Littérature scientifique sur le sujet « Aderenza al trattamento »

SommarioGli inibitori dei checkpoint immunitari (ICIs) causano frequentemente eventi avversi immuno-correlati di tipo endocrino. La tiroide, in particolare, è l’organo maggiormente interessato e l’ipotiroidismo risulta essere la disfunzione più comune durante la terapia con ICIs. È importante, quindi, effettuare un adeguato monitoraggio clinico e biochimico nei pazienti trattati con ICIs, in modo da ridurre le complicanze e ottenere una maggiore aderenza terapeutica al trattamento oncologico.

Prima di iniziare una terapia oncologica potenzialmente cardiotossica è importante una valutazione cardiologica basale; essa può essere eseguita da un cardio-oncologo ma spesso in realtà viene attuata dal cardiologo ambulatoriale. La valutazione basale serve a identificare il profilo di rischio cardiovascolare del paziente, a correggere i fattori di rischio modificabili e, nel paziente cardiopatico noto, ad ottimizzare il trattamento. La correzione dei fattori di rischio come ipertensione arteriosa e dislipidemia richiede un adeguato approccio farmacologico ma per abbattere il più possibile il rischio, il paziente deve adottare una correzione dello stile di vita con misure comportamentali come l’interruzione del fumo, l’esercizio fisico ed una adeguata alimentazione. Il paziente con disfunzione ventricolare sinistra o cardiopatia ischemica deve essere valutato con test che permettano di rilevare l’entità del problema e poi intraprendere una terapia la cui scelta ed aderenza va considerata anche in base alle possibili interferenze con i farmaci oncologici.

Il presente studio prevede la valutazione in brevi intervalli di tempo di pazienti con Disturbo da Gioco d'Azzardo (DGA) in trattamento per rilevare indicazioni significative e minimizzare le ricadute post recovery. Da Gennaio 2018 a Dicembre 2019, 102 pazienti sono stati valutati a T0 (intervista e Gambling Follow-Up Scale GFS) e a 3 (T1), 6 (T2), 12 (T3) mesi da T0 (intervista breve, GFS). Alcuni primi dati emersi: 79,4% maschi (n=81), età media (±DS): 47,8±15,9 anni (21-82). A T0, sono mediamente presenti 6 criteri DSM-5; il 36,3% (n=37) presenta livello moderato di DGA. Il 91,2% (n=93) presenta criterio 7 (mentire); 88,2% (n=90) criterio 3 (sforzi per controllare problema). Il 26,6% (n=21) gioca a slot, il 10,8% (n=11) VLT. I giocatori di gratta e vinci hanno età media più alta vs. VLT (p=.009), slot (p=.005) e scommesse (p<.001). Da T0 a T1 si rileva diminuzione di tutti i criteri DSM-5 (p<.000). I primi mesi di trattamento costituiscono una fase temporale di astensione durante la quale attuare interventi supportati da una maggior aderenza e motivazione. I dati da T1 a T2, seppur non significativi, sembrano suggerire l'utilità di isolare "traiettorie" di evoluzione diverse per i singoli criteri DSM, alcuni dei quali potrebbero essere più resistenti e necessitare di un focus trattamentale specifico. Oggetto del trattamento potrebbero essere il contesto sistemico-relazionale e le componenti multifattoriali che spiegano l'attribuzione dei criteri 3 e 7. Il monitoraggio durante il trattamento potrebbe favorire una interpretazione maggiormente esaustiva dei dati raccolti post trattamento, evidenziando l'andamento e l'efficacia del percorso.

È noto che l’applicazione dell’apparecchio per l’avanzamento mandibolare (MAD) aumenta l’attività del complesso muscolare temporomandibolare (TM) e del muscolo massetere (MM) con il rischio di ridurre l’aderenza al trattamento. Alcuni parametri clinici riconosciuti predittivi dell’efficacia del MAD sono già utilizzati per la selezione dei casi e tra questi l’avanzamento mandibolare (MA) simulato durante la “sleep endoscopy” è quello principale. Presentiamo qui i risultati della registrazione EMG del muscolo massetere in tre casi di pazienti normopeso affetti da OSAS non-severa (AHI < 30) sottoposti alla MA durante la “sleep endoscopy” e poi trattati con MAD. La poligrafia dinamica di controllo a distanza, documentava una significativa riduzione dell’AHI. I due casi che avevano mostrato un incremento transitorio dell’attività del MM durante la MA non riferivano effetti collaterali, l’altro, che aveva dimostrato un incremento persistente del segnale, riferiva al follow-up un “discomfort” in regione TM senza alterazioni dell’occlusione. L’EMG del massetere potrebbe contribuire a migliorare la selezione dei casi suscettibili di trattamento con MAD.

