Thèses sur le sujet « Processo di cura »

I copolimeri a blocchi, in particolare la famiglia commercialmente chiamata Pluronic, sono sempre più utilizzati nell’industria cosmetica per la formulazione di prodotti detergenti; il loro comportamento, tuttavia, risulta spesso problematico, per la grande varietà di morfologie ottenibili in miscela con l’acqua, al variare della temperatura e della composizione in peso. Da queste due dinamiche nasce la necessità di modellare il comportamento fluidodinamico e reologico di tali miscele in sistemi agitati meccanicamente. La conoscenza di tali nozioni risulta fondamentale nel processo di scale up degli impianti industriali, adibiti alla miscelazione di acqua e Pluronic, al fine di ottenere la microstruttura più conveniente dal punto di vista della lavorabilità e delle qualità del prodotto finale. Il presente studio, mediante prove di potenza assorbita dal fluido e prove PIV, condotte in un recipiente meccanicamente agitato in scala da laboratorio, è stato capace di indagare e descrivere il comportamento delle miscele formate da acqua e Pluronic L-64 al fine di validare le conoscenze già acquisite in materia e di produrne delle nuove, funzionali all’applicazione industriale.

In un contesto in cui il coinvolgimento e la partecipazione dei consumatori/clienti di prestazioni sanitarie è oggi più che mai all’ordine del giorno, il concetto di “patient engagement” si è sempre più imposto nella letteratura scientifica e manageriale come call to action in risposta alle sfide epidemiologiche – legate all’aumento della cronicità – ed economiche – connesse all’aumento dei costi sanitari e alla riduzione delle risorse disponibili - a cui i sistemi sanitari contemporanei devono necessariamente rispondere per evitare il collasso. Per ciò, a fronte di una letteratura sul tema ancora parziale e frammentata, definire il concetto di “patient engagement” e le sue implicazioni a vari livelli diviene cruciale per passare da una dichiarazione di intenti ad una concreta strategia di azioni volte a promuoverlo. Alla luce di queste premesse, il progetto di ricerca ambisce a rispondere ad una necessità fondativa sia da un punto di vista teroico che empirico di questo concetto e ad evidenziare possibili linee di sviluppo e ricadute applicative per una rinnovata professionalizzazione dei clinici che devono oggi riadattare le proprie pratiche professionali e ripensare alla propria identità in funzione di un paziente sempre più attivo e partecipe rispetto alle scelte legate alla gestione della propria salute.<br>The expectancy of patient living with chronic disease has improved significantly in the recent years due to advances in medical sciences. To address the burden of this growing demand of care, patient engagement is considered crucial as it contributes to improve health outcomes and control healthcare costs. However, many gaps still exist for its implementation starting from the lack of a shared definition and shared guidelines for medical practice based on the direct patients' care experience. In the light of this premises this dissertation will propose a sequential research design generally aimed at improving the knowledge and understanding of patient engagement and its implications for the medical practice and professionalism. To answer the overall aim of this thesis both literature reviews and qualitative methodology were used. Chapter 1 was aimed to set scene and give the readers an overview of the global cultural and societal scenario that justifies the need to deal with the topic of patient engagement. Chapter 2 and 3 consist in in-depth literature reviews aimed at shading light on the concepts featuring the participatory medicine movement and, more specifically, the one of patient engagement. An in-depth qualitative study according to the grounded theory principles was conducted and reported in chapter 4 and was aimed at deepening the heart failure patient’s perspective towards engagement in their care in order to build and experience-based model of this phenomenon. The last two chapters, based on the insights emerged from both the literature analysis and the grounded theory study, were aimed at discussing the implications of patient engagement for the clinical decision making process (chapter 5), and for training health professionals in patient engagement strategies and improving the effectiveness of their communication and relational habits with this aim (chapter 6).

