Littérature scientifique sur le sujet « Patologia carotidea »

Scopi del presente studio sono il confronto tra angio-TC ed angiografia digitalizzata intaarteriosa nello studio delle biforcazioni carotidee, la descrizione del metodo utilizzato in angio-TC per la quantificazione delle stenosi e la discussione dell'eventuale collocazione dell'angio-TC nel protocollo di studio di questa patologia. La nostra casistica comprende 16 pazienti, 12 maschi e 4 femmine, di età compresa tra 52 e 78 anni, sottoposti preventivamente ad esame ultrasonografico delle biforcazioni carotidee, risultato positivo per patologia ateromasica. Sono state studiate con angio-TC 32 biforcazioni carotidee, utilizzando un apparecchio Elscint CT Twin II.I dati sono stati acquisiti in maniera continua, con tecnica volumetrica (double helix - dual slice) per un tempo di scansione complessivo di 24 secondi. Sono stati somministrati 80 ml di mezzo di contrasto non ionico (300 mg I / 100 ml) per via endovenosa. Le acquisizioni sono state ottenute utilizzando una collimazione del fascio di 2,5 mm ed una velocità di spostamento del tavolo di 3,7 mm / sec (pitch 0,7). Le immagini «angiografiche» sono state successivamente ricostruite utilizzando l'algoritmo «maximum intensity projection» (MIP). Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad angiografia digitalizzata intraarteriosa; ogni biforcazione carotidea è stata analizzata attraverso almeno 2 proiezioni angiografiche. La percentuale di stenosi è stata determinata secondo i criteri del North American Symptomatic Endarterectomy Trial (NASCET). Una concordanza globale tra le due metodiche nella misura dei diametri carotidei si è verificata in 23/32 casi (71,8%). La stenosi è stata sovrastimata dall'angio-TC rispetto all'angiografia digitalizzata in 6/32 casi (18,8%); in 3 casi (9,4%) la stenosi è stata sottostimata dall'angio-TC. Aspetti peculiari dell'angio-TC sono la possibilità di analisi della biforcazione in qualsiasi proiezione (rotazione delle immagini MIP), la precisa misurazione delle stenosi (ottenibile nelle immagini assiali) e l'individuazione delle componenti molli e/o calcifiche delle placche ateromasiche. La rapidità di acquisizione dei dati riduce al minimo l'evenienza di artefatti da movimento. A nostro parere l'angio-TC potrebbe essere attualmente eseguita dopo l'esame ultrasonografico e prima dell'eventuale endarterectomia per ottenere una ulteriore rappresentazione della biforcazione carotidea quando angio-RM e angiografia sono controindicate, quando l'angio-RM o l'angiografia forniscono reperti di dubbia interpretazione ed infine se necessario dimostrare la morfologia della placca o altre alterazioni della parete arteriosa (ad esempio aneurismi trombizzati).

Lo studio della biforcazione carotidea con l'accurata valutazione del grado di stenosi appare di fondamentale importanza per l'approccio terapeutico al paziente con malattia cerebrovascolare aterosclerotica. Pur essendo ancor oggi l'angiografia considerata il «gold standard» nello studio della patologia carotidea, altre metodiche meno costose e non invasive, come l'Eco-Doppler e l'Angio-RM, sono state utilmente impiegate. La crescente diffusione di apparecchiature TC ad acquisizione volumetrica ha permesso lo sviluppo di una nuova metodica di imaging nello studio della biforcazione carotidea: angio-TC. Con tale metodica sono stati studiati 40 pazienti: ove è stato possibile sono stati confrontati i dati angio-TC con quelli di uno studio angiografico digitale, trovando una corrispondenza superiore all'80%.

