attenzione”. L’item “Competenze” è stato invece percepito allo stesso livello nel gruppo baseline, sperimentale e di controllo, evidenziando come la competenza professionale è stata percepita come buona in ogni situazione. La soddisfazione lavorativa degli infermieri prima e dopo l’implementazione del modello RBC è rimasta la medesima. Discussione Nella letteratura scientifica non esistono altri studi simili sul modello RBC con le stesse caratteristiche metodologiche. I risultati di questa ricerca sono comparabili con quelli di altri studi per il miglioramento della qualità percepita dell’assistenza infermieristica (Winsett & Hauck, 2011) e la soddisfazione dell’utenza (Carabetta et al., 2013; Faber 2013; Hedges et al., 2012). Non è emerso alcun cambiamento nella soddisfazione lavorativa degli infermieri, dato che si discosta da altri studi (Winsett & Hauck, 2011; Faber, 2013; Hedges et al., 2012) Conclusioni I caregiver che hanno ricevuto il trattamento T5M, conseguente al modello assistenziale RBC, hanno dimostrato una diminuzione dell’ansia e della depressione, e una migliore qualità percepita dell’assistenza infermieristica. In particolare, il T5M si è dimostrato più efficace su quei caregiver che avevano un livello di ansia e depressione maggiore all’ingresso in ospedale. Questi risultati hanno un’importante implicazione per la pratica clinica perché hanno dimostrato che è possibile migliorare l’assistenza infermieristica senza incidere sui costi sanitari e che il modello RBC è compatibile con la programmazione dell’assistenza infermieristica. Ulteriori ricerche sono necessarie per sviluppare questo modello anche in altri setting clinici.

Background Several studies have measured the impact of nursing skill mix and nursing staffing levels on clinical, organizational and economic outcomes but the heterogeneity in approaches to measuring skill-mix variable leads to a lack of consistent evidence (Griffiths et al., 2014). The impact of skill mix on hard outcomes such as mortality has been studied and addressed in scientific literature (Aiken et al., 2017, Blegen et al., 2011, Needleman et al., 2011, Sales et al., 2008, Sochalski et al., 2008) but in Italy no studies were conducted analyzing these relationships. There is a lot of interest in understanding how the mixture of professions may influence clinical and process outcomes and if one staff group could be substituted by another one to achieve cost-effectiveness results. The scoping review conducted for this thesis, as a background of the RN4CAST@IT results, reported that the evidence is consistent in pointing to the benefit of increasing skill mix either through increasing the absolute or relative number of registered nurses in a nursing team that includes registered nurses, lower grades of nursing staff and assistants. Methods We have conducted a large multisite observational cross-sectional study (called RN4CAST@IT) in thirteen regions in Italy, in 2015. A three-levels survey (patient, nurse and organizational level) was performed through paper-based and electronic tools; for this thesis we have analyzed the relationships between nursing staffing levels, skill mix and some of the most important clinical and organizational nursing sensitive outcomes from the nurse-level database using the statistic software “R”. Finally, the relationship between mortality and nursing skill mix was investigated using organizational data. Results Relevant outcomes have significant relationships with nursing staffing levels and nursing skill mixes. For example: nurses in RNstaff2 and RNstaff3 have a risk of declaring its Intention to Leave of 20% and 50%; nurses in RNstaff2 and RNstaff3 have a risk of declaring a condition of poor/fair quality of nursing care of 40% and 70%, respectively, higher than those in situations of RNstaff1. Relationships between nursing skill mix and mortality were studied through 235.007 records of two Italian regions discharged data. In structures with an average skill mix between 0.60 and 0.62 Therefore in hospitalizations with a hospital stay of more than 6 days, the increase in skill mix determines a significant reduction (-34%) in mortality compared to structures that have an average skill mix between 0.55 and 0.59. Discussion and Conclusion Our study has heilightened that better conditions of nursing staffing levels and nursing skill mixes lead to better clinical, organizational and process outcomes. Mortality is one of the most relevant indicators for quality of care; as reported for other countries, also for Italy mortality is less when nursing skill mix is better (with more registered nurse and less health care assistants). These results, for the first time in our country, give the clear and demonstrated need to improve strategies to maintain nursing staff on safety levels to promote quality of care, well-being environment for patient and nurses and to reduce risks of adverse outcomes. As done in other countries, Italian decision makers, university and the government now have the basis on update staffing and skill mix standards for hospitals, nursing homes and all the institutions for acute and chronical patients with in mind that the economic perspectives should be cost-effectiveness in long-time and supporting quality of care.

