Thèses sur le sujet « Cure Sanitarie »

In questa tesi modelliamo l'evoluzione nel ciclo di vita delle spese sanitarie individuali (HCE), espresse in funzione del processo di invecchiamento, degli shock e delle condizioni di salute e della distanza dalla morte. Tutte le analisi sono condotte utilizzando un unico dataset, che permette di analizzare diversi tipi di servizi sanitari e diversi sottocampioni di individui. La popolazione di interesse è costituita da individui di età compresa tra i 50 e i 70 anni, la finestra di età in cui si verificano i primi eventi sanitari avversi. Nel primo capitolo, usiamo un two-way fixed effects model per esaminare l'effetto dell'età, della morbilità e della distanza al decesso (TTD) sulle spese sanitarie individuali. La stima viene effettuata includendo diversi controlli, compresi gli effetti fissi individuali e del medico di medicina generale. Indaghiamo anche in che misura le caratteristiche dei pazienti e dei medici di base contribuiscono alla variabilità complessiva delle spese tra gli individui. I nostri risultati principali mostrano che l'età, la morbilità e TTD sono tutti importanti determinanti della spesa e sono tra gli elementi che contribuiscono maggiormente alla variabilità della stessa tra gli individui. La spesa totale aumenta con l'età, e quest'ultima risulta essere correlata negativamente con il tempo alla morte, un risultato in contrasto con la “red herring” hypothesis. Tale aumento con l'età delle spese complessive è principalmente guidato dalle spese per i servizi extra-ospedalieri; al contrario, non si osserva alcuna differenza nei costi ospedalieri durante la durata l’arco di vita considerato, una volta presi in considerazione gli altri fattori. D'altra parte, le spese ospedaliere guidano principalmente i profili di morbilità e di fine vita della spesa totale. Per quanto riguarda l'analisi di eterogeneità, gli individui cronici e disabili con shock sanitari che richiedono l'ospedalizzazione sono quelli che gravano maggiormente sui costi sostenuti dal sistema sanitario italiano. Ciò suggerisce che il potenziamento degli approcci preventivi prima dell'insorgenza di tali shock è un obiettivo di policy prioritario per ridurre l'incidenza delle malattie di lunga durata ed evitare che queste si aggravino fino a trasformarsi in casi acuti che richiedono ricoveri ospedalieri. Dati i risultati ottenuti nel primo capitolo, nel secondo usiamo un difference-in-difference event study per stimare l'impatto a breve e lungo termine dell'ospedalizzazione sulla spesa sanitaria individuale. In questo capitolo, i ricoveri ospedalieri sono analizzati come sottoinsieme misurabile di quei primi eventi sanitari avversi che gli individui di 50-70 anni sperimentano nella loro vita. I nostri risultati principali confermano l'esistenza di un effetto rilevante del primo ricovero sulla spesa e mostrano che il primo accesso è associato a sostanziali spese mediche future in tutti i contesti sanitari, e soprattutto nel settore delle cure ospedaliere acute. L'analisi delle spese ospedaliere infatti indica il verificarsi di successivi ricoveri, richiesti principalmente per complicazioni di malattie cardiovascolari e cancro. Queste patologie sono responsabili del maggiore aumento delle spese di ricovero e presentano un persistente aumento post-ricovero anche nelle spese ambulatoriali e farmaceutiche, un risultato guidato dall'alta incidenza di individui cronici e disabili all'interno del gruppo degli individui affetti da queste due condizioni. Da un punto di vista di policy, questo risultato indica la necessità di un rafforzamento dell'assistenza territoriale e di miglioramenti nella prevenzione terziaria, necessari per attenuare l'impatto delle malattie croniche e di lunga durata in corso. Da un lato, questo migliorerebbe la salute dei pazienti prevenendo complicazioni e casi acuti; dall'altro, genererebbe un risparmio significativo attraverso la riduzione di ricoveri evitabili.
In this thesis, we model the life-cycle evolution of individual healthcare expenditures, expressed as a function of the aging process, health shocks and conditions, and distance to death. All the analyses are carried out by using a unique dataset, which allows us to focus on different types of healthcare services and different subsamples of individuals. The population of interest consists of individuals aged 50-70, the age window where the first adverse health events are expected to arise. In the first chapter, we use a two-way fixed effects model to examine the effect of age, morbidity, and time to death (TTD) on individual healthcare expenditures (HCE). The estimation is carried out by controlling for several confounding factors, including individual and General Practitioner (GP) fixed effects. We also investigate to what extent patients’ and GP’ characteristics contribute to the overall variability in expenditures among individuals. Our main results show that age, morbidity, and TTD are all important determinants of HCE and are among the elements that contribute most to the variability in HCE among individuals. Total HCE is increasing in age, with the latter found to be negatively correlated with the time to death, a result in contrast with the ‘red herring’ hypothesis. Such an increase with age of overall expenditures is mainly driven by expenses for out-of-hospital services; in contrast, no difference in hospital costs is observed over the considered lifespan once the other factors are taken into account. On the other hand, inpatient expenditures mainly drive the morbidity and end-of-life profiles of total HCE. Concerning heterogeneous analysis, we find that chronic and disabled individuals with health shocks requiring hospitalization are those who place the greatest burden on the costs borne by the Italian healthcare system. It suggests that the enhancement of preventive approaches before the onset of such shocks is a priority goal to reduce the incidence of long-lasting diseases and prevent them from deteriorating to the point of exacerbation in acute cases requiring hospital admissions. Given the results obtained in the first chapter, in the second one, we use a difference-in-difference event study approach to estimate the short- and long-run impact of the hospitalization on HCE, with hospital admissions analyzed here as a measurable subset of those first adverse health events individuals aged 50-70 experience in their life. Our main findings confirm the existence of a large effect of the first hospitalization on HCE and show that the first access is associated with substantial future medical expenses in all healthcare settings, accounted for the largest part by acute inpatient care. Indeed, the analysis of hospital expenditures indicates the occurrence of subsequent hospitalizations, mainly required for complications of cardiovascular diseases and cancer. The latter are responsible for the highest increase in inpatient expenditures and present a persistent post-admission increase also in outpatient and pharmaceutical expenses, a result driven by the high incidence of chronic and disabled individuals within the group of those affected by these two conditions. From a policy perspective, it indicates need for a strengthening of territorial care and tertiary prevention improvements, necessary to soften the impact of ongoing illnesses with lasting effects. On the one hand, it would improve patients’ health by preventing complications and acute cases; on the other hand, it would also generate significant savings through reduced avoidable additional hospitalizations.

Parlare di morte è un tabù della nostra società. L'incremento quantitativo di pazienti terminali impone peraltro uno sforzo per il miglioramento della loro qualità di vita. Lo psicologo deve comprendere la domanda sociale su questi temi, per costruire un adeguato intervento clinico-formativo rivolto agli operatori sanitari. Obiettivi della ricerca sono di individuare: la rappresentazione di disponibilità di Cure Palliative (CP); gli atteggiamenti degli operatori sanitari e del pubblico circa le diverse opzioni di fine vita (End-Of-Life, EOL), verificando l'ipotesi che i sanitari e in particolare i palliativisti siano meno favorevoli all'eutanasia e più alle CP; i predittori delle opinioni; l'influenza delle difficoltà concettuali sulla stabilità delle opinioni; il rapporto tra le opinioni e la rappresentazione delle CP; le diverse percezioni dei bisogni del paziente terminale; il burnout dei palliativisti rispetto agli altri sanitari. 524 soggetti (265 sanitari, di cui 118 palliativisti; 259 non-sanitari) hanno compilato un questionario self-report, sviluppato ad-hoc. Ai 265 sanitari è stato inoltre somministrato il Maslach Burnout Inventory. I non-sanitari risultano più favorevoli all'eutanasia e meno alle CP rispetto ai sanitari. Analisi lineari indicano, fra i predittori dell'accordo all'eutanasia, religiosità e lavoro sanitario; le opinioni risultano peraltro instabili. Il campione presenta livelli di burnout significativamente inferiori alla media italiana; i palliativisti segnalano un burnout minore dei colleghi nella dimensione EE; il sostegno alla relazione costituisce elemento protettivo. L'incidenza di fattori non misurabili indica l'opportunità di approfondimenti qualitativo-idiografici. Lo studio suggerisce la necessità di una maggiore conoscenza delle tematiche EOL. Lo psicologo deve sostenere presso i caregiver un luogo simbolico per l'elaborazione dell'evento-morte.
In our society death is a taboo topic. The increase of dying patients calls for an improvement in their quality of life. Psychologists need to understand the social demand on these issues, in order to promote appropriate clinical and training interventions for health workers. In this research we looked at the representation of availability of Palliative Care (PC) as well as attitudes of health workers and the general public towards different End-Of-Life (EOL) options. We tested the hypothesis that health workers and especially palliative care workers disagree with euthanasia and agree with PC more than the public. We also investigated attitudes predictors; the influence of conceptual difficulties on attitudes stability; the relationship between attitudes on euthanasia and PC representation; different perceptions of dying patients' needs; palliative care and other health workers' burnout. 524 subjects (265 health workers: 118 involved in palliative cares and 147 in other health sectors; 259 from the general public) filled in a self-report questionnaire, created ad-hoc. The 265 health workers also filled in the Maslach Burnout Inventory. The public, compared to health workers, agreed more with euthanasia and less with PC. Linear analysis indicates that religious beliefs and health work are the only significant predictors of this agreement, even if attitudes are quite unstable. The burnout levels in our sample are significantly lower than Italian mean levels. Palliative care workers show lower levels in EE subscale than their colleagues; supporting relationships are a protective factor. The incidence of non-measurable factors suggests the opportunity of further qualitative studies. This research highlights the need for deeper knowledge of EOL issues. Psychologists should give to all professional carers the opportunity for reflective practice and symbolic work on the event of dying.

