Littérature scientifique sur le sujet « Outcome di salute »

RIASSUNTOScopo - Lo scopo di questo articolo è quello di analizzare la capacità dei sistemi di salute mentale dell'Europa Orientale di attuare reali riforme nel campo della salute mentale.Metodi - Partendo dalle ipotesi della scuola delle relazioni di gruppo, è stata messa in evidenza la tendenza delle organizzazioni ad abbandonare i principali compiti che esse dichiarano di avere, sotto influenze di tipo ideologico, politico e altre influenze legate al contesto. Lo stato della salute mentale dell'Europa orientale è discusso in questa prospettiva.Risultati - È stato accertato che i cambiamenti ed i progressi sono impediti dai ruoli che proibiscono la curiosita e che mettono in discussione le pratiche routinarie.Conclusioni - L'emergere in Europa orientale di una rete di operatori orientati verso la riforma è ritenuto un segno positivo. Un ulteriore importante obiettivo e la sostituzione delle strutture defunte di salute mentale (servizi, ricerca e training) con muove strutture. La sfida al sistema ereditato e inevitabile. Il ruolo di progetti di collaborazione con i paesi occidentali è di estrema importanza.

The link between social determinants, risk factors and health outcome is globally quite demonstrated. Much research is still needed to better understand the mechanism underneath these relationships. Although, study is still needed to define better measures of social determinants (both in relation to health outcome and risk factors), already existing data collection system on risk factors - surveillance - can offer several information on these relationships. Particularly, the observation of changes over time and trends can offer unique information on the effectiveness of health promotion programs and policies in decreasing (increasing) health inequalities.

Si presenta uno studio clinico di un gruppo ambulatoriale a tempo limitato con focus sui problemi interpersonali realizzato utilizzando un modello sviluppato originariamente da MacKenzie che ha concettualizzato un gruppo psicoterapeutico chiuso per adattare interventi brevi e focali all'ambito della salute pubblica. L'articolo intende illustrare l'uso del gruppo sui problemi interpersonali, esemplificare come misure individuali e di gruppo di outcome possono essere un aiuto aggiuntivo della pratica clinica e mostrare come i sintomi ansiosi e depressivi che cadono nello spettro dei disturbi dell'umore possano essere trattati con un modello di gruppo che interviene focalmente sulle relazioni interpersonali attuali. Lo studio mette in evidenza come il gruppo sui problemi interpersonali che prevede solo pochi criteri di esclusione (disturbi della condotta, fase acuta per separazioni, lutti, suicidalità, significative caratteristiche di un disordine borderline di personalità) rappresenti una modalità di trattamento a cui indirizzare un'ampia e difficile popolazione di pazienti afferenti all'area della salute mentale pubblica. 

Il presente lavoro si pone lo scopo di descrivere un intervento diretto ad un paziente con disabilità cognitiva e disturbo Bipolare e la valutazione degli esiti rispetto a: comportamenti di aggressività e furto, terapie farmacologiche assunte e Qualità della Vita. Metodo: È stato utilizzato un intervento integrato con tecniche di tipo Comportamentale e Cognitivo condotto dall'équipe riabilitativa a seguito di valutazione funzionale del caso con modello Comportamentale ABC (Antecedenti Behavior Conseguenze) con un paziente di 41 anni con disabilità cognitiva di tipo moderato e disturbo Bipolare. L'intervento è stato progettato con modelli di condizionamento operante e l'équipe riabilitativa è stata istruita. Al primo intervento è seguito un secondo additivo di token economy volto a rinforzare i comportamenti acquisiti. In fine è stato eseguito un intervento di tipo Cognitivo seguendo i principi della psicoeducazione ed è stato adattato alle capacità di comprensione dell'utente. Gli outcome sono stati il tipo e la quantità di farmaci assunti, il numero di comportamenti aggressivi e di comportamenti di furto, i risultati relativi alla Qualità della Vita percepita. È stato condotto uno studio di caso. Risultati: Sono diminuiti comportamenti di Aggressività e furto, diminuita l'assunzione di Benzodiazepine e di Antipsicotici, diminuita la somministrazione di terapie meccaniche restrittive quali terapia al bisogno Intra Muscolo e isolamento in camera, migliorata la Qualità della Vita nei domini Ruolo e salute Fisica, Salute in Generale, Vitalità, Attività Sociali Ruolo e Stato emotivo. Conclusioni: L'intervento si è dimostrato efficace a livello di decremento di comportamenti problema, diminuzione dei farmaci assunti e di Qualità della Vita percepita. Il lavoro offre spunti di riflessione relativi ai fattori del gruppo di lavoro e dei singoli che possono favorire l'intervento.

RiassuntoScopo - Il presente lavoro, oltre a fare il punto sui più recenti sviluppi della valutazione economica degli interventi effettuati nel settore della salute mentale, propone una metodologia per la valutazione dei costi, applicable nella situazione assistenziale italiana, messa a punto tenendo conto degli sviluppi suddetti. Metodo e risultati - I presupposti per realizzare questo tipo di valutazione sono l'identificazione dei servizi sanitari e sociali offerti ai pazienti con disturbi psichici, la raccolta di dati sull'utilizzazione dei servizi sanitari (costi diretti) e sull'uso di altri servizi e risorse all'interno del sistema socio-economico (costi indiretti) e l'assegnazione di un valore monetario a tali costi. È stato quindi realizzato un elenco dettagliato degli interventi effettuati e delle attività svolte nei Servizi Psichiatrici Territoriali italiani, con particolare riferimento al Servizio di Verona-Sud. Di ciascuno/a di essi è stato stimato il costo (Lista dei Costi Unitari o LICU). Si è tenuto conto, inoltre, degli altri servizi socio-sanitari, pubblici e privati, disponibili sul territorio, degli interventi delle Forze dell'ordine, delle associazioni di volontariato e dei gruppi di self-help. In questo articolo vengono descritte, in dettaglio, le procedure che hanno portato alia quantificazione dei costi per tre di queste attività (le degenze in SPDC, le visite ambulatoriali ed i gruppi socio-riabilitativi). È stata inoltre sviluppata un'intervista (ICAP) per raccogliere i dati sull'utilizzazione dei servizi e sulle condizioni socio-economiche degli utenti. Per verificarne l'applicabilità, le eventuali difficoltà di comprensione e la durata di somministrazione, l'ICAP è stata testata in cinque pazienti. Conclusioni - Uno sviluppo particolarmente interessante ci sembra quello di utilizzare su vasta scala PICAP e la LICU, allo scopo di realizzare studi epidemiologically-based e poter predire ed analizzare i costi in relazione a variabili socio-demografiche, alia diagnosi, alia storia psichiatrica precedente ecc. È necessario sottolineare l'importanza, per le politiche e la pratica sanitaria, di un'analisi combinata di costi, bisogni ed esito (outcome). Una ricerca di questo tipo è attualmente in corso a Verona-Sud.

