Littérature scientifique sur le sujet « Ipoglicemia »

The authors describe the case of a newborn with hyperinsulinemic hypoglicemia due to a genomic variant, with paternal segregation, in ABCC8 gene. The therapeutic and prognostic implications are discussed.

L’internista deve occuparsi (e rioccuparsi) del paziente diabetico complesso in OspedaleA. Fontanella, L. MagnaniDiagnosi, classificazione, epidemiologia clinica del diabete mellitoV. Provenzano, D. BrancatoUp-date degli studi disponibiliP. Gnerre, T.M. Attardo, A. Maffettone, G. BeltramelloIl diabete mellito costituisce ancora un equivalente di rischio cardiovascolare?G. Augello, T.M. AttardoLe terapie del diabete tipo 2 sono tutte uguali ai fini della riduzione della morbilità e mortalità cardiovascolare?V. ProvenzanoLe nuove tecnologie nella cura del diabete mellitoD. Brancato, V. ProvenzanoInsuline prandiali e insuline basaliR. PastorelliQuali target nel diabete mellito: il dogma dell’emoglobina glicata è davvero imprescindibile?V. ManicardiIl controllo dell’iperglicemia nel paziente anziano polipatologico: è sempre necessario iniziare l’insulina?G. Gulli, M. NizzoliLa nefropatia diabeticaF. Salvati, D. Manfellotto, M. StornelloCirrosi epatica e diabeteM. Imparato, L. FontanellaLa terapia personalizzata nel diabete di tipo 2A. Maffettone, C. Peirce, M. RinaldiLa gestione dell’iperglicemia nel paziente critico e instabileC. NozzoliLa disfunzione erettile nel paziente diabetico di tipo 2N. Artom, A. Bosio, G. PinnaQuali obiettivi di approccio integrato nella gestione del diabete mellito?E. Romboli, D. PanuccioIperglicemia, normoglicemia ed ipoglicemia nei pazienti anziani fragili: situazioni a rischio, politerapia e comorbilitàA. Greco, M. Greco, D. Sancarlo, F. Addante, G. D’Onofrio, D. Antonacci, S. De CosmoL’impatto clinico-prognostico dell’ipoglicemia nel paziente ospedalizzatoV. Borzì, L. Morbidoni, A. FontanellaL’internista chiamato in consulenza per un diabete gestazionale: quale approccio pragmatico?P. Novati, L. SaliLa frugalità nella gestione del diabete mellito: qualità assistenziale, governo clinico e costi correlatiP. Gnerre, G. Carta, D. MontemurroLa gestione dell’iperglicemia in area medica, ma senza esagerare.L. Magnani, G. BeltramelloAPPENDICE IUn approccio pragmatico per la valutazione globale e la gestione del paziente diabeticoF. Pieralli, A. Crociani, C. BazziniAPPENDICE IILe insuline e i farmaci ipoglicemizzanti orali disponibiliP. Zuccheri, L. Alberghini, E. SoraAPPENDICE IIILe scale di correzione insulinica: pro e controV. Borzì

Type 2 diabetis mellitus (T2DM) and obesity are global health care problems that are closely linked together. The precise mechanisms linking the two conditions remain unclear. Indeed, while the close relationship between T2DM and weight gain is well established, not all obese subjects are diabetic and this paradox is still unexplained. Impaired tissue perfusion has been proposed as one of the common metabolic defects, but little is known about adipose tissue (AT) microangiopathy and its possible role in T2DM. In animal models of obesity and diabetes, expanding AT microvasculature appears structurally altered and the angiogenetic potential of adipose derived stem cells impaired. Several studies, in humans, suggest that obesity leads to an impaired angiogenesis and AT hypoxia, inducing an inflammatory and a profibrotic response that plays a pivotal role in the pathogenesis of metabolic complications related to weight gain, first of all insulin resistance and diabetes. Moreover, from a pathophysiological point of view it is well established that dysfunctional visceral adipose tissue (VAT) is one of the major determinants of metabolic complications