Il concetto di Burden of Disease è molto usato nella letteratura internazionale per indicare il peso, l’impatto che una condizione, una malattia o un fattore di rischio possono avere sulla popolazione. Misurare questo burden sembra essere necessario per migliorare i sistemi sanitari e per aiutare i decisori politici nell’allocare adeguatamente le risorse pubbliche. Una misura molto usata nella valutazione del Burden of Disease è la frazione attribuibile di popolazione, che misura il numero di casi di malattia che si potrebbero evitare o prevenire se il fattore di rischio venisse eliminato. I percorsi clinici, o PDTA (percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali), sono composti da un insieme di interventi clinici basati sulle evidenze e vengono considerati sia come uno strumento per una miglior cura del paziente sia come un modo per descrivere la struttura di un processo di cura, ed è uno strumento utilizzato in tutto il mondo per rendere trasparenti i processi stessi e per migliora l’efficacia e la qualità dell’assistenza. Tuttavia, il reale impatto di questi percorsi di cura sugli outcome clinici dei pazienti, soprattutto in ambino extra-ospedaliero, rappresentano un campo della ricerca ancora poco esplorato. Se consideriamo, inoltre, l’aderenza alle raccomandazioni contenute nei PDTA come un gold standard da perseguire per evitare diversi outcome clinici o complicanze, una condizione di non-aderenza rappresenta un fattore di rischio che può essere controllato e limitano, se non additìrittura eliminato. L’obiettivo di questa tesi è quello di valutare l’impatto degli interventi sanitari per specifiche patologie dal punto di vista della salute pubblica, e cioè in termini di (i) dimensione del problema, (ii) processo di cura e (iii) associazione tra il processo stesso gli outcome in esame. Con queso fine, la tesi è formata da quattro parti che conducono ad esplorare il quesito principale di questi lavoro di ricerca e a capire come si possa misurare l’impatto di alcuni interventi sanitari su soggetti affetti da alcune patologie croniche. Dopo un’inizale introduzione al concetto di Burden of Disease e alle sue possibili applicazioni nella valutazione degli interventi sanitari, vengono presentati i PDTA e il loro corrente utilizzo in ambito nazionale e internazionale. In questa parte della tesi viene descritto un progetto italiano che ha l’obiettivo di valutare l’impatto di diversi percorsi di cura sugli outcome clinici dei soggetti. In questo progetto, inoltre, i PDTA vengono anche descritti e utilizzati come uno strumento utile a comparare diversi Sistemi Sanitari Regionali (CCR) dal punto di vista dell’accountability: in questo modo ogni SSR è reso responsabile della qualità del servizio erogato (utilizzando gli indicatori che valutano il processo di cura) e dei risultati clinici che ottengono (utilizzando gli indicatori che valutano gli esiti). Nella terza parte della tesi illustro alcuni aspetti metodologici imparati in questi anni di dottorato, a partire dalle fonti dei dati (i database sanitari amministrativi) fino ai diversi disegni dello studio implementati e alle diverse tipologie di analisi statistica utilizzate negli studi osservazionali, per poi approfondire la misura della frazione attribuibile di popolazione e le sue diverse applicazioni. L’ultima parte riporta tre studi condotti durante il Corso di Dottorato e che, da diversi punti di vista, esplorano il concetto dell’impatto degli interventi sanitari in diversi contesti clinici. In particolare, nell’ultimo studio (work in progress) si applica la misura della frazione attribuibile di popolazione per quantificare l’impatto dell’aderenza a determinate raccomandazioni su definiti outcome clinici.<br>The burden of a condition, illness or risk factor on the population is a fundamental issue in Public Health and evaluating this burden appears to be necessary to improve health systems and policies, and to help decision makers for a better allocation of public resources. The population attributable fraction, a measure used to assess the burden of disease, allows to determine the number of disease’s cases that would be avoided or prevented if a risk factor was eliminated. Clinical Pathways are composed by several evidence-based healthcare intervention and are considered both as tool for patients’ care and as a way to describe the structure of a care process that is worldwide used to make care processes transparent and to improve the efficiency and quality of health care. However, the real impact of these pathways on several clinical outcomes, in particular in outpatient settings, is a little explored field. If we consider the subject’s adherence to recommendations contained in Clinical Pathways as a ‘gold standard’ of healthcare to avoid adverse clinical events/complications, the condition of ‘non-adherence’ represents a risk factor that could be controlled and limited, if not even removed. The aim of this thesis is to assess the impact of healthcare interventions for specific health conditions, from the Public Health point of view, in terms of (i) size of the problem, (ii) process of care and (iii) association between process and outcomes. To this purpose, my thesis is composed of four parts that lead to explore the main issue of this work and to understand how we can measure the impact of some healthcare interventions on subjects affected by several chronic conditions. After an introduction to the concept of Burden of Disease and its possible application in the assessment of impact of healthcare interventions, Clinical Pathways and their current use are presented. In this part an Italian project aimed to assess the impact of several pathways on patients’ clinical outcomes is also described. In this project, outpatient Clinical Pathways are also used to compare different Regional Health Systems from the point of view of the accountability: in this way, each Regional System will be made responsible for the quality of healthcare deliver (with process-of-care indicators assessment) and for clinical results following the health services provided (with the outcome indicators evaluation). In the third part I explain some methodological aspects I learned about in this years, from data sources (large administrative databases) to study designs and statistical analysis used for retrospective observational studies, up to deepening the population attributable fraction measure and its different applications. The last part reports three studies conducted during my PhD course that, from different points of view, explore the concept of the impact of healthcare interventions in different clinical contexts. In particular, the third study (work in progress) applies the concept of population attributable fraction to quantify the impact of the adherence to recommendations on clinical outcomes.

La tesi si basa su di un'indagine sulle condizioni delle lavoratrici asiatiche del settore domestico in Giordania realizzata sul campo. Dopo una parte introduttiva sul panorama legislativo e il mercato del lavoro dell'area medio orientale, viene preso in analisi il caso specifico del Regno Hascemita. Il capitolo centrale si concentra sull'analisi di circa 200 interviste condotte con lavoratrici domestiche di varia origine che risiedevano e lavoravano in Giordania all'epoca della ricerca. Scopo di questa tesi è osservare con occhio critico la società giordana come società di accoglienza di forza lavoro immigrata riflettendo in particolare sui problemi e sugli abusi di cui sono vittime le donne impiegate nel settore domestico e di cura.