L'eradicazione dell'Epatite HCV negli utenti che afferiscono ai Ser.D dovrebbe essere incoraggiata non solo rispetto alla cura di tali pazienti ma anche per la salute globale, rappresentando oggi il principale serbatoio di infezione nei paesi industrializzati. Le esperienze sul campo e le evidenze scientifiche stanno cercando di individuare gli elementi essenziali al fine di facilitare l'accesso alle cure per la presa in carico del consumatore di sostanze con HCV. L'utilizzo dei nuovi farmaci, i DAA (antivirale ad azione diretta), in grado di curare oltre il 95% delle persone con infezione cronica da HCV, è certamente un elemento incoraggiante per il limitato tempo di cura e per gli scarsi effetti collaterali, ma l'arruolamento dei consumatori di sostanze è ancora difficile. Nel Ser.D. della provincia di Foggia è in corso una collaborazione con l'U.O.C. Malattie Infettive Policlinico Riuniti di Foggia. L'utilità di tale protocollo risiede nella sua capacità di integrare le attività svolte all'interno del Servizio per le dipendenze con quelle del Centro di cura Malattie Infettive, al quale spetta il compito di completare la diagnosi iniziale fatta dal Ser.D.e, prescrivere ai pazienti la terapia specifica. Spetta al Ser.D lo screening virologico completo, la diagnosi di attività di malattia epatica, il monitoraggio tramite esami laboratoristici in corso di terapia nonché la supervisione dell'assunzione della terapia affidata. L'esperienza fin qui svolta ha portato ai seguenti risultati: l'attività della malattia della dipendenza non ha rappresentato un fattore di non aderenza al trattamento né di non inclusione al trattamento stesso; i dipendenti afferenti al servizio risultati positivi agli Ab-HCV e con HCV-RNA positivo sono tutti dipendenti da sostanze stupefacenti con uso attivo o pregresso per via iniettiva, anche i due alcolisti positivi erano entrambi ex drug abuser; gli effetti collaterali registrati non sono risultati tali da determinare l'interruzione del trattamento antivirale in corso, eccetto per un paziente in cui è emerso una psoriasi e, comunque, quelli registrati sono legati alla terapia con interferone e ribavirina; la permanenza al servizio rappresenta un fattore protettivo non solo per la cura della dipendenza ma anche per la cura delle patologie correlate alla dipendenza, infatti ben il 72,3% di coloro che non hanno fatto il prelievo HCV-RNA aveva interrotto il trattamento per la cura della dipendenza; la percentuale di persi durante il trattamento è stata del 3,7%; rispetto alla patologia della dipendenza il 16,7% presentavano attività di malattia con positività alle sostanze stupefacenti, ma ciò non ha costituito né motivo di esclusione né d'interruzione della terapia antivirale. Il follow-up al 31 maggio 2021, post SVR-12, è stato caratterizzato da nessuna recidiva né reinfezione.

L'anemia è una frequente complicanza della malattia renale cronica (Chronic Kidney Disease, o più brevemente CKD) e rappresenta un importante fattore di rischio cardiovascolare che aggrava ulteriormente la prognosi dei pazienti nefropatici. Gli agenti stimolanti l'eritropoiesi (ESA) e la supplementazione marziale rappresentano i cardini su cui attualmente si basa la terapia di questa complicanza della CKD. Il Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study (DOPPS) - studio internazionale, prospettico, osservazionale - è stato avviato nel 1996 per raccogliere informazioni riguardanti le pratiche cliniche di gestione di molte problematiche attinenti l'emodialisi, tra cui anche il trattamento dell'anemia. Nel corso degli anni, il DOPPS ha evidenziato una crescente aderenza nei confronti di quanto raccomandato dalle linee guida internazionali, come dimostrato dall'aumento dei valori medi di emoglobina, dall'utilizzo di ESA in una percentuale crescente di pazienti e da una maggiore attenzione a garantire adeguate scorte marziali. Il DOPPS, inoltre, ha messo in risalto una rilevante associazione tra valori di emoglobina e rischio di ospedalizzazione e morte nei pazienti emodializzati. Oggigiorno il DOPPS rappresenta, anche nel campo della gestione dell'anemia secondaria alla CKD, un importante riferimento scientifico, che dimostra come uno studio osservazionale, eseguito in accordo ad adeguati criteri metodologici, possa diventare uno strumento informativo, credibile e capace di suggerire nuove ipotesi da testare in successivi studi clinici controllati.

