Littérature scientifique sur le sujet « Costo-efficacia »

SommarioVi sono prove sempre più rilevanti circa l’importanza di una più dettagliata valutazione dei costi delle nuove tecnologie usate in chirurgia. L’impatto innovativo della tecnologia ha il potenziale per ottenere miglioramenti clinici rivoluzionari. Tuttavia, esistono informazioni limitate sul tema costo-efficacia delle nuove strategie chirurgiche usate in chirurgia tiroidea. In questo studio descriviamo le recenti evidenze relative ai metodi di valutazione costo-efficacia delle strutture e delle funzioni per il neuromonitoraggio intraoperatorio (IONM) in chirurgia tiroidea. I nostri risultati suggeriscono che il modello di economia sanitaria, nell’elaborazione della struttura degli studi costo-efficacia relativi al neuromonitoraggio intraoperatorio, si è dimostrata realizzabile come metodo per migliorare l’efficacia della ricerca.

Pregnancy-related hypertension, intrauterine growth retardation, post-maturity and unfavorable local conditions are among the most frequent indications for labor induction. There are two competing strategies for the induction of labor in term pregnancies: formal induction with artificial rupture of the membranes and/or intravenous oxytocin on one side, and cervical ripening and induction with exogenous prostaglandins on the other. The use of prostaglandins in obstetrics relies on two pharmacological properties: the capacity of inducing the biochemical changes in the connective tissue of the cervix that lead to its maturation and the stimulation of the uterine smooth musculature. While the latter property is shared with oxytocin, the former offers great clinical advantages, in particular in those women that present an indication for labor induction but whose cervix, normally assessed with the use of the Bishop score, does not show “ripeness”, i.e. does not permit vaginal delivery. Since the acquisition cost of the prostaglandins is quite high, but the clinical benefit appears evident, several studies have analyzed the overall economical impact of their use, both as pre-induction cervical ripening agents and as induction drugs. When compared to a strategy of expectant management in term pregnancies without cervical ripeness, exogenous prostaglandin administration has proven to be more cost-effective and better accepted by the patients. Prostaglandins have also proven to be more cost-effective than oxytocin and/or amniotomy in women with an indication to labor induction and unripe cervix, due to the reduced number of induction failures and cesarean sections required with this strategy. The economical analyses that have compared oxytocin and prostaglandins in women with ripe cervices deliver more ambiguous data, but it appears that their cost-effectiveness is comparable. Furthermore, none of the reviewed studies has considered intangible costs, but it is a wide-spread opinion that induction with prostaglandins results in a more “natural” and less painful labor.

Current practice guidelines for the treatment of COPD recommend the use of combined inhaled corticosteroids and long-acting bronchodilators in severe and very severe patients (GOLD stages III and IV). OBJECTIVES: To analyze the economical and clinical impact of this recommendation, the affordability of its widespread application, as well as the relative pharmacoeconomical performance of the available options for severe and very severe COPD in Italy. METHODS: Published data on the Italian COPD population were fitted in a disease progression model based on a Markov chain representing severity stages and death. Alternative therapeutic options (salmeterol/ fluticasone - SF, formoterol/budesonide - FB, salmeterol alone - S, fluticasone alone - F and control - C) were represented as competing arms in a decision tree. Efficacy data from international trials were expressed in terms of risk reduction. Clinical parameters used were number of exacerbations and symptom-free days. Direct and indirect costs were considered and valued according to present prices and tarifs. The analyses were conducted from National Health System, societal and patient perspectives with time horizons of 1,5, and 10 years, and lifelong. RESULTS: The yearly total direct costs of treating COPD patients in Italy is estimated in approximately 7 billion Euro, with a mean cost/patient/year around 2,400 Euro. Mean survival of the cohort is 11,5 years. The C and F strategies are dominated (i.e. are associated with worse outcomes and higher costs) by all alternatives. S/F and F/B are the most effective strategies, with a slight clinical superiority of the latter, but are also marginally more expensive than S. Incremental cost/effectiveness of S/F vs. S is 679,55 Euro/avoided exacerbation and 3,31Euro/gained symptom-free day. CONCLUSIONS: The recommended use of combined inhaled corticosteroids and long-acting bronchodilators for severe and very severe COPD patients, as compared with current practice, has the potential of improving clinical outcomes without increasing health care costs.