Complementary and alternative medicine is an umbrella term which refers to an intricate, heterogeneous and controversial world that is object of intense debates in many different fields, from scientific medicine to mass media. This work represents not only the chance to investigate a sociological field, not very popular among Italian scholars, but also the possibility to understand the reality of a phenomenon which is increasingly popular in term of numbers of consumer usage. What we try to describe is the meaning and the experience of these practices from the point of view of the CAM practitioners. The data has been collected during 3 years of ethnographic work as student in a Institute for shiatsu practitioner. The aim of this work is to describe the different strategy adopted by the CAM practitioners in order to achieve professional status, especially in the form of statuary regulation. Many authors consider professional status a worthwhile goal for CAM occupations, yet it seems to be a process fraught with tensions. In this work we underline the connection between the strategies and how the knowledge base of the shiatsu discipline is organized and transmitted. We analyze how internal battled over the infusion of medical science into the knowledge base are part of the process for establishing legitimacy. The focus in on the boundary-work inside and outside the complementary and alternative medicines, in which boundaries are conceptualized as demarcation of difference but also as means of communication, as opposed to division, especially between CAM and scientific medicine. This research is aimed to get how different positions in legitimacy process are created by specific organizational cultures. Each particular organizational culture is the direct expression of the common practice and knowledge of its own members, with particular reference to the founders’ role and to the peculiarity of the transferred competencies, both connected to the practical and experiential dimension: due to this fact it’s hard to reach today a general concordance on the meaning of legitimacy. In particular the failed institutional acknowledgment could be connected with the difficult process of the professional status’ definition of shiatsu practitioner, of training standard terms and operating ways by which these knowledge could be transmitted<br>Le pratiche di cura non convenzionali definiscono un mondo complesso, eterogeneo e piuttosto controverso che suscita interesse e accesi dibatti negli ambiti più vari e disparati, dalla medicina scientifica ai mezzi di comunicazione di massa. Questa ricerca ha rappresentato, non solo l’occasione di indagare un ambito di studi che solo di recente ha attirato l’attenzione della sociologia italiana, ma anche la possibilità di soddisfare un desiderio, del tutto personale, di comprendere una realtà che diventa ogni giorno sempre più famigliare e sempre meno alternativa. A tale scopo si è scelto di condurre la ricerca partecipando in prima persona a un percorso formativo professionale per operatori shiatsu. L’indagine qui presentata si propone di descrivere dal punto di vista di chi pratica, insegna, apprende, si avvicina alla disciplina dello shiatsu qual è il senso di questo “modo di avere cura” di sé e degli altri, al fine di cogliere, ove possibile, le connessioni con il lento e difficile processo di riconoscimento normativo e di inclusione nella medicina ufficiale, nonché, anche – almeno per taluni aspetti- con il crescente successo di pubblico. Nonostante la persistente marginalizzazione dal punto di vista normativo, le pratiche di cura non convenzionali sembrano svolgere un ruolo centrale nella vita quotidiana, fornendo strumenti, strategie e risposte alle nuove esigenze di cura di sé, risultato e al tempo stesso prodotto dei cambiamenti contemporanei nel campo della salute e del benessere. L’analisi pone l’accento sulla definizione dei confini interni ed esterni al campo delle pratiche di cura non convenzionali. Nella prospettiva adottata i confini rappresentano non solo linee di separazione e di divisione ma anche spazi di interazione e di scambio all’interno dei quali è possibile negoziare e ridefinire i confini sempre più sfumati che separano le pratiche di cura non convenzionali dalla medicina scientifica. Nonostante, infatti, le pratiche di cura non convenzionali, rappresentino ancora, per molti aspetti, un tutt’uno indifferenziato ed eterogeneo Colombo e Rebughini (2003, 2006) la ricerca vuole essere un tentativo di cogliere le possibili modalità di strutturazione all’interno di questo campo, descrivendo le diverse strategie messe in atto dagli operatori per ottenere una legittimazione istituzionale. L’analisi è volta a comprendere come l’esistenza di specifiche culture organizzative, che trovano espressione nelle pratiche e nel tipo di conoscenza che viene condivisa dai membri delle differenti strutture formative, con particolare riferimento alla figura dei fondatori e alla peculiarità della natura delle competenze trasmesse, che si basano largamente su un sapere primariamente pratico ed esperienziale, contribuiscano all’esistenza di posizioni piuttosto differenti all’interno del panorama organizzativo rispetto al processo di legittimazione. In particolare viene messo in evidenza come il mancato riconoscimento istituzionale possa essere connesso con il difficile processo di definizione della figura professionale dell’operatore shiatsu, degli standard formativi e delle modalità attraverso cui queste conoscenze debbano essere trasmesse