Introduzione. L’ipertensione arteriosa resistente è correlata ad un alto rischio di eventi cardiovascolari maggiori (MACE), e non tutti i pazienti sono in grado di tollerare le terapie, o di ottenere una risposta adeguata a causa di una risposta incompleta ai farmaci o di una ridotta aderenza alla terapia. La denervazione renale transcatetere è un trattamento non farmacologico che potrebbe migliorare il controllo dell’ipertensione resistente. Ad oggi la sua applicazione clinica è limitata dai risultati contrastanti degli studi eseguiti per verificarne l’efficacia. Scopo. Questo studio si pone l’obiettivo di analizzare l’efficacia a lungo termine della denervazione renale transcatetere nel trattamento dell’ipertensione arteriosa (IA) resistente. Si sono ricercati inoltre criteri preoperatori predittivi di efficacia della procedura, confrontando vari sottogruppi di pazienti, e considerando le diverse tecniche esecutive (cateteri unipolari, cateteri multipolari o a palloncino). Metodi e risultati. In questo studio multicentrico sono stati coinvolti 38 pazienti con un’età media di 61,2 anni trattati con denervazione renale transcatetere tra luglio 2012 e dicembre 2018 in cinque centri toscani: Azienda Ospedaliero- Universitaria Careggi (Firenze), Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Azienda Ospedaliero-Universitaria Senese, Fondazione Toscana Gabriele Monasterio per la Ricerca Medica e di Sanità Pubblica – CNR Regione Toscana (Pisa) ed Ospedale di Lucca. Sono stati registrati i dettagli tecnici delle procedure di denervazione e le immagini acquisite tramite procedure diagnostiche in preparazione agli interventi e durante il loro svolgimento. L’efficacia della procedura è stata valutata con un follow-up clinico medio di 5,1 anni e con un follow-up strumentale con 24h ABPM di un anno. Inoltre, durante il follow-up, prolungato fino a settembre 2019, sono state eseguite misurazioni della funzionalità renale e sono state registrate le modifiche della terapia farmacologica fino a 7 anni dall’intervento mediante consultazione delle cartelle cliniche ed interviste ai pazienti. In seguito alla denervazione renale, sono state rilevate diminuzioni statisticamente significative dei valori di PA sistolica (– 10,7 ± 6,0 mmHg) e diastolica (5,3 ± 3,9 mmHg) al 24h ABPM. Inoltre, è stata osservata una diminuzione significativa della terapia farmacologica antiipertensiva (-1,2 farmaci). Non si sono verificate complicanze correlate alla procedura, ad eccezione di due lievi ematomi nel sito di accesso femorale. Non sono state rilevate differenze significative di efficacia analizzando i pazienti in base alla tipologia di catetere utilizzato per l’intervento, all’età, al sesso ed alla presenza di diabete mellito. Conclusioni. I risultati di questo studio confermano l’efficacia e la sicurezza a lungo termine della denervazione renale transcatetere nel trattamento dell’IA resistente. Non sono state individuati parametri clinici o procedurali per identificare pazienti più o meno responsivi alla terapia.

