Littérature scientifique sur le sujet « Monitoraggio emodinamico »

È stato dimostrato che le modificazioni di velocità ematica valutabili con Doppler Transcranico indotte nella arteria cerebrale media dalla stimolazione con CO2, possono essere considerate un indicatore attendibile della riserva vasomotoria cerebrale. Tale risposta alla CO2 è significativamente ridotta in pazienti con occlusione della carotide interna e scarsa attivazione dei meccanismi di compenso emodinamico. È stato recentemente dimostrato che anche l'aminoacido L-Arginina è in grado di indurre una vasodilatazione dei vasi di resistenza. Obiettivo della ricerca è valutare le modificazioni emodinamiche indotte a livello intracranico dalla CO2 e dalla L-Arginina in fase pre e post-operatoria ad almeno tre mesi dall'intervento di TEA, per verificare l'utilità della terapia chirurgica nel favorire il recupero della capacità vasomotoria cereberale endotelio-mediata. Abbiamo incluso ad oggi 8 soggetti (età media 65,5 ± 6,26) con un stenosi non occlusiva almeno pari al 70% del lume della CI. Tutti i soggetti sono stati sottoposti in fase pre-operatoria a TC encefalo, Doppler Color Flow dei tronchi sovraortici, Angiografia Digitale Arteriosa, Doppler Transcranico basale e monitoraggio bilaterale delle modificazioni della velocità media di flusso indotte dalla inalazione di CO2 (RVM-CO2) e dalla infusione di L-Arginina (150 mg/Kg/i.v./30′) (RVM-Arg). Nella fase post-operatoria, ad almeno tre mesi dall'intervento, i pazienti sono stati di nuovo sottoposti al monitoraggio con le stesse modalità seguite durante la fase pre-operatoria. Sia la RVM-CO2 che la RVM-Arg non si sono significativamente modificate nella fase pre e post-operatoria sia considerando tutti gli emisferi (M ± DS RVM-CO2 48,25 ± 23,5% e 44,6 ± 20,2%; RVM-Arg 24,2 ± 6,33% e 21,5 ± 9,7%) sia considerando solo il lato stenotico (RVM-CO2 47,7 ± 26,9% e 46,2 ± 23,5%; RVM-Arg 22,7 ± 5,64 e 21,1 ± 9,01%). Considerando il lato stenotico versus quello non stenotico nella fase pre-operatoria la RVM-CO2 non mostrava significative differenze (M ± DS 42 (23,4 e 55,6 ± 23) pur evidenziando una tendenza alla migliore riserva sul lato non stenotico; la RVM-Arg era invece significativamente migliore nel lato non stenotico (M ± DS 21,8 ± 7% e 28,3 ± 4% p=0,05). Tale debole significatività scompariva nella fase post operatoria (19,9 ± 10,5% e 22,07 ± 9,2%). Non esiste correlazione significativa fra la reattività vamotoria indotta da CO2 e quella indotta da L-Arginina. Nei casi finora studiati, i risultati, seppur preliminari, non sembrano evidenziare con sicurezza a distanza di 3 mesi dall'intervento un significativo miglioramento della riserva vasomotoria cerebrale, suggerendo che l'endarteriectomia in questo tipo di pazienti riduce il rischio trombo-embolico ma probabilmente non modifica sostanzialmente la situazione emodinamica antecedente.

