Littérature scientifique sur le sujet « Evoluzione Clonale »

Chronic lymphocytic leukemia (CLL) display a variable clinical behaviour, with many patients living for years without symptoms and other patients requiring early therapeutic intervention attaining short lasting responses and succumbing to their disease in a few years. Several adverse prognostic features have been identified including stage, CD38 positivity, the unmutated configuration of the variable region of the immunoglobulin heavy chain gene (IGHV), ZAP70 positivity, chromosome aberrations and molecular abnormalities. Even though most of CLL patients with favorable prognostic features, i.e. CD38-, mutated IGHV, absence of chromosome lesions or isolated 13q-, live for long periods without any treatment, some cases may show progression to a more aggressive leukemia. The biologic and molecular characteristics predicting disease progression in these patients are unknown. Clonal evolution (CE) was more recently reported in 15–42% of CLLs using conventional karyotyping or fluorescence in situ hybridization (FISH) methods. Besides the classical CLL-associated aberrations, attention was recently devoted to 14q32 translocation involving the immunoglobulin heavy chain gene (IGH). To better define the incidence and significance of CE, including the late appearance of 14q32/IGH translocations, we performed a study including 105 cases of CLL analyzed sequentially at our institution between 1995 and 2004. These patients were submitted to sequential FISH analysis on peripheral blood using a panel of probes for the identification of deletions at 13q14/D13S25, 11q23/ATM and 17p13/TP53, as well as for the detection of trisomy 12 and translocations at 14q32/IGH. Clonal evolution (CE) was observed in 15/105 patients after 24–170 months (median 64). Recurring aberrations at CE were 14q32/IGH translocation in seven patients. CE was detected in 15/58 pre-treated patients; in contrast, none of 47 untreated patients developed CE (p & 0.0001). In two cases the appearance of 14q32/IGH translocation was first detected in the bone marrow (BM) or in the lymph node (LN) and 13–58 months later in the peripheral blood (PB). Shorter time to first treatment (TTT) and time to chemorefractoriness (TTCR) were noted in 15 patients with CE when compared to patients without CE (TTT: 35 vs. 71 months, p=0.0033 and TTCR: 34 vs. 86 months, 0.0046, respectively). Survival after the development of CE was 32 months (standard error 8.5). We arrived at the following conclusions: (i) 14q32/IGH translocation may represent one of the most frequent aberrations acquired during the natural history of CLL and (ii) it may be detected earlier in BM or LN samples; (iii) CE including 14q32/IGH translocation occurs in pre-treated patients with short TTT and TTCR; (iv) survival after CE is relatively short. The heterogeneity in the subclonal architecture of the leukemic cells was suggested to correlate with a poor clinical outcome. In order to better understand the biologic and molecular features predicting disease progression in CLL patients with favorable prognostic features we analized a cohort of untreated CD38- CLL patients with normal FISH or isolated 13q-. We found that, by fluorescence in situ hybridization (FISH), 16/28 cases presented, within immunomagnetic sorted CD38+ cells, genetic lesions undetectable in the CD38- fraction. These patients showed a shorter time to first treatment (TTFT, p=0.0162) in comparison to cases without FISH lesions in CD38+ cells. Patients with FISH abnormalities in CD38+ cells showed a distinctive microRNA profile, characterized by the down-regulation of miR-125a-5p both in the CD38- and CD38+ populations. In an independent cohort of 71 consecutive untreated CD38- CLL with normal FISH or isolated 13q-, a lower miR125a-5p expression was associated with a shorter TTFT both in univariate and multivariate analysis (p=0.003 and 0.016, respectively) and with a higher prevalence of mutations (7/12 vs 0/8, p=0.015) as assessed by next-generation sequencing. In conclusion, our data showed previously unrecognized subclonal heterogeneity within the CD38+ fraction of CD38- CLL patients with low-risk FISH findings and suggested an association between down-regulated miR-125a-5p expression, genetic complexity and worse outcome. Treatment of chronic lymphocytic leukemia (CLL) has dramatically changed over the last years, with significant improvement in overall survival (OS) and increased efficacy in genetically defined “high-risk” disease. Retrospective studies were performed comparing the outcome of patients belonging to different age groups and showing longer survival in patients diagnosed in the most recent periods. Improved outcome derived in part by the introduction of effective regimens in genetically defined “high-risk” disease (i.e., 17p_, 11q_, TP53, NOTCH1, SF3B1 mutations), especially in the younger and/or fit patients. The unfavorable prognostic significance of 11q_ was overcome by chemoimmunotherapy. High-dose steroids with anti-CD52 appeared to improve the response rate in 17p-/TP53 mutated cases and allogeneic transplantation achieved prolonged disease control irrespective of high-risk disease. Further improvement is being generated by the new anti-CD20 obinutuzumab in the elderly and by mechanism-based treatment using kinase-targeting agents or anti-BCL2 molecules yielding high-response rate and impressive progression-free survival in the chemorefractory setting as well as in previously untreated patients. The cost of hemopoietic neoplasms is an issue in highincome countries and the development on novel treatment in CLL is likely to become soon a real challenge for the national health systems. The predicted efficacy of very potent, targeted, and nonchemotherapeutic drugs in CLL along with the development of sensitive predictors of response offer a unique opportunity to intensify coordinated research programmes aimed at providing compelling evidence of the positive cost/efficacy ratio of these novel agents.