Nella seguente trattazione viene effettuata una revisione del ruolo della risonanza magnetica e dell'angiografia con RM (angio-RM) nella diagnostica della patologia steno-occlusiva delle arterie carotidi nel tratto cervicale con particolare attenzione alle problematiche tecniche e cliniche. Nello studio dei vasi carotidei nel collo le tecniche angio-RM 2D e 3D Time-of-Flight (TOF) sono più diffusamente impiegate rispetto alle tecniche a contrasto di fase (2D e 3D PC angio-RM). Questo è in parte dovuto al fatto che la tecnica TOF, essendo stata commercializzata prima di quella a contrasto di fase, ha avuto una più ampia sperimentazione clinica. Inoltre, grazie alla recente introduzione di particolari accorgimenti tecnici (e.g. “Tilted Optimized Nonsaturating Excitation” o -TONE- e “Multiple Overlapping Thin Slab Acquisition” o -MOTSA-) l'angio-RM 2D e 3D TOF consentono in genere un'ottimale e selettiva visualizzazione dei vasi a livello cervicale. La recente pubblicazione dei risultati di ampi studi clinici (eg NASCET) ha sottolineato l'importanza della terapia chirurgica in pazienti sintomatici con stenosi serrata (79%–99%) dell'arteria carotide interna (ACI) evidenziando inoltre la necessità di un efficace «screening» preoperatorio. Da questi studi si evince che elementi importanti nella decisione operatoria sono principalmente rappresentati dal grado di stenosi, dalla presenza di ulcerazioni a livello della placca aterosclerotica e di lesioni «tandem» sullo stesso asse vascolare. Per quanto riguarda la valutazione del grado di stenosi dell'ACI, in corrispondenza della biforcazione, l'angio-RM si è dimostrata affidabile nell'identificare arterie di calibro normale o con stenosi lievi, senza falsi negativi. Tuttavia è stato segnalato che l'angio-RM, soprattutto con tecnica 2D TOF, tende a sovrastimare il grado di stenosi vasale. Studi recenti sembrano indicare una migliore affidabilità dell'angio-RM rispetto alla metodica eco-color-doppler nella differenziazione tra occlusione e subocclusione specialmente se si utilizzano entrambe le tecniche 2D e 3D TOF. Un limite importante dell'angio-RM è a tutt'oggi rappresentato dalla difficoltà di «caratterizzare» la placca aterosclerotica ed in particolare di identificare le ulcerazioni. È tuttavia auspicabile che lo sviluppo tecnologico (e.g. bobine di superficie «phased-array» dedicate) sia in grado di risolvere in un prossimo futuro i problemi di risoluzione spaziale, rapporto segnale/rumore ed artefatti da turbolenze di flusso che ostacolano attualmente con RM ed angio-RM il riconoscimento delle ulcerazioni della placca. L'angio-RM è un esame panoramico in grado di visualizzare nella stessa seduta non solo la biforcazione carotidea ma anche i vasi del poligono di Willis consentendo il rilievo delle lesioni «tandem» che costituiscono secondo alcuni Autori una controindicazione importante alla terapia chirurgica. Un po' più problematica risulta la valutazione dell'origine dei vasi epiaortici anche se sono già in commercio delle bobine in quadratura (e.g. «head and neck coils») che permettono l'esame dell'origine dei vasi epiaortici, della biforcazione carotidea e dei sifoni carotidei in un'unica acquisizione. Pertanto l'elevato valore predittivo negativo e l'elevata sensibilità nel rilievo delle stenosi, unitamente alla non invasività ed alla capacità di un'accurato studio delle strutture encefaliche, fanno della RM e dell'angio-RM una metodica particolarmente idonea nella valutazione preoperatoria dei pazienti sintomatici con stenosi carotidea. L'utilizzo della RM ed angio-RM come metodica di «screening» offre, a fronte di costi più elevati rispetto all'eco-color-doppler, il vantaggio di una minore dipendenza dall'operatore e di una maggiore panoramicità consentendo inoltre un impiego più mirato dell'angiografia con cateterismo arterioso (pazienti selezionati).

Gli autori descrivono due casi di dissecazione spontanea della arteria carotide interna studiati, in fase subacuta, con RM di base ed Angio-RM dei vasi del collo e del poligono del Willis, con tecnica 3D-TOF. L'Angio-RM ha permesso un'accurata visualizzazione delle alterazioni del decorso dei vasi, del profilo delle pareti e del lume vasale; inoltre una valutazione comparativa del segnale del flusso tra le immagini FISP di base e Spin Echo ha consentito una più accurata diagnosi di tale patologia potendo differenziare il segnale del trombo da quello relativo al flusso ematico residuo. In accordo con la più recente letteratura, gli autori ritengono che la Angio-RM, insieme all'Eco-Doppler, possa ritenersi metodica di prima scelta nello screening e nello studio diagnostico dei pazienti affetti da sospetta dissecazione carotidea e/o vertebrale, riservando lo studio con angiografia tradizionale a casi selezionati in cui le metodiche suddette non abbiano consentito una diagnosi accurata. La metodica Angio-RM è inoltre da considerarsi ottimale in controlli in tale patologia.

We evaluated peri-operative and 30 days post-operative efficacy of endovascular treatment of carotid stenosis performed with percutaneous angioplasty and stenting. From June 1996 to October 2002 we performed 156 endovascular treatments of carotid artery stenosis in 150 symptomatic patients with ages ranging from 40 to 87. We treated with angioplasty and stent 110 patients with primitive carotid plaque (70.5%) and 44 patients with non-atherosclerotic lesion: 34 were post-surgical restenosis (21.7%) of the carotid bifurcation after carotid endarterectomy, 6 post-actinic stenosis, 2 carotid stenosis in Takayasu disease and 2 post-stent restenosis. Twelve patients were treated before cardio-surgical intervention and 8 were stroke patients performed in acute phase. Angioplasty alone was done in 11 cases (7.1%) while stent placement was performed in 145 cases (92.9%). In 71 patients (50%) the endovascular treatment was performed during distal cerebral protection. We achieved the dilatation of the stenotic tract in all the patients with residual stenosis less than 30% in 98% of cases. Two permanent neurological deficits (1.28%) and 4 transient neurological deficit (3.2%) were observed. One patient died 20 days after the procedure because of cardio-surgical complications. Fifteen patients (9.6%) complained a transient orthostatic hypotension. No new clinical complication was observed during 30 days follow-up. Our results with the endovascular treatment of the carotid stenosis appear not significantly different from recent literature data and main surgical publications and trails about the carotid endarterectomy in symptomatic patients. Our complication rate is similar to surgery, probably because of our patient selection and to the evolution of the materials for endovascular therapy. Our results underline the efficacy and safety of the endovascular technique with possible extension of its indications to primitive stenosis in selected cases and in the treatment of acute stroke.