Il diabete è uno dei principali problemi di salute pubblica internazionale. La letteratura riporta la presenza di disuguaglianze di salute nella qualità dell’assistenza alle persone diabetiche, ma non vi sono dati riguardanti i servizi offerti nella realtà regionale. Utilizzando i dati dei database di 52 medici di medicina generale (MMG) e i dati amministrativi di utilizzo dei servizi sanitari regionali, il progetto di ricerca si pone l’obiettivo di valutare le differenze sociali e geografiche nell’appropriatezza del processo di cura del diabete mellito e stimare la prevalenza del diabete nella Regione Marche. All’interno del campione di 65 696 assistiti dai MMG sono stati identificati 6 494 diabetici nel periodo 2003-2010, per i quali è stata valutata l’appropriatezza delle cure prestate analizzando l’associazione tra due indicatori di appropriatezza, uno di esito (i ricoveri prevenibili per diabete, definiti secondo l’AHRQ) e uno di processo, la frequenza di controlli dell’emoglobina glicata (A1C) per ogni anno di osservazione e le variabili cliniche, strutturali e socioeconomiche dei soggetti. La prevalenza del diabete varia dal 5.4% nel 2003 al 7.8% nel 2010, con un significativo trend annuo in aumento indipendentemente dall’invecchiamento della popolazione regionale. I soggetti diabetici di età compresa tra 20 e 44 anni sono a maggior rischio sia di ospedalizzazione prevenibile sia di discontinuità nell’effettuare i controlli di A1C. Entrambi gli indicatori non si sono dimostrati influenzati dallo status socioeconomico dell’individuo, misurato dal livello di istruzione. La deprivazione del luogo di residenza ha un effetto favorente i ricoveri prevenibili e la discontinuità dei controlli nei soggetti con età maggiore di 45 anni. La deprivazione si è dimostrata un fattore indipendente protettivo per la discontinuità dei controlli, spiegabile dalla presenza di servizi specialistici diabetologici in molti comuni deprivati o molto deprivati. I risultati indicano la presenza di condizioni di vulnerabilità nella qualità dell’assistenza ai soggetti diabetici che richiede maggiori sforzi da parte di tutti gli attori del Sistema Sanitario Regionale.
Diabetes is one of the most common chronic diseases in nearly all countries. Subjects’ socioeconomic status (SES) is associated with diabetes incidence and prevalence, use of healthcare services and prevalence of diabetic complications. Considering the need to analyse if appropriate services are equally provided to different socio-economic groups at local level, and considering the role of the general practitioners (GPs) in the management of chronic disease, the project AEQUITAS was conducted. The aim of the current study was to evaluate social and economic disparity in diabetes care, analysing the association between preventable hospitalization for diabetes and frequency of controls of glicated haemoglobin (A1c) and indicators of inequality. We also evaluated the diabetes care demand estimating diabetes prevalence. This study was based on administrative archives with GPs database as the main source for case detection. A total of 6 494 subjects suffering from diabetes mellitus aged ≥ 20 years were analysed in the study period. Overall prevalence of diabetes ranged from 5.4% in 2003 to 7.8% in 2010, with a significant positive trend of 0.31%. Only 21% of subjects had two or more A1c tests in each year of observation.We found people aged ≤44 years at a significant higher risk of preventable hospitalization and of poor frequency of control of A1C than people aged >44, consistently with other Italian studies. We observed an excess of preventable admissions for people living in socioeconomic disadvantage areas and they was at significant higher risks of poor frequency of A1C controls if they were aged more than 44 years. As shown in other studies, the severity of the disease increased the frequency of controls, maybe through the care of a diabetes centre. However, educational level was significantly associated neither with the rate of preventable admissions nor with the frequency of controls. These results may indicate that patients independently by their SES appropriately use health services, but outpatient healthcare services continue to be not equally available on the regional territory. The study showed that there are considerable opportunities for improving the management of diabetes, especially in the youngest and in the disadvantage areas.