Invasive aspergillosis (IA) is a common and life-threatening infectious complication of immune system depression. Amphotericin B deoxycholate (AMB-d) has been considered standard therapy for IA for over 40 years, despite the fact that success rates rarely exceed 40% and adverse effects are quite common. At present two more recent pharmacological agents are available for the treatment of IA: liposomal amphotericin B (L-AMB) and voriconazole (VOR). In this article, we present a pharmaco-economical study comparing the relative costeffectiveness of 5 alternative strategies in the treatment of invasive aspergillosis, analysed from the point of view of the Italian hospital: administration of L-AMB as first line therapy, followed by no rescue treatment in case of failure (L-AMB I°); administration of L-AMB as first line therapy, followed by VOR in case of failure (LAMB I° + VOR rescue); AMB-d as first line, followed by L-AMB in case of failure (L-AMB rescue); AMB-d as first line, followed by other antifungals as needed (AMB-d I°) and VOR as first line, followed by rescue treatments in case of failure (VOR I°). The cost-effectiveness analysis was conducted using decision tree modelling techniques: efficacy data were obtained from published clinical trials; costs parameters were fitted on the Italian setting. The results indicate that two strategies, L-AMB rescue and VOR I°, are dominated, i.e. induce higher costs and lower success rates than the alternatives. The three remaining strategies are neither dominated nor dominate the others, but are associated with different clinical and economical outcomes: AMB-d I° has the lowest total cost, but also the highest cost-effectiveness ratio and the lowest overall efficacy; L-AMB I° has the best cost-effectiveness, but requires the willingness to pay 2,100 euro for each additional success; L-AMB I° + VOR rescue is the most effective treatment, but this choice is associated with incremental costs of 17,200 euro for each additional success, compared with L-AMB I°. In conclusion, our analysis indicates that for clinical, economical and ethical reasons the best option in the treatment of IA is the administration of L-AMB as first line therapy, thus limiting the use of VOR to the rescue of the patients not cured by this approach.

Aim of the paper is to compare and evaluate some of the main features of two different tecniques of economic analyses: cost of illness e and cost-effectiveness. The former is not so widely used in pharmacoeconomics, while the latter is dominant. Although their theory has recently much progressed, their practice is still hindered by some unresolved questions, to which the paper also addressess.

Dialysis-associated hyperphosphatemia has been treated with chelating calcium salts, in particular with calcium carbonate. A new option for the management of this problem is represented by sevelamer, a chelating agent which contains no calcium and no metals. Sevelamer and calcium carbonate are more or less equally effective and tolerated. The prolonged use of sevelamer instead of calcium carbonate, nevertheless, reduces calcemia and C-reactive protein levels, with a consequent reduction in myocardial infarction, angina pectoris and other peripheral vasculopathies. The limit to the wide-spread use of sevelamer is in its very high acquisition cost, as compared to the alternative. In this article, a semi-markovian pharmacoeconomical model for the comparison of clinical and economical outcomes of sevelamer and calcium carbonate is presented. The analysis is conducted in the perspective of the Italian health system (SSN). Clinical data are derived from published studies and integrated with expert panel estimates, cost data are relative to the Italian setting. The incremental cost-effectiveness analysis indicated that sevelamer is more costly, but also more costeffective: a one month gain in survival costs the SSN additional 2710 Euro, a value inferior to the conventionally accepted willingness-to-pay of industrialised countries. The majority of this excess cost is derived from the gain in survival, and consequent increase in dialysis costs. Thus, the choice of using sevelamer instead of calcium carbonate is even more justified from an ethical point of view. Sensibility analyses confirmed the robustness of the basic scenario results.

L'articolo riporta un'esperienza di intervento di psicologia di cure primarie a Torino, nel quale vengono affrontati i temi più rilevanti, le caratteristiche, i punti di forza e le criticità di tali progetti. L'intento è quello di fornire informazioni e dati al fine di dare un ulteriore contributo al dibattito all'interno della comunità scientifica che porti alla creazione di servizi di psicologia di cure primarie a livello nazionale. Vengono presentati gli aspetti cruciali che caratterizzano il modello, accessibilità, gradualità, efficacia clinica e costo–efficacia. Accessibilità poiché tali servizi devono essere posizionati sul territorio, vicini ai luoghi di vita dei cittadini, flessibili e inclusivi. Gradualità poiché gli in-terventi debbono essere appropriati come intensità rispetto alle esigenze di salute. Efficacia cli-nica poiché è fondamentale dare il giusto trattamento al determinato disturbo del paziente. Co-sto-efficacia poiché gli interventi debbono essere appropriati al problema del paziente, tempe-stivi in modo da anticipare patologizzazione e cronicità, e inoltre devono svolgere una funzione di filtro per i servizi secondari e i dipartimenti di emergenza. Vengono altresì presentati alcuni risultati rispetto al medical cost offset di tali interventi, in particolare sugli effetti pre-post che l'intervento ha generato su prescrizioni farmacologiche, numero di invii ai servizi specialistici, e numero di visite dal medico di famiglia. Questi progetti nelle realtà internazionali più avanzate sono da tempo operanti, e le recenti vicende (Decreto Calabria) sono una testimonianza di quanto sia necessario realizzare tali ser-vizi. L'autore porta quindi alcune proposte in tal senso.