L'obiettivo di questo lavoro è stato quello di valutare l'efficacia della Angiografia tridimensionale TC (3D-TCA) in pazienti con patologia a carico del distretto carotideo extracranico. Sono stati esaminati 15 pazienti con stenosi di natura arteriosclerotica (14 casi) o arteritica (1 caso) a livello della biforcazione carotidea. Tutti i casi erano stati precedentemente indagati con arteriografia che è stata considerata il test di confronto. Le immagini tridimensionali, presentano una qualità molto valida e sono paragonabili a quelle angiografiche nella maggioranza dei casi. La tecnica 3D-TCA presenta a suo favore alcuni vantaggi: scarsa invasività; semplicità e rapidità di esecuzione; buona dimostrazione delle placche calcifiche che possono essere rimosse mediante software. I limiti attuali sono rappresentati da: necessità di una adeguata concentrazione di mezzo di contrasto nei vasi: possibili artefatti da calcificazioni e strutture ossee: mancanza di informazioni sul flusso dei vasi; difficile separazione tra arterie e vene in alcuni distretti; scarsa panoramicità rispetto alla angiografia.

L'esplorazione funzionale della carotide extracranica è venuta ad assumere un rilievo clinico sempre maggiore di pari passo al progredire delle conoscenze sulla fisiopatologia della insufficienza cerebrovascolare. Parallelamente alla profilassi primaria, volta al controllo dei fattori di rischio cardiovascolare, è stata sottolineata l'importanza di una efficace profilassi secondaria della malattia, intesa come diagnosi precoce, in fase iniziale o preclinica, in modo da assicurare non solo un adeguato controllo farmacologico nel tempo, ma anche una efficace selezione ed un ampliamento delle indicazioni chirurgiche, per i malati considerati a rischio. In quest'ambito, lo studio non invasivo dei vasi cerebroafferenti con metodiche ad ultrasuoni è tuttora da considerarsi il momento base dell'iter diagnostico. Alla sede favorevole, che consente una valutazione ecotomografica fine ed attendibile della patologia parietale, si aggiunge la possibiltà della esplorazione dei fenomeni dinamici di flusso mediante effetto Doppler. Le apparecchiature Eco-Color-Doppler di ultima generazione consentono insieme un'analisi strutturale delle caratteristiche della placca ateromasica, la determinazione del grado di emodinamicità di una lesione, misure discretamente attendibili di velocità e di portata mediante campionamenti mirati endovascolari, o sull'intero campo di scansione. Esistono tuttavia alcuni limiti nelle possibilità diagnostiche delle metodiche ad ultrasuoni, alcuni dei quali di natura intrinseca (l'elevata operatore-dipendenza, l'attenuazione del fascio determinata dal calcio tissutale), altri legati alla esplorabilità individuale del soggetto che si sottopone all'indagine ed alla sede del distretto in esame: in particolare, la impossibilità di studiare la carotide distalmente all'angolo della mandibola. Tuttavia, nel ruolo di screening e di controllo, nella definizione della patologia aterosclerotica carotidea e degli aspetti emodinamici di una lesione, l'indagine Eco-Doppler è da ritenersi tuttora insostituibile.

I paragangliomi rappresentano un sistema multicentrico con funzione chemo e barocettrice costituito da numerose strutture sostanzialmente ubiquitarie situate in stretta relazione anatomica con vasi e nervi. La patologia dei paragangliomi è essenzialmente tumorale. Nella maggior parte dei casi si tratta di tumori benigni non secernenti che si manifestano per l'effetto massa e per la compressione di organi adiacenti. Risultano più frequenti nel sesso femminile e nella 3a e 4a decade di vita. Per quanto riguarda il distretto cranio-cervicale, si riconoscono quattro sedi principali: in ordine di frequenza, carotidea, giugulare, timpanica e vagale. Questi tumori si presentano sia sporadicamente, sia nel 10% dei casi in forme famigliari con meccanismo di trasmissione autosomico dominante. Il protocollo diagnostico si basa sulla RM, sulla TC e sull'angiografia digitale, che con il ricorso all'embolizzazione preoperatoria può rappresentare anche l'inizio del programma terapeutico.

A differenza dell'Angiografia, l'esame Angio-RM consente la simultanea visualizzazione dei vasi del poligono. Si è valutata la correlazione esistente tra calibro dei sifoni e asimmetrie di sviluppo del poligono nella popolazione normale. Sono stati esaminati 3 casi di occlusione totale di una carotide. 120 pazienti privi di patologie vascolari o neoplastiche sono stati sottoposti ad esame Angio-RM 3DTOF con Magnetization Tranfer e TONE. Sono state valutate le immagini di sorgente e 3DMIP, prima e dopo sottrazione dei pixel non vascolari. I pazienti sono stati suddivisi in 5 gruppi: I = aplasia di A1, II = ipoplasia di A1, III = lieve asimmetria di A1, IV ? arteria comunicante posteriore fetale, V = poligono simmetrico. Inoltre i pazienti sono stati suddivisi in base al calibro della carotide interna in: A (simmetrico), B (lieve asimmetria), e C (marcata asimmetria). è stata calcolata la percentuale di differenza di calibro (PDC) tra carotide destra e sinistra (Cmin/Cmax). Sono stati posti in correlazione PDC e simmetria dei vasi del poligono. I pazienti del gruppo C sono stati sottoposti a color Doppler dei vasi al collo, per escludere vasculopatia a monte. Una differenza statisticamente significativa in termini di PDC tra sifone carotideo destro e sinistro è stata osservata unicamente nei pazienti di gruppo I e II. I pazienti affetti da occlusione del sifone carotideo con compenso via Al dimostravano un calibro di Al superiore rispetto ai gruppi III, IV e V. Per quanto una asimmetria di calibro dei sifoni carotidei possa suggerire l'esistenza di una patologia vascolare a monte, è necessario considerare le varianti anatomiche correlate all'asimmetrico del poligono di Willis. Il bilancio dei rami collaterali esistenti a livello del poligono di Willis mediante Angio-RM è importante per la valutazione dei possibili circoli di compenso.

