Littérature scientifique sur le sujet « Malattie complesse »

L’autore compie una rassegna anzitutto delle metodiche che vengono ricomprese sotto le denominazioni di genomica funzionale e proteomica, ne illustra l’applicazione per la migliore conoscenza delle malattie poligenichemultifattoriali e pertanto complesse a larga diffusione (più dell’1% della popolazione adulta) e causa di elevata morbillità e mortalità. Le possibilità offerte dei DNA-microarrays nell’analisi dei polimorfismi dei nucleotidi, correlate alle potenzialità offerte dai supporti bioinformatici, caratterizzano la genetica che ha fatto seguito al sequenziamento del DNA, consentendo l’analisi dei “profili di espressione genica”.Lo sviluppo delle moderne tecniche di indagine sulle proteine permette, a sua volta, di riconoscere le proteine che sono correlate a stati morbosi attraverso loro livelli di espressione alterati se confrontati con quelli provenienti da soggetti sani. Queste linee di ricerca, appena al loro inizio, offrono certamente positivi giudizi se valutate sotto il profilo della conoscenza scientifica, ma non sono prive di rischi e riserve sotto il profilo etico. L’autore ne esamina i vari aspetti che riguardano sia la singola persona che la comunità: se - in casi ben circoscritti - possono stimolare comportamenti favorevoli alla prevenzione di malattie ad insorgenza tardiva, sono da paventarsi - sul piano culturale - forme di riduzionismo di natura sociobiologica, pericoli di discriminazione e soprattutto - in epoca prenatale - espressioni ancora più estese di quell’eugenismo che caratterizza negativamente la società contemporanea.

I trattamenti aferetici sono oggi rappresentati da un'ampia gamma di trattamenti extracorporei che possono avere indicazione in diverse patologie, che vanno dalle malattie immunologiche alla sepsi e dall'insufficienza epatica alla patologia tossicologica. In larga parte affidati ai Servizi Trasfusionali, perché programmabili e da ripetere a cadenze definite, questi trattamenti devono, però, essere eseguiti anche dai Centri Nefrologici, che devono garantirne la fattibilità in urgenza/emergenza, in condizioni che, in alcuni casi, sono con prognosi quoad vitam e, pertanto, in area intensivologica. D'altra parte, i Nefrologi hanno tutto il know how che consente loro di poter eseguire trattamenti di aferesi anche direttamente in area critica, dove è più facile che possano essere ricoverati pazienti che, a seguito della patologia di base (intossicazione, avvelenamento, epatite acuta, ecc.), sono in condizioni estremamente critiche e richiedono assistenza intensivologica per il supporto alle funzioni vitali (polmonare, cardiaca, ecc.). La plasmaferesi urgente è definibile come un trattamento aferetico che deve essere iniziato il prima possibile e comunque non oltre le 24–36 ore dopo la diagnosi, quando la vita del paziente è in pericolo e non esistono valide alternative terapeutiche. Oggi le apparecchiature per il trattamento extracorporeo dell'insufficienza renale acuta sono utilizzabili anche per eseguire trattamenti di plasma exchange classici. La grande dimestichezza tecnologica e la preparazione culturale di medici nefrologi e infermieri assicurano che i trattamenti aferetici siano eseguiti con grande competenza. Oggi, inoltre, il progresso tecnologico ha portato alla disponibilità di strumentazioni complesse che consen-tono di non sostituire più il plasma del paziente, bensì di trattarlo con apposite resine: tali modalità sono oggi applicate soprattutto nel campo della sepsi e dell'insufficienza epatica e dovrebbero, pertanto, essere nel ba-gaglio formativo del personale nefrologico di supporto all'area critica.

La risonanza magnetica spettroscopica (MRS) è una tecnica non invasiva per la misura della concentrazione relativa di alcuni composti cerebrali. L'uso di questa tecnica nello studio delle malattie della materia bianca cerebrale ha apportato miglioramenti nella classificazione diagnostica e nelle misure relative all'andamento delle malattie. Un uso più estensivo delle tecniche di risonanza multimodale, comprendenti tomografia RM, spettroscopia ed altre modalità non convenzionali, dovrebbe quindi essere incoraggiato. Ciò permetterà una miglior comprensione della complessa dinamica dei cambiamenti patologici nelle malattie della sostanza bianca ed una più accurata valutazione della progressione e della risposta alla terapia della malattia stessa.

RIASSUNTOScopo – Presentare una rassegna sui progressi attuali e sulle prospettive future della psichiatria genetica. Metodi – Revisione degli studi che hanno dimostrato una influenza genetica su un'ampia gamma di disturbi psicopatologici, utilizzando ricerche sulle famiglie, sui gemelli e sulle adozioni, ed approfondimento dei metodi e dei limiti degli studi di genetica molecolare. Risultati – I disturbi relativi ad un singolo gene hanno costituito il settore più semplice per ottenere significativi progressi nelle conoscenze su disturbi quali la malattia di Huntington e la malattia familiare di Alzheimer in fase iniziale. Fenotipi complessi, quali la schizofrenia e il disturbo affettivo, hanno invece presentato maggiori difficolta, ma la malattia di Alzheimer e la dislessia sono esempi nei quali scoperte replicate di genetica molecolare suggeriscono ora che l'identificazione genetica e realizzabile anche per disturbi multifattoriali. Conclusioni – La combinazione della disponibilita di un maggior numero di informazioni sui genoma, insieme all'accessibilita ad esse attraverso Internet, fornisce gli strumenti essenziali per le ricerche sulla predisposizione genetica. Un altro requisito fondamentale per tentare di identificare i geni che provocano piccoli effetti e una ben caratterizzata raccolta, su larga scala, di casi. Cid richiede l'interazione tra epidemiologi e clinici. I progressi negli studi di genetica consentiranno anche di individualizzare la terapia farmacologica, tenendo conto della risposta terapeutica e degli effetti collaterali. Si spera che l'insieme di queste prospettive migliorera le nostre conoscenze sulla patogenesi neurobiologica di malattie come la schizofrenia, la depressione ed il disturbo bipolare, ‘legittimando’ queste malattie agli occhi del grande pubblico.