of obesity, while subcutaneous depots has been considered metabolically healthy. Nevertheless it could be hypothesized that in the progress of obesity through the metabolic impairment, SAT could become dysfunctional as VAT. On the basis of these data, we planned to study both subcutaneous and visceral adipose tissue in terms of adipocytes size, capillary density, adipose tissue stem cells (ASCs), endotelial precursor of AT and adipogenic potential, in obese subjects compared to lean subjects and in obese patients with a different glyceamic profile. We collected subcutaneous (SAT) and/or visceral (VAT) adipose tissue (AT) from 249 patients divided in 5 different groups: 18 lean normal weight and normoglycemic subjects (18.5 < BMI < 24,9 kg/m2) as control group, 68 normoglycemic obese subjects (ob N), 65 pre-diabetic obese subjects (ob pre-T2DM), 57 diabetic obese subjects (ob T2DM) and 41obese patients after underwent to a relevant weight loss (ob WL), corresponding to at least 10% of body weight. In different representative subgroups of these samples we performed: 1) immunohistochemical analysis to evaluate the morphometry of adipocyte and capillary density; 2) flow cytofluorimetric analysis of stromal vascular fraction (SVF) in order to quantify adipose tissue stem cells (ASCs), defined as CD45-CD34+CD31-, and endothelial precursors cells (EPs) defined as CD45-CD34+CD31+; 3) in vitro culture of ASCs obtained from SVF, in order to estimate the adipogenic potential in the different groups and different depot of AT; 4) gene expression profile by RT-Real Time PCR of PPRγ, Leptin, VEGFA, VEGF2, HIF1α to correlate their expression with previous findings. Our study confirm that obese AT is less vascularized than lean AT but T2DM does not represent an aggravating factor to the vascular reduction already present in obesity. On the contrary, T2DM and also prediabetic condition are able to further modify AT architecture, remodeling mature adipocyte size and adipogenic potential mediated by ASCs, importantly reducing AT hyperplastic growth capacity. Moreover our results allow us to assume that primum movens in development of T2DM must be searched in AT architecture and that both depots, SAT and VAT, play a pivotal role in the development of this disease. Furthermore, considering the continuous increase in bariatric procedures to treat both weigh gain and associated co-morbidities, we plan to evaluate the effects of laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) after one year. Indeed, whereas the beneficial effects of this bariatric procedure are well known, side effects are lesser known. In particular, postprandial hypoglycaemia is a well described side effect after RYGB, but few data are available for LSG.. We enrolled a total of 197 consecutive non-diabetic morbidly obese who underwent to LSG in our Center for the Study and the Integrated Treatment of Obesity (Ce.S.I.T.O.). All patients were studied 12 months before and after LSG and, anthropometrics parameters, medical history, clinical examination, complete blood count and complete metabolic panel including a 3- hour OGTT, were collected. One year after LSG, all patients had a significant reduction in weight and BMI, a significant improvement in glucose and insulin profile, and a significant decrease in inflammatory markers. We found an high incidence of severe hypoglycaemia (32,8%) after a provocative test (OGTT). Patients with hypoglycaemic events had a lower weight and BMI and a greater %EBML after LSG. compared to patients without hypoglycemic events. Hypoglycaemia was more frequent in patients having lower age, lower fasting blood glucose levels and higher triglycerides levels before LSG.