Health technology assessment (HTA) is a potential multidisciplinary tool for decision-making in healthcare policy. Scientific evidences for HTA processes usually come from randomized clinical trials (RCTs), which are the gold standard, but observational studies can be used to overcome study design limitations of RCTs. Nowadays, the use of healthcare administrative databases (HADs) in HTA is not widespread, despite their apparent utility. The objective of this work was to use HADs to conduct a cost-effectiveness evaluation of a pharmacological therapy under real world adherence to treatment. We analyzed the case of statin therapy in the secondary prevention of acute myocardial infarction (AMI). Data were derived from HADs of the healthcare authority of Lombardy, a region in Northern Italy. Patients hospitalized for a first event of AMI in the year 2003 were followed until the 31st December 2008, collecting data on healthcare services and vital status. We used regression methods to estimate the incremental net benefit of treatment or of adherence levels to treatment. HADs provide a rich source of information but the analysis must account for the correlation between repeated measures of the same subject, possible selection bias and endogeneity of the data. In this situation classical regression methods are not appropriate, so we applied marginal structural models (MSMs) to the health economics framework. The cost-effectiveness analysis of statin treatment in the secondary prevention of AMI confirms that statins are cost-effective while the analysis of adherence to treatment needs further assessments. The implementation of MSMs could be a future tool in economic healthcare evaluations, because MSMs make possible to account for time-varying confounding and selection bias typical of longitudinal observational studies. In this way the use of data from HADs or from observational studies could become more reliable.

Introduzione: Nell’ultimo decennio il Servizio Sanitario Nazionale ha subito numerosi cambiamenti principalmente a causa della riduzione delle risorse economiche disponibili. Si è però contemporaneamente assistito ad un incremento della spesa sanitaria dovuto alla crescente e continua introduzione di tecnologie in campo sanitario. È quindi necessario condurre appropriate analisi, quali le analisi costo-efficacia, che valutano congiuntamente costi ed efficacia legati al’introduzione di una nuova tecnologia sanitaria al fine di fornire importanti informazioni ai decisori in campo sanitario che possono influenzare l’allocazione delle scarse risorse a disposizione. Un campo d’interesse per la valutazione economica in campo sanitario può essere l’analisi costo-efficacia dell’incremento di aderenza alle terapie per il trattamento delle patologie croniche nella pratica clinica corrente. Infatti, affinchè queste terapie siano efficaci devono essere assunte con continuità e per un consistente periodo di tempo. I risultati ottenuti negli studi clinici circa la loro efficacia non sempre sono evidenziati anche dagli studi osservazionali in quanto nella pratica clinica si osserva una scarsa aderenza dei pazienti alla terapia. Sarebbe quindi necessario attivare degli interventi volti a incrementare l’aderenza al trattamento al fine di massimizzare l’efficacia dei farmaci. Per questo tipo di analisi, gli usuali metodi utilizzati per l’analisi costo-efficacia, quali i modelli markoviani, non sono particolarmente adatti in quanto questi generalmente utilizzano dati provenienti dalla letteratura scientifica e in particolare da studi clinici controllati e randomizzati che a causa delle loro caratteristiche non sono in grado di descrivere la pratica clinica corrente. L’obiettivo principale di questo lavoro è quello di identificare l’approccio per effettuare analisi costo-efficacia nel contesto degli studi osservazionali unendo le potenzialità di questi studi, largamente utilizzati in farmaco epidemiologia per indagare l’efficacia del trattamento farmacologico nel prevenire alcuni eventi di interesse, con l’analisi economica per mettere in relazione i costi legati alla storia farmacologica dei pazienti con l’efficacia della terapia stessa. L’approccio individuato è stato applicato alla valutazione dell’effetto dell’aumento di aderenza alle terapie croniche utilizzate nella prevenzione primaria di differenti patologie quali quelle cardiovascolari e le fratture osteoporotiche utilizzando i dati provenienti dai database amministrativi della regione Lombardia. Metodi: Dai database amministrativi della regione Lombardia sono state selezionate tre coorti di pazienti che avevano ricevuto almeno una prescrizione di statine (coorte 1), antipertensivi (coorte 2) o bifosfonati (coorte 3) in un determinato periodo di reclutamento. Successivamente a queste coorti sono stati applicati alcuni criteri di esclusione per assicurare l’inclusione dei soli utilizzatori incidenti del farmaco in prevenzione primaria, che avessero almeno un anno di follow-up e che fossero utilizzatori continui del farmaco. I pazienti hanno accumulato anni-persona di follow-up dalla data della prima prescrizione