L’articolo ha l’obiettivo di mettere in luce potenzialità e criticità dell’inclusione della prospettiva dei pazienti nella ricerca sulle malattie rare e sui farmaci orfani. A tal fine, nella prima parte, si propone un’analisi epistemologica dell’utilizzo dei racconti dell’esperienza individuale della malattia nella ricerca scientifica e nei trial clinici, facendo emergere, anche attraverso gli strumenti della medicina narrativa, le sfide teoriche e operative poste dall’inclusione della soggettività del paziente e del vissuto di malattia nonché l’importanza della valorizzazione della prospettiva del paziente, sia in generale sia nella ricerca sulle malattie rare e sui farmaci orfani. Nella seconda parte, il testo analizza in particolare il ruolo degli esiti riportati dai pazienti o Patient Reported Outcomes (PROs), misure per la valutazione complessiva della salute basate sulla prospettiva dei pazienti stessi, incentrandosi sulla sperimentazione clinica nel campo delle malattie rare. In questo contesto, infatti, i racconti di malattia, raccolti e valorizzati da fonti istituzionali e associazioni di pazienti, hanno contribuito a far emergere importanti questioni critiche e difficoltà nell’impiego di outcome centrati sul paziente nello sviluppo di nuovi farmaci e trattamenti, generando una serie di documenti e raccomandazioni relative al loro utilizzo per il benessere della comunità dei malati rari. ---------- This paper aims to highlight the potentiality and criticality of including patients’ perspective in rare diseases and orphan drugs research. In the first part, we propose an epistemological analysis of individual narrations of disease experience as they are used in scientific research and clinical trials. With the help of narrative medicine approach, this analysis points out theoretical and operational challenges of a perspective that includes patient’s subjectivity and illness experience. Furthermore, it reveals the significance of patients’ standpoints in general and in rare diseases as well as in the orphan drugs research. The second part of our article focuses on the role of the Patient reported Outcomes (PROs) – which are measures for the health’s overall assessment based on patient’s perspective – by investigating the impact on clinical trials for rare diseases. In this context, illness stories, which are collected and promoted by institutional sources and patients’ associations, contribute to underline important critical issues at stake in the employment of patient-centered outcomes both in new drugs and in the treatments development. Moreover, these stories are crucial to elaborate documents and recommendations concerning the use of PROs for the rare patients’ community welfare.

In Italy, the National Health System (NHS) costs are controlled by the regional governments (which are financially accountable for health care expenditure, including hospital drug budgets), but agreements regarding price and discounts are decided in AIFA (Italian Medicine Agency). For this reason, some regional governments ask the pharmaceutical companies to produce a "Health Technology Assessment" before deciding to introduce a drug in the regional hospital list of accepted drugs. Thus, in terms of public policy maker and its decision process, the choice of well-specified points of view is an essential ingredient in the critical assessment of economic evaluation, which becomes more effective when information is presented in the general terms of a cost of illness analysis (COI), or, in a disaggregated way by means of a list of the costs and the outcomes or consequences of the intervention, namely as a cost consequence analysis (CCA). Furthermore, while it has been observed that economic evaluations are usually performed in different countries at national level, in local health care decision making there is lack of health economic data and evaluations, disconnecting economic evaluations from the types of decision that local institutions must normally face. The University of Padova financed a composite and interdisciplinary group of researchers to develop a proof-of-concept like program aimed at serving the Veneto region as a template for the evaluation of the impact of (high-cost) drugs. The program, financed as “Progetti di Ateneo” 2009, (Code CPDA093183/09, "Modello per la valutazione dell'impatto economico, sociale e di salute derivante dall'utilizzo dei nuovi farmaci oncologici nella regione Veneto") has come now to its end and this report represents the outcome of a two-year intense research work. Gratefully, the leading investigators acknowledge the contribution of the entire EIHCD-VeRo Research Project Agreement for their help and cooperation at the various stages of the project development.

This paper provides a sociological overview of the concept of social capital and explores how it is related to the notion of health. The theoretical section of the study addresses the issue of an operational definition of social capital and conducts detailed analysis of the dimensions and forms of the concept that stand out in terms of importance in the field of health research. It also takes into consideration the most significant causal mechanisms identified between social capital and health outcomes. The empirical part of the paper features analysis of data on the connection between social capital and self-perceived health, collected during the first survey conducted in Italy by the Osservatorio sulle Strategie di Consumo delle Famiglie (Observatory on Consumption Strategies in the Family). The survey shows that community social capital, generally expressed in terms of family trust, may, depending on the subject's social milieu of origin, not play any role in determining the level of self-perceived health in Italy. Alternatively, it may play either of two roles, acting as a multiplier or a substitute with regard to positive causal processes determined by parameters of a socio-demographic nature.

