Littérature scientifique sur le sujet « Lin huan mei kuang »

FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI MORTALITAS PADA PASIEN DENGAN FRAKTUR COSTA: Literature Review Anna Tri Wahyuni1), Masfuri2), Liya Arista3)1,2,3 Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia ABSTRAK Cedera paling umum yang terjadi pada trauma tumpul adalah fraktur costa (patah tulang iga/rusuk) dimana mekanisme cedera berpotensi mengancam jiwa. Pasien fraktur costa yang menunjukkan tingkat keparahan trauma lebih dari 90% melibatkan kepala, perut dan ekstremitas. Nyeri yang dirasakan akibat dari fraktur costa berkontribusi pada gangguan pernafasan, peningkatan resiko pneumonia dan gagal nafas yang meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas. Pedoman penanganan fraktur costa sangat dibutuhkan untuk terjadinya komplikasi. Studi literature ini bertujuan menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi mortalitas pada pasien fraktur costa. Metode penulisan artikel ini menggunakan literature review yang didapat melalui 5 online database yaitu Sage Publishing, Science Direct, SpringerLink, Pub Med dan Google Scholar. Kriteria inklusi jurnal terkait meliputi: free fulltext, berbahasa Indonesia atau Bahasa asing lainnya, metode penelitian prospective, retrospective, case-control, cohort dan terbit antara tahun 2004-2021. Kata kunci yang yang digunakan dalam pencarian adalah “Respiratory depression OR Respiratory failure AND fraktur ribs AND Mortality”. Dari pencarian artikel diperoleh hasil akhir sebanyak 7 artikel yang relevan dan dilakukan proses review. Artikel tersebut menunjukkan hasil bahwa angka mortalitas dipengaruhi oleh faktor usia, skor keparahan cedera, jumlah patah tulang rusuk, dan implementasi penanganan infeksi. Faktor usia, tingkat keparahan cedera dan jumlah tulang rusuk yang patah menentukan tinggi rendahnya angka mortalitas pasien fraktur costa. Penanganan yang tepat dan manajemen nyeri yang sesuai dapat mempengaruhi penurunan angka morbiditas dan mortalitas pasien dengan fraktur costa. Pengembangan intervensi perawatan pasien fraktur costa terkait manajemen nyeri dan kontrol infeksi menjadi penelitian menarik selanjutnya.Kata kunci : Depresi pernafasan, gagal nafas, fraktur iga, angka kematian, angka kesakitanABSTRACT The most common injury in blunt trauma is a rib fracture, where the mechanism of injury is potentially life-threatening. Patients with rib fracture whose severity of the injury is greater than 90% are associated with damage to the head, abdomen, and extremities. Pain from rib fractures contributes to respiratory failure, increasing the risk of pneumonia and respiratory failure, which increases morbidity and mortality. Recommendations are needed for the treatment of complicated rib fractures. This literature study aims to analyze the factors that influence mortality in rib fracture patients. The method of writing this article uses a literature review sourced from 5 online databases, namely Sage Publishing, Science Direct, SpringerLink, Pub Med, and Google Scholar. The inclusion criteria for related journals included: free full text, in Bahasa or another foreign language, prospective, retrospective, case-control, cohort study method, and published between 2004 and 2021. Keywords used in the search were: "respiratory depression OR respiratory failure AND rib fractures AND death." From the article search results, we obtained 7 relevant articles which are the final results and a review process is carried out. The article showed that mortality was influenced by age, injury severity score, number of rib fractures, and infection control practices. The mortality rate of patient with rib fracture is determined by Factors such as age, severity of injury, and number of rib fractures. Appropriate care and adequate pain management can help reduce morbidity and mortality in patients with rib fractures. Another interesting research is the development of interventions in the treatment of rib fracture patients related to pain management and infection control.Key words: respiratory depression; respiratory failure; rib fracture; mortality; morbidity. Alamat korespondensi: RSUD Dr.Kanujoso Djatiwibowo Jalan MT.Haryono No 656 Ringroad BalikpapanEmail: annazahra30@gmail.com PENDAHULUAN Fraktur costa adalah cedera pada dada karena trauma tumpul, tajam atau kondisi patologis angka morbiditas dan mortilitas. Berdasarkan Western Trauma Association (WTA) sekitar 10% kematian pada orang dewasa muda disebabkan oleh cedera patah tulang rusuk yang melibatkan kepala, perut dan ekstremitas. Sebaliknya, pasien lanjut usia dengan patah tulang rusuk memiliki setidaknya 20% kematian yang secara langsung menyebabkan gagal napas progresif dan pneumonia (Brasel et al., 2017). Risiko pneumonia meningkat sebesar 27%, dan kematian meningkat sebesar 19% untuk setiap fraktur costa lebih dari 2 pada kelompok lanjut usia (Wanek & Mayberry, 2004). Pasien dengan trauma dada atau fraktur costa harusnya dilakukan pemantauan ketat sejak masuk rumah sakit, 24 jam pertama merupakan identifikasi awal adanya komplikasi yang menyebabkan depresi pernafasan. Menurut penelitian Coary, et.al (2020) fraktur costa adalah cedera paling serius pada 55% pasien berusia di atas 60 tahun yang menyebabkan kematian karena 90% dari patah tulang rusuk menunjukkan cedera tambahan pada pemeriksaan sistemik. Trauma langsung dan hipoventilasi yang diinduksi nyeri menyebabkan komplikasi pernafasan sehingga menjadi beban morbiditas dan mortalitas. Komplikasi yang sering terjadi adalah pneumotoraks diikuti hemothoraks, kontusio paru dan flail chest.Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik yang multidimensional dengan fenomena yang berbeda dalam intensitas (ringan,sedang, berat), kualitas (tumpul, seperti terbakar, tajam), durasi (transien, intermiten,persisten), dan penyebaran (superfisial atau dalam, terlokalisir atau difus) (Bahrudin, 2018). Induksi nyeri pada pasien dengan fraktur costa menyebabkan pasien kesulitan bernafas dimana keparahan memar paru yang mendasarinya signifikan dengan terjadinya hipoksemia atau gangguan pernafasan. Hal ini menyebabkan pasien cenderung membatasi pergerakan dan menjadi tirah baring lama. Kondisi tirah baring lama menyebabkan tubuh mengalami penurunan berbagai fungsi secara sistematis, yang disebut dengan sindroma dekondisi dan rentan terjadinya infeksi (Hashem, Nelliot, & Needham, 2016; Hunter, Johnson, & Coustasse, 2014; Phelan, Lin, Mitchell, & Chaboyer, 2018 dalam Ananta & Fitri, 2020).Fraktur costa atau patah tulang rusuk secara klinis penting disebabkan tiga hal yaitu: sebagai penanda penyakit serius cedera intrathoraks dan perut, sebagai sumber rasa sakit yang signifikan, dan sebagai prediktor untuk kerusakan paru, terutama pada pasien usia lanjut. Organ perut yang paling sering terluka adalah hati dan limpa. Pasien dengan patah tulang rusuk kanan, memiliki 19% hingga 56% kemungkinan cedera hati, sedangkan patah tulang sisi kiri memiliki 22% hingga 28% kemungkinan cedera limpa (Wanek & Mayberry, 2004). Kematian pada orang dewasa dan lansia cenderung terjadi kemudian (≥72 jam setelah masuk) dan biasanya sebagai akibat dari kegagalan multi-organ yang dipicu oleh insufisiensi pernapasan dan pneumonia sehingga tingkat kematian secara keseluruhan, tanpa memandang usia, diperkirakan antara 10 dan 12% (Wanek & Mayberry, 2004). Tingkat mortalitas untuk pasien trauma usia lanjut yang mengalami patah tulang rusuk lebih besar daripada mereka yang tidak mengalami cedera toraks (Coary, et.al, 2020). Penelitian yang dilakukan Marini, et.al, (2021) menyatakan indikator penyebab kematian pada pasien fraktur costa dengan atau tanpa trauma kepala dan cedera organ adalah usia, jenis kelamin, ISS (Injury Severe Score), dan GCS (Glasglow Coma Scale).Berdasarkan uraian diatas maka peneliti ingin menganalisis faktor-faktor yang mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas pada pasien dengan fraktur costa untuk meningkatkan pemahaman tentang penanganan fraktur costa serta mengidentifikasi dari beberapa artikel terkini dalam mengurangi mortalitas. METODE PENELITIAN Metode penulisan artikel ini menggunakan literature review yaitu studi yang berfokus pada hasil penulisan yang berkaitan dengan topik, tema atau variabel penulisan.dan dipakai untuk menghimpun data atau sebuah sintesa sumber-sumber yang berhubungan dengan topik penelitian (Nursalam, 2017). Didapatkan 5 database yang dilakukan melalui pencarian elektronik dari yaitu Sage Publishing, Science Direct, SpringerLink, Pub Med dan Google Scholar. Kriteria inklusi telaah jurnal ini adalah free fulltext, berbahasa Indonesia atau bahasa asing lainnya, dengan metode penelitian prospective, retrospective, case-control, cohort dan terbit tahun 2004-2021. Kata kunci yang yang digunakan dalam pencarian adalah “Respiratory depression OR Respiratory failure AND fraktur ribs AND Mortality”. HASIL DAN PEMBAHASAN Berdasarkan hasil studi literature terdapat banyak faktor yang mempengaruhi terjadinya depresi pernafasan pada pasien fraktur costa yang dapat menyebabkan kematian. Terdapat 17.500 artikel yang muncul setelah dilakukan telusur berdasarkan kata kunci dalam google scholar, 10.000 artikel tidak masuk kriteria inklusi, 350 artikel duplikat dengan database yang lain. Kemudian sisanya disaring kembali berdasarkan hasil abstrak, metode dan hasil temuan sesuai topik peneliti yang diinginkan dan diperoleh 7 artikel yang relevan dan tersedia dalam bentuk fulltext. Beberapa penelitian terkait pencegahan depresi pernafasan pada fraktur costa berfokus pada manajemen nyeri baik secara farmakologis maupun non farmakologis. Penanganan dan pemantauan yang ketat dapat mengurangi komplikasi yang menyebabkan terjadinya depresi pernafasan. Berikut faktor-faktor yang mempengaruhi angka morbiditas dan mortalitas pada fraktur costa menurut Coary, et.al (2020) yaitu: (1) Usia, pasien berusia > 65 tahun memiliki kematian 2-5 kali lebih tinggi dibandingkan usia dibawahnya pada kondisi fraktur costa lebih dari dua. Pasien dengan komorbid sering menjadi faktor penyulit ditambah dengan kondisi paru-paru yang buruk (misal: perokok). Faktor pemulihan menjadi terhambat disebabkan osteoporosis, sistem pernafasan yang buruk, gangguan pertukaran gas dan tergambar dari lama rawat inap. (2) Jumlah patah tulang, dari beberapa penelitian meta-analisis diperoleh hasil jumlah absolut fraktur tulang rusuk yang berjumlah >2 maka dua kali lebih mungkin meninggal dunia dibandingkan pasien dengan 1-2 patah tulang rusuk. (3) Posisi anatomi patah tulang, Fraktur costa bilateral memiliki resiko kematian lebih tinggi dimana segmen flail chest menghasilkan gerak paradox yang menyebabkan pergerakan dinding dada mengarah kedalam saat inspirasi sedangkan tulang rusuk yang sehat bergerak keluar sehingga ventilasi tidak adekuat dan terjadi depresi pernafasan dan kematian. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan Brasel et al., (2006) faktor yang paling mempengaruhi kematian adalah faktor usia ditandai dengan Injury Severity Score (ISS) jika dikaitkan dengan peningkatan terjadinya pneumonia. Analisis yang menyatakan komorbiditas mempengaruhi kematian hal ini disertai dengan faktor usia bukan karena faktor komorbiditas murni. Komorbiditas yang biasanya menyertai fraktur costa menurut penelitian adalah komorbiditas yang spesifik seperti gagal jantung kongestif, aritmia, gagal ginjal, penyakit hati, kanker metastatik dan penyakit neurologis.Pada penelitian Bulger et al dalam Wanek & Mayberry, (2004), membandingkan pasien yang berusia minimal 65 tahun keatas dengan usia 18-64 tahun dengan metode cohort pada kasus fraktur costa pada kelompok >65 tahun memiliki dua kali mortalitas dan morbiditas yang tinggi. Risiko pneumonia meningkat sebesar 27%, dan kematian meningkat sebesar 19% untuk setiap fraktur tulang rusuk tambahan pada kelompok lanjut usia.Nyeri adalah keluhan yang paling dirasakan oleh pasien dengan fraktur costa. Oleh sebab itu penanganan manajemen nyeri untuk mengontrol nyeri terus-menerus dan mencegah depresi pernafasan harus diberikan terapi yang agresif dengan pendekatan multimodalitas. Penelitian yang dilakukan oleh Peek, et.al, (2019) dengan membandingkan pemberian analgesik dengan 4 metode yaitu analgesia epidural, analgesia intravena, blok paravertebral dan blok intercostal, diperoleh hasil berdasarkan systematic review dan meta-analysis analgesia epidural signifikan mengurangi rasa sakit dibandingkan intervensi yang lain. Intervensi keperawatan sendiri menekankan pada terapi non farmakologis untuk kontrol nyeri pada pasien fraktur. Terapi nonfarmakologis dengan guided imagery dapat mengurangi intensitas dan skala nyeri pada pasien fraktur. Guided imagery mempengaruhi hampir semua fisiologis sistem kontrol tubuh yaitu pernapasan, denyut jantung, tekanan darah, tingkat metabolisme dalam sel, mobilitas dan sekresi gastrointestinal, fungsi seksual, dan bahkan respon imun (Rossman, 2000). Intervensi ini juga dapat mempercepat penyembuhan pasien dan mengurangi hari rawat inap (Forward et.al, 2015) Gambar 1. Algorithma fraktur costa (Brasel K.J, et.al, 2016).Western Trauma Association (WTA) menyatakan algorithma penanganan fraktur costa sebagai suatu observasi atau pemantauan ketat pada fraktur costa lebih dari 2 patah tulang (Brasel et.al, 2017). Berdasarkan algoritma diatas maka pasien dengan patah tulang rusuk >2 dengan usia lebih dari 65 tahun jika pada observasi kurang dari 24 jam menunjukkan peningkatan pada depresi pernafasan maka segera pindahkan ke ICU dan pertimbangkan penggunaan ventilator dan operasi rib fixaxion. Penggunaan terapi analgesia epidural digunakan untuk kontrol nyeri dilanjutkan batuk efektif, tehnik relaksasi nafas dalam dan mobilisasi dini (Brasel et.al, 2017). Analisis terkait studi literatur untuk memperkuat hasil analisis terdapat pada masing-masing artikel dibawah ini. Tabel 1. Artikel terkait faktor-faktor yang mempengaruhi terjadinya depresi pernafasan pada pasien dengan fraktur costa.Study citationMetode penelitian Desain PenelitianSampel dan Jumlah sampelHasil temuanA multidisciplinary clinical pathway decreases rib fracture–associated infectious morbidity and mortality in high-risk trauma patientsTodd,et.al,(2006)prospective cohort study Non eksperimental150 pasien dari Februari 2002-Oktober 2004 dengan > 45 tahun dan>4 patah tulang rusuk.Diperoleh hasil usia, skor keparahan cedera, dan jumlah patah tulang rusuk, jalur klinis menurunkan mekanisme hari tergantung ventilator, lama rawat inap, morbiditas infeksi, dan mortalitas dengan (interval kepercayaan 95% [CI] P<0.01).Predicting outcome of patients with chest wall injuryPressley, et.al, (2012)retrospectively reviewedNon eksperimental649 pasien (Juni 2008 hingga Februari 2010) termasuk usia, jumlah patah tulang, cedera bilateral, adanya kontusio paru, klasifikasi memar, LOS, masuk ICU, ventilasi mekanikSebuah sistem penilaian sederhana memprediksi kemungkinan bahwa pasien akan memerlukan ventilasi mekanik dan perawatan yang berkepanjangan. Skor 7 atau 8 memprediksi peningkatan risiko kematian, penerimaanke ICU, dan intubasi. Skor 5 memprediksi lama tinggal yang lebih lama dan periode ventilasi yang lebih lama. Factors Affecting Pneumonia Occurring to Patients with Multiple Rib FracturesByun & Kim., (2013).retrospectively reviewedNon eksperimentalData rekam medis 327 pasien laki-laki rata-rata usia 53 tahun dengan fraktur costa akibat kecelakaan dari Januari 2002- Desember 2008.Faktor yang mempengaruhi pneumonia pada pasien dengan fraktur tulang rusuk multipel dalam analisis multivariat termasuk usia (p=0,004), ISS (p＜0,001), dan skor tulang rusuk(p=0,038). Penggunaan antibiotik tidak berhubungan dengan kejadian pneumonia (p=0,28).Determinants of Mortality in Chest Trauma PatientsEkpe & Eyo, (2014)Retrospective and prospective Non eksperimental149 pasien dengan trauma thoraks 121 laki-laki, 28 perempuan dari Januari 2007-Desember 2011Variabel bebas, umur, jenis kelamin dan jenis cedera dada tidak terbukti berkorelasi dengan mortalitas dengan nilai P >0,05. Namun adanya cedera organ ekstra toraks terkait, skor MEWS saat masuk tinggi> 9, cedera pada interval presentasi lebih dari 24 jam, dan cedera dada yang parah ditandai dengan keterlibatan dada bilateral yang berkorelasi positif dengan mortalitas dengan nilai P <0,05.The number of displaced rib fractures is more predictive for complications in chest trauma patientsChien et.al, (2017)retrospectively reviewedNon eksperimentalJanuari 2013 -Mei 2015 diperoleh data di rumah sakit dengan total pasien 3151. Pasien yang dirawat dengan trauma dada dan patah tulang rusuk, termasuk cedera otak, limpa, panggul atau hatiJumlah patah tulang rusuk yang bergeser bisa menjadi prediktor kuat untuk berkembangnya penyakit paru-paru komplikasi. Untuk pasien dengan kurang dari tiga patah tulang rusuk tanpa perpindahan tulang rusuk dan paru-paru awal atau cedera organ lainnya, manajemen rawat jalan bisa aman dan efisien.Is the number of rib fractures a risk factor for delayed complications? Flores-Funes, et.al, (2020)Retrospective case–control studyNon eksperimentalPasien yang dirawat dengan diagnosis patah tulang rusuk antara 2010 dan 2014, diperoleh 141 pasien.Tidak ada perbedaan dalam karakteristik dasar pasien (usia, jenis kelamin dan Indeks Komorbiditas Charlson) antara kedua kelompok. Perbedaan ditemukan pada jumlah fraktur pada kelompok tanpa komplikasi p>0,05 (tidak signifikan) pada kelompok dengan komplikasi, (p=0,05) dan pada penurunan kadar hemoglobin (p=0,01). Hari