L’obesità e il diabete mellito tipo 2 (T2DM) sono due patologie strettamente correlate tra loro e, insieme, rappresentano una delle maggiori emergenze sanitarie a livello mondiale. I meccanismi fisiopatologici che legano le due patologie, non sono ancora stati completamente spiegati. Infatti, mentre sono abbastanza note le alterazioni che portano dall’aumento del peso corporeo alla comparsa di T2DM, meno noti sono i motivi per cui non tutti i pazienti obesi sviluppano la patologia diabetica. Per spiegare tale paradosso, alcuni studi si sono concentrati sulla possibile diversa capacità di espansione del tessuto adiposo (TA). Come tutti i tessuti, anche il TA, per poter espandersi, necessita di un’adeguata consensuale vascolarizzazione. E’ stato ipotizzato che un’alterata angiogenesi durante l’espansione del TA in alcuni soggetti, e la presenza di un danno a livello del microcircolo dello stesso TA, possano influire negativamente sul peggioramento del profilo glicemico. In alcuni modelli di animali, affetti da diabete e obesità, si sono evidenziate alterazioni a carico del microcircolo del TA e a carico del potenziale adipogenico. Consensualmente, alcuni studi sul TA dell’uomo, hanno suggerito che l’obesità porta ad una alterazione dell’angiogenesi a livello del TA con contemporanea comparsa di uno stato ipossico a sua volta responsabile della risposta infiammatoria e profibrotica. Infiammazione e fibrosi, hanno un ruolo fondamentale nello sviluppo dell’insulino-resistenza e quindi del T2DM. Inoltre, è noto che il tessuto adiposo viscerale (VAT) rappresenta il deposito di TA con maggior grado di infiammazione, mentre il tessuto adiposo sottocutaneo (SAT) è considerato un tessuto meno infiammato e in grado di avere un ruolo protettivo nei confronti dello sviluppo delle patologie metaboliche. Nonostante ciò, è possibile ipotizzare che con l’aumento progressivo del peso corporeo anche il SAT acquisisca caratteristiche disfunzionali come il VAT. Sulla base di questi presupposti, abbiamo deciso di analizzare le possibili variazioni in termini di morfologia, di densità capillare, di quantità di precursori adipogenici, di potenziale adipogenetico sia nel SAT che nel VAT di pazienti obesi e di pazienti normopeso normoglicemici. Inoltre, tra i pazienti obesi, sulla base delle caratteristiche cliniche e biochimiche, abbiamo selezionato coloro che erano normoglicemici (ob N), pre-diabetici (ob pre-T2DM) e diabetici (ob T2DM). Sono, quindi, stati raccolti campioni di SAT e/o il VAT da 249 pazienti divisi nei 4 gruppi sopra descritti: 18 pazienti normopeso e normoglicemici (18.5 < BMI < 24,9 kg/m2), 68 ob N, 65 ob pre-T2DM e 57 ob T2DM. Abbiamo, inoltre, avuto l’opportunità di analizzare il SAT di 41 pazienti obesi dopo significativo calo ponderale (ob WL). I campioni di TA sono stati studiati (1) mediante analisi immunocitochimica, al fine di valutare la morfologia degli adipociti e la densità capillare, (2) mediante analisi citofluorimetrica della frazione vasculo stromale (FVS) per quantificare la presenza di precursori adipocitari (CD45-CD34+CD31-) e di precursori endoteliali (CD45-CD34+CD31+), (3) attraverso la coltura dei preadipociti estratti dalla FVS, per valutare il potenziale adipogenetico; (4) mediante espressione genica di leptina, PPRγ, VEGFA, VEGF2 e HIF1-α. L’analisi dei nostri dati ci ha permesso di confermare che il tessuto adiposo dei soggetti obesi è significativamente meno vascolarizzato, sia nel SAT che, dato ad oggi non noto, nel VAT, rispetto al tessuto adiposo dei soggetti magri. Diversamente da quanto ipotizzato, la presenza di un alterato profilo glicemico, come quello presente nel pre-diabete, o la presenza di un diabete franco, non peggiorano ulteriormente la vascolarizzazione del TA, né nel SAT, né nel VAT. Ciò che si modifica in maniera significativa e precoce è l’architettura del TA. Infatti, già nei pazienti ob pre-T2DM e, anche nei pz ob T2DM, abbiamo osservato un progressivo aumento del diametro degli adipociti. Inoltre, nel TA dei pazienti con alterato profilo glicemico abbiamo osservato una significativa riduzione sia nella percentuale dei preadipociti presenti nella FVS sia nella loro capacità di differenziare in vitro. Questi dati ci permettono di ipotizzare che il TA dei pazienti con alterato profilo glicemico cresce maggiormente per ipertrofia che per iperplasia e che il ”primum movens” nello sviluppo della patologia diabetica è da ricercare nelle modificazioni a carico della cellula adiposa più che nelle modificazioni del microcircolo del tessuto adiposo sia nel VAT ma, anche nel SAT. Inoltre, considerando il progressivo incremento nell’utilizzo della chirurgia bariatrica per trattare sia l’aumento di peso ma anche le complicanze metaboliche a esso correlate, è stato eseguito uno studio sugli effetti della sleeve gastrectomy per via laparoscopica (LSG) a distanza di un anno dall’intervento. Mentre gli effetti positivi di questa procedura chirurgica sono ormai noti, meno noti sono gli effetti collaterali; in particolare, l’ipoglicemia post prandiale è stata ben descritta dopo