AbstractLa presenza di crescita discordante di un gemello si associa con una aumentata mortalità e morbilità perinatale. Le cause della scarsa crescita di un gemello possono essere multiple. I risultati apparsi in letteratura sulla velocimetria Doppler in questi casi sono discordanti.Obiettivi: valutare l'emodinamica fetale mediante velocimetria Doppler in gravidanze gemellari complicate da crescita discordante di un gemello secondarie a due differenti eziologie a) insufficienza uteroplacentare b) twin-to-twin transfusione syndrome (TTTs).Disegno dello studio: sono state selezionate retrospettivamente 12 gravidanze gemellari biamniotiche bicoriali complicate da ritardo di crescita di un gemello che ha sviluppato nel corso della gravidanza decelerazioni tardive (gruppo da insufficienza uteroplacentare) e 10 gravidanze gemellari monocoriali e biamniotiche con conferma postnatale di TTTs. Si sono eseguite misurazioni seriate a livello dei vasi periferici arteriosi fetali, a livello intracardiaco e dei vasi venosi fetali. La differenza tra i valori assoluti tra i due gemelli (delta) è stata quindi calcolata.Risultati: nelle gravidanze gemellari con insufficienza uteroplacentare si è assistito ad un aumento progressivo del valore delta in tutti i distretti vascolari indagati che raggiunge valori massimi in prossimità dell'insorgenza delle decelerazioni tardive. Nelle gravidanze gemellari complicate da TTTs il valore delta non dimostra variazioni significative nei vasi periferici arteriosi. A livello intracardiaco e venoso modificazioni si sono evidenziate solo al momento dell'ultima registrazione precedente al parto.Conclusioni: la velocimetria Doppler permette di identificare i gemelli con crescita discordante secondaria ad insufficienza uteroplacentare. In questi feti è possibile eseguire un monitoraggio longitudinale delle loro condizioni emodinamiche. In caso di TTTs il significato della velocimetria Doppler appare limitato.

<p class="titolo"><strong>Legenda delle più comuni abbreviazioni e acronimi</strong> 391</p><p class="titolo"><strong>Prefazione</strong> 393<br /><em>P. Navalesi</em></p><p class="titolo"><strong>Presentazione</strong> 395<br /><em>M. Campanini</em></p><img src="/public/site/images/pgranata/intro.jpg" alt="" /><br /><p class="titolo"><strong>La NIV in Medicina Interna</strong> 396<br /><em>F. Lari</em></p><img src="/public/site/images/pgranata/rass.jpg" alt="" /><br /><p class="titolo"><strong>Il ventilatore e i suoi componenti</strong> 399<br /><em>F. Lari</em></p><p class="titolo"><strong>Maschere ed interfacce</strong> 407<br /><em>F. Lari</em></p><p class="titolo"><strong>Sistemi CPAP (pressione positiva continua applicata alle vie aeree)</strong> 411<br /><em>F. Lari</em></p><p class="titolo"><strong>Principi e tecniche di ventilazione meccanica</strong> 417<br /><em>F. Giostra, E. Di Flaviano</em></p><p class="titolo"><strong>Insufficienza respiratoria acuta cardiogena - ruolo della ventilazione non invasiva</strong> 427<br /><em>F. Ventrella</em></p><p class="titolo"><strong>Riacutizzazione di broncopneumopatia cronica ostruttiva</strong> 443<br /><em>M. La Regina, F. Orlandini</em></p><p class="titolo"><strong>Altre indicazioni alla ventilazione meccanica non invasiva</strong> 451<br /><em>F. Pieralli, O. Para, C. Nozzoli</em></p><p class="titolo"><strong>Le apnee del sonno: competenza multidisciplinare e ruolo dell’internista</strong> 456<br /><em>F. Lari</em></p><p class="titolo"><strong>La ventilazione meccanica non invasiva nella palliazione del paziente oncologico terminale</strong> 462<br /><em>S. Orlando, M. Giorgi-Pierfranceschi</em></p><p class="titolo"><strong>La NIV nel paziente con insufficienza respiratoria cronica, la gestione domiciliare - Competenza specialistica nelle patologie pneumologiche pure</strong> 465<br /><em>A. Marchioni, E.M. Clini, B. Beghé</em></p><p class="titolo"><strong>Approccio al paziente internistico, candidato alla ventilazione meccanica non invasiva: <em>key messages</em></strong> 475<br /><em>M. Giorgi Pierfranceschi</em></p><img src="/public/site/images/pgranata/concl.jpg" alt="" /><p class="titolo"><strong>La ventilazione meccanica non invasiva: conclusioni</strong> 482<br /><em>M. Errico, A. Greco</em></p><img src="/public/site/images/pgranata/appendix.jpg" alt="" /><br /><p class="titolo"><strong>NIV in Medicina Interna: sono necessari sistemi di monitoraggio emodinamico?</strong> 484<br /><em>N. Di Battista, F. Savelli</em></p>