Abstract Abstract 337 Background: 12-month results from TOPS showed an advantage for the high dose (800mg/day, HD-IM) arm for: (1) time to achievement of major molecular response (MMR); MMR rates at 3 and 6 months (mos); and (2) complete cytogenetic response (CCyR) at 6 mos (Guilhot et al. [TOPS] ASH 2008). There was no significant difference in the MMR rates at 12 mos, the primary endpoint, and results support 400 mg/day as the standard initial dose for imatinib (SD-IM) in CML-CP pts. The purpose of this update is to assess the outcome of the two arms at 24 mos, as well as the impact of dose intensity (DI) and dose interruption on pts outcome. Methods: 476 pts with newly diagnosed CML-CP were randomized 2:1 to receive HD-IM (n = 319) or SD-IM (n = 157) at 103 sites in 19 countries. The endpoints assessed at 24 mos were: rates of CCyR and MMR, event-free (EFS), progression-free (PFS), and overall survival (OS). CCyR and MMR rates were calculated based on pts with available assessments at specified timepoints. Adverse events (AE) and laboratory results were also monitored. Additional analyses were performed using DI (< 600 mg/d and ≥ 600 mg/d) and number of dose interruptions (periods of zero dose of > 5 days) as variables. In the trial dose interruptions were specified as an AE management strategy prior to dose reduction. Results: At 24 mos, 129/157 (82%) of SD-IM and 247/319 (77%) of HD-IM pts remained on study treatment. There was no significant difference in rates of MMR at 12 mos (SD-IM: 40% vs. HD-IM: 46%), 18 mos (52% vs 47%) or 24 mos (54% vs 51%) (intention to treat analysis). There was no significant difference in the cumulative rates of CCyR at 24 mos (76% in each arm). Overall, 9 (6%) pts on SD-IM and 15 (5%) pts on HD-IM had experienced an event (loss of complete hematologic response, loss of major cytogenetic response, progression to accelerated phase and blast crisis, or death due to any cause). There were no significant differences in estimated EFS (SD-IM: 95% vs. HD-IM: 95%), PFS (97% vs. 98%), or OS (97% vs. 98%) at 24 mos. The most common grade 3/4 hematologic AEs were neutropenia (17.8% vs. 28.2%) and thrombocytopenia (8.9% vs. 19.9%), and for the most part occurred during the first 12 mos. The most common grade 3/4 nonhematologic toxicities for SD-IM and HD-IM were rash (2.5% vs 5.7%), diarrhea (1.3% vs 6.0%) and myalgia (0.6% vs 3.5%), respectively. The most common reasons for discontinuation in both arms were AEs (4.5% vs. 10.7%) and unsatisfactory therapeutic effect (7.0% vs 7.2%). Median DI was 400 mg/d in the SD-IM arm and 728 mg/d in the HD-IM arm. Dose interruptions for > 5 days occurred more frequently in the HD-IM arm (71% vs. 44%). Pts in both arms combined who had ≤ 1 dose interruption during the first 12 mos achieved higher MMR rates at 12 (57.1% vs 33.3% for ≤ 1 vs > 1 interruption; P < 0.0001) and 18 mos (72.6 vs. 46.8; P < 0.0001), faster time to MMR (P = 0.0002), and higher CCyR rates at 12 mos (88.8 vs 63.8; P < 0.0001), compared with pts who had > 1 dose interruption during the same period. On the SD-IM arm pts with ≤ 1 (vs > 1) dose interruption also had higher MMR rates at 12 and 18 mos (12 mos: 49.6% vs 22.2%, P = 0.04; 18 mos: 70.9% vs 50%, P = NS). Comparing pts in the HD-IM arm with DI ≥ 600mg/d for the first 12 mos vs DI < 600 mg/d, the MMR rates at 12 mos (62.4% vs 34.1%, P < 0.0001) and 18 mos (75.2% vs 40.3%, P < 0.0001) were higher, the time to MMR was faster (P < 0.0001), duration of MMR was longer (P = 0.0141) and CCyR rates at 12 mos (89.6% vs 70.3%, P < 0.0001) were higher for pts with DI ≥ 600mg/d. Conclusions: TOPS continues to confirm the safety and efficacy of 400 mg/day IM for newly diagnosed pts with CML-CP, with very similar results to IRIS. HD-IM was also safe and generally well tolerated, but overall did not result in better outcomes at milestones up to 24 months. Frequent or prolonged dosage interruptions on IM adversely affect patient outcomes and should be avoided. These data emphasize the importance of maintaining dose intensity in CML-CP pts treated with imatinib. The TOPS study will continue to assess the impact of dose intensity on long-term outcomes. Disclosures: Baccarani: Novartis Pharma: Consultancy, Honoraria, Research Funding, Speakers Bureau; Bristol-Mayer Squibb: Consultancy, Honoraria, Research Funding, Speakers Bureau. Druker:OHSU patent #843 - Mutate ABL Kinase Domains: Patents & Royalties; MolecularMD: Equity Ownership; Roche: Consultancy; Cylene Pharmaceuticals: Consultancy; Calistoga Pharmaceuticals: Consultancy; Avalon Pharmaceuticals: Consultancy; Ambit Biosciences: Consultancy; Millipore via Dana-Farber Cancer Institute: Patents & Royalties; Novartis, ARIAD, Bristol-Myers Squibb: Research Funding. Cortes-Franco:Novartis: Honoraria, Research Funding, Speakers Bureau; Wyeth: Honoraria, Research Funding, Speakers Bureau; BMS: Honoraria, Research Funding, Speakers Bureau. Hughes:Bristol-Myers Squibb: Advisor, Honoraria, Research Funding; Novartis: Advisor, Honoraria, Research Funding. Kim:Novartis: Honoraria, Membership on an entity's Board of Directors or advisory committees, Research Funding; Wyeth: Research Funding; BMS: Honoraria, Membership on an entity's Board of Directors or advisory committees, Research Funding. Pane:Novartis: Research Funding; Ministero dell'Università/PRIN: Research Funding; Regione Campania: Research Funding; Ministero della Salute/Progetto integrato Oncologia: Research Funding. Branford:Novartis Pharmaceuticals: Honoraria, Membership on an entity's Board of Directors or advisory committees, Research Funding; Bristol-Myers Squibb: Honoraria, Research Funding. Jin:Novartis: Employment. Krahnke:Novartis: Employment, Equity Ownership. Rudoltz:Novartis: Employment, Equity Ownership. Radich:Novartis: Consultancy, Honoraria, Research Funding. Guilhot:Novartis: Consultancy, Honoraria, Research Funding; BMS: Consultancy, Honoraria.

