Littérature scientifique sur le sujet « Gravidanza ectopica »

L'aumento delle gravidanze ectopiche si verifica maggiormente nelle donne con infezioni pelviche, endometriosi e danni tubarici dovuti ad interventi sia di sterilizzazione che di ripristino della pervietà. Vi è inoltre un aumento della incidenza nelle donne infertili, molte delle quali vengono sottoposte a indagini diagnostiche e successivi interventi di procreazione assistita. Inoltre, gioca un ruolo importante l'uso di recenti "contraccettivi" che in realtà sono abortivi. L'articolo considera i valori etici che sono implicati nelle decisioni che possono essere prese nel trattamento di questa condizione patologica: a) aspettare per una risoluzione spontanea o intervenire con una salpingotomia nel caso di pericolo per la donna; b) somministrare sostanze come prostaglandine o metotrexate col fine di interrompere la vita embrionale; c) "rimuovere" l'embrione ectopica attraverso un intervento di salpingotomia. Tutte e tre queste decisioni comportano la distruzione dell'embrione senza alcuna prospettiva di continuazione della gravidanza e dunque sono eticamente discutibili. d) Recentemente è stato descritto un riuscito intervento di conversione di una gravidanza tubarica in gravidanza uterina, e questo offre l'occasione per ripensare a ciò che è meglio fare di fronte ad un embrione condannato a morte certa. Secondo gli autori, questa nuova tecnica sembra offrire una realistica prospettiva terapeutica e perciò deve essere approfondita sul piano della ricerca, date anche le disponibilità attuali di fare precocemente una diagnosi di gravidanza ectopica. Inoltre è necessario fare un'opera educativa circa la necessità per la donna di sottoporsi a tali accertamenti diagnostici come pure di partecipare alla messa a punto di tale tecnica e di prevenire i fattori di rischio responsabili della patologia.

L’autore, dopo l’analisi del dato medico della Gravidanza Tubarica, propone l’analisi del dibattito morale presente nei secoli Diciannovesimo e Ventesimo; dibattito che si concentra, fondamentalmente, sulla considerazione di ciò che è patologico: l’embrione o l’organo interessato? Grazie al contributo di T.L. Bouscaren la maggior parte dei moralisti considera patologico l’organo a carico del quale si verifica l’impianto. L’ambito teologico-morale giunge, quasi all’unanimità, a considerare come indirettamente abortivo l’intervento di salpingectomia compiuto a certe condizioni. Il rapido sviluppo della diagnostica e della capacità terapeutica dell’Età Contemporanea pongono al fianco dell’approccio chirurgico estirpativo quello conservativo nella sua duplice dimensione chirurgica (salpingostomia) e farmacologica (somministrazione del Methotrexate). I bioeticisti sono pertanto sollecitati da queste nuove possibilità terapeutiche. Nasce un vivace dibattito, tutt’ora aperto, che vede la formazione di due opinioni differenti: da una parte coloro che, considerando la salpingostomia e il Mtx come attacchi diretti alla vita fetale, negano la possibilità terapeutica mediante l’approccio conservativo in quanto costituirebbe aborto diretto; dall’altra coloro che, considerando in modo diverso l’oggetto dell’atto medico di salpingostomia e della somministrazione del Mtx, vedono lecito l’approccio conservativo in quanto indirettamente abortivo. L’autore, in conclusione, offre un bilancio critico e una sua proposta terapeutica tenendo in conto sia il valore della vita e della salute materna che quello della vita dell’embrione ectopico nel rifiuto di quelle opinioni che, con vena proporzionalistica, considerano la soppressione fetale come male minore giustificandola con il fatto che, tanto, l’embrione ectopico, è naturalmente destinato alla morte. ---------- After the analysis of the medical datum on the Tubal Pregnancy, the author proposes the analysis of the moral debate in the Nineteenth and Twentieth centuries; debate that concentrates, fundamentally, on the consideration of what is pathological: the embryo or the interested organ? Thanks to the contribution of T.L. Bouscaren the most greater part of the moralists considers the organ for which the implantation is realized as pathological. The theological-moral circle comes, almost unanimously, to consider the intervention of salpingectomy realized under certain conditions as indirectly abortive. The quick development of the diagnostics and the therapeutic ability of the Contemporary Age enable to resort to the conservative approach in the surgical (salpingostomy) and pharmacological dimension as well as to the extirpative one. The bioethicists are stimulated by these new therapeutic possibilities. A vivacious debate, which is nowadays opened, is born, and it sees the formation of two different opinions: on the one hand those people that, considering the salpingostomy and the Mtx as direct attacks to the fetal life, deny the therapeutic possibility through the conservative approach as it would constitute a direct abortion; on the other hand those people that, considering in different way the object of the medical action of salpingectomy and the administration of the Mtx, consider the conservative approach as permissible because it is indirectly abortive. In the end, the author takes stock of the speech critically and makes a therapeutic proposal considering both the value of the life and of the maternal health and the value of the life of the ectopic embryo refusing those opinions that consider the fetal suppression as less evil and that justify it through the consideration for which the ectopic embryo is naturally destined to the death.