Una delle tecniche di formatura di materiali compositi più utilizzata è la laminazione a partire da prepregs seguita da un ciclo di cura in autoclave. L’autoclave rappresenta una metodologia di cura abbastanza flessibile nonostante essa sia caratterizzata da elevati tempi di processo a causa della notevole inerzia termica, che comporta una lenta velocità di riscaldamento e raffreddamento. Una delle possibilità per velocizzare il processo in autoclave, ed aumentare quindi la produttività, consiste nell’utilizzare una resina fast curing. Purtroppo, tipicamente le resine fast curing presentano un’elevata reattività, che le rende ideali per processi ad infusione come il Resin Tranfer Molding (RTM) e generalmente altrettanto inadatte alla produzione di preimpregnati. In questo lavoro di Tesi si è ricercato un formulato epossidico contraddistinto da tempi di cura sufficientemente brevi e Tg abbastanza elevate, e si è verificata la possibilità di industrializzare il processo di produzione di un prepreg bastato su tali formulazioni mediante la tecnica dell’impregnazione a solvente, utilizzando una delle resine che hanno mostrato le prestazioni migliori nello screening preventivo. A tale scopo, si è valutato l’effetto del processo, tramite caratterizzazione termica, cinetica e meccanica del prepreg prodotto. In base ai risultati ottenuti è stato, infine, elaborato un ciclo di cura ottimizzato per tale prepreg.

Con il termine mobile health si identifica una nuova forma di assistenza sanitaria basata sull’utilizzo di dispositivi mobili (smartphone, tablet, PDA), in grado di superare barriere temporali e geografiche. Questa tesi fornisce un quadro generale di come i sistemi di mHealth possano aiutare i pazienti nell’assistenza e nel monitoraggio della propria salute e in particolare si analizzano alcune soluzioni di assistenza alle malattie cardiovascolari che rappresentano la principale causa di morte a livello mondiale. L’elaborato è strutturato in due capitoli, nel primo viene spiegato in modo specifico cosa si intende per mobile health, descrivendone le ragioni del suo sviluppo, le potenzialità e le problematiche ad esso connesse. Vengono inoltre presentate alcune tra le principali applicazioni sia per il personale sanitario sia per i pazienti e anche applicazioni per la gestione di emergenze sanitarie come le epidemie. Nel secondo capitolo viene inizialmente trattata una panoramica teorica delle malattie cardiovascolari e successivamente vengono presentate le possibili soluzioni di mobile health sia software che hardware a supporto di tali malattie.

Decision-making processes in medicine between standardisation and individualisation of the care. A case study In recent years western medicine is facing multiple transformations. On the one hand the continuous exchanges between biology and medicine gave birth to “biomedical practices”, defined by a regulatory objectivity which enlightens the construction of collective types of knowledge that combine people (doctors, researchers, administrators, patients) and objects (entities, tool, techniques, protocols). On the other hand, the process of standardisation of the work has recently spread to the tertiary sector, to the services and to medicine: the birth, in the early nineties, of the evidence-based medicine has made clinical practice more uniform through the use of tools that incorporate “indications” on the criteria with which exams are prescribed and therapies, surgery and other part of the care process are planned. Through an organisational ethnography, the research investigate how therapeutic appropriateness is defined and characterised in medical practices and how objects and tools for decision-making, as organisational artefacts, are contributing in building up types of knowledge and information that shape the definitions of individual therapeutic pathways. The analysis of medical decision-making practices highlight that the standardisation operated by evidence-based medicine is informed by the compromise between general scientific instances and situated organisational issues: the implementation of standards at the individual level, thus, results from the coordination among actors, artefacts and the issues that they incorporate and that inform the decision-making process. This does not depend explicitly from the plan included in the evidence-based medicine tools, but is the effect of the alignment (not completely random, nor even predetermined) of objects, parameters, standards and people, through what has been defined as the “heterogeneous management of patient’s trajectories” and that results from the coordinated action of an heterogeneous network of elements that rises through local compromises and regulations. The therapeutic appropriateness is thus defined from within a social action net based on relationships that connect human and non-human agents to care practices. These in turn result from a precarious coordination of budget issues, respect for procedural formalities, aesthetic imperatives and scientific and organisational standards. In such a context, protocols and guidelines act as systems of organisational classification that build targets of therapy recipients, and that become, in the decisional practice, solutions in search of problems.