Ce travail aborde la question des interventions sanitaires dans les espaces urbains dits « campi nomadi », où vivent les communautés roms, dans la ville de Rome.Dans la première partie, les données de type démographique sont abordées sous l’angle d’une problématisation de leurs formes de collecte des données et des enjeux politiques qui les déterminent. Leur analyse est mise en relation avec le constat que la majorité des études de type médical sur les Roms concernent des questions génétiques, comme c’est aussi le cas des nouvelles formes de fichage et d’identification. Dans la deuxième et troisième partie, l’attention se concentre sur l’ethnographie qui a été menée dans les « campi nomadi » de Rome, en suivant l’activité quotidienne d’une unité médicale mobile (dite « Camper sanitario ») dédiée au soin dans ces espaces urbains. La rencontre médicale dans les espaces d’exception où ces patients résident devient l’occasion d’observer les dynamiques de leurs relations avec la société majoritaire et les institutions qui la réglementent. L’enquête vise à identifier les éléments de l’économie morale des gestes des interventions médicales. Le but est de les restituer à leur dimension biopolitique de pacification de sujets qui font l’objet de strictes politiques de sécurité et de rejet de la part du gouvernement soit national soit local
This work deals with the sanitary interventions in the urban spaces called “campi nomadi” that can be found around the city of Rome, where Roma communities live. The first part of this research deals with the demographic data, from the point of view of the problematization of the ways it had been collected and the political stakes which determine it. Its analysis is related to the acknowledgement of the fact that the grand majority of the medical studies on Roma population engage on genetic data, in the same way the new forms of profiling and identification. The second and third part of this work concentrate on the ethnographic research pursued in the nomad camps of Rome, following the daily activity of a mobile medical unit (also called “sanitary camper”) who’s main activity was offering medical support in this urban spaces. The medical encounter that takes place in this spaces of exception, where the patients live, becomes the occasion for observing the dynamics of their relations with the dominant society and the institutions which rule it. This research aims to identify those elements which relate to the moral economy of the acts of medical intervention by underlying their bio-political dimension related to the pacification of the subjects which are otherwise object of strict security policies and of rejection from local and national administrations

Background. In developed societies, the main causes of death are represented by degenerative illnesses, and an increasing number of patients in intensive care yards remain in a coma or in a terminal phase for long time. In such a context, clinical decisions at the end of life are becoming more and more complex, and involve medical, psychological and ethical aspects. A multidisciplinary reflection on these problems increased the interest toward end-of-life issues in the national and international context, highlighting important changes in shared thoughts and different opinions on these topics by Italian professionals compared to European or American colleagues. Topics such as end-of-life decisions, cures and treatments in the terminal phase, respect for living will are increasingly present in the literature. However, only a few studies investigated these topics in the geriatric field, particularly in Italy. Aims. The E.L.D.Y. study (End of Life Decision studY) aims at: investigate the type and frequency of decisions taken, in the clinical practice during the terminal phase of patients’ life, by physicians and professional nurses, especially in the geriatric field in the Italian Regions Veneto, Trentino Alto-Adige and Marche; assess the opinions concerning end-of-life decisions by professionals involved in the assistance of elderly patients; analyze the possible associations between end-of-life opinions and individual characteristics; compare the obtained findings with those of similar studies previously conducted both in the Italian and in the European context. Materials and Methods. Through an articulated multidisciplinary work, a new questionnaire has been constructed, taking into account the critiques formulated to the previous national and international studies. The instrument was send to approximately 6000 physicians, nurses, psychologists and healthcare workers in elderly patients assistance units in Veneto, Trentino Alto-Adige and Marche Regions. The questionnaire was composed by three parts: the first, to be compiled by physicians and nurses only, concerned the decisions taken about the last death patient they assisted; the second, regarding health workers in general, aimed at investigating end-of-life related opinions; the third assessed some individual characteristics of the professionals. Results. Respondents were 1545 social and health workers: 301 physicians (MD), 788 registered nurses (RN), 231 healthcare workers, 108 psychologists; 117 were other workers in the structures. The questionnaires that met the selection criteria for the statistical analyses were 680 for end-of-life decisions and 1425 for the investigated opinions. A total of 161 decisions to end life (DEL) emerged (24% of deaths that did not occur suddenly and that professionals had the opportunity to follow). They were divided into 141 non-treatment decisions and 20 cases of medically assisted death. Among the latter, 2 were cases of euthanasia (MD: 1 and RN: 1), while 16 were cases of death suppression without explicit request by the patient (MD: 3 and RN: 13). Overall, 1.4% of physicians stated that they intervened directly and intentionally to anticipate the end of life. Fifty percent of physicians reported that they had started or not stopped a treatment taking into account the possibility that this action could have prolonged the patient’s life; the 31%, instead, reported that they did not start or that they stopped a treatment taking into account the possibility that this action could have hastened the death of a terminal ill patient. Concerning opinions, only a minority (26%) of physicians and nurses agree with the principle according to which there is not a right to die, while the majority (76%) agree with the right of a patient to decide on the possibility to hasten the end of life. About half of our respondents (52%) think that it is acceptable to use lethal drugs if requested by a terminally ill patient with untreatable suffering. About 60% of participants think that living will should always be respected, even if this could hasten death. Finally, the separation of the items concerning artificial nutrition and artificial hydration allowed us to observe that the latter is administered more frequently than the former, suggesting that artificial hydration only is considered as a basic form of care. Concerning communication, results indicate that physicians tend to discuss the proposed topics more with relatives than with patients, differently from what emerged in other European countries. Regarding differences between professionals, the main ones concern the answers provided by psychologists. The psychologists in our study, almost all from Triveneto, consistently with their professional role, tend to attribute particular importance to topics such as communication with patients, respect of their indications and will, and the act of listening in the relations with relatives. The main differences related to regional origin concern the administration of treatments such as artificial nutrition, dialysis and ventilation, that is considered as more necessary in Marche than in Triveneto. Conclusions. The conducted study presents some limitations: data concern three Italian Regions, two from the North and one in Central Italy and, therefore, in the future it would be useful to extend the investigation to other Italian Regions and possibly to other nations; many of our variables regard the opinions of respondents and not only their actual behaviours. Despite these limitations, this work is certainly useful to provide indications concerning fundamental problems of a clinical, psychological and ethical nature that health professionals encounter when facing end-of-life issues. Moreover, given the high percentages of respondents who reported interest toward the questionnaire, so as the absence of substantial criticisms, we can conclude that the aim of creating a new instrument, useful to effectively assess practices and opinions related to end-of-life in Italy, has been reached.
Background. Nelle società sviluppate le principali cause di morte sono rappresentate da malattie degenerative e, sempre più spesso, pazienti ricoverati nelle terapie intensive rimangono in coma o in fase terminale per tempi anche molto lunghi. In questo contesto, le decisioni cliniche da assumere alla fine della vita divengono sempre più complesse, coinvolgendo aspetti medici, psicologici ed etici. La riflessione multidisciplinare su tali problemi ha incrementato l’interesse verso il fine vita in ambito nazionale e internazionale, evidenziando importanti cambiamenti nel pensiero comune e alcune differenze di approccio a tali argomenti da parte dei medici italiani rispetto ai colleghi europei e/o americani. Temi quali le decisioni di fine vita, le cure e i trattamenti da amministrare in fase terminale, il rispetto delle direttive anticipate sono sempre più presenti in letteratura. Restano tuttavia esigui i lavori in ambito geriatrico, in particolar modo in Italia. Scopi. Lo studio E.L.D.Y. (End of Life Decision studY) si propone di: indagare la tipologia e la frequenza delle decisioni assunte nella pratica clinica durante la fase finale della vita dei pazienti, da parte di Medici e Infermieri, impegnati prevalentemente in ambito geriatrico, in Veneto, Trentino-Alto Adige e Marche; identificare le opinioni riguardanti la fine vita dei professionisti impegnati nell’assistenza al paziente anziano; identificare la presenza di eventuali associazioni tra le differenti opinioni in tema di decisioni di fine vita e alcune caratteristiche professionali e personali dei rispondenti; confrontare i risultati ottenuti dal nostro studio con analoghi studi precedentemente condotti sia nel contesto europeo che in quello italiano. Materiali e Metodi. Attraverso un articolato lavoro multidisciplinare è stato elaborato un nuovo questionario che ha tenuto in considerazione le critiche rivolte a precedenti studi nazionali ed internazionali. Lo strumento è stato inviato a circa 6000 tra Medici, Infermieri, Operatori Socio-Sanitari, Psicologi e altro personale delle unità operative di assistenza al paziente anziano in Veneto, Trentino Alto-Adige e Marche. Il questionario era costituito da tre parti: la prima, compilabile solo da Medici e Infermieri, riguardante le decisioni assunte in riferimento all’ultimo decesso cui il professionista ha assistito; la seconda parte, destinata a tutto il personale socio-sanitario, volta ad indagare le opinioni sul fine vita; nella terza parte venivano rilevate alcune caratteristiche generali del professionista. Risultati. Hanno risposto al questionario 1545 professionisti socio-sanitari: 301 Medici (MD), 788 Infermieri (IP), 231 Operatori Socio-Sanitari, 108 Psicologi e 117 che svolgevano altre professioni. I questionari che rispondevano ai criteri di selezione per l’analisi statistica erano 680 per le decisioni assunte e 1425 per le opinioni dichiarate. Nel complesso sono emerse 161 decisioni di porre fine alla vita (il 24% dei decessi avvenuti in modo non improvviso ai quali medici e infermieri hanno assistito), suddivise in 141 decisioni di non trattamento e 20 casi di morte medicalmente assistita. Di questi, 2 sono configurabili come eutanasia (MD: 1 e IP: 1) e 16 come casi di soppressione della vita senza esplicita richiesta del paziente (MD: 3 e IP: 13). In totale, l’1.4% dei medici afferma di essere intervenuto in maniera diretta ed intenzionale per anticipare la fine della vita. Il 50% dei medici ha affermato di aver iniziato o non interrotto un trattamento, tenendo in considerazione la possibilità che questo atto potesse prolungare la vita del paziente; il 31%, invece, ha dichiarato di non aver iniziato o di aver interrotto un trattamento tenendo in considerazione la possibilità che questo atto potesse anticipare la morte del paziente già in fase terminale. Per quanto riguarda invece le opinioni, solo una minoranza (il 26%) di medici e infermieri concorda con principio dell’indisponibilità della vita, mentre la maggioranza (76%) è favorevole al “diritto del paziente di decidere” sulla possibilità di anticipare la fine della vita. Circa la metà (52%) ritiene che sia accettabile l’uso di farmaci in dosi letali su esplicita richiesta di un paziente terminale con sofferenza intollerabile. Il 60% ritiene che le direttive anticipate vadano sempre rispettate, anche se questo dovesse anticipare la fine della vita. Infine, il fatto di aver diviso gli item relativi a nutrizione e idratazione artificiale ha permesso di osservare che la seconda viene somministrata con maggiore frequenza rispetto alla prima, facendo presumere che la sola idratazione artificiale venga considerata un trattamento ordinario di base. Relativamente alla comunicazione, i risultati indicano una maggiore propensione dei medici a discutere di diverse tematiche assistenziali con i parenti piuttosto che con i pazienti, diversamente da quanto avviene in ambito europeo. Passando alle differenze tra operatori, le principali riguardano le risposte degli psicologi. Gli psicologi del nostro studio, quasi tutti provenienti dal Triveneto, in modo coerente con il loro ruolo lavorativo attribuiscono particolare importanza a temi quali la comunicazione con il paziente, il rispetto delle sue indicazioni e il valore dell’ascolto nella relazione con i parenti. Le principali differenze legate alla provenienza geografica dei professionisti riguardano invece la somministrazione di trattamenti quali nutrizione artificiale, dialisi e ventilazione, che viene considerata più irrinunciabile nelle Marche che nel Triveneto Conclusioni. Il lavoro condotto presenta alcuni limiti: i dati riguardano tre Regioni italiane, due del Nord Italia e una del Centro, e pertanto in futuro sarà utile estendere l’indagine ad altre Regioni italiane ed eventualmente ad altre nazioni; molte delle nostre variabili riguardano le opinioni dei rispondenti e non solo gli effettivi comportamenti attuati. Nonostante questi limiti, il presente lavoro è sicuramente utile per fornire indicazioni circa fondamentali problematiche cliniche, assistenziali, psicologiche ed etiche che il fine vita propone ai professionisti sanitari. Inoltre, viste le elevate percentuali di coloro che hanno dichiarato interesse nella compilazione delle risposte e l’assenza di critiche significative raccolte, si può concludere che sia stato raggiunto l’obiettivo di creare uno nuovo strumento che indaghi efficacemente le pratiche e le opinioni relative al fine vita in ambito italiano.