Le Neoplasie Mieloproliferative (MPN) sono disordini ematologici caratterizzati dalla presenza di mutazioni somatiche che colpiscono le cellule staminali ematopoietiche e comprendono la Policitemia Vera, la Trombocitemia Essenziale e la Mielofibrosi Primaria (PMF). La PMF è una neoplasia eterogenea, contraddistinta dalla presenza di fibrosi midollare, iperplasia megacariocitaria e ematopoiesi extramidollare, e mostra la peggiore prognosi tra tutte le MPN. I pazienti spesso non rispondono ai trattamenti e nel 15-20% dei casi sviluppano una Leucemia Mieloide Acuta (LMA). Le mutazioni ricorrenti, conosciute come “mutazioni drivers”, interessano i geni JAK2, CALR e MPL, ma a complicare il profilo mutazionale intervengono altre alterazioni che sono spesso responsabili del peggioramento del quadro clinico e della trasformazione leucemica. La progressione della malattia e l’evoluzione leucemica nella PMF è accompagnata da un aumento della complessità genomica e dell’eterogeneità clonale. Molti studi hanno confermato come l’ordine di acquisizione delle mutazioni influenzi il decorso clinico. Tuttavia sono ancora poco conosciute le caratteristiche dei cloni che determinano la malattia e che guidano la trasformazione leucemica. Studi recenti hanno dimostrato come la genomica su singola cellula sia una tecnica sensibile per studiare l’eterogeneità clonale e l’evoluzione delle leucemie. Per questa ragione, abbiamo adottato un approccio di genomica su singola cellula per risolvere la complessità clonare della PMF. Dapprima abbiamo sviluppato un metodo di isolamento delle cellule staminali e progenitori ematopoietici CD34+ dal sangue cordonale, di fissazione e marcatura del CD34, al fine di ottenere una popolazione cellulare adatta alla separazione in singole cellule, sfruttando il sistema del DEP-array (Menarini Silicon Biosystem). In seguito, abbiamo confrontato diversi protocolli di amplificazione dell’intero genoma su singola cellula al fine di ottenere un’amplificazione omogenea, minimizzando l’effetto di allele drop out, per proseguire con il sequenziamento Sanger. Usando questa procedura, abbiamo analizzato le cellule CD34+ di un paziente affetto da PMF, positivo per la mutazione JAK2V617F e per altre alterazioni genetiche, caratteristiche delle MPN. Il paziente, nonostante il trattamento con il JAK2-inibitore Ruxolitinib, ha sviluppato una LMA. Al fine di ricostruire la gerarchia e l’architettura clonale, abbiamo analizzato le cellule CD34+ alla diagnosi (T1), durante la fase accelerata (T2) e nella fase di LMA (T3). Grazie alla analisi su singola cellula, abbiamo stabilito che il primo evento mutazionale investa TET2, precedendo la mutazione di JAK2, e probabilmente influenzando negativamente la risposta alla terapia. Abbiamo osservato, inoltre, un aumento dei cloni mutati per TP53 durante la progressione della malattia, suggerendo che siano stati questi cloni a supportare la fase T2. Inaspettatamente, già nella fase T1, abbiamo riscontrato una piccola popolazione cellulare recante una mutazione pro-leucemica su FLT3, alterazione che non era stata evidenziata dall'analisi in NGS ma che verosimilmente ha guidato lo sviluppo della fase T3. Infine, abbiamo evidenziato una mutazione omozigote su SRSF2 non ancora descritta. Tutti i nostri dati, confermano quindi come la genomica su singola cellula sia una tecnologia promettente di analisi della eterogeneità clonale delle MPN e che permetta sia di evidenziare precocemente caratteristiche leucemiche sia di ottenere un quadro chiaro degli eventi mutazioni che interessano i disordini ematologici.