intervento di by pass gastrico ma resta ancor poco indagata dopo intervento di LSG. Abbiamo, pertanto, reclutato 197 pazienti obesi non diabetici sottoposti a LSG e li abbiamo studiati prima e a distanza di un anno dall’intervento bariatrico. In tutti i pazienti è stata raccolta la storia clinica, è stato eseguito esame obiettivo e sono stati eseguiti gli esami bioumorali comprensivi di screening endocrino-metabolico completo, incluso OGTT prolungato a 180 minuti, e dosaggio delle citochine infiammatorie. Un anno dopo l’intervento, tutti i pazienti hanno avuto una significativa riduzione del peso corporeo e del BMI, un significativo miglioramento dei parametri metabolici, compreso il profilo glicemico e insulinemico, e una significativa riduzione delle citochine infiammatorie. Il 32,8% dei pazienti ha sviluppato un’ipoglicemia severa dopo test provocativo (OGTT). I pazienti con ipoglicemie hanno mostrato un peso e un BMI significativamente minore rispetto ai pazienti che non hanno sviluppato ipoglicemia e una percentuale di perdita di BMI significativamente maggiore. L’ipoglicemia si è dimostrata essere più frequente in quei pazienti che, prima dell’intervento, erano più giovani, con un peso e un BMI inferiore e con livelli di trigliceridemia superiori ai pazienti che non avevano sviluppato ipoglicemie dopo LSG.

La terapia del diabete tipo 1 può oggi essere più flessibile e personalizzata grazie alla disponibilità di numerosi tipi di insulina che differiscono tra loro per la farmacocinetica (inizio, picco e durata di azione). Il miglior controllo glicometabolico può essere ottenuto attraverso una terapia multiniettiva secondo uno schema basal-bolus, il quale prevede 3 somministrazioni preprandiali di un analogo rapido, che esprime meglio la fisiologica secrezione insulinica determinata dai pasti e da 1 iniezione di insulina ad azione lenta, necessaria per rispondere al fabbisogno insulinico nei periodi di digiuno (interprandiale e notturno). Il raggiungimento di un controllo glicemico ottimale mediante trattamento insulinico intensivo determina un riduzione del rischio di complicanze micro e macrovascolari, ma conduce inevitabilmente a un incremento dell’incidenza di ipoglicemie, con conseguenze potenzialmente negative per il sistema cardiovascolare e neurologico. Ottimizzare la terapia farmacologica mediante l’utilizzo di nuovi analoghi dell’insulina ad azione lenta in grado di offrire un minore rischio di ipoglicemia rappresenta un punto di fondamentale importanza. Insulina degludec presenta molte delle caratteristiche che definiscono il profilo ideale di un’insulina basale. Dopo la somministrazione nel sottocute, grazie alla particolare ingegneria chimica, degludec viene assorbita in modo continuo e uniforme con un effetto ipoglicemizzante stabile e una durata di azione che supera le 42 ore. Dopo circa tre giorni di terapia è possibile raggiungere lo steady state condizione farmacocinetica in cui i livelli circolanti di insulina si mantengano stabili riducendo così la variabilità day-to day L'utilizzo di degludec è stato ampiamente analizzato nel corso di studi clinici randomizzati ( RCT) sia in pazienti con diabete mellito tipo I sia in pazienti con diabete mellito tipo II. I risultati mostrano una non inferiorità di degludec rispetto a glargine in termine di target glicemici, ma una superiorità di degludec rispetto a glargine in termini di riduzione degli episodi di ipoglicemia soprattutto notturni. Tuttavia il contesto clinico di uno studio randomizzato può non essere completamente riproducibile nella pratica clinica quotidiana. Obiettivo di questo studio retrospettivo è la valutazione dell’efficacia clinica di degludec in una coorte di pazienti affetti da diabete mellito tipo 1 precedentemente trattati con diverso analogo lento ( glargine o detemir) nella pratica clinica quotidiana di real-life. I risultati di questo studio mostrano un impatto positivo di degludec nella gestione terapeutica di pazienti con diabete mellito tipo 1 in linea con precedenti studi clinici randomizzati . Il passaggio a degludec da un altro analogo basale ( glargine o detemir) è in grado di migliorare il controllo glicemico, con una riduzione media dei valori di HbA1c di 0,20 % [-0,24;-0.17] a 6 mesi rispetto al basale (p <0.001). Inoltre i dati descritti in questo lavoro hanno evidenziato una riduzione del rischio di ipoglicemia sia totale ( rate ratio 0,79 [0,69: 0,89]), sia notturna (rate ratio 0,54 [0,42; 0,69]) sia grave (rate ratio 0,15 [0,09; 0,24]) a 6 mesi dalla modifica di terapia (p <0.001). Tale significatività rimane per tutto il periodo di follow-up di 12 mesi. Infine dopo 6 mesi di terapia con degludec, la dose totale di insulina giornaliera è diminuita del 11% rispetto al basale (p <0,001). Sulla base di questi dati, possiamo affermare che la terapia insulinica con degludec rappresenta un valido strumento terapeutico nella pratica clinica quotidiana, in grado di migliorare il compenso glicemico e la qualità di vita dei pazienti, favorendo così il raggiungimento di obiettivi glicemici più ambiziosi.