Obiettivo principale del presente lavoro è di affrontare in chiave critica il processo di implementazione della telemedicina nei sistemi sanitari contemporanei dell'area UE, con un'attenzione particolare per la situazione italiana. Nonostante le scarse evidenze empiriche a sostegno della telemedicina, infatti, nell'ultima decade è sorta una "retorica pubblica" sui benefici di questa innovativa dimensione di intervento in sanità, in stretta relazione con la promozione del processo di innovazione tecnologica da parte delle istituzioni dell'UE, in collaborazione con l'industria dei dispositivi medici. Per questa ragione, l'elaborato contiene uno stato dell'arte sui principali sviluppi maturati sinora nel campo della telemedicina a livello europeo. Inoltre, la ricerca è stata arricchita da una comparazione tra la diffusione della telemedicina in Italia e i corrispondenti sviluppo all'interno del sistema sanitario portoghese. La ricerca di dottorato ha inteso offrire un quadro di valutazione per l'apprezzamento dei servizi di telemdicina. Questo strumento è stato tratto come risultato di un'osservazione empirica realizzata presso il reparto di teleconsulto dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, che vanta un'esperienza ultradecennale nello sviluppo di servizi di telemedicina. Infine, la ricerca è arricchita da un'ulteriore osservazione empirica realizzata presso il servizio di Telesalute dell'Università Federale del Rio Grande do SUl, a Porto Alegre. La rete di Telesalute attiva in Brasile rappresenta infatti uno dei più completi programmi di intervento a livello internazionale, e ciò nonostante il Consiglio Federale di Medicina abbia interdetto, già a partire dal 1988, qualsiasi forma di incontro virtuale tra medico e paziente.<br>The main goal of this work was to critically deal with the process of telemedicine implementation in contemporary healthcare systems of European Union’s member States, paying special attention to the analysis of Italian situation. Despite the scant and inconclusive evidence available in the field, over the last decade, a “public rhetoric” on the positive effects of telemedicine emerged, in close relation with a promotion of the technological innovation process in healthcare led by the European Union in collaboration with medical devices industry. For this reason, a full overview of the development of telemedicine’s policy implementation in the European Union is offered. The overview is enriched by a comparison between Italian and Portuguese political and normative evolutions in the field. Moreover, the doctoral research intended to offer a critical framework through which the quality of doctor-patient interaction mediated by telemedicine applications can be assessed. For this reason, an empirical research on the efficiency of an already established tele-orthopaedic service in Bologna Rizzoli Hospital was carried out. Finally, the research concluded with a report coming from the analysis on the operation of the ‘Telessaúde’ Brazilian Healthcare National Programme. This programme represent nowadays one of the most developed networks of telemedicine all over the world, despite the fact that Brazilian Federal Council of Medicine banned any form of ICT mediated doctor-patient interaction since the emanation of first democratic constitution, in 1988.

La tesi affronta il tema del rapporto tra Project Management e Lean Construction nel caso di studio della costruzione di una struttura ospedaliera pediatrica. Il lavoro di tesi è stato svolto nell’ambito dell’esperienza diretta della laureanda presso il cantiere di costruzione descritto. La realizzazione dell'opera è stata affidata ad un General Contractor di grande rilevo e ben strutturato, che fa utilizzo degli strumenti del Project Management descritti nella prima parte della tesi. Successivamente è stata sviluppata ed applicata la teoria della Lean Construction al caso di studio come sperimentazione diretta. La filosofia produttiva Lean rappresenta per il settore delle costruzioni un nuovo approccio innovativo alla gestione dei processi. Grazie agli strumenti semplici ed innovativi Lean utilizzati per il coordinamento delle lavorazioni del cantiere si è potuto constatare un aumento di produzione ed uno snellimento dei processi. L’applicazione ha evidenziato che la Lean Construction non mira a sostituire il Project Management ma bensì ad implementarlo, dandogli strumenti nuovi per una migliore gestione del cantiere con lo scopo di mantenere gli obiettivi in termini di qualità, tempi e costi.

Lo sviluppo di un incendio all’interno di depositi di liquidi infiammabili costituisce uno scenario particolarmente critico a causa della rilevanza delle conseguenze che ne possono scaturire. L’incendio causato dalla formazione di grandi pozze sviluppatesi a seguito di forature dei contenitori e il rapido coinvolgimento di tutto lo stoccaggio rappresentano uno scenario di incendio tipico di queste realtà. Si ha quindi la necessità di adottare provvedimenti atti a garantire specifici obiettivi di sicurezza tramite l’introduzione di misure antincendio. La prevenzione incendi, sino al 2007, era basata esclusivamente su norme di tipo prescrittivo, in base alle quali si definivano le misure di sicurezza secondo un criterio qualitativo. Successivamente l’ingegneria antincendio si è sempre più caratterizzata da approcci basati su analisi di tipo prestazionale, in grado di dimostrare il raggiungimento dell’obiettivo di sicurezza sulla base del comportamento reale d’incendio ottenuto mediante un’accurata simulazione del fuoco che ragionevolmente può prodursi nell'attività. La modellazione degli incendi è divenuta possibile grazie allo sviluppo di codici di fluidodinamica computazionale (CFD), in grado di descrivere accuratamente l’evoluzione delle fiamme. Il presente studio si inserisce proprio nell’ambito della modellazione CFD degli incendi, eseguita mediante il software Fire Dynamics Simulator (FDS). L’obiettivo dell’elaborato è studiare l’azione dell’impianto di spegnimento a schiuma sullo sviluppo di un incendio di pozza in un deposito di liquidi infiammabili, in termini di riduzione della potenza termica rilasciata dal fuoco, al fine di determinare le temperature massime raggiunte, in corrispondenza delle quali valutare il comportamento di resistenza strutturale degli edifici. Il presente lavoro è articolato in 6 capitoli. Dopo il Capitolo 1, avente carattere introduttivo, vengono richiamati nel Capitolo 2 i principali concetti della chimica e fisica degli incendi. Nel Capitolo 3 vengono esaminate le normative intese ad unificare l’approccio ingegneristico alla sicurezza antincendio. Il Capitolo 4 fornisce una dettagliata descrizione del software di calcolo, FDS - Fire Dynamics Simulator, adoperato per la modellazione dell’incendio. Nel Capitolo 5 si procede alla progettazione prestazionale che conduce alla determinazione della curva naturale d'incendio in presenza degli impianti di spegnimento automatici. Infine nel Capitolo 6 si riportano le considerazioni conclusive.