L’embrione, esprime molecole MHC di classe I paterne e può dunque essere assimilato ad un semiallotrapianto. Rappresenta quindi un potenziale bersaglio per il sistema immunitario materno e in particolare per i linfociti T helper CD4+ responsabili della tolleranza e del rigetto all’allotrapianto. Recentemente è stata identificata una nuova sottopopolazione di linfociti T helper, diversa dalle sottopopolazioni Th2 e Th1, definita Th17, caratterizzata dalla produzione di IL-17A, IL-17F, IL-21, IL-26 e IL-22 ed è responsabile della difesa contro patogeni extracellulari e funghi, e dell’infiammazione. Inoltre i linfociti Th17, come le cellule Th1, sembrano avere un ruolo nel rigetto dei tessuti trapiantati ed è stato quindi studiato il loro ruolo nel riassorbimento fetale. E’ stato riportato da Wang et al che il numero delle cellule CD4+ deciduali producenti IL-17 è significativamente maggiore nelle donne poliabortive rispetto ai controlli con gravidanza normale. Mentre Nakashima et al riporta che il numero di linfociti CD4+ Th17 deciduali è aumentato solo in caso di aborto spontaneo detto “inevitabile”, caratterizzato da sanguinamento vaginale e crampi. Quest’ultimo studio suggerisce quindi, che le cellule Th17 potrebbero essere coinvolte nell’infiammazione che si instaura nelle fasi finali dell’aborto e non essere la causa dell’aborto. Il ruolo delle cellule Th17 nel rigetto dell’allotrapianto fetale e nell’aborto spontaneo rimane quindi ancora non chiaro. Lo scopo della tesi è stato dunque di studiare il ruolo delle cellule Th17, ma anche delle sottopopolazioni Th17/Th2 e Th17/Th1, nella gravidanza normale e nell’aborto spontaneo in donne poliabortive “sine causa”. In queste donne, una disfunzione immunologica a livello dei linfociti T CD4+ effettori deciduali potrebbe spiegare gli aborti spontanei ricorrenti. Inoltre è stato analizzato il possibile coinvolgimento delle cellule Th17, ma anche delle sottopopolazioni Th17/Th2 e Th17/Th1, nell’impianto dell’embrione studiando queste cellule nella tuba di Falloppio al sito e lontano dal sito dell’impianto dell’embrione. Infine è stato studiato il ruolo dell’HLA-G5, un classe I prodotto dal trofoblasto sul differenziamento delle cellule T CD4+ Th17 in Th17/Th2 o Th17/Th1. I risultati ottenuti dimostrano che le cellule T helper CD3+CD4+ ottenute dalla decidua di donne con gravidanza normale producono spontaneamente livelli di IL-4 e di IL-17A maggiori in confronto al sangue periferico. Queste cellule esprimono contemporaneamente e spontaneamente i marcatori CD161, CCR4 e CCR8, suggerendo una possibile associazione nella produzione di citochine di tipo Th2 e Th17. Inoltre è stato messo in evidenza nella gravidanza normale un elevato numero di cloni cellulari T CD4+ caratterizzati da una produzione combinata di IL-4 e IL-17A (Th17/Th2), mentre in caso di aborto spontaneo nelle pazienti poliabortive prevalgono i cloni T CD4+ che secernono solo IL-17A (Th17 puri) o una combinazione di IFN-γ e IL-17A (Th17/Th1). Sembrerebbe quindi che la combinazione dell’IL-17A con l’IL-4 sia favorevole al mantenimento della gravidanza, mentre l’associazione dell’IL-17A con l’IFN-γ, o la produzione di IL-17A da sola, osservata nell’aborto spontaneo, potrebbe avere un ruolo deleterio sulla gravidanza e indurre un riassorbimento fetale. Nella tuba di Falloppio, lontano dal sito dell’impianto dell’embrione è stata osservata una prevalenza di cellule Th17 pure e Th17/Th1 rispetto al sito dell’impianto, mentre le cellule Th17/Th2 sono localizzate esclusivamente a livello del sito dell’impianto e non sono presenti lontano da tale sito. Questi dati suggeriscono dunque che le cellule Th17/Th2 siano responsabili del controllo dell’impianto dell’embrione, probabilmente favorendo la recettività dell’endometrio all’embrione mediante meccanismi legati, in parte alla tolleranza materna verso l’allotrapianto fetale, e in parte ad una protezione contro patogeni extracellulari responsabili di aborto spontaneo. Infine sono stati derivati cloni cellulari T CD4+ da linee cellulari T specifiche per la streptochinasi coltivate in assenza o in presenza di HLA-G5. I cloni cellulari T CD4+ derivati dalle linee ottenute in presenza di HLA-G5 producono livelli significativamente più elevati di IL-4 e di IL-17A rispetto ai cloni T CD4+ derivati dalle linee ottenute in assenza di HLA-G5. Questi dati indicano che l’HLA-G5 prodotto dall’embrione e dal citotrofoblasto extravilloso potrebbe essere responsabile dello “switch” di cellule T CD4+ deciduali in cellule Th17/Th2 importanti per l’impianto dell’embrione.