fino al più precoce dei seguenti eventi: i) evento di interesse (ischemia miocardica acuta per la prima coorte, evento cardiovascolare per la seconda e frattura osteoporotica per la terza, identificate nel database delle schede di dimissione ospedaliera, ii) morte o migrazione iii) termine del follow-up. Per ogni paziente, l’aderenza al trattamento è stata valutata tramite la Proportion of Days Covered (PDC), ovvero la percentuale di giorni di follow-up coperta dal trattamento. Per ogni coorte, è stato implementato un modello di regressione di Cox per valutare la relazione tra aderenza al trattamento (inclusa come covariata tempo-dipendente) e insorgenza dell’evento d’interesse. Le stime ottenute sono state aggiustate per età, genere, indice di comorbosità di Charlson, e cotrattamenti ricevuti durante il follow-up. Per ogni paziente, è stato calcolato il costo totale del trattamento come somma della spesa relativa ad ogni prescrizione del farmaco d’interesse, ricevuta durante il follow-up. Il costo individuale per giorno di trattamento è stato ottenuto dividendo la spesa totale per il numero di giorni coperti dal trattamento. Per ognuna delle coorti sono stai creati alcuni scenari in cui l’aderenza media al trattamento viene incrementata. In ogni scenario, per ogni paziente è stato generato un nuovo livello di PDC, sommando al valore osservato nella coorte originale (baseline) un valore di incremento, estratto da una variabile casuale normale. Per ogni scenario è stata valutata la spesa farmaceutica e una misura d’efficacia rappresentata per le prime due coorti dagli eventi evitati e nella terza coorte dal tempo atteso libero da malattia grazie all’aumento di aderenza alla terapia. L’indicatore utilizzato per valutare se l’incremento dell’aderenza al trattamento è costo efficace è l’Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) ovvero il rapporto tra la differenza dei costi medi annuali e la differenza tra gli eventi evitati o il tempo atteso libero da malattia osservati al baseline e in ogni scenario. Risultati: Nella prima coorte sono stati inclusi 84,262 utilizzatori incidenti di statine che hanno accumulato 358,798 anni persona di follow-up (in media 4.3 anni per paziente) di cui il 45% era coperto dal trattamento. La coorte ha generato 1,397 eventi di ischemia miocardica acuta,con un tasso di incidenza di 39 casi ogni 10,000 anni persona a rischio. Per questa coorte, l’ICER varia tra 243 mila euro (95% IC: 230 - 259 mila euro) nello scenario in cui l’aderenza media è pari al 50% e 413 mila euro (95% IC: 391 – 439 mila euro) ogni 10,000 anni persona nello scenario in cui l’aderenza media è pari al 90% per evitare un evento di IMA ogni 10,000 anni persona grazie all’aumento dell’aderenza al trattamento con statine. La coorte degli utilizzatori di antipertensivi era formata da 209,650 utilizzatori incidenti di del farmaco che hanno accumulato 1,244,870 anni persona di follow-up (in media 6 anni per paziente di cui il 52% era coperto dal trattamento. La coorte ha generato 10,688 eventi cardiovascolari, con un tasso di incidenza di 86 casi ogni 10,000 persone anno a rischio. Per questa coorte, i valori dell’ICER decrescono da 76 mila euro (95% IC: 74- 77 mila euro), a 75 mila euro (95% IC: 73 - 76 mila euro) 73 mila euro (95% IC: 72 - 75 mila euro) per ogni evento cardiovascolare evitato dall’incremento dei livelli di aderenza alla terapia con antipertensivi dal baseline rispettivamente a livelli medi di aderenza pari al 60% e all’80%. Infine nell’ultima coorte sono state incluse 28,558 utilizzatori incidenti di bifosfonati che hanno accumulato 177,868 anni persona di follow-up (in media 6 anni per paziente) di cui il 33% era coperto dal trattamento. La coorte ha generato 1,921 eventi di frattura osteoporotica, con un tasso di incidenza di 108 casi ogni 10,000 anni persona a rischio. Per quanto riguarda questa coorte l’ICER varia tra 135 mila euro (95%IC:119 - 152 mila euro) per ogni anno libero da malattia guadagnato nello scenario in cui l’aderenza media è pari al 40% fino a 60 mila euro (95%IC:56 - 65 mila euro) nello scenario in cui l’aderenza media è dell’80%. Conclusioni: Il metodo proposto per l’analisi costo-efficacia consente di integrare le potenzialità degli studi osservazionali, largamente utilizzati in farmaco epidemiologia per indagare l’efficacia del trattamento farmacologico, con l’analisi economica. Inoltre l’approccio sottolinea come i database amministrativi siano un’importante fonte di dati per gli studi di farmacoepidemiologia e farmacoeconomia in quanto consentono di valutare sia costi che efficacia dei farmaci nell’ambito della reale pratica clinica ed inoltre permettono di condurre studi su una popolazione ampia e non selezionata e in tempi brevi. Un importante risparmio di risorse potrebbe essere ottenuto incoraggiando l’uso di farmaci meno costosi, come quelli generici, e scoraggiando lo spreco di risorse per il trattamento di pazienti che non necessitano della terapia farmacologica. Questo potrebbe liberare le risorse necessarie per finanziare gli interventi per migliorare l’aderenza ai trattamenti cornici.