Recentemente, molti studi hanno dimostrato che gli agenti virali possono essere coinvolti nella patogenesi dell’aterosclerosi. Tuttavia, il ruolo degli stessi nella destabilizzazione delle placche aterosclerotiche non è ancora stato chiarito, e nemmeno i meccanismi molecolari sottostanti. Sulla base dei dati attualmente disponibili in letteratura, abbiamo ipotizzato che gli agenti virali possano promuovere la destabilizzazione delle placche aterosclerotiche già presenti, attraverso un’infezione diretta o mediando una risposta immunitaria con cambiamenti sistemici e soprattutto locali nell'espressione delle citochine e chemochine pro-infiammatorie, e con conseguente attivazione di pathways molecolari che porterebbero alla sovraregolazione dell'espressione dei recettori scavenger sulla superficie dei macrofagi con maggiore affinità per le LDL ossidate (CD36 e Lectine-Like-oxLDL-receptor 1 – LOX-1). Scopo dello studio è stato pertanto quello di studiare la presenza di materiale genetico di alcuni agenti virali nelle placche carotidee di pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di endarterectomia carotidea (CEA) presso l'IRCCS Policlinico San Donato (Unità Operativa di Chirurgia Vascolare), l'espressione di citochine infiammatorie locali e sistemiche e di PPAR-γ, correlando i risultati ottenuti con la vulnerabilità della placca asportata. Sono stati analizzati i dati di 50 pazienti (età media 73,7 + 8,8 anni), 31 dei quali con placca vulnerabile (62%). Le comorbidità dei pazienti con placca vulnerabile erano paragonabili a quelle dei pazienti con placca stabile. Il genoma del Citomegalovirus (CMV), Herpes-Simplex (HSV), Varicella Zoster (VZV) e Influenza Virus (IV) non è stato trovato in nessun campione vascolare. Al contrario, il genoma di Epstein-Barr (EBV) è stato trovato in due placche vulnerabili, in particolare in entrambi i casi è stato identificato nel "core" ma non nella rispettiva area di controllo. La determinazione sierologica delle IgM anti-EBV, CMV, HSV e VZV e delle IgA anti IV è stata negativa in tutti i casi, mentre per le IgG ha rivelato che tutti i pazienti erano stati esposti a EBV, il 98% a CMV, il 68% a VZV e il 12% a HSV. Nessun paziente è stato operato in una possibile fase attiva dell'influenza e quasi la metà di loro (22/50, 44%) era stata vaccinata contro IV nei 6 mesi precedenti e risultava coperta da IgG. L'esposizione virale dei pazienti con placca vulnerabile non era significativamente diversa da quella dei pazienti con placca stabile. Tuttavia, l'82% dei pazienti non sottoposti a vaccinazione antinfluenzale (23/28) aveva una placca carotidea vulnerabile, rispetto al 36% dei pazienti vaccinati (8/22, P = 0,001). I livelli plasmatici delle citochine infiammatorie (in particolar modo TNF-α e IL-6) erano più alti nel sangue di pazienti con placca vulnerabile rispetto ai pazienti con placca non vulnerabile, tuttavia in maniera indipendente rispetto alle comorbilità, alle esposizione agli agenti virali o alla vaccinazione antinfluenzale. L’espressione genica delle stesse citochine nella placca era maggiore nel “core” rispetto al controllo, soprattutto nelle placche vulnerabili. Anche in questo caso, non vi sono state differenze significative nell’espressione di tali citochine in base alle comorbilità o all’esposizione virale, tuttavia nei pazienti con placca vulnerabile l’espressione di TNF-α nel “core” era maggiore in coloro che non erano stati sottoposti alla vaccinazione antinfluenzale rispetto ai vaccinati, mentre per IL-10 si è osservato il contrario. Nelle placche vulnerabili, inoltre, è stato osservato che PPAR-γ tende ad essere più espresso nel “core” rispetto al controllo, e soprattutto nei pazienti che non si erano sottoposti alla vaccinazione antinfluenzale. Peraltro, nel gruppo di pazienti con placca vulnerabile, l’espressione genica di PPAR-γ nel core delle placche è risultata direttamente correlata all’espressione genica di TNF-α, IL-1β e IL-10. L’esame immunoistochimico infine ha evidenziato una maggior presenza di CD36 e LOX-1 nel core delle placche vulnerabili rispetto a quelle definite come non vulnerabili. Alla luce dei nostri risultati, non è pertanto attualmente possibile attribuire il ruolo di destabilizzatori della placca agli agenti virali analizzati. Tuttavia, è stata evidenziata una significativa differenza nell’incidenza di vulnerabilità di placca tra i pazienti sottoposti a vaccinazione antinfluenzale rispetto a quelli non vaccinati.
Recently, many studies have shown that viral agents can be involved in the pathogenesis of atherosclerosis. However, their role in destabilizing atherosclerotic plaques has not yet been elucidated, and neither have their underlying molecular mechanisms. On the basis of the data currently available in the literature, we hypothesized that viral agents can promote the destabilization of already present atherosclerotic plaques, through direct infection or by mediating an immune response with systemic and especially local changes in the expression of inflammatory cytokines and chemokines, and with consequent activation of molecular pathways that would lead to the upregulation of the expression of scavenger receptors with greater affinity for oxidized LDL (CD36 and Lectine-Like-oxLDL-receptor 1 - LOX-1) on the macrophages. The aim of the study was therefore to investigate the presence of genetic material of some viral agents in the carotid plaques of patients undergoing carotid endarterectomy (CEA) at IRCCS Policlinico San Donato (Vascular Surgery Unit), the expression of local and systemic inflammatory cytokines and PPAR-γ, correlating the results obtained with the vulnerability of the removed plaque. Data from 50 patients (mean age 73.7+8.8 years) were analyzed, 31 of whom had a vulnerable plaque (62%). The comorbidities of patients with vulnerable plaque were comparable to those of patients with stable plaque. The genome of Cytomegalovirus (CMV), Herpes-Simplex (HSV), Varicella Zoster (VZV) and Influenza Virus (IV) was not found in any of the vascular sample, while the Epstein-Barr (EBV) genome was found in two vulnerable plaques, in particular in both cases it was identified in the "core" but not in their respective control area. The serological determination of anti-EBV, CMV, HSV, VZV IgM and anti-IV IgA was negative in all cases, while for IgG it revealed that all patients had been exposed to EBV, 98% to CMV, 68% to VZV and 12% to HSV. No patients were operated on in a possible active phase of influenza and nearly half of them (22/50, 44%) had been vaccinated against IV in the previous 6 months, and resulted protected by the IgG. The viral exposure of patients with vulnerable plaque was not significantly different from that of patients with stable plaque. However, 82% of patients not receiving influenza vaccination (23/28) had a vulnerable carotid plaque, compared with 36% of vaccinated patients (8/22, P=0.001). Plasma levels of inflammatory cytokines (particularly TNF-α and IL-6) were higher in patients with vulnerable plaque than in patients with non-vulnerable plaque, however independently of comorbidities, viral exposure or flu vaccination. Gene expression of the same cytokines in the plaque was greater in the "core" than in the control, especially in vulnerable plaques. Again, there were no significant differences in the expression of these cytokines based on comorbidities or viral exposure, however in patients with vulnerable plaque the expression of TNF-α in the "core" was greater in those who had not received the influenza vaccination compared to those who did. For IL-10 the opposite was observed. In addition, in vulnerable plaques, PPAR-γ tended to be more expressed in the “core” than in the control, especially in patients who had not undergone influenza vaccination. Moreover, in the group of patients with vulnerable plaque, the gene expression of PPAR-γ in the “core” of the plaques was found to be directly related to the gene expression of TNF-α, IL-1β and IL-10. Finally, the immunohistochemical examination revealed a greater presence of CD36 and LOX-1 in the “core” of the vulnerable plaques compared to stable ones. In light of our results, it is therefore not currently possible to define a possible relation between plaque vulnerability and the viral agents analyzed. However, there was a significant difference in the incidence of plaque vulnerability among patients undergoing influenza vaccination compared to those not vaccinated.