La tesi vuole porre l’attenzione su uno dei dilemmi dei moderni sistemi sanitari: garantire buoni servizi di cura a costi contenuti. La tesi affronta tale questione attraverso l’implementazione del modello value-based (cfr. medicina basata sul valore), dove per “valore” si intende il risultato di salute conseguito per risorse impiegate. L’obiettivo della tesi è quello di dedurre, attraverso tre differenti punti di analisi, le condizioni e i fattori che stanno inducendo le aziende sanitarie a migliorare i loro modelli di erogazione di cura al fine di incrementare il valore per i pazienti. Nello specifico, la tesi focalizza l’attenzione sui processi sanitari (cfr. operations management) mettendo in risalto le modalità con cui le aziende sanitarie tendono a ridisegnare i processi sanitari per rispondere meglio ai bisogni dei pazienti.La tesi tocca diverse prospettive del modello teorico del value-based. I primi due capitoli analizzano la creazione di valore e le condizioni di implementazione analizzando il fenomeno dalla prospettiva aziendale. Al contrario, l’ultimo capitolo punta ad analizzare tale questione dalla prospettiva del paziente. La tesi da spunti su come le aziende sanitarie debbano intraprendere tali cambiamenti operativi e supportare l’implementazione del modello value-based attraverso tre differenti prospettive: percorsi clinici, efficienza operativa, prospettiva del paziente.<br>The current thesis tries to shed a light on one of the dilemmas concerning healthcare systems: delivering good care at affordable costs. Therefore, this thesis addresses the issues related to the implementation of the value-based healthcare theory, where “value” is the clinical outcome achieved per resources used. The scope of the thesis is to deduce, through three different viewpoints of analysis, the conditions and drivers that are leading healthcare organizations to enhance their healthcare delivery system in order to create more value for patients. In particular, the thesis stresses the perspective of healthcare operations highlighting how providers tend to redesign healthcare processes to better meet patients’ needs. The thesis touches on different perspectives with regard to the value-based theoretical model. The first two chapters analyze value creation and the conditions of its implementation, looking at these phenomena from the provider’s point of view. In contrast, the last chapter aims to analyze this issue from the patient’s perspective. The thesis makes suggestions on how healthcare organizations should undertake operational changes and deals with value-based healthcare implementation through three different fronts: clinical pathways, operational efficiency, patient’s perspective.

This dissertation investigates female migratory practices between the Ukraine and Italy. The research aim is to explore how migrant women move across the trans-national space, mediating continuously between their ambitions and external obligations; both structural processes and family and community social ties. The research is based on a trans-national perspective in order to analyse the migratory process from a twofold point of view, that of the departing country and that of the destination country, and therefore to comprehend the phenomenon multiple dimensions. The methodology adopted during the research was the ethnographic one; the semi-structured interview, oriented to recollect the migratory experiences narrations, joined with the realization of some periods of field work in the Ukraine. In total 45 narrative interviews with migrants, returned migrants and migrants' relatives were gathered, and 24 interviews with privileged informants. The main analytical issues of the dissertation are: the tension between individual autonomy and external conditionings, and the processes of commodification and de-commodification of social relations. Regarding the first question, the different strategies adopted by Ukrainian migrants during their trans-national mobility course were analysed. While regarding the second question, two phenomena characterizing this migration were studied, some forms of social exchange monetization and the remittances earmarking.

Oggetto della Tesi Aziendale è la definizione delle politiche di controllo e dimensionamento nell’ambito del Controllo Qualità in Accettazione (CQA) per materiale acquistato dai fornitori, volto alla strutturazione del processo in una realtà aziendale, con lo scopo di identificare il tipo di controllo qualità da associare a ciascun codice e dimensionare la quantità da controllare. Dopo alcune considerazioni generali sulla importanza del controllo qualità nell’odierno contesto industriale e sui benefici apportati dai metodi statistici per il miglioramento della qualità (SPC, Statistical Process Control), (DOE, Design Of Experiments) (Acceptance Sampling) la trattazione illustra i piani di campionamento in accettazione, i rischi e i vantaggi tipici del campionamento. Il nucleo centrale, dopo l’analisi della situazione di partenza (caratterizzata da assenza di strutturazione del CQA) e delle criticità riscontrate, è focalizzato su una versione semplificata del modello di campionamento Semplice dello standard MIL STD 105 E (ISO 2859-1), che consente di mantenere la qualità al livello di riferimento. Infine, dopo aver discusso le tipologie di controllo, le categorie degli articoli individuate (assegnando per ciascuna un set di possibili AQL), le dimensioni del campionamento e le regole di commutazione (Switching Rules) si è cercato di fornire le motivazioni tecniche-gestionali ed economiche delle scelte effettuate e i vantaggi delle decisioni adottate. Nella parte finale vengono mostrate le schermate principali del Tool applicativo sviluppato, con indicazione sintetica delle possibili analisi che consente grazie alle tabelle: Aggregato Controlli, Aggregato Andamenti e Storico Cause NC.