In order to meet the challenges that the major changes - demographic, epidemiological and social - of the last decades have presented to the welfare systems of mature capitalist countries it’s recognized the need to reorganize public health services focusing on the development of Primary Care. In this context, the proposal of the Italian welfare model called “Casa della Salute”, which is the object of study of our empirical investigation, was born. The survey, conducted in the “Azienda sanitaria” of Parma, consists of two case studies (Colorno-Torrile and San Secondo Parmense), observed with a qualitative and quantitative methodological approach. The qualitative part of the study aimed to shed light on the objectives characterizing the model of Casa della Salute as the continuity of care, the unity of care pathways, the professional partnership and social health, and the connection between the community and the hospital. The quantitative part, instead, focused on the perception of the quality delivered by the new health care facilities from the user's perspective. The study has several items of interest and can be deepened for future research in this area.

Obiettivo principale del presente lavoro è di affrontare in chiave critica il processo di implementazione della telemedicina nei sistemi sanitari contemporanei dell'area UE, con un'attenzione particolare per la situazione italiana. Nonostante le scarse evidenze empiriche a sostegno della telemedicina, infatti, nell'ultima decade è sorta una "retorica pubblica" sui benefici di questa innovativa dimensione di intervento in sanità, in stretta relazione con la promozione del processo di innovazione tecnologica da parte delle istituzioni dell'UE, in collaborazione con l'industria dei dispositivi medici. Per questa ragione, l'elaborato contiene uno stato dell'arte sui principali sviluppi maturati sinora nel campo della telemedicina a livello europeo. Inoltre, la ricerca è stata arricchita da una comparazione tra la diffusione della telemedicina in Italia e i corrispondenti sviluppo all'interno del sistema sanitario portoghese. La ricerca di dottorato ha inteso offrire un quadro di valutazione per l'apprezzamento dei servizi di telemdicina. Questo strumento è stato tratto come risultato di un'osservazione empirica realizzata presso il reparto di teleconsulto dell'Istituto Ortopedico Rizzoli di Bologna, che vanta un'esperienza ultradecennale nello sviluppo di servizi di telemedicina. Infine, la ricerca è arricchita da un'ulteriore osservazione empirica realizzata presso il servizio di Telesalute dell'Università Federale del Rio Grande do SUl, a Porto Alegre. La rete di Telesalute attiva in Brasile rappresenta infatti uno dei più completi programmi di intervento a livello internazionale, e ciò nonostante il Consiglio Federale di Medicina abbia interdetto, già a partire dal 1988, qualsiasi forma di incontro virtuale tra medico e paziente.
The main goal of this work was to critically deal with the process of telemedicine implementation in contemporary healthcare systems of European Union’s member States, paying special attention to the analysis of Italian situation. Despite the scant and inconclusive evidence available in the field, over the last decade, a “public rhetoric” on the positive effects of telemedicine emerged, in close relation with a promotion of the technological innovation process in healthcare led by the European Union in collaboration with medical devices industry. For this reason, a full overview of the development of telemedicine’s policy implementation in the European Union is offered. The overview is enriched by a comparison between Italian and Portuguese political and normative evolutions in the field. Moreover, the doctoral research intended to offer a critical framework through which the quality of doctor-patient interaction mediated by telemedicine applications can be assessed. For this reason, an empirical research on the efficiency of an already established tele-orthopaedic service in Bologna Rizzoli Hospital was carried out. Finally, the research concluded with a report coming from the analysis on the operation of the ‘Telessaúde’ Brazilian Healthcare National Programme. This programme represent nowadays one of the most developed networks of telemedicine all over the world, despite the fact that Brazilian Federal Council of Medicine banned any form of ICT mediated doctor-patient interaction since the emanation of first democratic constitution, in 1988.

Questa tesi vuole essere un piccolo contributo affinché si possa conoscere meglio la condizione delle lavoratrici della cura riportando alcune dinamiche che si innescano tra la lavoratrice, l’assistito e la famiglia, con particolare attenzione al momento storico dell’emergenza sanitaria da Covid-19. Il lavoro è strutturato in due parti: nella prima si introdurranno le principali caratteristiche della realtà sociale dell’anziano in Veneto e del sistema assistenziale connesso. Nella seconda, invece, si approfondiranno le condizioni di lavoro di lavoro delle assistenti familiari con un’analisi basata sulla raccolta di dati qualitativi mediante delle interviste semi-strutturate svolte nel territorio del Veneto Orientale e del Basso Piave.

La formazione, in ambito sanitario, è considerata una grande leva di orientamento dei comportamenti, ma la metodologia tradizionale di formazione frontale non è la più efficace, in particolare nella formazione continua o “long-life education”. L’obiettivo primario della tesi è verificare se l’utilizzo della metodologia dello “studio di caso”, di norma utilizzata nella ricerca empirica, può favorire, nel personale sanitario, l’apprendimento di metodi e strumenti di tipo organizzativo-gestionale, partendo dalla descrizione di processi, decisioni, risultati conseguiti in contesti reali. Sono stati progettati e realizzati 4 studi di caso con metodologia descrittiva, tre nell’Azienda USL di Piacenza e uno nell’Azienda USL di Bologna, con oggetti di studio differenti: la continuità di cura in una coorte di pazienti con stroke e l’utilizzo di strumenti di monitoraggio delle condizioni di autonomia; l’adozione di un approccio “patient-centred” nella presa in carico domiciliare di una persona con BPCO e il suo caregiver; la percezione che caregiver e Medici di Medicina Generale o altri professionisti hanno della rete aziendale Demenze e Alzheimer; la ricaduta della formazione di Pediatri di Libera Scelta sull’attività clinica. I casi di studio sono stati corredati da note di indirizzo per i docenti e sono stati sottoposti a quattro referee per la valutazione dei contenuti e della metodologia. Il secondo caso è stato somministrato a 130 professionisti sanitari all’interno di percorso di valutazione delle competenze e dei potenziali realizzato nell’AUSL di Bologna. I referee hanno commentato i casi e gli strumenti di lettura organizzativa, sottolineando la fruibilità, approvando la metodologia utilizzata, la coniugazione tra ambiti clinico-assistenziali e organizzativi, e le teaching note. Alla fine di ogni caso è presente la valutazione di ogni referee.
Education, in health care, is a great lever to orient behaviors. The usual training methods are not the most effective, especially in continuing or “long-life” education. The primary objective is to determine if the “case study” methodology, normally used in empirical research, can help health professionals to learn methods and tools about organizational and managerial domain, starting from description of processes, decisions, results in real contexts. The case studies were designed and built, with descriptive methodology, in two Local Health Authorities, the first-one in Piacenza and the second-one in Bologna. The cases have different study objects: the continuity of care in a cohort of patients with stroke and use of tools for monitoring the conditions of their autonomy; the adoption of “patient-centred” approach in a patient with COPD at home and caregiver engagement into self-care and self-monitoring; the perception that caregivers, General Practitioners and other professionals have about Dementia and Alzheimer’s network; the fallout of the training 2013 of pediatricians in their clinical activity. The case studies are accompanied by “teaching note” for teachers and have been subjected to 4 referees for the evaluation of methodology used and contents. The second case has been submitted to 130 professionals in the path of “skills and potentials assessment” realized in Bologna’s Local Authority. The referees have commented on the contents of each case, the method of presentation and reading tools of the organization, emphasizing usability, approving the methodology used, the conjugation between different areas of clinical care and organizational areas, and teaching notes. They provided helpful suggestions for administration in education. At the end of each case there is the evaluation of each of the referees.

