Littérature scientifique sur le sujet « Facteurs de risque de maladie cardiaque »

Le stress (psychologique) est de plus en plus considéré comme un facteur de risque important et potentiellement modifiable de maladies cardiovasculaires. Le stress peut intervenir à différentes étapes du processus de développement de ces maladies : de l’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaires (sédentarité, hypertension, tabagisme, etc.) à la manifestation préclinique et à l’issue de la maladie (récurrence d’évènements et mortalité) en passant par le développement à long terme de l’athérosclérose. Le concept de stress a beaucoup évolué au cours du XXe siècle et il est généralement admis aujourd’hui qu’un état de stress survient « lorsqu’il y a déséquilibre entre la perception qu’une personne a des contraintes que lui impose son environnement et la perception qu’elle a de ses propres ressources pour y faire face ». Même si plusieurs travaux ont montré que des situations de stress aigu (catastrophes naturelles par exemple) peuvent agir comme un déclencheur d’évènements cardiaques chez des personnes atteintes d’athérosclérose, c’est sur l’impact du stress chronique sur ce risque que se concentre l’essentiel de la recherche de type épidémiologique. Le stress au travail, qui a fait l’objet de plusieurs conceptualisations (modèles de Karasek et de Siegrist), constitue l’un des modèles de stress chronique le plus étudié, avec la mise en évidence d’augmentation du risque de maladie coronarienne variant de 30 à 60 % chez les personnes exposées à ce stress. Parmi les mécanismes pathophysiologiques privilégiés pour expliquer l’effet de stress sur le risque cardiovasculaire figurent les dysfonctionnements du système nerveux autonome (p.ex. hausse de la presse artérielle, baisse de la variabilité du rythme cardiaque), endocrinien (p.ex. sécrétion importante de cortisol) et immunitaire (p.ex. sécrétion importante de cytokines). Bien que l’importance de la prise en charge du stress ait été soulignée dans les directives européennes en matière de prévention des maladies cardiovasculaires, son application en clinique semble assez limitée.

ContexteLes malades de psychiatrie meurent 25 ans plus tôt que la population générale, en particulier de maladies cardiovasculaires dont un des facteurs de risque est le syndrome métabolique. Les psychiatres sont souvent les seuls médecins à prendre en charge les patients hospitalisés dans des services psychiatriques, avec une approche somatique limitée.MéthodologieNous avons réalisé une étude observationnelle de novembre 2013 à juillet 2014 afin d’établir un profil des sujets pris en charge en psychiatrie au CHU de Martinique (CHUM).ObjectifNotre objectif principal est de décrire le profil des personnes hospitalisées dans le service de Psychiatrie du CHUM : comorbidités somatiques (dont syndrome métabolique) et psychiatrique, niveau socio-économique, histoire de vie (avec recherche de traumatisme).RésultatsCent quarante-quatre dossiers ont été documentés ; 62 % de femmes et 38 % d’homme avec une moyenne d’âge de 46 ans [18 ; 79]. 68 % de la population est créoles martiniquais et 17 % métropolitains. 85,7 % présentent des troubles somatiques (moyenne 2,2) et se répartit comme suit : 31 % problème cardiaque, 26 % endocrinologique, 16 % respiratoire, 25 % appareil locomoteur, 17 % maladie du système nerveux, 16 % appareil génito-urinaire et 28 % autres. 18 % présentent un syndrome métabolique. Nous ne retrouvons pas dans cette étude préliminaire de maladies psychiatriques prédisposantes pour développer un syndrome métabolique. Nous ne retrouvons pas non plus de lien entre l’histoire de vie traumatique avec diagnostic d’état de stress post-traumatique et la présence d’un syndrome métabolique (Chi2 et tests exact de Ficher).ConclusionsCes résultats soulignent la nécessité de sensibiliser les professionnels en psychiatrie sur la nécessité d’identifier les facteurs de risque de pathologie somatique (notamment métabolique et cardio-vasculaire) et de développer un réseau de prise en charge multidisciplinaire pour les patients hospitalisés en psychiatrie.

La necrose aigue de lœsophage, egalement appelee œsophage noir est une forme grave et rare de lesion œsophagienne qui se developpe chez les patients ages presentant plusieurs comorbidites. Elle presenteun aspect macroscopique et endoscopique caracteristique avec une decoloration noire diffuse et circonferentielle de la muqueuse œsophagienne. La plupart des patients presentent des saignements gastro-intestinaux. Parmi les autres symptômes, citons la dysphagie, les douleurs epigastriques ou ceux lies aux troubles sous-jacents. Letiologie a ete liee a plusieurs possibilites, telles quun reflux gastro-œsophagien, une hypoperfusion et une ischemie. Les facteurs de risque comprennent essentiellement lage avance, le sexe (masculin), les maladies cardiaques, lacidocetose diabetique, la malnutrition, les maladies renales et les traumatismes, qui ont egalement tendance a compliquer levolution de la maladie. Une biopsie de lœsophage nest pas justifiee. Son traitement comprend une hydratation suffisante, les inhibiteurs de la pompe a protons (IPP), du sucralfate, une nutrition parenterale. Lintervention chirurgicale est reservee aux patients presentant un tableau grave avec ulceration œsophagienne etendue, necrose et, dans certains cas, perforation œsophagienne. La prise en charge des comorbidites preexistantes associees est cruciale pour prevenir lexacerbation de levolution de la maladie qui pourrait se traduire par un mauvais pronostic et un taux de mortalite accru. Elle est associee a un taux de mortalite eleve necessitant un diagnostic rapide surtout chez certains patients a risque, en vue dune prise en charge precoce.