Somatic mutations in Hematopoietic Stem Cells (HSCs) cause Myeloproliferative Neoplasms (MPNs), including Polycythemia Vera, Essential Thrombocythemia and Primary Myelofibrosis (PMF). PMF is a heterogeneous disorder consisting of bone marrow fibrosis, megakaryocyte hyperplasia and extramedullary hematopoiesis and is characterized by the worst prognosis among MPNs. About 15-20% of patients are unresponsive to conventional therapies and develop Acute Myeloid Leukemia (AML). In HSCs the main mutations, identified as “driver mutations” during MPNs pathogenesis, involve JAK2, CALR and MPL genes; in addition, many other genetic alterations contribute to the prognosis worsening and the development of AML. Disease progression and leukemic evolution in PMF results from an increase of the genomic complexity and clonal heterogeneity. Many studies confirmed that the mutational acquisition order affects the clinical outcome. However, the clonal architecture determining disease evolution and the clones guiding leukemic transformation are poorly understood. Recent studies demonstrate that single-cell (sc) genomics is a sensitive technique suitable to study clonal heterogeneity and to detect the evolution of the malignant cells in hematological neoplasms. For this reason, we used the sc-genomics approach to clarify the clonal complexity in PMF. Firstly, we developed a workflow for CD34+ Hematopoietic Stem Progenitor Cells (HSPCs) isolation from cord blood, fixation and immunostaining for CD34, in order to singularly separate the cells by DEP-array system (Menarini Silicon Biosystem) and to obtain a cell population suitable for sc-analysis. Then, we compared different whole genome amplification (WGA) protocols for single cells in order to obtain a uniform DNA amplification for Sanger sequencing and minimize allele drop out effect. Based on this method, we analyzed the CD34+ HSPCs of a PMF patient carrying JAK2V617F and other MPN frequent mutations. This patient was treated with JAK2-inhibitor Ruxolitinib but he was unresponsive to therapy and evolved to AML. In order to reconstruct the clonal hierarchy and architecture, we analyzed CD34+ cells during chronic phase (T1), the accelerated phase (T2) and the AML phase (T3). By means to sc-analysis, we established that TET2 was the first mutated gene, preceding JAK2 mutation, and this probably conferred a lower sensitivity to treatment. Moreover, we identified an increase of the allele burden of the TP53 mutation during disease progression, suggesting that TP53-mutated clones supported the accelerated (T2) phase. Interestingly, we already detected in T1 phase a small cell fraction, undetectable by bulk NGS and carrying the leukemogenic FLT3 mutation, probably driving the T3 phase. Finally, we characterized SRSF2 homozygous mutation that has not been described yet. Altogether our data demonstrate that sc-genomics is a promising method to uncover clonal heterogeneity in MPNs, highlighting the early occurrence of pro-leukemic mutations and to describe the real scenario of mutational events in hematological diseases.

Nonostante la prognosi dei bambini con leucemia acuta mieloide (LAM) sia migliorata in modo significativo nel corso degli ultimi 30 anni, circa il 30% dei bambini recidiva, facendo di quest’ultima la principale causa di fallimento terapeutico e di morte. Per indagare i meccanismi molecolari alla base recidiva, è stato eseguito il sequenziamento massivo dell’esoma dei campioni di esordio, remissione e recidiva di 4 LAM pediatriche a citogenetica normale mediate tecnologia Illumina, seguito da sequenziamento mirato high coverage (7000X) delle mutazioni somatiche con possibile ruolo patogenetico nello sviluppo della recidiva. La mutazione biCEBPα è stabile e altamente penetrante durante il decorso della malattia (>80% nel clone di esordio e recidiva). Al contrario, le mutazioni di WT1 risultano estremamente instabili. Si configurano specifici pattern molecolari sottostanti alla recidiva, tra i quali l’aberrante attivazione dei segnali proliferativi cellulari (conferito dalle mutazioni di PTPN11 e FLT3-TKD) e l’aumentata resistenza all’apoptosi (iperattivazione di TYK2). Si osserva inoltre un’instabilità genomica conferita dall’inattivazione di SETD2, una metiltransferasi implicata nel mismatch repair, alla base di una maggior plasticità della malattia che contribuisce alla sua evoluzione. Il conseguente accumulo di nuove mutazioni promuove l'adattabilità della leucemia, contribuendo alla selezione clonale. E’ stata inoltre identificata una nuova mutazione di ASXL3, presente in un clone minoritario alla diagnosi (<1%) con espansione alla recidiva (60%). In conclusione, la LAM pediatrica è caratterizzata da notevole complessità genomica ed evoluzione clonale. Nello sviluppo della recidiva contribuiscono diversi pathway molecolari che causano aumentata proliferazione, resistenza all’apoptosi e ipermutabilità somatica e si configurano come possibili bersagli di terapie mirate.