La formazione, in ambito sanitario, è considerata una grande leva di orientamento dei comportamenti, ma la metodologia tradizionale di formazione frontale non è la più efficace, in particolare nella formazione continua o “long-life education”. L’obiettivo primario della tesi è verificare se l’utilizzo della metodologia dello “studio di caso”, di norma utilizzata nella ricerca empirica, può favorire, nel personale sanitario, l’apprendimento di metodi e strumenti di tipo organizzativo-gestionale, partendo dalla descrizione di processi, decisioni, risultati conseguiti in contesti reali. Sono stati progettati e realizzati 4 studi di caso con metodologia descrittiva, tre nell’Azienda USL di Piacenza e uno nell’Azienda USL di Bologna, con oggetti di studio differenti: la continuità di cura in una coorte di pazienti con stroke e l’utilizzo di strumenti di monitoraggio delle condizioni di autonomia; l’adozione di un approccio “patient-centred” nella presa in carico domiciliare di una persona con BPCO e il suo caregiver; la percezione che caregiver e Medici di Medicina Generale o altri professionisti hanno della rete aziendale Demenze e Alzheimer; la ricaduta della formazione di Pediatri di Libera Scelta sull’attività clinica. I casi di studio sono stati corredati da note di indirizzo per i docenti e sono stati sottoposti a quattro referee per la valutazione dei contenuti e della metodologia. Il secondo caso è stato somministrato a 130 professionisti sanitari all’interno di percorso di valutazione delle competenze e dei potenziali realizzato nell’AUSL di Bologna. I referee hanno commentato i casi e gli strumenti di lettura organizzativa, sottolineando la fruibilità, approvando la metodologia utilizzata, la coniugazione tra ambiti clinico-assistenziali e organizzativi, e le teaching note. Alla fine di ogni caso è presente la valutazione di ogni referee.
Education, in health care, is a great lever to orient behaviors. The usual training methods are not the most effective, especially in continuing or “long-life” education. The primary objective is to determine if the “case study” methodology, normally used in empirical research, can help health professionals to learn methods and tools about organizational and managerial domain, starting from description of processes, decisions, results in real contexts. The case studies were designed and built, with descriptive methodology, in two Local Health Authorities, the first-one in Piacenza and the second-one in Bologna. The cases have different study objects: the continuity of care in a cohort of patients with stroke and use of tools for monitoring the conditions of their autonomy; the adoption of “patient-centred” approach in a patient with COPD at home and caregiver engagement into self-care and self-monitoring; the perception that caregivers, General Practitioners and other professionals have about Dementia and Alzheimer’s network; the fallout of the training 2013 of pediatricians in their clinical activity. The case studies are accompanied by “teaching note” for teachers and have been subjected to 4 referees for the evaluation of methodology used and contents. The second case has been submitted to 130 professionals in the path of “skills and potentials assessment” realized in Bologna’s Local Authority. The referees have commented on the contents of each case, the method of presentation and reading tools of the organization, emphasizing usability, approving the methodology used, the conjugation between different areas of clinical care and organizational areas, and teaching notes. They provided helpful suggestions for administration in education. At the end of each case there is the evaluation of each of the referees.

L’elaborato è suddiviso in due parti. La prima parte, divisa in tre capitoli, vuole fornire un quadro teorico dell’argomento. Nel primo capitolo viene descritta l’evoluzione storica della malattia tubercolare. Vengono presi in considerazione i momenti più esemplificativi per spiegare l’impatto di questa patologia sulla storia dell’uomo. Sempre nel primo capitolo, sono analizzate l’eziopatogenesi, le forme cliniche della malattia e le terapie con le quali viene attualmente trattata. Il primo capitolo si conclude con l’analisi dell’attuale situazione in Italia e in Cina attraverso i dati forniti dall'ultimo report sulla tubercolosi dell’Organizzazione mondiale della sanità. Nel secondo capitolo, dopo una panoramica sul sistema sanitario cinese, vengono approfondite le diverse politiche messe in atto dalla Cina per la prevenzione, il controllo e la cura della tubercolosi. Nell'ultimo capitolo viene discusso il problema sempre più allarmante della tubercolosi resistente ai farmaci. Questa problematica tocca in particolar modo la Cina, il secondo paese al mondo per numero di pazienti che presentano una resistenza ai classici farmaci antitubercolari. Questa prima parte risulta complementare alla seconda, che prevede un repertorio terminografico dei termini più significativi e frequenti riscontrati durante l’analisi dei testi e dei materiali specifici. Ogni lemma è analizzato nelle due lingue, italiano e cinese. Le schede terminografiche sono completate dalle relative schede bibliografiche delle fonti utilizzate per la compilazione del repertorio terminografico. Chiudono la seconda parte dell’elaborato due tabelle di consultazione rapida dei lemmi, ordinati alfabeticamente.

A organização e oferta de serviços públicos de saúde no Acre, remonta à primeira década do século XX, período em que o espaço foi definitivamente anexado ao território brasileiro através da assinatura do Tratado de Petrópolis entre Brasil e Bolívia, datado de 17 de novembro de 1903. O processo de organização administrativa do Acre foi conturbado. Contrariando principalmente seringalistas e comerciantes estabelecidos na região, o governo federal optou por transformá-lo em um Território administrado pela União, dividindo-o na sequência, em três departamentos: Alto Acre, Alto Purus e Alto Juruá, para onde foram nomeados prefeitos departamentais. No período, vários são os registros sobre saúde pública, ressaltando-se as concepções que predominavam quando se tratava de explicar o que ocasionava os quadros mórbidos existentes. Tais registros foram encontrados, principalmente, em relatórios enviados ao Ministério da Justiça e Negócios Interiores. A passagem de uma comissão do Instituto Oswaldo Cruz na Amazônia e especificamente no Acre entre os anos de 1912 e 1913, propiciou o desenvolvimento de diversos contrapontos as teorias que até então se constituíam em referência para explicar a forma agressiva como os locais eram atacados por uma diversidade de moléstias. Para os médicos Carlos Chagas, Pacheco Leão, e João Pedro de Albuquerque, que compuseram a dita comissão, o impaludismo, era o principal problema a ser combatido. A década de 1920 trouxe algumas mudanças administrativas para o Território do Acre. O período marcou o fim do regime dos Departamentos, sendo instituída a centralização administrativa e a figura dos governadores, também indicados pelo governo federal. José Thomas da Cunha Vasconcelos e Hugo Ribeiro Carneiro foram os que permaneceram por maior período no cargo. Ambos relataram ações voltadas para o aparelhamento hospitalar do Acre. Apesar dos relatos, quase nada foi efetivamente alterado, mantendo-se as dificuldades que tinham os habitantes do Acre para ter acesso a serviços médicos e medicamentos, o que contribuiu para que buscassem por outras artes de curar
The organization and offering of public health services in Acre remote to the first decade of the twentieth century, a period in which this place was definitely attached to the Brazilian territory through the Treaty of Petrópolis between Brazil and Bolivia, dated November 17, 1903. The process of administrative organization of Acre was troubled. Contrary mainly rubber growers and traders based in the region, the federal government opted to turn it into a Union Territory administered by dividing it in sequence, in three departments: Alto Acre, Alto Juruá and Alto Purus, where departmental prefects were appointed. During the period, there are several records on public health, emphasizing the concepts that prevailed when it came to explain that caused existing morbid conditions. Such filings were mainly found in reports sent to the Ministry of Justice and Internal Business. The passage of a committee of the Oswaldo Cruz Institute in Amazonia and specifically in Acre between the years 1912 and 1913, prompted the development of several counterpoints theories which until then was constituted in reference to explain how aggressively the sites were attacked by a variety of diseases. For the doctors Carlos Chagas, Pacheco Leão, and João Pedro Albuquerque, who formed that committee said, the malaria was the main problem to be faced. The 1920s decade brought some administrative changes to the Territory of Acre. The period branded the end of the regime of Department, being instituted administrative centralization and the figure of governors also appointed by the federal government. José Vasconcelos da Cunha Thomas and Hugo Ribeiro Carneiro were those who remained in office for a longer period. They both reported actions to the \"hospital rigging of Acre.\" Despite reports, almost nothing was actually changed on it, where that keeping the difficulties that the inhabitants of Acre had to have access to medical services and medicines, which contributed to that sought by other healing arts

Introduzione: il Light Touch (LT) si è rivelato una facilitazione per il controllo posturale, in grado di fornire afferenze aggiuntive, integrate ed elaborate dal Sistema Nervoso Centrale al fine di incrementare la stabilità. È definito come un contatto di intensità insufficiente a stabilizzare meccanicamente il corpo (convenzionalmente specificata come < 1N). Obiettivo: indagare la letteratura riguardo l’efficacia del Light Touch come facilitazione per il controllo posturale, in stazione eretta, nelle persone con esiti di Stroke. Metodi di ricerca: la ricerca degli RCT è stata condotta da Marzo a Ottobre 2020. È stato primariamente stabilito il PICOS. Sono state consultate le banche dati PubMed, CENTRAL, PEDro e CINAHL. La ricerca è stata limitata agli articoli con full-text reperibile in lingua italiana o inglese, tramite il servizio proxy fornito dall’Università di Bologna o contattando direttamente l’autore, con data di pubblicazione dal 2010 al 2020. Risultati: sono stati inclusi nella revisione 4 RCT Crossover. 3 studi adottano come intervento il LT attivo, mentre uno solo indaga il LT Interpersonale. Tutti gli studi ne analizzano gli effetti in stazione eretta statica, in aggiunta, un articolo studia anche gli effetti in stazione eretta perturbata. Le variabili maggiormente utilizzate per misurare gli effetti sul controllo posturale sono il range e la velocità di oscillazione del COP in direzione AP e ML. In tutti gli studi si è osservato che il LT produce una riduzione significativa delle oscillazioni posturali in tutte le condizioni analizzate. Conclusioni: nonostante il numero ridotto di partecipanti, il Light Touch si è rivelato efficace nell’incrementare la stabilità posturale nei soggetti con esiti di Stroke. Sono necessari ulteriori approfondimenti per valutare l’inserimento del LT in un contesto clinico-riabilitativo, gli effetti a lungo termine e su persone con esiti più gravi.

