Thèses sur le sujet « Administrations sanitaires »

Dans le secteur des soins primaires, ces dernières décennies sont marquées par le développement des maisons de santé pluriprofessionnelles, permettant à des professionnels libéraux de bénéficier de financements publics en échange d’une coordination pluriprofessionnelle accrue. Leur essor s’accompagne de l’apparition de financements collectifs et complémentaires au paiement à l’acte. À partir de 2019, deux expérimentations de financement visent à augmenter la collectivisation des professionnels de santé afin de les responsabiliser malgré leur statut libéral, en leur attribuant le mérite de résultats de santé. Ces expérimentations sont promues par des économistes administratifs, et relayées par des médecins généralistes libéraux, entrepreneurs de ces réformes. Comment expliquer cette alliance a priori improbable, entre des médecins historiquement attachés à leur autonomie libérale, et des pouvoirs publics soucieux de réformer l’exercice libéral ?L’enquête qualitative, conduite de 2019 à 2023, mobilise l’observation de réunions liées à la mise en œuvre des expérimentations, et une centaine d’entretiens semi-directifs avec des acteurs administratifs et des professionnels de santé. Ma thèse montre l’existence d’une communauté d’acteurs qui se mobilisent autour de la promotion des expérimentations tout en effectuant des compromis réciproques. Les économistes administratifs amendent les modèles économiques pour préserver leur relation avec les médecins. Certains médecins, acculturés à l’économie, cherchent à présent à organiser les soins selon cette logique. Pour autant, les médecins généralistes réaffirment une place centrale dans les relations entre groupes professionnels
In the primary care sector in France, “Multidisciplinary Primary Care Groups,” or MSPs, have progressively been introduced to enhance care coordination between self-employed healthcare professionals. These initiatives diversify the predominantly fee-for-service-based remuneration model within primary care, by adding publicly funded add-on payments for coordination efforts. Two pilot programs launched in 2019 sought to advance these reforms further, striving to increase care professionals’ accountability by providing financial incentives for reaching common health outcome goals for their shared patient groups. These initiatives were conceived by administrative executives trained in economics and received support from self-employed general practitioners. This doctoral study aims to explore the mechanisms behind the unlikely collaboration between general practitioners, traditionally known for their autonomy, and stakeholders seeking to reform the self-employed system in primary care.Through case studies involving qualitative data collection from 2019 to 2023, including observations and approximately one hundred interviews, the study reveals a group of stakeholders including administrative economists, researchers, and self-employed health professionals, advocating for these pilot programs and open to compromises to achieve their respective goals. Administrative economists adapt their strategies to maintain their relationships with practitioners, while some general practitioners, well versed in economic principles, seek to reorganize care accordingly. However, they also assert their central position in professional relationships

"Le système hospitalier français se présente comme un secteur réglementé en ce sens que l'activité des établissements de santé, qu'ils soient publics ou privés, est subordonnée à l'octroi d'une autorisation administrative préalable, que le législateur désigne sous l'expression " autorisation sanitaire ". A l'égard de l'hospitalisation privée, il existe une dualité dans les rapports qu'elle entretient avec cet acte administratif. L'autorisation sanitaire se caractérise, en premier lieu, comme un instrument de contrôle des établissements de santé privés. Afin de rationaliser l'offre de soins hospitaliers, le procédé de l'acte permissif se révèle d'une grande utilité pour l'Administration, laquelle doit assurer l'égal accès aux soins sur l'ensemble du territoire national. Les effets de ce contrôle sur l'hospitalisation privée sont variables. Perceptibles sur les relations entre les établissements publics et privés, dont les régimes juridiques tendent en partie à se rapprocher, ils sont surtout sensibles au niveau de l'exploitation des cliniques privées qui se trouvent incluses, de facto, dans un oligopole les préservant de toute concurrence extérieure. En second lieu, l'autorisation sanitaire peut également former, aux termes des dispositions du Code de la santé publique, l'objet de contrats conclus par les cliniques. Il en est ainsi parce que, représentant une valeur, certes artificielle, mais effective au sein du fonds d'exploitation, l'autorisation constitue, en fait, un bien au propriété qu'à la simple mise à disposition"

Dans les termes de la loi française du 2 février 1995, le principe de précaution est celui " selon lequel l'absence de certitude, compte tenu des connaissances scientifiques et techniques du moment, ne doit pas retarder l'adoption de mesures effectives et proportionnées, visant à prévenir un risque de dommages graves et irréversibles à l'environnement, à un coût économiquement acceptable ". La thèse a pour objet d'évaluer dans le secteur de la santé, les modalités d'application et la fonction du principe de précaution, en particulier dans ses rapports avec le droit de la santé et plus généralement avec la démocratie sanitaire. Devenu principe juridique de valeur constitutionnelle, il contribue à délimiter un nouveau champ du droit de la responsabilité. La thèse tend à justifier que le principe de précaution s'adresse au collectif, mais également à chacun, pour une évolution importante de la maîtrise individuelle et collective des risques. Ce faisant, cette nouvelle forme de responsabilité devra posséder un régime particulier conçu sur la base d'un risque de préjudice et de causalité, et fera place à un nouveau fait justificatif, l'acceptabilité sociale des risques
In termes of the french law of 2 february 1995, the precautionary principle is that "according to wether the absence of certainty, considering technical and scientific knowledge of the moment, does not have to delay the effective and proportioned measure adoption, aiming to warn a serious and irreversible damage risk to the environment, to an economically acceptable cost". The thesis has for object to evaluate in the sector of the health, modes of application and the function of the principle of precaution, especially in its reports with the right of the health and more generally with the sanitary democracy. Become judicial principle of constitutional value, it contributes to delimit a new field of the right of the responsibility. The thesis tends to justify that the principal of precaution addresses to the collective and individual mastery of risks. Making this, this new forms responsibility will have to possess a conceived particular regime on the basis of a prejudice and causality risk, and will make place to a new makes justificatory, the social risk acceptability

De nos jours le recours à la médecine est un geste spontané, un droit reconnu à tous. Or, face à l'utilisation excessive des thérapeutiques coûteuses et de l'hospitalisation, il exixte une autre voie : la prévention sanitaire. Cette dernière devrait d'ailleurs constituer un élément majeur dans la prise en charge de la santé. A une époque où scientifiques, gouvernants et opinion publique s'interrogent sur la place qui lui est allouée dans la politique de santé moderne, l'historien doit s'intéresser à celle qu'elle a occupé dans l'histoire politique et juridique de la France. En dépassant le cadre restrictif de la santé individuelle pour étreindre celui de la santé collective, on s'aperçoit que la rencontre entre l'État et la prévention de la santé est récente. Au travers d'un parcours chaotique, le XIXe siècle marque, en effet, le passage de l'individualité à la collectivité sanitaire en catalysant les éléments moteurs de la reconnaissance de la notion de prévention sanitaire.

Sur une périodisation ternaire (1962-1973, 1974-1980 et 1981-1990), l'analyse de la structuration de l'espace étatique de la santé en Algérie est au centre de cette étude. Une fois reconstitués le mode organisationnel, institutionnel et financier, l'exercice et les statuts de la profession, on comprendra mieux les difficultés de domination de l'offre publique de soins et les limites d'une gestion administrative de la santé et du droit à la médecine gratuite. Devenait alors incontournable la sécurité sociale, institution et système, comme autre forme de gestion de la santé - "para-publique": en Algérie, les traitements des deux questions santé et sécurité sociale sont indissociables. La problématique retenue ici, fondée sur l'analyse de l'articulation public-privé para-public à travers une vision dynamique et critique du droit et des autres moyens administratifs d'une politique de santé (institutions, discours et autres pratiques) livrera contours et contenu du projet algérien de socialisation de la santé dans sa globalité et son historicité. La gratuite de la médecine décrétée en 1973 et la "refonte" de la sécurité sociale promulguée en 1983 prenaient un sens: deux moments du processus de socialisation de l'assurance maladie présentée dans le discours officiel comme étant la "révolution sociale".