La sicurezza del paziente è intesa come una riduzione al minimo accettabile dei rischi di danni associati all’assistenza sanitaria. Ciò dipende da una cultura della sicurezza formata da un servizio qualificato e sicuro, che coinvolga tutti i professionisti ospedalieri, e da un monitoraggio costante dei fattori determinanti per un’assistenza sanitaria di qualità. L’obiettivo generale dello studio era valutare la cultura della sicurezza dei pazienti nel settore emodinamico in un ospedale privato di São Luís. Si tratta di uno studio trasversale, descrittivo e quantitativo condotto nel settore emodinamico del centro cardiologico dell’ospedale di São Domingos, attraverso il questionario HSOPSC – Hospital Survey on Patiente Safety Culture diviso in 12 dimensioni, la percezione di ciascuna di esse è descritta dalla percentuale di risposte positive. I partecipanti erano 69 professionisti, di cui 47 (68%) erano donne, 16 (23%) erano infermieri, 30 (43%) ha lavorato in ospedale tra 1 e 5 anni, 33 (48%) con carico di lavoro settimanale tra le 20 e le 39 ore. Per quanto riguarda le dimensioni valutate le “Aspettative sul supervisore/capo” (79%); “Apprendimento organizzativo /miglioramento continuo” (90%); “Lavoro di squadra all’interno dell’unità” con (78%) e “supporto alla gestione ospedaliera” (91%) considerato forte. Inoltre, 52 (68%) partecipanti hanno riferito di non aver presentato o completato alcuna segnalazione di eventi avversi negli ultimi 12 mesi. Pertanto, la cultura della sicurezza del paziente del settore ha un potenziale di miglioramento in quasi tutte le dimensioni valutate.

Minimally invasive hemodynamic monitoring in intensive care: methodological approach The aim of the study was to validate the reliability of some new systems of hemodynamic monitoring: the Nexfin system (BMEYE BV, Amsterdam, Netherlands ) totally non-invasive, and the Pressure-Recording Analytical Method (PRAM/MostCare, Vygon, Italy ), minimally invasive and without the need of calibration, either external or internal. MATERIALS AND METHODS NEXFIN. We enrolled 40 patients admitted to two intensive care units at Padua Hospital. For each patient we collected data about systolic blood pressure (SBP) and diastolic blood pressure (DBP) continuously for 30 minutes, both using standard intra-arterial method (IBP) and Nexfin system (“finger cuff” technology). We compared a total of 79263 pairs of blood pressure values. On 9 patients we compared the value of cardiac output (CO) with the value measured by trans-thoracic echocardiography Doppler (TTE ) . PRAM. We connected the PRAM system to a Siemens sc7000 monitor linked to a sophisticated simulator HPS/METI® HPS/METI® which can produce different CO values according to the clinical conditions set. We simulated 6 different clinical scenarios to obtain a total of 168 measurements of CO . In the second step, we tested the system on 38 hemodynamically stable patients by comparing the values of CO with those measured by TTE with Doppler technique. Finally, we compared the CO data on 21 hemodynamically unstable patients, supported by Norepinephrine in continuous infusion, by comparing the CO values with those measured by transpulmonary thermodilution system: PiCCO2 (Pulse Contour Cardiac Output, Pulsion Medical Systems, Munich, Germany ). We compared the data before (T1) and after (T2) the reduction of 0,05 mcg/kg/min of the drug. The results