Els resultats que es van obtenir amb la tesis: “Ús del llenguatge estandarditzat Nursing Intervention Classification per a la mesura de la intensitat de cures a una unitat de crítics” són els següents: en la primera fase, a partir d’un grup d’experts i amb la tècnica Delphi en format electrònic, es va consensuar un total de 183 intervencions de la taxonomia Nursing Intervention Classification (NIC) que més s’utilitzen a les unitats de crítics dels hospitals catalans. A més a més es va determinar quin temps es requereix per a cadascuna de les intervencions per portar-les a terme, seguint el mateix format que utilitza la pròpia taxonomia. Destacar que el 90% de les intervencions es va mantenir el mateix temps que la taxonomia determina per aquestes, això confirma l’adaptació d’aquesta taxonomia internacional a la nostra realitat. A partir de les intervencions consensuades a la primera fase, a la segona fase d’estudi es va portar a terme la utilització d’aquestes intervencions NIC per poder mesurar la intensitat de cures a una unitat de crítics. En aquesta fase es va poder demostrar que la taxonomia NIC permet estimar la intensitat de cures de forma individualitzada per a cada malalt. A partir d’aquest valor d’intensitat de cures es pot també estimar la plantilla de professionals infermers necessaris per a garantir unes cures qualitat i amb seguretat pel pacients. La intensitat de cures mesurada a partir de la taxonomia NIC va presentar molt bona correlació amb escales validades per a mesurar la intensitat de cures a les unitats de cures intensives com és l’escala Nursing Activities Score (NAS). Amb els resultats que es van obtenir, s’ofereix una nova eina als gestors per determinar les necessitats de professionals que tenen les UCI a priori, abans d’iniciar el torn, característica que cap de les escales de mesura actuals presenten.
The results obtained with the thesis: "Use of the standardized language Nursing Intervention Classification for the measurement of the intensity of care in a unit of critics" are the following: in the first phase, from a group of experts and with the Delphi technique in electronic format, a total of 183 interventions of the taxonomy Nursing Intervention Classification (NIC) were chosen of the most used in the critical care units of Catalan hospitals. In addition, it was determined which time is required for each of the interventions to carry them out, following the same format used by the taxonomy itself. Emphasize that 90% of the interventions remained the same time that the taxonomy determined by these, this confirms the adaptation of this international taxonomy to our reality. Based on the consensus interventions in the first phase, the use of these NIC interventions were carried out in the second phase of study to be able to measure the intensity of care in a unit of critics. In this phase, it could be shown that the NIC taxonomy estimates the intensity of care in an individualized way for each patient. Based on this intensity of care, it is also possible to estimate the workforce of the nursing professionals required to guarantee quality and safety care for the patients. The intensity of care measured from the NIC taxonomy showed a good correlation with validated scales to measure the intensity of care in intensive care units such as the Nursing Activities Score scale (NAS). With the results obtained, a new tool is offered to the managers to determine the needs of professionals who have the ICU a priori, before starting the turn, characteristic that none of the current measurement scales present.
Los resultados que se obtuvieron con la tesis: "Uso del lenguaje estandarizado Nursing Intervention Classification para la medida de la intensidad de cuidados a una unidad de críticos" son los siguientes: en la primera fase, a partir de un grupo de expertos y con la técnica Delphi en formato electrónico, se consensuó un total de 183 intervenciones de la taxonomía Nursing Intervention Classification (NIC) que más se utilizan en las unidades de críticos de los hospitales catalanes. Además se determinó qué tiempo se requiere para cada una de las intervenciones para llevarlas a cabo, siguiendo el mismo formato que utiliza la propia taxonomía. Destacar que el 90% de las intervenciones se mantuvo el mismo tiempo que la taxonomía determina por estas, esto confirma la adaptación de esta taxonomía internacional a nuestra realidad. A partir de las intervenciones consensuadas en la primera fase, en la segunda fase de estudio se llevó a cabo la utilización de estas intervenciones NIC para poder medir la intensidad de cuidados a una unidad de críticos. En esta fase se pudo demostrar que la taxonomía NIC permite estimar la intensidad de cuidados de forma individualizada para cada enfermo. A partir de este valor de intensidad de cuidados se puede también estimar la plantilla de profesionales enfermeros necesarios para garantizar unos cuidados calidad y con seguridad por pacientes. La intensidad de cuidados medida a partir de la taxonomía NIC presentó muy buena correlación con escalas validadas para medir la intensidad de cuidados en las unidades de cuidados intensivos como es la escala Nursing Activities Score (NAS). Con los resultados que se obtuvieron, se ofrece una nueva herramienta a los gestores para determinar las necesidades de profesionales que tienen las UCI a priori, antes de iniciar el turno, característica que ninguna de las escalas de medida actuales presentan.

Esta tesis profundiza en la relación entre la información sanitaria y la autonomía de la persona enferma. La autonomía implica reconocer el derecho de la persona a tomar las decisiones relativas a su salud y, por ello, el derecho al acceso a la información clínica de forma veraz y adaptada. En el marco teórico la tesis analiza la aportación de la bioética al respeto por la autonomía de la persona y, desde la discusión de diferentes formas de comprender la autonomía y la atención sanitaria, plantea diferentes formas y contenidos de la información que proporcionan los profesionales. Sin embargo el debate sobre la información al enfermo, su utilidad, los momentos adecuados para realizarla, la participación de las familias, el significado de la veracidad, etc., no es solo una cuestión teórica, ni está zanjado. Por ello es necesario contar con la experiencia de personas enfermas al respecto. Con el objetivo investigar la experiencia de personas respecto a la información recibida durante todo su proceso de atención sanitaria la tesis plantea tres preguntas: ¿cuál es el significado y la utilidad que tiene la información para las personas atendidas, que dan los profesionales de la salud?, ¿cuáles son las ayudas o dificultades para la obtención y comprensión de la información?, ¿cuál la experiencia respecto a información que se recibe de asociaciones de pacientes y grupos de autoayuda?. Para su respuesta se realizaron 20 entrevistas en profundidad y 2 grupos focales, a mujeres con cáncer de mama y hombres con enfermedad coronaria. Ambas enfermedades conllevan malas noticias, precisan cantidad de información, plantean difíciles decisiones y implican cambios de vida. Los resultados se agruparon en torno a 3 dimensiones: el proceso de información, las ayudas y barreras y el papel de los grupos de autoayuda, que se desmenuzan en 9 categorías y 27 subcategorías. La información fue señalada como un aspecto clave para comprender y dar sentido a la experiencia de vida que implica la enfermedad y como esencial para tomar decisiones y afrontar la vida cotidiana con seguridad. Los informantes quisieron recibir información y participar activamente en su proceso de tratamiento y cuidado, expresaron el beneficio de la participación de la familia pero rechazaron ser substituidos por ellos en la información y decisiones. Expresaron que en general la información que obtuvieron fue estandarizada, centrada en la enfermedad y focalizada en el consentimiento informado. Las enfermeras tuvieron un papel ambiguo, muy condicionado al tipo de organización sanitaria. Como actitudes profesionales que favorecían la comprensión señalaron la disponibilidad y escucha, la simpatía y la demostración de interés, como actitudes negativas definieron las manifestaciones de poder y el uso de tecnicismos, la no escucha, no dar importancia a las emociones y la necesidad de tener que preguntar para obtener información. Los informantes señalaron la influencia de gestión en la relación clínica, sobre todo en la escasez de profesionales y su movilidad. El trabajo plantea 7 conclusiones: 1. La necesidad de avanzar en la comprensión de la autonomía relacional. 2. La relevancia de la veracidad como norma en la información. 3. La escasa validez ética actual del consentimiento informado que plantea dudas sobre su obtención y sobre la utilidad de los documentos de consentimiento. 4. La necesidad de comprender mejor papel de la familia en tanto que acompañante pero no substituta de las decisiones. 5. La centralidad de la conducta profesional como vehículo de los valores y principios éticos. 6. La responsabilidad ética de las instituciones en compaginar la eficiencia del sistema con la necesidad de ayuda de las personas. 7. La fiabilidad de la información que dan las asociaciones y grupos de autoayuda.
This thesis analyses the contribution of bioethics in respect to patient autonomy and patient rights to the health care information received. The influence of different ways of understanding autonomy and health care in the forms and contents of information and clinical relationship is discussed. With the objective of researching the experience of the patients, the thesis proposes three questions: what is the meaning and the usefulness of information given by health care professionals? what are the aids or benefits and the difficulties in obtaining and understand this information? what is the information received from patients associations?. 20 extensive interviews and 2 focus groups were performed in which participants were women with breast cancer and men with coronary disease. Both diseases carry bad news, the patients need a big amount of information, they bring up difficult decisions and they imply daily life changes. The results were classified in 3 groups, 9 categories and 27 sub categories. The participants pointed out the utility of the information to understand and give sense to their experience, and underlined its importance to face daily life and the possibility for them to be able to take safe decisions. The participants wanted to receive the information and they participated actively and refused to be replaced by family members. However in general, the information obtained was standardized, focused on the disease and on obtaining informed consent. As positive professional attitudes, patients pointed out aspects such as the availability of the professionals, being listened to, the friendliness and the demonstrated interest. As negative professional attitudes they pointed out manifestations of power, the use of technical language, the professionals not listening to the patient, and not giving information. The participants pointed out the influence of the management on the clinic relation, specifically in the short number of professionals and there mobility. The work raises 7 conclusions: 1. The need to advance in the understanding of relational autonomy. 2. The relevance of veracity as a rule in information. 3. The current low ethical validity of informed consent raises doubts about the obtaining and utility or such consent documents. 4. The need to better understands the role of the patient's family whit an accompaniment role, and not letting them take the decisions for the patient. 5. The importance of professional conduct that demonstrate ethical values and principles. 6. The ethic responsibility of the institutions combining the efficiency of the system with the need of people's help. 7. The reliability of information provided by associations and self-help groups.

The maintenance or replacement of deteriorated pipes and culverts is a constant and significant concern for municipalities and transportation agencies in the United States (Donaldson and Wallingford, 2010). Trenchless technologies and especially the Cured-in-place pipe (CIPP) method have become increasingly common ways to preserve infrastructures owing to their feasibility, cost-effectiveness, and fewer social impacts (Jung and Sinha, 2007). Therefore, there is a growing need to understand the direct and indirect effects of pipeline rehabilitation activities on the environment. Nearly all past CIPP studies have focused on its mechanical properties, and its environmental impacts are poorly investigated and documented (Allouche et al. 2012). Sewer pipelines and storm-water culverts are administered by municipalities and transportation agencies who bear the responsibility for rehabilitation and renewal of these infrastructures. In consequence, they rarely allow sampling and research projects in the field due to liability issues. This is a main obstacle to conducting comprehensive, precise, and unbiased research on CIPP environmental impacts and to date, the degree of relevant health effects and related environmental impacts have remained unknown. Numerous building indoor air contamination incidents indicate that work is needed to understand the magnitude of styrene emission from CIPP sanitary sewer repairs. The main goal of this study was to better comprehend Volatile Organic Compounds emission at three CIPP sanitary sewer installation sites in one U.S. city. Results showed that CIPP chemical emissions may be a health risk to workers and nearby building inhabitants. Additional testing and investigations regarding chemical emissions from CIPP should be commissioned to fill in the environmental and public health knowledge gaps. The acute and chronic chemical exposure risks of CIPP chemical steam constituents and styrene to sensitive populations should be further examined. Other goals of this study were to estimate the magnitude of solid waste generated as well as the amount of certain criteria air pollutants and greenhouse gases emitted from onsite heavy equipment for both CIPP and open-cut sites in a U.S city. The results indicated that the amount of open-cut related solid waste, criteria air pollutants, and greenhouse gases were greater than those during CIPP activities. Additional work is needed to quantify pollutant emissions from CIPP and open-cut activities and consider emissions from a cradle-to-grave standpoint.