La presente tesi di dottorato si propone di indagare lo stato delle disuguaglianze di salute nella città di Milano. Si parla di disuguaglianze di salute in presenza di differenze negli stati di salute delle persone all’interno di una popolazione, o tra gruppi di individui, quando queste sono attribuibili alle condizioni socioeconomiche delle persone, in virtù dell’iniqua distribuzione di risorse sociali, economiche, culturali e relazionali che consentono a ciascuno di raggiungere il proprio potenziale di salute. In aggiunta, il raggiungimento di uno stato di salute ottimale può essere influenzato anche dalle caratteristiche materiali e psicosociali del contesto di residenza, esponendo coloro che vivono in contesti svantaggiati a maggiori rischi per la loro. Muovendo dai presupposti teorici e concettuali della Fundamental Causes Theory e dall’approccio alla salute basato sui determinanti sociali questo lavoro si pone l’obiettivo di fornire una mappatura della distribuzione delle condizioni di salute all’interno del territorio milanese, contribuendo altresì al dibattito circa la presenza di neighbourhood effects sulla salute. Il lavoro svolto si basa sull’utilizzo di un approccio interdisciplinare, nel quale si fa ricorso a metodi e strumenti di tipo sociologico, epidemiologico, e geografico. Uno studio dettagliato della distribuzione sociale e territoriale di una patologia nei diversi quartieri della città è ad oggi assente, abbiamo dunque deciso di concentrarci sul Diabete Mellito di Tipo 2 alla luce della sua tipica associazione sia con le condizioni socioeconomiche individuali che con le caratteristiche dell’ambiente di vita. Facendo ricorso all’utilizzo inedito di dati amministrativi del sistema sanitario forniti dall’Unità di Epidemiologia dell’Agenzia di Tutela della Salute della Città Metropolitana di Milano, in combinazione con i dati provenienti dall’ultimo censimento della popolazione italiana, abbiamo condotto uno studio caso-controllo multilivello, con l’obiettivo di esaminare l’impatto relativo delle condizioni socioeconomiche individuali e del quartiere di residenza sul rischio di sviluppare la patologia in esame. I risultati hanno confermato la presenza di un gradiente sociale nella patologia, con una più alta prevalenza rintracciabile nelle persone con titolo di studio più basso. È stata inoltre riscontrata un’eterogeneità nella distribuzione territoriale della patologia, la quale non viene tuttavia spiegata unicamente dalle condizioni socioeconomiche individuali: l’associazione tra condizioni socioeconomiche del quartiere di residenza e rischio di sviluppo del Diabete Mellito di Tipo 2 risulta infatti essere statisticamente significativa anche controllando per le variabili individuali, suggerendo un ruolo del contesto di residenza nel plasmare l’esposizione al rischio indipendentemente dalla concentrazione di individui con caratteristiche simili nelle stesse aree. In linea con la letteratura di riferimento, è stato riscontrato che le caratteristiche individuali giocano un ruolo predominate nel determinare l’esposizione, ciononostante il quartiere dove le persone vivono esercita un effetto non trascurabile sulla salute e necessita di essere tenuto in considerazione nello sviluppo di politiche volte a contrastare l’incidenza della patologia e a ridurre le disuguaglianze sociali connaturate alla sua insorgenza. Pur essendo parzialmente in grado di mitigare le disparità in ambito di gestione della patologia e qualità delle cure, è evidente che il sistema sanitario da solo non può essere in grado di porre rimedio alle disuguaglianze sociali esistenti nel Diabete Mellito di Tipo 2, evidenziando il bisogno di interventi più ampi capaci di agire sulla struttura che contribuisce a generare e perpetuare le disuguaglianze sociali e territoriali in relazione alla patologia.<br>This PhD dissertation is aimed at studying health inequalities in the Italian city of Milan. Health inequalities can be defined as differences in people’s health across the population and between population groups, which are attributable to individuals’ socioeconomic status as a consequence of the uneven distribution of social, economic, cultural, and relational resources that enable people to reach their health potential (Sarti et al., 2011). Moreover, people’s health may also be affected by psychosocial and physical characteristics of the local environment in which they live, so that those living in disadvantaged areas may be at a higher risk of being subjected to worse health conditions (Macintyre and Ellaway, 2000; 2003). Moving from the theoretical and conceptual foundations of the Fundamental Causes Theory (Link and Phelan 1995; Phelan et al., 2010) and the Social Determinants of Health approach ( Solar and Irwin, 2010; Wilkinson and Marmot, 2003) this work intends to provide both an accurate mapping of the distribution of health conditions within the Milanese territory – and its association with individual and contextual socioeconomic status – and to contribute to the debate on the presence of neighbourhood effects on health (Diez-Roux, 2004; Galster, 2012). We thus relied on an interdisciplinary approach, making use of tools and methods from sociology, epidemiology, and geography. A fine-grained study of disease distribution among the neighbourhoods of the city of Milan was missing, and we opted to focus on Type 2 Diabetes Mellitus in light of its typical association with both individual socioeconomic conditions (Agardh et al., 2011) and environmental characteristics (Den Braver et al., 2018). Relying on the unprecedented use of administrative healthcare data provided by the Epidemiology Unit of the Health Protection Agency of the Metropolitan City of Milan, linked with data from the most recent Italian census, we performed a multilevel case-control study, aimed at assessing the relative impact of individual and neighbourhood socioeconomic status on the risk of developing the disease. Our results confirmed the presence of a social gradient in the distribution of the disease, with an increasing prevalence in correspondence with lower educational attainment. Moreover, we found evidence of a spatial heterogeneity in the distribution of the disease, which was not entirely explained by individual socioeconomic status: the association between neighbourhood socioeconomic status and the risk of developing Type 2 Diabetes Mellitus remained statistically significant even after accounting for individual-level variables, suggesting a role of the context in shaping risk exposure independently of the clustering of individuals with similar characteristics in the same areas. In line with the existing literature, we found that individual characteristics still play a major role in explaining risk exposure, but also that the context where people live has a non-negligible effect and should be encompassed in the design of policies aimed at tackling the disease and reducing social inequalities at its onset. Despite playing a role in mitigating disparities in relation to disease management and quality of care, there is evidence that the healthcare system alone is not able to effectively tackle existing inequalities, and that broader actions intervening in the structure that contribute to the generation and perpetuation of social and spatial inequalities are needed.