rawat inap bervariasi pada setiap kelompok tetapi tanpa signifikansi statistik (p=0,11). Kesimpulan: Jumlah fraktur iga yang paling baik memprediksi munculnya komplikasi (delayed pleuro-pulmonary) dan perdarahan yang lebih besar) adalah patah tulang rusuk 3 atau lebihPredictors of mortality in patients with rib fracturesMarini, et.al, (2021) Retrospective review Non eksperimental1188 pasien patah tulang rusuk dan cedera tambahan yang dirawat selama Januari 2013-Desember 2014; 800 laki-laki dan 388 perempuan Usia, GCS, jenis kelamin laki-laki, dan Injury Severity Score (ISS) tetapi tidak jumlah patah tulang rusuk dan/atau Pulmonary contusion merupakan prediksi kematian. Peningkatan mortalitas pada pasien patah tulang rusuk dimulai pada usia 65-80 tahun tanpa peningkatan lebih lanjut. Jumlah patah tulang rusuk bukan faktor independen peningkatan mortalitas terlepas dari usia. Severe traumatic brain injury adalah penyebab kematian paling umum pada pasien usia 16-65 tahun, dibandingkan dengan komplikasi pernapasan pada pasien berusia 80 tahun atau lebih. Banyak penelitian yang telah dilakukan untuk menentukan faktor prediktor kematian pada pasien fraktur costa. Dari 7 artikel di atas terdapat berbagai bukti yang mempengaruhi kematian akibat fraktur costa dengan metode penelitian yang berbeda.Penelitian Chien, et.al, (2017) dan Flores-Funes, et.al, (2020) menunjukkan hasil yang hampir sama dimana jumlah fraktur costa yang >2 akan meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas dikarenakan faktor komplikasi pada paru. Berbeda dengan penelitian yang dilakukan Marini, et.al, (2021) yang menyatakan jumlah dari fraktur costa tidak memprediksi peningkatan mortalitas terlepas dari usia. Menurut peneliti faktor usia menjadi prediktor utama dalam menentukan angka mortalitas pada pasien dengan fraktur costa, dimana peningkatan mortalitas pada pasien patah tulang rusuk dimulai pada usia 65-80 tahun ke atas.Penelitian yang dilakukan Todd et.al,(2006) menghasilkan hipotesa bahwa usia, skor keparahan cedera, dan jumlah patah tulang rusuk, dan implementasi jalur klinis signifikan dengan penurunan lama perawatan di unit perawatan intensif, lama rawat inap di rumah sakit, infeksi pneumonia, dan mortalitas. Maka semakin lanjut usia, tingkat keparahan yang tinggi dan jumlah patah tulang rusuk bilateral atau >2 dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas pasien dengan fraktur costa.Penelitian Pressley et.al, (2012) dilakukan dengan melakukan analisis dengan menggunakan trauma dada scoring system dimana skor >7 memprediksi peningkatan risiko kematian, penerimaan ke ICU, dan intubasi. Penilaian scoring system ini dapat digunakan untuk memprediksi kemungkinan pasien akan memerlukan ventilasi mekanik dan perawatan yang berkepanjangan sehingga dapat memperparah penyakit, menimbulkan infeksi oportunistik dan menyebabkan resiko mortalitas.Penelitian Ekpe & Eyo, (2014) menggunakan system MEWS (modified early warning signs) untuk menganalis faktor prognosis pada pasien dengan trauma dada. Sebagai variabel bebas, umur, jenis kelamin dan jenis cedera dada tidak terbukti berkorelasi dengan mortalitas dengan nilai P >0,05. Namun adanya cedera organ ekstra toraks terkait, skor MEWS saat masuk tinggi> 9, dimana interval presentasi lebih dari 24 jam dengan cedera dada yang parah ditandai dengan keterlibatan dada bilateral, berkorelasi positif pada mortalitas. Berbeda dengan penelitian sebelumnya Byun & Kim., (2013) dimana faktor umur berpengaruh pada terjadinya infeksi pneumonia dan meningkatkan angka mortilitas dengan atau tanpa diikuti tingkat keparahan pada trauma dada.Berdasarkan analisis diatas terdapat persamaan hasil penelitian dimana rata-rata metode penelitian yang dilakukan dengan menggunakan retrospective review non eksperimental. Peneliti mengamati data rekam medis dari beberapa rentang waktu dengan kriteria inklusi menderita patah tulang rusuk lebih dari dua. Namun, terdapat kriteria yang berbeda-beda pula dimana peneliti memasukkan trauma tambahan seperti brain injury dan cedera pada organ yang lain. Jumlah sampel antara penelitian satu dengan yang lain juga berbeda dari ratusan hingga ribuan data yang dianalisis. Hal ini menyebabkan hasil penelitian yang diperoleh sedikit berbeda antara satu dengan yang lain.Manajemen fraktur costa berfokus pada manajemen nyeri yang adekuat, batuk efektif, relaksasi nafas dalam dan mobilisasi dini (Brasel et al., 2017). Berdasarkan beberapa penelitian manajemen nyeri pada pasien orthopedic terutama pasca operasi adalah dengan guided imagery. The American Holistic Nurses Association menyatakan guided imagery adalah modalitas holistik yang membantu klien dalam menghubungkan pengetahuan batin mereka pada pemikiran, perasaan, dan tingkat penginderaan, mempromosikan penyembuhan bawaan mereka dengan kemampuan bersama-sama memandu klien mengatasi stres; resolusi konflik; masalah pemberdayaan diri; dan persiapan medis-bedah (Integrative & Review, 2016). Oleh sebab itu, guided imagery tepat jika digunakan pada managemen nyeri non farmakologis yang diterapkan dalam intervensi keperawatan.Dalam teori keperawatan Jean Watson tentang Transpersonal Caring mendefinisikan hubungan manusia yang bersifat caring, bersatu dengan orang lain dengan menghargai klien seutuhnya termasuk keberadaannya di dunia (Alligood, 2014). Watson menyatakan kepedulian transpersonal caring adalah dasar dari teori kepedulian manusia dimana fokus dari kepedulian transpersonal adalah pada peduli, penyembuhan, dan keutuhan, bukan pada penyakit, sakit dan patologi yang mencakup 10 faktor karatif dalam konsep utamanya (Integrative & Review, 2016). Sesuai dengan teori Watson, Guided Imagery (GI) menggabungkan kedua sains (melalui praktik berbasis bukti) dan seni (melalui aplikasi untuk berlatih) untuk mengobati rasa sakit pasien menggunakan imaginasi