La rinosinusite cronica con polipi nasali (CRSwNP) è una malattia cronica nasosinusale, a eziologia infiammatoria, con significativo impatto negativo sulla qualità di vita dei pazienti. La CRSwNP rappresenta ancora oggi una sfida terapeutica per lo specialista ORL, sia per la comprensione della sua eziopatogenesi, sia per il suo controllo clinico ed è questo è testimoniato dalla alta incidenza di recidiva dopo trattamento. Abbiamo voluto verificare l’ipotesi che un approccio terapeutico nuovo, standardizzato, e individualizzato sul grading clinico-citologico (clinical-cytological grading – CCG) consentisse un miglior controllo dei sintomi della malattia, e di ridurre la necessità di ricorrere alla chirurgia. Abbiamo pertanto reclutato 204 pazienti affetti da CRSwNP, di cui 145 hanno regolarmente assunto la terapia rispettando il protocollo proposto, e 59 pazienti, invece, che non hanno assunto la terapia in modo sistematico e sono stati quindi inclusi come controlli. Dopo 5 anni di trattamento standardizzato, abbiamo notato che 15 pazienti su 145 (10,3%) del gruppo con terapia standardizzata avevano avuto un miglioramento dello staging endoscopico, 61 su 145 (42%) si erano mantenuti costanti, mentre 69/145 (47,5%) erano andati incontro a un peggioramento. Nel gruppo di controllo, invece, i pazienti peggiorati erano ben 49 su 59 (83%), con un peggioramento significativo in termini di grading endoscopico di almeno due classi (p < 0,05). I pazienti e i controlli sono stati successivamente stratificati sulla base del CCG in 3 sottogruppi: pazienti con CCG lieve, moderata e grave. Dopo tale suddivisione in classi, è stato possibile evidenziare che nel gruppo con CCG lieve (n = 27), il 92% dei pazienti manteneva negli anni un trend costante, in assenza di peggioramenti e senza necessità di ricorrere alla chirurgia nei 5 anni di osservazione, mentre nel gruppo di controllo, 1 paziente su 59 (1,6%; p = <0,05) ricorreva a chirurgia. Nel gruppo con CCG moderato (n = 83), invece, il 44% dei pazienti “standardizzati” non aveva avuto un peggioramento di grading endoscopico, con un 3,6% di pazienti che aveva avuto necessità di ricorrere alla chirurgia, contro il 13,6% del gruppo controllo (p < 0,05). Nel gruppo dei pazienti con CCG grave (n = 35), anche se nessun paziente riusciva a ottenere un miglioramento del grading endoscopico, il 40% dei pazienti veniva comunque giudicato “controllato” da un punto di vista clinico. Nel gruppo dei pazienti con CCG grave, ben il 5,7% dei pazienti necessitava di trattamento chirurgico, ma anche in questo caso, la percentuale dei pazienti operati era significativamente maggiore (p = 0,0000) nel gruppo di controllo (49%). Infine, l’analisi statistica effettuata ha dimostrato chiaramente che, da un punto di vista obiettivo, le dimensioni dei polipi nasali tendevano ad aumentare a una velocità maggiore nel gruppo controllo che nel gruppo “standardizzato”, con incrementi proporzionali nelle tre classi di CCG (lieve, moderato e grave). Lo studio attuale fornisce le basi per lo sviluppo e l’adozione di un nuovo approccio per la gestione della CRSwNP sulla base di uno score clinico e citologico (CCG) che permetta di stimare con accuratezza la gravità della CRSwNP e di adattarne il trattamento. Tale approccio limita l’uso degli steroidi sistemici alle sole classi CCG di entità moderata-grave con dosi di steroidi inferiori rispetto a quanto precedentemente suggerito in letteratura. Il nostro protocollo può migliorare pertanto l’aderenza terapeutica dei pazienti, il tasso di controllo della malattia e può ridurre il ricorso alla chirurgia nel corso degli anni.

Al giorno d’oggi le laringectomie parziali orizzontali (OPHLs) rappresentano un’alternativa ben consolidata per il trattamento dei tumori della laringe. La particolarità di questa chirurgia è rappresentata dalla possibilità di modulare, anche intraoperatoriamente, l’intervento sulla base di una eventuale estensione della malattia. Tuttavia una OPHL è una procedura non semplice da comprendere: esistono diversi tipi di intervento e la possibilità di modulazione di quest’ultimo può provocare confusione e perdita di aderenza al piano terapeutico da parte del paziente. Allo stesso tempo, sebbene il tipo di intervento e le possibili estensioni, compresa la laringectomia totale, dipendano strettamente dalla specifica estensione della lesione di ogni paziente, si sente la necessità di poter disporre di un unico modulo di consenso informato, che racchiuda al suo interno ogni possibilità. Dopo una revisione della letteratura riguardo il Consenso Informato, proponiamo una Brochure Informativa ed un unico Modello di Consenso per le OPHLs. La brochure informativa risulta di facile lettura per il paziente, e ha lo scopo di rispondere a qualsiasi dubbio egli abbia sulla procedura. Al suo interno ci sono capitoli riguardanti il sistema delle OPHL con una speciale attenzione sulla modularità dell’intervento, l’anatomia e la fisiologia della laringe, lo scopo, le indicazioni e le alternative alla chirurgia, infine le complicanze e la fisiologia della laringe operata. Il Modello di Consenso è scritto in forma modulare: il chirurgo è chiamato a definire la specifica estensione della malattia, ad indicare il tipo di OPHL prescelto e ha la possibilità di mettere in evidenza le possibili estensioni chirurgiche tipiche di ogni paziente. Il nostro scopo, fornendo questi moduli sia in Italiano che in Inglese, è quello di ottimizzare l’alleanza medico-paziente, raggiungendo il massimo accordo riguardo la procedura e cercando di limitare ogni possibile incomprensione e contenzioso medico-legale.