2010 - 2011
The increasing interest in health literacy is due to the universally recognized assumption that health and knowledge are crucial assets for well being, both for individuals and the community. Health literacy, is no longer a negligible health determinant. It goes beyond the ambit of education, pertains to community development through continuous and dynamic interaction with the social environment, and is strategically functional to the pursuit of equity, appropriateness and adequacy in health care services. In short, health literacy is an empowerment strategy bent on the improvement of people’ s attitude to accessing health information and using it effectively. At the same time, it is an instrument that policy makers can use to optimize health promotion, to gain better health outcomes and to cut costs in the health care system. Our study confirms that a limit in most research is that health literacy is measured only in patients in the context of their relation with health professionals, whereas a “systemic vision” is sorely lacking whereby a health care organization can evaluate its capacity to deliver a service and put in place managerial and communicational mechanisms that encourage interaction between the patient/client and the health organization as a whole. Consequently, the present study aims to investigate the attitude of health organizations when implementing policies and at the same time, to activate procedures and approaches that promote adequate levels in patient/client health literacy and a greater extent of health literacy in the community. Assuming the hypothesis that the Italian health care system is unable to cope with policies to improve health literacy, and in addition, postulating that Italian health organizations are quite unaware of the issue, we attempt to show how the health system in Italy is still far from effectively activating health literacy pathways, since health outcomes seem to be correlated to “informal procedures” carried out by health professionals as opposed to formal engagement on the part of health organizations combined with a commitment towards literacy in patients. Our research verifies that utility, quality and effectiveness in health literacy practice can only be maximized if health organizations adopt a systemic vision and pervasive policies. On the contrary, all the efforts made by health care professionals in Italy in order to put in place informal procedures are thwarted, since besides not being mainstreamed within the organization; they are sporadic and not concretized into routines; in terms of management, they come up against the lack of organizational commitment and clash with a non-attitude in the community on health literacy. Only if health organizations acquire awareness and put in place effective processes of change, can we envisage, through the lens of health literacy, more equity, better outcomes, lower costs: in a word, better quality public health. [edited by Author]
X n.s.

Il concetto di Burden of Disease è molto usato nella letteratura internazionale per indicare il peso, l’impatto che una condizione, una malattia o un fattore di rischio possono avere sulla popolazione. Misurare questo burden sembra essere necessario per migliorare i sistemi sanitari e per aiutare i decisori politici nell’allocare adeguatamente le risorse pubbliche. Una misura molto usata nella valutazione del Burden of Disease è la frazione attribuibile di popolazione, che misura il numero di casi di malattia che si potrebbero evitare o prevenire se il fattore di rischio venisse eliminato. I percorsi clinici, o PDTA (percorsi diagnostico-terapeutico-assistenziali), sono composti da un insieme di interventi clinici basati sulle evidenze e vengono considerati sia come uno strumento per una miglior cura del paziente sia come un modo per descrivere la struttura di un processo di cura, ed è uno strumento utilizzato in tutto il mondo per rendere trasparenti i processi stessi e per migliora l’efficacia e la qualità dell’assistenza. Tuttavia, il reale impatto di questi percorsi di cura sugli outcome clinici dei pazienti, soprattutto in ambino extra-ospedaliero, rappresentano un campo della ricerca ancora poco esplorato. Se consideriamo, inoltre, l’aderenza alle raccomandazioni contenute nei PDTA come un gold standard da perseguire per evitare diversi outcome clinici o complicanze, una condizione di non-aderenza rappresenta un fattore di rischio che può essere controllato e limitano, se non additìrittura eliminato. L’obiettivo di questa tesi è quello di valutare l’impatto degli interventi sanitari per specifiche patologie dal punto di vista della salute pubblica, e cioè in termini di (i) dimensione del problema, (ii) processo di cura e (iii) associazione tra il processo stesso gli outcome in esame. Con queso fine, la tesi è formata da quattro parti che conducono ad esplorare il quesito principale di questi lavoro di ricerca e a capire come si possa misurare l’impatto di alcuni interventi sanitari su soggetti affetti da alcune patologie croniche. Dopo un’inizale introduzione al concetto di Burden of Disease e alle sue possibili applicazioni nella valutazione degli interventi sanitari, vengono presentati i PDTA e il loro corrente utilizzo in ambito nazionale e internazionale. In questa parte della tesi viene descritto un progetto italiano che ha l’obiettivo di valutare l’impatto di diversi percorsi di cura sugli outcome clinici dei soggetti. In questo progetto, inoltre, i PDTA vengono anche descritti e utilizzati come uno strumento utile a comparare diversi Sistemi Sanitari Regionali (CCR) dal punto di vista dell’accountability: in questo modo ogni SSR è reso responsabile della qualità del servizio erogato (utilizzando gli indicatori che valutano il processo di cura) e dei risultati clinici che ottengono (utilizzando gli indicatori che valutano gli esiti). Nella terza parte della tesi illustro alcuni aspetti metodologici imparati in questi anni di dottorato, a partire dalle fonti dei dati (i database sanitari amministrativi) fino ai diversi disegni dello studio implementati e alle diverse tipologie di analisi statistica utilizzate negli studi osservazionali, per poi approfondire la misura della frazione attribuibile di popolazione e le sue diverse applicazioni. L’ultima parte riporta tre studi condotti durante il Corso di Dottorato e che, da diversi punti di vista, esplorano il concetto dell’impatto degli interventi sanitari in diversi contesti clinici. In particolare, nell’ultimo studio (work in progress) si applica la misura della frazione attribuibile di popolazione per quantificare l’impatto dell’aderenza a determinate raccomandazioni su definiti outcome clinici.
The burden of a condition, illness or risk factor on the population is a fundamental issue in Public Health and evaluating this burden appears to be necessary to improve health systems and policies, and to help decision makers for a better allocation of public resources. The population attributable fraction, a measure used to assess the burden of disease, allows to determine the number of disease’s cases that would be avoided or prevented if a risk factor was eliminated. Clinical Pathways are composed by several evidence-based healthcare intervention and are considered both as tool for patients’ care and as a way to describe the structure of a care process that is worldwide used to make care processes transparent and to improve the efficiency and quality of health care. However, the real impact of these pathways on several clinical outcomes, in particular in outpatient settings, is a little explored field. If we consider the subject’s adherence to recommendations contained in Clinical Pathways as a ‘gold standard’ of healthcare to avoid adverse clinical events/complications, the condition of ‘non-adherence’ represents a risk factor that could be controlled and limited, if not even removed. The aim of this thesis is to assess the impact of healthcare interventions for specific health conditions, from the Public Health point of view, in terms of (i) size of the problem, (ii) process of care and (iii) association between process and outcomes. To this purpose, my thesis is composed of four parts that lead to explore the main issue of this work and to understand how we can measure the impact of some healthcare interventions on subjects affected by several chronic conditions. After an introduction to the concept of Burden of Disease and its possible application in the assessment of impact of healthcare interventions, Clinical Pathways and their current use are presented. In this part an Italian project aimed to assess the impact of several pathways on patients’ clinical outcomes is also described. In this project, outpatient Clinical Pathways are also used to compare different Regional Health Systems from the point of view of the accountability: in this way, each Regional System will be made responsible for the quality of healthcare deliver (with process-of-care indicators assessment) and for clinical results following the health services provided (with the outcome indicators evaluation). In the third part I explain some methodological aspects I learned about in this years, from data sources (large administrative databases) to study designs and statistical analysis used for retrospective observational studies, up to deepening the population attributable fraction measure and its different applications. The last part reports three studies conducted during my PhD course that, from different points of view, explore the concept of the impact of healthcare interventions in different clinical contexts. In particular, the third study (work in progress) applies the concept of population attributable fraction to quantify the impact of the adherence to recommendations on clinical outcomes.