Le conseil scientifique du CNGE a pris connaissance des nouvelles recommandations de la Haute Autorité de santé (HAS) intitulées « Stratégie thérapeutique du patient vivant avec un diabète de type 2 » comportant 142 recommandations dont 9 de rang A, 14 de rang B, 27 de rang C et 95 simples avis d’experts1. Cette nouvelle recommandation souligne l’importance d’une prise en charge globale des patients ayant un diabète de type 2 avec pour objectif la prévention cardiovasculaire, basée sur le dépistage et la prise en charge des différents facteurs de risques cardiovasculaires (rang A). Les traitements non pharmacologiques sont recommandés chez l’ensemble des patients, associant une promotion de l’activité physique (grade B) et une prise en charge nutritionnelle personnalisée (grade C). Sur le plan médicamenteux, quel que soit le taux d’hémoglobine glyquée (HbA1c) : les inhibiteurs du SGLT2 (iSGLT2)* ou les agonistes du GLP1 (aGLP1)** sont recommandés chez les patients ayant un antécédent de maladie cardiovasculaire (grade A) ; les iSGLT2 sont recommandés chez les patients ayant une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique (grade A) ; la prescription d’un iSGLT2 ou d’un aGLP1 peut être envisagée en cas de haut risque cardiovasculaire (grade B). POURQUOI LA METFORMINE SYSTÉMATIQUEMENT EN 1re INTENTION ? Cependant, dans cette recommandation, la metformine reste le traitement de 1re intention chez tous les patients, en l’absence de contre-indication (grade C), malgré l’absence de bénéfice clinique formellement démontré en première ligne sur les complications micro- et macrovasculaires dans des revues systématiques avec méta-analyses2,3. De plus, cette stratégie ne semble pas soutenue par les données médico-économiques en tenant compte du coût des médicaments en France, qui feraient privilégier les aGLP1 et iSGLT24. Par ailleurs, chez les patients ayant une maladie cardiovasculaire, une insuffisance cardiaque ou une maladie rénale chronique, la metformine n’est pas recommandée en 1re intention par d’autres sociétés savantes (Société américaine de diabétologie5, Société européenne de diabétologie6 et Société européenne de cardiologie7). La recommandation de la HAS peut être expliquée par l’absence de remboursement des aGLP1 et iSGLT2 en monothérapie de première ligne bien que ces deux principes actifs aient une autorisation de mise sur le marché (AMM) en monothérapie en cas d’intolérance ou de contre-indication à la metformine1. POURQUOI UNE CIBLE D’HBA1C TOUJOURS AUSSI STRICTE ? Même si ce n’était pas l’objectif principal de cette recommandation, la HAS maintient la cible d’HbA1c à 7 % pour la majorité des patients, tout en précisant qu’il y a des débats sur la place de l’HbA1c comme critère de substitution pertinent pour la survenue des complications du diabète de type 2. Le conseil scientifique du CNGE avait déjà relevé que proposer des cibles d’HbA1c ne reposait pas sur des données scientifiques bien établies8. Ceci a été confirmé par une revue systématique récemment publiée dans le JAMA portant sur 12 méta-analyses, dont 3 ont montré que la diminution d’HbA1c était associée à une réduction du risque d’événements cardiovasculaires, mais 9 fournissaient des preuves contradictoires sur la corrélation entre les variations d’HbA1c et la mortalité toutes causes, la mortalité cardiovasculaire, la survenue d’infarctus du myocarde, d’accident vasculaire cérébral, d’insuffisance cardiaque, de maladie rénale, de neuropathie et d’événements vasculaires périphériques9. Aussi, les recommandations de l’American College of Physicians proposent des cibles d’HbA1c moins strictes, entre 7 % et 8 %, pour l’ensemble des patients10. Cette attitude semble plus logique compte tenu de l’absence de preuve que des cibles plus strictes apportent un bénéfice aux patients. Au total, le conseil scientifique du CNGE souligne la prise en compte des données scientifiques récentes dans cette recommandation de la HAS, plaçant les iSGLT2 et les aGLP1 au rang de thérapeutiques médicamenteuses majeures du diabète de type 2 devant faire privilégier ces deux classes sur les autres antidiabétiques. En complément, il est utile de rappeler que les statines et les inhibiteurs de l’enzyme de conversion ont un haut niveau de preuve en termes de réduction de la morbimortalité chez les patients atteints de diabète de type 2 à haut risque cardiovasculaire11. Cette nouvelle recommandation, attendue depuis des années, pourrait permettre d’améliorer la prise en charge des patients atteints de diabète de type 2, notamment sur le risque de complications. Dans cet objectif, en cohérence avec les données de la science, le conseil scientifique du CNGE souhaite que les aGLP1 et iSGLT2 soient remboursés en monothérapie, notamment en cas de maladie cardiovasculaire établie. De nouvelles recommandations discutant les cibles thérapeutiques du diabète devraient être menées avec la méthode GRADE12,13, pour plus de pertinence et de cohérence avec la recommandation en cours sur le risque cardiovasculaire global.