Type 1 diabetes (DMT1) leads to absolute insulin deficiency due to immunologic destruction of the islet cells. Therefore affected patients need lifelong insulin treatment. Newer therapies for type 1 diabetes are aimed at developing insulin delivery systems that mimick normal physiology, identifying newer insulins that mimick endogenous insulin. To reproduce physiologic insulin secretion, both long- and short-acting insulins are used. Long-acting insulin, given at bedtime, suppresses glucose output from the liver overnight and provides basal insulin between meals; bolus doses of short-acting insulin modulate glucose excursions associated with carbohydrate consumption. Optimal glycemic control is necessary to reduce the risk for diabetes complications. However, tight glucose control carries a risk for hypoglycemia. Hypoglycemia may accelerate the vascular complications of diabetes by increasing platelet aggregation, leading to higher cardiovascular risk and all-cause mortality. Even brief hypoglycemia can cause profound dysfunction of the brain. Insulin administration by subcutaneous route has intrinsic limitations that, together with the pharmacokinetic (PK) profile of insulin formulations, do not reproduce the physiological patterns of insulin secretion. Insulin degludec (IDeg) is an ultra-long insulin analog that has unique pharmacokinetic and pharmacodynamic properties with a half-life of more than 24 h and a duration of action of more than 42 h. Compared to insulin glargine , the insulin degludec glucose-lowering action at steady state shows four time lower day-to day variability. Randomized clinical studies of degludec have shown a reduction in nocturnal hypoglycemia compared to insulin glargine. Given this background, IDeg is an ultra-long insulin analog that exhibits low intra-individual variability and whose efficacy is comparable to IGlar, but which presents as advantages flexibility in dose timing and lower risk of hypoglycemia, benefits that may impact quality of life and adherence to therapy. In Europe data on the use or effect of degludec in the general diabetes population not exist yet. Thus collection of data under routine clinical practice is highly warranted in order to access the effectiveness of degludec in real-life clinical setting. Aim of this retrospective non interventional study is to evaluate the clinical effectiveness of switching to IDeg in insulin treated patients with DMT1 under condition of routine clinical care. In all patients (n: 900), basal insulin was switched to IDeg at least 6 months before the start of data collection. Baseline was defined as the most recent recording during the 3-month period before first prescription of IDeg. Values are presented as mean [95%CI]. HbA1c decreased by -0.20 % [-0.24; -0.17%] at 6 months vs baseline (P < .001). Rate ratio of overall (0.79 [0.69; 0.89]), non-severe nocturnal (0.54 [0.42; 0.69]) and severe (0.15 [0.09; 0.24]) hypoglycaemia was significantly lower in the 6-month post-switch period vs the pre-switch period (P < .001 for all). Total daily insulin dose decreased by -4.88 [-5.52; -4.24] U (-11%) at 6 months vs baseline (P < .001). This study demonstrates that switching patients to IDeg from other basal insulins improves glycaemic control and significantly reduces the risk of hypoglycaemia in routine clinical practice.