Despite significant improvement in treatment of childhood acute myeloid leukemia (AML), 30% of patients experience disease recurrence, which is still the major cause of treatment failure and death in these patients. To investigate molecular mechanisms underlying relapse, we performed whole-exome sequencing of diagnosis-relapse pairs and matched remission samples from 4 pediatric AML patients without recurrent cytogenetic alterations. Candidate driver mutations were selected for targeted deep sequencing at high coverage, suitable to detect small subclones (0.12%). BiCEBPa mutation was found to be stable and highly penetrant, representing a separate biological and clinical entity, unlike WT1 mutations, which were extremely unstable. Among the mutational patterns underlying relapse, we detected the acquisition of proliferative advantage by signaling activation (PTPN11 and FLT3-TKD mutations) and the increased resistance to apoptosis (hyperactivation of TYK2). We also found a previously undescribed feature of AML, consisting of a hypermutator phenotype caused by SETD2 inactivation. The consequent accumulation of new mutations promotes the adaptability of the leukemia, contributing to clonal selection. We report a novel ASXL3 mutation characterizing a very small subclone (<1%) present at diagnosis and undergoing expansion (60%) at relapse. Taken together, these findings provide molecular clues for designing optimal therapeutic strategies, in terms of target selection, adequate schedule design and reliable response-monitoring techniques.

Nell’era dei nuovi farmaci, il ruolo della chemioterapia ad alte dosi con successivo trapianto di cellule staminali emopoietiche autologhe (ASCT) nei pazienti affetti da Mieloma Multiplo di nuova diagnosi (NDMM) è stato messo in discussione. L’European Myeloma Network ha proposto il trial clinico multicentrico, prospettico, di fase III EMN02/HO95 MM che ha comparato, in oltre 1500 pazienti, l’efficacia della terapia di intensificazione con Bortezomib, Melphalan e Prednisone (VMP) rispetto a chemioterapia ad alte dosi di Melphalan (HDM) e successivo ASCT nei pazienti di età ≤ 65 anni affetti da NDMM. Inoltre, è stato indagato il ruolo di un consolidamento con Bortezomib, Lenalidomide e Desametasone rispetto a nessun consolidamento e confrontata l’efficacia del singolo (ASCT-1) versus il doppio ASCT (ASCT-2). Nell’analisi finale dello studio ASCT si è confermato come lo standard di cura dei pazienti giovani con NDMM, in quanto è in grado di garantire una migliore qualità di risposta (risposta ≥VGPR, 84 % VS 77%; p=0.0020) e una prolungata PFS (mediana di 56.7 mesi VS 41.9 mesi), anche in sottogruppi di pazienti con caratteristiche citogenetiche di alto rischio per del(17p) ± t(4;14) ± t(14;16). A un follow-up di oltre 6 anni, ASCT si è associato a un significativo prolungamento della OS (OS stimata a 75 mesi pari a 69% per pazienti del braccio ASCT rispetto a 63% per il braccio VMP, p=0.034) e a un controllo più duraturo della malattia rispetto alla terapia di intensificazione con nuovi farmaci (PFS2 stimata a 75 mesi pari a 57% versus 49% e TTnT mediano di 66 mesi versus 47 mesi, rispettivamente). Il confronto tra ASCT-1 e ASCT-2 ha evidenziato come ASCT-2 garantisca un miglioramento prognostico sia di PFS (HR 0.74) sia di OS (HR 0.62), con beneficio particolarmente evidente nei pazienti portatori di del(17p) (HR per progressione 0.24 o morte 0.30).