Over the last decade, sodium-glucose transport (SGLT2) inhibitors have become one of the most exhaustively studied classes of medications for cardiometabolic diseases. Although multiple trials have established their benefit, one of the crucial tasks of the medical community is to accelerate their effective adoption into clinical practice by identifying the most appropriate patient population who could benefit from it. To date, this class of medications is indicated in patients with symptomatic (NYHA class II-IV) congestive heart failure with preserved or reduced ejection fraction, chronic kidney disease, or type 2 diabetes with cardiovascular (CV) risk factors. This article focuses on best implementing these medications into clinical practice and reviews their proposed mechanisms of action. RésuméAu cours de la dernière décennie, les inhibiteurs du transport du sodium et du glucose (SGLT2) sont devenus l’une des classes de médicaments les plus étudiées dans le traitement des maladies cardiométaboliques. Bien que de multiples essais aient établi leur bénéfice, l’une des tâches cruciales de la communauté médicale est d’accélérer leur adoption effective dans la pratique clinique en identifiant la population de patients la plus appropriée qui pourrait en bénéficier. À ce jour, cette classe de médicaments est indiquée chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque congestive symptomatique (classe II-IV de la NYHA) avec fraction d’éjec-tion préservée ou réduite, de maladie rénale chronique ou de DT2 avec facteurs de risque cardiovasculaire (CV). Cet article se concentre sur la meilleure façon de mettre en œuvre ces médicaments dans la pratique clinique et fournit un examen de leurs mécanismes d’action proposés.

Les troubles anxieux du sujet âgé de plus de 65 ans ont une prévalence estimée entre 3,2 % et 14,2 % . Ces troubles sont souvent sous-diagnostiqués et sous-traités chez les sujets âgés, leur expression différente par rapport aux adultes jeunes étant due aux comorbidités somatiques et psychiatriques fréquentes (notamment la dépression) et à la présence des troubles cognitifs. Les troubles anxieux des sujets âgés représentent une cause non reconnue d’incapacité et de risque de mortalité et ils ont été associés avec des maladies cardiovasculaires, des accidents vasculaires et le déclin cognitif. Les mécanismes de l’anxiété chez les sujets âgés diffèrent de ceux impliqués chez les jeunes adultes à cause des modifications neurobiologiques liés à l’âge ainsi que des facteurs de stress environnementaux plus fréquents avec l’avancées en âgé. La plupart des troubles anxieux chez les sujets âgés sont chroniques et habituellement débutent plus tôt dans la vie à l’exception du trouble anxieux généralisé (TAG) et de l’agoraphobie qui peuvent avoir un début tardif. Le TAG est le trouble anxieux le plus prévalent chez les sujets âgés. Les principaux facteurs prédictifs de TAG à début tardif sont le genre (femme), les événements de vie adverses récents, les problèmes de santé chroniques (respiratoires, cardiaques, déclin cognitif) et les maladies mentales chroniques (dépression, troubles anxieux) . En plus les événements de vie adverses précoces (perte parentale/séparation, maladie mentale parents) étaient associés indépendamment avec l’incidence du TAG à début tardif . Le TAG du sujet âgé est caractérisé par une réponse aux traitements plus médiocre tant à la pharmacothérapie qu’aux thérapies cognitivo-comportementales. Cette différence a été attribuée aux changements neurobiologiques liés à l’âge . Ces données suggèrent l’importance d’une meilleure détection de ces troubles fréquents chez les personnes âgées à l’aide d’outils spécifiques et la mise en place des stratégies thérapeutiques adaptées.

RésuméParmi les facteurs de résistance thérapeutique d’un épisode dépressif majeur (EDM), on peut évoquer d’emblée l’association aux pathologies somatiques, au premier rang desquelles figurent les affections endocriniennes, cardiovasculaires et métaboliques. Plusieurs d’entre elles sont d’ailleurs susceptibles d’engendrer la survenue d’un EDM, en pérenniser les manifestations cliniques, et conduire à la résistance aux traitements classiquement proposés dans cette indication. La co-occurrence d’une pathologie somatique et d’un EDM n’est pas une situation rare en pratique clinique quotidienne dans la mesure où elle concerne 25 % de la population hospitalisée pour pathologie somatique [1]. Des études longitudinales montrent que les EDM contemporains d’une pathologie somatique sont plus à risque d’évoluer vers la chronicité ou la résistance aux stratégies thérapeutiques standards que les EDM sans comorbidité somatique [2].Réciproquement, la dépression majeure est aujourd’hui reconnue pour accroître singulièrement le risque de développer un cancer, un trouble métabolique ou une pathologie cardiaque comme les cardiopathies ischémiques, avec un retentissement important sur l’évolution et le pronostic de la maladie somatique [3].Cette comorbidité, à l’origine d’une résistance croisée entre les deux pathologies, est fréquemment méconnue en pratique clinique, souvent du fait d’une attention sélectivement portée sur la pathologie ayant motivé la prise en charge, mais aussi en raison des difficultés diagnostiques liées à la superposition des troubles.Sur le plan thérapeutique, les implications sont considérables. En effet, un traitement antidépresseur bien conduit montre souvent une efficacité, non seulement en réduisant l’intensité des symptômes dépressifs, mais également en améliorant le cours évolutif de la pathologie somatique, ainsi que son pronostic [4]. Une meilleure connaissance de ces intrications s’avère donc indispensable de façon à permettre le traitement de la pathologie associée, mais aussi limiter l’impact négatif de cette dernière sur le diagnostic et l’évolution de l’affection primitivement reconnue.