Background Exercise training is an effective, low-cost yet underutilized therapy to improve the functional ability of patients with intermittent claudication. Its diffusion could be favoured by models of intervention that would help ensure functional and cardiovascular improvements, patient compliance and lower costs for the healthcare system. Recently an original model of sport therapy for peripheral arterial disease (PAD) prescribed at hospital and performed at home (Test in-Train out, Ti-To) showed to be more effective than a traditional home based training. Aim of the study The study aims to evaluate compliance, effect on rehabilitative outcomes and cost-effectiveness of the Ti-To model in its application as a health care model during a two- years period. Subjects and Methods 250 (age 70.5±9.2, M=191) out of 289 patients included in the Rehabilitation Program were recruited into the study . Compliance was evaluated by means of a score ranging from 0 to 4 (higher score indicates higher compliance). Rehabilitative outcomes, evaluated upon entry and at discharge, were: Ankle Brachial Index (ABI), Pain Threshold Speed (PTS) and Maximal Speed (Smax) measured by means of an incremental treadmill test, Initial Claudication Distance (ICD) and Absolute Claudication Distance (ACD) measured by means of a constant load treadmill test. Quality of life (QoL) was also evaluated in a sample composed of 90 patients by means of SF 36 questionnaire. Besides a cost effectiveness analysis was performed in order to determine the cost to walk an additional meter for ICD and ACD, the cost to gain 10% of ICD and ACD and to increase of 1 m/min the parameter PTS. The intervention was based on two 10 min-sessions/day of intermittent walking performed at home at an intensity 20%-30% lower than PTS and on serial check-ups at hospital to update the exercise program. The rehabilitative team included one doctor, a nurse and one expert of sport sciences. Results Average compliance score was 3.1±0.9. Functional parameters significantly improved (ABI: 0.60±0.16 a 0.64±0.18, p<0.0001; PTS (Km/h): 2.9±1.2 a 4.0±1.2 p<0.0001; Vmax (Km/h) 3.6±1.2 a 4.3±1.1; ICD (m) 79.2±47.8 a 115.8±53.4, p<0.0001; ACD (m): 125.3±69.6 a 179.9±71.9, p<0.0001). Baseline characteristics of patients who underwent QoL evaluation were not different from the whole population under study. All SF 36 subscales significantly improved (p<0.0001). Most of parameters showed a moderate to large Cohen’s d Effect Size. 1839 visits were performed (7.4±2.0/patient). The average cost of a visit and of a therapy cycle were € 68.93 and €507.20 respectively, with an average cost of €8,14 E to walk one additional meter before stopping and a cost to gain 10% of ICD and ACD and 1m/min of PTS respectively of 65.8 e € 72,2 e €23.56. Conclusion An original rehabilitative model for PAD based on exercise prescribed at hospital and performed at home showed a high compliance, effectiveness on improving functional capacity and QoL and a lower cost-effectiveness ratio compared to the available models of intervention in AOP.