Per garantire un’elevata affidabilità diagnostica, la classificazione tradizionale delle malattie si basa su due criteri fondamentali: la presenza di caratteristiche peculiari che identificano una malattia distinguendola dalle altre e l’individuazione delle cause o della correlazione multifattoriale. Questa concezione si basa su regole che rimandano ai principi della logica classica, la quale, tuttavia, non può considerarsi uno strumento adeguato in medicina. Essa potrebbe rivelarsi uno strumento utile di fronte a quelle manifestazioni della malattia “prototipiche”, ma non per molte patologie che si presentano come fenomeni complessi e incoerenti, ovvero caratterizzati, sul piano eziologico, da un insieme interrelato di possibili cause e fattori scatenanti e, sul piano clinico, da una elevata variabilità individuale. La diagnosi di tali malattie richiede una logica tramite la quale sia possibile categorizzare il mondo degli oggetti reali. L’articolo prende in esame la logica fuzzy come strumento per il ragionamento diagnostico, e in particolar modo i concetti di “fuzzy set” e “diagnosi fuzzy”, anche al fine di verificarne il possibile impiego nella diagnosi di una patologia rara ad eziologia complessa: la malattia di Anderson-Fabry. L’analisi svolta porta a soffermarsi sulla finalità pratica (e non conoscitiva) della diagnosi, che le conferisce una valenza etica. Muovendo da questa prospettiva, l’articolo propone, nell’ultima parte, alcuni criteri etici di orientamento nel complesso bilanciamento che il clinico effettua tra il rischio inerente alla formulazione di una ipotesi diagnostica di “tipo fuzzy” e i benefici per il paziente di una diagnosi precoce, soprattutto in considerazione della disponibilità di trattamenti farmacologici innovativi. ---------- To ensure high diagnostic reliability, the traditional classification of the diseases is based on two fundamental criteria: the presence of peculiar characteristics that identify a disease distinguishing it from the others; and the detection of causes or multifactorial correlation. This idea is based on rules that refer to the principles of classical logic, which however cannot be considered an appropriate tool in medicine. It may prove to be a useful tool in case of “prototypical” manifestations of a disease, but not for a lot of pathologies that appear as complex and inconsistent cases, or characterized (on the etiological plane) by an interrelation between possible causes and trigger factors, and (on the clinical plane) by an high individual variability. The diagnosis of such diseases requires a logic through which it is possible to categorize the world of real objects. The article examines the fuzzy logic as a tool for the diagnostic reasoning, and particularly the “fuzzy set” and “fuzzy diagnosis” concepts, in order to verify its possible use in the diagnosis of a rare disease with complex etiology: the Anderson-Fabry disease. Our analysis underlines the practical (and not theoretical) purpose of the diagnosis, which gives it an ethical value. From this point of view, the article suggests, in the last part, some ethical criteria in the balance carried out by the clinician between the risk concerning the formulation of a “fuzzy” diagnostic hypothesis and the advantages of an early diagnosis for the patients, especially considering the availability of innovative pharmacological treatments.

Sulla base del concetto di peso relativo dei fattori biologici e psicologici, la psicosomatica puň essere concepita all'interno di due assi ortogonali di "malattia" e "personalitŕ". Le ultime ricerche sulla multifattorialitŕ delle malattie e sul rapporto gene-ambiente stanno evidenziando l'importanza dei fattori infantili di attaccamento e maltrattamento nella vulnerabilitŕ a diverse patologie mediche attraverso l'interazione con il sistema immunitario e i fattori proinfiammatori. Gli studi sulla personalitŕ hanno evidenziato che i fattori psicologici di vulnerabilitŕ alla somatizzazione possono esser presenti in modo trasversale in differenti patologie mediche e disturbi psicopatologici. Alcuni costrutti recenti, come l'alexithymia, tentano di spiegare fenomeni complessi quali il rapporto tra emozioni e sentimenti, i correlati neurobiologici delle emozioni, i percorsi evolutivi della mentalizzazione nascosti nella relazione madre-figlio.