obtained were analyzed according to the Bland and Altman method. We calculated mean differences, limits of agreement and percentual errors. RESULTS NEXFIN. We collected 158525 pressure points, 79263 for each device: for SBP the mean a difference was -4,89 mmHg, limits of agreement were +18,11mmHg/-27,91 mmHg, %error 18%; for DBP the mean difference was +6.07 mmHg, limits of agreement +23,60/-11,45 mmHg, with %error of 26%. For values of CO we calculated a mean difference of -0,5 L/min, with limits of agreement +2.24/-3.38 L/min. PRAM/MostCare. The comparison of 168 values of CO with those set to HPS/METI® showed a mean difference of -0,32 L/min, limits of agreement respectively +0,88 and -1,53 L/min. The %error calculated was 23%; R2 = 78.1%. The comparison of the values of CO with those measured with TTE on 38 stable patients showed a mean difference of -0,03 L/min (SD 0,66) and the limits of agreement respectively between + 1,28 e -1,35 L/min. The comparison of the values of CO with those measured by transpulmonary thermodilution on 21 hemodynamically unstable patients showed a mean difference of 0,13 L/min at T1 and 0,1 L/min at T2, with limits of agreement = -1,41/1,69 L/min at T1 and -1,67/1,87 L/min at T2. The percentage error at T1 was 28,27%, at T2 was 32%. In the subgroup of patients with atrial fibrillation, the mean difference was 0,28 L/min at T1, with the limits of agreement of -0,79 and +1,37 L/min and with a %error of 22%; at T2 the mean difference was 0,55 L/min, the limits of agreement were between -1,82 and 2,93 L/min and the error rate was 49%. CONCLUSIONS About Nexfin we can conclude that the values of SBP, DBP and CO measured by this device can not be considered reliable in critically ill patients; there might be a more appropriate application in the operating room or in medical departiments. The method remains strongly linked to correctly reading the wave form, which appears to be strongly influenced by several pathophysiological and environmental variables . Regarding PRAM, in relation to the CO measurement compared with both the TTE and the method of the transpulmonary thermodilution, its application seems useful in the context of critically ill patients, providing fundamental information about hemodynamic setting to the intensivist without risk. To confirm our results the study needs to be expand to include more hemodynamically unstable patients as well as patients affected by atrial fibrillation. The PRAM system is operator-dependent: it needs to be used by experienced staff, who are able to asses the correct arterial wave form.
Monitoraggio emodinamico mini-invasivo in terapia intensiva: approccio metodologico Negli ultimi anni sono stati proposti diversi sistemi di monitoraggio emodinamico che promettono una buona affidabilità a fronte di una minima invasività. Scopo dello studio è stato quello di validarne alcuni, in particolare il sistema Nexfin (BMEYE BV, Amsterdam, Paesi Bassi) nuovo e totalmente non invasivo, e il Pressure-Recording Analytical Method (PRAM/Mostcare, Vygon, Italia), mini-invasivo e che non necessita di calibrazione né esterna, né interna. MATERIALI E METODI Abbiamo studiato i due sistemi testandoli su pazienti ricoverati in due terapie intensive polivalenti dell’Azienda Ospedaliera di Padova. Per il sistema Nexfin abbiamo arruolato 40 pazienti, per ognuno abbiamo rilevato per 30 minuti in continuo la pressione arteriosa sistolica (SBP) e diastolica (DBP), sia con il metodo standard della cannulazione intra-arteriosa (IBP) che con il sistema Nexfin (tecnologia finger cuff) e abbiamo confrontato un totale 79263 coppie di valori pressori. Su 9 pazienti abbiamo confrontato anche il valore di cardiac output (CO) con quello misurato mediante ecografia transtoracica con tecnica Doppler (TTE). Per quanto riguarda il sistema PRAM lo abbiamo collegato mediante cavo ad un monitor Siemens sc7000 connesso ad un sofisticatissimo simulatore