L’aterosclerosi è una patologia multifattoriale ed estremamente complessa. Alcuni studi mostrano un possibile coinvolgimento di agenti microbici, ma i risultati sono contrastanti. Questo studio ha valutato la presenza di anticorpi anti-Chlamydia pneumoniae e anti-Simkania negevensis nei sieri di pazienti in attesa di sottoporsi a endoarterectomia carotidea. Inoltre, dopo l’intervento è stato possibile ricercare la presenza del DNA di questi microrganismi all’interno del tessuto patologico rimosso con intervento di routine. Per la valutazione sierologica è stata utilizzata una metodica immunoenzimatica home-made, per quella molecolare una nested PCR. Per questo studio sono stati arruolati 50 pazienti. I risultati ottenuti hanno evidenziato una positività per le IgG anti-S. negevensis del 28% e del 10% per le IgA; per C. pneumoniae le percentuali evidenziate sono del 20% per le IgG e dell’8% per le IgA. I dati molecolari della PCR ottenuti sono 34% di positività per S. negevensis e 26% per C. pneumoniae. I risultati di questo studio avvalorano l’ipotesi che questi microrganismi possano sviluppare uno stato quiescente o persistente di infezione, nel quale però è possibile riscontrare, mediante PCR, il DNA degli stessi all’interno del tessuto patologico.
Atherosclerosis is a multifactorial and complex pathology. Some studies show a possible involvement of microorganisms, but the results are contradictory. The aim of this study is to evaluate the presence of anti- Chlamydia pneumoniae and anti-Simkania negevensis antibodies in sera of patients waiting for carotid endarterectomy (CEA) surgery. In addition, after the surgery it was possible to search DNA of microorganisms into the removed pathological tissue. For the serological evaluation it was used a home-made immunoenzymatic technique, for the molecular evaluation a nested PCR. For this study, 50 patients were enrolled. The obtained results pointed out a positivity of the 28% for IgG anti-Simkania negevensis and of the 10% for IgA; for C. pneumoniae the percentages were of 20% of IgG and 8% for IgA. Molecular data of the PCR obtained were: 34% of positivity for S. negevensis and 26% for C. pneumoniae. The results of this study support the hypothesis that these microorganisms can develop a quiescent or persistent status of the infection, in which it is possible to observe, through technique of PCR, DNA of them into the pathological tissue.