terbimbing dan teknik relaksasi nafas dalam. Kombinasi dengan terapi obat, GI menyediakan rezim pengobatan holistik untuk manajemen nyeri untuk menenangkan pikiran dan merilekskan tubuh mereka, memberikan kesempatan bagi klien untuk menciptakan lingkungan penyembuhan internalnya sendiri (Integrative & Review, 2016).Intervensi keperawatan untuk batuk efektif dan mobilisasi dini termasuk poin penting dalam manajemen perawatan pasien fraktur costa. Batuk efektif adalah suatu metode batuk dengan benar dan pasien dapat mengeluarkan dahak secara maksimal untuk mengeluarkan sekret dari saluran pernapasan bawah (Potter dan Perry, 2006). Mobilisasi sendiri dapat menghasilkan outcome yang baik bagi pasien seperti meningkatkan pertukaran gas, mengurangi angka Ventilator Associated Pneumoia (VAP), mengurangi durasi penggunaan ventilator, dan meningkatkan kemampuan fungsional jangka panjang (Green, Marzano, Leditschke, Mitchell, & Bissett, 2016 dalam Ananta & Fitri, 2020). Oleh sebab itu, kedua intervensi ini perlu diteliti lebih lanjut guna mengembangkan riset terkait manajemen pasien fraktur costa. SIMPULAN Pasien dengan usia lanjut dengan patah tulang rusuk atau fraktur costa biasanya menunjukkan tingkat kelemahan, multi-morbiditas, dan kompleksitas medis yang tinggi (Coary, et.al, 2020). Hal ini tentu menjadi penghambat dalam faktor penyembuhan tulang dan dapat meningkatkan angka mortalitas. Pemaparan hasil analisis menggambarkan faktor usia, cedera tulang rusuk atau costa bilateral lebih dari 2, terjadinya komplikasi dan cedera pada organ lain menyebabkan pasien harus dirawat di ruang ICU lebih lama karena resiko infeksi dan komplikasi yang dapat meningkatkan angka morbiditas dan mortalitas.Terlepas dari faktor usia, tingkat keparahan cedera dan jumlah tulang rusuk yang patah menentukan haluaran pasien yang lebih baik. Penanganan fraktur costa yang tepat yang berfokus pada kontrol kerusakan, manajemen nyeri, fiksasi seleksi, dan kualitas hidup mempengaruhi penurunan angka morbiditas dan mortalitas pasien dengan fraktur costa. Kedudukan dan peran perawat spesialis dalam tugas mengatur asuhan klien dengan kompleksitas tinggi menjadi sangat penting (Masfuri, et.all, 2019) SARAN Penelitian klinis terkait implementasi keperawatan berbasis kasus masih jarang dilakukan. Implementasi keperawatan pada pasien dengan fraktur costa terkait manajemen nyeri dan kontrol infeksi menjadi penelitian yang menarik untuk dilakukan karena hal ini menjadi indikator faktor yang mempengaruhi angka mortalitas pasien dengan fraktur costa. DAFTAR PUSTAKA Alligood Raile Martha,2014, Nursing Theorits and their Work, 8th edition, by Mosby, an imprint of Elsevier IncAnanta Tanujiarso, B., & Fitri Ayu Lestari, D. (2020). Mobilisasi Dini Pada Pasien Kritis Di Intensive Care Unit (Icu): Case Study. Jurnal Keperawatan Widya Gantari Indonesia, 4(1), 59–66.Bahrudin, M. (2018). Patofisiologi Nyeri (Pain). Saintika Medika, 13(1), 7. https://doi.org/10.22219/sm.v13i1.5449Brasel, K. J., Guse, C. E., Layde, P., & Weigelt, J. A. (2006). Rib fractures: Relationship with pneumonia and mortality. Critical Care Medicine, 34(6), 1642–1646. https://doi.org/10.1097/01.CCM.0000217926.40975.4BBrasel, K. J., Moore, E. E., Albrecht, R. A., De Moya, M., Schreiber, M., Karmy-Jones, R., Rowell, S., Namias, N., Cohen, M., Shatz, D. V., & Biffl, W. L. (2017). Western trauma association critical decisions in trauma: Management of rib fractures. Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 82(1), 200–203. https://doi.org/10.1097/TA.0000000000001301Byun, J. H., & Kim, H. Y. (2013). Factors affecting pneumonia occurring to patients with multiple rib fractures. Korean Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery, 46(2), 130–134. https://doi.org/10.5090/kjtcs.2013.46.2.130Chien, C. Y., Chen, Y. H., Han, S. T., Blaney, G. N., Huang, T. S., & Chen, K. F. (2017). The number of displaced rib fractures is more predictive for complications in chest trauma patients. Scandinavian Journal of Trauma, Resuscitation and Emergency Medicine, 25(1), 19. https://doi.org/10.1186/s13049-017-0368-yCoary, R., Skerritt, C., Carey, A., Rudd, S., & Shipway, D. (2020). New horizons in rib fracture management in the older adult. Age and Ageing, 49(2), 161–167. https://doi.org/10.1093/ageing/afz157Ekpe, E. E., & Eyo, C. (2014). Determinants of mortality in chest trauma patients. Nigerian Journal of Surgery : Official Publication of the Nigerian Surgical Research Society, 20(1), 30–304. https://doi.org/10.4103/1117-6806.127107Forward, J. B., Greuter, N. E., Crisall, S. J., & Lester, H. F. (2015). Effect of Structured Touch and Guided Imagery for Pain and Anxiety in Elective Joint Replacement Patients--A Randomized Controlled Trial: M-TIJRP. The Permanente Journal, 19(4), 18–28. https://doi.org/10.7812/TPP/14-236Flores-Funes, D., Lluna-Llorens, A. D., Jiménez-Ballester, M. Á., Valero-Navarro, G., Carrillo-Alcaráz, A., Campillo-Soto, Á., & Aguayo-Albasini, J. L. (2020). Is the number of rib fractures a risk factor for delayed complications? A case–control study. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 46(2), 435–440. https://doi.org/10.1007/s00068-018-1012-xIntegrative, A., & Review, L. (2016). jhn. 1–10.Marini, C. P., Petrone, P., Soto-Sánchez, A., García-Santos, E., Stoller, C., & Verde, J. (2021). Predictors of mortality in patients with rib fractures. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 47(5), 1527–1534. https://doi.org/10.1007/s00068-019-01183-5Masfuri Masfuri, Agung Waluyo, Yati Afiyanti, Achir Yani S. Hamid (2019) Educational background and clinical nursing tasks performed by nurses in Indonesian hospitals. Enfermería Clínica. 