Cité parmi les pays les moins avancés de la planete, le Burkina Faso vit une situation sanitaire qui n'est pas des plus enviables. Elle se caractérise, en effet par une mortalité surtout infantile très élevée, une espérance de vie faible dues essentiellement aux multiples maladies, à une mauvaise hygiène du milieu, au manque d'eau potable et a la malnutrition. Le constat qui semble, en tout cas, s'imposer est que la politique sanitaire mise en oeuvre par l'Etat burkinabe reste encore, en dépit des multiples efforts entrepris en ce domaine, largement embryonnaire (première partie de la thèse) et dans le contexte actuel de crise economique necessitant le recours aux remèdes drastiques du f. M. I. , les perspectives ne paraissent pas davantage a l'optimisme. Sauf a envisager une approche nouvelle de la politique sanitaire (deuxième partie de la thèse), le mot d'ordre de l"la santé pour tous d'ici a l'an 2000" lance par l'OMS. , pourrait n'être, au Burkina Faso, qu'un objectif toujours lointain
Sanitary conditions in burkina faso which is placed among the less advanced countries on earth, are not the most enviable. As a matter of fact, they result in a high mortality rate, especially among children, and by a low life expectancy, both things mainly due to low hygiene in the environment, to the lack of drinking water and to malnutrition. In any case, the observations which seemingly can be derived from these facts are : that the health policy implemented by the state of burkina faso, despite numerous efforts undertaken in this domain, still remains largely embryonic (first part of the thesis), and in the present context of economic crisis which has called for the drastics remedies of the fmi, the perspective does not seem to be any more optimistic. Unless a new approach to the health policy were to be considered (second part of the thesis), the watchword of the oms, "health for everyone by the year 2000", would still be a remote objective in burkina faso

L'objectif de cette recherche consiste à définir quelles sont les variables explicatives de la satisfaction au travail des fonctionnaires de l'état. La connaissance des attentes de travail de ce personnel sous statut peut être une voie d'approche pour la modernisation de la fonction personnelle. En effet, connaitre les facteurs clefs de satisfaction permet de comprendre quels sont les centres de résistance à la modernisation de la GRH du secteur public. Le personnel est-il satisfait de la gestion statutaire ou rejette-t-il certaines de ses règles empiriques ? Pour réaliser ce travail, un exposé des principaux déterminants de la satisfaction a été présenté. Sur cette base, un modèle explicatif sui generis a été élaboré. Il met en évidence quatre dimensions de satisfaction (environnement de travail, caractéristiques du travail, rétributions qualitatives, rétributions quantitatives). Ce modèle a été testé à l'aide de la méthodologie de l'audit des ressources humaines qui a permis, dans un premier temps, de l'approfondir grâce à sa phase exploratoire. Les résultats statistiques indiquent la nécessité de recentrer l'analyse autour de la notion de rétribution intrinsèque non spécifique au secteur public. Une segmentation par catégorie d'appartenance (cadres non cadres) se révèle pertinente. Par ailleurs, des éléments extrinsèques propres à la sphère de l'administration sont aussi présents mais leur influence est secondaire
The aim of the study is to define what are the explicative variables of job satisfaction of civil servants. The knowledge of the job expectations of this statutory personnel can be a means of contemplating a modernisation of the personnel function. A knowledge of the key factors of satisfaction helps us understand what are the barriers to modernisation of the personnel management in the public sector. Is the personnel satisfied by a statutory management or do they reject some of its empirical rules? To carry out this study an analysis of the main satisfaction determinants has been presented. On this basis a sui generis explicative model has been elaborated. It highlights four facets of satisfaction: work environment, job characteristics, qualitative gratifications, quantitative gratifications. This model has been tested with the help of the methodology of the human resources audit which helped, in a first phase go deeper into the model thanks to its exploratory phase. The statistical results show the necessity of focusing the analysis on the notion of intrinsic gratifications non specific to the public sector. A segmentation by professional levels (executives) proves pertinent. Besides, extrinsic factors that are proper to the sphere of public administration are also present, but their influence is weak

Institutions inexistantes au Maroc avant 1912, les bureaux municipaux d'hygiène ont connu depuis leur création une grande évolution. Services publics administratifs locaux habilités à appliquer les dispositions légales et réglementaires relatives à l'hygiène et à la salubrité publique, mais aussi dispensateurs de prestations, ces services agissent dans un champ à la fois multisectoriel et multidisciplinaire riche de conflits. L'étude de leurs habilitations ainsi que celle de la réglementation d'hygiène qu'ils sont appelés à faire respecter permettent de relever, d'une part l'inexistence, l'insuffisance ou l'imprécision des textes les instituant ou regissant leurs attributions et procédures de travail, d'autre part l'ancienneté, l'inadaptation et les insuffisances de la réglementation relative à l'hygiène et à la salubrité publique. L'organisation et le fonctionnement de ces organismes publics n'obéissent à aucune règle juridique préétablie. Cette lacune amène les responsables et les professionnels des bureaux municipaux d'hygiène à une improvisation conduisant ainsi à une situation disparate et anarchique. Aussi, l'insuffisance ou l'absence des moyens humains, matériels et financiers limitent leurs actions et vont souvent à l'encontre de la réalisation complète des missions qui découlent de leurs habilitations nombreuses et diverses. Missions qu'il faudra préciser et dont il faudra fixer les modalités juridiques d'exécution

Les lois de décentralisation ont particulièrement concerne le secteur social, la recomposition des circuits décisionnels a en effet incité les différents acteurs à se repositionner au sein d'un processus visant à formaliser de nouvelles règles du jeu. La politique vieillesse se situe au cœur de ces transformations. En transférant la responsabilité de l’action sociale aux départements, la décentralisation induit de nouveaux mécanismes de régulation selon un mode moins vertical et sectoriel qu'auparavant. Il en résulte des politiques locales de la vieillesse relativement flexibles et capables de s'adapter aux évolutions actuelles du secteur gérontologique. Les politiques de la vieillesse tendent ainsi à se diversifier en fonction de référentiels élaborés par les acteurs locaux
Decentralization laws concerned especially the social sector. As a matter of fact, the recombining of decision-making channels, urged the different actors to replace them into the process, which has formalized new rules, old age policy is placed in the middle of those transformations. When removing the social action responsability to the departements, decentralization induces new regulation machineries, following a less vertical than sectorial method than before. It came of it local elderly policies quite flexible and able to adjust oneself to present developments of gerontologic secotr. As also old age policies are leading to vary according to referentials worked out by local actors