IntroductionGlobalement, la dialyse péritonéale (DP) est de plus en plus indiquée dans l’insuffisance cardiaque réfractaire. Cette étude a pour but d’analyser les caractéristiques et la survie des patients traités par DP, en les divisant en deux groupes, avec et sans syndrome cardio-rénal (CRS). MéthodesIl s’agit d’une étude rétrospective incluant tous les patients inscrits dans le Registre de Dialyse Péritonéale de Langue Française (RDPLF) entre le 01/01/2010 et le 01/12/2021. La cohorte a été divisée en deux groupes afin de comparer les patients avec et sans CRS. La survie a été analysée par la méthode de Kaplan Meier et une régression de Cox a identifié les facteurs associés avec la mortalité dans les deux groupes. Résultats11730 patients en DP ont été inclus. L’âge moyen était de 66.78±16.72 ans. 766 patient (6,53 %) ont été pris en charge en DP pour CRS et 10 964 pour une autre néphropathie. Les malades avec CRS étaient plus âgés et comorbides. La survie est significativement meilleure dans le groupe sans CRS (Log Rank test < 0.001). La médiane de survie est de 17.7±1.2 mois et 49.6±0.7 mois chez les patients avec et sans CRS respectivement. En analyse multivariée, l’âge, le sexe masculin, le diabète, les pathologies cardio-vasculaires et le manque d’autonomie sont liés à une mortalité accrue dans le groupe sans CRS. Par contre, chez les patients avec CRS, seules les variables âge et antécédent d’hépatopathie sont significativement associées à un sur risque de décès. Le nombre de péritonites présentées par le patient est significativement associé à un moindre risque de décès dans les deux groupes. ConclusionCette étude nationale portant sur un grand nombre de patients traités par DP a révélé les grandes différences dans les caractéristiques et la survie entre ceux qui ont un CRS contre ceux qui n’en ont pas. En particulier, les deux facteurs les plus liés à la mortalité dans le groupe avec CRS sont l’âge et la pathologie hépatique.

Introduction : Le modèle alimentaire du Maroc est en phase de transition, il cède d'avantage son trait purement traditionnel méditerranéen pour devenir de plus en plus standard. Il s'agit d'une étude transversale visant à mettre le point sur les comportements alimentaires, le mode de vie et leur relation avec les facteurs de risques cardio-métaboliques de la population adulte âgée de 18 ans et plus de la ville de Nador et Oujda (en Maroc oriental), et leur voisinage rural. Méthodes : Nous avons appliqué l'approche STEPwise de l'OMS pour étudier les relations entre les facteurs socio-économiques, socio-démographiques et nutritionnelles associées à des analyses biochimiques, afin d'analyser les maladies cardio-métaboliques et leurs facteurs de risque. Résultats : Les résultats révèlent des scores d'adhésion au régime méditerranéen plus élevés en milieux ruraux, ceci est lié au niveau économique plus faible que celui des milieux urbains. Le surpoids et l'obésité y sont moins forts, alors que le niveau d’activité physique est plus élevé. L’échantillon total est 2537 (1261 femmes et 1276 hommes) personnes adultes, l’âge moyen est 43,62 (±18,29). La population étudiée adhère fortement au RM (76%). La glycémie à jeun représente une moyenne de 95.04 mg/dl et un écart type de ±15.06. La pression artérielle systolique et diastolique montrent respectivement les moyennes 128.23 mm Hg (±19.82) et 72.83 mm Hg (±12.74) et la fréquence cardiaque 91.73 battements par minute (±13.74). Le dosage des paramètres lipidiques montre des moyennes du cholestérol total de 1.68 g/L (±0.27), de HDL-Cholestérol 0.46 g/L (±0.08), de LDL-Cholestérol 1.15 g/L (±0.39) et les Triglycérides 0.76 g/L (±0.32). La moyenne d'acide urique était 4.76 mg/dl (±1.73). Les personnes qui exercent une activité physique de forte intensité représentent 64% en zone rurale versus 53% en zone urbaine, les femmes 48% contre 69% pour les hommes. Les personnes qui exercent une activité physique d’intensité modérée représentent 34% en zone rurale versus 31% en zone urbaine, les femmes 28% contre 39% pour les hommes. Conclusions : L'incitation de la population a une adoption du régime méditerranéen traditionnel qui fait partie de leurs habitudes connues, et de résister le plus possible à l'envahissement du régime standard, serait un moyen pour réduire la propagation des maladies cardio-métaboliques chez la population marocaine. Introduction: The Moroccan food model is in a transitional phase; it is giving up its purely traditional Mediterranean trait to become perceptly standard. We conducted a cross-sectional study that focuses on the dietary behavior, lifestyle, and their relationship with cardio-metabolic risk factors in the adult population, aged 18 and over, in the cities of Nador and Oujda (in eastern Morocco) and their rural neighborhoods. Methods: The World Health Organization (WHO) STEPwise Approach was utilized to study the relationship between the socio-economic, socio-demographic, and nutritional factors associated with the biochemical analysis to examine cardio-metabolic diseases and their risk factors. Results: The results revealed higher adherence scores to the Mediterranean diet (MD) in rural areas, which is related to lower economic levels compared to urban areas, lower levels of obesity, and a higher level of physical activity. We used a total of 2537samples (1261 women, and 1276 men) that we collected from adult participants with an average age of 43.62 (±18.29) years old. The study population had high adherence to the MD (76%). The mean fasting blood glucose level was 95.04 mg/dL (±15.06), while the systolic and diastolic blood pressure showed respectively, averages of 128.23 mm Hg (±19.82) and 72.83 mm Hg (±12.74). The average heart rate was 91.73 beats per minute (±13.74) and the lipid parameters showed mean total cholesterol of 1.68 g/L (±0.27). In addition to that, high-density lipoprotein (HDL) cholesterol showed a value of 0.46 g/L (±0.08), low-density lipoprotein (LDL) cholesterol 1.15 g/L (±0.39), the triglycerides 0.76 g/L (±0.32), and the average uric acid was 4.76 mg/dL (±1.73). The proportion of people performing high-intensity physical activity was 64% in rural areas versus 53% in urban areas, in which 69% of them were men and 48% were women. People who exercise at a moderate intensity represent 34% of the population in rural areas versus 31% in urban areas, with women constituting 28% of them versus 39% for men. Conclusions: Encouraging the population to adopt the traditional Mediterranean diet, which is part of their known habits, and to resist as much as possible the invasion of the standard diet would be a way to reduce the spread of cardio-metabolic diseases among the Moroccan population. ad of cardio-metabolic diseases among the Moroccan population.