Aquesta tesi està formada per 4 articles publicats en revistes d'impacte internacional i les principals conclusions s'exposen a continuació. Els pacients amb diabetis mellitus tipus 2 presenten major prevalença de malaltia ateromatosa subclínica que els subjectes sense diabetis mellitus. El rol dels professionals de la infermeria és essencial en la prevenció i promoció de la salut, mitjançant la realització dels procediments ecogràfics, la identificació dels factors de risc cardiovasculars i l’educació per a la salut. S’ha desenvolupat i estandarditzat un mètode ecogràfic de quantificació del senyal de vasa vasorum de l’adventícia de la caròtida comú que és vàlid, fiable i reproduïble. L’avaluació del senyal de vasa vasorum en l’adventícia de l’artèria caròtida comú pot ser un nou marcador per a l’exploració i monitorització del procés ateroscleròtic. Els pacients amb diabetis mellitus tipus 1 presenten major senyal de vasa vasorum que aquells que no tenen diabetis, suggerint que la paret de les grans artèries es pot considerar també una diana de la microangiopatia diabètica. No s’ha pogut demostrar una associació entre el senyal de vasa vasorum i la presència de retinopatia diabètica
Esta tesis esta formada por 4 artículos publicados en revistas de impacto internacional y las principales conclusiones se exponen a continuación. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 presentan mayor prevalencia de enfermedad ateromatosa subclínica que los sujetos sin diabetes mellitus. El rol de los profesionales de la enfermería es esencial en la prevención y promoción de la salud, mediante la realización de procedimientos ecográficos, la identificación de los factores de riesgo cardiovasculares y la educación para la salud. Se ha desarrollado y estandarizado un método ecográfico de cuantificación de la señal de vasa vasorum de la adventicia de la carótida común que es válido, fiable y reproducible. La evaluación de la señal de vasa vasorum en la adventicia carotidea puede ser un nuevo marcador para la exploración y monitorización del proceso aterosclerótico. Los pacientes con diabetes mellitus tipo 1 presentan mayor señal de vasa vasorum que aquellos que no tienen diabetes, sugiriendo que la pared de las grandes arterias se puede considerar también una diana de la microangiopatía diabética. No se ha podido demostrar una asociación entre la señal de vasa vasorum y la presencia de retinopatía diabética
This thesis is composed of 4 articles published in journals of international impact and the main conclusions are discussed below. Patients with diabetes mellitus type 2 have a higher prevalence of subclinical atheromatous disease that subjects without diabetes mellitus. The role of nursing professionals is essential in prevention and health promotion, through the realization of ultrasound procedures, identification of cardiovascular risk factors and the education for health. It has been developed a standardized ultrasound method for quantifying the signal of vasa vasorum in the adventitious common carotid which is valid, reliable, and reproducible. The signal evaluation of vasa vasorum in the adventitia carotid may be a new marker for exploration and monitoring of the atherosclerotic process. Patients with type 1 diabetes have greater vasa vasorum signal that those without diabetes, suggesting that the wall of the large arteries can also be considered a target of diabetic microangiopathy. It was unable to demonstrate an association between VV signal and the presence of diabetic retinopathy

Background and Objectives: Carotid revascularization to prevent future vascular events is reasonable in patients with high-grade carotid stenosis. Currently, several biomarkers to predict carotid plaque development and progression have been investigated, among which microRNAs (miRs) are promising tools for the diagnosis of atherosclerosis. Methods and Results: A total of 49 participants were included in the study, divided into two main populations: Population 1 comprising symptomatic and asymptomatic inpatients, and Population 2 comprising asymptomatic outpatients. The study consisted of two main phases: a preliminary discovery phase and a validation phase, applying different techniques. MiR-profiles were performed on plasma and plaque tissue samples obtained from 4 symptomatic and 4 asymptomatic inpatients. MiRs emerging from profiling comparisons, i.e. miR-126-5p, miR-134-5p, miR-145-5p, miR-151a-5p, miR-34b, miR-451a, miR-720 and miR-1271-5p, were subjected to validation through RT-qPCR analysis in the total cohort of donors. Comparing asymptomatic and symptomatic inpatients, significant differences were reported in the expression levels of c-miRs for miR-126-5p and miR-1271-5p in blood, being more expressed in symptomatic subjects. In contrast, simultaneous evaluation of the selected miRs in plaque tissue samples did not confirm data obtained by the miR profiling, and no significant differences were observed. Using Receiver-Operating Characteristic (ROC) analysis, a circulating molecular signature (mir-126-5p, miR-1271-5p, albumin, C-reactive protein, and monocytes) was identified, allowing the distinction of the two groups in Population 1 (AUC = 0.795). Conclusions: Data emerging from this thesis suggest that c-miRs (i.e. miR-126-5p, miR-1271-5p) combined with selected haemato-biochemical parameters (albumin, C-reactive protein, and monocytes) produced a good molecular 'signature' to distinguish asymptomatic and symptomatic inpatients. C-miRs in blood do not necessarily reflect the expression levels of the same miRs in carotid plaque tissues since different mechanism can influence their expression.