Introduzione: Nell’ultimo decennio il Servizio Sanitario Nazionale ha subito numerosi cambiamenti principalmente a causa della riduzione delle risorse economiche disponibili. Si è però contemporaneamente assistito ad un incremento della spesa sanitaria dovuto alla crescente e continua introduzione di tecnologie in campo sanitario. È quindi necessario condurre appropriate analisi, quali le analisi costo-efficacia, che valutano congiuntamente costi ed efficacia legati al’introduzione di una nuova tecnologia sanitaria al fine di fornire importanti informazioni ai decisori in campo sanitario che possono influenzare l’allocazione delle scarse risorse a disposizione. Un campo d’interesse per la valutazione economica in campo sanitario può essere l’analisi costo-efficacia dell’incremento di aderenza alle terapie per il trattamento delle patologie croniche nella pratica clinica corrente. Infatti, affinchè queste terapie siano efficaci devono essere assunte con continuità e per un consistente periodo di tempo. I risultati ottenuti negli studi clinici circa la loro efficacia non sempre sono evidenziati anche dagli studi osservazionali in quanto nella pratica clinica si osserva una scarsa aderenza dei pazienti alla terapia. Sarebbe quindi necessario attivare degli interventi volti a incrementare l’aderenza al trattamento al fine di massimizzare l’efficacia dei farmaci. Per questo tipo di analisi, gli usuali metodi utilizzati per l’analisi costo-efficacia, quali i modelli markoviani, non sono particolarmente adatti in quanto questi generalmente utilizzano dati provenienti dalla letteratura scientifica e in particolare da studi clinici controllati e randomizzati che a causa delle loro caratteristiche non sono in grado di descrivere la pratica clinica corrente. L’obiettivo principale di questo lavoro è quello di identificare l’approccio per effettuare analisi costo-efficacia nel contesto degli studi osservazionali unendo le potenzialità di questi studi, largamente utilizzati in farmaco epidemiologia per indagare l’efficacia del trattamento farmacologico nel prevenire alcuni eventi di interesse, con l’analisi economica per mettere in relazione i costi legati alla storia farmacologica dei pazienti con l’efficacia della terapia stessa. L’approccio individuato è stato applicato alla valutazione dell’effetto dell’aumento di aderenza alle terapie croniche utilizzate nella prevenzione primaria di differenti patologie quali quelle cardiovascolari e le fratture osteoporotiche utilizzando i dati provenienti dai database amministrativi della regione Lombardia. Metodi: Dai database amministrativi della regione Lombardia sono state selezionate tre coorti di pazienti che avevano ricevuto almeno una prescrizione di statine (coorte 1), antipertensivi (coorte 2) o bifosfonati (coorte 3) in un determinato periodo di reclutamento. Successivamente a queste coorti sono stati applicati alcuni criteri di esclusione per assicurare l’inclusione dei soli utilizzatori incidenti del farmaco in prevenzione primaria, che avessero almeno un anno di follow-up e che fossero utilizzatori continui del farmaco. I pazienti hanno accumulato anni-persona di follow-up dalla data della prima prescrizione fino al più precoce dei seguenti eventi: i) evento di interesse (ischemia miocardica acuta per la prima coorte, evento cardiovascolare per la seconda e frattura osteoporotica per la terza, identificate nel database delle schede di dimissione ospedaliera, ii) morte o migrazione iii) termine del follow-up. Per ogni paziente, l’aderenza al trattamento è stata valutata tramite la Proportion of Days Covered (PDC), ovvero la percentuale di giorni di follow-up coperta dal trattamento. Per ogni coorte, è stato implementato un modello di regressione di Cox per valutare la relazione tra aderenza al trattamento (inclusa come covariata tempo-dipendente) e insorgenza dell’evento d’interesse. Le stime ottenute sono state aggiustate per età, genere, indice di comorbosità di Charlson, e cotrattamenti ricevuti durante il follow-up. Per ogni paziente, è stato calcolato il costo totale del trattamento come somma della spesa relativa ad ogni prescrizione del farmaco