Les médias font-ils les décisions publiques ? Cette conception d’un pouvoir du journalisme sur les politiques publiques est répandue parmi les « décideurs ». Elle est aussi présupposée par les théories de l’agenda et de la construction sociale des problèmes. La réalité du phénomène est cependant plus complexe : ce pouvoir n’est ni uniforme ni unidirectionnel. Il repose sur la contribution active et variable des agents politiques et administratifs qui produisent ces décisions. La question s’en trouve alors reformulée : dans quelle mesure la production des décisions publiques peut-elle se faire en fonction du champ journalistique ? Pour y répondre, la thèse propose une sociologie des logiques spécifiques de prise en compte de la médiatisation dans les activités décisionnelles au sein des champs politique (dans les cabinets ministériels et au Parlement) et administratif (dans les administrations centrales des ministères). L’élaboration de ce cadre théorique, au croisement de la sociologie du journalisme et de celle de l’action publique, s’appuie sur l’analyse de la gestion politico-administrative de la maladie de la « vache folle » en France dans les années 1990. Il s’agit de restituer l’importance que les responsables de l’exécutif (en particulier les ministres de l’Agriculture, de la Consommation, de la Santé, mais aussi le Premier ministre et le président de la République), les parlementaires et les hauts fonctionnaires ont pu accorder aux enjeux médiatiques jusque dans leurs pratiques décisionnelles. Il apparaît ainsi que les décisions les plus « médiatiques » sont le produit de la prise en charge des dossiers les plus emblématiques selon les logiques d’action des agents les plus dépendants des enjeux de légitimation dans le champ journalistique : les principaux ministres et leurs conseillers
Are public policies made by the media? This would-be influence of journalists over public decisions is common place among “decision-makers”. It is also assumed by Agenda-setting as well as social problems theorists. Yet, the real nature of the phenomenon is more complex: it follows different paths along several directions. It rests on the active and variable engagement of the politicians and high civil servants who produce decisions. Thus, the question needs to be rephrased: to what extent does the production of public decisions depend on the journalistic field? In order to elucidate this question, this doctoral thesis offers a sociological analysis of the specific logics which lead decision-makers (i.e. ministers’ personal staff, and representatives aswell as high civil servants,) to pay attention to media coverage in decision-making processes. The elaboration of this theoretical framework, at the crossroads of the sociologies of journalism and public action, is based on ananalysis of the handling of the mad cow disease by French officials during the 1990s. The ambition is to account for the very attention the holders of the executive power (namely, the Ministers of Agriculture, Consumption,Health, but also the Prime Minister and the President), the members of Parliament and high civil servants paid to media-related challenges within the practice of decision-making. Thus, it appears that the most “media dependent”decisions are the result of the handling of the most symbolic issues according to the logics of action of the most dependent agents on legitimization stakes in the journalistic field: the principal ministers and their advisers

La prevention en matiere de sante ne constitue pas un theme glorieux meme si elle est tres presente dans le discours et qu'elle a fait l'objet d'un interet accru ces dernieres annees a cause notamment de la croissance incontrolee des depenses de sante et de l'insuffisance des budgets consacres au financement du secteur de la sante. Les pays en developpement ont souvent herite ou copie des systemes sanitaires inadaptes aux pathologies de leurs populations, systemes bases sur les soins curatifs et ou l'hopital joue un role preponderant en consommant l'essentiel des ressources. La presente etude qui concerne le cas algerien se veut une contribution a la reflexion trop souvent menee par le seul corps medical sur une question aussi complexe que celle relative a la sante et qui releve en grande partie de facteurs lies a des secteurs extra-medicaux. L'ambiguite du concept de prevention constitue une difficulte majeure pour traduire en actions concretes des resolutions sans cesse renouvelees. Une autre difficulte reside dans la specificite de la sante qui ne permet pas de considerer l'existence d'un veritable marche ; a ce titre on ne peut generaliser sans precaution la theorie classique de la demande pour expliquer la relation economie-sante et la demande de prevention ne peut etre assimilee a celle d'un simple bien marchand ( introduction generale ). Dans une premiere partie nous mettons en evidence le role des facteurs exogenes dans la determination des etats de sante, l'interet d'une approche pluridisciplinaire et de solutions qui depassent le cadre etroit de la sphere medicale ( chapitre premier ) alors que l'organisation et le fonctionnement du systeme ont plutot favorise les soins curatifs ( chapitre deuxieme ). Dans une deuxieme partie sont abordees les difficultes pratiques d'elaboration, de coordination et d'evaluation des programmes de prevention qui revetent un aspect particulier dans les pays en developpement ( chapitre troisieme ). La mise en oeuvre d'actions prioritaires en direction de certains groupes particulierement vulnerables, le i developpement de l'information et de l'education pour la sante ainsi que la participation communautaire peuvent contribuer a la reussite d'une strategie de promotion de la sante (chapitre quatrieme). Enfin, l'etude d'un programme de lutte antituberculeuse qui s'est traduit par des resultats remarquables montre que la
Prevention in health care is not a glorious subject even though it is regularly mentioned in official speeches and seems to be of a great financial interest, so far as expenses for public health are concerned. In developing countries, the health care systems are copied from developed countries, without taking into account the pathologies of local populations. These systems are based on a curative approach where in the hospital is the main structure, consuming the most important share of the resources involved. This research analyses the algerian health care system of prevention in the ligth of economic theory. But prevention is an ambiguous concept and health too specific to be studied with the classical economic tools of supply and demand. In the first part of this work, we outline the exogenous factors in the determination of health states, the interest of a multidisciplinary approach of health cares problems going beyong the pure medical aspect (chapter i). Such an approach is different from the organization and functioning of a curative system (chapter ii). The second part is devoted to the problems related the elaboration, the coordination and evaluation of prevention programs which have some specific aspects in developing countries (chapter iii). It also presents the implementation of priority programs for particularly vulnerable groups of population, the development of information, education and the organization of a community participation in a strategy of health care promotion (chapter iv). The results of a program against tuberculosis show that a combination of preventive and curative appraoches can yield a good cost-efficiency ratio (chapter v)

Ce travail porte sur le développement de l’hygiène publique dans le royaume de Grèce entre 1833, année de l’accession au trône du prince Othon de Bavière, et 1845, lorsqu’un système complet des lazarets et d’offices de santé trace les frontières politiques et épidémiologiques du royaume. Après avoir traité les structures de prévention sanitaire érigées tantôt à l’intérieur du pays (vaccinateurs, médecins publics, médecins municipaux) tantôt sur ses frontières, nous étudions les mesures pour lutter contre les maladies contagieuses (surtout la peste et la variole) et contre les miasmes. Nous nous efforçons d’analyser également les maladies qui déterminent la mortalité à l’époque ainsi que les théories médicales qui expliquent les mesures appliquées, en essayant de dépasser certains aspects de la distinction classique d’Erwin Ackerknecht entre contagionnisme et infectionnisme. Enfin, nous abordons la formation du corps médical officiel, processus qui a entraîné des changements dans la pratique médicale. Cet intérêt pour l’hygiène publique impose l’étude de la construction de l’Etat et de sa ‘base biologique’. L’hygiène publique définit les menaces contre lesquelles elle s’érige en même temps qu’elle construit et met en sécurité la collectivité. Dans l’Etat de police du caméraliste Othon I, ces développements sont l’affaire de la bureaucratie, de l’administration, de la force publique et de la science de la police sanitaire. Son but était la construction et la mise en ordre de l’espace public, de l’espace d’action de l’Etat, qui est tout autant naturel que social. Cet établissement d’un ordre favorise la centralisation sanitaire en même temps qu’il prétend discipliner (processus de civilisation) les éléments naturels et les forces sociales pour qu’ils puissent être coordonnés sans résistances ; autrement dit, l’action d’imposer un ordre pacifie. La police sanitaire contrôle ces processus, en reconfigurant les liens que les hommes tissent entre eux, avec la géographie, avec la nature et avec leurs maladies
This study is about the organization of public hygiene in the kingdom of Greece between 1833, when prince Otto of Bavaria ascends to the throne, and 1845, when the political and epidemiological frontiers of the kingdom are traced by a complete system of lazarettos and sanitary offices. We will firstly analyze the structures of sanitary prevention in the interior of the country (vaccinators, public health doctors, municipal doctors) as well as at its frontiers, and then we will focus on the measures against contagious diseases (such as the plague and smallpox) and against miasmas. We are also interested in examining the main diseases that determine the mortality of the period under scrutiny and the medical theories that explain the applicable sanitary measures. At the same time, we will review some of the aspects of the classical distinction of Erwin Ackerknecht between contagionism and miasmatic theory. Finally, we will study the difficult formation of an official group of medical professionals. The interest in public hygiene imposes the study of the biological construction of the state and, subsequently, of the state itself. Public hygiene defines the threats which it tries to prevent, and it creates and secures the collectivity. In the Police State of the cameralist king Otto, these developments are controlled by the bureaucracy, the administration, the public force and the science of medical police. Its purpose is to construct and order the public space, the space of state action, which is natural as well as social. This action of ordering imposes the centralization of health and at the same time it normalizes the natural elements and the social forces so that they can coordinate without resistance; in other words, the action of ordering pacifies. Medical police controls these processes by reconfiguring the ties that bind individuals with each other and with the geography, the nature and their diseases