29 (2), 418-423. https://doi.org/10.1016/j.enfcli.2019.04.061.Nursalam. (2017). Metodologi Penelitian Ilmu Keperawatan: Pendekatan Praktis. (P. P. Lestari, Ed.) (4th ed.). Jakarta: Salemba Medika.Peek, J., Smeeing, D. P. J., Hietbrink, F., Houwert, R. M., Marsman, M., & de Jong, M. B. (2019). Comparison of analgesic interventions for traumatic rib fractures: a systematic review and meta-analysis. European Journal of Trauma and Emergency Surgery, 45(4), 597–622. https://doi.org/10.1007/s00068-018-0918-7Potter&Perry. (2006). Buku ajar Fundamental Keperawatan Konsep, Proses, dan Praktik. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran, EGC.Pressley, C. M., Fry, W. R., Philp, A. S., Berry, S. D., & Smith, R. S. (2012). Predicting outcome of patients with chest wall injury. American Journal of Surgery, 204(6), 910–914. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2012.05.015Rossman, M. L. (2000). G uided I magery and I nteractive G uided I magery. M. L. Guided Imagery for Self Healing: An Essential for Anyone Seeking Wellness, 930.Simon, B. J., Cushman, J., Barraco, R., Lane, V., Luchette, F. A., Miglietta, M., Roccaforte, D. J., & Spector, R. (2005). Pain management guidelines for blunt thoracic trauma. Journal of Trauma - Injury, Infection and Critical Care, 59(5), 1256–1267. https://doi.org/10.1097/01.ta.0000178063.77946.f5Todd, S. R., McNally, M. M., Holcomb, J. B., Kozar, R. A., Kao, L. S., Gonzalez, E. A., Cocanour, C. S., Vercruysse, G. A., Lygas, M. H., Brasseaux, B. K., & Moore, F. A. (2006). A multidisciplinary clinical pathway decreases rib fracture-associated infectious morbidity and mortality in high-risk trauma patients. American Journal of Surgery, 192(6), 806–811. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2006.08.048Wanek, S., & Mayberry, J. C. (2004). Blunt thoracic trauma: Flail chest, pulmonary contusion, and blast injury. Critical Care Clinics, 20(1), 71–81. https://doi.org/10.1016/S0749-0704(03)00098-8

Introdução: O número crescente de infecções causadas por fungos e o surgimento de microrganismos resistentes tem sinalizado a necessidade da busca por novos agentes antifúngicos, fomentando a pesquisa em moléculas promissoras, como os O-glicosídeos. Objetivo: Partindo dessa premissa, objetivamos a síntese e investigação da atividade antifúngica do benzil 2,3-didesoxi-α-D-eritro-hex-2-enopiranosídeo isolado e quando associado com a anfotericina B. Material e métodos: Inicialmente foi sintetizado o benzil 4,6-di-O-acetil-2,3-didesoxi-α-D-eritro-hex-2-enopiranosídeo a partir da reação entre o 3,4,6-tri-O-acetil-D-glucal e álcool benzílico via catálise ácida e irradiação ultrassônica seguida por sua hidrólise em meio básico para levar ao benzil 2,3-didesoxi-α-D-eritro-hex-2-enopiranosídeo. Este foi submetido à avaliação antifúngica por meio do método da microdiluição em caldo e estudo da associação com a anfotericina B pelo método de Checkerboard. Resultados: O benzil 4,6-di-O-acetil-2,3-didesoxi-α-D-eritro-hex-2-enopiranosídeo e o benzil 2,3-didesoxi-α-D-eritro-hex-2-enopiranosídeo foram obtidos em excelentes rendimentos 91 e 94 %, respectivamente. O benzil 2,3-didesoxi-α-D-eritro-hex-2-enopiranosídeo apresentou atividade antifúngica apenas contra as cepas de Candida albicans ATCC 76615, Candida albicans ATCC 76485 e Candida guilliermondiiLM 103, e sua associação com a anfotericina B foi classificada como indiferente. Conclusão: Estes resultados possibilitam futuros estudos envolvendo esta classe de moléculas, avaliação dos possíveis mecanismos de ação e avaliar outras atividades biológicas, uma vez que esta classe molecular sustenta a expectativa de baixa toxicidade, devido ao seu padrão de biocompatibilidade. Descritores: Síntese Química; Metabolismo dos Carboidratos; Fungos; Candida. Referências Silva S, Negri M, Henriques M, Oliveira R, Williams DW, Azeredo J. Candida glabrata, Candida parapsilosis and Candida tropicalis: biology, epidemiology, pathogenicity and antifungal resistance. FEMS Microbiol Rev. 2012;36:288-305. Vieira AJH, Santos JI. Mecanismos de resistência de Candida albicans aos antifúngicos anfotericina B, fluconazol e caspofungina. RBAC. 2017;49:235-9. De Rossi T, Lozovoy MAB, Silva RV, Fernandes EV, Geraldino TH, Costa IC, et al. Interações entre Candida albicans e Hospedeiro. Semina: Cienc Biol Saude. 2011;32:15-28. Ashong CN, Hunter AS, Mansouri MD, Cadle RM, Hamill RJ, Musher DM. Adherence to clinical practice guidelines for the treatment of candidemia at a Veterans Affairs Medical Center. Int J Health Sci. 2017;11:18-23. Kung HC, Huang PY, Chen WT, Ko BS, Chen YC, Chang SC, et al. 2016 guidelines for the use of antifungal agents in patients with invasive fungal diseases in Taiwan. J microbiol Immunol infect. 2018;51:1-17. Patil S, Rao RS, Raj AT, Sanketh DS, Sarode S, Sarode G. Oral Candidal Carriage in Subjects with Pure Vegetarian and Mixed Dietary Habits. J Clin Diagn Res. 2017;11:22-4. Khan H, Khan Z, Amin S, Mabkhot YN, Mubarak MS, Hadda TB, et al. Plant bioactive molecules bearing glycosides as lead compounds for the treatment of fungal infection: A review. Biomed Pharmacother. 2017;93:498-509. Guzzetti LB, Cecília M, Vescina M, Gil F, Gatti BM. Candidemias en pediatría: distribución de especies y sensibilidad a los antifúngicos. Rev Argent Microbiol. 2017;49:320-2. Wiederhold NP. Antifungal resistance: current trends and future strategies to combat. Infect Drug Resist. 2017;10:249-59. World Health Organization. WHO/EMP/IAU/2017.11. 2017. Acesso em: 04 Fev 2019. Disponível em: www.who.int/medicines/areas/rational_use/antibacterial_agents Lúcio Neto MP. Avaliação tóxica, citotóxica, genotóxica e mutagênica do composto 3-(2-cloro-6-flurobenzil) – imidazolidina-2,4-diona em células eucarióticas. Teresina. Dissertação [Mestrado em Ciências Farmacêuticas] – Universidade Federal do Piauí; 2011. Toshima K, Ishizuka T, Matsuo G, Nakata M. Practical Glycosidation Method of Glycals Using Montmorillonite K-10 as an Environmentally Acceptable and Inexpensive Industrial Catalyst. Chem Ver. 1995;4:306-8. Freitas JCR, Freitas Filho JR, Menezes PH. Stereoselective Synthesis of 2,3-unsaturated-O-Glycosides promoted by TeBr4. J Braz Chem Soc. 2010;21:2169-72. Freitas JCR, Couto TR, Paulino AAS, Freitas Filho JR, Malvestiti I, Oliveira RA, et al. Stereoselective synthesis of pseudoglycosides catalyzed by TeCl4 under mild conditions. Tetrahedron. 