L’artirite reumatoide (AR) è la più diffusa patologia autoimmune in Italia con elevati costi terapeutici e previdenziali associati. Questa patologia colpisce circa lo 0.5-1% della popolazione adulta, prevalentemente di genere femminile. Essendo una patologia degenerativa, i cui danni sono frequentemente irreversibili, una diagnosi precoce così come un adeguato trattamento ed un elevato livello di compliance del paziente allo stesso, potrebbero rallentare il peggioramento della malattia. Inoltre sono poco noti i possibili effetti della malattia e del suo trattamento sulle gravidanze e i successivi outcome gravidici. I principali obiettivi della tesi quindi sono: i) valutare l’aderenza alle linee guida per il trattamento dell’ AR da parte dei clinici, ii) valutare l’aderenza al trattamento per AR da parte del paziente, iii) stimare costo ed efficacia delle cure erogate nelle cliniche specializzate per il trattamento di pazienti con AR, iv) analizzare gli esiti gravidici e il raggiungimento della gravidanza in donne con AR trattate con metotrexate (MTX). La prima tematica ha riguardato la valutazione di come sono state implementate le linee guida della European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) per il trattamento dell’AR e l’impatto dell’aderenza a queste linee guida sulla probabilità di ospedalizzazione. I principali risultati di questo studio hanno mostrato come i pazienti con un’ottima aderenza alle linee guida, se confrontati con quelli con bassa aderenza, abbiano un rischio del 24% inferiore di incorrere in ospedalizzazione. La seconda tematica ha riguardato la valutazione dell’impatto dell’aderenza al trattamento con Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs), terapia suggerita dall’EULAR, sul raggiungimento della remissione clinica di malattia. I dati provengono dal database ELECTRA (con informazioni cliniche e provenienti da database amministrativi) di pazienti con AR trattati presso l’IRCCS Policlinico San Matteo (Pavia). Si è osservato che un incremento percentuale di 10 unità nella copertura al trattamento comporta un aumento della probabilità di remissione clinica del 10%. Da questi risultati sembra emergere l’importanza di riuscire a monitorare i pazienti nella pratica clinica per mantenere elevati standard di compliance. L’obiettivo della terza tematica si è focalizzato su una valutazione costo-efficacia del trattamento dei pazienti con AR erogato da cliniche specializzate (EAC), confrontandolo con quello dei pazienti trattati in cliniche non specializzate. Sono state quindi reclutate due coorti, la prima di pazienti trattati in una EAC e l’altra estratta dai database amministrativi di regione lombardia tra i soli soggetti con AR. I risultati principali di questa terza fase hanno mostrato come ad un incremento moderato dei costi si associ un incremento molto elevato dell’efficacia, specialmente se calcolata come durata di degenza e come aderenza alle linee guida EULAR. La quarta ed ultima tematica riguarda l’analisi dell’impatto del trattamento con MTX (DMARD suggerito dall’EULAR come prima linea di trattamento) nelle pazienti con AR sulla possibilità di raggiungere una gravidanza e sugli outcome gravidici conseguenti. Sono state definite tre coorti: donne con AR con esposizione incidente di MTX, donne con AR senza trattamento con MTX e donne senza AR. I risultati principali di questa analisi hanno mostrato che le donne con AR, specialmente se trattate con MTX, hanno una minor frequenza di gravidanze rispetto alle donne senza AR. Inoltre, le donne trattate con MTX sembrano avere un rischio più elevato di aborto spontaneo (circa due volte superiore) rispetto alle altre due coorti.
Rheumatoid arthritis (RA) is, in Italy, the most widespread autoimmune disease with high associated costs for the National Health Service. This disease affects about 0.5-1% of the adult population, mainly of the female gender. Being a degenerative disease, whose damages are frequently irreversible, an early diagnosis as well as an adequate treatment and a high level treatment compliance of the patient, could slow down the worsening of the disease. Furthermore, the possible effects of RA and its treatment on pregnancies and subsequent pregnancy outcomes are not well known. The main objectives of the thesis are therefore: i) to evaluate the adherence to guidelines for the treatment of RA, ii) to evaluate the patient's adherence to RA treatment, iii) to estimate the cost and effectiveness of care provided in specialized clinics for the treatment of RA patients, iv) to analyze pregnancy outcomes and the likelihood of achieving pregnancy in women with RA treated with methotrexate (MTX). The first issue concerned the assessment of how the guidelines of the European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) for the treatment of RA have been implemented, and the impact of adherence to these guidelines on the probability of hospitalization. The main results of this study showed that patients with excellent adherence to guidelines, when compared with those with low adherence, have a 24% lower risk of hospitalization. The second topic concerned the evaluation of the impact of adherence to treatment with Disease-Modifying Anti-Rheumatic Drugs (DMARDs), the therapy suggested by EULAR, on the achievement of disease clinical remission (defined as a substantial decrease or absence of symptoms). The ELECTRA database, which contains clinical information and information from administrative databases of RA patients treated at