La tesi vuole porre l’attenzione su uno dei dilemmi dei moderni sistemi sanitari: garantire buoni servizi di cura a costi contenuti. La tesi affronta tale questione attraverso l’implementazione del modello value-based (cfr. medicina basata sul valore), dove per “valore” si intende il risultato di salute conseguito per risorse impiegate. L’obiettivo della tesi è quello di dedurre, attraverso tre differenti punti di analisi, le condizioni e i fattori che stanno inducendo le aziende sanitarie a migliorare i loro modelli di erogazione di cura al fine di incrementare il valore per i pazienti. Nello specifico, la tesi focalizza l’attenzione sui processi sanitari (cfr. operations management) mettendo in risalto le modalità con cui le aziende sanitarie tendono a ridisegnare i processi sanitari per rispondere meglio ai bisogni dei pazienti.La tesi tocca diverse prospettive del modello teorico del value-based. I primi due capitoli analizzano la creazione di valore e le condizioni di implementazione analizzando il fenomeno dalla prospettiva aziendale. Al contrario, l’ultimo capitolo punta ad analizzare tale questione dalla prospettiva del paziente. La tesi da spunti su come le aziende sanitarie debbano intraprendere tali cambiamenti operativi e supportare l’implementazione del modello value-based attraverso tre differenti prospettive: percorsi clinici, efficienza operativa, prospettiva del paziente.
The current thesis tries to shed a light on one of the dilemmas concerning healthcare systems: delivering good care at affordable costs. Therefore, this thesis addresses the issues related to the implementation of the value-based healthcare theory, where “value” is the clinical outcome achieved per resources used. The scope of the thesis is to deduce, through three different viewpoints of analysis, the conditions and drivers that are leading healthcare organizations to enhance their healthcare delivery system in order to create more value for patients. In particular, the thesis stresses the perspective of healthcare operations highlighting how providers tend to redesign healthcare processes to better meet patients’ needs. The thesis touches on different perspectives with regard to the value-based theoretical model. The first two chapters analyze value creation and the conditions of its implementation, looking at these phenomena from the provider’s point of view. In contrast, the last chapter aims to analyze this issue from the patient’s perspective. The thesis makes suggestions on how healthcare organizations should undertake operational changes and deals with value-based healthcare implementation through three different fronts: clinical pathways, operational efficiency, patient’s perspective.

La formazione dei professionisti sanitari vive attualmente un periodo di grande crisi, segnata dall’incapacità di aggiornare i metodi e i contenuti dell’insegnamento alla luce dei profondi cambiamenti occorsi negli ultimi decenni sia a livello sociale che sanitario. Tale crisi, marcata dalla frammentazione derivante dall’iperspecializzazione, dall’assistenza di tipo reattivo e dallo scarso lavoro in team, diviene particolarmente evidente proprio all’interno dell’ambito della Primary Health Care, ovvero all’interno di un settore fondamentale per i Sistemi Sanitari universalistici e che si caratterizza per il suo approccio integrato, multiprofessionale e continuativo ai problemi di salute della popolazione. All’interno dell’Università di Bologna abbiamo creato il progetto UNIverSSI con l’intenzione di condividere un’esperienza di apprendimento trasformativo tra studenti, ricercatori e docenti nell’ambito della Primary Health Care. Tale progetto nasce all’interno della più ampia rete del “Laboratorio Italo-Brasiliano di Formazione, Ricerca e Pratiche in Salute Collettiva”, un progetto di cooperazione tra il Centro di Salute Internazionale dell’Università di Bologna, la Regione Emilia-Romagna, il Ministero della Salute del Brasile e numerose Università e Istituzioni brasiliane. Il progetto Universi si pone infatti in dialogo con un’analoga attività formativa sorta in Brasile nel 2006 - il VER-SUS - e rappresenta dunque una sperimentazione di apprendimento collaborativo all’interno del panorama globale volta al rafforzamento dei Sistemi Sanitari locali e del diritto alla salute. La metodologia di ricerca utilizzata così come la raccolta dei dati hanno fatto ricorso a strumenti molteplici, mentre l’analisi dei dati è stata effettuata attraverso una metodologia qualitativa, l’analisi tematica induttiva, al fine di mettere in evidenza le percezioni e le interpretazioni dell’esperienza svolta da parte di coloro che vi hanno partecipato. I risultati di questa tesi mostrano come il favorire un approccio multiprofessionale, integrato tra università-servizi-territorio, e basato su un coinvolgimento diretto degli studenti nella realizzazione delle attività formative, può rappresentare una valida opzione per la promozione della Primary Health Care e dei suoi principi tra i futuri professionisti sanitari.
A formação dos profissionais de saúde está vivendo um período de grande crise. Crise marcada pela incapacidade de atualizar as metodologias e os conteúdos de ensino às profundas mudanças ocorridas nas últimas décadas quer no âmbito social, quer no âmbito da saúde. Crise, caracterizada pela fragmentação derivante da hiperespecialização, da assistência meramente reativa aos problemas de saúde da população e do escasso trabalho em equipe, particularmente evidente no campo da Atenção Básica, um setor fundamental para os Sistemas de Saúde universalistas e que se distingue pela sua abordagem integrada, multiprofissional e continuada no cuidado das pessoas. Na Universidade de Bolonha foi criado o projeto Integração entre Universidade e Sistema Sanitário Italiano – UNIverSSI, com a intenção de compartilhar uma experiência de aprendizagem transformadora entre estudantes, pesquisadores e docentes no espectro da Atenção Básica. Este projeto nasce nas redes mais amplas do Laboratório Ítalo-Brasileiro de Formação, Pesquisa e Práticas em Saúde Coletiva e do Núcleo de Educação, Avaliação e Produção Pedagógica em Saúde – EducaSaúde, do qual este último faz parte, cooperação entre o Centro de Saúde Internacional e Intercultural da Universidade de Bolonha, a Região da Emília-Romana, o Ministério da Saúde do Brasil e numerosas universidades e instituições brasileiras. O projeto UNIverSSI se põe em comunicação com a atividade formativa do projeto Vivência e Estágio na Realidade do Sistema Único de Saúde – VER-SUS, criado no Brasil em 2006, e representa, portanto, uma experimentação de aprendizagem colaborativa interprofissional no cenário da saúde global, apontando reforço dos Sistemas de Saúde locais e o direito à saúde. A metodologia de pesquisa e a coleta de dados embasaram-se em múltiplas ferramentas, enquanto a análise dos dados foi efetuada através de uma técnica qualitativa, a análise temática indutiva, ao fim de valorizar as percepções e as interpretações de estudante e monitores que fizeram parte do projeto. Os resultados apontam que favorecer uma abordagem multiprofissional, interdisciplinar e de equipe, integradora entre ensino-serviço-território, e baseada no envolvimento direto dos estudantes na realização das atividades pode proporcionar uma valiosa experiência de aprendizagem da Atenção Básica e implicação com seus princípios.

Questa tesi include tre capitoli che si concentrano sulle politiche pubbliche e la tutela della salute. Il primo capitolo esamina l’effetto dell’incremento delle aliquote dell’IVA su alcune bevande sul loro consumo. I risultati dell’analisi empirica suggeriscono che l'aumento dell'aliquota IVA ha ridotto il consumo di alcolici, birra e bevande gassate, mentre l’effetto sul consumo di vino non è statisticamente significativo. Tuttavia, questo risultato generale cambia se si considerano sotto-gruppi di individui. Il secondo capitolo studia l’impatto del salario minimo sulla salute della popolazione cinese. Le stime indicano che i salari minimi reali sono negativamente e significativamente correlati con lo stato di salute della popolazione sia nel breve che nel lungo periodo, un risultato che potrebbe essere spiegato dalle condizioni di lavoro più stressanti conseguenti all’introduzione di un salario minimo più elevato. Infine, il terzo capitolo analizza gli effetti dei meccanismi di incentivazione sui comportamenti degli operatori sanitari del settore delle cure primarie nell’ambito della gestione dell'ipertensione. La nostra indagine empirica suggerisce che gli incentivi finanziari negativi potrebbero motivare gli operatori sanitari a migliorare la qualità dei servizi legati alla gestione dell'ipertensione, mentre né gli incentivi finanziari né diverse modalità di valutazione delle prestazioni sembrano influenzare la qualità dei servizi.
This dissertation includes three chapters which focus on the relationship between public policies and healthcare. The first chapter examines whether tax policy is effective in changing the unhealthy drinking behaviours of individuals. My findings suggest that the VAT rate increase is effective in reducing the consumption of spirits, beer and carbonated beverages, while it is not effective for wine. However, this general result change when looking at sub-groups of individuals. The second chapter studies how real minimum wages affect population health in China. I conclude that real minimum wages are negatively and significantly related to population health, a result which might be explained by the role of more stressful working conditions as a consequence of a higher minimum wage. Finally, the third chapter analyses the effects of incentive mechanisms on the behaviours of primary health workers and the subsequent effects on the quality of hypertension management. The empirical investigation suggests that negative financial incentives could motivate primary health workers and improve the quality of hypertension management. However, neither positive financial incentives nor different modes of performance evaluation are significantly related to the quality of hypertension management.