Background Erogare un’assistenza sanitaria di elevata qualità è diventata una priorità a livello mondiale. Un metodo di valutazione della qualità assistenziale erogata è l’investigazione e l’analisi dei modelli di assistenza infermieristica. Nell’ultima decade, ha riscosso grandissimo interesse a livello scientifico il fenomeno delle cure infermieristiche compromesse, definite come qualsiasi aspetto dell’assistenza infermieristica considerato indispensabile per il paziente, ma che viene del tutto o in parte omesso o posticipato. L’interesse suscitato si deve essenzialmente a due motivazioni: la prima è legata all’aver dimostrato, attraverso studi internazionali rigorosi, l’associazione delle cure infermieristiche compromesse con la qualità e la sicurezza dell’assistenza sanitaria erogata; la seconda motivazione, invece, è legata ad aspetti etici di equità di accesso ed erogazione dell’assistenza sanitaria. La maggior parte di questi studi sono stati condotti nell’ambito dell’assistenza sanitaria al paziente adulto, mentre poco è stato studiato nell’ambito dell’assistenza sanitaria al paziente pediatrico. Quindi, comprendere come la qualità assistenziale sia correlata alle cure infermieristiche compromesse anche in ambito pediatrico, potrebbe contribuire al miglioramento della qualità assistenziale erogata a livello globale. Obiettivi Gli obiettivi specifici del presente progetto di dottorato sono: 1) investigare la relazione tra le cure infermieristiche compromesse in pediatria e le caratteristiche dello staff infermieristico e dell’ambiente di lavoro; 2) esplorare in profondità le dinamiche di decision-making infermieristico che portano alla prioritizzazione delle attività infermieristiche; 3) identificare gli elementi su cui è necessario intervenire per ridurre il verificarsi del fenomeno di omissione di attività infermieristiche nell’ambito dell’assistenza pediatrica. Metodi La metodologia utilizzata è quella del multiple-method research study, che accosta metodologie quantitative e qualitative per affrontare da diversi punti di vista uno stesso fenomeno oggetto di studio. La fase quantitativa (svolta ai fini del raggiungimento del primo obiettivo del progetto dottorale) è stata un’analisi secondaria di dati derivati dalla conduzione della survey infermiere del progetto RN4CAST@IT-Ped. Il campionamento del progetto è stato di convenienza e sono stati arruolati infermieri e infermieri pediatrici operanti nelle unità operative di pediatria di 13 Ospedali Italiani, ai quali è stato sottoposto uno specifico questionario. Sono state, quindi, condotte analisi di statistica descrittiva e multiple regressioni logistiche univariate, suddividendo i casi per area clinica di appartenenza (area medica, area chirurgica, area critica). Le variabili dipendenti analizzate corrispondevano a 13 cure infermieristiche compromesse (secondo il modello concettuale delle Task Undone), mentre le variabili indipendenti corrispondevano a vari aspetti dell’ambiente lavorativo e delle caratteristiche personali e professionali degli infermieri arruolati (es. soddisfazione lavorativa, skill-mix, burnout, ecc.). Le analisi sono state aggiustate per fattori confondenti, ricalcando quanto già svolto a livello di letteratura internazionale. La fase qualitativa (svolta per raggiungere il secondo obiettivo del progetto dottorale) è una ricerca qualitativa descrittiva, svolta con la conduzione di interviste semi-strutturate. Il campionamento effettuato è stato a scelta ragionata, attraverso l’arruolamento di infermieri e infermieri pediatrici operanti all’interno di un’Azienda Ospedaliera Pediatrica del territorio italiano. Per l’analisi dei dati è stata svolta un’analisi tematica. Dalla visione comparata dei risultati ottenuti dalle due metodologie è stato possibile raggiungere il terzo obiettivo del progetto dottorale. Risultati Per la fase quantitativa sono state analizzate un totale di 2238 compilazioni della survey infermiere. I risultati, differenti per ogni area analizzata, hanno permesso di identificare i fattori che possono aumentare o diminuire il rischio di omissione delle singole attività infermieristiche. In area chirurgica, tanto più gli infermieri dichiarano di voler abbandonare il proprio posto di lavoro a causa dell’insoddisfazione lavorativa, tanto più rischiano di omettere l’esecuzione di alcune attività (Odds Ratio max=2,332), mentre una riconosciuta adeguatezza nello staffing e nelle risorse della propria unità operativa risulta essere un fattore protettivo dall’omissione di attività (Odds Ratio min=0,623). In area medica, tanto più gli infermieri dichiarano un livello scadente di sicurezza del paziente, tanto più rischiano l’omissione di alcune attività (Odds Ratio max=2,305), mentre una relazione medico-infermieristica positiva è un fattore protettivo (Odds Ratio min=0,751). Infine, in area critica, la maggiore depersonalizzazione degli infermieri li induce a dichiarare un maggior numero di attività omesse (Odds Ratio max=1,062), mentre la relazione medico-infermieristica positiva è, anche in questo caso, un fattore protettivo (Odds Ratio min=0,588). Per la fase qualitativa dello studio sono stati arruolati 20 infermieri pediatrici, rappresentati le tre aree cliniche indagate (medicina, chirurgia, area critica). L’analisi tematica svolta ha permesso di identificare quattro temi, composti da numerosi sotto-temi, rappresentativi dell’esperienza di decision-making infermieristico durante l’assistenza al paziente pediatrico: 1) Il sistema valoriale del professionista; 2) Logistica, procedure, abitudini e comportamenti; 3) Il processo di prioritizzazione; 4) Il ruolo dei caregivers informali. Gli elementi emersi, sui quali è necessario lavorare, per orientarsi alla riduzione del fenomeno delle cure infermieristiche compromesse sono: per tutte e tre le aree il miglioramento dell’ambiente lavorativo; la comprensione e valorizzazione del ruolo del caregiver informale (nonché la sua inclusione nel processo assistenziale); l’inclusione dell’analisi dei processi di prioritizzazione e di decision-making infermieristico nella stesura delle procedure operative; la considerazione del sistema valoriale dei professionisti che è specifico per l’area pediatrica; l’analisi dei fattori fisici, logistici e strutturali che influenzano l’erogazione assistenziale; l’aumento del benessere del professionista per l’area chirurgica e l’area critica; l’aumento del benessere del professionista, la diminuzione del carico di lavoro, il miglioramento di qualità e sicurezza per l’area medica. Conclusioni In conclusione, è necessario, nelle fasi di standardizzazione dei processi assistenziali sanitari e nell’implementazione di progetti di miglioramento della qualità assistenziale, prevedere dei «margini di azione» che tengano in considerazione le singole peculiarità degli ambienti clinici. Non bisogna rivolgersi a una standardizzazione rigida, che non tenga in considerazione le peculiarità specifiche del setting pediatrico e dei professionisti sanitari che vi operano. Infine, è assolutamente necessario procedere con le analisi esplorative fin qui condotte, per definire con certezza quali sono i fattori che implicano un aumentato rischio di omissione di attività nei modelli multivariati, ed esplorare altresì, quali fattori legati ai pazienti impattano sulle cure infermieristiche compromesse e come queste ultime impattino sugli esiti sui pazienti.
Background Providing high-quality healthcare has become a worldwide priority. One method of evaluating the quality of care provided is the investigation and analysis of nursing care models. In the last decade, the scientific interest on the phenomenon of missed nursing care (defined as any aspect of nursing care considered essential for the patient, but which is totally or partially omitted or postponed) has been largely increased. The interest aroused is mainly due to two reasons: the first is linked to have demonstrated, through rigorous international studies, the association of missed nursing care with the quality and safety of the healthcare delivered; the second reason is linked to ethical aspects of fairness in accessing and receiving healthcare. Most of these studies have been conducted in the field of adult inpatient health care, while little has been studied in the field of pediatric inpatient health care. Therefore, understanding how the quality of care is related to missed nursing care also in the pediatric area could contribute to the improvement of the quality of care provided globally. Objectives The specific objectives of this doctoral project are: 1) to investigate the relationships between missed nursing care in pediatrics and the characteristics of the nursing staff and the work environment; 2) explore in depth the dynamics of nursing decision-making that lead to the prioritization of nursing activities; 3) identify the elements on which it is necessary to intervene to reduce the missed nursing care phenomenon’s prevalence in the context of pediatric care. Methods The methodology is the multiple-method research study, which combines quantitative and qualitative methodologies to address the same phenomenon from different points of view. The quantitative phase (carried out to achieve the first objective of the doctoral project) was a secondary analysis of data derived from the conduct of the nurse survey of the RN4CAST@IT-Ped project. The convenience sampling of the project enrolled pediatric nurses and nurses operating in the pediatric wards of 13 Italian hospitals, to whom a specific questionnaire was submitted. Therefore, descriptive statistical and multiple univariate logistic regressions analyses were conducted, aggregating the cases by clinical area (medical area, surgical area, critical care area). The dependent variables analyzed were 13 missed nursing activities (according to the conceptual model of the Task Undone). In contrast, the independent variables were various aspects of the working environment and the personal and professional characteristics of the nurses enrolled (e.g. job satisfaction, skill-mix, burnout, etc.). The analyses have been adjusted for confounding factors, following what has already been done at the international literature level. The qualitative phase (carried out to achieve the second objective of the doctoral project) is descriptive qualitative research, carried out with the conduct of semi-structured interviews. The sampling was purposive through the recruitment of nurses and pediatric nurses operating in an Italian Pediatric Hospital. A thematic analysis was performed for the data analysis. From the comparative view of the results obtained by the two methodologies, it was possible to achieve the third objective of the doctoral project. Results For the quantitative phase, a total of 2238 compilations of the nurse survey were analyzed. The results, different for each area analyzed, allowed to identify the factors that can increase or decrease the risk of omission of the 13 single nursing activities. In the surgical area, the more nurses declare their intention to leave the job due to job dissatisfaction, the more they risk omitting the execution of some activities (Odds Ratio max=2.332). At the same time, recognized adequacy in staffing and resources of its operating unit appears to be a protective factor against the omission of these activities (Odds Ratio min=0.623). In the medical area, the more nurses declare a poor level of patient safety, the more they risk the omission of some activities (Odds Ratio max=2.305). At the same time, a positive collegial-nurse relationship is a protective factor (Odds Ratio min=0.751). Finally, in the critical care area, the greater depersonalization of nurses leads them to declare a higher number of omitted activities (Odds Ratio max=1,062), while the positive collegial-nurse relationship is, also in this case, a protective factor (Odds Ratio min=0.588). For the qualitative phase of the study, 20 pediatric nurses were enrolled, representing the three clinical areas investigated (medicine, surgery, critical care). The thematic analysis carried out identified four themes, composed of numerous sub-themes, representative of the experience of nursing decision-making during providing care to the pediatric patient: 1) The professional's value system; 2) Logistics, procedures, habits and behaviours; 3) The prioritization process; 4) The role of informal caregivers. The elements that emerged, on which it is necessary to work, to start the reduction of the missed nursing care phenomenon, are for all three areas: the improvement of the work environment; understanding and valorizing the role of the informal caregiver (as well as its inclusion in the care process); the integration of the analysis of the nursing prioritization and decision-making processes in the drafting the operating procedures; the consideration of the professional's value system which is specific to the pediatric area; the analysis of the physical, logistical and structural factors that influence the care delivery; and the increasing of the professional's well-being. Specific for the medical area is the decrease in the workload and the improvement of quality and safety of care. Conclusions In conclusion, it is necessary, in the standardization phases of health care processes and the implementation of projects to improve the quality of care, to take into account some “room for manoeuvre” that contemplate the individual peculiarities of the clinical environments. We must not apply a rigid standardization, which does not take into consideration the specific features of the pediatric setting and the health professionals who work there. Finally, it is absolutely necessary to proceed with the exploratory analyses carried out so far, to define with certainty what are the factors that imply an increased risk of omission of activity in multivariate models, and also explore which factors related to patients impact on the nursing care omitted and how the missed nursing care impact on patient outcomes.