Cette recherche, qui s'inscrit en management public, porte sur les modes de gestion des services publics locaux de la distribution de l'eau potable et de l'assainissement, en France, à notre époque. Le mode de gestion dominant, en France, pour ces services est la délégation. Si ce mode de gestion connaît un certain succès, cette relation public-privé, pour la fourniture d'un service public local, ne va pas sans soulever de nombreuses difficultés, notamment, du fait de la nature des deux entités en présence qui présentent, traditionnellement, des intérêts divergents, voire contradictoires, ce qui peut nuire à l'efficacité du service. Nous nous intéressons alors, plus particulièrement, aux stratégies des communes en matière de délégation de service public. Nous recherchons les motivations des communes quant à leur choix de mode de gestion qui ne répond pas forcément à une logique gestionnaire (telle que l'on pourrait l'entendre au sein d'une entreprise privée) mais qui suit d'autres objectifs en concordance avec la nature même de l'entité décisionnaire qu'est l'organisation publique. Cette recherche, dans sa partie théorique, mobilise le cadre du management public, les théories des contrats, des théories de la confiance et des relations sociales. Nous procédons dans la partie empirique à une triangulation des méthodes. En effet, notre recherche empirique se compose de deux approches: une analyse quantitative avec la méthode de l'analyse de données et une analyse qualitative par entretiens semi-directifs des responsables de ces services.

L'administration du système de santé s'est profondément renouvelée avec l'instauration d'agences sanitaires. La mise en place de l'ARS en 2009 participe à l'unification de l'action sanitaire au niveau régional qui faisait défaut sous l'emprise de l'ARH. L'introduction de l'ARS ne traduit qu'une simplification apparente du dispositif de l'action sanitaire, à la confluence du modèle de l'agence sanitaire et de l'Administration territoriale de l'Etat. Cette nouvelle agence apparait alors comme une agence territoriale inédite qui trouve une expression particulière dans son intervention sur le système de santé. L'appropriation des instruments de la régulation par l'ARS, incarnée par le contrat atteste d'un renouvellement des procédés de l'action sanitaire. L'ARS procède à une régulation territoriale du système de santé qui présente un caractère original. Cette rénovation de l'action sanitaire est pour autant loin d'être achevée. Les rapports entre l'ARS et les établissements publics de santé expriment cette efficacité contrastée des modes d'administration du système de santé. Le cumul de fonctions attribué à l'ARS nuit à la lisibilité et l'efficacité de son intervention sur le système de santé. L'ARS devra disposer d'une autonomie accrue pour s'imposer comme le régulateur privilégié du système de santé
The administration of the health care system was deeply changed with the introduction of health agencies. The implementation of the ARS in 2009 contributes to unify the health action at the local level, what was missing under the influence of the ARH. The introduction of the ARS solely expresses a supposed simplification of the health care system, at the confluence of a classic health agency and of a local administration of the State. This new agency appears then as an unprecedented territorial agency what is proved by its intervention on the health care system. The appropriation of regulating instruments by this agency, which can be embodied in the contract, shows a renewal in health action. The ARS carries out a local regulation of health system which is original. This reform of health action is far away from being completed. Relationships between the ARS and public health institutions reveal this partial efficiency. The addition of functions awarded to the ARS harms the readability and the efficiency of its intervention on the health care system. The ARS has to be self-sufficient to become the main regulator of the health care system

Le système hospitalier est réputé difficile à gérer, principalement en raison des problèmes liés à la définition et à la mesure de l'activité hospitalière. Or, aujourd'hui, un outil de gestion, le Programme de Médicalisation des Systèmes d'Information (PMSI), semble offrir la possibilité d'une véritable démarche gestionnaire reliant, pour chaque hôpital public, activité médicalement signifiante et ressources engagées. Quel a été l'itinéraire qui a conduit à un tel instrument ? Quels sont aujourd'hui ses modes d'usage? Quelles difficultés rencontre-t-il à saisir la diversité des pratiques hospitalières? Et surtout, quelle est la nature de la politique qui a rendu possible la mise en place et l'inscription durable d'une telle instrumentation ? Au cours de sa genèse, la philosophie d'usage de l'outil a évolué, notamment sous l'influence de certains modèles économiques, d'une perspective de médicalisation du contrôle de gestion à celle de la mise en place d'une politique de régulation. Mais cette politique demande à être complétée, en prenant pleinement en compte le statut de l'outil de gestion, non seulement vecteur d'incitation mais aussi outil d'apprentissage, ces deux fonctions couplées constituant une condition nécessaire de la concrétisation de l'outil PMST. Mais constitue-t-il un savoir actif; c'est-à-dire un savoir permettant de dépasser les règles d'un jeu politique largement critiqué et, symétriquement, de donner naissance à de acteurs nouveaux hospitaliers? Cette question envisagée à partir de plusieurs recherches- interventions, mérite d'être nuancée car il apparaît que cette politique de régulation doit coexister avec une politique de planification. Agissant sur des objets différents, régulation et planification définissent deux formes de gouvernementalité distinctes, peu évidentes à concilier mais qui pourraient être dépassées par une troisième forme de gouvernementalité émergente, définissant un nouvel objet de gouvernement: les trajectoires de patients.

En Moldavie, le management du système sanitaire est confronté aux normes internationales et les responsables doivent appliquer des méthodes modernes d’organisation, afin d’améliorer la qualité des soins. En France, les réformes hospitalières ont permis d’identifier d’autres problèmes tels que : la qualité et la sécurité des soins, les droits des patients et la satisfaction des usagers. Pour mieux répondre aux besoins des patients, dans les deux pays, il ne suffit plus de mettre les moyens à la disposition des services de soins, mais de répondre efficacement. Dans ce contexte, il leur revient de faire évoluer le mode d’administration hospitalière vers une culture du management où la recherche de la performance devient la règle. L’amélioration de la qualité des soins passe par la modernisation du management. C’est dans ces conditions que nous sommes amenés à proposer une nouvelle approche managériale qui structure le cadre managérial d’hôpitaux au regard des complexités et des activités hospitalières. Les cinq piliers fondamentaux du management hospitalier (organisation du travail, motivation, formation, automatisation, auto-évaluation) sont la base d’une nouvelle stratégie de modernisation
Thanks to the new perspectives linked to the independence of 1991, the management of the health system is finally confronted to international norms. In spite of restricted means, the representatives for Moldovan health have to find modern methods of management, to ameliorate the quality of medical care. In France, the hospital reforms centered on the workmanship of the expenses of health and the modernization of the tools of management allowed to identify other problems such as: the quality and security of care, the rights of the patients and the content of the users. To better meet the needs of patients it is not enough to make important means available to the different medical services, but to bring about real efficiency for the patients. In this context, that amounts to bringing some change in the mode of administration of hospital business towards a culture of management where the research of performance becomes the rule. The improvement of the medical services passes through the modernization of the system of management. It is under conditions, that we are led to offer a managererial approach of 5 functions (organization of work, motivation, training, automatization and auto-evaluation) which structure the manager frame of hospitals, with regard to the complexity hospital activities. These 5 pillars will allow the managers to have a view of the tasks and priority missions to be fulfilled