2012;68:8645-54. Regueira JLLF, Dantas CR, Freitas JJR, Silva AJFS, Freitas Filho JR, Menezes PH, et al. Stereoselective Synthesis of 2,3-Unsaturated Pseudoglycosides Promoted by Ultrasound. Synthesis. 2016;48:1069-78. Moura AL, Lima LMA, Bezerra GB, Freitas JJR, Belian MF, Ramos CS, et al. O-glicosídeos 2,3-insaturados: aplicações, rearranjo de ferrier e reações. Quím Nova. 2018;41:550-66. Dantas CR. Síntese estereosseletiva e caracterização estrutural de compostos Z-eniínicos acoplados a pseudoglicosídeos. Recife. Dissertação [mestrado em química] – Universidade Federal Rural de Pernambuco; 2017. Nigudkar SS, Demchenko A,V. Stereocontrolled 1,2-cis glycosylation as the driving force of progress in synthetic carbohydrate chemistry. Chem Sci. 2015;6:2687-704. Silva RO, Freitas Filho JR, Freitas JCR. D-Glicose, uma Biomolécula Fascinante: História, Propriedades, Produção e Aplicação. Rev Virt Quim. 2018;10:875-91. Delbianco M, Bharate P, Varela-Aramburu S, Seeberger PH. Carbohydrates in Supramolecular Chemistry. Chem Rev. 2016;116:1693-752. Lima JACL, Mata MMS, Silva RG, da Silva WE, Freitas JCR, Freitas Filho JR. Avanços Recentes na Química de C-Glicosídeos: Aplicaçao, Síntese e Reaçoes. Rev. Virt. Quim. 2018;10:900-39. Silva AF, Silva DA. Fármacos anti-inflamatórios não esteroidais mais dispensados em uma farmácia comercial do município de itaocara, estado do Rio de Janeiro, Brasil. Acta Biomed Bras. 2012;3:1-14. Costa AOC. Estudo in vitro e in silico da atividade antifúngica dos isômeros r-(+) e s-(-)citronelal sobre fungos do gênero Cryptococcus. João Pessoa. Dissertação [Mestrado em Produtos Naturais e Sintéticos Bioativos] – Universidade Federal da Paraíba; 2017. Perrin DD, Amarego WLF. Purifications of laboratory chemicals. 3 ed., Pergamon Press: Oxford, 1996. Santos CS, Dos Santos RS, Silva RO, Freitas Filho JR, Freitas JCR. Uma acetilação eficiente e econômica do 1,2:3,4-di-O-isopropilideno-α-D-galactopiranose utilizando anidrido acético ativado in situ pela argila montmorilonita K10. Ceramica. 2018;64:616-22. Santos JAM, Santos CS, Almeida CLA, Silva TDS, Freitas Filho JR, Militão GCG, et al. Structure-based design, synthesis and antitumoral evaluation of enulosides. Eur J Med Chem. 2017;128:192-201. Clinical and Laboratory Standards Institute. M27-A3: reference method for broth dilution antifungal susceptibility testing of yeasts; approved standard. 3rd ed. Wayne: Clinical and Laboratory Standards Institute; 2008. Oliveira WA, Pereira FO, Luna GCDG, Lima IO, Wanderley PA, Lima RB, et al. Antifungal activity of Cymbopogon winterianus jowitt ex bor against Candida albicans.. Braz J Microbiol. 2011;42:433-41. Pippi B. Avaliação da capacidade de Candida parapsilosis e Candida glabrata desenvolverem resistência fenotípica à própolis vermelha brasileira e ao fluconazol e avaliação de sua atividade antifúngica em associação com fluconazol e anidulafungina. Porto Alegre. Dissertação [Mestrado em Microbiologia Agrícola e do Ambiente] – Instituto de Ciências Básicas da Saúde, Universidade do Rio Grande do Sul; 2014. Doern CD. When Does 2 Plus 2 Equal 5? A Review of Antimicrobial Synergy Testing. J clin microbial. 2014;52:4124-8. Melo ACN, Oliveira RN, Freitas Filho JR, Silva T G, Srivastava RM. Synthesis of anti-inflammatory 2,3-unsaturated O-glycosides using conventional and microwave heating techniques. Heterocycl Commun. 2017;23:205-11. Lima B. Anfotericina B pré-aquecida: avaliação da atividade frente a isolados clínicos de Candida spp. do HU-UFSC. Florianópolis. Dissertação [Mestrado em Farmácia] – Universidade de Santa Catarina; 2017. Cavalcanti IMF, Menezes TGC, Campos LAA, Ferraz MS, Maciel MAV, Caetano MNP, et al. Interaction study between vancomycin and liposomes containing natural compounds against methicillin-resistant Staphylococcus aureus clinical isolates. Braz J Pharm Sci. 2018;54:203-10. Targino CSPC. Estudo da atividade antifúngica e dos mecanismos de ação do peptídeo Ctn[15-34], um fragmento C-terminal da crotalicidina, derivado de uma catelicidina expressa nas glândulas de veneno de cascavéis. Fortaleza. Tese [Doutorado em Ciências Farmacêuticas] – Faculdade de Farmácia, Odontologia e Enfermagem, Universidade Federal do Ceará; 2017. Spader TB. Avaliação da suscetibilidade de Rhodotorula mucilaginosa frente a associações de antifúngicos com fármacos diversos. Porto Alegre. Tese [Doutorado em Ciências Pneumológicas] – Faculdade de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul; 2017. Guo J, Wang A, Yang K, Ding H, Hu Y, Yang Y, et al. Isolation, characterization and antimicrobial activities of polyacetylene glycosides from Coreopsis tinctoria Nutt. Phytochemistry. 2017;136:65-9. Dantas CR, de Freitas JJR, Barbosa QPS, Militão GCG, Silva TDS, da Silva TG, et al. Stereoselective Synthesis and Antitumoral Activity of Z-Enyne Pseudoglycosides Org Biomol Chem. 2016;14:6786-95. Qing-Hu W, Na-Ren-Chao-Ke-Tu H, Na-Yin-Tai D, Xiu-Lan W, Wu-Li-Ji AA. The structural elucidation and antimicrobial activities of two isoflavane glycosides from Astragalus membranaceus (Fisch) Bge. var. mongholicus (Bge) Hsiao. J mol struct. 2014;1076:535-8. Soares GL, Santos CS, Freitas JCR, Oliveira WA. Síntese e avaliação do prop-2-in-1-il 4,6-di-O-acetil-2,3-didesoxi-α-D-eritro-hex-2-enopiranosídeo contra espécies não albicans de Candida e resultados da associação com a anfotericina B ou com o cetoconazol Rev Pan-Amaz Saude. 2018;9:43-50.