La diagnosi eziologica di malattia professionale riveste particolare importanza, in quanto non solo consente l’adozione di idonee misure preventive, terapeutiche ed assicurative a favore del paziente, ma anche di interventi migliorativi dell’ambiente di lavoro, il cui beneficio può essere goduto dall’insieme della comunità lavorativa. Per una corretta impostazione del rapporto costi/benefici, occorre che gli accertamenti diagnostici siano accuratamente pianificati. Nelle fasi di screening si deve avere cura di assicurare ai lavoratori le stesse condizioni di informazione e segretezza che si rispettano nella diagnostica generale. Nella più complessa diagnostica eziologica delle malattie professionali, la decisione circa il tipo e l’approfondimento degli esami deve essere presa caso per caso, tenendo conto, secondo un’ottica personalistica, delle condizioni del singolo paziente e del vantaggio che egli può ricavare dall’esame. Considerazioni etiche, legate al rispetto del paziente, indurranno a condotte diagnostiche differenziate in casi apparentemente simili. Allo scopo di esemplificare tale possibilità, vengono esposti due casi clinici.

L'articolo intende esaminare il problema della certificazione medica in generale e piů in particolare della certificazione psichiatrica e considerare il significato e la rilevanza di questa attivitŕ medica, le sue implicazioni psicologiche, giuridiche e sociali e il suo ruolo nell'ambito della cura. Un certificato puň accordare o negare importanti diritti all'individuo e avere nella vita del paziente una particolare rilevanza, influendo sul decorso della sua malattia, sulle sue scelte e sulla sua collocazione sociale. In analogia ad ogni altro atto medico, vengono considerati i potenziali rischi iatrogeni connessi alle certificazioni mediche. La proliferazione di richieste di certificazioni viene considerato come uno degli aspetti della generale medicalizzazione della vita che trasforma gli individui in potenziali pazienti finendo con il diminuire il livello di salute della societŕ nel suo complesso. Viene sostenuto il punto di vista che dietro la pratica della certificazione vi possono essere necessitŕ e rappresentazioni, spesso illusorie, di sicurezza e di difesa della comunitŕ da quanti mettono in pericolo l'ordine sociale. Viene quindi analizzata la peculiaritŕ della certificazioni in campo psichiatrico in relazione a problemi che riguardano la diagnosi e la prognosi delle malattie mentali, la mancanza di evidenti dati obiettivi, il linguaggio psichiatrico, il consenso alla certificazione e il contesto in cui si svolge la valutazione. Il lavoro arriva alla conclusione che č necessario che il medico, quando agisce con funzioni di tipo medico-legale, e lo psichiatra sviluppino una maggiore consapevolezza del potenziale iatrogeno e stigmatizzante della certificazione e degli scopi illusori che la societŕ sembra volergli attribuire, per affermare invece la sua funzione di strumento medico che integra gli atti strettamente tecnici della terapia, insostituibile nel far valere i diritti di persone che si possono trovare ad essere temporaneamente o cronicamente malate, privilegiando quelli che favoriscono l'autonomia e non la cronicitŕ e la dipendenza.

I reperti neuropatologici delle lesioni infiammatorie e infettive della sostanza bianca sono la distruzione della guaina mielinica con risparmio dei cilindrassi, il coinvolgimento eventuale degli oligodendrociti e la presenza di infiltrati perivascolari. L'indagine neuroradiologica avrà nella RM l'esame di prima scelta e tenderà a svelare la presenza di aree di sofferenza mielinica come lesioni dotate di alta densità protonica e lungo T2. Tali zone possono presentare lungo T1 dovuto ad edema concomitante o a grave distruzione mielinica. Indispensabile risulta il completamento dell'esame con la somministrazione di mezzo di contrasto per valutare lo stato della barriera ematoencefalica. In neuropediatria il rapporto di incidenza tra malattie infettive e sclerosi multipla si inverte a favore delle prime. L'eziopatogenesi infettiva determina la comparsa di lesioni encefalitiche a quasi esclusivo interessamento della sostanza bianca e a distribuzione non esclusiva. Tra le leucoencefaliti le più frequenti sono le forme immunomediate, ad aumento subacuto, la panenecefalite sclerosante subacuta, ad andamento cronico da virus morbilloso e le più rare forme di papova virus. Le forme immunomediate svelano frequentemente in anamnesi una banale malattia virale e per moventi patogenetici complessi determinano una leucoencefalite multifocale monofasica, con alterazione di barriera ematoencefalica transitoria e legata all'evento morboso. La forma cronica da morbillivus (PESS) per un difetto cronico della cellula ospite provoca una incompleta azione antigenica con persistenza nel tempo dell'infiammazione a predilezione per la sostanza bianca. Nella leucoencefalite multifocale progressiva da papova le aree di demielinizzazione sono diffuse, di varia dimensione e raramente con alterazione della barriera, per la localizzazione preferenziale del virus a carico degli oligodendrociti. La sclerosi multipla, di rara incidenza nell'infanzia (1%), non ha importanti variazioni rispetto al quadro dell'adulto. Scopo dell'indagine neuroradiologica è di rivelare l'eventuale presenza di placce attive, spia della multifasicità della malattia mediante studio col mezzo di contrasto paramagnetico.