Il 40 per cento degli intervistati afferma che non ha trovato informazioni esaustive sui rischi e benefici dei farmaci trovati, mentre il 52 per cento afferma che le informazioni trovate hanno aiutato a seguire le indicazioni e i consigli del medico. Tra i rispondenti che si sono sottoposti a visita medica e che hanno discusso le informazioni trovate online con il proprio medico di fiducia, l'84 per cento ha ricevuto la prescrizione di farmaci. Di questi, solo il 17 per cento riporta che il farmaco prescritto era lo stesso trovato online, il 74 per cento è stato inviato da uno specialista e l'80 per cento ha ricevuto una prescrizione per test diagnostici. Più della metà dei rispondenti ha anche riportato azioni intraprese dal medico diverse dalla prescrizione del farmaco trovato online. Il 20 per cento degli intervistati afferma che le informazioni trovate sul farmaco da prescrizione in Internet hanno ridotto il suo / la sua fiducia nel medico, mentre il 41 per cento afferma che lo ha aiutato ad avere una comunicazione migliore con il proprio medico di fiducia. Nonostante le preoccupazioni sulle conseguenze negative della comunicazione di salute online, non abbiamo riscontrato differenze in termini di effetti sulla salute tra i pazienti che hanno assunto i farmaci “menzionati” online e coloro che hanno preso altri farmaci da prescrizione.
We conducted a national online survey about health care experiences associated with digital communication of prescription drugs. 46 percent of the sample (265 adults) found information about prescription drugs during their online search in the last 12 months. 40 percent of respondents agreed they didn’t find exhaustive information about risks and benefits while 52 percent agreed it helped in following their physician’s indications and advise. Among the respondents who had a physician visit during which health information found online was discussed, 84 percent received a drug prescription with only 17 percent being the same drug found on internet, 74 percent was sent to a specialist and 80 percent received a diagnostic test prescription. More than half also reported actions taken by their physician other than prescribing the drug brand found online. 20 percent respondents states that info found on the prescription drug in Internet reduced his/her trust in the physician while 41 percent states it helped in his/her communication with physician. Despite concerns about online health communication’s negative consequences, we found no differences in health effects between patients who took “advocated”/”mentioned” drugs and those who took other prescription drugs.

Il 40 per cento degli intervistati afferma che non ha trovato informazioni esaustive sui rischi e benefici dei farmaci trovati, mentre il 52 per cento afferma che le informazioni trovate hanno aiutato a seguire le indicazioni e i consigli del medico. Tra i rispondenti che si sono sottoposti a visita medica e che hanno discusso le informazioni trovate online con il proprio medico di fiducia, l'84 per cento ha ricevuto la prescrizione di farmaci. Di questi, solo il 17 per cento riporta che il farmaco prescritto era lo stesso trovato online, il 74 per cento è stato inviato da uno specialista e l'80 per cento ha ricevuto una prescrizione per test diagnostici. Più della metà dei rispondenti ha anche riportato azioni intraprese dal medico diverse dalla prescrizione del farmaco trovato online. Il 20 per cento degli intervistati afferma che le informazioni trovate sul farmaco da prescrizione in Internet hanno ridotto il suo / la sua fiducia nel medico, mentre il 41 per cento afferma che lo ha aiutato ad avere una comunicazione migliore con il proprio medico di fiducia. Nonostante le preoccupazioni sulle conseguenze negative della comunicazione di salute online, non abbiamo riscontrato differenze in termini di effetti sulla salute tra i pazienti che hanno assunto i farmaci “menzionati” online e coloro che hanno preso altri farmaci da prescrizione.
We conducted a national online survey about health care experiences associated with digital communication of prescription drugs. 46 percent of the sample (265 adults) found information about prescription drugs during their online search in the last 12 months. 40 percent of respondents agreed they didn’t find exhaustive information about risks and benefits while 52 percent agreed it helped in following their physician’s indications and advise. Among the respondents who had a physician visit during which health information found online was discussed, 84 percent received a drug prescription with only 17 percent being the same drug found on internet, 74 percent was sent to a specialist and 80 percent received a diagnostic test prescription. More than half also reported actions taken by their physician other than prescribing the drug brand found online. 20 percent respondents states that info found on the prescription drug in Internet reduced his/her trust in the physician while 41 percent states it helped in his/her communication with physician. Despite concerns about online health communication’s negative consequences, we found no differences in health effects between patients who took “advocated”/”mentioned” drugs and those who took other prescription drugs.