S’inscrivant dans le cadre de la Stratégie canadienne sur le diabète de Santé Canada, le projet Diabetaction vise à réduire les risques liés à la sédentarité chez les personnes diabétiques de type 2 ou à risque de développer la maladie. Ce programme d’initiation à l’activité physique a été développé à partir des lignes directrices d’organismes reconnus, des connaissances et résultats de la littérature scientifique, des résultats obtenus lors de groupes de discussion effectués avec la population cible et de l’expertise de l’équipe multidisciplinaire impliquée. Le premier article de la thèse vise à expliquer en quoi consiste le programme Diabetaction et comment il est en lien avec les résultats des groupes de discussion et les recommandations en activité physique pour les personnes diabétiques. Les résultats obtenus lors de l’évaluation du programme en milieu universitaire et de son implantation dans des milieux cliniques de la communauté font pour leur part l’objet des articles 2, 3 et 4. Notons tout d’abord que l’étude préliminaire réalisée en milieu universitaire a démontré que les sujets ayant pris part à au moins 50 % des séances de groupe ont amélioré plusieurs paramètres : niveau d’activités physiques, puissance aérobie, force de préhension, masse corporelle, circonférence de taille, épaisseur des plis cutanés, lipoprotéines de haute densité, fréquence cardiaque et pression artérielle systolique au repos (deuxième article). Certains de ces changements ont contribué à la diminution de la prévalence du syndrome métabolique post-intervention. Dans le troisième article, nous avons rapporté que plusieurs paramètres de la qualité de vie furent aussi significativement améliorés après le programme Diabetaction et que ces changements étaient principalement associés aux modifications de la puissance aérobie, de la force de préhension, de la masse corporelle et des plis cutanés. Finalement, dans le quatrième article, les participants ayant pris part au programme dans les milieux cliniques étaient plus actifs après l’intervention tout en ayant amélioré certains paramètres de la condition physique, du contrôle hémodynamique et de la qualité de vie. Cependant, la plupart de ces changements ont aussi été documentés dans le groupe témoin. Ces résultats soulèvent des questions quant à l’effet du programme et ce, bien que les participants à ce dernier aient rapporté une grande appréciation face à celui-ci, qu’ils aient perçu des améliorations de plusieurs facteurs qu’ils jugeaient importants et qu’ils aient maintenu plusieurs acquis jusqu’à 6 mois après l’intervention.

Les troubles du rythme cardiaque sont associés à une morbidité et une mortalité élevées dans la population. La mort subite, qui est le plus souvent rattachée à une fibrillation ventriculaire est responsable d'environ 40 000 décès par an en France. Nous nous sommes intéressés à l'approche épidérniologique des troubles du rythme et de la mort subite dans la population. Nous avons essentiellement travaillé sur les données de l'Etude Prospective Parisienne qui a recruté 7 746 sujets d'âge moyen (entre 42 et 53 ans) inclus entre 1967 et 1972 et dont la mortalité a été suivie jusqu'au 1er Janvier 1994. Alors que la fibrillation atriale isolée était généralement considérée comme bénigne, nous avons montré qu'elle était associée à une mortalité cardiovasculaire multipliée par 4. 31 [2. 14 - 8. 68] après ajustement sur les facteurs confondants. Nous avons montré que les sujets ayant les extrasystoles ventriculaires fréquentes à l'effort avaient une mortalité cardiovasculaire multipliée par 2. 53 [1. 65-3. 88], comparable à celle des sujets ayant une épreuve d'effort positive (sous décalage du segment ST). Le pronostic associé aux extrasystoles ventriculaires survenant à l'effort n'était pas connu ; des bilans complémentaires et un suivi médical régulier devraient être envisagés chez ces sujets. Nous avons montré que antécédents parentaux de mort subite étaient un facteur de risque spécifique de survenue de mort subite. Le statut diabétique paraît fortement associé à la mort subite de même qu'une élévation de la fréquence cardiaque de repos. Un taux élevé d'acides gras libres dans le sang circulant s'est révélé comme étant un facteur de risque associé à la survenue de mort subite mais pas d'un infarctus du myocarde fatal. La prise en compte simultanée de ces nouveaux facteurs de risque permet d'isoler les sujets avec un risque relatif de mort subite élevé mais le risque absolu des sujets à risque reste faible et des travaux complémentaires sont nécessaires
In the population, cardiac arrhythrnias are associated with an increased cardiovascular morbidity and mortality. We used epidemiological anaysis toidentify predictors of cardiovascular mortality associated with isolated atrial fibrillation, and with premature ventricular depolarizations, and new risk factors for sudden death. Data were issued from the Paris Prospective Study I which included 7 746 middle-aged men (42 to 53 years) between 1967 and 1972, and their mortality was followed until January 1994. Isolated atrial fibrillation was associated with an increased cardiovascular mortality with a relative risk of 4. 31[2. 14-8. 68]. The occurrence of frequent premature ventricular depolarizations during exercise was associated with an increased cardiovascular mortality, with a relative tisk of 2. 53 [1. 65-3. 88], similar to that associated with a positive exercise test. A parental history of sudden death was a specific risk factor for the occurrence of sudden death, whereas diabetic status, high resting heart rate, and high plasma level of circulating non esterified fatty acids were independent risk factors for sudden death but not for fatal myocardial infarction. Athough further studies are required, some form of primary prevention may be considered