La presente tesi di dottorato si propone di indagare lo stato delle disuguaglianze di salute nella città di Milano. Si parla di disuguaglianze di salute in presenza di differenze negli stati di salute delle persone all’interno di una popolazione, o tra gruppi di individui, quando queste sono attribuibili alle condizioni socioeconomiche delle persone, in virtù dell’iniqua distribuzione di risorse sociali, economiche, culturali e relazionali che consentono a ciascuno di raggiungere il proprio potenziale di salute. In aggiunta, il raggiungimento di uno stato di salute ottimale può essere influenzato anche dalle caratteristiche materiali e psicosociali del contesto di residenza, esponendo coloro che vivono in contesti svantaggiati a maggiori rischi per la loro. Muovendo dai presupposti teorici e concettuali della Fundamental Causes Theory e dall’approccio alla salute basato sui determinanti sociali questo lavoro si pone l’obiettivo di fornire una mappatura della distribuzione delle condizioni di salute all’interno del territorio milanese, contribuendo altresì al dibattito circa la presenza di neighbourhood effects sulla salute. Il lavoro svolto si basa sull’utilizzo di un approccio interdisciplinare, nel quale si fa ricorso a metodi e strumenti di tipo sociologico, epidemiologico, e geografico. Uno studio dettagliato della distribuzione sociale e territoriale di una patologia nei diversi quartieri della città è ad oggi assente, abbiamo dunque deciso di concentrarci sul Diabete Mellito di Tipo 2 alla luce della sua tipica associazione sia con le condizioni socioeconomiche individuali che con le caratteristiche dell’ambiente di vita. Facendo ricorso all’utilizzo inedito di dati amministrativi del sistema sanitario forniti dall’Unità di Epidemiologia dell’Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano, in combinazione con i dati provenienti dall’ultimo censimento della popolazione italiana, abbiamo condotto uno studio caso-controllo multilivello, con l’obiettivo di esaminare l’impatto relativo delle condizioni socioeconomiche individuali e del quartiere di residenza sul rischio di sviluppare la patologia in esame. I risultati hanno confermato la presenza di un gradiente sociale nella patologia, con una più alta prevalenza rintracciabile nelle persone con titolo di studio più basso. È stata inoltre riscontrata un’eterogeneità nella distribuzione territoriale della patologia, la quale non viene tuttavia spiegata unicamente dalle condizioni socioeconomiche individuali: l’associazione tra condizioni socioeconomiche del quartiere di residenza e rischio di sviluppo del Diabete Mellito di Tipo 2 risulta infatti essere statisticamente significativa anche controllando per le variabili individuali, suggerendo un ruolo del contesto di residenza nel plasmare l’esposizione al rischio indipendentemente dalla concentrazione di individui con caratteristiche simili nelle stesse aree. In linea con la letteratura di riferimento, è stato riscontrato che le caratteristiche individuali giocano un ruolo predominate nel determinare l’esposizione, ciononostante il quartiere dove le persone vivono esercita un effetto non trascurabile sulla salute e necessita di essere tenuto in considerazione nello sviluppo di politiche volte a contrastare l’incidenza della patologia e a ridurre le disuguaglianze sociali connaturate alla sua insorgenza. Pur essendo parzialmente in grado di mitigare le disparità in ambito di gestione della patologia e qualità delle cure, è evidente che il sistema sanitario da solo non può essere in grado di porre rimedio alle disuguaglianze sociali esistenti nel Diabete Mellito di Tipo 2, evidenziando il bisogno di interventi più ampi capaci di agire sulla struttura che contribuisce a generare e perpetuare le disuguaglianze sociali e territoriali in relazione alla patologia.
This PhD dissertation is aimed at studying health inequalities in the Italian city of Milan. Health inequalities can be defined as differences in people’s health across the population and between population groups, which are attributable to individuals’ socioeconomic status as a consequence of the uneven distribution of social, economic, cultural, and relational resources that enable people to reach their health potential (Sarti et al., 2011). Moreover, people’s health may also be affected by psychosocial and physical characteristics of the local environment in which they live, so that those living in disadvantaged areas may be at a higher risk of being subjected to worse health conditions (Macintyre and Ellaway, 2000; 2003). Moving from the theoretical and conceptual foundations of the Fundamental Causes Theory (Link and Phelan 1995; Phelan et al., 2010) and the Social Determinants of Health approach ( Solar and Irwin, 2010; Wilkinson and Marmot, 2003) this work intends to provide both an accurate mapping of the distribution of health conditions within the Milanese territory – and its association with individual and contextual socioeconomic status – and to contribute to the debate on the presence of neighbourhood effects on health (Diez-Roux, 2004; Galster, 2012). We thus relied on an interdisciplinary approach, making use of tools and methods from sociology, epidemiology, and geography. A fine-grained study of disease distribution among the neighbourhoods of the city of Milan was missing, and we opted to focus on Type 2 Diabetes Mellitus in light of its typical association with both individual socioeconomic conditions (Agardh et al., 2011) and environmental characteristics (Den Braver et al., 2018). Relying on the unprecedented use of administrative healthcare data provided by the Epidemiology Unit of the Health Protection Agency of the Metropolitan City of Milan, linked with data from the most recent Italian census, we performed a multilevel case-control study, aimed at assessing the relative impact of individual and neighbourhood socioeconomic status on the risk of developing the disease. Our results confirmed the presence of a social gradient in the distribution of the disease, with an increasing prevalence in correspondence with lower educational attainment. Moreover, we found evidence of a spatial heterogeneity in the distribution of the disease, which was not entirely explained by individual socioeconomic status: the association between neighbourhood socioeconomic status and the risk of developing Type 2 Diabetes Mellitus remained statistically significant even after accounting for individual-level variables, suggesting a role of the context in shaping risk exposure independently of the clustering of individuals with similar characteristics in the same areas. In line with the existing literature, we found that individual characteristics still play a major role in explaining risk exposure, but also that the context where people live has a non-negligible effect and should be encompassed in the design of policies aimed at tackling the disease and reducing social inequalities at its onset. Despite playing a role in mitigating disparities in relation to disease management and quality of care, there is evidence that the healthcare system alone is not able to effectively tackle existing inequalities, and that broader actions intervening in the structure that contribute to the generation and perpetuation of social and spatial inequalities are needed.