La funzione di produzione dell'altezza dalla nascita alla gio- vane eta adulta In questo capitolo si studiano le determinanti dell'altezza dalla nascita alla giovane eta adulta nelle Filippine. Per far questo, viene specicata una funzione di produzione per l'altezza. La struttura della funzione di produzione permette di studiare l'altezza come il risultato di una serie di inputs accumulati nel tempo. Viene utilizzato un ric- chissimo set di dati longitudinale che raccoglie informazioni su bambini Filippini nati nel 1983 e seguiti per piu di 20 anni. I risultati dell'analisi mostrano che gli inputs dal concepimento alla nascita sono sempre rilevanti per qualsiasi eta del bambino. Gli inputs corrispondenti alla nutrizione hanno un eetto positivo sull'altezza del bambino, con delle piccole dierenze col passare degli anni. Minore e la distanza tra l'eta in cui l'altezza viene misurata e l'eta in cui subentra l'input di nutrizione, maggiore e l'impatto sull'altezza. Viceversa, prima il bambino contrae malattie, maggiore e il loro eetto neg- ativo sull'altezza. Piu vecchio e il bambino, piu grandi sono gli eetti di queste malattie infantili. Questo capitolo mette dunque in evidenza l'importanza di eventi subiti durante l'infanzia. Stima della prevalenza dell'HIV nel caso di dati mancanti: un approccio bounding con dati longitudinali Conoscere la prevalenza dell'HIV e importante per attuare programmi di controllo e pre- venzione. Recentemente, si e cominciato a stimare la prevalenza dell'HIV basandosi su indagini di popolazione, che pero sono aette dal problema di dati mancanti non ignora- bili (nonignorable missing data). In questo capitolo si utilizza un approccio bounding per valutare l'incertezza nella stima della prevalenza dell'HIV dovuta alla presenza di dati mancanti nell'indagine Malawi Diusion and Ideational Change Project (MDICP). Si propone di sfruttare la disponibilita di dati longitudinali e lo stato assorbente dell'HIV per restringere i worst-case bounds senza basarsi su alcuna assunzione. Vengono poi utilizzate restrizioni quali variabili strumentali e variabili strumentali monotone per re- stringere maggiormente i bounds. Il ruolo dei contatti sociali per la salute dei bambini: in- ferenza statistica su dati di malattie infettive L'impatto di programmi sanitari contro le malattie infettive dipende in modo critico da come gli individui si mescolano tra di loro e dal contesto sociale in cui questi contatti avvengono. Molti paesi non hanno dati sul mixing sociale e per valutare politiche di intervento si basano su assunzioni teoriche e a volte soggettive sul mixing sociale. Lo scopo di questo lavoro e di capire come le interazioni tra i diversi individui in uenzano i processi di malattie infettive respiratorie dell'infanzia. Viene proposto un nuovo mod- ello per il tasso di trasmissione che, integrando diverse fonti di dati su attivita sociali e composizione dei contatti (dati Uso del Tempo e dati POLYMOD), permette di ottenere matrici di mixing che descrivono la struttura sociale e sono in grado di riprodurre le caratteristiche epidemiologiche di alcune malattie respiratorie infantili selezionate. Si assume che i contatti infettivi potenziali siano proporzionali al numero di contatti ripor- tati e/o al tempo di esposizione in attivita sociali. Per valutare l'incertezza degli output del modello, si utilizza l'approccio del Bayesian Melding. Vengono analizzati empirica- mente dati italiani, dove sono disponibili l'indagine sui contatti, dati sull'uso del tempo a partire dalla prima infanzia, e dati su malattie infettive respiratorie dell'infanzia.
The height production function from birth to early adult- hood In this chapter I study the determinants of height from birth to early adulthood in the Philippines. In order to do that, I specify a height production function. The structure of the production function allows height to be the result of the accumulation of inputs over time. I use a rich longitudinal data set on Filipino children born in 1983 and followed for more than 20 years. The results show that inputs from conception to birth are relevant at each age of the children. Nutrition inputs have a positive eect on the child's height, with similar eects across ages. The shorter the distance between the age when the nutrition input is applied and the age when height is measured, the higher the impact on height. The earlier disease inputs are experienced, the larger their negative eect on height. The older the child, the stronger the eects of past diseases. Thus this chapter also provides evidence on the importance of early life events for nal height. HIV prevalence estimation in the presence of missing data: A bounding approach with panel data Knowledge of the HIV prevalence is important for policy makers in order to better plan control programs and interventions. Recently, HIV prevalence has been estimated from population-based surveys that are usually aected by nonignorable missing data. I use a bounding approach to asses the uncertainty in the estimation of the HIV prevalence due to the presence of missing data in the Malawi Diusion and Ideational Change Project (MDICP). I propose to exploit the availability of panel data and the absorbing nature of HIV in order to narrow the worst-case bounds without imposing any assumptions. I then use plausible instrumental variables and monotone instrumental variables restrictions to further narrow the bounds. The role of social contacts on children's health: Statistical inference on infectious disease data The impact of public health intervention programs against infectious diseases critically depends on how individuals mix and the social context in which this mixing occurs. Many countries lack data on social mixing patterns, and rely on theoretical and sometimes subjective assumptions on population mixing to evaluate interventions programs such as vaccination or screening. The aim of this work is thus to understand how individual interactions aect close-contact childhood infection processes. I propose a new model for the transmission rate which, by integrating dierent data sources on social activities and contact patterns (Time Use Data and POLYMOD data), allow to obtain mixing matrices that describe the social structure and are capable of reproducing the epidemiological characteristics of selected childhood respiratory infections. I assume that potentially infectious contacts are proportional to self-reported number of social contacts and/or time of exposure in social activities. To evaluate the uncertainty of model outputs, I use the Bayesian Melding approach. I empirically analyze Italian data, where contact survey, time use data from early ages, and data on close-contact childhood infections are available.