Adossée à une comparaison franco-britannique, la thèse étudie une réforme sectorielle rendue indispensable par la crise de l’ESB de 1996. Elle montre comment le changement est donné à voir dans un secteur d’action publique ( la sécurité sanitaire des aliments) et contribue à le faire exister, en en rehaussant la légitimité administrative. Plus qu’un donné, le changement est abordé sous l’angle de sa mise en forme symbolique. C’est à travers les luttes sectorielles pour la reconnaissance que se construisent la crise, la temporalité de l’action publique (la rupture) et le caractère nécessaire du changement. A travers une comparaison transnationale, attentive aux activités multiples de courtiers multipositionnés, la thèse rappelle que la référence étrangère est une arme et un enjeu des luttes sectorielles nationales. Loin d’être l’application uniforme et top down d’une bonne pratique internationale, sa traduction est sensiblement filtrée par les spécificités de l’espace d’appropriation
Based on a comparaison between France and Britain, the thesis studies a sectoral reform that would have been made compulsory after the 1996 BSE crisis. It shows how change is promoted in a policy sector (food safety) and how is contributes to its existence by enhancing its administrative legitimacy. Rather than taking change for granted, change is apprehended through its symbolic dimension, whose shaping highly depends on the struggles over the sector’s dominaion. The latter are an integral part of the crisis building, the policy timing (the rupture) and the nessity of change. Through a transnational brokers, it reasserts that the foreign reference is a weapon as well as an issue of national sectoral struggles. Far from a top down and uniform implementation of an international good practice, its translation is significantly filtered by the singularities of the domestic space

La recherche se propose d’analyser la soutenabilité de la dépense publique avec un approfondissement qui concerne le cas italien et en prenant le système de la Santé publique comme référence empirique. La première partie en reprenant les idées de caractère macroéconomique, présente une brève vue générale sur le thème de la soutenabilité de la dette publique et sur les critiques principales aux normes du Traité de Maastricht. Après avoir introduit le thème des comptes publics en les encadrant dans le plus large plan conceptuel du Traité de Maastricht et de normes qui le concernent, l’attention a été focalisé sur le nouveau plan de governance européenne, qui s’est précisé après la crise économique-financière en 2007, et sur le thème des statistiques et de leur modalité de construction. La deuxième partie fait ses principales définitions de soutenabilité spécifiquement référées au contexte de la santé publique, et propose le cas de la dépense sanitaire en Italie avec l’introduction des Plans de Restructuration (PdR) finalisés au déplacement des déterminants structurales du déséquilibre des Systèmes Régionales de la Santé (SSR) intéressés
The objective of this thesis is to explore the theme of sustainability of public debt and public expenditure with an empirical focus on the Italian healthcare expenditure. Starting from a literature review, this work shows that sustainability have not an univocal and widely accepted definition and that macro economical point of view tend to prevail. At the same time the recent tension on public debt in European countries has highlighted the need of harmonized accountability systems capable to show the real level of public debt and public expenditure. The Italian healthcare system has represented a very interesting case to explore the effect of the implementation of an accrual system of accountability and the sustainability of public expenditure by the implementation of Healthcare recovery plan. This empirical analysis has been implemented by the use of a case study methodology. Results show that healthcare turnaround plan do not contain valid instrument of sustainability
L'obiettivo di questa tesi è quello di esplorare il tema della sostenibilità del debito pubblico e della spesa pubblica con un focus empirico sulla spesa sanitaria italiana. Partendo da una review della letteratura, questo lavoro dimostra che il concetto di sostenibilità non ha una definizione univoca e ampiamente accettata. Allo stesso tempo, le recenti tensioni sul debito pubblico nei paesi europei ha evidenziato la necessità di sistemi di contabilità armonizzati e capaci di mostrare il reale livello del debito pubblico e della spesa pubblica. Il sistema sanitario italiano ha rappresentato un caso molto interessante per esplorare gli effetti di un sistema di contabilità pubblica incentrato sul principio della competenza economica e, soprattutto, per testarne - nella pratica - le conseguenze sul livello della spesa sanitaria. In particolare, l'ultima parte di questo lavoro pone l'attenzione sul tema dei piani di rientro della spesa sanitaria italiana. L'analisi empirica, realizzata attraverso il metodo dello studio di casi multipli, mostra come i piani di rientro, nella loro attuale configurazione, non possano essere considerati validi strumenti non solo per il contenimento della spesa sanitaria e il rientro dal disavanzo ma, soprattutto, che non possono essere considerati strumenti operativi validi nell'ottica della sostenibilità

Les Systèmes de Santé, comme institution essentielle de l’état social, contribuent à la garantie et à l’amélioration du niveau du bien être et de la qualité de vie de la population. Le récepteur de ces politiques est l’ensemble social ou une partie de l’ensemble social. Il est clair, donc, qu’il est aussi important d’étudier les politiques de santé nationales que l’administration publique, puisque celle-ci joue un rôle dominant. Le contenu du Système de Santé, les modèles administratifs et les ressources disponibles caractérisent les politiques des états et se différencient des autres. La combinaison de la politique sociale avec le Système de Santé s’influence par les conditions économiques et sociales de chaque pays. L’évolution diachronique du Système de Santé depuis 1974 jusqu'à aujourd’hui, constitue le pylône principal de notre devoir. L’approche se fera à travers tous les rapports introductifs des lois de l’état grec. Nous allons analyser les sources primaires et utiliser tous les éléments qui ont un rapport avec le contenu du devoir. Les remarques seront illustrées dans les chapitres relatifs durant la progression du devoir. [...]
Health System as a fundamental institution of the welfare state aids in securing and improving the level of welfare and quality of life of the population. The addressees are the members of or the whole community. Therefore, it is made clear that it is important to study the health policies and public administration, whose role is dominant. The content of the Health System, the administration models and the resources available define the policies of the states and are differentiated as opposed to the rest. The combination of welfare policies and the Health System is affected by the economical and social condition of each country. The longitudinal evolution of the Health System from 1974 to 2008 is the main pillar of our study. The subject will be approached through all the explanatory reports of the laws of the Greek republic. The primary sources will be processed and information related to the content of the study will be drawn. [...]