In the era of new drugs, the role of high-dose chemotherapy with subsequent autologous hematopoietic stem cell transplantation (ASCT) in newly diagnosed multiple myeloma patients (NDMM) has been questioned. The European Myeloma Network proposed the multi-centric clinical trial, prospective, phase III EMN02/HO95 MM which compared, in over 1500 patients, the efficacy of intensification therapy with Bortezomib, Melphalan and Prednisone (VMP) to high-dose Melphalan (HDM) and subsequent ASCT in NDMM patients aged 65 years. In addition, this trial compared the role of consolidation with Bortezomib, Lenalidomide and Desametasone versus no consolidation and the efficacy of single (ASCT-1) versus double ASCT (ASCT-2). The final analysis of the study confirmed ASCT as the standard of care for NDMM young patients. It is able to guarantee a better quality of response (≥VGPR response, 84 % vs 77%; p=0.0020) and a prolonged PFS (median of 56.7 months vs 41.9 months), also in the subgroups of patients with high risk cytogenetic features for del(17p) ± t(4;14) ± t(14;16). In a follow-up of over 6 years, ASCT was associated with a significant extension of OS (OS estimated at 75 months 69% for ASCT arm compared to 63% for VMP arm, p=0.034) and a longer-lasting control of the disease compared to intensification therapy with new drugs (PFS2 estimated at 75 months 57% versus 49% and median TTnT of 66 months versus 47 months, respectively). The comparison between ASCT-1 and ASCT-2 showed that ASCT-2 ensures prognostic improvement of both PFS (HR 0.74) and OS (HR 0.62), with particularly benefit in patients with del(17p) (HR for progression 0.24 or death 0.30).

Recenti evidenze hanno dimostrato come la predisposizione rivesta un ruolo cruciale nel 5-10% dei tumori pediatrici. Ciò nonostante, è ancora un ambito nebuloso, che va ulteriormente investigato. Nell’adulto, l’evoluzione clonale agisce in modo simile: l’accumulo di mutazioni somatiche dovuto all’età, aumenta la prevalenza di neoplasie mieloidi tra gli individui più anziani. Come specifici pathway di co-occorrenza predispongano a tumori ematologici, è da indagare in modo più approfondito. In questo studio, ci siamo focalizzati sul ruolo della predisposizione genetica nei tumori ematologici del bambino e dell’adulto, allo scopo di migliorare le conoscenze riguardo alle alterazioni genetiche che agiscono nella fase pre-leucemica. Abbiamo realizzato il nostro studio attraverso diverse tasks, caratterizzate dall’obiettivo comune di scandagliare il ruolo della predisposizione genetica nel promuovere la trasformazione neoplastica. Innanzitutto, abbiamo sequenziato una corte di 120 diagnosi consecutive di pazienti pediatrici affetti da Leucemia Linfoblastica Acuta e casi sporadici con altri tumori ematologici, così come casi con ricorrenza familiare. Il profiling genetico ha confermato il ruolo cruciale di alcuni geni nella Leucemogenesi, come quelli appartenenti al pathway di RAS, sia in termini di incidenza, sia di patogenicità. Inoltre, ha fatto luce sulle mutazioni germinali nelle Coesine: queste alterazioni, solitamente associate a sindromi genetiche denominate Coesinopatie, non sono eventi sporadici, ma si presentano con una frequenza non trascurabile (6%) e degna di ulteriori approfondimenti. Considerando questa evidenza, ci siamo focalizzati sulle varianti germinali dei geni STAG1 e RAD21. I nostri risultati hanno dimostrato che queste alterazioni sono responsabili di una scarsa coesione cromatinica, promuovono quindi instabilità genetica spontanea e sono caratterizzati da meccanismi di riparo al danno del DNA difettivi. Pertanto, geni che non sono classicamente correlati alla fase conclamata delle neoplasie ematologiche pediatriche promuovono condizioni che predispongono al cancro, aggravando infatti il rischio di eventi somatici responsabili dell’insorgere della neoplasia. Al fine di valutare il contributo della predisposizione genetica considerando tutto l’arco della vita, abbiamo investigato il ruolo dell’Evoluzione Clonale nell’adulto. Nonostante sia considerato un fenomeno fisiologico nell’invecchiamento, è anche significativamente associato a malattie cardiovascolari, tumori solidi e neoplasie ematologiche. Lo screening mutazionale di 1794 individui anziani (oltre 80 anni) ha permesso di stabilire un modello basato su tre gruppi di rischio, in cui l’accumulo differenziale di mutazioni somatiche dipendente dall’età aumenta la prevalenza di neoplasie mieloidi o malattie associate all’infiammazione. Nello specifico, le mutazioni dei geni dello Splicing, di JAK2, o la presenza di mutazioni multiple (DNMT3A, TET2, ASXL1 con lesioni genetiche aggiuntive), nonché le varianti con frequenza allelica ≥ 0,096, hanno un valore predittivo positivo per le neoplasie mieloidi. Infine, abbiamo sottolineato il ruolo delle mutazioni dei geni dello Splicing non solo come eventi precoci nella patogenesi, ma anche in una fase precedente, figure chiave nel determinare l’insorgenza della malattia mielodisplasica. In conclusione, una migliore conoscenza e caratterizzazione di queste alterazioni può avere impatti clinici differenti. In primo luogo, può garantire una migliore comprensione del processo di tumorigenesi, aprendo nuovi scenari in merito al contributo della Predisposizione genetica e dell’Evoluzione Clonale nelle neoplasie ematologiche. Inoltre, può avere conseguenze significative sia nella terapia dei pazienti, sia nella consulenza genetica familiare: consentirebbe quindi strategie di sorveglianza mirate e aggiustamenti terapeutici paziente-specifici.
Despite genetic predisposition occurs in 5-10 % of pediatric cancer, it is still a nebulous field, that has to be better characterized. In the adult setting, clonal evolution acts similarly, and age-dependent accumulation of somatic mutations increases the prevalence of myeloid neoplasms among older individuals. How the specific co-occurrence of somatic events predisposes to hematological malignancies have to be further clarified. In the present project, we focused our attention in dissecting the role of genetic predisposition in both childhood and adult hematological malignancies, with the purpose of improving knowledge about genetic alterations that act in pre-leukemic phase. We planned and developed our study through several tasks, characterized by the joint purpose of investigating the contribution of genetic predisposition in promote tumor transformation. Firstly, we screened a cohort of 120 consecutive diagnosis of pediatric patients affected by Acute Lymphoblastic Leukemia and sporadic cases with other hematological malignancies, as well as cases with familiar recurrence. Genetic profiling confirmed the crucial role of some genes in Leukemogenesis, like those belonging to Ras pathway, both in term of incidence and pathogenicity. Moreover, it shed light on germline mutations in Cohesins: these alterations, usually associated to genetic syndromes called Cohesinopathies, are not random or sporadic events, but occur with a frequency (6%) that is not negligible and worthy of further study. Considering this evidence, we made a focus on STAG1 and RAD21 germline variants. Our results demonstrated that they lead to a poor chromosomal strength and promote spontaneous instability, resulting in a lowered response to exogenous and endogenous agents, as well as defective DNA repair mechanisms. So, genes that are not classically related to full-blown stage of hematological disease, promote cancer prone conditions in pediatric patients, aggravating the risk of somatic events that are responsible of the disease’ onset. In order to evaluate the contribution of genetic predisposition in cancer considering overall the time of life, we investigated the role of clonal evolution in the adult setting. Despite it is considered normal in aging, it is also significantly associated with cardiovascular disease, as well as solid tumors and hematological malignancies. The mutational screening of 1794 oldest-old individuals allowed to establish a model based on 3 risk groups, in which differential age-dependent accumulation of somatic mutations increases prevalence of myeloid malignancies or inflammatory-associated diseases. Specifically, mutations in Splicing genes, JAK2 or the presence of multiple mutations (DNMT3A, TET2, ASXL1 with additional genetic lesions), as well as variants with allele frequency ≥0.096, have a positive predictive value for myeloid neoplasms. Finally, we underlined the role of Splicing genes mutations not only as early events in pathogenesis, but also in a previous phase, as key players in determine the onset of myelodysplastic disease. Overall, a better knowledge and characterization of these alterations will have different impacts: it will improve the understanding of tumorigenesis, opening new scenarios regarding the contribution of genetic predisposition and clonal evolution to hematological malignancies. Moreover, it could have significative effects on both patients’ care and familial genetic counseling, enabling targeted surveillance strategies, and tailored therapeutical adjustments that include familiar screening in case of familiar donor in hematopoietic stem cell transplantation.