L’health literacy(HL) può essere definita come “l’insieme delle capacità cognitive e sociali che determinano la motivazione e l’abilità degli individui di accedere, comprendere e utilizzare le informazioni, sì da promuovere e mantenere un buon livello di salute”. In letteratura, ad oggi, sono poche le evidenze provenienti dalla misurazione dell’HL a livello di popolazione generale, nonostante che tale misurazione possa essere di notevole beneficio per orientare gli interventi di sanità pubblica. Ad oggi, infatti, molte delle evidenze in merito all’HL, ai suoi predittori e alle sue associazioni con gli outcome di salute, provengono da studi condotti in contesti clinici o su gruppi specifici di popolazione. Inoltre, per le finalità di sanità pubblica, la valutazione dell’HL richiede studi paese e area specifici, in quanto l’HL e le sue relazioni rappresentano un costrutto dinamico, che può variare da paese a paese. A tal proposito, in Italia, la ricerca sull’HL appare essere ancora agli inizi. Considerando i presupposti sopradescritti, il presente studio si è posto l’obiettivo generale di misurare il livello di Health literacy (HL) in un campione di popolazione generale adulta con domicilio sanitario nell’ex-ASL di Firenze, valutarne i predittori e le associazioni con gli outcome di salute, e validare nuovi strumenti di misura della HL per il contesto italiano. Nello specifico, il nostro studio si è concentrato sui seguenti tre obiettivi primari: 1. Obiettivo 1: valutare il livello di health literacy, i suoi predittori e le sue associazioni con gli outcome di salute in un campione di popolazione generale adulta attraverso lo strumento Newest Vital Sign (NVS-IT). 2. Obiettivo 2: Esaminare se l’health literacy costituisca una delle possibili vie attraverso cui i determinanti socio-economici influiscono sulla salute 3. Obiettivo 3: sviluppare e validare la versione short (HLS-EU-Q16) e short-short (HLS-EU-Q6) dello strumento di misura dell’HL utilizzato nella survey europea (HLS-EU-Q47). Tali obiettivi sono stati indagati attraverso il seguente protocollo di studio. Lo studio è stato condotto con un disegno osservazionale trasversale. Il campione di ricerca è stato arruolato tra i soggetti assistiti da 11 Medici di Medicina Generale (MMG) che operano nel territorio della ex-ASL di Firenze. I MMG sono stati scelti con un criterio di convenienza: la possibilità di partecipare allo studio è stata diffusa a tutti i MMG da parte dell’Ordine dei Medici Chirurghi di Firenze e i primi 11 MMG che hanno formalmente aderito all’iniziativa sono stati inseriti nel progetto. Lo studio ha previsto un campione di popolazione generale, selezionato in maniera casuale dagli elenchi degli assistiti dei MMG aderenti. Le dimensioni del campione (circa 450 soggetti) sono state stimate con studi di potenza campionaria. L’unico criterio d’inclusione è stato l’età compresa tra 18 e 69 anni (fascia di età normalmente inclusa nel sistema di sorveglianza PASSI, sistema di sorveglianza che indaga molti aspetti correlati alle finalità del nostro studio). Sono stati invece esclusi dallo studio coloro che risultavano affetti da malattie terminali, demenze o malattie psichiatriche gravi. Ogni soggetto arruolato è stato intervistato telefonicamente (durata media 20 minuti circa). L’intervista ha previsto la somministrazione di domande riguardanti caratteristiche demografiche e socio-economiche, lo stato di salute percepito e altri outcome di salute, e strumenti di misura dell’HL (NVS-IT e HLS-EU-Q16). Dalla esecuzione di tale protocollo di studio, sono stati ottenuti i risultati di seguito riassunti e illustrati per singolo obiettivo specifico: 1. Obiettivo 1: valutare il livello di health literacy, i suoi predittori e le sue associazioni con gli outcome di salute in un campione di popolazione generale adulta attraverso lo strumento NVS-IT. Introduzione: Il NVS è uno strumento di facile e veloce somministrazione sviluppato originariamente per valutare le capacità di base di HL nei contesti clinici. Ad oggi, le evidenze sull’HL (misurata con il NVS-IT) provenienti da studi condotti a livello di popolazione generale sono limitate nonostante possano fornire utili informazioni per programmare gli interventi di sanità pubblica. Metodi: l’HL è stata valutata con il NVS-IT. I predittori dell’HL e le sue associazioni con gli outcome di salute sono stati valutati attraverso modelli di regressione logistica multivariata. In particolare, sono state esaminate le seguenti variabili: caratteristiche demografiche e socio-economiche; presenza di malattie croniche; utilizzo di diverse tipologie di servizi sanitari negli ultimi 12 mesi; indice di massa corporea e stato di salute auto-percepito. Risultati: in totale, 452 soggetti hanno completato l’intervista (58,8% di genere femminile), di questi l’11,5% presenta alta possibilità di HL limitata, il 24,6% una possibilità di HL limitata e il 63,9% una HL adeguata. All’analisi multivariata, un’età più elevata (OR=1,07; C.I.95% 1,05–1,09), un titolo di studio più basso (OR=4,03; C.I.95% 3,41-7,49) e minori risorse finanziarie a disposizione (OR=1,64; C.I.95% 1,17-2,63) sono risultati aumentare significativamente l’odds di alta probabilità/possibilità di HL limitata. Inoltre, per quanto riguarda gli outcome di salute, all’analisi multivariata i soggetti con alta probabilità/possibilità di HL limitata sono risultati a maggior rischio di riportare un peggior stato di salute auto-percepito (OR=2,25; C.I.95% 1,75-2,75). Conclusioni: i risultati mostrano un buon livello di HL nella popolazione, tuttavia la presenza nei gruppi più fragili della popolazione (le persone più anziane, quelle meno istruite e quelle più povere) di un maggior rischio di HL limitata evidenzia l’importanza di progettare e attuare interventi e politiche sanitarie che tengano in considerazione il livello di HL di queste popolazioni. 