Plus de 5000 transplantations cardiaques sont réalisées chaque année dans le monde, avec une survie médiane après la transplantation supérieure à 12 ans. La stratification du risque de résultats post-transplantation est devenue une priorité pour la communauté de transplantation notamment face au nouveau système français d’allocation et suite à la récente révision du système américain d'allocation cardiaque. L’objectif de ce travail était d’identifier des pistes d’amélioration de la stratification du risque d’événements cardio-vasculaires et de mortalité chez les patients transplantés cardiaques. Tout d’abord, dans notre analyse d'une cohorte contemporaine de l'UNOS (United Network for Organ Sharing - USA), nous avons montré que le statut d'assistance circulatoire au moment de la transplantation était associé à des différences majeures dans les caractéristiques des patients et leur pronostic, et avait une influence sur les modèles prédictifs post-transplantation. Cependant, le développement de modèles prédictifs spécifiques pour chaque type d'assistance circulatoire a eu un impact limité sur la performance statistique des modèles prédictifs. Au-delà des limitations que peuvent représenter ces approches sur de grandes bases de données nationales (faible niveau de granularité avec l’absence de données immunologiques, données manquantes dans le suivi), nous avons constitué une base francilienne prospective multicentrique et hautement phénotypée de transplantés cardiaques. Au sein de cette population spécifique et suite à une relecture médicale détaillée des causes de décès, nos résultats retrouvaient que la mort subite était une cause majeure de décès au-delà de la première année post-transplantation. Nous avons démontré que l'incidence annuelle de la mort subite était 25 fois plus importante que dans la population générale. Le risque de mort subite était nettement plus élevé chez les plus jeunes receveurs. Cinq variables étaient indépendamment associées à la mort subite : l'âge du donneur plus élevé, l'âge du receveur plus jeune, l'origine ethnique, les anticorps préexistants spécifiques au donneur et la fraction d'éjection ventriculaire gauche. Nos résultats fournissent des données nouvelles concernant l'épidémiologie de la mort subite après transplantation cardiaque. Enfin, nous avons identifié, pour la première fois, 4 trajectoires distinctes de la progression à long terme de la coronaropathie du greffon en utilisant une approche innovante non supervisée. Ces 4 trajectoires étaient cohérentes et validées dans des cohortes géographiquement distinctes (Europe et États-Unis). Nous avons constaté que ces trajectoires étaient associées à des caractéristiques spécifiques du donneur et du receveur, aux processus pathologiques en cours dont le rejet et aux profils immunologiques précoces après la transplantation. Ainsi, l'évaluation de la trajectoire des patients qui peut être effectuée à un stade précoce après la transplantation peut optimiser la stratification du risque post-transplantation. Ces différentes pistes permettent d’aboutir au développement de nouveaux outils de stratification du risque, parfois transposables à la pratique quotidienne. L’identification de sous-groupes de patients à haut risque nous amènerait à des stratégies préventives plus agressives afin d'améliorer la survie globale à long terme
More than 5000 heart transplants are performed each year worldwide, with a median post-transplant survival of more than 12 years. Risk stratification of post-transplant outcomes has become a priority for the transplant community, particularly in the face of the new French allocation system and following the recent revision of the US cardiac allocation system. The objective of this work was to identify ways to improve the risk stratification of cardiovascular events and mortality in heart transplant patients. First, in our analysis of a contemporary United Network for Organ Sharing (UNOS) cohort, we showed that circulatory support status at the time of transplantation was associated with large differences in patient characteristics and prognosis, and influenced post-transplant predictive models. However, the development of specific predictive models for each type of circulatory support had a limited impact on the statistical performance of the predictive models. Beyond the limitations that these approaches may represent on large national databases (low level of granularity with the absence of immunological data, missing data in the follow-up), we have constituted a multicentric and highly phenotyped prospective Ile-de-France database of heart transplant patients. Within this specific population and following a detailed medical review of the causes of death, our results showed that sudden death was a large cause of death beyond the first year post-transplant. We demonstrated that the annual incidence of sudden death was 25 times higher than in the general population. The risk of sudden death was significantly higher in younger recipients. Five variables were independently associated with sudden death: older donor age, younger recipient age, ethnicity, pre-existing donor-specific antibodies and left ventricular ejection fraction. Our results provide new insights into the epidemiology of sudden death after heart transplantation. Finally, we identified, for the first time, 4 distinct trajectories of long-term progression of cardiac allograft vasculopathy using an innovative unsupervised approach. These 4 trajectories were consistent and validated in geographically distinct cohorts (Europe and USA). We found that these trajectories were associated with specific donor and recipient characteristics, ongoing disease processes including rejection, and early immunological profiles after transplantation. Thus, patient trajectory assessment that can be performed at an early stage after transplantation can optimise post-transplant risk stratification. These different avenues can lead to the development of new risk stratification tools, which can sometimes be transposed to daily practice. The identification of subgroups of high-risk patients would lead to more aggressive preventive strategies to improve overall long-term survival