Le premier chapitre compare la stratégie de l'administration coloniale pour les politiques de santé à sa stratégie pour d'autres politiques coloniales dans l'ex-Afrique Occidentale Française. Ce chapitre créée une base de données inédite sur les investissements: santé, éducation, travaux publics et conscription. La provision de politiques coloniales était déterminée par une stratégie très générale, liée à la complémentarité des investissements, aux rendements d'échelle, au risque de maladies et à la demande pour les services coloniaux. Le second chapitre étudie la relation entre la taille adulte et la mortalité avant cinq ans en Afrique de l'Ouest, dans le contexte du "double paradoxe Africain". Les Africains sont relativement grands malgré un environnement sanitaire dégradé ; et leur taille adulte a diminué depuis 1960 malgré une amélioration des conditions de santé. Une modélisation inédite du différentiel de taille entre survivants et décédés indique qu'une partie de ce paradoxe s'explique par la mortalité sélective. En l'absence de sélection par la mortalité, les tailles adultes auraient pu augmenter, plutôt que stagner. Le troisième chapitre développe un indicateur des préférences de genre fondé sur les intervalles de naissance, et l'applique en Afrique. La préférence pour les garçons est forte et croissante en Afrique du Nord, alors que l'Afrique sub-Saharienne est caractérisée par une préférence pour la variété, ou par une absence de préférence. Les systèmes familiaux traditionnels prédisent avec précision le type de préférence, contrairement à la religion. Enfin, la magnitude des préférences est plus importante pour les femmes plus riches ou plus éduquées
The first chapter compares the colonial stratégies for health policies' provision and other colonial policies in former French West Africa. It gathers a unique dataset containing colonial inputs in health, éducation, public works and conscription. There was a very gênerai strategy as regards to the provision of colonial services, which had to do with investments' complementarity, returns to scale, the diseases' contagion risk and the demand for colonial services. The second chapter of this thesis looks at the relationship between adult height and under-five mortality in the context of the "double African Paradox" in West Africa. Africans are relatively tall in spite of extremely unfavorable disease environments. Moreover, their height stature decreased since the 1960's despite improving health conditions. A new model of height differential between survivors and deceased suggests that sélective mortality explains part of this paradox. Results imply that mortality sélection could be large enough to mask significant height increases. The third chapter develops a new indicator of gender préférences based on birth spacing, and applies it to Africa. Son preference is strong and increasing in North Africa, whereas Sub-Saharan Africa displays a preference for variety or no preference at all. Traditional family systems accurately predict the nature of gender preferences, while religion does not. Last, the magnitude of preferences is stronger for wealthier and more educated women

La réforme « Hôpital, patients, santé et territoires » (HPST) de 2009 a positionné l’agence régionale de santé en tant que chef de file de la santé à l’échelle régionale. En mobilisant une approche par les instruments, notre thèse pose la question de la réalité de ce rôle de pilotage lors de la phase de sa mise en œuvre. En toile de fond, ce questionnement fait écho à une interrogation plus globale, à savoir : qui dirige la politique de santé au niveau local ? En investissant le secteur de la santé de la région Provence-Alpes-Côte d'Azur par l’angle original du secteur médico-social, notre analyse démontre que les instruments qui devraient être aux mains de l’ARS ne le sont qu’à la marge. Ainsi, chaque instrument, qu’il s’inscrive dans le sillon ancien de la planification ou qu’il relève d’une idéologie plus libérale nous donne à voir une répartition des compétences différente de celle initialement annoncée et légalement prévue. Concernant les instruments de la planification, une distinction s’opère entre ceux non financiers et ceux relevant de la répartition des crédits. Nous démontrons que, lorsque les instruments de planification à disposition de l’ARS présentent uniquement des aspects cognitifs, les organes de démocratie sanitaire créés par la Loi dispose d’une véritable marge de manœuvre à même d’influer sur son contenu. Les instruments adoptés de la sorte par l’ARS sont donc à la fois le fruit de la concertation entre acteurs de santé à l’échelle locale et témoignent d’une véritable capacité à agir de l’ARS sur ceux-ci. A contrario, dès lors que les instruments de planification revêtent une dimension financière, ils échappent à tout contrôle du niveau régional, l’ARS s’avère finalement inféodée au niveau national en la matière. Quant aux instruments au design proche de ceux du « new public management » (Appels à projets et contrats pluriannuel d’objectifs et de moyens notamment), la démonstration met en évidence une triple désubstantialisation de l’ARS. Par le haut, c’est-à-dire par un contrôle systématique et direct des instances nationales ; par le bas, l’ARS devant composer avec la fragmentation des institutions locales existantes sans disposer du dernier mot ; et par le musellement de la démocratie sanitaire locale dont les capacités sur ses instruments sont légalement et dans les faits réduites au minimum
The 2009 reform “Hôpital, patients, santé, territoires” (HPST) made the « Agence Régionale de Santé » the leading health organism on a regional level. By using an instrument approach, our thesis exanimates the reality of this role during its application. This question echoes a more global issue: namely, who are health policies decided by, on a local level?By investigating the health field within the PACA region, through the lenses of the medico-social area, our work demonstrate that the instruments supposedly in the hands of the ARS are only barely so. Each instrument, whether it finds its origins in the old healthcare planning ideal or in a more liberal ideology, let us discover a distribution of competences different from what is legally intended

Le diabète de type 2 (DT2) est une maladie chronique associée à de graves et coûteuses complications. Dans un contexte de restriction budgétaire, il est nécessaire de pouvoir estimer les ressources à affecter à la prise en charge des maladies chroniques et donc de suivre l’évolution épidémiologique et économique d’une telle maladie. Une base de données a été construite à partir des données médico-administratives de l’assurance maladie luxembourgeoise. Elle comprenait les consommations de soins, associées au diabète et ses complications, des patients diabétiques de type 2 traités entre 2000 et 2006. L’objectif était d’étudier les champs d’utilisation de ces données et leurs applications possibles pour les décisions en santé publique. Cette thèse en donne quelques exemples. En 2006, la prévalence du DT2 au Luxembourg était de 3,79% (N= 17 070). Un algorithme a permis d’identifier trois stades de la néphropathie diabétique (3,77% des cas de DT2 en 2006). L’analyse de l’adhérence aux recommandations européennes de bonnes pratiques médicales a mis en évidence une situation critique associée à certains facteurs (médecin traitant, type de traitement, région de résidence…). Les dépenses moyennes d’un patient en hémodialyse a été estimé à 116 647€/patient en 2006. Enfin, une analyse médico-économique a montré la dominance coût-efficace d’une stratégie d’implémentation de la dialyse péritonéale sur la situation actuelle. Malgré les difficultés à évaluer leur qualité, les données médico-administratives offrent une source d’informations précieuses pour les décideurs publics et les professionnels de la santé, dans le but d’améliorer la prise en charge des patients
Type 2 diabetes (T2D) is a chronic disease associated with many severe and costly complications. In a context of budgetary constraint, it is necessary to obtain an estimate the amount of resources to allocate to the management of chronic diseases. This includes monitoring the epidemiologic and economic evolutions. A database was built from medico-administrative databases of the national health insurance of Luxembourg. It included the healthcare consumptions associated with diabetes and its complications, of all type 2 diabetic patients treated in Luxembourg between 2000 and 2006. The objectives were to study the fields of use of this database and the possible applications for public health decision-making. This thesis gives some examples. In 2006, T2D prevalence in Luxembourg was 3.79% (N= 17070). An algorithm was built and permitted to identify three stages of diabetic nephropathy (3.77% of T2D cases in 2006). The analysis of the adherence to European follow-up guidelines showed a critical situation associated to several factors (treating physician, type of treatment, living region…). The mean costs associated with patients in dialysis were estimated at 116 647€/patient in 2006. Finally, a health-economic evaluation showed the dominance of a strategy promoting peritoneal dialysis in Luxembourg over the present situation