2. Obiettivo 2: Esaminare se l’health literacy costituisca una delle possibili vie attraverso cui i determinanti socio-economici influiscono sulla salute. Introduzione: l’influenza dei fattori socio-economici sullo stato di salute è ben documentata, tuttavia i meccanismi con cui essi agiscono non sono ancora del tutto delucidati. Recentemente l’HL è stata proposta come una delle possibili vie attraverso cui i fattori socio-economici influenzano la salute, ad oggi però solo poche ricerche hanno concretamente esplorato questa ipotesi. Metodi: molteplici analisi di mediazione secondo il metodo proposto da Tingley e collaboratori sono state condotte utilizzando: i. le variabili “titolo di studio” e “risorse finanziarie a disposizione per arrivare alla fine del mese” come variabili indipendenti, ii. la variabile “stato di salute auto-percepito” come variabile dipendente e iii. le categorie di NVS come misura di HL. Tutti i modelli sono stati aggiustati per sesso ed età. Risultati: i risultati delle analisi hanno mostrato la presenza di un’associazione positiva tra variabili socio-economiche (titolo di studio e risorse finanziarie a disposizione) e salute auto-percepita (p<0,01 per entrambe le variabili). L’HL è risultata essere un mediatore parziale dell’associazione tra titolo di studio e un peggior stato di salute auto-percepita (proporzione mediata media dall’HL= 18,5%, p=0,02). Simili risultati sono stati evidenziati nella relazione tra risorse finanziarie a disposizione e peggior stato di salute auto-percepito (proporzione mediata media dall’HL= 12,9%, p=0,01). Conclusioni: i risultati suggeriscono che l’HL possa mediare in parte l’effetto che i determinanti socio-economici esercitano sullo stato di salute. Tale risultato permette di dare maggior comprensione ai meccanismi attraverso cui le disparità socio-economiche generano differenze nello stato salute. Inoltre, questo risultato suggerisce anche una possibile opzione di contrasto a tali diseguaglianze di salute: politiche e interventi mirati a aumentare il livello di HL nella popolazione o a rendere i sistemi sanitari più fruibili alle persone con bassa HL possono permettere di intercettare a metà del percorso l’azione dei determinanti socio-economici sulla salute, riducendone gli effetti. Tuttavia, viste le scarse evidenze presenti al momento in letteratura, ulteriori studi risultano necessari per confermare i nostri risultati, e per meglio caratterizzare il ruolo dell’HL come mediatore nella relazione tra determinanti socio-economici e stato di salute. 3. Obiettivo 3: sviluppare e validare la versione short (HLS-EU-Q16) e short-short (HLS-EU-Q6) dello strumento di misura dell’HL utilizzato nella survey europea (HLS-EU-Q47). Introduzione: recentemente sono stati sviluppati l’HLS-EU-Q16 e HLS-EU-Q6, strumenti di misurazione dell’HL pensati per la popolazione generale che permettono una valutazione approfondita dell’HL e delle sue varie dimensioni. Tale strumento è stato impiegato in numerosi Paesi europei, ma ad oggi una versione validata per il contesto italiano non è disponibile. Metodi: la versione italiana dell’HLS-EU-Q16 e HLS-EU-Q6 è stata sviluppata attraverso una procedura standardizzata di traduzione (backward-forward translation) eseguita da esperti nel settore di madre lingua italiana e inglese. Come misure di affidabilità delle scale (consistenza interna) è stato calcolato il coefficiente alpha di Cronbach. Sono state eseguite analisi di correlazione (Pearson or Spearman, a seconda della distribuzione normale o meno) tra i punteggi delle singole domande dell’HLS-EU-Q16, e tra i punteggi totali delle varie scale considerate (HLS-EU-Q16, HLS-EU-Q6, G-HL Index e NVS-IT). Le associazioni con gli antecedenti e outcome di salute sono state valutate attraverso il test del Chi2 o attraverso analisi di correlazione (Pearson o Spearman). Risultati: l’alpha di Cronbach per l’HLS-EU-Q16 e per l’HLS-EU-Q6 è risultato essere rispettivamente di 0.799 e di 0.672. L’HLS-EU-Q16 e l’HLS-EU-Q6 sono risultati essere fortemente correlati tra loro (Spearman rho: 0,861; p<0,05) ma non con il NVS-IT. Per quanto concerne la distribuzione dei livelli di HL nel campione, all’HLS-EU-Q16, l’11,8% dei partecipanti è risultato avere livelli di HL inadeguati, il 55,2% una HL problematica, mentre il 33% livelli adeguati di HL. Sia l’HLS-EU-Q16 che l’HLS-EU-Q6 sono risultati significativamente associati al titolo di studio, all’aver avuto educazione specifica e/o esperienza lavorativa nel settore sanitario e allo stato di salute auto-percepito. Conclusioni: i risultati ottenuti rappresentano le prime evidenze di affidabilità e validità degli strumenti HLS-EU-Q16 e HLS-EU-Q6 per la popolazione generale italiana. Rispetto ad altri studi pubblicati, si evidenziano alcune differenze nei livelli di HL e nei suoi antecedenti e conseguenti; tali differenze possono essere verosimilmente inquadrate nell’ambito delle specificità socio-culturali del contesto italiano. Tuttavia, per confermare questi primi risultati sono necessari ulteriori studi su campioni più ampi. In conclusione, il presente studio rappresenta uno dei primi tentativi di misurare l’HL a livello della popolazione generale italiana. I risultati ottenuti forniscono evidenze utili sia per programmare gli interventi di prevenzione delle malattie e di promozione della salute a livello comunitario, sia per migliorare l’efficacia della relazione medico-paziente a livello della dimensione assistenziale. In particolare, i risultati sottolineano l’importanza di pianificare interventi di educazione e promozione della salute volti a migliorare il livello di HL nella popolazione e di progettare servizi sanitari più fruibili alle persone con un basso livello di HL. Infine, lo studio ha permesso di validare per il contesto italiano nuovi strumenti di misurazione della HL. Tali strumenti permetteranno una più approfondita valutazione della health literacy, delle sue dimensioni e relazioni a livello della popolazione generale italiana, e consentiranno il confronto con i risultati di altri Paesi Europei.

This paper analyses the rise of Swedish trade and shipping in the Mediterranean in the eighteenth century. It focuses on three factors that shaped Sweden’s role in the area: foreign policy interest, foreign trade policy (mercantilism), and commodity demand and supply. The foreign policy interest is represented by attempts to build an alliance with the Ottoman Empire against Russia. An outcome of this was the short-lived Swedish Levant Company. The second factor relates to Sweden’s mercantilist policy in the Mediterranean, embodied in the Swedish Navigation Act, trade and peace treaties with the North-African states, and the consular services in southern Europe. Sea salt was in the core of this policy—a strategic commodity in northern Europe. Southern Europe, too, was important market for Swedish exports goods: iron, tar and pitch, and planks.