the IRCCS Policlinico San Matteo (Pavia), was considered for the analysis. The main finding showed that a 10-unit percentage increase in proportion of days covered by DMARDs is associated with a 10% increase in the likelihood of clinical remission. These results show the importance of monitoring patients in clinical practice to maintain high levels of treatment compliance. The objective of the third theme focused on a cost-effectiveness evaluation, comparing RA patients treated in specialized clinics ("Early Arthritis Clinic" - EAC), with RA patients treated in non-specialized clinics. Two cohorts were recruited, the first one included patients treated in the EAC of the IRCCS Policlinico San Matteo and the other one with patients with RA extracted from the administrative databases of Lombardy region. The main results of this third phase showed that a moderate increase in costs is associated with a very high increase in effectiveness, especially if calculated as length of hospitalizations and as adherence to the EULAR guidelines. These findings could open up new scenarios in RA patient management. The fourth and final topic concerned the impact of treatment with MTX (DMARD suggested by EULAR as the first line of treatment) in RA women, on the likelihood of achieving pregnancy and on pregnancy outcomes. Three cohorts were recruited: women with RA with incident MTX exposure, women with RA without MTX treatment, and women without RA. The main results of this analysis showed that women with RA, especially when treated with MTX, have a lower frequency of pregnancies than women without RA. Furthermore, women treated with MTX have a higher risk of spontaneous abortion (about twice as high) than the other two cohorts.

I tumori della cute sono suddivisi in melanoma e non melanoma. Non melanoma è il tumore più frequente al mondo ed in Brasile corrispondente al 30% di tutti i tumori maligni registrati, mentre il melanoma rappresenta quello con prognosi peggiore, in quanto responsabile del 95% dei decessi per il suo alto potenziale metastatico. La diagnosi precoce e informazioni pre-chirurgiche utili a definire caratteristiche cliniche del melanoma sono essenziali allo scopo di poter trattare precocemente ed efficacemente un paziente affetto. Allo scopo di migliorare la diagnosi dei tumori della cute è diffuso l’utilizzo della dermoscopia, mentre di recente stanno entrando sempre più nella pratica clinica metodiche avanzate di indagine non invasive ad alta risoluzione, quali microscopia confocale a riflettanza (RCM) e tomografia a coerenza ottica (OCT). Tuttavia queste metodiche sono ancora di diffusione limitata, soprattutto in Brasile, dove si registra un alto tasso di incidenza di melanoma ad alto spessore e di conseguenza elevata mortalità. La tesi si pone come obiettivo quello di identificare le caratteristiche specifiche per la diagnosi di melanoma, con RCM, e pattern di aggressività biologica, in particolare studiando l’aspetto vascolare in vivo con OCT. Infine, considderando l’impatto clinico dall’utilizzo di queste metodiche in un setting clinico comprovato, verrà costruito un modello di costo-efficacia allo scopo di valutare l’impatto economico ed il beneficio in termini di salute pubblica che l’introduzione di queste pratiche comporterebbe nel sistema di salute Brasiliano. Nella prima parte si discuteranno i risultati ottenuti attraverso lo studio di melanoma di difficile interpretazione diagnostica mediante RCM. Tale tecnologia ha consentito di individuare pattern specifici cellulari e architetturali utili alla diagnosi di melanomi in fase iniziale e di difficile interpretazione. Una sintesi dei principali criteri diagnostici ha inoltre portato alla individuazione dei criteri fondamentali per la diagnosi di malignità cutanea, rendendo l’uso dello strumento facilmente trasferibile a personale medico non esperto. Successivamente lo studio della cute e dei diversi tumori cutanei con OCT ha permesso di identificare e classificare gli aspetti di microcircolazione responsabili del nutrimento e della crescita neoplastica. L’individuazione di pattern variabili all’interno di tumori della medesima natura ha suggerito come la massa e la velocità di crescita del tumore siano i fattori che maggiormente influenzino il pattern vascolare presente. Infine si è stato studiato l’aspetto vascolare nel melanoma, identificando modificazioni di pattern correlate alla profondità di invasione (indice di Breslow) suggerendo come l’assetto vascolare sia in funzione della aggressività biologica del tumore. Infine è stata considerata la organizzazione assistenziale in Brasile dove la dermatoscopia rappresenta lo strumento principale per valutare le lesioni cutanee sospette, seppure non diffuso omogeneamente. Il dato epidemiologico mostra un gran numero di melanoma diagnosticato in stadi avanzati e numerose lesioni benigne escisse. Diversamente, in Italia (Modena), dove principalmente la RCM viene applicata come valutazione di secondo livello nelle lesioni difficili, l'escissione delle lesioni benigne è stata ridotta a 2/3 mentre la diagnosi delle lesioni maligne è aumentata soprattutto per il melanoma sottile e in situ, portando a un risparmio di 260.000 euro / 1 milione di abitanti esaminati. Tenendo conto delle differenze tra Brasile e Modena, si propone la trasferibilità del flusso di lavoro di Modena in Brasile al fine di migliorare l'accuratezza diagnostica e ridurre le spese con escissioni di lesioni benigne e terapia medica per i melanomi in stadi avanzati.