Contexte : Malgré une volonté affichée traduite dans des textes et procédures, l’évaluation en France n’est que peu intégrée dans le processus de décision. Pourtant, dans le secteur de la santé confronté à de multiples défis, l’évaluation pourrait être une approche utile à la détermination des choix. L’utilisation de l’évaluation dépend d’une pluralité de facteurs, dont les connaissances produites et leur mode de production, les caractéristiques des décideurs et autres utilisateurs et le contexte sociopolitique et institutionnel de l’évaluation. Objectifs : Les objectifs de ce travail sont d’apprécier l’utilisation de l’évaluation dans les politiques de santé, d’identifier les leviers associés à cette utilisation et d’apprécier la capacité de l’évaluation à satisfaire les attentes et favoriser l’utilisation de ses productions. Méthode : Une revue de littérature a permis d’enrichir la compréhension du concept d’utilisation, d’identifier les facteurs influents et de faire émerger les problématiques associées. Considérant l’évaluation comme un système d’action complexe, un modèle basé sur une approche systémique a été construit et mis à l’épreuve à travers quatre étapes d’analyse des évaluations des plans régionaux de santé publique (PRSP) : (1) analyse globale de 16 évaluations ; (2) lien processus/utilisation dans une région ; (3) résultats à court/moyen terme dans 9 régions ; (4) études de cas approfondies et analyse multicritères dans 5 régions. Résultats : Une première analyse a éclairé les enjeux du contexte et la contribution des PRSP à la cohérence des politiques régionales de santé. L’examen du processus d’évaluation dans une région a montré la relation entre finalités, démarche et utilisations de l’évaluation. L’observation des suites de l’évaluation dans neuf régions a identifié différentes formes d’utilisation et les principaux facteurs intervenant. La dynamique de changement a été appréhendée dans la globalité des interactions entre le contexte, les acteurs et l’évaluation dans cinq régions. Discussion : Les retombées de l’évaluation sont plus à chercher du côté des savoirs accumulés et des évolutions des pratiques que dans des décisions formelles transformant de façon radicale les politiques. Le contexte, la crédibilité de l’évaluation, l’engagement et la motivation des acteurs sont des facteurs déterminants. Des pistes de recherche sont envisagées en vue d’approfondir les conditions du développement des capacités et de la culture d’évaluation, elles-mêmes indispensables à une meilleure exploitation de l’évaluation
Context: Despite the willingness showed in texts and procedures, evaluation in France is little integrated in the decision making process. However, in the health sector which faces multiple challenges, evaluation should be a useful approach to select choices. The use of evaluation depends on multiple factors such as, knowledge and its production process, characteristics of decision makers and others users, and the political and institutional context of the evaluation Objective: The objectives were: to assess the use of evaluation on health policies; to identify levers associated with use; to assess the capacity of evaluation to fit with decision-makers needs and to enhance usability. Method: Literature review allowed to enrich the understanding of the concept of use and to identify the main influent factors as well as the related issues. Regarding evaluation as a complex system, a model based on a systemic approach was built and tested in evaluations of regional public health plans (PRSP) in 4 steps: (1) global analysis of 16 evaluations; (2) relation process/use in on region; (3) use at short/medium term in 9 regions; (4) case studies and multicriteria analysis in 5 regions. Results: A first analysis enlighted the context and the contribution of the PRSP to the coherence of regional policies. A deeper process analysis carried out in one region pointed out the relation between final aims, management and evaluation use. The examination of evaluation consequences conducted in nine regions identified different forms of use and the major factors associated with them. The dynamic of change has been apprehended as a whole through the interactions between context, users and evaluation in five regions. Discussion: The effects of evaluation are more obvious in terms of knowledge building and evolution of practice than in radical change of policies. Context, evaluation credibility, actors’ commitment and motivation are key factors. Future research should help to better understand how to foster the culture and the capacities of evaluation. These are important prerequisites to a wider use of evaluation

La non-réponse, rencontrée dans la plupart des enquêtes épidémiologiques, est génératrice de biais de sélection (qui, dans ce cas est un biais de non-réponse) lorsqu’elle est liée aux variables d’intérêt. En surveillance épidémiologique, dont un des objectifs est d’estimer des prévalences, on a souvent recours à des enquêtes par sondage. On est alors confronté à la non-réponse totale et on peut utiliser des méthodes issues de la statistique d’enquête pour la corriger. Le biais de non-réponse peut être exprimé comme le produit de l’inverse du taux de réponse et de la covariance entre la probabilité de réponse et la variable d’intérêt. Ainsi, deux types de solution peuvent généralement être envisagés pour diminuer ce biais. La première consiste à chercher à augmenter le taux de réponse au moment de la planification de l’enquête. Cependant, la maximisation du taux de réponse peut entraîner d’autres types de biais, comme des biais de mesure. Dans la seconde, après avoir recueilli les données, on utilise des informations liées a priori aux variables d’intérêt et à la probabilité de réponse, et disponibles à la fois pour les répondants et les non-répondants pour calculer des facteurs correctifs. Cette solution nécessite donc de disposer d’informations sur l'ensemble de l'échantillon tiré au sort (que les personnes aient répondu ou non) ; or ces informations sont en général peu nombreuses. Les possibilités récentes d'accès aux bases médico-administratives (notamment celles de l'assurance maladie) ouvrent de nouvelles perspectives sur cet aspect.Les objectifs de ce travail, qui sont centrés sur les biais de non-réponse, étaient d’étudier l’apport de données supplémentaires (enquête complémentaire auprès de non-répondants et bases médico-administratives) et de discuter l’influence du taux de réponse sur l’erreur de non-réponse et l’erreur de mesure.L'analyse était centrée sur la surveillance épidémiologique des risques professionnels via l’exploitation des données de la phase pilote de la cohorte Coset-MSA à l’inclusion. Dans cette enquête, en plus des données recueillies par questionnaire (enquête initiale et enquête complémentaire auprès de non-répondants), des informations auxiliaires issues de bases médico-administratives (SNIIR-AM et MSA) étaient disponibles pour les répondants mais aussi pour les non-répondants à l’enquête par questionnaire.Les résultats montrent que les données de l’enquête initiale, qui présentait un taux de réponse de 24%, corrigées pour la non-réponse avec des informations auxiliaires directement liées à la thématique de l’enquête (la santé et le travail) fournissent des estimations de prévalence en général proches de celles obtenues grâce à la combinaison des données de l’enquête initiale et de l’enquête complémentaire (dont le taux de réponse atteignait 63%) après correction de la non réponse par ces mêmes informations auxiliaires. La recherche d'un taux de réponse maximal à l’aide d’une enquête complémentaire n’apparait donc pas nécessaire pour diminuer le biais de non réponse. Cette étude a néanmoins mis en avant l’existence de potentiels biais de mesure plus importants pour l’enquête initiale que pour l’enquête complémentaire. L’étude spécifique du compromis entre erreur de non-réponse et erreur de mesure montre que, pour les variables qui ont pu être étudiées, après correction de la non-réponse, la somme de l’erreur de non-réponse de l’erreur de mesure est équivalente dans l’enquête initiale et dans les enquêtes combinées (enquête initiale et complémentaire).Ce travail a montré l’intérêt des bases médico-administratives pour diminuer l’erreur de non-réponse et étudier les erreurs de mesure dans une enquête de surveillance épidémiologique
Nonresponse occurs in most epidemiologic surveys and may generate selection bias (which is, in this case, a nonresponse bias) when it is linked to outcome variables. In epidemiologic surveillance, whose one of the purpose is to estimate prevalences, it is usual to use survey sampling. In this case, unit nonresponse occurs and it is possible to use methods coming from survey sampling to correct for nonresponse. Nonresponse bias can be expressed as the product of the inverse of the response rate and the covariance between the probability of response and the outcome variable. Thus, two options are available to reduce the effect of nonresponse. The first is to increase the response rate by developing appropriate strategies at the study design phase. However, the maximization of the response rate can prompt other kinds of bias, such as measurement bias. In the second option, after data collection, information associated with both nonresponse and the outcome variable, and available for both respondents and nonrespondents, can be used to calculate corrective factors. This solution requires having information on the complete random sample (respondents and nonrespondents); but this information is rarely sufficient. Recent possibilities to access administrative databases (particularly those pertaining to health insurance) offer new perspectives on this aspect.The objectives of this work focused on the nonresponse bias were to study the contribution of supplementary data (administrative databases and complementary survey among nonrespondents) and to discuss the influence of the response rate on the nonresponse error and the measurement error. The analyses focused on occupational health epidemiologic surveillance, using data (at inclusion) from the Coset-MSA cohort pilot study. In this study, in addition to the data collected by questionnaire (initial and complementary survey among nonrespondents), auxiliary information from health and occupational administrative databases was available for both respondents and nonrespondents.Results show that the data from the initial survey (response rate : 24%), corrected for nonresponse with information directly linked to the study subject (health and work) produce estimations of prevalence close to those obtained by combining data from the initial survey and the complementary survey (response rate : 63%), after nonresponse adjustment on the same auxiliary information. Using a complementary survey to attain a maximal response rate does not seem to be necessary in order to decrease nonresponse bias. Nevertheless, this study highlights potential measurement bias which could be more consequential for the initial survey than for the complementary survey. The specific study of the trade-off between nonresponse error and measurement error shows that, for the studied variables and after correction for nonresponse, the sum of the nonresponse error and the measurement error is equivalent in the initial survey and in the combined surveys (initial plus complementary survey). This work illustrated the potential of administrative databases for decreasing the nonresponse error and for evaluating measurement error in an epidemiologic surveillance survey