Il completamento del progetto genoma umano ha dato nuovi impulsi allo studio della variabilità umana, dimostrando che ogni individuo differisce da qualsiasi altro solamente per lo 0.5% della propria sequenza di DNA. Responsabili di questa porzione variabile di genoma sono in particolare i polimorfismi a singolo nucleotide (SNPs - Single Nucleotide Polymorphisms), specifiche basi del DNA che variano negli individui con una frequenza maggiore di quella riscontrata per le mutazioni puntiformi. Lo studio della variabilità interindividuale rappresenta una sfida per la medicina moderna soprattutto nella prospettiva di poter curare il malato in maniera sempre più specifica e sicura, individuando il trattamento terapeutico più efficace. In particolare lo studio delle varianti polimorfiche è diventato determinante nella comprensione dei meccanismi alla base della suscettibilità alle diverse patologie multifattoriali, tra cui rientrano malattie comuni quali l’asma, la psoriasi, il diabete, l’obesità, e le malattie cardiovascolari. I risultati degli studi familiari, degli studi sui gemelli e di quelli di adozione, hanno dimostrato che i fattori genetici rivestono un ruolo fondamentale nella patogenesi di molti difetti congeniti (cardiopatie, labiopalatoschisi, lussazione congenita dell’anca, etc.) e di molte comuni malattie croniche dell’adulto (ipertensione, diabete, malattie cardiovascolari, psoriasi, asma, etc.). Sono patologie che si presentano con frequenze elevate nella popolazione, con un forte impatto sociale e dal peso rilevante sulla struttura sanitaria, tra le cause principali di morbilità e mortalità nei paesi occidentali. La complessità è una condizione “normale” in biomedicina. Si chiamano infatti “complesse” le malattie umane più comuni. La crescente capacità di identificare le variazioni genetiche associate con le malattie complesse sta creando nuove sfide alla comunità dei ricercatori e dei clinici. L’identificazione delle varianti di suscettibilità alle patologie comuni promette, di avere notevoli ripercussioni in ambito medico (miglioramento della terapia, valutazione della risposta individuale ai farmaci, comprensione della risposta adattativa degli organismi agli stimoli ambientali) ed in ambito economico e sociale (diminuzione dei costi elevati a carico del sistema sanitario). La ricerca delle basi genetiche delle malattie complesse è progredita contestualmente all’evoluzione della biologia molecolare. Pertanto si è passati dallo studio del singolo locus di suscettibilità, identificato mediante analisi di linkage agli studi completi del genoma che consentono di analizzare molti più loci contemporaneamente. Questo progetto di Dottorato è stato incentrato sulla ricerca di regioni genomiche, geni e varianti geniche correlate alla suscettibilità per specifiche malattie dermatologiche di natura infiammatoria e/o immunomediata, quali psoriasi, dermatite atopica. Entrambe malattie dermatologiche rappresentano degli ottimi modelli sperimentali per lo studio delle patologie multifattoriali, in quanto estremamente frequenti ed eterogenee sia a livello fenotipico che genetico. La pelle è un organo di difesa ed è spesso soggetta a stress fisici e meccanici. In queste condizioni patologiche lo strato corneo, con il suo ruolo protettivo va incontro a modificazioni chimiche che ne limitano la funzione di barriera. L’attività di ricerca è stata rivolta innanzitutto all’analisi di una stessa regione genomica, correlata alla suscettibilità per patologie dermatologiche diverse, che potrebbe essere coinvolta proprio nella natura infiammatoria delle patologie in esame ed, in secondo luogo, all’analisi di regioni specifiche, al fine di comprendere meglio, tramite analisi molecolari peculiari, la patogenesi delle patologie analizzate. La natura mutualmente esclusiva della psoriasi e della dermatite atopica, patologie che raramente sono osservate contemporaneamente nello stesso paziente, suggerisce che probabilmente diversi possono essere gli alleli di suscettibilità causativi o regolatori. Nonostante ciò le due malattie sono associate alle medesime regioni cromosomiche e presentano caratteristiche cliniche comuni quali la secchezza cutanea, problemi di permeabilità della barriera epidermica e difetti nella funzione di difesa svolta dall’epidermide. In particolare in questo studio è stata condotta un’analisi accurata del locus PSORS4/ATOD2, che mappa sul braccio lungo del cromosoma 1 (1q21), isolato nella popolazione italiana e responsabile della suscettibilità sia alla psoriasi che alla dermatite atopica.