Negli ultimi anni il settore della coltivazione di piante ornamentali da interno ha avuto un notevole aumento di interesse. Questa passione è stata incentivata anche da studi che hanno dimostrato come le piante possano influire positivamente sulle condizioni dei luoghi in cui sono coltivate.Questo volume di tesi ha come obiettivo la progettazione e lo sviluppo di un'applicazione Android che possa rappresentare un punto di riferimento per principianti ed esperti del settore dell’allevamento delle piante da interno. Uno dei temi chiave è proprio la qualità dell'aria ed il contributo fornito dalle piante per migliorarla. Questo argomento è stato sviluppato grazie all’utilizzo di iot, che permette all'applicazione di comunicare direttamente con un sensore che rileva la qualità dell'aria, misurandone alcuni parametri, quali temperatura, pressione, umidità, rumore e concentrazione di CO₂. Inoltre, è presente la tecnologia del machine learning con un modello per la classificazione delle specie di vegetali. La trattazione inizia con una panoramica sul contesto in cui si inserisce l'applicazione e alle tecnologie utilizzate per la sua implementazione. Infine, è presentato il progetto finale con la descrizione delle sue componenti e funzionalità.

La tesi affronta il tema del rapporto tra Project Management e Lean Construction nel caso di studio della costruzione di una struttura ospedaliera pediatrica. Il lavoro di tesi è stato svolto nell’ambito dell’esperienza diretta della laureanda presso il cantiere di costruzione descritto. La realizzazione dell'opera è stata affidata ad un General Contractor di grande rilevo e ben strutturato, che fa utilizzo degli strumenti del Project Management descritti nella prima parte della tesi. Successivamente è stata sviluppata ed applicata la teoria della Lean Construction al caso di studio come sperimentazione diretta. La filosofia produttiva Lean rappresenta per il settore delle costruzioni un nuovo approccio innovativo alla gestione dei processi. Grazie agli strumenti semplici ed innovativi Lean utilizzati per il coordinamento delle lavorazioni del cantiere si è potuto constatare un aumento di produzione ed uno snellimento dei processi. L’applicazione ha evidenziato che la Lean Construction non mira a sostituire il Project Management ma bensì ad implementarlo, dandogli strumenti nuovi per una migliore gestione del cantiere con lo scopo di mantenere gli obiettivi in termini di qualità, tempi e costi.