d’interesse, ricevuta durante il follow-up. Il costo individuale per giorno di trattamento è stato ottenuto dividendo la spesa totale per il numero di giorni coperti dal trattamento. Per ognuna delle coorti sono stai creati alcuni scenari in cui l’aderenza media al trattamento viene incrementata. In ogni scenario, per ogni paziente è stato generato un nuovo livello di PDC, sommando al valore osservato nella coorte originale (baseline) un valore di incremento, estratto da una variabile casuale normale. Per ogni scenario è stata valutata la spesa farmaceutica e una misura d’efficacia rappresentata per le prime due coorti dagli eventi evitati e nella terza coorte dal tempo atteso libero da malattia grazie all’aumento di aderenza alla terapia. L’indicatore utilizzato per valutare se l’incremento dell’aderenza al trattamento è costo efficace è l’Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) ovvero il rapporto tra la differenza dei costi medi annuali e la differenza tra gli eventi evitati o il tempo atteso libero da malattia osservati al baseline e in ogni scenario. Risultati: Nella prima coorte sono stati inclusi 84,262 utilizzatori incidenti di statine che hanno accumulato 358,798 anni persona di follow-up (in media 4.3 anni per paziente) di cui il 45% era coperto dal trattamento. La coorte ha generato 1,397 eventi di ischemia miocardica acuta,con un tasso di incidenza di 39 casi ogni 10,000 anni persona a rischio. Per questa coorte, l’ICER varia tra 243 mila euro (95% IC: 230 - 259 mila euro) nello scenario in cui l’aderenza media è pari al 50% e 413 mila euro (95% IC: 391 – 439 mila euro) ogni 10,000 anni persona nello scenario in cui l’aderenza media è pari al 90% per evitare un evento di IMA ogni 10,000 anni persona grazie all’aumento dell’aderenza al trattamento con statine. La coorte degli utilizzatori di antipertensivi era formata da 209,650 utilizzatori incidenti di del farmaco che hanno accumulato 1,244,870 anni persona di follow-up (in media 6 anni per paziente di cui il 52% era coperto dal trattamento. La coorte ha generato 10,688 eventi cardiovascolari, con un tasso di incidenza di 86 casi ogni 10,000 persone anno a rischio. Per questa coorte, i valori dell’ICER decrescono da 76 mila euro (95% IC: 74- 77 mila euro), a 75 mila euro (95% IC: 73 - 76 mila euro) 73 mila euro (95% IC: 72 - 75 mila euro) per ogni evento cardiovascolare evitato dall’incremento dei livelli di aderenza alla terapia con antipertensivi dal baseline rispettivamente a livelli medi di aderenza pari al 60% e all’80%. Infine nell’ultima coorte sono state incluse 28,558 utilizzatori incidenti di bifosfonati che hanno accumulato 177,868 anni persona di follow-up (in media 6 anni per paziente) di cui il 33% era coperto dal trattamento. La coorte ha generato 1,921 eventi di frattura osteoporotica, con un tasso di incidenza di 108 casi ogni 10,000 anni persona a rischio. Per quanto riguarda questa coorte l’ICER varia tra 135 mila euro (95%IC:119 - 152 mila euro) per ogni anno libero da malattia guadagnato nello scenario in cui l’aderenza media è pari al 40% fino a 60 mila euro (95%IC:56 - 65 mila euro) nello scenario in cui l’aderenza media è dell’80%. Conclusioni: Il metodo proposto per l’analisi costo-efficacia consente di integrare le potenzialità degli studi osservazionali, largamente utilizzati in farmaco epidemiologia per indagare l’efficacia del trattamento farmacologico, con l’analisi economica. Inoltre l’approccio sottolinea come i database amministrativi siano un’importante fonte di dati per gli studi di farmacoepidemiologia e farmacoeconomia in quanto consentono di valutare sia costi che efficacia dei farmaci nell’ambito della reale pratica clinica ed inoltre permettono di condurre studi su una popolazione ampia e non selezionata e in tempi brevi. Un importante risparmio di risorse potrebbe essere ottenuto incoraggiando l’uso di farmaci meno costosi, come quelli generici, e scoraggiando lo spreco di risorse per il trattamento di pazienti che non necessitano della terapia farmacologica. Questo potrebbe liberare le risorse necessarie per finanziare gli interventi per migliorare l’aderenza ai trattamenti cornici.