Uno studio per la ricerca di componenti genetiche di malattie complesse richiede, al giorno d’oggi, la caratterizzazione di migliaia di individui per centinaia di migliaia di marcatori. Gli studi di associazione caso-controllo necessitano della presenza di individui non imparentati tra loro per stimare correttamente la frequenza allelica. La presenza di parentele non rilevate potrebbe confondere la stima di tali frequenze in casi e/o nei controlli e portare il ricercatore a descrivere associazioni tra genotipo e fenotipo errate. Al fine di identificare se nel gruppo studiato sono presenti coppie di individui aventi un possibile grado di parentela, non identificato nella fase di raccolta del campione, abbiamo sviluppato una procedura in silico che compara la probabilit`a di parentela rispetto alla probabilit`a di non parentela tra due individui condizionata al genotipo. I casi testati sono i pi`u comuni: I grado (padre-figlio e coppia di fratelli) e II grado (zio-nipote e nonno-nipote). Lo studio mostra come il linkage disequilibrium tra i marcatori diminuisca l’informativit`a dei marcatori stessi nei test di parentela. Ad esempio, per supportare l’ipotesi di una parentela di II grado con un potere del 80% ed un rate di falsi positivi del 5% necessitano: 100 SNP indipendenti tra loro o 275 SNP organizzati a blocchi di 5 SNP in linkage disequilibrium con un r2 0:4 e fase sconosciuta. Tuttavia, ricostruire probabilisticamente la fase degli aplotipi aumenta l’informativit`a dei marcatori a disposizione. Ad esempio, per supportare l’ipotesi suddetta con aplotipi a fase ricostruita necessitano: 20 aplotipi (100 SNP a blocchi di 5 con r2 0:4) o 40 aplotipi (200 SNP a blocchi di 5 con r2 0:8).
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La malattia paranale di Crohn rappresenta una condizione clinica complessa e invalidante. La chirurgia da sola è efficace nel migliorare i sintomi mediante il controllo della sepsi, ma è raramente associata alla guarigione definitiva. L'introduzione dei farmaci biologici ha aumentato le possibilità di chiusura definitiva delle fistole. Tuttavia molti pazienti non rispondono a questo trattamento bio-chirurgico combinato. Il ruolo del mucosal healing del retto ottenuto con i farmaci non è al momento ancora chiaro. L'obiettivo del presente studio è quello di identificare possibili terapia alternative per pazienti non responsivi ai biologici. Lo studio ha valutato efficacia e sicurezza della chirurgia riparativa, confezionamento di flap mucosi endorettali e posizionamento di protesi biologiche, nei pazienti non responsivi ai biologici ma che grazie ad essi abbiano ottenuto un mucosal healing del retto.
Perianal Crohn's disease is a complex and disabling clinical condition. surgical treatment alone is effective in relieving symptoms with sepsis control but it is associated with a low healing rates. The introduction of biological drugs increased the rate of healing of perianal fistulas. However many patients are still not responders to bio-surgical approach. The role of rectal mucosal healing obtained with biologics in these patients is still non well defined yet. The aim of the present study was to investigate possible rescue treatments for these patients. The study analyzed the efficacy and safety of surgical primary repair,such as endorectal advancement flap and biological plug placement,in patients not responders to biologics but who obtained a rectal mucosal healing.

La malattia paranale di Crohn rappresenta una condizione clinica complessa e invalidante. La chirurgia da sola è efficace nel migliorare i sintomi mediante il controllo della sepsi, ma è raramente associata alla guarigione definitiva. L'introduzione dei farmaci biologici ha aumentato le possibilità di chiusura definitiva delle fistole. Tuttavia molti pazienti non rispondono a questo trattamento bio-chirurgico combinato. Il ruolo del mucosal healing del retto ottenuto con i farmaci non è al momento ancora chiaro. L'obiettivo del presente studio è quello di identificare possibili terapia alternative per pazienti non responsivi ai biologici. Lo studio ha valutato efficacia e sicurezza della chirurgia riparativa, confezionamento di flap mucosi endorettali e posizionamento di protesi biologiche, nei pazienti non responsivi ai biologici ma che grazie ad essi abbiano ottenuto un mucosal healing del retto.
Perianal Crohn's disease is a complex and disabling clinical condition. surgical treatment alone is effective in relieving symptoms with sepsis control but it is associated with a low healing rates. The introduction of biological drugs increased the rate of healing of perianal fistulas. However many patients are still not responders to bio-surgical approach. The role of rectal mucosal healing obtained with biologics in these patients is still non well defined yet. The aim of the present study was to investigate possible rescue treatments for these patients. The study analyzed the efficacy and safety of surgical primary repair,such as endorectal advancement flap and biological plug placement,in patients not responders to biologics but who obtained a rectal mucosal healing.