La polypathologie fait l’objet de fortes préoccupations pour les cliniciens et décideurs politiques, tant sur le plan sanitaire qu’économique, en raison de sa prise en charge complexe et de la pression qu’elle exerce sur l’offre de soins. L’observance thérapeutique, compromise par la multiplication des traitements médicamenteux, est l’un des défis soulevés. Dans cette thèse, nous avons exploré les mécanismes sous-jacents aux décisions des patients polypathologiques concernant leurs traitements en combinant des méthodes quantitatives et qualitatives. Nous nous sommes concentrés sur les patients atteints d’affections cardiovasculaires, et parmi eux, sur les femmes avec un cancer du sein. Les deux premiers volets ont été menés à partir d’analyses des données du Système National des Données de Santé (SNDS). Premièrement, nous avons montré, à l’aide de modèles de survie, que l’observance aux traitements cardiovasculaires était associée à une meilleure persistance à l’hormonothérapie sur cinq ans chez les femmes de plus de 50 ans atteintes d’un cancer du sein hormono- dépendant non-métastatique et traitées pour un risque cardiovasculaire. Un tiers des patientes arrêtaient prématurément l’hormonothérapie, et plus de la moitié n’était pas observantes à au moins un médicament cardiovasculaire. Deuxièmement, nous avons mis en évidence des trajectoires d’observance aux traitements des facteurs de risque cardiovasculaire sur trois ans – un an avant et deux ans après un diagnostic de cancer. La trajectoire moyenne révélait une baisse de l’observance au cours du temps, plus marquée dans les mois suivant le diagnostic. Cette trajectoire masquait des comportements très hétérogènes, mis en évidence grâce à une méthode de group-based trajectory modeling. Six trajectoires ont été identifiées. La moitié des femmes appartenaient à une trajectoire d’observance élevée et stable sur toute la période. D’autres trajectoires étaient plutôt stables dans le temps mais à des niveaux d’observance insuffisants, tandis que d’autres chutaient de manière marquée suite au diagnostic. Les patientes incluses dans chaque trajectoire variaient selon différentes caractéristiques : type de chirurgie, chimiothérapie, ou présence de métastases, reflet de la gravité de la pathologie cancéreuse. Le troisième volet a adopté une approche qualitative pour examiner les logiques sous-jacentes aux choix d’observance dans un échantillon de 20 patients polypathologiques atteints d’affections cardiovasculaires. De nombreux patients partageaient des préoccupations communes concernant leurs traitements, notamment la crainte d’une consommation excessive. Certains géraient des situations complexes avec des recommandations médicales contradictoires ou ambiguës. Dans ce contexte, nous avons identifié deux logiques principales utilisées par les patients pour justifier le suivi (ou non) de leurs prescriptions. Certains déléguaient entièrement les décisions concernant leurs traitements à leurs médecins, tandis que d’autres examinaient minutieusement leurs prescriptions pour s’assurer qu’elles correspondaient à leur propre évaluation. Ces logiques représentaient les extrémités d’un continuum de comportements, où les patients se positionnaient en fonction de leur capital culturel en santé et de leur statut socio-économique. Les résultats de cette thèse apportent de la connaissance sur les comportements d’observance des patients en situation de polypathologie et suggèrent de renforcer les approches individualisées pour mieux les accompagner
Multimorbidity raises significant concerns for clinicians and policymakers, both from a health and economic perspective, due to its complex management and the pressure it exerts on healthcare systems. Medication compliance, compromised by the multiplication of drug treatments, represents one of the challenges posed. In this thesis, we explored the mechanisms underlying medication-taking decisions made by patients with multimorbidity using both quantitative and qualitative methods. We focused on patients with cardiovascular conditions and, among them, women with breast cancer.The first two parts used data from the French National Health Data System (SNDS). First, using survival models, we showed that compliance with cardiovascular drugs was associated with better persistence with endocrine therapy over five years in women over 50 with non-metastatic hormone-dependent breast cancer. A third of the patients discontinued endocrine therapy and over half were non-compliant to at least one of their cardiovascular drug. Second, we identified cardiovascular drug compliance trajectories over three years - one year before and two years after a cancer diagnosis. The mean trajectory showed a decline in compliance over time, more pronounced in the months following the diagnosis. This trajectory masked highly heterogeneous behaviours, revealed using a group-based trajectory model. Six distinct trajectories were identified. Half of the women belonged to a trajectory of high and stable adherence throughout the study period. Other trajectories were relatively stable over time but at insufficient levels of compliance, while others experienced a marked decline following the diagnosis. Patients included in each trajectory differed according to various characteristics: type of surgery, chemotherapy and the presence of metastases, reflecting cancer severity.The third part adopted a qualitative approach to examine the underlying rationales for compliance decisions in a sample of 20 multimorbid patients with cardiovascular conditions. Many shared common concerns about their treatments, particularly the fear of excessive medication use, and managed complex situations involving contradictory or ambiguous medical recommendations. In this context, we identified two main approaches used by patients to explain why they did or did not follow their prescriptions. Some completely delegated decisions about their treatments to their doctors, while others meticulously examined their prescriptions to ensure they aligned with their own evaluation. These approaches represented the opposite sides of a continuum of behaviours, where patients were positioned based on their health cultural capital and socio-economic status. The results of this thesis provide insights into the compliance behaviours of patients with multimorbidity and suggest strengthening individualised approaches to better support them

A partir des données de deux études de cohortes hospitalières françaises (MEVE etFARIVE), nous nous sommes intéressés aux facteurs de risque de récidive de maladieveineuse thromboembolique (MVTE).Nous avons confirmé un excès de risque de récidive de MVTE chez les hommescomparés aux femmes et montré que cette relation dépendait en partie de l'âge, de lamutation du FV Leiden et de la prise d'hormones au premier événement. Une analyse enfonction du sexe a mis en évidence que l'âge, l'obésité et des niveaux élevés de D-dimèresaugmentaient significativement le risque de récidive de MVTE chez les femmes. Par ailleurs,contrairement aux estrogènes oraux, les estrogènes transdermiques seuls ou combinés à laprogestérone micronisée n'exposaient pas les femmes ménopausées à un risque accru derécidive de MVTE. Chez les hommes, la mutation du facteur V Leiden, un antécédent familialde maladie artérielle et un premier événement idiopathique étaient des facteurs de risqueindépendants de récidive.L'identification de profils de risque différents en fonction du sexe pourrait permettreune meilleure stratification du risque de récidive de MVTE. Ces résultats devraientcontribuer à améliorer la prise en charge de la maladie par une évaluation individuelle de ladurée optimale du traitement anticoagulant. De plus, une bonne sécurité d'emploi desestrogènes transdermiques seuls ou combinés à la progestérone micronisée ouvre desperspectives cliniques intéressantes dans le traitement des troubles sévères de laménopause chez des patientes avec un antécédent personnel de MVTE.Mots