Background: i pazienti affetti da Fibrosi Cistica sono esposti ad un pesante carico terapeutico rappresentato dalla fisioterapia respiratoria, terapia assunta per via aerosolica, orale e attività fisica. L'aderenza alla terapia diminuisce durante l’adolescenza con conseguenze negative in termini di: stato di salute, qualità della vita e ricoveri ospedalieri. Le applicazioni per smartphone sono strumenti efficaci per favorire l’aumento dell’aderenza tuttavia, la loro disponibilità negli store digitali è limitata. Da queste considerazioni è nato "F(accio) C(entro)" ovvero il progetto di un'applicazione per smartphone realizzato con lo scopo di aumentare l’aderenza alla terapia aerosolica negli adolescenti affetti da Fibrosi Cistica. Materiali e metodi: il progetto è stato realizzato integrando le informazioni ottenute dalla ricerca condotta in letteratura e nei principali store digitali con quelle ricavate dalle interviste rivolte ai pazienti adolescenti del centro FC dell'Ospedale Bufalini di Cesena e poi condiviso con il team multidisciplinare. Nella home page sono presenti un grafico sintetizzante l’andamento dell’aderenza, l’elenco delle terapie quotidiane con annesse note riguardanti le corrette modalità di esecuzione e un promemoria per la successiva visita di controllo. Il paziente potrà impostare delle notifiche come promemoria per l’esecuzione di ciascuna terapia e segnalare con delle spunte se le ha eseguite o meno. L’app inoltre consente al pz. di interagire autonomamente con i professionisti del centro e di scaricare una tabella sintetizzante l’andamento mensile dell’aderenza alle diverse terapie. Discussione e conclusioni: "F(accio) C(entro)" è un app semplice, accessibile, funzionale, personalizzabile e interattiva volta a promuovere le abilità di self-management del paziente adolescente per consentirgli di gestire autonomamente la terapia. Il prossimo passo sarà quello di far costruire un prototipo e valutarne l’impatto sui tassi di aderenza.

Con l’espressione “marketing internazionale” ci si riferisce a quell’insieme di attività adottate dall’impresa al fine di sviluppare o perfezionare la propria presenza sul mercato estero. Oggetto della presente ricerca è l’analisi degli aspetti problematici che tali attività sollevano sul piano giuridico: attraverso un approccio basato sull’integrazione della cultura economica del marketing d’impresa con quella più propriamente giuridica, l’indagine mira ad individuare le fattispecie di marketing rilevanti sotto il profilo giuridico e giuspubblicistico, ad analizzarne i profili che risultano più critici per l’impresa e proporre soluzioni concrete. La ricerca è stata condotta in collaborazione all’azienda Gruppo Meccaniche Luciani, che oltre ad essere un affermato fornitore di stampi per calzature, progetta design innovativi attraverso una sua articolazione organizzativa creativa, denominata Luciani LAB. L’impresa investe molto nell’innovazione, ed in questo senso, particolarmente significativo è stato l’acquisto di una potente stampante 3D, tecnologicamente all’avanguardia, che ha consentito all’azienda di progettare diversi prodotti, tra cui una borsa, realizzarli in prototipazione rapida, e successivamente renderli oggetto di specifiche campagne promozionali, illustrate nel presente lavoro. Viene evidenziato come queste rispecchino la peculiarità dell’approccio al marketing da parte della piccola/media impresa, descritto dalla dottrina maggioritaria come intuitivo ed empirico, distante da quello teorico e strategico del marketing management. La collaborazione con l’impresa partner del progetto ha costituito il riferimento principale per l’elaborazione del metodo con cui condurre la ricerca: l’azienda ha promosso i propri prodotti mediante diverse strumenti di marketing, come inserti pubblicitari su riviste, campagne di e-mail marketing e fiere di settore. Queste attività si distinguono tra esse non solo rispetto alle funzioni, alle differenti modalità con cui vengono impiegate e al pubblico cui si rivolgono, ma anche e soprattutto rispetto alla disciplina giuridica di riferimento: ognuna di esse infatti è regolata da un determinato complesso di regole e solleva questioni che si inseriscono in una specifica cornice giuridica. Al fine di giungere ad una sistematica trattazione dei profili giuridici connessi, si è scelto di classificare le diverse azioni di marketing in tre gruppi: quelle riferite alla comunicazione, quelle inerenti l’aspetto del prodotto e quelle che si riferiscono al cliente Per ognuna di queste aree si individua una precisa questione critica per l’impresa, e se ne trattano i profili problematici dal punto di vista giuridico. In relazione al primo gruppo, ovvero la comunicazione pubblicitaria d’impresa, si evidenziano le criticità connesse alla possibilità