Nella leucemia linfatica cronica (LLC) i marcatori prognostico-predittivi permettono di stratificare i pazienti in categorie di rischio accomunate da decorso clinico e risposta al trattamento. Lo studio di specifiche lesioni citogenetiche in FISH e dello stato mutazionale di TP53 e di IGHV identifica i marcatori essenziali per definire prognosi e strategia terapeutica. Il cariotipo complesso (CK), definito dalla presenza di ≥3 aberrazioni cromosomiche, è un marcatore prognostico indipendente, predittivo di refrattarietà a chemioimmunoterapia (CIT) e ai nuovi agenti, il cui ruolo nella stratificazione prognostica della LLC si sta delineando. In questa tesi sono riportati gli studi derivati da una ricerca mirata ad approfondire il ruolo di questo marcatore. In un primo studio retrospettivo condotto su 335 pazienti LLC mai trattati, è stato osservato che la presenza del CK e di molteplici comorbidità ha un impatto prognostico negativo indipendente dal CLL-IPI score (p=0.002 e p=0.001, rispettivamente) sulla overall survival (OS), e che il CK mostra anche un impatto negativo sul time to first treatment (TTFT) (p=0.012). Seguiva una revisione della letteratura in cui sono state presentate le basi che supportano il significato prognostico del CK e il suo significato biologico, quale diretta conseguenza dell'instabilità genomica. In un terzo lavoro condotto su 90 pazienti LLC mai trattati con CK è stata approfondita la rilevanza prognostica delle alterazioni cromosomiche qualitative (monosomie, trisomie, delezioni, traslocazioni bilanciate, riarrangiamenti sbilanciati) e quantitative (≥5 anomalie), quindi sono state correlate a parametri clinico-biologici. Da questo studio è emerso che i riarrangiamenti sbilanciati sono associati a maggiore incidenza di aberrazioni di TP53 (p=0.014), di monosomie (p=0.004) e alla presenza di ≥5 anomalie (p=0.003) con un profilo di espressione di mRNA ben distinto, che coinvolge geni implicati nel controllo del ciclo cellulare e nella risposta ai danni del DNA con possibili implicazioni prognostiche e terapeutiche, oltre ad associarsi a OS (p=0.025) e TTFT (p=0.043) peggiori. In un quarto studio multicentrico su 522 pazienti LLC è stato evidenziato che la combinazione di diversi sottotipi di CK con lo stato mutazionale di IGHV, può definire nuovi gruppi prognostico-predittivi. Il gruppo CK2 identificava i pazienti con CK e aberrazioni strutturali maggiori (13%), il gruppo CK1 indicava tutti gli altri pazienti con CK associati o meno a IGHV non mutato (U-CK1) (41%) e infine il gruppo M-noCK i restanti pazienti senza CK e IGHV mutato. I pazienti CK2 avevano un TTFT (p<0.0001) e una OS significativamente più brevi (p<0.0001), indipendenti dallo stato di TP53 e mostravano un outcome peggiore dopo CIT (p<0.0005). Infine, in uno studio su 349 pazienti LLC è stato osservato come nei casi con ≥5 anomalie cromosomiche e nei casi con gravi anomalie strutturali citogenetiche, si riscontrassero livelli più bassi di espressione della molecola SLAMF1 (signalling lymphocytic activation molecule family member 1) (p<0.001). La downregolazione di SLAMF1 si associava a caratteristiche clinico-biologiche sfavorevoli (stadio avanzato, p=0.001; CD38+, p<0.001; b2-microglobulina elevata, p<0.001; IGHV non mutato; p<0.001; del11q, p<0.001; aberrazioni di TP53, p=0.011 e categorie CLL-IPI a rischio più elevato, p<0.001), con un impatto prognostico negativo sul TTFT (p<0.001) e sulla OS (p<0.001), rappresentando un possibile surrogato della complessità genomica. Concludendo, il CK si conferma un solido marcatore prognostico-predittivo nei pazienti trattati con CIT o coi nuovi agenti. La sua definizione, intesa come la presenza di ≥3 aberrazioni, dove essere rivisita e interpretata come gruppo eterogeneo, il cui andamento clinico dipende da alterazioni quantitative e qualitative. Solo la valutazione del CK nell’ambito di trial prospettici potrà stabilirne definitivamente il potere predittivo
In chronic lymphocytic leukemia (CLL) prognostic-predictive markers stratify patients into risk categories characterized by similar clinical course and treatment response. The study of specific cytogenetic lesions in FISH and the mutational status of TP53 and IGHV identifies the essential markers to refine prognosis and guides the optimal therapeutic choice. The complex karyotype (CK), defined by the presence of at least 3 chromosomal aberrations, is an independent prognostic marker, predictive of refractoriness to chemoimmunotherapy (CIT) and new agents, whose role in CLL prognostication is emerging. This thesis contains studies focusing the role of this marker. In a first retrospective study on 335 treatment naïve CLL patients, it has been shown that CK and multiple comorbidities have a negative prognostic impact on overall survival (OS), independently from the CLL-IPI score (p=0.002 and p=0.001, respectively), and that CK has also a negative impact on time to first treatment (TTFT) (p=0.012). This study was followed by a review of the literature on the biological basis underlying the development of CK and its prognostic and predictive value in CLL. In a third work carried out on 90 untreated CLL patients with CK, it was investigated the prognostic relevance of qualitative chromosomal alterations (monosomies, trisomies, deletions, balanced translocations, unbalanced rearrangements) and quantitative (≥5 anomalies), and they were related to clinical-biological parameters. This study found that unbalanced rearrangements are associated with higher incidences of TP53 aberrations (p=0.014), monosomies (p=0.004) and the presence of ≥5 anomalies (p=0.003) with a distinct mRNA expression profile, involving genes implicated in cell cycle control and DNA damage response, with possible prognostic and therapeutic meaning, as well as associating with worse OS (p=0.025) and TTFT (p=0.043). In a fourth multicenter study of 522 LLC patients, it was found that the combination of different subtypes of CK with the mutational state of IGHV, can define new prognostic-predictive groups. The CK2 group identified patients with CK and major structural aberrations (13%), the CK1 group indicated all other CK patients associated or not with unmutated IGHV (U-CK1) (41%) and finally the M-noCK group the remaining patients without CK and mutated IGHV. CK2 patients had a significantly shorter TTFT (p<0.0001) and OS (p<0.0001), independent from TP53 mutational status, and showed a worse outcome after CIT (p<0.0005). Finally, a study of 349 LLC patients found that patients with ≥5 chromosomal abnormalities and cases with severe cytogenetic structural abnormalities were related to lower expression of the molecule SLAMF1 (signalling lymphocytic activation molecule family member 1) (p<0.001). SLAMF1 downregulation was associated with unfavorable clinical-biological characteristics (advanced stage, p=0.001; CD38+, p<0. 001; b2-microglobulin level, p<0.001; IGHV unmutated; p<0.001; del11q, p<0.001; TP53 aberrations, p=0.011 and higher-risk CLL-IPI categories, p<0.001), with a negative prognostic impact on TTFT (p<0.001) and OS (p<0. 001), representing a possible substitute for genomic complexity. In conclusion, CK remains a solid prognostic-predictive marker in patients treated with CIT or new agents. The definition of CK as the presence of ≥3 aberrations, should be revisited and understood as an heterogeneous group, whose clinical development will depend not only on quantitative, but also qualitative aberrations. Including karyotype analysis in prospective trials could definitively establish the predictive power of CK.