Invitato a Costantinopoli da una delegazione nicena, che ne chiedeva l’intervento a sostegno della comunità ortodossa locale, Gregorio di Nazianzo accantonò il desiderio di dedicarsi alla vita contemplativa e si recò nella Neja ÔRwvmh: non poteva certo immaginare che negli anni trascorsi nella capitale (dagli inizi del 379 al luglio del 381) avrebbe conosciuto, a distanza di breve tempo, l’apice e il fallimento della sua attività politico-ecclestiastica. Alla guida di un piccolo gruppo di fedeli, radunati in una sala udienze privata ribattezzata Anastasia, Gregorio esercitò con impegno i suoi doveri pastorali, spendendosi soprattutto nella lotta dottrinale contro l’eresia ariana. L’elezione come vescovo della città, avvenuta per volere dell’imperatore Teodosio, rappresentò il riconoscimento dei meriti del Cappadoce nella restaurazione e nel consolidamento dell’ortodossia nicena, ma, allo stesso tempo, aprì la strada a una stagione tutt’altro che scevra di asprezze, destinata a lasciare amari ricordi nel cuore dell’autore. Chiamato a presiedere il concilio episcopale del 381, indetto con l’obiettivo di risolvere lo scisma antiocheno e condannare le eresie del tempo, il Nazianzeno sperimentò sulla propria i conflitti interni ed i giochi di potere cui si era ridotto l’episcopato. Alla malattia, che debilitò il fisico dell’autore e ne ostacolò la partecipazione a svariate attività pubbliche, si aggiunse l’ostilità dei colleghi, in particolare di alcuni vescovi egiziani, che contestarono la legittimità della sua elezione sul seggio di Costantinopoli, in quanto già vescovo nella sede di Sasima. Stanco e malato, amareggiato dai continui scontri e dall’ennesimo attacco subito dagli avversari, Gregorio decise di farsi da parte e, rassegnate le dimissioni dalla cattedra episcopale, lasciò Costantinopoli, senza neppure aspettare la conclusione del sinodo. Nella natia Cappadocia, lontano fisicamente dal clima tumultuoso e dai dispiaceri della capitale, ma turbato dalle calunnie e dalle ingiustizie subite da coloro che riteneva amici, il Nazianzeno sfogò le proprie delusioni nella scrittura poetica. All’esperienza costantinopolitana e in particolare al contesto delle dimissioni dalla cattedra vescovile fanno riferimento i carmi oggetto di questa tesi di dottorato: II,1,10 (Ai sacerdoti di Costantinopoli e alla città stessa) e II,1,13 (Ai vescovi), rispettivamente di 18 distici elegiaci e 217 esametri. In essi si intrecciano più suggestioni: la meditazione e il riecheggiamento interiore degli eventi che hanno coinvolto l’autore, la difesa del suo operato, ma soprattutto la violenta invettiva contro i vescovi, scaturita non solo dal risentimento per le vicende personali, ma dallo sdegno dell’autore per la corruzione morale e l’impreparazione della gerarchia ecclesiastica. La tesi di dottorato si apre con una bibliografia ricca e aggiornata degli studi concernenti il Cappadoce; in essa sono indicati i diversi contributi, cui si fa riferimento nel mio lavoro. Segue un’ampia introduzione che presenta i carmi sotto molteplici aspetti. Dal momento che l’invettiva contro i vescovi costituisce l’argomento principale di entrambi i componimenti, ho approfondito innanzitutto questo aspetto, ripercorrendone le testimonianze nell’esperienza biografica e nell’opera letteraria dell’autore: da quanto emerso, la polemica contro la gerarchia ecclesiastica raggiunge certamente il suo apice negli eventi costantinopolitani, ma non va ad essi circoscritta, dal momento che se ne ha traccia anche negli scritti gregoriani riconducibili ai primi anni del sacerdozio e al periodo successivo al ritorno a Nazianzo. Si è cercato poi di stabilire la data di composizione dei carmi in analisi, che, dati i contenuti, furono sicuramente scritti dall’autore nel periodo di ritorno in patria, fase in cui gli studiosi collocano buona parte della produzione poetica del Cappadoce. Più precisamente ho individuato il terminus post quem nel luglio del 381, mese in cui la cattedra costantinopolitana lasciata vacante dal Nazianzeno fu affidata a Nettario: in entrambi i testi, infatti, si fa riferimento a questo personaggio, sebbene non sia menzionato esplicitamente. Segue un’analisi dettagliata della struttura compositiva e delle tematiche dei carmi, nella quale si mostra come, pur nella loro diversità, le due poesie presentino moltissime consonanze e parallelismi a livello strutturale, in particolare nella parte incipitaria, in cui si registra la condivisione dello stesso verso iniziale, e nella sezione conclusiva. Sempre nell’introduzione è affrontato lo studio della tradizione manoscritta e dei rapporti tra i codici: i carmi in oggetto risultano attestati in 34 manoscritti (di cui 17 fondamentali per la costituzione del testo) databili dall’XI al XVI secolo e riconducibili alle raccolte antiche Σ e Δ, nei quali sono traditi sempre uno di seguito all’altro: nello specifico II,1,13 precede immediatamente II,1,10. La parte centrale della tesi è costituita dal testo critico di ciascun carme, seguito da traduzione e commento. La tesi costituisce il primo lavoro di questo tipo per il carme II,1,13; II,1,10 è stato invece oggetto di studio di due recenti edizioni: quella dei primi undici poemata de seipso del Nazianzeno curata da Tuilier - Bady - Bernardi per LesBL ed edita nel 2004 e un’edizione commentata di Simelidis, pubblicata nel 2009. Suddetti lavori non hanno rappresentato un ostacolo al progetto. Nessuno di essi infatti ha previsto lo studio simultaneo dei due testi poetici, che, a mio giudizio, non possono essere compresi a fondo se svincolati l’uno dall’altro; non sono risultati immuni da pecche sotto il profilo della critica testuale; il commento è assente nell’edizione francese, scarno e non sempre condivisibile in quella del Simelidis. La tesi è infine corredata da tre appendici che permettono di seguire la fortuna dei componimenti poetici. La prima di esse è dedicata al Commentario di Cosma di Gerusalemme ai Carmi del Nazianzeno, collocato tra la fine del VII e inizio l’VIII secolo. Il commentario, tradito da un unico manoscritto, il Vaticanus graecus 1260 del XII secolo, ha visto la sua editio princeps nel 1839 a cura del cardinale Angelo Mai nel secondo volume del suo Spicilegium Romanum, ristampata con lievi modifiche nel volume 38 della Patrologia Graeca. Una più recente edizione è stata curata da Lozza nel 2000. Nell’opera di Cosma vengono analizzati trentaquattro versi di carme II,1,13 e due di carme II,1,10; l’ampiezza delle citazioni va da un minimo di un verso a un massimo di 5. Segue un’appendice dedicata alle parafrasi bizantine, che in alcuni manoscritti contenenti i carmi, accompagnano il testo poetico. Tali spiegazioni in prosa, composte in un momento non precisabile della trasmissione dell’opera gregoriana, sono anonime, di diverso livello letterario e da intendere come un testo in continua evoluzione, oggetto di modifiche da parte di ciascun copista. Nel caso dei testi in oggetto le parafrasi trasmesse sono tre, chiamate, sulla scia di studi precedenti, Paraphr. 1, Paraphr. 2, Paraphr. 3 e delle quali la tesi fornisce l’editio princeps. L’ultima appendice è costituita dalla traduzione latina dei carmi di Giacomo Oliva da Cremona, redatta nella seconda metà del XVI secolo per incarico del Cardinal Guglielmo Sirleto e testimonianza del grande interesse per il Cappadoce in questo periodo storico. Il lavoro dell’Oliva, rimasta inedito per la morte del committente e probabilmente anche per il suo scarso valore letterario, è trasmesso da due manoscritti autografi, il Vaticanus Barberinianus lat. 636 (B) e il Vaticanus lat. 6170 (V) e trova nella tesi la sua editio princeps.