Skin tumors are divided into melanoma and non-melanoma. The non-melanoma type is the most frequent tumor in the world and in Brazil it corresponds to 30% of all the registered malignant tumors, while melanoma represents the skin tumor with the worst prognosis, as it is responsible for 95% of deaths due to its high metastatic potential. Early diagnosis and pre-surgical information useful for defining clinical features of melanoma are essential in order to treat early and effectively a patient with melanoma. In order to improve the diagnosis of skin tumors, the use of dermoscopy is widespread. Recently advanced non-invasive and high-resolution investigative methods, such as reflectance confocal microscopy (RCM) and optical coherence tomography (OCT), are increasingly entering clinical practice. However these methods are still of limited diffusion, especially in Brazil, where there is a high incidence of high thickness melanoma and consequently high mortality. The thesis aims to identify the specific features useful for the diagnosis of melanoma, using RCM, and biological aggression patterns, in particular by studying the vascular aspect in vivo with OCT. Finally, considering the clinical impact of using these methods in a proven clinical setting, a cost-effectiveness model will be built in order to evaluate the economic impact and the public health benefit that the introduction of these practices would result in the Brazilian health system. In the first part of the thesis we will discuss the results obtained through the study of melanoma with difficult diagnostic interpretation by RCM. This technology has made possible the identification of specific cellular and architectural patterns useful for the diagnosis of melanomas in the initial phase and of difficult interpretation. A summary of the main diagnostic criteria has also led to the identification of the fundamental criteria for the diagnosis of skin malignancy, making the use of the instrument easily transferable to non-expert medical personel. Subsequently the study of the skin and different skin tumors with OCT allowed the identification and classification of superficial microcirculation aspects responsible for the nourishment and cutaneous neoplastic growth. The identification of variable patterns within tumors of the same nature has suggested that the mass and speed of tumor growth are the factors that most influence the present vascular pattern. Finally, the vascular aspect in melanoma was studied, identifying changes in pattern related to the depth of invasion (Breslow index) suggesting how the vascular setting is a function of the biological aggressiveness of the tumor itself. Finally, the welfare organization in Brazil was considered where dermatoscopy is the main tool used to evaluate skin lesions suspicious of malignancy, although this technique is not evenly spread. The epidemiological data shows a large number of melanomas diagnosed in advanced stages and numerous benign lesions excised. In contrast, in Italy (Modena), where RCM is mainly applied as a second-level assessment in difficult lesions, the excision of benign lesions was reduced to 2/3 while the diagnosis of malignant lesions is increased especially for thin melanoma and in situ melanoma, leading to savings of 260,000 euros / 1 million inhabitants examined. Taking into account the differences between Brazil and Modena, the transferability of the Modena workflow to Brazil is proposed in order to improve diagnostic accuracy in detecting skin tumors and to reduce expenses with excisions of benign lesions and medical therapy for melanomas in advanced stages.

Le malattie cardiovascolari rappresentano un’area clinica in cui maggiormente si avverte la necessità dello sviluppo di risposte assistenziali efficaci e sostenibili, nel cui ambito lo specialista deve svolgere un ruolo determinante, contribuendo a mettere in atto strategie gestionali condivise dalle diverse professionalità sanitarie e sostenute a livello istituzionale. I 200 casi clinici riportati dal progetto RIARTE sono, senza dubbio, una fotografia fedele, reale e pratica della realtà clinica in Italia per quanto attiene alle due categorie osservate: pazienti con rischio cardio e cerebrovascolare superiore al 20% secondo le tabelle del rischio SCORE e pazienti con ipertensione di difficile controllo. In entrambi i casi clinici l’adozione, nelle misure farmacologiche, della terapia a base di calcio-antagonisti diidropiridinici è apparsa efficace, sicura, di facile associazione con altre terapie e caratterizzata da un rapporto costo-efficacia particolarmente favorevole.