La dématérialisation des données de santé a permis depuis plusieurs années de constituer un véritable gisement de données provenant de tous les domaines de la santé. Ces données ont pour caractéristiques d’être très hétérogènes et d’être produites à différentes échelles et dans différents domaines. Leur réutilisation dans le cadre de la recherche clinique, de la santé publique ou encore de la prise en charge des patients implique de développer des approches adaptées reposant sur les méthodes issues de la science des données. L’objectif de cette thèse est d’évaluer au travers de trois cas d’usage, quels sont les enjeux actuels ainsi que la place des data sciences pour l’exploitation des données massives en santé. La démarche utilisée pour répondre à cet objectif consiste dans une première partie à exposer les caractéristiques des données massives en santé et les aspects techniques liés à leur réutilisation. La seconde partie expose les aspects organisationnels permettant l’exploitation et le partage des données massives en santé. La troisième partie décrit les grandes approches méthodologiques en science des données appliquées actuellement au domaine de la santé. Enfin, la quatrième partie illustre au travers de trois exemples l’apport de ces méthodes dans les champs suivant : la surveillance syndromique, la pharmacovigilance et la recherche clinique. Nous discutons enfin les limites et enjeux de la science des données dans le cadre de la réutilisation des données massives en santé
The dematerialization of health data, which started several years ago, now generates na huge amount of data produced by all actors of health. These data have the characteristics of being very heterogeneous and of being produced at different scales and in different domains. Their reuse in the context of clinical research, public health or patient care involves developing appropriate approaches based on methods from data science. The aim of this thesis is to evaluate, through three use cases, what are the current issues as well as the place of data sciences regarding the reuse of massive health data. To meet this objective, the first section exposes the characteristics of health big data and the technical aspects related to their reuse. The second section presents the organizational aspects for the exploitation and sharing of health big data. The third section describes the main methodological approaches in data sciences currently applied in the field of health. Finally, the fourth section illustrates, through three use cases, the contribution of these methods in the following fields: syndromic surveillance, pharmacovigilance and clinical research. Finally, we discuss the limits and challenges of data science in the context of health big data

Les personnes souffrant d’un syndrome de Down (SD), appelé aussi trisomie 21, ont vu leur espérance de vie augmenter bien au delà des 50 ans induisant l’apparition de démence de type Alzheimer (DTA). Les conséquences de cette augmentation de l'espérance sont multiples : difficulté à diagnostiquer une démence au sein d'une population présentant des déficientes intellectuelles, difficulté de prise en charge de cette population, etc. Ainsi, les établissements médicoOsociaux et les centres de consultation mémoire restent désarmés face à la prise en charge et au diagnostic de cette population. Notre travail de thèse a eu pour objectif d'aborder l'ensemble des difficultés lié à cette problématique.Nos travaux ont ainsi mis en exergue : 1/ cette problématique concerne aussi bien les structures pour personnes âgées que celles pour personnes handicapées 2/ il existe une véritable difficulté à diagnostiquer la présence d'une démence auprès de cette population. Pour répondre à cette difficulté nous avons élaboré et testé un outil d'aide au diagnostic 3/ la problématique de diagnostic, de formation des professionnels PA/PH et de prise en charge de cette population (activités, locaux non adaptés, taux d’encadrement insuffisant, médicalisation accrue..) via la modélisation organisationnelle des parcours de vie des personnes atteintes de SD et de DTA notamment. Cette modélisation montre l’impact sur l’évolution des organisations et des institutions d’accueil ainsi que le manque de lien entre le secteur sanitaire et médico social. Des pistes sont discutées
People with Down syndrome (DS), also known as trisomy 21, have seen their life expectancy increase beyond 50 years inducing the onset of AlzheimerOtype dementia (DTA). The consequences of this increase in life expectancy are multiple: difficulty of diagnosing dementia in a population with intellectual disabilities, difficulty of care for this population, etc. Thus, specialised institution and memory clinics remain powerless against the management and diagnosis of this population. Our thesis has aimed to address all the challenges related to this issue.Our work thus highlighted: 1 / this problem concerns both for the elderly than for the disabled, 2 / there is a real difficulty in diagnosing the presence of dementia in this population. To meet this challenge we have developed and tested a diagnostic aid tool. 3 / diagnostic problematic, professional training and support for people in charge of this population (activities, unsuitable premises, insufficient teacher ratio, increasing medicalization, etc.) via organizational modelling the life course of individuals suffering from SD and DTA. This model shows the impact on the evolution of organizations and host institutions and the lack of connection between the health sector and medicoOsocial. Hypothesis and possible solutions are discussed

La place croissante des déchets dans les débats sur les performances environnementales, économiques et sociales des villes montre que faire valoir son point de vue sur les résidus aboutit à peser sur le devenir des territoires métropolitains. A Buenos Aires, le fonctionnement du service de collecte et de traitement affronte les transformations de la métropole argentine. La fragmentation socio-économique, le poids des espaces périurbains, l'affirmation des gouvernements locaux compromettent la bonne marche d'un système sociotechnique centralisé conçu en 1977. Ces difficultés reflètent une transition heurtée en termes d'écologie urbaine. L'application du sanitarisme durant la dictature militaire (1976-1983), a soutenu la métropolisation des déchets et le projet du cinturón ecológico. Pourtant, ce paradigme n'est ébranlé que lorsque la crise de 2001 révèle l'échec du libéralisme accentué des années 1990. Les déchets font alors irruption comme problème public environnemental, sous l'impulsion de la récupération massive et de la vente des matériaux recyclables par les pauvres, les cartoneros. Les mutations de l'action publique révèlent les défis à venir. Au niveau international, les décideurs promeuvent leur gestion durable, avec l'institutionnalisation des récupérateurs, la vente des matières premières secondaires, la protection des ressources naturelles. Ces projets, voilés d'incertitudes sanitaires et foncières, sont marqués par la participation des acteurs sociaux à la gouvernance. Par la contestation, ils proposent leurs scénarios pour les territoires de la récupération, transjuridictionnels et réticulaires, et ceux du traitement des déchets, aux bords métropolitains.