di tutelare giuridicamente l’idea creativa alla base del messaggio pubblicitario: si mette in discussione l’efficacia degli strumenti giuridici invocabili a sua tutela, in particolare della disciplina del diritto d’autore, della concorrenza sleale e dell’autodisciplina. Si prende come riferimento principale il contesto italiano, considerando la pluralità degli interessi pubblici, collettivi ed individuali coinvolti. Il secondo profilo d’indagine riguarda la disciplina giuridica riconducibile all’e-mail marketing, uno degli strumenti più diffusi di comunicazione digitale. L’invasività di questo sistema nella sfera personale dei destinatari impone l’adozione di adeguati rimedi da parte delle imprese per evitare di incorrere nella violazione delle disposizioni a tutela della privacy. Si trattano le diverse implicazioni derivanti dall’uso di tale strumento, in particolare quelle riferite al trattamento dei dati personali alla luce della normativa vigente in Italia e nell’Unione Europea, e connesse alle modalità di raccolta degli indirizzi e-mail dei destinatari potenzialmente interessati. Infine, la costante partecipazione alle fiere di settore da parte dell’azienda dimostra quanto l’esteriorità del prodotto costituisca uno strumento di marketing decisivo per la competitività aziendale, dunque grande è l’interesse dell’impresa a che il suo aspetto esteriore venga protetto dall’imitazione dei concorrenti. Il tema giuridico più significativo che lega il processo di marketing al prodotto dell’azienda è proprio la protezione legale del suo aspetto, ovvero la tutela del diritto esclusivo di utilizzarlo, e vietarne l’uso a terzi. L’aspetto di un prodotto può essere oggetto di protezione sulla base di diverse discipline che concorrono tra loro, sia a livello nazionale che sovranazionale, dei disegni e modelli, del marchio di forma, del diritto d’autore e della concorrenza sleale. Si è scelto di concentrare il lavoro, in particolare, sulla prima: si ricostruisce il quadro normativo e l’assetto degli interessi implicati dalla fattispecie, per arrivare ad evidenziare le principali criticità nell’interpretazione delle norme, sia a livello nazionale, che nell’Unione Europea. Si approfondiscono gli orientamenti di dottrina e giurisprudenza di alcune disposizioni chiave per l’applicazione della disciplina, quali gli artt. 6 e 7 del Regolamento CE, n. 6/2002, concernenti rispettivamente il «carattere individuale» e la «divulgazione», i due requisiti fondamentali per ottenere la registrazione e conseguente protezione giuridica del disegno. Tali nozioni sono soggette ad interpretazioni parzialmente difformi da parte dei giudici dei diversi Stati membri, e ciò contribuisce a minare l’applicazione omogenea della disciplina in tutto il territorio UE. In questo senso, viene messo in evidenza il ruolo chiave dell’orientamento della Corte di Giustizia dell’Unione Europea nell’interpretazione di tali concetti, avente l’effetto di uniformare l’approccio degli Stati. La Direttiva 98/71/CE ha introdotto la possibilità di cumulare la protezione conferita all’aspetto del prodotto dalla disciplina dei disegni e modelli con quella riconosciuta dalle altre normative. Tale previsione solleva questioni di rilievo sistematico e concorrenziale: ci si interroga su quali problemi di tipo sistematico e di concorrenza vengano sollevati dal riconoscimento su uno stesso prodotto della protezione sia come disegno che come marchio di forma, e sia come disegno che come opera dell’ingegno. In particolare nell’ambito del diritto dei marchi d’impresa e del diritto d’autore, le tutele hanno durata potenzialmente perpetua, diversamente dalla registrazione come disegno o modello, che garantisce la titolarità del diritto di utilizzare il proprio disegno in via esclusiva per un periodo limitato di massimo 25 anni. Questa differenza temporale rende il cumulo problematico sia a livello di coordinamento, che di concorrenza, poiché incentiva il sorgere di “monopoli creativi” sulle forme del prodotto. Il presente lavoro ha come obiettivo l’ampliamento della conoscenza sul tema del marketing con particolare riferimento ai profili giuridici che si pongono, con riguardo alla promozione del prodotto nell’ambito dell’Unione Europea. Si ritiene che il valore aggiunto e l’aspetto più originale della ricerca consista nella sua forte aderenza alla realtà della piccola/media impresa: tramite l’integrazione della ricerca giuridica e dello studio dei fenomeni di marketing si delineano i problemi pratici che questa si trova a dover affrontare nell’implementazione delle attività quotidiane di marketing. Tale indagine vuole essere utile a tutte le piccole/medie imprese che si trovano impreparate nell’affrontare le sfide poste dal marketing e nel conoscere le implicazioni giuridiche che da questo derivano.