Background: il dolore cancro-correlato continua ad essere un problema sanitario importante a livello mondiale. Secondo le proiezioni dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), entro il 2021 si registreranno 15 milioni di nuove diagnosi di tumore, con 9 milioni di decessi per tale patologia. L’incidenza del dolore in vari stadi della malattia è pari al 51% con un incremento sino al 74-90% negli stadi avanzati e terminali. Nonostante la disponibilità di analgesici efficaci, di linee guida pubblicate e di programmi di formazione rivolti ai professionisti della salute, il dolore non è valutato e trattato secondo quanto indicato dalle linee guida internazionali. Obiettivo della tesi è di dare visibilità del percorso metodologico adottato per individuare un intervento complesso finalizzato al miglioramento del controllo del dolore da cancro nei malati ospedalizzati, e la predisposizione del protocollo di studio con obiettivo di valutare l’efficacia del programma individuato. Metodologie/progetto: Il Programma Pac-IFicO è un intervento articolato, con molteplici componenti rivolto alle èquipe di cura. Sono stati condotti focus group con il personale dei reparti reclutati (5) per identificare possibili barriere locali ad un controllo ottimale del dolore; è stato predisposto materiale informativo per i pazienti, un programma di formazione svolto dai responsabili dei reparti ed un intervento a livello di organizzazione del reparto. Il principale end-point dello studio è la percentuale di pazienti con dolore severo. Tra gli end-point secondari sono compresi gli oppioidi somministrati in reparto, le conoscenze in tema di gestione del dolore e la qualità della gestione dello stesso. Il programma prevede di reclutare circa 500 pazienti oncologici e l’intera popolazione degli operatori presenti nei servizi reclutati (medici e infermieri). La dimensione di questo campione è sufficiente, dopo gli aggiustamenti statistici per il clustering, a far rilevare una diminuzione assoluta del primo end-point dal 20 al 9%. Risultati/Discussione: E’ stata condotta una revisione della letteratura relativamente all’esperienza italiana di “Ospedale senza dolore”; si sono definiti i componenti dell’intervento complesso, individuato un set di criteri di valutazione dell’intervento formativo e definito il protocollo di sperimentazione con approvazione del Comitato Etico (centrale e periferici) e registrato lo studio. Questa ricerca si propone di individuare e analizzare un approccio sperimentale complesso finalizzato al controllo del dolore e rivolto alle èquipe di cura.