ANTECEDENTS: L’atenció intermèdia ha mostrat ser una alternativa efectiva per millorar alguns resultats del sistema sanitari. L’equip d’infermeria és el més nombrós de les unitats sociosanitàries d’atenció intermèdia (USSAI) i la qualitat de l’atenció que presten es relaciona amb múltiples factors, individuals i organitzatius, entre els que destaca l’entorn de treball. L’evidència mostra que un ambient de treball favorable s’associa amb millors resultats, tant en pacients, com en infermeres. OBJECTIUS: Mesurar la percepció de les infermeres de les USSAI del seu entorn de treball i analitzar les característiques individuals i dels centres sociosanitaris (CSS) que es relacionen amb aquesta valoració. Determinar l’impacte de la percepció de l’entorn de treball infermer en el resultats clínicoassistencials i de morbimortalitat de les USSAI. METODOLOGIA: Estudi descriptiu, observacional, transversal, amb enfocament prospectiu i multicèntric, realitzat als 14 CSS amb USSAI que van començar activitat en la línia d’atenció de subaguts l’any 2013 contractada pel CatSalut. Primera fase: estudi de l’entorn de treball de les infermeres a les USSAI mitjançant un qüestionari que conté la Practice Environment Scale of the nursing Work Index (PES-NWI), el qual està composat per 31 ítems i 5 factors (“Dotació”, “Lideratge”, “Relacions”, “Participació” i “Fonaments”). Segona fase: anàlisi de les particularitats de les infermeres i dels CSS associades a la valoració de l’entorn de treball infermer i els cinc factors de la PES-NWI utilitzant models de regressió logística. S’examina si la PES-NWI i els seus factors es relacionen amb vuit indicadors de resultat sensibles a la pràctica infermera i recollits a la Central de Resultats de l’Observatori de Salut de Catalunya. RESULTATS: De 501 infermeres van participar 388 (77% de resposta). La puntuació mitjana de la PES-NWI va ser de 84,75 (límits 31-124). Nou centres van obtenir una valoració de l’entorn de treball favorable i cinc mixt. El factor millor valorat va ser el factor «Relacions» i el pitjor el factor “Dotació”. La valoració favorable de l’entorn de treball infermer i de cadascun dels factors es va associar a determinades unitats de treball, a algunes característiques laborals, professionals i formatives de les infermeres, així com a trets concrets dels centres. Es va trobar associació estadísticament significativa entre: el factor “Dotació” i la incidència de nafres grau III-IV a convalescència-postaguts (rs=0,614; p=0,020); entre l’estada mediana a subaguts i el factor “Relacions (rs=0,577; p=0,031); i entre el factor “Lideratge” i el percentatge d’episodis de convalescència-postaguts amb destinació a domicili (rs=-0,596; p=0,025). No hi va haver relació significativa entre la puntuació total de la PES-NWI i la resta dels indicadors de resultats en pacients assolits per les USSAI. CONCLUSIONS: En la majoria de CSS l’entorn de treball i els seus factors són percebuts com a favorables, excepte el factor “Dotació”. S’ha trobat associació entre alguns factors de l’entorn de treball infermer i alguns indicadors de resultat, però l’assoliment de millors resultats en pacients de les USSAI no es correspon amb una valoració superior de la puntuació total de la PES-NWI.
BACKGROUND: Nursing care quality is related to many factors, both individual and organizational, mainly the nursing work environment (NWE). A positive NWE is related to a better perceived nurses’ satisfaction and better outcomes for patients. AIMS: To assess nurses’ perception on the NWE in intermediate care units (ICU) and to analyze nurses’ traits and practice settings features regarding this assessment. To determine the impact of the NWE assessed on clinical and nurse-sensitive outcomes. METHODOLOGY: Descriptive, observational, cross-sectional, multicenter prospective approach, conducted in 14 centers in which subacute activity of the ICU was contracted by CatSalut in 2013. First phase: study of the NWE in ICU. A questionnaire which contains the Practice Environment Scale of the Nursing Work Index (PES-NWI), with 31 items and 5 factors ("Resources adequacy", "Leadership", "Relationships", "Participation" and "Foundations"), was used. Second phase: analysis of the specific individual traits of nurses and practice settings associated with the evaluation of the PES-NWI and factors using logistic regression models. Relations between the assessment of the PES-NWI and factors and eight indicators identified as nursing sensitive outcomes which are included in the evaluation of the ICU in Central de Resultats (by Health System Obserbatory of Catalonia) was examined . RESULTS: Of 501 nurses in 14 health and social centers, 388 participated (77% response). The mean score of the PES-NWI was 84,75 (limits 31-124). Nine centers obtained a favorable evaluation of the NWE and five mixed. The best rated factor was "Relationships" and the worst "Resources adequacy". A favorable evaluation of the NWE and each factor is associated with specific work units, some working features and professional training of nurses, as well as, specific characteristics of the centers. A statistically significant association was found between the factor "Resources adequacy" and the incidence of grade III-IV ulcers in convalescence-postacute units (rs=0,614; p=0,020); between the median length of stay in subacute units and the factor "Relationships” (rs=0,577; p=0,031) and between the factor "Leadership" and the percentage of episodes of convalescence-postacute that are discharged at home (rs=-0,596; p=0,025). No significant difference between the global score of PES-NWI and the rest of achieved patient outcomes in ICUs was found. CONCLUSIONS: In most centers the NWE and factors are perceived as favorable, except "Resources adequacy". Association was found between some factors of the NWE and some patient outcomes, although in the ICU better patients outcomes were not related to higher total scores of the PES-NWI.
ANTECEDENTES: La atención intermedia ha mostrado ser una alternativa efectiva para mejorar algunos resultados del sistema sanitario. El equipo de enfermería es el más numeroso de las unidades sociosanitarias de atención intermedia (USSAI) y la calidad de la atención que prestan se relaciona con múltiples factores, individuales y organizativos, entre los que destaca el entorno de trabajo. La evidencia muestra que un ambiente de trabajo favorable se asocia con mejores resultados, tanto en pacientes como en enfermeras. OBJETIVOS: Medir la percepción de les enfermeras de las USSAI de su entorno de trabajo y analizar las características individuales y de los centros sociosanitarios (CSS) que se relacionan con esta valoración. Determinar el impacto de la percepción del entorno de trabajo enfermero en los resultados clínico-asistenciales y de morbi-mortalidad de las USSAI. METODOLOGÍA: Estudio descriptivo, observacional, transversal, con enfoque prospectivo y multicéntrico, realizado en los 14 CSS con USSAI que empezaron actividad en la línea de atención de subagudos el año 2013 contractada por el CatSalut. Primera fase: estudio del entorno de trabajo de las enfermeras en las USSAI mediante un cuestionario que contiene la Practice Environment Scale of the nursing Work Index (PES-NWI), compuesta por 31 ítems y 5 factores (“Dotación”, “Liderazgo”, “Relaciones”, “Participación” i “Fundamentos”). Segunda fase: análisis de las particularidades de las enfermeras y de los CSS asociadas a la valoración del entorno de trabajo enfermero y los cinco factores de la PES-NWI utilizando modelos de regresión logística. Se examina si la PES-NWI y sus factores se relacionan con ocho indicadores de resultado sensibles a la práctica enfermera y recogidos en la Central de Resultados del Observatorio de Salud de Cataluña. RESULTADOS: De 501 enfermeras participaron 388 (77% de respuesta). La puntuación media de la PES-NWI fue de 84,75 (límites 31-124). Nueve centros obtuvieron una valoración del entorno de trabajo favorable y cinco mixto. El factor mejor valorado fue el factor «Relaciones» y el peor el factor “Dotación”. La valoración favorable del entorno de trabajo enfermero y de cada uno de los factores se asoció a determinadas unidades de trabajo, a algunas características laborales, profesionales y formativas de las enfermeras, así como a características concretas de los centros. Se encontró asociación estadísticamente significativa entre: el factor “Dotación” y la incidencia de úlceras de grado III-IV en convalecencia-postagudos (rs=0,614; p=0,020); entre la estancia mediana en subagudos y el factor “Relaciones” (rs=0,577; p=0,031); y entre el factor “Liderazgo” y el porcentaje de episodios de convalecencia-postagudos con destinación a domicilio (rs=-0,596; p=0,025). No hubo relación significativa entre la puntuación total de la PES-NWI y el resto de los indicadores de resultado en pacientes conseguidos por las USSAI. CONCLUSIONES: En la mayoría de CSS el entorno de trabajo y sus factores son percibidos como favorables, excepto el factor “Dotación”. Se han encontrado asociaciones entre algunos factores y algunos indicadores de resultado, pero la consecución de mejores resultados e pacientes de las USSAI no se corresponde con una valoración superior de la puntuación total de la PES-NWI.