Background. Neoangiogenesis is crucial in plaque progression and instability. Previous data from our group demonstrated that intra-plaque neovessels show both a Nestin+/WT+ and a Nestin+/WT1- phenotype, the latter being correlated with complications and plaque instability. Aims. The aims of the present thesis are: (i) to confirm our previous results on Nestin/WT1 phenotype in a larger series of carotid atheromatous plaques, (ii) to evaluate the relationship between the Nestin+/WT1- neoangiogenesis phenotype and plaque morphology, (iii) to evaluate the relationship between the immunohistochemical and histopathological characteristics and the clinical instability of the plaques. Materials and Methods. Seventy-three patients (53 males, 20 females, mean age 71 years) were consecutively enrolled. Symptoms, brain CT scan, 14 histological variables, including intraplaque hemorrhage and diffuse calcifications, were collected. Immunohistochemistry for CD34, Nestin and WT1 was performed. RT-PCR was performed to evaluate Nestin and WT1 mRNA (including 5 healthy arteries as controls). Results. Diffusely calcified plaques (13 out of 73) were found predominantly in females (P=0.017), with a significantly lower incidence of symptoms (TIA/stroke) and brain focal lesions (P=0.019 and P=0.013 respectively) than not-calcified plaques, but with the same incidence of intraplaque complications (P=0.156). Accordingly, both calcified and not calcified plaques showed similar mean densities of positivity for CD34, Nestin and WT1. The density of Nestin and WT1 correlated with the occurrence of intra-plaque hemorrhage in all cases, while the density of CD34 correlated only in not-calcified plaques. Conclusions. We confirmed that the Nestin+/WT1- phenotype characterizes the neovessels of instable plaques, regardless the real amount of CD34-positive neoangiogenesis. The calcified plaques show the same incidence of histological complications, albeit they do not influence symptomatology and plaque vulnerability. Female patients show a much higher incidence of not-complicated or calcified plaques, receiving de facto a sort of protection compared to male patients.

Background. Neoangiogenesis is crucial in plaque progression and instability. Previous data from our group demonstrated that intra-plaque neovessels show both a Nestin+/WT+ and a Nestin+/WT1- phenotype, the latter being correlated with complications and plaque instability. Aims. The aims of the present thesis are: (i) to confirm our previous results on Nestin/WT1 phenotype in a larger series of carotid atheromatous plaques, (ii) to evaluate the relationship between the Nestin+/WT1- neoangiogenesis phenotype and plaque morphology, (iii) to evaluate the relationship between the immunohistochemical and histopathological characteristics and the clinical instability of the plaques. Materials and Methods. Seventy-three patients (53 males, 20 females, mean age 71 years) were consecutively enrolled. Symptoms, brain CT scan, 14 histological variables, including intraplaque hemorrhage and diffuse calcifications, were collected. Immunohistochemistry for CD34, Nestin and WT1 was performed. RT-PCR was performed to evaluate Nestin and WT1 mRNA (including 5 healthy arteries as controls). Results. Diffusely calcified plaques (13 out of 73) were found predominantly in females (P=0.017), with a significantly lower incidence of symptoms (TIA/stroke) and brain focal lesions (P=0.019 and P=0.013 respectively) than not-calcified plaques, but with the same incidence of intraplaque complications (P=0.156). Accordingly, both calcified and not calcified plaques showed similar mean densities of positivity for CD34, Nestin and WT1. The density of Nestin and WT1 correlated with the occurrence of intra-plaque hemorrhage in all cases, while the density of CD34 correlated only in not-calcified plaques. Conclusions. We confirmed that the Nestin+/WT1- phenotype characterizes the neovessels of instable plaques, regardless the real amount of CD34-positive neoangiogenesis. The calcified plaques show the same incidence of histological complications, albeit they do not influence symptomatology and plaque vulnerability. Female patients show a much higher incidence of not-complicated or calcified plaques, receiving de facto a sort of protection compared to male patients.

Despite medical and surgical advances, atherosclerotic and aneurysmatic diseases remain the leading cause of death in the Western world. Presently, the factors responsible for the onset and the development of the atherosclerotic plaque and the aneurysmatic lesions are still unknown and only in some cases they are related to the so called risk factors (hypertension, diabetes, dyslipidemya, smoke, obesity, stress, inactivity, age, gender). Since the incomplete understanding of the etiopathogenesis of these pathologies, remains difficult to assess the optimal treatment according to the disease state. In order to reduce the percentages of death and disability caused by rupture of the atherosclerotic or aneurysmatic lesions, would be useful the identification of susceptibility genes and the correlation between imaging data related to pathological factors (such as plaque echolucency, and molecular data) in order to assess a presymptomatic diagnosis and more specific treatments. So, the aim of this work was to characterize patients gene profiles in order to understand the genetic factors involved in the pathologies and to identify new potential biomarkers and therapeutic target. We studied the expression levels of some genes related to lipid metabolism and inflammation. Our final goal was to try to develop a Clinical Decision Support system to support the decision process about the therapeutic strategy (surgical, pharmacological) by means of statistical models of the pathology based on the analysis of the heterogeneous data sources: molecular analysis, clinical analysis, clinical imaging, patient anamnes.