HPS/METI®, in grado di riprodurre valori di CO diversi in base alle condizioni cliniche impostate. Abbiamo simulato 6 scenari clinici differenti per ottenere un totale di 168 misurazioni di CO che abbiamo confrontato con quelli noti risultanti dalle impostazioni del simulatore. Successivamente abbiamo testato il sistema su 38 pazienti emodinamicamente stabili confrontando i valori di CO con quelli misurati mediante TTE con tecnica Doppler. Infine abbiamo confrontato i dati di CO su 21 pazienti emodinamicamente instabili e sostenuti da Noradrenalina in infusione continua, confrontando i valori di CO con quelli misurati tramite termodiluizione transpolmonare con sistema PiCCO2 (Pulse Contour Cardiac Output, Pulsion Medical System, Munich, Germany). Abbiamo confrontato i dati prima (T1) e dopo (T2) la riduzione di 0,05 mcg/Kg/min del farmaco. I risultati ottenuti sono stati analizzati statisticamente secondo il metodo di Bland e Altman; sono state calcolate le differenze medie, i livelli di concordanza e le percentuali d’errore. RISULTATI NEXFIN. Su un totale 158525 punti pressione, 79263 per dispositivo, abbiamo ottenuto per la SBP una mean difference di -4,89 mmHg, dei limits of agreement di +18,11mmHg e -27,91 mmHg ed un errore percentuale del 18% e per la DBP una mean difference di +6,07 mmHg, dei limits of agreement di +23,60 mmHg e -11,45 mmHg, con una percentuale d’errore del 26%. Per i valori di CO abbiamo calcolato una mean difference -0,5 L/min, con dei limits of agreement rispettivamente di +2,24 e -3,38 L/min. PRAM/Mostcare. Il confronto di 168 valori di CO con quelli impostati su HPS/METI® ha mostrato una mean difference di -0,32 L/min e dei limits of agreement rispettivamente di +0,88 e -1,53 L/min. L’errore percentuale calcolato era del 23%. con un R2 = 78,1%. Il confronto dei valori di CO con quelli misurati con TTE su 38 pazienti stabili ha mostrato una mean difference di -0,03 L/min (SD 0,66) e dei limits of agreement rispettivamente compresi tra + 1,28 e -1,35 L/min. Il confronto dei valori di CO con quelli misurati con termodiluizione transpolmonare su 21 pazienti emodinamicamente instabili ha evidenziato una mean diffenrence di 0,13 L/min al T1 e di 0,1 L/min al T2, con dei limits of agreement rispettivamente compresi tra -1,41 e 1,69 L/min e tra -1,67 e 1,87 L/min. L’errore percentuale al T1 è risultato essere pari al 28,27%, al T2 era pari al 32%. Nel sottogruppo di pazienti affetti da fibrillazione atriale la mean difference era di 0,28 L/min a T1, con dei limits of agreement di -0,79 e +1,37 L/min e con un errore percentuale del 22%; al T2 la mean difference era di 0,55 L/min, i limits of agreement erano compresi tra -1.82 e 2,93 L/min e la percentuale d’errore era del 49%. CONCLUSIONI Per quanto riguarda il sistema Nexfin possiamo concludere che i valori di SBP, DBP e CO misurati da questo device completamente non invasivo non possono essere considerati affidabili nei pazienti critici; la tecnologia finger-cuff può trovare probabilmente una più appropriata applicazione in sala operatoria o in ambito più prettamente medico. La metodica rimane fortemente vincolata da una corretta lettura del dato pressorio che ci è parso fortemente suscettibile a una serie di variabili fisiopatologiche e ambientali. Per quanto riguarda il sistema PRAM, in relazione alla misura del CO confrontata sia con la TTE che con il metodo della termodiluizione transpolmonare, la sua applicazione ci sembra possa trovare spazio nel paziente critico, fornendo all’intensivista informazioni fondamentali sull’assetto emodinamico senza rischi aggiunti. Resta la necessità di ampliare le popolazioni di studio relative ai pazienti emodinamicamente più instabili e a quelli affetti da fibrillazione atriale per poter confermare i nostri risultati. Il sistema PRAM è operatore-dipendente: richiede di essere utilizzato da personale esperto, in grado di valutare la corretta lettura dell’onda di pressione.