Il contributo fornito da questa pubblicazione rappresenta una iniziativa innovativa nell’ambito della formazione per i progetti di miglioramento della qualità delle cure. Nei contesti sempre più si delinea la necessità di modelli teorici, di strumenti e metodologie che favoriscano la compartecipazione della persona e della sua famiglia alle cure. La sinergia tra Medicina narrativa, Metodologia Pedagogia dei Genitori e ICF permette di dare valore alle storie ed alle esperienze dei pazienti, alle competenze educative genitoriali all’interno del patto educativo scuola, sanità e famiglia con un focus sul grado di funzionamento della persona sia essa in condizione di salute o di malattia. In questa nuova prospettiva le azioni di cura mirano a stabilire un rapporto di fiducia che non è più basato su un’adesione acritica a saperi o interventi dati per acquisiti e indiscussi, ma su una concertazione che tiene conto delle competenze situate, concrete e quotidiane del cittadino e delle competenze formalizzate, generali e specifiche dei curanti.

Ostia è, dopo Roma, la città dell’Impero che ha restituito il maggior numero di iscrizioni latine. Dopo la pubblicazione del XIV volume del Corpus Inscriptionum Latinarum (1887) e del Supplementum Ostiense (1930), molto altro materiale è venuto alla luce, in gran parte nel corso dei ‘Grandi Scavi’ degli anni 1938-42, ma è rimasto in gran parte inedito. Da qualche anno un gruppo di studio italo-francese ha dato avvio a un progetto sistematico di pubblicazione. Il volume comprende circa 2000 iscrizioni funerarie provenienti da Ostia e conservate a Ostia (oltre a 168 perdute), con schede scientifiche e fotografie di alta qualità, eseguite a cura della competente Soprintendenza, che apportano un considerevolissimo contributo alla conoscenza dell’onomastica e delle famiglie della città, nonché agli Iura Sepulchrorum. Al catalogo seguono gli indici che adottano la tradizionale ripartizione tematica. Chiudono il volume una bibliografia abbreviata, gli indici delle fonti epigrafiche e le corrispondenze inventariali.

Mobbing, perché se ne parla tanto? Le manifestazioni di violenza del lavoro non misurano soltanto manutenzione e cura del rischio lavorativo. Indicano lo stato dei rapporti tra modo di produrre, senso del lavoro, legami sociali, diritti? Il lavoro della globalizzazione, segnato da insopprimibile violenza, sembra denotare l'inconciliabilità tra le forme che assume nel mercato universale e le regole politiche della modernità: infortuni e malattie da lavoro (come le catastrofi ambientali, le guerre) opacizzano il rapporto tra economia e politica nelle democrazie e nei regimi totalitari? Basta l'omaggio di un'antropologia semplificata per lenire il dubbio che si insinua sulla qualità sociale dei luoghi del nostro mondo?

Tra i paesi che consentono il ricorso all’eutanasia, la Svizzera presenta elementi peculiari e caratteristici. Il suo codice penale punisce, ancora oggi, sia l’aiuto al suicidio sia l’omicidio su richiesta. Non viene punito chi ha provocato la morte di un altro senza motivi egoistici o di interesse, affidando in questo modo la gestione delle attività di fine vita all’autotutela. Questo volume, facendo ricorso alle categorie del pluralismo ideologico e normativo, ricostruisce le basi teoriche, giuridiche e filosofiche, del modo di operare dell’ordinamento svizzero, dando conto delle recenti modifiche della Costituzione e inquadrando le pratiche di fine vita nel contesto del sistema sanitario elvetico. L’autrice ricostruisce con puntigliosa attenzione le disposizioni emanate dall’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche (ASSM) in materia di cure palliative e di ricorso alle pratiche eutanasiche e analizza le disposizioni che regolano il testamento di fine vita e il ruolo del diritto tutorio, i riflessi del ricorso alle pratiche eutanasiche in rapporto alla stipula delle assicurazioni sulla vita e la funzione di associazioni di sostegno al suicidio assistito, quali Exit e Dignitas. Introduzione di Marco Ventura.

"La nascita dell’agricoltura segna, agli inizi della civiltà, la costituzione delle due più antiche professioni al mondo: l’agronomo e l’architetto. … L’agronomo in grado di comprendere la qualità del terreno e sapere come trattare le sementi, e l’architetto in quanto deputato all’organizzazione creativa del nuovo ambiente umano, ovvero la gestione dello spazio che racchiude la zona nella quale si concentrano le attività e la vita degli agricoltori”. Ecco la nascita della città, uno dei tre assi portanti del convegno “Città, Memoria, Gente” in cui si inseriva la sessione “Architettura, Sostenibilità, Energia” che ho moderato. Senza la città i tre temi della sessione non avrebbero lo stesso portato. Un casale isolato nella campagna è un’architettura, è sostenibile e produce la propria energia, almeno quella alimentare per i suoi abitanti. Ci interessava però mettere a fuoco il meccanismo che unisce gli edifici al loro essere insieme in un agglomerato che si è fatto città, dove si intessono relazioni umane, dove si creano condizioni di sostenibilità, dove si consuma ma si può produrre energia. "The birth of agriculture marks the beginning of civilization, the formation of the two oldest professions in the world: the agronomist and the architect. The agronomist ... able to understand the quality of the land and to know how to treat the seeds, and the architect as deputy of the creative organization of the new human environment, such as the management of the space that encloses the area where activities and the lives of farmers are concentrated" (Sergio Di Cori Modigliani, “La narrativa esistenziale di Territorio zero”, in Territorio Zero, per una società a emissioni zero e chilometri zero, a cura di Livio De Santoli e Angelo Consoli, Minimum fax, Roma, 2013). Here it is the birth of the “Cities”, one of the three themes of the conference "Cities, Memory, People" where the session "Architecture, Sustainability, Energy ", which I moderated, was. Without the city the three themes of the session would not have brought the same. An isolated house in the countryside is an architecture, it is sustainable and produces its own energy, at least feed its inhabitants. We were interested, however, to focus on the mechanism that links the buildings to their being together in a cluster that has made the city where human relations weave, where sustainable conditions could be created, where it is possible to consume as well to produce energy.