Compiled by w. s. F. Kidd; from field data of Geotraverse participants compiled by J. F. Dewey as field sheets during Geotraverse; interpretation of LANDSAT orbital images, supplemented in places by Shuttle large-format camera and Spacelab metric camera orbital images; Geological map of the Qinghai-Xizang Plateau. 1:1.5 m. (1980); Geological map of Qinghai, 1:1 m. (1985); Carte géologique du sud du Tibet, 1:1/2 m. CNRS (1983). See Kidd, Chang, Coward, Dewey, Gansser, Molnar, Shackleton, Sun (1988) - Geological mapping (this volume) for more details. For cross-sections, see Coward et. al. (this volume). Base map from Defence Mapping Agency Operational Navigation Charts G-8 (ed. 3) and H-10 (ed. 7), modified with detail from orbital imagery and 1:100,000 topographic maps. Lambert conformal conic projection. Geogtraverse Participants: Chang Chengfa*, Chen Nansheng, M. P. Coward, Deng Wanming, J. F. Dewey, F. R. S.ᶧ, A. Gansser, N. B. W. Harris, Jin Chengwei, W. S. F. Kidd, M. R. Leeder, Li Huan, Lin Jinlu, Liu Chengjie, Mei Houjun, P. Molnar, Pan Yun, Pan Yusheng, J. A. Pearce, R. M. Shackleton, F. R. S.*, A. B. Smith, Sun YiYin, D. R. Watts, Xu Juntao, Xu Rongjua, Yin Jixiangᶧ, Zhang Yuquan *Expedition leader, ᶧdeputy leader

博士
國立中興大學
中國文學系所
105
Lu Bi-cheng was a model of the well-educated female during the period of late Qing to early Republic China. Because of receiving eastern and western culture , she was both conservative and also modern .On the on hand she liked the western life style , but on the other hand , she persisted in writing in classical Chinese . Lin Hsien-tang was “the father of Taiwan assembly” during the Japanese colonial period . He not only received sinological education but also learned from the western world positively. He was a leader with sinology and world view . The thesis is trying to discuss their travel notes deeply with textual analysis , explain their inner ideological implications , the connections with social environment , and discursive formation , compare the difference of the text from the perspectives of the writer’s gender , background , thoughts , and find the connection between text and society and the relationship between China and Taiwan . At first , the thsis is trying to analyze the historical background , the writers’ life and personalities , and literary perspectives.The above-mentioned factors influenced their writing of the travel notes . Then , through comparing their travel motivation , schedule , transportation , food , lodging , language of communication , and interpersonal relationship , it was found that the writer’s personality and financial situation were the major factors which influenced their journey.Finally , through analyzing the inner ideological implications deeply and the description of their writing about these countries and cities , we could realize the differences of the writers’ inner values and growing background . Lu Bi-cheng was from China , and her feelings about China was complex . Although she worried about the mess of politics in China , she chose to run away . Lin Hsien-tang was from Taiwan , and his writing was full with political thinking and concern for people in Taiwan and China . The core value of the travel notes was the spirit of chinese civilization which seeked for “Tao” . From the perspective of Chinese traditional culture , both “Ou Mei manyoulu” and “Huan Qin youji” were the travel literature.

Abstract T’ang dynasty Ch’an and Sung dynasty Ch’an are very different in character. Expressed in doctrinal terms, T’ang Ch’an represents “intrinsic enlightenment” (C. pen-chueh men, J. hongakumon) and Sung Ch’an represents “acquired (or experiential) enlightenment” (C. shih-chueh-men, J. shigakumon). In the case of “acquired enlightenment,” the practitioner cultivates enlightenment after awakening from delusion to the true nature of reality. This form of cultivation, unique to Sung Ch’an, is referred to as k’an-hua Ch’an (J. kanna Zen) or kung-an Ch’an (J. koan Zen). When we ask the question “What is a k6an?” the document commonly referred to for an explanation is the first chuan of the Shan-fang yeh-hua (Night Talks in the Mountain Hut), compiled by a Yuan dynasty representative of the Yang-ch’i branch of the Lin-chi lineage, Chungfeng Ming-pen (1263 1323).

Studies of traditional methods of animal slaughter, food preparation, and consumption offer archaeozoologists an excellent opportunity to study the link between human behaviour and the resulting bone assemblage. Numerous actualistic studies of butchery have been carried out by archaeologists using stone tools, often especially manufactured by the researchers (e.g. Schick & Toth 1993; Laroulandie 2000). In other instances, traditional butchery practices have been documented, but in most cases the artefacts used were metal. Examples come from the Nunamiut of Alaska (Binford 1981), the Bedouin herders of Israel (Klenck 1995), the Peul cattle herders of Mali (Chenal- Velardé 1996), the !Kung hunter-gatherers of Botswana (Yellen 1977), and semi-urban, urban and village communities from Algeria, France, and Sudan respectively (Chaix & Sidi Maamar 1992). Similarly, for a range of different communities, traditional food preparation and consumption practices have been documented and in many instances the resulting food residues examined (e.g. Brain 1969; Yellen 1977; Binford 1981; Gifford-Gonzalez 1989; Oliver J. 1993). In 1989, the opportunity was taken to document traditional butchery, cooking and consumption of a domestic pig by the Yali people of West Papua (or Irian Jaya). Since this community continues to use traditional artefacts made of stone and organic materials, it may offer a good analogue for the study of prehistoric butchery practices. According to the most recent suvrey available, the Yali population comprises c.30,000 people (Silzer & Clouse 1991) who inhabit the eastern part of the well-known Baliem valley of west Papua. They primarily inhabit the Jayawijaya mountains of the central highlands at an altitude of between 1000 and 2000 m (Koch 1968: 85) although some Yali villages can be found at lower altitudes, down to 200 m, in the southern part of the distribution of the group (Boissière 1999: 55). Like many populations living in the mountainous regions of the island, the Yali are subsistence farmers who cultivate sweet potatoes, yam, taro, plantains, manioc, and sugarcane, and raise pigs, the latter serving a central function in their religious and social life (Koch 1968; Zöllner 1977; Boissière 1999). The men hunt small mammals and birds in the surrounding rainforests, while children and women complete their protein requirements by gathering invertebrates, fruits, mushrooms, and other plants.