La presente ricerca si propone di analizzare la Direttiva 2012/13/UE sul diritto all'informazione nei procedimenti penali ed il suo impatto sul sistema processuale italiano. L'analisi prende le mosse da un primo capitolo dedicato al sistema multilivello delle fonti: sul panorama nazionale e sovranazionale, infatti, la direttiva è solo l'ultima norma, in ordine di tempo, a disciplinare il diritto fondamentale alla conoscenza dell'indagato e dell'imputato. Necessario quindi apprestare una panoramica delle fonti che garantiscono la protezione multilevel dei diritti, e descrivere le loro reciproche interazioni. Imprescindibile, poi, un approfondimento sulla tutela dei diritti nello Spazio di Libertà Sicurezza e Giustizia dell'UE, con un'attenzione particolare all'era post-Lisbona ed al valore aggiunto che le direttive ex art. 82 co. 2 TFUE possono portare sul sistema multilevel. Il secondo ed il terzo capitolo sono dedicati all'analisi normativa della fonte europea. La trattazione si muove lungo le tre visuali prospettiche che la norma europea attribuisce al diritto all'informazione: diritto alla conoscenza dei propri diritti; diritto alla conoscenza dell'accusa; diritto alla conoscenza degli atti di indagine. Le disposizioni europee vengono continuamente integrate con la giurisprudenza della Corte EDU, che inietta di significato le norme della direttiva e fornisce gli standards di tutela laddove non specificati. Vengono messe in rilievo le disposizioni più innovative, che consentono alla direttiva di non essere solo “codificazione” del case law di Strasburgo, ma fonte autonoma e progredita di diritti. Il capitolo finale è infine focalizzato sull'impatto che la direttiva ha prodotto sul sistema processuale interno. La trattazione è suddivisa tra l'analisi delle modifiche apportate dalla normativa di attuazione italiana, d. lgs. 101/2014, e la disamina delle sue lacune: il legislatore ha dato luogo ad un intervento minimalista, omettendo di dare esecuzione proprio alle disposizioni europee più innovative che avrebbero permesso al nostro sistema di essere in linea con i dettami sovranazionali. Particolare attenzione è data al tema delle modifiche all'imputazione e al principio Iura novit curia, sulla scorta dei punti saldi elaborati dalla Corte EDU nel noto caso Drassich. In conclusione, vengono proposti gli scenari futuri che potrebbero conseguire all'efficacia diretta della direttiva e alla penetrazione, per il suo tramite, delle norme CEDU nell'ordinamento giuridico nazionale.<br>The present research examines the European Directive on the right to information in criminal proceedings (Directive 2012/13/EU, hereinafter ‘the Directive’), assessing the impact that it is likely to have on the Italian legal system. Before analyzing the legislation, the thesis provides an historical overview of the status of human rights safeguards in the EU and a description of its multi-layered system of protection. Starting from the early ECJ case law setting out a ‘human rights theory’, the research moves on to consider the Charter of Nice and the development of a European Area of Criminal Justice, until the Stockholm Program and the entry into force of the Lisbon Treaty. In addition, it addresses the question as to whether and to what extent the directives ‘of new generation’ based on art. 82 par. 2 TFEU bring an added value to the aforementioned human rights protection system. Chapters 2 and 3 of the research focus on the analysis of the legislation and on the three meanings that the Directive attaches to the right to information in criminal proceedings, namely, the right to information about rights, the right to information about accusation, and the right to information about case file. The effort is shedding some light on the most innovative prescriptions, while at the same time highlighting how much the EU legislation owes to the ECtHR case law, which is used as a yardstick for the evaluation and interpretation of the Directive. Finally, Chapter 4 addresses the Italian implementing legislation (d. lgs. 101/2014) and the impact of the Directive on our legal system. It finds that the NIM is highly unsatisfactory, as the Italian legislator has failed to comply with the most innovative EU standards. In this regard, the research illustrates the impact of EU prescriptions on the jurisdiction of national judges, in particular, the impact of the ‘new’ right to information about accusation. It concludes that Italian judges can (in)directly apply ECtHR case law standards due the direct effect of the Directive (which can be regarded as an ‘ECtHR case-law codification’).