La promozione della qualità della vita urbana passa necessariamente attraverso la costruzione di una città inclusiva, una città effettivamente "usabile" da tutti i suoi abitanti. Anche e soprattutto da chi, a causa di una qualche condizione (permanente o temporanea), si discosta dall'immagine dell'abitante-tipo adulto, maschio, sano, istruito, ricco e automunito e non é quindi "capace" (o non lo è pienamente) di accedere ai luoghi, ai servizi, alle opportunità e alle informazioni della città che sono progettate, organizzate e governate precisamente in funzione delle esigenze e dei desideri di questo abitante-tipo. Rilevanti sono in tal senso i progetti e le politiche che si concentrano soprattutto sulle periferie con l'intento di promuovere la qualità della vita urbana quotidiana degli abitanti . Accanto ai grandi (e costosi) interventi di riqualificazione, particolarmente utili sono le trasformazioni a scala di quartiere, le "micro" trasformazioni, perché sono in grado di migliorare concretamente l'usabilità di quella che può essere definita "città quotidiana e di prossimità", la città, cioè, che gli abitanti conoscono, "usano" (o "userebbero" se fosse effettivamente accessibile e usabile) e di cui possono prendersi cura. L'articolo cerca di mostrare perché è efficace e pertinente un approccio legato ad una dimensione "micro" degli interventi, anche attraverso il racconto di alcune esperienze sul campo condotte da Tamalacà, un gruppo di ricerca e azione del Dipartimento di Architettura Design e Urbanistica (DADU) dell'Università di Sassari. Upgrading the quality of urban life necessarily goes hand in hand with building up an inclusive city, a city actually “usable” by all its inhabitants. The kind of project that is important from this point of view will focus on the most marginal areas of the city. Alongside the large, costly urban redevelopment interventions, transformations on a neighbourhood scale and "micro" dimension are particularly useful. This article attempts to show why an approach involving intervention linked with a “micro” dimension is effective and pertinent, and also describes a significant experiment carried out by the action research group TaMaLaCà of the Department of Architecture Design and Planning - Architecture at Alghero (University of Sassari) in the town of Sassari.

L'aumento delle temperature, lo scioglimento dei ghiacciai, la maggiore frequenza degli episodi di siccità e di alluvioni sono tutti sintomi della dissonanza tra attività antropiche e fenomeni naturali, dei cambiamenti climatici in atto. I rischi per il pianeta e per le generazioni future saranno incalcolabili se non s’interverrà con urgenza a partire proprio dalle nuove generazioni. Per questo, quando si parla di politiche urbane, è indispensabile che si tenga presente che esistono cittadini, che la loro partecipazione, il loro coinvolgimento nella cura del territorio rappresenta la strategia migliore per guidare le trasformazioni urbane; garantirsi una migliore qualità della vita e garantirla ai luoghi. Produrre inclusione sociale significa assicurare la realizzazione degli interventi. La memoria del passato, la condivisione, la trasparenza nell’informazione, la consapevolezza di far parte di una collettività attiva permette di salvaguardare l’identità storica di un luogo e di una popolazione. Rising temperatures, melting glaciers, the increased frequency of droughts and floods are all symptoms of dissonance between human activities and natural phenomena, of climate changes. The risks for the planet and for future generations will be incalculable if we not intervene urgently, starting from the new generations. For this reason, when it comes to urban policies, it is imperative that you understand that there are citizens, their participation, their involvement in the care of the land is the best strategy to guide urban transformations; ensure a better quality of life and ensure it to places. Produce social inclusion means ensuring the implementation of the interventions. The memory of the past, sharing, transparency of information, awareness of being part of a community active allows to preserve the historical identity of a place and of a population

Il saggio intende problematizzare e argomentare l’idea che le sopravvivenze del passato presenti nei territori contemporanei non debbano essere trattate come immagini e simulacri di un tempo che non è più, ma piuttosto come dei sintomi, dei segnali, degli inciampi di tempo che possono aiutarci a comprendere e ad avere cura del nostro presente. Un presente che non è una terra desolata e priva di qualità, ma piuttosto un mare che contiene abissi, grovigli vortici in cui si mescolano diverse temporalità. In questo senso il passato, contenuto nel territorio, può essere inteso come una sorta di grande inconscio con cui fare i conti per avviare un lavoro di smontaggio, attraverso cui sciogliere quei grovigli che bloccano il nostro presente, ma anche come un lavoro di scavo che potrebbe aiutarci a portare alla luce perle inabissate, liberare energie sepolte, profezie di futuro dimenticate che potrebbero contribuire a ripensare il nostro presente. E' partendo da questo presupposto che si vuole introdurre il tema della cura. L’idea attorno a cui si intende lavorare è quella di esplorare questo concetto partendo dal presupposto che sia proprio attraverso questo lavoro complesso di erosione e di scavo in profondità che occorra ripartire per stabilire relazioni profonde e significanti con il territorio. Un territorio che non può più essere inteso come una superficie a cui sovrapporre qualsiasi contenuto, ma piuttosto semmai come un “campo di energie” che contiene placente d’ombra, latenze, memorie che entrano in collisione col presente.