L’échinocoque multiloculaire est un parasite provoquant une maladie mortelle pour les humains, l’échinococcose alvéolaire. La combinaison des recherches menées sur les plateaux du Jura, puis en Chine de l’ouest et au Kirgizhistan, permet d’établir, par une approche écoépidémiologique, un tableau des facteurs écologiques et socio-économiques qui favorisent l’émergence de « paysages à risque » et l’enclenchement de processus qui mènent le parasite jusqu’aux personnes.

Migraine faciale à expression dentaire, à propos de trois cas. Anael CEDDAHA ZIBI1, Vanina LUCIANI2, Diane NGUYEN3, Audrey CHANLON3, Nathan MOREAU4,5 1 - Interne en chirurgie orale 2 - Etudiante en 6ème année de chirurgie dentaire, Faculté de Chirurgie dentaire, Université Paris Descartes 3 - Praticien attaché, consultation de diagnostic et traitement des douleurs chroniques oro-faciales, service de médecine bucco-dentaire, Hôpital Bretonneau, AP-HP, Paris 4 - Responsable de la consultation de diagnostic et traitement des douleurs chroniques oro-faciales, service de médecine bucco-dentaire, Hôpital Bretonneau, AP-HP, Paris 5 - MCU-PH en médecine et chirurgie orale, Faculté de Chirurgie Dentaire, Université Paris Descartes & Service de Médecine buccodentaire, Hôpital Bretonneau, AP-HP, Paris & Laboratoire de Neurobiologie Oro-Faciale, Université Paris Diderot La migraine est une affection neurovasculaire qui peut être invalidante, sa pathogénie n’est pas encore parfaitement élucidée aujourd’hui. Le plus souvent à type de céphalée, elle représente la céphalée primaire la plus fréquente. Si son diagnostic est aisé lorsqu’elle se présente sous forme de céphalée, il devient plus délicat devant des manifestations faciales de migraines moins typiques. Les migraines avec une atteinte oro-faciale stricte sont peu décrites dans la littérature. Notre étude portera sur trois cas de patients recrutés et suivis à la consultation douleur de l’hôpital Bretonneau ayant souffert de douleurs oro- faciales, étiquetées comme migraines. Ce diagnostic ayant été confirmé par la suite lors de leurs prise en charge en neurologie. Dans le cas des migraines à expression dentaire, la maladie si elle est méconnue risque d’entraîner des traitements dentaires abusifs et inadaptés, comme cela a été le cas pour ces trois patientes. L’errance diagnostique et la chronicité des douleurs engendrent une dégradation de la qualité de vie des malades, et impacte souvent leur relation affective et professionnelle. L’aspect économique des traitements dentaires à répétition chez ces patients n’est pas à négliger. Si la migraine est une maladie bénigne elle peut devenir invalidante. La forte prévalence des migraines dans la population générale et dans la population active en fait une des priorités de santé publique du fait de son retentissement économique. Les objectifs de la prise en charge thérapeutique prennent en compte l’éradication des facteurs déclenchant des crises, le traitement de la crise migraineuse, et un traitement de fond prophylactique lorsque la fréquence des crises est importante. La migraine demeure une maladie sous-diagnostiquée dans toutes ses formes d’expression. Un diagnostic précoce demeure pourtant indispensable pour une prise en charge optimale en particulier en cas de manifestations oro-faciales pures.

Les retards de diagnostic du cancer du sein peuvent aggraver la maladie et renforcer les inégalités. Fondé sur des renseignements tirés de la littérature scientifique sur les soins du cancer, de rapports gouvernementaux et d’entretiens avec des experts, ce rapport analyse les capacités et performances du Québec en matière de diagnostic. La première section décrit les types de données sur le cancer du sein recueillies par le Québec et l’impact de la disponibilité de ces données sur la mesure des indicateurs de performance. La deuxième section explique en quoi les facteurs socioéconomiques et le manque de clarté des normes de prise en charge des patientes et patients hors programme de dépistage organisé au Québec entravent le diagnostic. Nous examinons également dans quelle mesure l’absence de soins standardisés et intégrés, ainsi que l’obsolescence du Registre du cancer du Québec contribuent à accroître les délais et les inefficacités. La dernière section du rapport compare les innovations en matière de diagnostic du cancer du sein au Québec à celles de l’Alberta et de l’Ontario, où les délais de diagnostic sont plus courts. Il ressort de cette comparaison que le Québec devrait inclure les personnes à risque élevé dans son programme de dépistage, émettre des recommandations de dépistage personnalisées, moderniser les technologies d’imagerie et de tests génétiques disponibles, ainsi qu’améliorer les méthodes de communication. Nous discutons également des études et initiatives pertinentes pour accroître l’adhésion au dépistage au sein des groupes dont les taux de dépistage sont faibles. Dans l’ensemble, ce document présente des stratégies tangibles pour raccourcir l’intervalle diagnostique du cancer du sein et rationaliser le processus, et dirige le lecteur vers des ressources clés pour des recherches plus approfondies.