Il monitoraggio emodinamico non invasivo come guida al trattamento antipertensivo in pazienti con ipertensione arteriosa non controllata : lo studio BEAUTY OBIETTIVO : nello studio “ In the BEtter control of blood pressure (BP) in hypertensive pAtients monitored Using the HOTMAN® sYstem” (BEAUTY) abbiamo valutato se il monitoraggio non invasivo di parametri emodinamici in combinazione con un algoritmo predefinito di selezione di farmaci possa migliorare il controllo della pressione arteriosa sistolica sia misurata al domicilio che in ambulatorio e al monitoraggio pressorio delle 24 ore , rispetto alla selezione convenzionale dei farmaci antipertensivi , durante un programma di trattamento intensivo di 6 mesi in pazienti con ipertensione arteriosa non controllata. DISEGNO E METODI: lo studio si è svolto in 5 centri europei di eccellenza per la cura dell’ipertensione arteriosa ove sono stati arruolati pazienti con ipertensione arteriosa essenziale non controllata (ufficio SBP> 140 mmHg e ambulatoriale diurna PAS> 135 mmHg) durante l'assunzione di ≥2 farmaci antipertensivi. I pazienti sono stati randomizzati al trattamento IHM-guidato (n = 83) vs. il trattamento convenzionalmente guidato dalla in accordo con le ultime linee guida sull’ipertensione arteriosa (controllo, n = 84) in gruppi paralleli multicentrici prospettici e randomizzati . RISULTATI: la SBP ambulatoria è diminuita marcatamente e, in media, nella stessa misura , dall’ arruolamento al termine dei 6 mesi di studio , sia nel gruppo IHM (-15,8 ± 14,8 mmHg) che nel gruppo controllo (-15,4 ± 14,5 mmHg, P = 0.87). Risultati simili sono stati ottenuti quando si confrontavano i cambiamenti della pressione sistolica misurata in ambulatorio nei due gruppi (p = 0,18). Al contrario, i valori di SBP dei diari domiciliari (disponibili in 46 IHM e 38 controlli) esposti a 6 mesi mostravano una riduzione significativamente maggiore nel gruppo IHM-guidato (-21,1 ± 17,7 mmHg) rispetto al gruppo controllo (-10,2 ± 13,0 mmHg, P = 0,002). Allo stesso modo, la percentuale di valori pressori nei limiti di norma nel periodo notturno è stata più elevata nel gruppo IHM rispetto al gruppo controllo. Il valore medio di effetti collaterali era significativamente più basso nel gruppo IHM rispetto al gruppo controllo (P = 0,008). CONCLUSIONI: il monitoraggio non invasivo di parametri emodinamici associati ad un algoritmo predefinito di selezione dei farmaci, induce riduzioni simili dei valori pressori sia al MAP24 ore che nei valori pressori misurati in ambulatorio; tuttavia vi è una riduzione maggiormente significativa della PA in condizioni standardizzate, come la notte e nel monitoraggio domiciliare della PA, rispetto al gruppo avviato alla selezione convenzionale di farmaci, in pazienti ipertesi non controllati, in centri di eccellenza per la cura dell’ipertensione arteriosa. Infine, la gestione dell'ipertensione IHM-guidata è stata associata ad un minor numero di effetti collaterali rispetto gestione convenzionale, che possano favorire una migliore conformità con il trattamento prescritto.

Questo volume raccoglie i risultati di alcuni degli studi condotti dal nostro gruppo di ricerca in merito ad un'importante patologia che negli ultimi anni ha presentato un aumento in termini di incidenza, prevalenza e mortalità, quale lo scompenso cardiaco. La nostra attività vorrebbe riuscire a definire : 1)nuove modalità diagnostiche semplici nell’ esecuzione e di basso impatto economico che permettano una valutazione rapida ed efficace dello stato emodinamico del paziente 2)nuovi criteri di stratificazione prognostica inquadrare precocemente la possibile evoluzione del paziente 3) nuove strategie terapeutiche sia di tipo farmacologico che non farmacologico