La proteina HSP90 è uno chaperone molecolare necessario per l’attivazione e la stabilizzazione di numerose proteine coinvolte nel ciclo cellulare, nella trasduzione del segnale, nel processo apoptotico e con funzione recettoriale. Tale chaperone è presente in quantità elevata in tutte le cellule, ma è differenzialmente espresso nei diversi tessuti durante lo sviluppo embrionale e nelle cellule staminali. HSP90 svolge la sua funzione in forma di omodimero, i cui due monomeri (isoforma alpha () e beta (sono costituiti da tre principali domini: un dominio N-terminale con attività ATP-dipendente, un dominio intermedio e un dominio di dimerizzazione. La forma HSP90 beta è ubiquitaria, a differenza dell’isoforma alpha che aumenta invece in condizioni di stress, in molti tumori e nelle cellule staminali. Le isoforme alpha e beta sono regolate ciascuna dal proprio promotore e la loro espressione e’ in stretto equilibrio. In pazienti con leucemia acuta mieloide (LMA), livelli elevati della proteina HSP90 correlano con una prognosi infausta per il paziente. In questo studio abbiamo dimostrato che l’espressione della proteina HSP90 viene inibita a livello trascrizionale e traslazionale in cellule di pazienti con leucemia acuta promielocitica (LAP). La LAP è un sottotipo distinto di LMA, caratterizzato dalla presenza della traslocazione t(15;17), che da’ origine alla proteina di fusione PML-RAR in grado di inibire l’espressione di vari geni coinvolti nel differenziamento cellulare e nel apoptosi. I blasti della LAP sono sensibili all’azione dell’acido all-trans-retinoico (ATRA) ed al triossido di arsenico (ATO), molecole in grado di indurre il differenziamento cellulare. La serina-treonina chinasi AKT svolge un ruolo regolatore cruciale in differenti processi biologici quali differenziamento cellulare, ciclo cellulare, trascrizione, traduzione, metabolismo e apoptosi, ed è una proteina regolata da HSP90. Abbiamo 9 dimostrato che nella linea cellulare promielocitica NB4, l’attività nucleare della proteina AKT aumenta durante il differenziamento indotto dall’ATRA. Inoltre, abbiamo osservato come il trattamento in-vitro di cellule PML-RAR positive (NB4, PR9 e blasti leucemici primari) con ATRA e ATO siano in grado di ristabilire una corretta espressione di HSP90. Effettuando esperimenti di immunoprecipitazione della cromatina abbiamo dimostrato come PML-RAR interagisca direttamente con i promotori delle isoforme alpha e beta di HSP90 e come il trattamento delle cellule NB4 con ATRA aumenti l’acetilazione delle due isoforme . Abbiamo quindi dimostrato che la presenza di PML-RAR inibisce l'espressione di HSP90 a livello trascrizionale attraverso il reclutamento del complesso repressore NCORHDAC nel promotore dei geni che codificano per le isoforme alpha e beta. Abbiamo inoltre evidenziato la down-regolazione della proteina AKT nei pazienti con leucemia acuta promielocitica e abbiamo osservato come PML-RAR regoli negativamente l'espressione post-traduzionale di AKT attraverso la down-regolazione di HSP90.
HSP90 is a molecular chaperone required for activation and stabilization of numerous proteins involved in cell cycling, receptor function, signal transduction and apoptosis pathways. HSP90 is abundant in all cells and is differentially expressed in several tissues during the embryonic development and in stem cells. HSP90 functions as a homodimer with each monomer consisting of three major domains: the N-terminal ATP-domain, the middle domain and the Cterminal dimerization domain. The two major isoforms of this molecular chaperone include HSP90 alpha and beta. The HSP90 beta isoform is ubiquitously highly expressed, whereas the HSP90 alpha isoform is stress-inducible and is over-expressed in many tumors and in stem cells. Both HSP90 alpha and beta are regulated by specific promoters and their reciprocal expression is balanced and is tightly controlled. In patients with acute myeloid leukemia (AML), higher levels of the HSP90 protein have been associated with poor prognosis. Here, we report transcriptional and translational inhibition of HSP90s in primary blasts from patients with acute promyelocytic leukemia (APL). APL is a unique subtype of AML characterized by the presence of the t(15;17) translocation, giving rise to the PML-RAR fusion protein that deregulates the expression of various genes involved in differentiation and apoptosis pathways. APL cells have been shown to be sensitive to all-trans-retinoic acid (ATRA) and arsenic trioxide (ATO). The serine - threonine kinase AKT, plays crucial regulatory roles in different biological processes such as cell differentiation, cell cycle, transcription, translation, metabolism and apoptosis and is a client protein of HSP90. We found that nuclear AKT activity increases during ATRAmediated differentiation of the human APL cell line (NB4). Furthermore, we were able to show that in-vitro treatment of PML-RAR expressing cells (NB4 cells, PR9 cells and primary APL blasts) with ATRA and ATO restores the balanced expression of HSP90. Using chromatin immunoprecipitation assays, we demonstrated that PML-RAR binds to the HSP90 alpha and beta promoter regions, and that treatment of NB4 cells with ATRA induces promoter acetylation of the two HSP90 isoforms. Our study shows for the first time that the presence of the PML-RAR fusion protein inhibits HSP90s expression at the transcriptional level through recruitment of the HDACrepressor complex NCOR in the promoters of HSP90 alpha and beta isoforms. In this line, AKT resulted down-regulated at the protein level in primary APL blasts, where we also demonstrated that PML-RAR negatively regulates the post translational expression of AKT through transcriptional down regulation of HSP90.

L’amicizia tra Gianna Manzini e Giuseppe Dessí, ricostruita in questo libro grazie alle ricerche di Alberto Baldi, era nata alla metà degli anni 40, nell’ambito delle collaborazioni alla rivista «Prosa», e sarebbe durata fino al ’74, anno della morte della scrittrice. Agli incontri romani, un tempo frequenti tra i due, si sarebbe sostituito a causa di lontananze forzate un fitto dialogo epistolare, destinato a coinvolgere i rispettivi compagni. Nelle sue lettere, in toni sempre più confidenziali, la Manzini parla a Dessí della malattia e della morte, allude talvolta a complessi rapporti familiari, lamenta la difficoltà di conciliare il lavoro letterario con la vita privata, confidando sempre nella comprensione, vicinanza e discrezione dell’amico, da cui spera aiuto anche per riuscire a capire il non sempre facile carattere di Enrico Falqui. In appendice al carteggio, adeguatamente annotato, viene riproposto un singolare inedito dal titolo I sogni di Dessí che la Manzini aveva realizzato per una trasmissione radiofonica degli anni 60 (l’Almanacco dei sogni). A chiudere il volume una preziosa antologia della critica dispersa, che raccoglie recensioni e saggi apparsi su quotidiani e riviste dedicati ai lavori della scrittrice.

A. Stramaglia’s [Quintiliano], I gemelli malati (1999) was a new edition, equipped with translation and commentary, of the eighth of the collection of Major Declamations wrongly attributed to Quintilian. It proved to be the first of the highly esteemed Cassino series (now almost complete) covering this collection. This review, published in 2000, praises the interesting introduction (in fact by Lorenzo Greco) concerning vivisection and twins in antiquity, and Stramaglia’s important note on the text, ‘a learned and acute analysis of the problems raised by the transmission of the corpus as a whole’. The review also commends Stramaglia’s independence of mind in taking issue with the great scholar Lennart Håkanson. A number of passages are discussed in detail, and some new suggestions made for improving the text.