• Contribucions i coneixements nous que aporta la tesi: Els treballs en què es basa la tesi doctoral demostren que la tonometria arterial perifèrica és una eina útil per detectar el risc cardiovascular, que s'associa a marcadors de disfunció endotel•lial, a lesió morfològica i rigidesa arterials i, que amb actituds terapèutiques com els canvis d'estil de vida es pot assolir millores en la reactivitat hiperèmica digital. Aquestes troballes poden ajudar a estratificar millor el risc cardiovascular dels pacients. • Metodologia emprada i conclusions més rellevants: Els estudis que es presenten es basen en 816 pacients d'ambdós sexes i d'edat adulta, sense evidència de malaltia cardiovascular, reclutats de la consulta externa de la Unitat de Medicina Vascular i Metabolisme de l'Hospital Universitari Sant Joan de Reus, amb risc cardiovascular estimat segons les taules de Framingham com risc moderat. Tal i com es descriu en cadascun dels treballs, a aquestes persones se'ls va efectuar una visita mèdica, el consell sobre canvis terapèutics d'estil de vida, diverses anàlisi sanguínies i l’estudi d’arteriosclerosi subclínica consistent en ecografia carotídia i l’avaluació de la reactivitat i rigidesa arterial per tonometria perifèrica digital. Els resultats més rellevants demostren que la reactivitat arterial d'artèries de petita mida es relacionà de forma positiva amb els nivells de colesterol HDL i de forma negativa amb el tabaquisme, el perímetre abdominal i la trigliceridèmia. La rigidesa arterial central, mesurada segons l'índex d'augment, fou un dels principals determinants del gruix íntima-mitja carotidi, juntament amb el colesterol LDL i la pressió arterial sistòlica. En un treball prospectiu a 1 any, en 150 voluntaris d'aquests 816, es va examinar l'efecte dels canvis terapèutics dels canvis d'estil de vida sobre la reactivitat arterial perifèrica, observant que aquells pacients amb un major compliment presentaven millora en la funció endotel•lial i una menor progressió del gruix íntima-mitja carotidi. En un altre dels estudis presentats, l'índex d'augment mesurat a 125 pacients afectes d’hipercolesterolèmia familiar va associar-se directament amb el gruix íntima-mitja carotidi i els nivells d'Apo B100 a sèrum. Per tal de relacionar els resultats d’aquestes tècniques amb marcadors bioquímics de risc cardiovascular es van analitzar marcadors de funció endotel•lial. Els nivells alts de selectina-E, sVCAM i de la relació oxLDL/LDL van associar-se a una menor reactivitat hiperèmica arterial en un subgrup de 407 pacients. La FABP4, analitzada en 257 pacients, va associar-se a una pitjor funció endotel•lial en aquells amb diabetes mellitus tipus 2.
• Contributions and new knowledge: This work demonstrates that the peripheral artery tonometry is a useful technique for the cardiovascular risk evaluation and is associated to endothelial dysfunction markers, arterial stiffness and morphologic lesions of the arterial wall. Therapeutic life-style changes may cause improvement on digital reactive hyperaemia index. These findings may contribute to a more accurate cardiovascular risk stratification of patients. • Methods and main relevant conclusions: The studies described are based in 816 patients without cardiovascular disease and at moderate cardiovascular risk recruited from the Vascular Medicine and metabolism clinic of the Hospital Universitari Sant Joan in Reus. Clinical visits, blood analyses, therapeutic life-style changes, carotid ultrasonography methods and endothelial function and arterial stiffness evaluation are described in each study. Main results showed that small artery reactivity is directly associated with HDL cholesterol levels and indirectly with tobacco habit, abdominal circumference and triglyceride levels. Central arterial stiffness calculated by the augmentation index was the main determinant of the carotid intimae-media thickness together with the LDL cholesterol levels and the systolic arterial pressure. A one-year prospective study on the therapeutic life-style changes impact on arterial reactivity in 150 volunteers showed that those patients with better adherence presented endothelial function improvement and lower carotid intimae-media thickness progression. Furthermore, the augmentation index measured in 125 patients with familial hypercholesterolemia was positively associated with carotid intimae-media thickness and Apo B100 levels. Endothelial function biomarkers were analysed in order to investigate the relation of this techniques with biochemical markers of cardiovascular risk. The E-selectin, sVCAM levels and the oxLDL/LDL ratio were associated to a lower reactive hyperaemia in a subgroup of 407 patients. The FABP4 was analysed in 257 patients with type 2 diabetes mellitus and was associated with a worse endothelial function.

In endoarterectomy (EA) the vascular endothelium is removed, thus promoting platelet adhesion and aggregation. This situation may cause microembolic phenomena that manifest at the carotid level with the appearance of TIA in the postoperative period. An interesting method of evaluating platelet behavior “in vivo” consists of the use of indium-111 labeled autologous platelets and the subsequent evaluation of scintigraphic images.We used this method to perform a pilot study on the efficacy of ticlopidine, an antithrombotic drug with platelet antiaggregant activity, in the prevention of platelet accumulation after carotid EA.A total of 20 patients undergoing carotid EA were randomly allocated to receive ticlopidine 500 mg/day (10 patients, T group) or placebo (10 patients, P group) in double-blind conditions. Drug administration was started 5 days before the operation and continued during the postoperative period; infusion of the labeled platelets was performed on the first and scintigraphic evaluation on the second postoperative day.Analysis of the two groups, which were comparable for age, sex, risk factors and associated patologies, showed 3 scintigraphic-positive cases in the T group and 6 in the P group. The fixation index was 1.12 ± 0.18 in the T group and 1.20 ± 0.16 in the P group. One patient in the P group presented an episode of amauros is fugax in the first postoperative day.The results of this pilot study suggest that ticlopidine is effective in preventing platelet accumulation after carotid EA.