È ormai opinione consolidata che lo stile di vita comporta risvolti e conseguenze sullo stato di salute generale di una persona. Tuttavia, meno consolidato e dimostrato è l'assunto che oltre ad uno stile di vita, rappresentato principalmente da alimentazione ed attività fisica, incidono anche variabili che si riferiscono all’ambito socio-economico. L’istruzione, la disoccupazione, il reddito, le disparità, la povertà, la criminalità, la situazione abitativa e l’intesa sociale ad esempio sono tutti elementi che possono influire sulla salute. Da questo punto di vista può risultare significativo esplorare variabili e relazioni statistiche tra lo stile di vita, il benessere e la qualità di vita della persona, fattori economici, sociali e di salute. Lo scopo è, attraverso l’applicazione di algoritmi statistici e di Machine Learning (ML), ricercare pattern, relazioni, correlazioni, causalità tra le differenti variabili socio-economiche. Nello stato dell’arte corrente algoritmi di ML permettono di identificare nuovi segnali predittivi dell’insorgenza di alcune malattie o di individuare correlazioni non ancora note fra i risultati di diversi esami clinici comunemente prescritti, patologie e farmaci somministrati. Una medicina predittiva e preventiva abilita anche ad una personalizzazione terapeutica e comportamentale. Una presa di coscienza del paziente può renderlo partecipe e consapevole nella facoltà di poter modificare la sua condotta di vita in una fase anticipatoria, o nelle fasi iniziali di malattia di condividere il processo di cura con il medico che lo assiste. L’analisi proposta deve essere effettuata, seppur in maniera sperimentale, prototipale e circostanziata, allo stato attuale del contesto sanitario italiano, delle tecnologie, delle organizzazioni e delle normative esistenti sul trattamento dei dati. Il progetto descritto da questa tesi è quello di realizzare un prototipo di sistema che permetta di predirre i fattori di rischio per la salute andando a ricercare causalità e correlazioni tra le differenti condizioni psico-fisiche e la situazione socio-economico individuale. Il raggiungimento di questo obbiettivo dipende dalla realizzazione di alcuni punti essenziali: • individuazione di una sorgente dati clinico-medica di partenza (Electronic Health Record); • organizzazione e persone; • metodi e strumenti tecnologici per la raccolta dei dati socio-economici; • pre-elaborazione e allineamento dati clinici e socio-economici; • costruzione dataset clinico e socio economico; • analisi statistica ed approcci di ML per ricercare causalità e correlazioni tra le differenti condizioni psico-fisiche e la situazione socio-economico individuale. Come primo step, la tesi mira a cogliere le difficoltà e problematiche per collezionare un dataset clinico e socio-economico. I risultati preliminari, dell’analisi statistica ed approcci di ML su questo dataset eterogeneo, possono gettare le basi allo sviluppo di un sistema clinico di supporto alle decisioni che ha come obiettivo quello di erogare una medicina preventiva. I contributi di questo lavoro rispetto allo stato dell’arte sono: • Realizzazione di un dataset intersezione di ambiti, in particolare medico-socio economico, su cui effettuare studi longitudinali. Il dataset è stato costruito estrapolando le informazioni degli EHR di medicina generale dei medici di famiglia, unite a variabili sociali, ispirate e riconducibili agli indici per il Benessere Equo e Sostenibile (BES) definiti dall'ISTAT; • Analisi statistica su variabili cliniche e socio economiche (tra lo stile di vita, il benessere e la qualità di vita della persona e fattori economici, sociali e di salute) per individuare correlazioni tra le differenti condizioni psico-fisiche e la situazione socio-economico individuale; • Stima preliminare di un sub-indice di età biologica con un modello di ML. I pre-dittori vengono ricavati dagli indicatori sullo stile di vita e dalle caratteristichecliniche dei pazienti estratte dall’EHR proposto. L'analisi ed il confronto simultaneo delle correlazioni applicato al dataset di relazione realizzato, evidenzia, per alcune variabili socio-economiche, una significativa correlazione con le variabili di tipo cliniche. I coefficienti risultano particolarmente elevati se calcolati per fasce di età, oltre i 50 anni e soprattutto nel cluster 50-60 anni. La Retta per circolo sportivo e la Soddisfazione economica hanno un’alta correlazione inversa (negativa) con la prescrizione dei farmaci: un alto numero di farmaci prescritti è correlato con l’assenza della retta per il circolo sportivo e una bassa soddisfazione economica. Più esiti di esami diagnostici prescritti corrispondono ad una bassa fiducia generalizzata nelle persone.
It is now a matter of fact that lifestyle has implications and consequences on a person's general health. However, less consolidated and proven is the assumption that in addition to a lifestyle, mainly represented by nutrition and physical activity, variables that refer to the socio-economic area also affect. Education, unemployment, income, inequalities, poverty, crime, housing and social understanding, for example, are all elements that can have health affect. From this point of view, it can be significant to explore variables and statistical relationships between a person's lifestyle, well-being and quality of life, economic, social and health factors. The purpose is, through the application of statistical algorithms and Machine Learning (ML), to search for patterns, relationships, correlations, causality between the different socio-economic variables. In the current state of the art, ML algorithms allow to identify new predictive signals of the onset of certain diseases or to identify correlations not yet known between the results of various commonly prescribed clinical tests, pathologies and drugs administered. A predictive and preventive medicine also enables a therapeutic and behavioral personalization. Awareness of the patient can make him participate and aware in the faculty of being able to change his life conduct in an anticipatory phase, or in the initial stages of illness, to share the treatment process with the doctor who assists him. The proposed analysis must be carried out, albeit in an experimental, prototype and detailed manner, in the current state of the Italian healthcare context, technologies, organizations and existing regulations on data processing. The project described by this thesis is to create a prototype of a system that allows to predict the risk factors for health by searching for causality and correlations between the different psycho-physical conditions and the individual socio-economic situation. The achievement of this goal depends on the realization of some essential points: • identification of a starting clinical-medically data source (Electronic Health Record); • organization and people; • methods and technological tools for the collection of socio-economic data; • pre-processing and alignment of clinical and socio-economic data; • construction of a clinical and socio-economic dataset; • statistical analysis and ML approaches to search for causality and correlations between the different psycho-physical conditions and the individual socio-economic situation. As a first step, the thesis aims to grasp the difficulties and problems to collect a clinical and socio-economic dataset. The preliminary results, from the statistical analysis and ML approaches on this heterogeneous dataset, can lay the foundations for the development of a clinical decision support system that aims to provide preventive medicine. The contributions of this work to the state of the art are: • Creation of an intersection dataset of areas, in particular medical-socio-economic, on which to carry out longitudinal studies. The dataset was constructed by extrapolating the information from the general medicine EHRs of family doctors, combined with social variables, inspired by and attributable to the indices for Fair and Sustainable Wellbeing (BES) defined by ISTAT; • Statistical analysis on clinical and socio-economic variables (between the lifestyle, well-being and quality of life of the person and economic, social and health factors) to identify correlations between the different psycho-physical conditions and the socio-economic situation individual; • Preliminary estimate of a biological age sub-index with an ML model. The predictors are derived from lifestyle indicators and patient clinical characteristics extracted from the proposed EHR. The simultaneous analysis and comparison of the correlations applied to the relationship dataset produced shows, for some socio-economic variables, a significant correlation with the clinical variables. The coefficients are particularly high if calculated for age groups, over 50 years and especially in the 50-60 cluster age. The attend at a sport club and economic satisfaction have a high inverse (negative) correlation with the prescription of drugs: a high number of drugs prescribed is correlated with the non attend to a sport club and low economic satisfaction. More outcomes and prescribed diagnostic tests correspond to a generalized low trust toward people.

Il lavoro che viene di seguito presentato sviluppa il tema della responsabilità professionale medico-sanitaria alla luce dell’ultima riforma apportata con la legge dell’8 marzo 2017, la cosiddetta “Gelli-Bianco” e dei suoi elementi di novità rispetto all’esistente quadro normativo, nonché all’attesa decretazione attuativa, declinandolo nel contesto specifico delle attività del Comitato Valutazione Sinistri (CVS) delle due aziende ospedaliere in convenzione con l’Università Sapienza nella Città di Roma. In premessa sono stati analizzati i passaggi di interesse della legge, quindi la puntualizzazione sulle attività di risk mangement aziendale e l’attuale definizione dei diversi obblighi assicurativi di settore, con una particolare attenzione alla ricostruzione storica del complesso e composito iter legislativo che ha sviluppato nell’ultimo decennio il diritto su entrambi gli argomenti. In quanto alla prima tematica è importante sottolinearne l’attualità che emerge assai chiaramente dall’entità degli sforzi internazionali che si stanno compiendo per un globale ripensamento da parte delle Amministrazioni, ma soprattutto delle politiche di governo, alla luce di un comune obiettivo di elevazione degli standard di sicurezza delle cure che, grazie alla nuova legge, assurge a piena integrazione del più generale diritto alla salute . Il problema del “rischio” correlato all’erogazione delle prestazioni sanitarie, infatti, si è rapidamente ingrandito, quasi paradossalmente, proprio per l’incremento complessivamente inteso della qualità, perlomeno potenziale, dell’assistenza. Da un lato, infatti, le competenze si sono ampliate ed approfondite, seppur secondo una direttrice prevalentemente settoriale, dall’altro la complessità di sistema è incrementata su tutti i livelli, dalla maggior definizione dei bisogni assistenziali del singolo paziente alla sofisticazione degli “strumenti”, estensivamente contemplati, sia diagnostici che terapeutici, passando per le dinamiche di partecipazione multidisciplinare e multi-professionale grazie al coinvolgimento di figure nuove con competenze specifiche al fianco di medici ed infermieri. In questo scenario la dimensione di rischio verso cui si orientano le attività di clinical risk management è quella che descrive la probabilità dell’evento avverso o dell’incidente, e più specificamente quello che può essere messo in dipendenza da un errore o “quasi-errore”. L’oggetto e l’obiettivo di queste attività, dunque, è proprio l’indagine sistematica di tali problematiche e la pianificazione ed attuazione delle misure necessarie al contenimento di quanto prevenibile e, quindi, evitabile. Strettamente embricato al problema della “sicurezza” e, ancor più in generale, della “qualità” è il tema del dilagante contenzioso medico-legale, comunemente riassunto nel sintagma anglosassone di “med-mal”, abbreviazione per medical malpractice. Tralasciando i pur legittimi argomenti sul semplicismo di simile definizione sintetica, nell’esame delle fonti e nell’inquadramento della norma è stato di primo interesse l’analisi dell’introduzione di un regime compiuto di assicurazione obbligatoria anche nell’ambito della responsabilità professionale medica, per cui è immediato un parallelismo, seppur limitato, con il settore della RC-auto . Il piano condiviso, d’altronde, tra gestione del rischio clinico e del contenzioso inerente presunta responsabilità medico-sanitaria ben si esplica all’interno dei CVS in qualità di organismi collegiali multidisciplinari afferenti a tutte le aree direttive aziendali competenti.

La Tesi si compone di due parti principali. La prima, maggiormente teorica, indaga il tema dell’umanizzazione dell’architettura per la sanità ricercando le interconnessioni tra LE variazioni tipologiche dei modelli architettonici e l’evoluzione del concetto di salute avvenuto nel tempo. Tali considerazioni vengono messe in relazione con lo sviluppo del tema dell’umanizzazione dell’architettura sanitaria quale aspetto fondamentale dell’intera ricerca. Nella consapevolezza che l’architettura debba, per sua natura, rispondere alle istanze basilari dell’essere umano, senza necessariamente ricorrere a operazioni eclettiche o solo di superficie, spesso poco convincenti anche dal punto di vista estetico, la ricerca intende, di fatto, ripercorrere i principi che hanno condotto alle attuali conformazioni delle architetture dei luoghi di cura cercando di evidenziare come l’umanizzazione non possa essere definita un’operazione accessoria e di completamento, ma debba essere considerata come un principio che pervade l’intero processo progettuale, una fonte implicita di cui l’architettura si alimenta Al termine della prima parte vengono presentati tre casi studio selezionati sulla base di criteri fissati dalla definizione di un ventaglio di ipotesi preliminari. Tali riferimenti sono esposti attraverso un’interpretazione soggettiva scaturita dai sopralluoghi diretti (avvenuti in agosto 2017) e da una descrizione oggettiva, maggiormente tecnica, derivante dallo studio e dall’approfondimento di materiali ed elaborati progettuali forniti direttamente dai progettisti. La seconda parte della tesi evidenzia lo stretto legame tra gli aspetti tecnici ed esperienziali dell’architettura per i luoghi di assistenza e cura individuando specifiche categorie che si propongono alla base di ogni percorso progettuale. L’approfondimento dei casi studio ha permesso, infatti, di ordinare i dati raccolti secondo delle nuove categorie di “intenzioni” e modalità di relazione con il contesto che potrebbero supportare i progettisti nella fase di avvio progettuale. In particolare, si ritiene che la possibilità di riferirsi ad azioni e condotte reali possa suggerire a chi si occupa di progettazione sanitaria un approccio metodologico più vicino alle necessità dell’uomo come destinatario primario dello spazio se confrontato con la rigida legislazione che attualmente costringe la materia a una impersonale rispondenza prestazionale.